Twynsta

Europeiska unionen - svenska - EMA (European Medicines Agency)

Bipacksedel Bipacksedel (PIL)

23-08-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper (SPC)

23-08-2019

Aktiva substanser:
telmisartan, amlodipin
Tillgänglig från:
Boehringer Ingelheim International GmbH
ATC-kod:
C09DB04
INN (International namn):
telmisartan, amlodipine
Terapeutisk grupp:
Agenter som verkar på renin-angiotensinsystemet
Terapiområde:
hypertension
Terapeutiska indikationer:
Behandling av essentiell hypertoni hos vuxna:Add-on therapyTwynsta är indicerat hos vuxna vars blodtryck inte är adekvat kontrollerat om amlodipin. Ersättning therapyAdult patienter som fick telmisartan och amlodipin från separata tabletter kan i stället få tabletter av Twynsta innehåller samma komponent doser.
Produktsammanfattning:
Revision: 10
Bemyndigande status:
auktoriserad
Godkännandenummer:
EMEA/H/C/001224
Tillstånd datum:
2010-10-07
EMEA-kod:
EMEA/H/C/001224

Dokument på andra språk

Bipacksedel Bipacksedel - bulgariska

23-08-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - bulgariska

23-08-2019

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - bulgariska

08-10-2015

Bipacksedel Bipacksedel - spanska

23-08-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - spanska

23-08-2019

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - spanska

08-10-2015

Bipacksedel Bipacksedel - tjeckiska

23-08-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - tjeckiska

23-08-2019

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - tjeckiska

08-10-2015

Bipacksedel Bipacksedel - danska

23-08-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - danska

23-08-2019

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - danska

08-10-2015

Bipacksedel Bipacksedel - tyska

23-08-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - tyska

23-08-2019

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - tyska

08-10-2015

Bipacksedel Bipacksedel - estniska

23-08-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - estniska

23-08-2019

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - estniska

08-10-2015

Bipacksedel Bipacksedel - grekiska

23-08-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - grekiska

23-08-2019

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - grekiska

08-10-2015

Bipacksedel Bipacksedel - engelska

23-08-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - engelska

23-08-2019

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - engelska

08-10-2015

Bipacksedel Bipacksedel - franska

23-08-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - franska

23-08-2019

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - franska

08-10-2015

Bipacksedel Bipacksedel - italienska

23-08-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - italienska

23-08-2019

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - italienska

08-10-2015

Bipacksedel Bipacksedel - lettiska

23-08-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - lettiska

23-08-2019

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - lettiska

08-10-2015

Bipacksedel Bipacksedel - litauiska

23-08-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - litauiska

23-08-2019

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - litauiska

08-10-2015

Bipacksedel Bipacksedel - ungerska

23-08-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - ungerska

23-08-2019

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - ungerska

08-10-2015

Bipacksedel Bipacksedel - maltesiska

23-08-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - maltesiska

23-08-2019

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - maltesiska

08-10-2015

Bipacksedel Bipacksedel - nederländska

23-08-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - nederländska

23-08-2019

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - nederländska

08-10-2015

Bipacksedel Bipacksedel - polska

23-08-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - polska

23-08-2019

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - polska

08-10-2015

Bipacksedel Bipacksedel - portugisiska

23-08-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - portugisiska

23-08-2019

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - portugisiska

08-10-2015

Bipacksedel Bipacksedel - rumänska

23-08-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - rumänska

23-08-2019

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - rumänska

08-10-2015

Bipacksedel Bipacksedel - slovakiska

23-08-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - slovakiska

23-08-2019

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - slovakiska

08-10-2015

Bipacksedel Bipacksedel - slovenska

23-08-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - slovenska

23-08-2019

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - slovenska

08-10-2015

Bipacksedel Bipacksedel - finska

23-08-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - finska

23-08-2019

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - finska

08-10-2015

Bipacksedel Bipacksedel - norska

23-08-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - norska

23-08-2019

Bipacksedel Bipacksedel - isländska

23-08-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - isländska

23-08-2019

Bipacksedel Bipacksedel - kroatiska

23-08-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - kroatiska

23-08-2019

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - kroatiska

08-10-2015

Läs hela dokumentet

B. BIPACKSEDEL

Bipacksedel: Information till användaren

Twynsta 40 mg/5 mg tabletter

telmisartan / amlodipin

Läs noga igenom denna bipacksedel innan du börjar ta detta läkemedel. Den innehåller

information som är viktig för dig.

Spara denna information, du kan behöva läsa den igen.

Om du har ytterligare frågor vänd dig till läkare eller apotekspersonal.

Detta läkemedel har ordinerats enbart åt dig. Ge det inte till andra. Det kan skada dem, även om

de uppvisar sjukdomstecken som liknar dina.

Om du får biverkningar, tala med läkare eller apotekspersonal. Detta gäller även eventuella

biverkningar som inte nämns i denna information. Se avsnitt 4.

I denna bipacksedel finns information om följande:

Vad Twynsta är och vad det används för

Vad du behöver veta innan du tar Twynsta

Hur du tar Twynsta

Eventuella biverkningar

Hur Twynsta ska förvaras

Förpackningens innehåll och övriga upplysningar

1.

Vad Twynsta är och vad det används för

Twynsta tabletter innehåller två verksamma substanser som kallas telmisartan och amlodipin. Båda

dessa substanser hjälper till att kontrollera ditt höga blodtryck:

Telmisartan tillhör en grupp läkemedel, som kallas ”angiotensin-II- receptor hämmare”.

Angiotensin II är ett kroppseget ämne som får blodkärlen att dras samman, vilket leder till att

blodtrycket stiger. Telmisartan verkar genom att blockera effekten av angiotensin II.

Amlodipin tillhör en grupp läkemedel som kallas för ”kalciumflödeshämmare”. Amlodipin

förhindrar att kalcium transporteras in blodkärlets vägg, detta förhindrar blodkärlen att dra ihop

sig.

Detta betyder att de båda aktiva substanserna samverkar för att förhindra att dina blodkärl drar ihop sig.

Vilket leder till att blodkärlen vidgas och blodtrycket sjunker.

Twynsta används för att behandla förhöjt blodtryck

hos vuxna patienter vars blodtryck inte är tillräckligt kontrollerat med enbart amlodipin.

hos vuxna patienter som redan behandlats separat med telmisartan och amlodipin och som

föredrar att ta samma dos i en tablett.

Högt blodtryck som inte behandlas, kan medföra skador på blodkärlen i flera organ. Detta kan leda till

svåra sjukdomar som till exempel hjärtattack, hjärt- eller njursvikt, stroke eller blindhet. Oftast ger högt

blodtryck inga symtom förrän skadorna uppträder. Det är därför viktigt att regelbundet mäta blodtrycket

för att kontrollera om det ligger inom normalvärdena.

2.

Vad du behöver veta innan du tar Twynsta

Ta inte Twynsta

om du är allergisk mot telmisartan eller amlodipin eller något annat innehållsämne i detta

läkemedel (anges i avsnitt 6)

om du är allergisk mot andra läkemedel av dihydropyridintyp (en typ av kalciumflödeshämmare)

om du är gravid senare än tredje månaden (Även tidigare under graviditeten är det bra att undvika

Twynsta, se avsnittet Graviditet)

om du har svåra leverproblem eller gallvägsobstruktion (problem med avflöde av galla från

levern och gallblåsan)

om du har en förträngning i aortaklaffen (aortastenos) eller kardiogen chock (ett tillstånd som

innebär att hjärtat inte orkar förse kroppen med tillräckliga mängder blod)

om du har hjärtsvikt efter en hjärtinfarkt

om du har diabetes eller nedsatt njufunktion och du behandlas med ett blodtryckssänkande

läkemedel som innehåller aliskiren.

Om något av ovanstående stämmer in på dig ska du berätta det för din läkare eller apotekspersonal

innan du använder Twynsta .

Varningar och försiktighet

Tala med läkare innan du tar Twynsta om du har haft eller lider av något av följande tillstånd eller

sjukdomar:

Njursjukdom eller njurtransplantation

Förträngning av blodkärlen i en eller båda njurarna (njurartärstenos)

Leversjukdom

Hjärtproblem

Förhöjda aldosteronhalter (vilket leder till vatten- eller saltansamlingar i kroppen samt förändrad

mineralbalans i blodet)

Lågt blodtryck (hypotoni), som kan uppstå om du är uttorkad (har förlorat mycket kroppsvätska)

eller har brist på salt på grund av diuretikabehandling (vätskedrivande behandling), diet med lågt

saltintag, diarré eller kräkningar

Hög kaliumhalt i blodet

Diabetes

Förträngning av stora kroppspulsådern (aortastenos)

Hjärt-förknippad bröstsmärta även vid vila eller minimal ansträngning (instabil kärlkramp)

En hjärtattack under de senaste 4 veckorna

Tala med läkare innan du tar Twynsta:

om du tar något av följande läkemedel som används för att behandla högt blodtryck:

- en ACE-hämmare (till exempel enalapril, lisinopril, ramipril), särskilt om du har

diabetesrelaterade njurproblem.

- aliskiren.

Din läkare kan behöva kontrollera njurfunktion, blodtryck och mängden elektrolyter (t.ex. kalium)

i blodet med jämna mellanrum. Se även ”Använd inte Twynsta”.

om du är äldre och din dos behöver ökas.

Vid operation eller narkos ska du tala om för din läkare att du använder Twynsta.

Barn och ungdomar

Twynsta rekommenderas inte vid behandling av barn eller ungdomar upp till 18 års ålder.

Andra läkemedel och Twynsta

Tala om för läkare eller apotekspersonal om du tar, nyligen har tagit eller kan tänkas ta andra

läkemedel. Din läkare kan behöva ändra dosen av andra läkemedel eller vidta andra

försiktighetsåtgärder. I vissa fall kan du behöva avbryta behandlingen med ett läkemedel. Detta gäller

särskilt läkemedlen som anges nedan:

Läkemedel som innehåller litium för behandling av vissa typer av depression

Läkemedel som kan öka kaliumnivån i blodet, t ex kalium-innehållande saltersättning,

kaliumsparande diuretika (vissa vätskedrivande tabletter)

Angiotensin II-antagonister

ACE-hämmare eller aliskiren (se även information under rubrikerna ”Använd inte Twynsta” och

”Varningar och försiktighet”).icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID, t ex

acetylsalicylsyra eller ibuprofen), heparin, immunsuppressiva läkemedel (t ex ciklosporin eller

takrolimus) och trimetoprim (antibiotika).

Rifampicin, erytromycin, klaritromycin (antibiotika).

Johannesört.

Dantrolen (infusion vid allvarliga störningar på kroppstemperaturen)

Läkemedel som används för att ändra immunsystemets sätt att fungera (t.ex. sirolimus,

temsirolimus och everolimus).

Läkemedel som används för behandling av HIV/AIDS (t ex ritonavir) eller för behandling av

svampinfektion (t ex ketokonazol).

Diltiazem (hjärtläkemedel)

Simvastatin för behandling av förhöjda kolesterolnivåer.

Digoxin.

Som för andra blodtryckssänkande läkemedel kan effekten av Twynsta reduceras när du tar NSAID

(icke-steroida anti-inflammatoriska läkemedel, t ex acetylsalicylsyra eller ibuprofen) eller

kortikosteroider.

Twynsta kan öka den blodtryckssänkande effekten av andra läkemedel som används för att behandla

högt blodtryck eller läkemedel som har blodtryckssänkande egenskaper (t ex baklofen, amifostin,

neuroleptika eller antidepressiva läkemedel).

Twynsta med mat och dryck

Lågt blodtryck kan förvärras av alkohol. Du kan känna av detta som yrsel när du står upp.

Grapefruktjuice eller grapefrukt ska inte intas när du använder Twynsta. Anledningen är att grapefrukt

och grapefruktjuice kan leda till ökad halt i blodet av den aktiva ingrediensen amlodipin hos vissa

patienter. Detta kan förstärka den blodtryckssänkande effekten av Twynsta.

Graviditet och amning

Graviditet

Du måste tala om för din läkare om du tror att du kan vara gravid eller planerar att skaffa barn.

Vanligtvis föreslår din läkare att du ska sluta ta Twynsta före graviditet eller så snart du vet att du är

gravid och istället rekommendera ett annat läkemedel till dig. Twynsta bör inte användas i början av

graviditeten och ska inte användas efter de 3 första månaderna av graviditeten eftersom det då kan

orsaka allvarliga skador.

Amning

Amlodipin passerar över i bröstmjölk i små mängder.

Berätta för din läkare om du ammar eller tänker börja amma. Twynsta rekommenderas inte vid amning

och din läkare kan välja en annan behandling till dig om du vill amma ditt barn, särskilt om ditt barn är

nyfött eller föddes för tidigt.

Rådfråga läkare eller apotekspersonal innan du använder detta läkemedel.

Körförmåga och användning av maskiner

Vissa personer kan uppleva biverkningar såsom svimning, sömnighet, yrsel eller svindelkänsla (vertigo)

när de behandlas för högt blodtryck. Om du upplever dessa biverkningar ska du inte köra bil eller

använda maskiner.

Twynsta innehåller sorbitol

Detta läkemedel innehåller 168,64 mg sorbitol per tablett.

Twynsta innehåller natrium

Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol (23 mg) natrium per tablett, d.v.s. är näst intill

”natriumfritt”.

3.

Hur du tar Twynsta

Ta alltid detta läkemedel enligt läkarens anvisningar. Rådfråga läkare eller apotekspersonal om du är

osäker.

Rekommenderad dos är en tablett dagligen. Försök att ta tabletten vid samma tidpunkt varje dag. Tag

endast ut Twynsta -tabletten ur blisterkartan just precis när du ska ta tabletten.

Du kan ta Twynsta med eller utan mat. Tabletten ska sväljas med vatten eller annan alkoholfri dryck.

Om du har problem med levern bör den vanliga dosen inte vara högre än en 40 mg/5 mg tablett eller en

40 mg/10 mg tablett per dag.

Om du har tagit för stor mängd av Twynsta

Om du av misstag fått i dig för stor mängd tabletter kontakta din läkare, farmacevt eller ditt närmaste

sjukhus akutavdelning. Du kan uppleva lågt blodtryck och snabb hjärtrytm. Långsam hjärtrytm, yrsel,

nedsatt njurfunktion inkluderande njursvikt, kraftigt och långvarigt blodtrycksfall inklusive chock och

dödsfall har också rapporterats.

Om du har glömt att ta Twynsta

Om du har glömt att ta en dos, ta den så snart du kommer ihåg och fortsätt sedan din behandling som

vanligt. Om du inte tar din tablett en dag, ta din vanliga dos dagen därpå. Ta inte dubbel dos för att

kompensera för glömd dos.

Om du slutar att ta Twynsta

Det är viktigt att du tar Twynsta varje dag tills din läkare meddelar dig något annat. Om du upplever att

effekten av Twynsta är för stark eller för svag, tala med din läkare eller med apotekspersonalen.

Om du har ytterligare frågor om detta läkemedel kontakta läkare eller apotekspersonal.

4.

Eventuella biverkningar

Liksom alla läkemedel kan detta läkemedel orsaka biverkningar, men alla användare behöver inte få

dem.

Vissa biverkningar kan vara allvarliga och kräva omedelbar medicinsk behandling:

Kontakta läkare omedelbart om du upplever något av följande symtom:

Sepsis (som ofta kallas ”blodförgiftning” är en svår infektion med hög feber och allvarlig

sjukdomskänsla), hastig svullnad av hud och slemhinnor (angioödem). Dessa biverkningar är sällsynta

(kan förekomma hos upp till 1 av 1000 användare) men extremt allvarliga och patienter ska sluta ta

medicinen och omedelbart uppsöka läkare. Tillstånden kan vara dödliga om de inte behandlas.

Ökad förekomst av sepsis har observerats med enbart telmisartan, men kan dock inte uteslutas för

Twynsta.

Vanliga biverkningar (kan påverka upp till 1 av 10 användare):

Yrsel, svullna vrister (ödem)

Mindre vanliga biverkningar (kan påverka upp till 1 av 100 användare):

Sömnighet, migrän, huvudvärk, stickningar eller domningar av händer eller fötter, svindelskänsla

(vertigo), långsam hjärtrytm, palpitationer (man känner sina hjärtslag), lågt blodtryck (hypotoni), yrsel

när man reser sig upp (ortostatisk hypotoni), rodnad, hosta, ont i magen (magsmärtor), diarré,

illamående, klåda, ledvärk, muskelkramper, muskelsmärtor, erektionssvårigheter, svaghet, bröstsmärta,

trötthet, vätskeansamling (ödem), förhöjda leverenzymnivåer.

Sällsynta biverkningar (kan påverka upp till 1 av 1 000 användare):

Infektion i urinblåsan, nedstämdhet (depression), ångestkänslor, sömnlöshet, svimning, nervskada i

händer eller fötter, minskad känsel, smakförändringar, darrningar, kräkningar, svullet tandkött,

obehagskänsla i magen, muntorrhet, eksem (en hudåkomma), hudrodnad, utslag, ryggvärk, benvärk,

urinträngningar under natten, sjukdomskänsla (malaise), förhöjda nivåer av urinsyra i blodet.

Mycket sällsynta biverkningar (kan påverka upp till 1 av 10 000 användare):

Progressiv ärrbildning i lungorna (inflammation av lungvävnaden och lunginflammation med höga

eosinofil-nivåer).

Följande biverkningar har observerats med beståndsdelarna telmisartan eller amlodipin och kan

också hända med Twynsta:

Telmisartan

Hos patienter som enbart tar telmisartan har följande biverkningar rapporterats:

Mindre vanliga biverkningar (kan påverka upp till 1 av 100 användare):

Urinvägsinfektion, övre luftvägsinfektioner (t ex ont i halsen, bihåleinflammation, vanliga

förkylningssymtom), minskat antal röda blodkroppar (anemi), höga kaliumnivåer i blodet, andfåddhet,

uppkördhet, ökad svettning, njurfunktionsnedsättning inklusive plötslig oförmåga för njurarna att

fungera, förhöjda nivåer av kreatinin.

Sällsynta biverkningar (kan påverka upp till 1 av 1 000 användare):

Ökat antal av vissa vita blodkroppar (eosinofili), lågt antal blodplättar (trombocytopeni), allergiska

reaktioner (t ex utslag, klåda, andningssvårigheter, pipande andning, svullnad av ansikte eller lågt

blodtryck), låg blodsockerhalt (hos patienter med diabetes) nedsatt syn, snabb hjärtrytm, magproblem,

störd leverfunktion, nässelutslag (urtikaria), utslag av läkemedel, inflammerade muskelfästen,

influensaliknande symtom (t ex muskelvärk, sjukdomskänsla), minskad mängd hemoglobin (ett protein

i blodet), förhöjda nivåer av kreatininfosfokinas i blodet.

Majoriteten av fall med onormal leverfunktion och leversjukdomar efter att telmisartan kommit ut på

marknaden, har inträffat hos patienter i Japan. Japanska patienter löper större risk att få denna biverkan.

Amlodipin

Hos patienter som enbart tar amlodipin har även föjande biverkningar rapporterats:

Vanliga biverkningar (kan påverka upp till 1 av 10 användare):

Förändrade avföringsvanor, diarré, förstoppning, synstörningar, dubbelseende, svullna vrister.

Mindre vanliga biverkningar (kan påverka upp till 1 av 100 användare):

Humörsvängningar, nedsatt syn, öronsusningar, andfåddhet, nysningar/rinnande näsa, håravfall,

ovanliga blåmärken och blödningar (skadade röda blodkroppar), missfärgning av huden, ökad svettning,

svårighet att urinera, ökad urineringsfrekvens speciellt nattetid, bröstförstoring hos män, smärta,

viktuppgång, viktnedgång.

Sällsynta biverkningar (kan påverka upp till 1 av 1 000 användare):

Förvirring.

Mycket sällsynta biverkningar (kan påverka upp till 1 av 10 000 användare):

Minskat antal vita blodkroppar (leukopeni), lågt antal blodplättar (trombocytopeni), allergisk reaktion (t

ex utslag, klåda, andningssvårigheter, pipande andning, svullnad av ansiktet och lågt blodtryck),

förhöjda sockernivåer i blodet, okontrollerbara rörelser eller ryckningar, hjärtattack, oregebunden

hjärtrytm, inflammation i blodkärlen, inflammerad bukspottkörtel, inflammation i magens slemhinna

(gastrit), leverinflammation, gulfärgning av huden (gulsot), förhöjda leverenzymnivåer med gulsot,

snabb svullnad av hud och slemhinnor (angioödem), svåra hudreaktioner, nässelutslag (urtikaria), svåra

allergiska reaktioner med sprickande blåsor på hud och slemhinnor (exfoliativ dermatit, Stevens-

Johnsons syndrom), ökad känslighet i huden för sol, ökad muskelspänning.

Ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data):

Svåra allergiska reaktioner med sprickande blåsor på hud och slemhinnor (toxisk epidermal nekrolys).

Rapportering av biverkningar

Om du får biverkningar, tala med läkare eller apotekspersonal. Detta gäller även eventuella

biverkningar som inte nämns i denna information. Du kan också rapportera biverkningar direkt via det

nationella rapporteringssystemet listat i bilaga V. Genom att rapportera biverkningar kan du bidra till

att öka informationen om läkemedels säkerhet.

5.

Hur Twynsta ska förvaras

Förvara detta läkemedel utom syn- och räckhåll för barn.

Används före utgångsdatum som anges på kartong och blister efter ”EXP” Utgångsdatumet är den sista

dagen i angiven månad.

Inga särskilda temperaturanvisningar.

Förvaras i originalförpackningen. Ljuskänsligt. Fuktkänsligt.

Ta endast ut Twynsta -tabletten ur blisterkartan just när du ska ta tabletten.

Läkemedel ska inte kastas i avloppet eller bland hushållsavfall. Fråga apotekspersonalen hur man kastar

läkemedel som inte längre används. Dessa åtgärder är till för att skydda miljön.

6.

Förpackningens innehåll och övriga upplysningar

Innehållsdeklaration

De aktiva substanserna är telmisartan och amlodipin. Varje tablett innehåller 40 mg telmisartan

och 5 mg amlodipin (som amlodipinbesilat).

Övriga innehållsämnen är kolloidal vattenfri kiseldioxid, briljantblått FCF (E133), järnoxid svart

(E172), järnoxid gul (E172), magnesiumstearat, majsstärkelse, meglumin, mikrokristallin

cellullosa, povidon K25, pregelatiniserad stärkelse (beredd från majsstärkelse), natriumhydroxid,

sorbitol (E420).

Läkemedlets utseende och förpackningsstorlekar

Twynsta 40 mg/5 mg tabletter är blå och vita, ovala, tvålagerstabletter som är ingraverade med

produktkoden A1 på ena sidan och företagets logo på den vita sidan.

Twynsta tillhandahålls i en kartong innehållande 14, 28, 56, 98 tabletter i aluminium/aluminium-blister

eller 30x1, 90x1, 360 (4x90x1) tabletter i aluminium/aluminium perforerade dosenhetsblister.

Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.

Innehavare av godkännande för försäljning

Tillverkare

Boehringer Ingelheim International GmbH

Binger Str. 173

D-55216 Ingelheim am Rhein

Tyskland

Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG

Binger Str. 173

D-55216 Ingelheim am Rhein

Tyskland

Rottendorf Pharma GmbH

Ostenfelder Straße 51 - 61

D-59320 Ennigerloh

Tyskland

Kontakta ombudet för innehavaren av godkännandet för försäljning om du vill veta mer om detta

läkemedel:

België/Belgique/Belgien

SCS Boehringer Ingelheim Comm.V

Tél/Tel: +32 2 773 33 11

Lietuva

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Lietuvos filialas

Tel.: +370 37 473922

България

Бьорингер Ингелхайм РЦВ ГмбХ и Ко КГ -

клон България

Тел: +359 2 958 79 98

Luxembourg/Luxemburg

SCS Boehringer Ingelheim Comm.V

Tél/Tel: +32 2 773 33 11

Česká republika

Boehringer Ingelheim spol. s r.o.

Tel: +420 234 655 111

Magyarország

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Magyarországi Fióktelepe

Tel.: +36 1 299 89 00

Danmark

Boehringer Ingelheim Danmark A/S

Tlf: +45 39 15 88 88

Malta

Boehringer Ingelheim Ireland Ltd.

Tel: +353 1 295 9620

Deutschland

Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG

Tel: +49 (0) 800 77 90 900

Nederland

Boehringer Ingelheim b.v.

Tel: +31 (0) 800 22 55 889

Eesti

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Eesti Filiaal

Tel: +372 612 8000

Norge

Boehringer Ingelheim Norway KS

Tlf: +47 66 76 13 00

Ελλάδα

Boehringer Ingelheim Ellas A.E.

Tηλ: +30 2 10 89 06 300

Österreich

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Tel: +43 1 80 105 7870

España

Boehringer Ingelheim España S.A.

Tel: +34 93 404 51 00

Polska

Boehringer Ingelheim Sp.zo.o.

Tel.: +48 22 699 0 699

France

Boehringer Ingelheim France S.A.S.

Tél: +33 3 26 50 45 33

Portugal

Boehringer Ingelheim, Unipessoal, Lda.

Tel: +351 21 313 53 00

Hrvatska

Boehringer Ingelheim Zagreb d.o.o.

Tel: +385 1 2444 600

România

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Viena - Sucursala Bucuresti

Tel: +40 21 302 2800

Ireland

Boehringer Ingelheim Ireland Ltd.

Tel: +353 1 295 9620

Slovenija

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Podružnica Ljubljana

Tel: +386 1 586 40 00

Ísland

Vistor hf.

Sími: +354 535 7000

Slovenská republika

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

organizačná zložka

Tel: +421 2 5810 1211

Italia

Boehringer Ingelheim Italia S.p.A.

Tel: +39 02 5355 1

Suomi/Finland

Boehringer Ingelheim Finland Ky

Puh/Tel: +358 10 3102 800

Κύπρος

Boehringer Ingelheim Ellas A.E.

Tηλ: +30 2 10 89 06 300

Sverige

Boehringer Ingelheim AB

Tel: +46 8 721 21 00

Latvija

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Latvijas filiāle

Tel: +371 67 240 011

United Kingdom

Boehringer Ingelheim Ltd.

Tel: +44 1344 424 600

Denna bipacksedel ändrades senast

Övriga informationskällor

Ytterligare information om detta läkemedel finns på Europeiska läkemedelsmyndighetens webbplats

http://www.ema.europa.eu.

Bipacksedel: Information till användaren

Twynsta 40 mg /10 mg tabletter

telmisartan / amlodipin

Läs noga igenom denna bipacksedel innan du börjar ta detta läkemedel. Den innehåller

information som är viktig för dig.

Spara denna information, du kan behöva läsa den igen.

Om du har ytterligare frågor vänd dig till läkare eller apotekspersonal.

Detta läkemedel har ordinerats enbart åt dig. Ge det inte till andra. Det kan skada dem, även om

de uppvisar sjukdomstecken som liknar dina.

Om du får biverkningar, tala med läkare eller apotekspersonal. Detta gäller även eventuella

biverkningar som inte nämns i denna information. Se avsnitt 4.

I denna bipacksedel finns information om följande:

Vad Twynsta är och vad det används för

Vad du behöver veta innan du tar Twynsta

Hur du tar Twynsta

Eventuella biverkningar

Hur Twynsta ska förvaras

Förpackningens innehåll och övriga upplysningar

1.

Vad Twynsta är och vad det används för

Twynsta tabletter innehåller två verksamma substanser som kallas telmisartan och amlodipin. Båda

dessa substanser hjälper till att kontrollera ditt höga blodtryck:

Telmisartan tillhör en grupp läkemedel, som kallas ”angiotensin-II- receptor hämmare”.

Angiotensin II är ett kroppseget ämne som får blodkärlen att dras samman, vilket leder till att

blodtrycket stiger. Telmisartan verkar genom att blockera effekten av angiotensin II.

Amlodipin tillhör en grupp läkemedel som kallas för ”kalciumflödeshämmare”. Amlodipin

förhindrar att kalcium transporteras in blodkärlets vägg, detta förhindrar blodkärlen att dra ihop

sig.

Detta betyder att de båda aktiva substanserna samverkar för att förhindra att dina blodkärl drar ihop sig.

Vilket leder till att blodkärlen vidgas och blodtrycket sjunker.

Twynsta används för att behandla förhöjt blodtryck

hos vuxna patienter vars blodtryck inte är tillräckligt kontrollerat med enbart amlodipin.

hos vuxna patienter som redan behandlats separat med telmisartan och amlodipin och som

föredrar att ta samma dos i en tablett.

Högt blodtryck som inte behandlas, kan medföra skador på blodkärlen i flera organ. Detta kan leda till

svåra sjukdomar som till exempel hjärtattack, hjärt- eller njursvikt, stroke eller blindhet. Oftast ger högt

blodtryck inga symtom förrän skadorna uppträder. Det är därför viktigt att regelbundet mäta blodtrycket

för att kontrollera om det ligger inom normalvärdena.

2.

Vad du behöver veta innan du tar Twynsta

Ta inte Twynsta

om du är allergisk mot telmisartan eller amlodipin eller något annat innehållsämne i detta

läkemedel (anges i avsnitt 6)

om du är allergisk mot andra läkemedel av dihydropyridintyp (en typ av kalciumflödeshämmare)

om du är gravid senare än tredje månaden (Även tidigare under graviditeten är det bra att undvika

Twynsta, se avsnittet Graviditet)

om du har svåra leverproblem eller gallvägsobstruktion (problem med avflöde av galla från

levern och gallblåsan)

om du har en förträngning i aortaklaffen (aortastenos) eller kardiogen chock (ett tillstånd som

innebär att hjärtat inte orkar förse kroppen med tillräckliga mängder blod)

om du har hjärtsvikt efter en hjärtinfarkt

om du har diabetes eller nedsatt njufunktion och du behandlas med ett blodtryckssänkande

läkemedel som innehåller aliskiren.

Om något av ovanstående stämmer in på dig ska du berätta det för din läkare eller apotekspersonal

innan du använder Twynsta.

Varningar och försiktighet

Tala med läkare innan du tar Twynsta om du har haft eller lider av något av följande tillstånd eller

sjukdomar:

Njursjukdom eller njurtransplantation

Förträngning av blodkärlen i en eller båda njurarna (njurartärstenos)

Leversjukdom

Hjärtproblem

Förhöjda aldosteronhalter (vilket leder till vatten- eller saltansamlingar i kroppen samt förändrad

mineralbalans i blodet)

Lågt blodtryck (hypotoni), som kan uppstå om du är uttorkad (har förlorat mycket kroppsvätska)

eller har brist på salt på grund av diuretikabehandling (vätskedrivande behandling), diet med lågt

saltintag, diarré eller kräkningar

Hög kaliumhalt i blodet

Diabetes

Förträngning av stora kroppspulsådern (aortastenos)

Hjärt-förknippad bröstsmärta även vid vila eller minimal ansträngning (instabil kärlkramp)

En hjärtattack under de senaste 4 veckorna

Tala med läkare innan du tar Twynsta:

om du tar något av följande läkemedel som används för att behandla högt blodtryck:

- en ACE-hämmare (till exempel enalapril, lisinopril, ramipril), särskilt om du har

diabetesrelaterade njurproblem.

- aliskiren.

Din läkare kan behöva kontrollera njurfunktion, blodtryck och mängden elektrolyter (t.ex. kalium)

i blodet med jämna mellanrum. Se även ”Använd inte Twynsta”.

om du är äldre och din dos behöver ökas.

Vid operation eller narkos ska du tala om för din läkare att du använder Twynsta.

Barnoch ungdomar

Twynsta rekommenderas inte vid behandling av barn eller ungdomar upp till 18 års ålder.

Andra läkemedel och Twynsta

Tala om för läkare eller apotekspersonal om du tar, nyligen har tagit eller kan tänkas ta andra

läkemedel. Din läkare kan behöva ändra dosen av andra läkemedel eller vidta andra

försiktighetsåtgärder. I vissa fall kan du behöva avbryta behandlingen med ett läkemedel. Detta gäller

särskilt läkemedlen som anges nedan:

Läkemedel som innehåller litium för behandling av vissa typer av depression

Läkemedel som kan öka kaliumnivån i blodet, t ex kalium-innehållande saltersättning,

kaliumsparande diuretika (vissa vätskedrivande tabletter)

Angiotensin II-antagonister

ACE-hämmare eller aliskiren (se även information under rubrikerna ”Använd inte Twynsta” och

”Varningar och försiktighet”).

icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID, t ex acetylsalicylsyra eller ibuprofen),

heparin, immunsuppressiva läkemedel (t ex ciklosporin eller takrolimus) och trimetoprim

(antibiotika).

Rifampicin, erytromycin, klaritromycin (antibiotika).

Johannesört.

Dantrolen (infusion vid allvarliga störningar på kroppstemperaturen)

Läkemedel som används för att ändra immunsystemets sätt att fungera (t.ex. sirolimus,

temsirolimus och everolimus).

Läkemedel som används för behandling av HIV/AIDS (t ex ritonavir) eller för behandling av

svampinfektion (t ex ketokonazol).

Diltiazem (hjärtläkemedel)

Simvastatin för behandling av förhöjda kolesterolnivåer.

Digoxin.

Som för andra blodtryckssänkande läkemedel kan effekten av Twynsta reduceras när du tar NSAID

(icke-steroida anti-inflammatoriska läkemedel, t ex acetylsalicylsyra eller ibuprofen) eller

kortikosteroider.

Twynsta kan öka den blodtryckssänkande effekten av andra läkemedel som används för att behandla

högt blodtryck eller läkemedel som har blodtryckssänkande egenskaper (t ex baklofen, amifostin,

neuroleptika eller antidepressiva läkemedel).

Twynsta med mat och dryck

Lågt blodtryck kan förvärras av alkohol. Du kan känna av detta som yrsel när du står upp.

Grapefruktjuice eller grapefrukt ska inte intas när du använder Twynsta. Anledningen är att grapefrukt

och grapefruktjuice kan leda till ökad halt i blodet av den aktiva ingrediensen amlodipin hos vissa

patienter. Detta kan förstärka den blodtryckssänkande effekten av Twynsta.

Graviditet och amning

Graviditet

Du måste tala om för din läkare om du tror att du kan vara gravid eller planerar att skaffa barn.

Vanligtvis föreslår din läkare att du ska sluta ta Twynsta före graviditet eller så snart du vet att du är

gravid och istället rekommendera ett annat läkemedel till dig. Twynsta bör inte användas i början av

graviditeten och ska inte användas efter de 3 första månaderna av graviditeten eftersom det då kan

orsaka allvarliga skador.

Amning

Amlodipin passerar över i bröstmjölk i små mängder.

Berätta för din läkare om du ammar eller tänker börja amma. Twynsta rekommenderas inte vid amning

och din läkare kan välja en annan behandling till dig om du vill amma ditt barn, särskilt om ditt barn är

nyfött eller föddes för tidigt.

Rådfråga läkare eller apotekspersonal innan du använder detta läkemedel.

Körförmåga och användning av maskiner

Vissa personer kan uppleva biverkningar såsom svimning, sömnighet, yrsel eller svindelkänsla (vertigo)

när de behandlas för högt blodtryck. Om du upplever dessa biverkningar ska du inte köra bil eller

använda maskiner.

Twynsta innehåller sorbitol

Detta läkemedel innehåller 168,64 mg sorbitol per tablett.

Twynsta innehåller natrium

Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol (23 mg) natrium per tablett, d.v.s. är näst intill

”natriumfritt”.

3.

Hur du tar Twynsta

Ta alltid detta läkemedel enligt läkarens anvisningar. Rådfråga läkare eller apotekspersonal om du är

osäker.

Rekommenderad dos är en tablett dagligen. Försök att ta tabletten vid samma tidpunkt varje dag. Tag

endast ut Twynsta -tabletten ur blisterkartan just precis när du ska ta tabletten.

Du kan ta Twynsta med eller utan mat. Tabletten ska sväljas med vatten eller annan alkoholfri dryck.

Om du har problem med levern bör den vanliga dosen inte vara högre än en 40 mg/5 mg tablett eller en

40 mg/10 mg tablett per dag.

Om du har tagit för stor mängd av Twynsta

Om du av misstag fått i dig för stor mängd tabletter kontakta din läkare, farmacevt eller ditt närmaste

sjukhus akutavdelning. Du kan uppleva lågt blodtryck och snabb hjärtrytm. Långsam hjärtrytm, yrsel,

nedsatt njurfunktion inkluderande njursvikt, kraftigt och långvarigt blodtrycksfall inklusive chock och

dödsfall har också rapporterats.

Om du har glömt att ta Twynsta

Om du har glömt att ta en dos, ta den så snart du kommer ihåg och fortsätt sedan din behandling som

vanligt. Om du inte tar din tablett en dag, ta din vanliga dos dagen därpå. Ta inte dubbel dos för att

kompensera för glömd dos.

Om du slutar att ta Twynsta

Det är viktigt att du tar Twynsta varje dag tills din läkare meddelar dig något annat. Om du upplever att

effekten av Twynsta är för stark eller för svag, tala med din läkare eller med apotekspersonalen.

Om du har ytterligare frågor om detta läkemedel kontakta läkare eller apotekspersonal.

4.

Eventuella biverkningar

Liksom alla läkemedel kan detta läkemedel orsaka biverkningar, men alla användare behöver inte få

dem.

Vissa biverkningar kan vara allvarliga och kräva omedelbar medicinsk behandling:

Kontakta läkare omedelbart om du upplever något av följande symtom:

Sepsis (som ofta kallas ”blodförgiftning” är en svår infektion med hög feber och allvarlig

sjukdomskänsla), hastig svullnad av hud och slemhinnor (angioödem). Dessa biverkningar är sällsynta

(kan förekomma hos upp till 1 av 1000 användare) men extremt allvarliga och patienter ska sluta ta

medicinen och omedelbart uppsöka läkare. Tillstånden kan vara dödliga om de inte behandlas.

Ökad förekomst av sepsis har observerats med enbart telmisartan, men kan dock inte uteslutas för

Twynsta.

Vanliga biverkningar (kan påverka upp till 1 av 10 användare):

Yrsel, svullna vrister (ödem)

Mindre vanliga biverkningar (kan påverka upp till 1 av 100 användare):

Sömnighet, migrän, huvudvärk, stickningar eller domningar av händer eller fötter, svindelskänsla

(vertigo), långsam hjärtrytm, palpitationer (man känner sina hjärtslag), lågt blodtryck (hypotoni), yrsel

när man reser sig upp (ortostatisk hypotoni), rodnad, hosta, ont i magen (magsmärtor), diarré,

illamående, klåda, ledvärk, muskelkramper, muskelsmärtor, erektionssvårigheter, svaghet, bröstsmärta,

trötthet, vätskeansamling (ödem), förhöjda leverenzymnivåer.

Sällsynta biverkningar (kan påverka upp till 1 av 1 000 användare):

Infektion i urinblåsan, nedstämdhet (depression), ångestkänslor, sömnlöshet, svimning, nervskada i

händer eller fötter, minskad känsel, smakförändringar, darrningar, kräkningar, svullet tandkött,

obehagskänsla i magen, muntorrhet, eksem (en hudåkomma), hudrodnad, utslag, ryggvärk, benvärk,

urinträngningar under natten, sjukdomskänsla (malaise), förhöjda nivåer av urinsyra i blodet.

Mycket sällsynta biverkningar (kan påverka upp till 1 av 10 000 användare):

Progressiv ärrbildning i lungorna (inflammation av lungvävnaden och lunginflammation med höga

eosinofil-nivåer).

Följande biverkningar har observerats med beståndsdelarna telmisartan eller amlodipin och kan också

hända med Twynsta:

Telmisartan

Hos patienter som enbart tar telmisartan har följande biverkningar rapporterats:

Mindre vanliga biverkningar (kan påverka upp till 1 av 100 användare):

Urinvägsinfektion, övre luftvägsinfektioner (t ex ont i halsen, bihåleinflammation, vanliga

förkylningssymtom), minskat antal röda blodkroppar (anemi), höga kaliumnivåer i blodet, andfåddhet,

uppkördhet, ökad svettning, njurfunktionsnedsättning inklusive plötslig oförmåga för njurarna att

fungera, förhöjda nivåer av kreatinin.

Sällsynta biverkningar (kan påverka upp till 1 av 1 000 användare):

Ökat antal av vissa vita blodkroppar (eosinofili), lågt antal blodplättar (trombocytopeni), allergiska

reaktioner (t ex utslag, klåda, andningssvårigheter, pipande andning, svullnad av ansikte eller lågt

blodtryck), låg blodsockerhalt (hos patienter med diabetes), nedsatt syn, snabb hjärtrytm, magproblem,

störd leverfunktion, nässelutslag (urtikaria), utslag av läkemedel, inflammerade muskelfästen,

influensaliknande symtom (t ex muskelvärk, sjukdomskänsla), minskad mängd hemoglobin (ett protein

i blodet), förhöjda nivåer av kreatininfosfokinas i blodet.

Majoriteten av fall med onormal leverfunktion och leversjukdomar efter att telmisartan kommit ut på

marknaden, har inträffat hos patienter i Japan. Japanska patienter löper större risk att få denna biverkan.

Amlodipin

Hos patienter som enbart tar amlodipin har även föjande biverkningar rapporterats:

Vanliga biverkningar (kan påverka upp till 1 av 10 användare):

Förändrade avföringsvanor, diarré, förstoppning, synstörningar, dubbelseende, svullna vrister.

Mindre vanliga biverkningar (kan påverka upp till 1 av 100 användare):

Humörsvängningar, nedsatt syn, öronsusningar, andfåddhet, nysningar/rinnande näsa, håravfall,

ovanliga blåmärken och blödningar (skadade röda blodkroppar), missfärgning av huden, ökad svettning,

svårighet att urinera, ökad urineringsfrekvens speciellt nattetid, bröstförstoring hos män, smärta,

viktuppgång, viktnedgång.

Sällsynta biverkningar (kan påverka upp till 1 av 1 000 användare):

Förvirring

Mycket sällsynta biverkningar (kan påverka upp till 1 av 10 000 användare):

Minskat antal vita blodkroppar (leukopeni), lågt antal blodplättar (trombocytopeni), allergisk reaktion (t

ex utslag, klåda, andningssvårigheter, pipande andning, svullnad av ansiktet och lågt blodtryck),

förhöjda sockernivåer i blodet, okontrollerbara rörelser eller ryckningar, hjärtattack, oregebunden

hjärtrytm, inflammation i blodkärlen, inflammerad bukspottkörtel, inflammation i magens slemhinna

(gastrit), leverinflammation, gulfärgning av huden (gulsot), förhöjda leverenzymnivåer med gulsot,

snabb svullnad av hud och slemhinnor (angioödem), svåra hudreaktioner, nässelutslag (urtikaria), svåra

allergiska reaktioner med sprickande blåsor på hud och slemhinnor (exfoliativ dermatit, Stevens-

Johnsons syndrom), ökad känslighet i huden för sol, ökad muskelspänning.

Ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data):

Svåra allergiska reaktioner med sprickande blåsor på hud och slemhinnor (toxisk epidermal nekrolys).

Rapportering av biverkningar

Om du får biverkningar, tala med läkare eller apotekspersonal. Detta gäller även eventuella

biverkningar som inte nämns i denna information. Du kan också rapportera biverkningar direkt via det

nationella rapporteringssystemet listat i bilaga V. Genom att rapportera biverkningar kan du bidra till

att öka informationen om läkemedels säkerhet.

5.

Hur Twynsta ska förvaras

Förvara detta läkemedel utom syn- och räckhåll för barn.

Används före utgångsdatum som anges på kartong och blister efter ”EXP” Utgångsdatumet är den sista

dagen i angiven månad.

Inga särskilda förvaringsanvisningar gällande temperatur.

Förvaras i originalförpackningen. Ljuskänsligt. Fuktkänsligt.

Ta endast ut Twynsta -tabletten ur blisterkartan just när du ska ta tabletten.

Läkemedel ska inte kastas i avloppet eller bland hushållsavfall. Fråga apotekspersonalen hur man kastar

läkemedel som inte längre används. Dessa åtgärder är till för att skydda miljön.

6.

Förpackningens innehåll och övriga upplysningar

Innehållsdeklaration

De aktiva substanserna är telmisartan och amlodipin. Varje tablett innehåller 40 mg telmisartan

och 10 mg amlodipin (som amlodipinbesilat).

Övriga innehållsämnen är kolloidal vattenfri kiseldioxid, briljantblått FCF (E133), järnoxid svart

(E172), järnoxid gul (E172), magnesiumstearat, majsstärkelse, meglumin, mikrokristallin

cellullosa, povidon K25, pregelatiniserad stärkelse (beredd från majsstärkelse), natriumhydroxid,

sorbitol (E420).

Läkemedlets utseende och förpackningsstorlekar

Twynsta 40 mg/10 mg tabletter är blå och vita, ovala, tvålagerstabletter som är ingraverade med

produktkoden A2 på den ena sidan och företagets logo på den vita sidan.

Twynsta tillhandahålls i en kartong innehållande 14, 28, 56, 98 tabletter i aluminium/aluminium-blister

eller innehållande 30x1, 90x1, 360 (4x90x1) tabletter i aluminium/aluminium perforerade

dosenhetsblister.

Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.

Innehavare av godkännande för försäljning

Tillverkare

Boehringer Ingelheim International GmbH

Binger Str. 173

D-55216 Ingelheim am Rhein

Tyskland

Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG

Binger Str. 173

D-55216 Ingelheim am Rhein

Tyskland

Rottendorf Pharma GmbH

Ostenfelder Straße 51 - 61

D-59320 Ennigerloh

Tyskland

Kontakta ombudet för innehavaren av godkännandet för försäljning om du vill veta mer om detta

läkemedel:

België/Belgique/Belgien

SCS Boehringer Ingelheim Comm.V

Tél/Tel: +32 2 773 33 11

Lietuva

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Lietuvos filialas

Tel.: +370 37 473922

България

Бьорингер Ингелхайм РЦВ ГмбХ и Ко КГ -

клон България

Тел: +359 2 958 79 98

Luxembourg/Luxemburg

SCS Boehringer Ingelheim Comm.V

Tél/Tel: +32 2 773 33 11

Česká republika

Boehringer Ingelheim spol. s r.o.

Tel: +420 234 655 111

Magyarország

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Magyarországi Fióktelepe

Tel.: +36 1 299 89 00

Danmark

Boehringer Ingelheim Danmark A/S

Tlf: +45 39 15 88 88

Malta

Boehringer Ingelheim Ireland Ltd.

Tel: +353 1 295 9620

Deutschland

Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG

Tel: +49 (0) 800 77 90 900

Nederland

Boehringer Ingelheim b.v.

Tel: +31 (0) 800 22 55 889

Eesti

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Eesti Filiaal

Tel: +372 612 8000

Norge

Boehringer Ingelheim Norway KS

Tlf: +47 66 76 13 00

Ελλάδα

Boehringer Ingelheim Ellas A.E.

Tηλ: +30 2 10 89 06 300

Österreich

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Tel: +43 1 80 105 7870

España

Boehringer Ingelheim España S.A.

Tel: +34 93 404 51 00

Polska

Boehringer Ingelheim Sp.zo.o.

Tel.: +48 22 699 0 699

France

Boehringer Ingelheim France S.A.S.

Tél: +33 3 26 50 45 33

Portugal

Boehringer Ingelheim, Unipessoal, Lda.

Tel: +351 21 313 53 00

Hrvatska

Boehringer Ingelheim Zagreb d.o.o.

Tel: +385 1 2444 600

România

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Viena - Sucursala Bucuresti

Tel: +40 21 302 2800

Ireland

Boehringer Ingelheim Ireland Ltd.

Tel: +353 1 295 9620

Slovenija

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Podružnica Ljubljana

Tel: +386 1 586 40 00

Ísland

Vistor hf.

Sími: +354 535 7000

Slovenská republika

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

organizačná zložka

Tel: +421 2 5810 1211

Italia

Boehringer Ingelheim Italia S.p.A.

Tel: +39 02 5355 1

Suomi/Finland

Boehringer Ingelheim Finland Ky

Puh/Tel: +358 10 3102 800

Κύπρος

Boehringer Ingelheim Ellas A.E.

Tηλ: +30 2 10 89 06 300

Sverige

Boehringer Ingelheim AB

Tel: +46 8 721 21 00

Latvija

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Latvijas filiāle

Tel: +371 67 240 011

United Kingdom

Boehringer Ingelheim Ltd.

Tel: +44 1344 424 600

Denna bipacksedel ändrades senast

Övriga informationskällor

Ytterligare information om detta läkemedel finns på Europeiska läkemedelsmyndighetens webbplats

http://www.ema.europa.eu.

Bipacksedel: Information till användaren

Twynsta 80 mg/5 mg tabletter

telmisartan / amlodipin

Läs noga igenom denna bipacksedel innan du börjar ta detta läkemedel. Den innehåller

information som är viktig för dig.

Spara denna information, du kan behöva läsa den igen.

Om du har ytterligare frågor vänd dig till läkare eller apotekspersonal.

Detta läkemedel har ordinerats enbart åt dig. Ge det inte till andra. Det kan skada dem, även om

de uppvisar sjukdomstecken som liknar dina.

Om du får biverkningar, tala med läkare eller apotekspersonal. Detta gäller även eventuella

biverkningar som inte nämns i denna information. Se avsnitt 4.

I denna bipacksedel finns information om följande:

Vad Twynsta är och vad det används för

Vad du behöver veta innan du tar Twynsta

Hur du tar Twynsta

Eventuella biverkningar

Hur Twynsta ska förvaras

Förpackningens innehåll och övriga upplysningar

1.

Vad Twynsta är och vad det används för

Twynsta tabletter innehåller två verksamma substanser som kallas telmisartan och amlodipin. Båda

dessa substanser hjälper till att kontrollera ditt höga blodtryck:

Telmisartan tillhör en grupp läkemedel, som kallas ”angiotensin-II- receptor hämmare”.

Angiotensin II är ett kroppseget ämne som får blodkärlen att dras samman, vilket leder till att

blodtrycket stiger. Telmisartan verkar genom att blockera effekten av angiotensin II.

Amlodipin tillhör en grupp läkemedel som kallas för ”kalciumflödeshämmare”. Amlodipin

förhindrar att kalcium transporteras in blodkärlets vägg, detta förhindrar blodkärlen att dra ihop

sig.

Detta betyder att de båda aktiva substanserna samverkar för att förhindra att dina blodkärl drar ihop sig.

Vilket leder till att blodkärlen vidgas och blodtrycket sjunker.

Twynsta används för att behandla förhöjt blodtryck

hos vuxna patienter vars blodtryck inte är tillräckligt kontrollerat med enbart amlodipin.

hos vuxna patienter som redan behandlats separat med telmisartan och amlodipin och som

föredrar att ta samma dos i en tablett.

Högt blodtryck som inte behandlas, kan medföra skador på blodkärlen i flera organ. Detta kan leda till

svåra sjukdomar som till exempel hjärtattack, hjärt- eller njursvikt, stroke eller blindhet. Oftast ger högt

blodtryck inga symtom förrän skadorna uppträder. Det är därför viktigt att regelbundet mäta blodtrycket

för att kontrollera om det ligger inom normalvärdena.

2.

Vad du behöver veta innan du tar Twynsta

Ta inte Twynsta

om du är allergisk mot telmisartan eller amlodipin eller något annat innehållsämne i detta

läkemedel (anges i avsnitt 6)

om du är allergisk mot andra läkemedel av dihydropyridintyp (en typ av kalciumflödeshämmare)

om du är gravid senare än tredje månaden (Även tidigare under graviditeten är det bra att undvika

Twynsta, se avsnittet Graviditet)

om du har svåra leverproblem eller gallvägsobstruktion (problem med avflöde av galla från

levern och gallblåsan)

om du har en förträngning i aortaklaffen (aortastenos) eller kardiogen chock (ett tillstånd som

innebär att hjärtat inte orkar förse kroppen med tillräckliga mängder blod)

om du har hjärtsvikt efter en hjärtinfarkt

om du har diabetes eller nedsatt njufunktion och du behandlas med ett blodtryckssänkande

läkemedel som innehåller aliskiren.

Om något av ovanstående stämmer in på dig ska du berätta det för din läkare eller apotekspersonal

innan du använder Twynsta .

Varningar och försiktighet

Tala med läkare innan du tar Twynsta om du har haft eller lider av något av följande tillstånd eller

sjukdomar:

Njursjukdom eller njurtransplantation

Förträngning av blodkärlen i en eller båda njurarna (njurartärstenos)

Leversjukdom

Hjärtproblem

Förhöjda aldosteronhalter (vilket leder till vatten- eller saltansamlingar i kroppen samt förändrad

mineralbalans i blodet)

Lågt blodtryck (hypotoni), som kan uppstå om du är uttorkad (har förlorat mycket kroppsvätska)

eller har brist på salt på grund av diuretikabehandling (vätskedrivande behandling), diet med lågt

saltintag, diarré eller kräkningar

Hög kaliumhalt i blodet

Diabetes

Förträngning av stora kroppspulsådern (aortastenos)

Hjärt-förknippad bröstsmärta även vid vila eller minimal ansträngning (instabil kärlkramp)

En hjärtattack under de senaste 4 veckorna

Tala med läkare innan du tar Twynsta:

om du tar något av följande läkemedel som används för att behandla högt blodtryck:

- en ACE-hämmare (till exempel enalapril, lisinopril, ramipril), särskilt om du har

diabetesrelaterade njurproblem.

- aliskiren.

Din läkare kan behöva kontrollera njurfunktion, blodtryck och mängden elektrolyter (t.ex. kalium)

i blodet med jämna mellanrum. Se även information under rubriken ”Använd inte Twynsta”.

om du är äldre och din dos behöver ökas.

Vid operation eller narkos ska du tala om för din läkare att du använder Twynsta .

Barnoch ungdomar

Twynsta rekommenderas inte vid behandling av barn eller ungdomar upp till 18 års ålder.

Andra läkemedel och Twynsta

Tala om för läkare eller apotekspersonal om du tar, nyligen har tagit eller kan tänkas ta andra

läkemedel. Din läkare kan behöva ändra dosen av andra läkemedel eller vidta andra

försiktighetsåtgärder. I vissa fall kan du behöva avbryta behandlingen med ett läkemedel. Detta gäller

särskilt läkemedlen som anges nedan:

Läkemedel som innehåller litium för behandling av vissa typer av depression

Läkemedel som kan öka kaliumnivån i blodet, t ex kalium-innehållande saltersättning,

kaliumsparande diuretika (vissa vätskedrivande tabletter)

Angiotensin II-antagonister

ACE-hämmare eller aliskiren (se även information under rubrikerna ”Använd inte Twynsta” och

”Varningar och försiktighet”).

icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID, t ex acetylsalicylsyra eller ibuprofen),

heparin, immunsuppressiva läkemedel (t ex ciklosporin eller takrolimus) och trimetoprim

(antibiotika).

Rifampicin, erytromycin, klaritromycin (antibiotika).

Johannesört.

Dantrolen (infusion vid allvarliga störningar på kroppstemperaturen)

Läkemedel som används för att ändra immunsystemets sätt att fungera (t.ex. sirolimus,

temsirolimus och everolimus).

Läkemedel som används för behandling av HIV/AIDS (t ex ritonavir) eller för behandling av

svampinfektion (t ex ketokonazol).

Diltiazem (hjärtläkemedel)

Simvastatin för behandling av förhöjda kolesterolnivåer.

Digoxin.

Som för andra blodtryckssänkande läkemedel kan effekten av Twynsta reduceras när du tar NSAID

(icke-steroida anti-inflammatoriska läkemedel, t ex acetylsalicylsyra eller ibuprofen) eller

kortikosteroider.

Twynsta kan öka den blodtryckssänkande effekten av andra läkemedel som används för att behandla

högt blodtryck eller läkemedel som har blodtryckssänkande egenskaper (t ex baklofen, amifostin,

neuroleptika eller antidepressiva läkemedel).

Twynsta med mat och dryck

Lågt blodtryck kan förvärras av alkohol. Du kan känna av detta som yrsel när du står upp.

Grapefruktjuice eller grapefrukt ska inte intas när du använderTwynsta . Anledningen är att grapefrukt

och grapefruktjuice kan leda till ökad halt i blodet av den aktiva ingrediensen amlodipin hos vissa

patienter. Detta kan förstärka den blodtryckssänkande effekten av Twynsta .

Graviditet och amning

Graviditet

Du måste tala om för din läkare om du tror att du kan vara gravid eller planerar att skaffa barn.

Vanligtvis föreslår din läkare att du ska sluta ta Twynsta före graviditet eller så snart du vet att du är

gravid och istället rekommendera ett annat läkemedel till dig. Twynsta bör inte användas i början av

graviditeten och ska inte användas efter de 3 första månaderna av graviditeten eftersom det då kan

orsaka allvarliga skador.

Amning

Amlodipin passerar över i bröstmjölk i små mängder.

Berätta för din läkare om du ammar eller tänker börja amma. Twynsta rekommenderas inte vid amning

och din läkare kan välja en annan behandling till dig om du vill amma ditt barn, särskilt om ditt barn är

nyfött eller föddes för tidigt.

Rådfråga läkare eller apotekspersonal innan du använder detta läkemedel.

Körförmåga och användning av maskiner

Vissa personer kan uppleva biverkningar såsom svimning, sömnighet, yrsel eller svindelkänsla (vertigo)

när de behandlas för högt blodtryck. Om du upplever dessa biverkningar ska du inte köra bil eller

använda maskiner.

Twynsta innehåller sorbitol

Detta läkemedel innehåller 337,28 mg sorbitol per tablett.

Sorbitol är en källa till fruktos. Om du inte tål vissa sockerarter, eller om du har diagnostiserats med

hereditär fruktosintolerans, en sällsynt, ärftlig sjukdom som gör att man inte kan bryta ner fruktos,

kontakta läkare innan du använder detta läkemedel.

Twynsta innehåller natrium

Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol (23 mg) natrium per tablett, d.v.s. är näst intill

”natriumfritt”.

3.

Hur du tar Twynsta

Ta alltid detta läkemedel enligt läkarens anvisningar. Rådfråga läkare eller apotekspersonal om du är

osäker.

Rekommenderad dos är en tablett dagligen. Försök att ta tabletten vid samma tidpunkt varje dag. Tag

endast ut Twynsta tabletten ur blisterkartan just precis när du ska ta tabletten.

Du kan ta Twynsta med eller utan mat. Tabletten ska sväljas med vatten eller annan alkoholfri dryck.

Om du har problem med levern bör den vanliga dosen inte vara högre än en 40 mg/5 mg tablett eller en

40 mg/10 mg tablett per dag.

Om du har tagit för stor mängd av Twynsta

Om du av misstag fått i dig för stor mängd tabletter kontakta din läkare, farmacevt eller ditt närmaste

sjukhus akutavdelning. Du kan uppleva lågt blodtryck och snabb hjärtrytm. Långsam hjärtrytm, yrsel,

nedsatt njurfunktion inkluderande njursvikt, kraftigt och långvarigt blodtrycksfall inklusive chock och

dödsfall har också rapporterats.

Om du har glömt att ta Twynsta

Om du har glömt att ta en dos, ta den så snart du kommer ihåg och fortsätt sedan din behandling som

vanligt. Om du inte tar din tablett en dag, ta din vanliga dos dagen därpå. Ta inte dubbel dos för att

kompensera för glömd dos.

Om du slutar att ta Twynsta

Det är viktigt att du tar Twynsta varje dag tills din läkare meddelar dig något annat. Om du upplever att

effekten av Twynsta är för stark eller för svag, tala med din läkare eller med apotekspersonalen.

Om du har ytterligare frågor om detta läkemedel kontakta läkare eller apotekspersonal.

4.

Eventuella biverkningar

Liksom alla läkemedel kan detta läkemedel orsaka biverkningar, men alla användare behöver inte få

dem.

Vissa biverkningar kan vara allvarliga och kräva omedelbar medicinsk behandling:

Kontakta läkare omedelbart om du upplever något av följande symtom:

Sepsis (som ofta kallas ”blodförgiftning” är en svår infektion med hög feber och allvarlig

sjukdomskänsla), hastig svullnad av hud och slemhinnor (angioödem). Dessa biverkningar är sällsynta

(kan förekomma hos upp till 1 av 1000 användare) men extremt allvarliga och patienter ska sluta ta

medicinen och omedelbart uppsöka läkare. Tillstånden kan vara dödliga om de inte behandlas.

Ökad förekomst av sepsis har observerats med enbart telmisartan, men kan dock inte uteslutas för

Twynsta.

Vanliga biverkningar (kan påverka upp till 1 av 10 användare):

Yrsel, svullna vrister (ödem)

Mindre vanliga biverkningar (kan påverka upp till 1 av 100 användare):

Sömnighet, migrän, huvudvärk, stickningar eller domningar av händer eller fötter, svindelskänsla

(vertigo), långsam hjärtrytm, palpitationer (man känner sina hjärtslag), lågt blodtryck (hypotoni), yrsel

när man reser sig upp (ortostatisk hypotoni), rodnad, hosta, ont i magen (magsmärtor), diarré,

illamående, klåda, ledvärk, muskelkramper, muskelsmärtor, erektionssvårigheter, svaghet, bröstsmärta,

trötthet, vätskeansamling (ödem), förhöjda leverenzymnivåer.

Sällsynta biverkningar (kan påverka upp till 1 av 1 000 användare):

Infektion i urinblåsan, nedstämdhet (depression), ångestkänslor, sömnlöshet, svimning, nervskada i

händer eller fötter, minskad känsel, smakförändringar, darrningar, kräkningar, svullet tandkött,

obehagskänsla i magen, muntorrhet, eksem (en hudåkomma), hudrodnad, utslag, ryggvärk, benvärk,

urinträngningar under natten, sjukdomskänsla (malaise), förhöjda nivåer av urinsyra i blodet.

Mycket sällsynta biverkningar (kan påverka upp till 1 av 10 000 användare):

Progressiv ärrbildning i lungorna (inflammation av lungvävnaden och lunginflammation med höga

eosinofil-nivåer).

Följande biverkningar har observerats med beståndsdelarna telmisartan eller amlodipin och kan också

hända med Twynsta :

Telmisartan

Hos patienter som enbart tar telmisartan har följande biverkningar rapporterats:

Mindre vanliga biverkningar (kan drabba fler än 1 användare av 100):

Urinvägsinfektion, övre luftvägsinfektioner (t ex ont i halsen, bihåleinflammation, vanliga

förkylningssymtom), minskat antal röda blodkroppar (anemi), höga kaliumnivåer i blodet, andfåddhet,

uppkördhet, ökad svettning, njurfunktionsnedsättning inklusive plötslig oförmåga för njurarna att

fungera, förhöjda nivåer av kreatinin.

Sällsynta biverkningar (kan påverka upp till 1 av 1 000 användare):

Ökat antal av vissa vita blodkroppar (eosinofili), lågt antal blodplättar (trombocytopeni), allergiska

reaktioner (t ex utslag, klåda, andningssvårigheter, pipande andning, svullnad av ansikte eller lågt

blodtryck), låg blodsockerhalt (hos patienter med diabetes) nedsatt syn, snabb hjärtrytm, magproblem,

störd leverfunktion, nässelutslag (urtikaria), utslag av läkemedel, inflammerade muskelfästen,

influensaliknande symtom (t ex muskelvärk, sjukdomskänsla), minskad mängd hemoglobin (ett protein

i blodet), förhöjda nivåer av kreatininfosfokinas i blodet.

Majoriteten av fall med onormal leverfunktion och leversjukdomar efter att telmisartan kommit ut på

marknaden, har inträffat hos patienter i Japan. Japanska patienter löper större risk att få denna biverkan.

Amlodipin

Hos patienter som enbart tar amlodipin har även föjande biverkningar rapporterats:

Vanliga biverkningar (kan påverka upp till 1 av 10 användare):

Förändrade avföringsvanor, diarré, förstoppning, synstörningar, dubbelseende, svullna vrister.

Mindre vanliga biverkningar (kan påverka upp till 1 av 100 användare):

Humörsvängningar, nedsatt syn, öronsusningar, andfåddhet, nysningar/rinnande näsa, håravfall,

ovanliga blåmärken och blödningar (skadade röda blodkroppar), missfärgning av huden, ökad svettning,

svårighet att urinera, ökad urineringsfrekvens speciellt nattetid, bröstförstoring hos män, smärta,

viktuppgång, viktnedgång.

Sällsynta biverkningar (kan påverka upp till 1 av 1 000 användare):

Förvirring

Mycket sällsynta biverkningar (kan påverka upp till 1 av 10 000 användare):

Minskat antal vita blodkroppar (leukopeni), lågt antal blodplättar (trombocytopeni), allergisk reaktion (t

ex utslag, klåda, andningssvårigheter, pipande andning, svullnad av ansiktet och lågt blodtryck),

förhöjda sockernivåer i blodet, okontrollerbara rörelser eller ryckningar, hjärtattack, oregebunden

hjärtrytm, inflammation i blodkärlen, inflammerad bukspottkörtel, inflammation i magens slemhinna

(gastrit), leverinflammation, gulfärgning av huden (gulsot), förhöjda leverenzymnivåer med gulsot,

snabb svullnad av hud och slemhinnor (angioödem), svåra hudreaktioner, nässelutslag (urtikaria), svåra

allergiska reaktioner med sprickande blåsor på hud och slemhinnor (exfoliativ dermatit, Stevens-

Johnsons syndrom), ökad känslighet i huden för sol, ökad muskelspänning.

Ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data):

Svåra allergiska reaktioner med sprickande blåsor på hud och slemhinnor (toxisk epidermal nekrolys).

Rapportering av biverkningar

Om du får biverkningar, tala med läkare eller apotekspersonal. Detta gäller även eventuella

biverkningar som inte nämns i denna information. Du kan också rapportera biverkningar direkt via det

nationella rapporteringssystemet listat i bilaga V. Genom att rapportera biverkningar kan du bidra till

att öka informationen om läkemedels säkerhet.

5.

Hur Twynsta ska förvaras

Förvara detta läkemedel utom syn- och räckhåll för barn.

Används före utgångsdatum som anges på kartong och blister efter ”EXP” Utgångsdatumet är den sista

dagen i angiven månad.

Inga särskilda förvaringsanvisningar gällande temperatur.

Förvaras i originalförpackningen. Ljuskänsligt. Fuktkänsligt.

Ta endast ut Twynsta -tabletten ur blisterkartan just när du ska ta tabletten.

Läkemedel ska inte kastas i avloppet eller bland hushållsavfall. Fråga apotekspersonalen hur man kastar

läkemedel som inte längre används. Dessa åtgärder är till för att skydda miljön.

6.

Förpackningens innehåll och övriga upplysningar

Innehållsdeklaration

De aktiva substanserna är telmisartan och amlodipin. Varje tablett innehåller 80 mg telmisartan

och 5 g amlodipin (som amlodipinbesilat).

Övriga innehållsämnen är kolloidal vattenfri kiseldioxid, briljantblått FCF (E133), järnoxid svart

(E172), järnoxid gul (E172), magnesiumstearat, majsstärkelse, meglumin, mikrokristallin

cellullosa, povidon K25, pregelatiniserad stärkelse (beredd från majsstärkelse), natriumhydroxid,

sorbitol (E420).

Läkemedlets utseende och förpackningsstorlekar

Twynsta 80 mg/5 mg tabletter är blå och vita, ovala, tvålagerstabletter som är ingraverade med

produktkoden A3 på den ena sidan och företagets logo på den vita sidan.

Twynsta tillhandahålls i en kartong innehållande 14, 28, 56, 98 tabletter i aluminium/aluminium-blister

eller 30x1, 90x1, 360 (4x90x1) tabletter i aluminium/aluminium perforerade dosenhetsblister.

Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.

Innehavare av godkännande för försäljning

Tillverkare

Boehringer Ingelheim International GmbH

Binger Str. 173

D-55216 Ingelheim am Rhein

Tyskland

Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG

Binger Str. 173

D-55216 Ingelheim am Rhein

Tyskland

Rottendorf Pharma GmbH

Ostenfelder Straße 51 - 61

D-59320 Ennigerloh

Tyskland

Kontakta ombudet för innehavaren av godkännandet för försäljning om du vill veta mer om detta

läkemedel:

België/Belgique/Belgien

SCS Boehringer Ingelheim Comm.V

Tél/Tel: +32 2 773 33 11

Lietuva

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Lietuvos filialas

Tel.: +370 37 473922

България

Бьорингер Ингелхайм РЦВ ГмбХ и Ко КГ -

клон България

Тел: +359 2 958 79 98

Luxembourg/Luxemburg

SCS Boehringer Ingelheim Comm.V

Tél/Tel: +32 2 773 33 11

Česká republika

Boehringer Ingelheim spol. s r.o.

Tel: +420 234 655 111

Magyarország

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Magyarországi Fióktelepe

Tel.: +36 1 299 89 00

Danmark

Boehringer Ingelheim Danmark A/S

Tlf: +45 39 15 88 88

Malta

Boehringer Ingelheim Ireland Ltd.

Tel: +353 1 295 9620

Deutschland

Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG

Tel: +49 (0) 800 77 90 900

Nederland

Boehringer Ingelheim b.v.

Tel: +31 (0) 800 22 55 889

Eesti

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Eesti Filiaal

Tel: +372 612 8000

Norge

Boehringer Ingelheim Norway KS

Tlf: +47 66 76 13 00

Ελλάδα

Boehringer Ingelheim Ellas A.E.

Tηλ: +30 2 10 89 06 300

Österreich

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Tel: +43 1 80 105 7870

España

Boehringer Ingelheim España S.A.

Tel: +34 93 404 51 00

Polska

Boehringer Ingelheim Sp.zo.o.

Tel.: +48 22 699 0 699

France

Boehringer Ingelheim France S.A.S.

Tél: +33 3 26 50 45 33

Portugal

Boehringer Ingelheim, Unipessoal, Lda.

Tel: +351 21 313 53 00

Hrvatska

Boehringer Ingelheim Zagreb d.o.o.

Tel: +385 1 2444 600

România

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Viena - Sucursala Bucuresti

Tel: +40 21 302 2800

Ireland

Boehringer Ingelheim Ireland Ltd.

Tel: +353 1 295 9620

Slovenija

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Podružnica Ljubljana

Tel: +386 1 586 40 00

Ísland

Vistor hf.

Sími: +354 535 7000

Slovenská republika

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

organizačná zložka

Tel: +421 2 5810 1211

Italia

Boehringer Ingelheim Italia S.p.A.

Tel: +39 02 5355 1

Suomi/Finland

Boehringer Ingelheim Finland Ky

Puh/Tel: +358 10 3102 800

Κύπρος

Boehringer Ingelheim Ellas A.E.

Tηλ: +30 2 10 89 06 300

Sverige

Boehringer Ingelheim AB

Tel: +46 8 721 21 00

Latvija

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Latvijas filiāle

Tel: +371 67 240 011

United Kingdom

Boehringer Ingelheim Ltd.

Tel: +44 1344 424 600

Denna bipacksedel ändrades senast

Övriga informationskällor

Ytterligare information om detta läkemedel finns på Europeiska läkemedelsmyndighetens webbplats

http://www.ema.europa.eu.

Bipacksedel: Information till användaren

Twynsta 80 mg/10 mg tabletter

telmisartan / amlodipin

Läs noga igenom denna bipacksedel innan du börjar ta detta läkemedel. Den innehåller

information som är viktig för dig.

Spara denna information, du kan behöva läsa den igen.

Om du har ytterligare frågor vänd dig till läkare eller apotekspersonal.

Detta läkemedel har ordinerats enbart åt dig. Ge det inte till andra. Det kan skada dem, även om

de uppvisar sjukdomstecken som liknar dina.

Om du får biverkningar, tala med läkare eller apotekspersonal. Detta gäller även eventuella

biverkningar som inte nämns i denna information. Se avsnitt 4.

I denna bipacksedel finns information om följande:

Vad Twynsta är och vad det används för

Vad du behöver veta innan du tar Twynsta

Hur du tar Twynsta

Eventuella biverkningar

Hur Twynsta ska förvaras

Förpackningens innehåll och övriga upplysningar

1.

Vad Twynsta är och vad det används för

Twynsta tabletter innehåller två verksamma substanser som kallas telmisartan och amlodipin. Båda

dessa substanser hjälper till att kontrollera ditt höga blodtryck:

Telmisartan tillhör en grupp läkemedel, som kallas ”angiotensin-II- receptor hämmare”.

Angiotensin II är ett kroppseget ämne som får blodkärlen att dras samman, vilket leder till att

blodtrycket stiger. Telmisartan verkar genom att blockera effekten av angiotensin II.

Amlodipin tillhör en grupp läkemedel som kallas för ”kalciumflödeshämmare”. Amlodipin

förhindrar att kalcium transporteras in blodkärlets vägg, detta förhindrar blodkärlen att dra ihop

sig.

Detta betyder att de båda aktiva substanserna samverkar för att förhindra att dina blodkärl drar ihop sig.

Vilket leder till att blodkärlen vidgas och blodtrycket sjunker.

Twynsta används för att behandla förhöjt blodtryck

hos vuxna patienter vars blodtryck inte är tillräckligt kontrollerat med enbart amlodipin.

hos vuxna patienter som redan behandlats separat med telmisartan och amlodipin och som

föredrar att ta samma dos i en tablett.

Högt blodtryck som inte behandlas, kan medföra skador på blodkärlen i flera organ. Detta kan leda till

svåra sjukdomar som till exempel hjärtattack, hjärt- eller njursvikt, stroke eller blindhet. Oftast ger högt

blodtryck inga symtom förrän skadorna uppträder. Det är därför viktigt att regelbundet mäta blodtrycket

för att kontrollera om det ligger inom normalvärdena.

2.

Vad du behöver veta innan du tar Twynsta

Ta inte Twynsta

om du är allergisk mot telmisartan eller amlodipin eller något annat innehållsämne i detta

läkemedel (anges i avsnitt 6)

om du är allergisk mot andra läkemedel av dihydropyridintyp (en typ av kalciumflödeshämmare)

om du är gravid senare än tredje månaden (Även tidigare under graviditeten är det bra att undvika

Twynsta, se avsnittet Graviditet)

om du har svåra leverproblem eller gallvägsobstruktion (problem med avflöde av galla från

levern och gallblåsan)

om du har en förträngning i aortaklaffen (aortastenos) eller kardiogen chock (ett tillstånd som

innebär att hjärtat inte orkar förse kroppen med tillräckliga mängder blod)

om du har hjärtsvikt efter en hjärtinfarkt

om du har diabetes eller nedsatt njufunktion och du behandlas med ett blodtryckssänkande

läkemedel som innehåller aliskiren..

Om något av ovanstående stämmer in på dig ska du berätta det för din läkare eller apotekspersonal

innan du använder Twynsta.

Varningar och försiktighet

Tala med läkare innan du tar Twynsta om du har haft eller lider av något av följande tillstånd eller

sjukdomar:

Njursjukdom eller njurtransplantation

Förträngning av blodkärlen i en eller båda njurarna (njurartärstenos)

Leversjukdom

Hjärtproblem

Förhöjda aldosteronhalter (vilket leder till vatten- eller saltansamlingar i kroppen samt förändrad

mineralbalans i blodet)

Lågt blodtryck (hypotoni), som kan uppstå om du är uttorkad (har förlorat mycket kroppsvätska)

eller har brist på salt på grund av diuretikabehandling (vätskedrivande behandling), diet med lågt

saltintag, diarré eller kräkningar

Hög kaliumhalt i blodet

Diabetes

Förträngning av stora kroppspulsådern (aortastenos)

Hjärt-förknippad bröstsmärta även vid vila eller minimal ansträngning (instabil kärlkramp)

En hjärtattack under de senaste 4 veckorna

Tala med läkare innan du tar Twynsta:

om du tar något av följande läkemedel som används för att behandla högt blodtryck:

- en ACE-hämmare (till exempel enalapril, lisinopril, ramipril), särskilt om du har

diabetesrelaterade njurproblem.

- aliskiren.

Din läkare kan behöva kontrollera njurfunktion, blodtryck och mängden elektrolyter (t.ex. kalium)

i blodet med jämna mellanrum. Se även ”Använd inte Twynsta”.

om du är äldre och din dos behöver ökas.

Vid operation eller narkos ska du tala om för din läkare att du använder Twynsta .

Barn och ungdomar

Twynsta rekommenderas inte vid behandling av barn eller ungdomar upp till 18 års ålder.

Andra läkemedel och Twynsta

Tala om för läkare eller apotekspersonal om du tar, nyligen har tagit eller kan tänkas ta andra

läkemedel. Din läkare kan behöva ändra dosen av andra läkemedel eller vidta andra

försiktighetsåtgärder. I vissa fall kan du behöva avbryta behandlingen med ett läkemedel. Detta gäller

särskilt läkemedlen som anges nedan:

Läkemedel som innehåller litium för behandling av vissa typer av depression

Läkemedel som kan öka kaliumnivån i blodet, t ex kalium-innehållande saltersättning,

kaliumsparande diuretika (vissa vätskedrivande tabletter)

Angiotensin II-antagonister

ACE-hämmare eller aliskiren (se även information under rubrikerna ”Använd inte Twynsta” och

”Varningar och försiktighet”)icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID, t ex

acetylsalicylsyra eller ibuprofen), heparin, immunsuppressiva läkemedel (t ex ciklosporin eller

takrolimus) och trimetoprim (antibiotika).

Rifampicin, erytromycin, klaritromycin (antibiotika).

Johannesört.

Dantrolen (infusion vid allvarliga störningar på kroppstemperaturen)

Läkemedel som används för att ändra immunsystemets sätt att fungera (t.ex. sirolimus,

temsirolimus och everolimus).

Läkemedel som används för behandling av HIV/AIDS (t ex ritonavir) eller för behandling av

svampinfektion (t ex ketokonazol).

Diltiazem (hjärtläkemedel)

Simvastatin för behandling av förhöjda kolesterolnivåer.

Digoxin.

Som för andra blodtryckssänkande läkemedel kan effekten av Twynsta reduceras när du tar NSAID

(icke-steroida anti-inflammatoriska läkemedel, t ex acetylsalicylsyra eller ibuprofen) eller

kortikosteroider.

Twynsta kan öka den blodtryckssänkande effekten av andra läkemedel som används för att behandla

högt blodtryck eller läkemedel som har blodtryckssänkande egenskaper (t ex baklofen, amifostin,

neuroleptika eller antidepressiva läkemedel).

Twynsta med mat och dryck

Lågt blodtryck kan förvärras av alkohol. Du kan känna av detta som yrsel när du står upp.

Grapefruktjuice eller grapefrukt ska inte intas när du använderTwynsta . Anledningen är att grapefrukt

och grapefruktjuice kan leda till ökad halt i blodet av den aktiva ingrediensen amlodipin hos vissa

patienter. Detta kan förstärka den blodtryckssänkande effekten av Twynsta .

Graviditet och amning

Graviditet

Du måste tala om för din läkare om du tror att du kan vara gravid eller planerar att skaffa barn.

Vanligtvis föreslår din läkare att du ska sluta ta Twynsta före graviditet eller så snart du vet att du är

gravid och istället rekommendera ett annat läkemedel till dig. Twynsta bör inte användas i början av

graviditeten och ska inte användas efter de 3 första månaderna av graviditeten eftersom det då kan

orsaka allvarliga skador.

Amning

Amlodipin passerar över i bröstmjölk i små mängder.

Berätta för din läkare om du ammar eller tänker börja amma. Twynsta rekommenderas inte vid amning

och din läkare kan välja en annan behandling till dig om du vill amma ditt barn, särskilt om ditt barn är

nyfött eller föddes för tidigt.

Rådfråga läkare eller apotekspersonal innan du använder detta läkemedel.

Körförmåga och användning av maskiner

Vissa personer kan uppleva biverkningar såsom svimning, sömnighet, yrsel eller svindelkänsla (vertigo)

när de behandlas för högt blodtryck. Om du upplever dessa biverkningar ska du inte köra bil eller

använda maskiner.

Twynsta innehåller sorbitol

Detta läkemedel innehåller 337,28 mg sorbitol per tablett.

Sorbitol är en källa till fruktos. Om du inte tål vissa sockerarter, eller om du har diagnostiserats med

hereditär fruktosintolerans, en sällsynt, ärftlig sjukdom som gör att man inte kan bryta ner fruktos,

kontakta läkare innan du använder detta läkemedel.

Twynsta innehåller natrium

Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol (23 mg) natrium per tablett, d.v.s. är näst intill

”natriumfritt”.

3.

Hur du tar Twynsta

Ta alltid detta läkemedel enligt läkarens anvisningar. Rådfråga läkare eller apotekspersonal om du är

osäker.

Rekommenderad dos är en tablett dagligen. Försök att ta tabletten vid samma tidpunkt varje dag. Tag

endast ut Twynsta -tabletten ur blisterkartan just precis när du ska ta tabletten.

Du kan ta Twynsta med eller utan mat. Tabletten ska sväljas med vatten eller annan alkoholfri dryck.

Om du har problem med levern bör den vanliga dosen inte vara högre än en 40 mg/5 mg tablett eller en

40 mg/10 mg tablett per dag.

Om du har tagit för stor mängd av Twynsta

Om du av misstag fått i dig för stor mängd tabletter kontakta din läkare, farmacevt eller ditt närmaste

sjukhus akutavdelning. Du kan uppleva lågt blodtryck och snabb hjärtrytm. Långsam hjärtrytm, yrsel,

nedsatt njurfunktion inkluderande njursvikt, kraftigt och långvarigt blodtrycksfall inklusive chock och

dödsfall har också rapporterats.

Om du har glömt att ta Twynsta

Om du har glömt att ta en dos, ta den så snart du kommer ihåg och fortsätt sedan din behandling som

vanligt. Om du inte tar din tablett en dag, ta din vanliga dos dagen därpå. Ta inte dubbel dos för att

kompensera för glömd dos.

Om du slutar att ta Twynsta

Det är viktigt att du tar Twynsta varje dag tills din läkare meddelar dig något annat. Om du upplever att

effekten av Twynsta är för stark eller för svag, tala med din läkare eller med apotekspersonalen.

Om du har ytterligare frågor om detta läkemedel kontakta läkare eller apotekspersonal.

4.

Eventuella biverkningar

Liksom alla läkemedel kan detta läkemedel orsaka biverkningar, men alla användare behöver inte få

dem.

Vissa biverkningar kan vara allvarliga och kräva omedelbar medicinsk behandling:

Kontakta läkare omedelbart om du upplever något av följande symtom:

Sepsis (som ofta kallas ”blodförgiftning” är en svår infektion med hög feber och allvarlig

sjukdomskänsla), hastig svullnad av hud och slemhinnor (angioödem). Dessa biverkningar är sällsynta

(kan förekomma hos upp till 1 av 1000 användare) men extremt allvarliga och patienter ska sluta ta

medicinen och omedelbart uppsöka läkare. Tillstånden kan vara dödliga om de inte behandlas.

Ökad förekomst av sepsis har observerats med enbart telmisartan, men kan dock inte uteslutas för

Twynsta.

Vanliga biverkningar (kan påverka upp till 1 av 10 användare):

Yrsel, svullna vrister (ödem)

Mindre vanliga biverkningar (kan påverka upp till 1 av 100 användare):

Sömnighet, migrän, huvudvärk, stickningar eller domningar av händer eller fötter, svindelskänsla

(vertigo), långsam hjärtrytm, palpitationer (man känner sina hjärtslag), lågt blodtryck (hypotoni), yrsel

när man reser sig upp (ortostatisk hypotoni), rodnad, hosta, ont i magen (magsmärtor), diarré,

illamående, klåda, ledvärk, muskelkramper, muskelsmärtor, erektionssvårigheter, svaghet, bröstsmärta,

trötthet, vätskeansamling (ödem), förhöjda leverenzymnivåer.

Sällsynta biverkningar (kan påverka upp till 1 av 1 000 användare):

Infektion i urinblåsan, nedstämdhet (depression), ångestkänslor, sömnlöshet, svimning, nervskada i

händer eller fötter, minskad känsel, smakförändringar, darrningar, kräkningar, svullet tandkött,

obehagskänsla i magen, muntorrhet, eksem (en hudåkomma), hudrodnad, utslag, ryggvärk, benvärk,

urinträngningar under natten, sjukdomskänsla (malaise), förhöjda nivåer av urinsyra i blodet.

Mycket sällsynta biverkningar (kan påverka upp till 1 av 10 000 användare)

Progressiv ärrbildning i lungorna (inflammation av lungvävnaden och lunginflammation med höga

eosinofil-nivåer).

Följande biverkningar har observerats med beståndsdelarna telmisartan eller amlodipin och kan också

hända med Twynsta:

Telmisartan

Hos patienter som enbart tar telmisartan har följande biverkningar rapporterats:

Mindre vanliga biverkningar (kan påverka upp till 1 av 100 användare):

Urinvägsinfektion, övre luftvägsinfektioner (t ex ont i halsen, bihåleinflammation, vanliga

förkylningssymtom), minskat antal röda blodkroppar (anemi), höga kaliumnivåer i blodet, andfåddhet,

uppkördhet, ökad svettning, njurfunktionsnedsättning inklusive plötslig oförmåga för njurarna att

fungera, förhöjda nivåer av kreatinin.

Sällsynta biverkningar (kan påverka upp till 1 av 1 000 användare):

Ökat antal av vissa vita blodkroppar (eosinofili), lågt antal blodplättar (trombocytopeni), allergiska

reaktioner (t ex utslag, klåda, andningssvårigheter, pipande andning, svullnad av ansikte eller lågt

blodtryck), låg blodsockerhalt (hos patienter med diabetes), nedsatt syn, snabb hjärtrytm, magproblem,

störd leverfunktion, nässelutslag (urtikaria), utslag av läkemedel, inflammerade muskelfästen,

influensaliknande symtom (t ex muskelvärk, sjukdomskänsla), minskad mängd hemoglobin (ett protein

i blodet), förhöjda nivåer av kreatininfosfokinas i blodet.

Majoriteten av fall med onormal leverfunktion och leversjukdomar efter att telmisartan kommit ut på

marknaden, har inträffat hos patienter i Japan. Japanska patienter löper större risk att få denna biverkan.

Amlodipin

Hos patienter som enbart tar amlodipin har även föjande biverkningar rapporterats:

Vanliga biverkningar (kan påverka upp till 1 av 10 användare):

Förändrade avföringsvanor, diarré, förstoppning, synstörningar, dubbelseende, svullna vrister.

Mindre vanliga biverkningar (kan påverka upp till 1 av 100 användare):

Humörsvängningar, nedsatt syn, öronsusningar, andfåddhet, nysningar/rinnande näsa, håravfall,

ovanliga blåmärken och blödningar (skadade röda blodkroppar), missfärgning av huden, ökad svettning,

svårighet att urinera, ökad urineringsfrekvens speciellt nattetid, bröstförstoring hos män, smärta,

viktuppgång, viktnedgång.

Sällsynta biverkningar ((kan påverka upp till 1 av 1 000 användare):

Förvirring

Mycket sällsynta biverkningar (kan påverka upp till 1 av 10 000 användare):

Minskat antal vita blodkroppar (leukopeni), lågt antal blodplättar (trombocytopeni), allergisk reaktion (t

ex utslag, klåda, andningssvårigheter, pipande andning, svullnad av ansiktet och lågt blodtryck),

förhöjda sockernivåer i blodet, okontrollerbara rörelser eller ryckningar, hjärtattack, oregebunden

hjärtrytm, inflammation i blodkärlen, inflammerad bukspottkörtel, inflammation i magens slemhinna

(gastrit), leverinflammation, gulfärgning av huden (gulsot), förhöjda leverenzymnivåer med gulsot,

snabb svullnad av hud och slemhinnor (angioödem), svåra hudreaktioner, nässelutslag (urtikaria), svåra

allergiska reaktioner med sprickande blåsor på hud och slemhinnor (exfoliativ dermatit, Stevens-

Johnsons syndrom), ökad känslighet i huden för sol, ökad muskelspänning.

Ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data):

Svåra allergiska reaktioner med sprickande blåsor på hud och slemhinnor (toxisk epidermal nekrolys).

Rapportering av biverkningar

Om du får biverkningar, tala med läkare eller apotekspersonal. Detta gäller även eventuella

biverkningar som inte nämns i denna information. Du kan också rapportera biverkningar direkt via det

nationella rapporteringssystemet listat i bilaga V. Genom att rapportera biverkningar kan du bidra till

att öka informationen om läkemedels säkerhet.

5.

Hur Twynsta ska förvaras

Förvara detta läkemedel utom syn- och räckhåll för barn.

Används före utgångsdatum som anges på kartong och blister efter ”EXP” Utgångsdatumet är den sista

dagen i angiven månad.

Inga särskilda temperaturanvisningar.

Förvaras i originalförpackningen. Ljuskänsligt. Fuktkänsligt.

Ta endast ut Twynsta -tabletten ur blisterkartan just när du ska ta tabletten.

Läkemedel ska inte kastas i avloppet eller bland hushållsavfall. Fråga apotekspersonalen hur man kastar

läkemedel som inte längre används. Dessa åtgärder är till för att skydda miljön.

6.

Förpackningens innehåll och övriga upplysningar

Innehållsdeklaration

De aktiva substanserna är telmisartan och amlodipin. Varje tablett innehåller 80 mg telmisartan och

10 mg amlodipin (som amlodipinbesilat).

Övriga innehållsämnen är kolloidal vattenfri kiseldioxid, briljantblått FCF (E133), järnoxid svart

(E172), järnoxid gul (E172), magnesiumstearat, majsstärkelse, meglumin, mikrokristallin

cellullosa, povidon K25, pregelatiniserad stärkelse (beredd från majsstärkelse), natriumhydroxid,

sorbitol (E420).

Läkemedlets utseende och förpackningsstorlekar

Twynsta 80 mg/10 mg tabletter är blå och vita, ovala, tvålagerstabletter som är ingraverade med

produktkoden A4 på den ena sidan och företagets logo på den vita sidan.

Twynsta tillhandahålls i en kartong innehållande 14, 28, 56, 98 tabletter i aluminium/aluminium-blister

eller 30x1, 90x1, 360 (4x90x1) tabletter i aluminium/aluminium perforerade dosenhetsblister.

Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.

Innehavare av godkännande för försäljning

Tillverkare

Boehringer Ingelheim International GmbH

Binger Str. 173

D-55216 Ingelheim am Rhein

Tyskland

Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG

Binger Str. 173

D-55216 Ingelheim am Rhein

Tyskland

Rottendorf Pharma GmbH

Ostenfelder Straße 51 - 61

D-59320 Ennigerloh

Tyskland

Kontakta ombudet för innehavaren av godkännandet för försäljning om du vill veta mer om detta

läkemedel:

België/Belgique/Belgien

SCS Boehringer Ingelheim Comm.V

Tél/Tel: +32 2 773 33 11

Lietuva

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Lietuvos filialas

Tel.: +370 37 473922

България

Бьорингер Ингелхайм РЦВ ГмбХ и Ко КГ -

клон България

Тел: +359 2 958 79 98

Luxembourg/Luxemburg

SCS Boehringer Ingelheim Comm.V

Tél/Tel: +32 2 773 33 11

Česká republika

Boehringer Ingelheim spol. s r.o.

Tel: +420 234 655 111

Magyarország

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Magyarországi Fióktelepe

Tel.: +36 1 299 89 00

Danmark

Boehringer Ingelheim Danmark A/S

Tlf: +45 39 15 88 88

Malta

Boehringer Ingelheim Ireland Ltd.

Tel: +353 1 295 9620

Deutschland

Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG

Tel: +49 (0) 800 77 90 900

Nederland

Boehringer Ingelheim b.v.

Tel: +31 (0) 800 22 55 889

Eesti

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Eesti Filiaal

Tel: +372 612 8000

Norge

Boehringer Ingelheim Norway KS

Tlf: +47 66 76 13 00

Ελλάδα

Boehringer Ingelheim Ellas A.E.

Tηλ: +30 2 10 89 06 300

Österreich

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Tel: +43 1 80 105 7870

España

Boehringer Ingelheim España S.A.

Tel: +34 93 404 51 00

Polska

Boehringer Ingelheim Sp.zo.o.

Tel.: +48 22 699 0 699

France

Boehringer Ingelheim France S.A.S.

Tél: +33 3 26 50 45 33

Portugal

Boehringer Ingelheim, Unipessoal, Lda.

Tel: +351 21 313 53 00

Hrvatska

Boehringer Ingelheim Zagreb d.o.o.

Tel: +385 1 2444 600

România

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Viena - Sucursala Bucuresti

Tel: +40 21 302 2800

Ireland

Boehringer Ingelheim Ireland Ltd.

Tel: +353 1 295 9620

Slovenija

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Podružnica Ljubljana

Tel: +386 1 586 40 00

Ísland

Vistor hf.

Sími: +354 535 7000

Slovenská republika

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

organizačná zložka

Tel: +421 2 5810 1211

Italia

Boehringer Ingelheim Italia S.p.A.

Tel: +39 02 5355 1

Suomi/Finland

Boehringer Ingelheim Finland Ky

Puh/Tel: +358 10 3102 800

Κύπρος

Boehringer Ingelheim Ellas A.E.

Tηλ: +30 2 10 89 06 300

Sverige

Boehringer Ingelheim AB

Tel: +46 8 721 21 00

Latvija

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Latvijas filiāle

Tel: +371 67 240 011

United Kingdom

Boehringer Ingelheim Ltd.

Tel: +44 1344 424 600

Denna bipacksedel ändrades senast

Övriga informationskällor

Ytterligare information om detta läkemedel finns på Europeiska läkemedelsmyndighetens webbplats

http://www.ema.europa.eu.

Läs hela dokumentet

BILAGA I

PRODUKTRESUMÉ

1.

LÄKEMEDLETS NAMN

Twynsta 40 mg/5 mg tabletter

2.

KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING

Varje tablett innehåller 40 mg telmisartan och 5 mg amplodipin (som amlodipinbesilat).

Hjälpämne(n) med känd effekt:

Varje tablett innehåller 168,64 mg sorbitol (E420).

Varje tablett innehåller mindre än 1 mmol (23 mg) natrium per tablett, d.v.s. är näst intill ”natriumfritt”.

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.

3.

LÄKEMEDELSFORM

Tablett

Blåa och vita ovala tvåskiktstabletter med ingraverad produktkod A1 på den ena sidan och företagets

logo på det vita skiktet.

4.

KLINISKA UPPGIFTER

4.1

Terapeutiska indikationer

Behandling av essentiell hypertoni hos vuxna:

Tilläggsbehandling

Twynsta 40 mg/5 mg är avsedd för patienter vars blodtryck inte kontrolleras adekvat av enbart 5 mg

amlodipin.

Ersättningsbehandling

Vuxna patienter som tar telmisartan och amlodipin tabletter var för sig, kan istället erhålla Twynsta

tabletter innehållande samma motsvarande doser.

4.2

Dosering och administreringssätt

Dosering

Rekommenderad dos av detta läkemedel är en tablett dagligen.

Den maximalt rekommenderade dosen är en tablett med 80 mg telmisartan/10 mg amlodipin dagligen.

Detta läkemedel är avsett för långtidsbehandling.

Administrering av amlodipin tillsammans med grapefrukt eller grapefruktjos rekommenderas inte då

biotillgängligheten kan öka hos vissa patienter, vilket resulterar i en ökad blodtryckssänkande effekt (se

avsnitt 4.5).

Tilläggsbehandling

Twynsta 40 mg/5 mg kan ges till patienter vars blodtryck inte kontrolleras adekvat med enbart 5 mg

amlodipin.

Individuell dostitrering av komponenterna (dvs amlodipin och telmisartan) rekommenderas före byte till

en fast kombination. När man anser det kliniskt lämpligt kan ett direkt byte från monoterapi till fast

kombination övervägas.

Patienter som behandlas med 10 mg amlodipin som upplever dosbegränsande biverkningar såsom

ödem, kan byta till Twynsta 40 mg/5 mg en gång dagligen, vilket minskar amlodipindosen utan att

minska den övergripande förväntade antihypertensiva effekten.

Ersättningsterapi

Patienter som får telmisartan och amlodipin som separata tabletter kan istället få Twynsta tabletter

innehållande samma dos av komponenterna i en tablett en gång dagligen

Äldre (> 65 år)

Ingen justering av dosen är nödvändig hos äldre patienter. Begränsad information finns tillgänglig för

patientgruppen äldre.

Normala doser av amlodipin rekommenderas till äldre, men ökning av dosen ska ske med försiktighet

(se avsnitt 4.4).

Nedsatt njurfunktion

Det finns begränsad erfarenhet hos patienter med gravt nedsatt njurfunktion eller hemodialys. Iakttag

försiktighet vid användning av telmisartan/amlodipin hos dessa patienter eftersom amlodipin och

telmisartan inte är dialyserbara (se även avsnitt 4.4).

Ingen dosjustering är nödvändig för patienter med mild till måttlig nedsatt njurfunktion.

Nedsatt leverfunktion

Twynsta är kontraindicerat till patienter med gravt nedsatt leverfunktion (se avsnitt 4.3).

Försiktighet skall iakttas då telmisartan/amlodipin ges till patienter med milt till måttligt nedsatt

leverfunktion. Dosen av telmisartan bör inte överstiga 40 mg en gång dagligen (se avsnitt 4.4).

Pediatrisk population

Säkerhet och effekt för telmisartan/amlodipin till barn under 18 år har inte fastställts. Inga data finns

tillgängliga.

Administeringssätt

Oral användning.

Twynsta kan tas med eller utan mat. Twynsta bör tas tillsammans med vätska.

4.3

Kontraindikationer

Överkänslighet mot de aktiva substanserna, mot dihydropyridinderivat, eller mot något hjälpämne

som anges i avsnitt 6.1.

Andra och tredje trimestern av graviditet (se avsnitten 4.4 och 4.6)

Hinder i gallvägarna eller gravt nedsatt leverfunktion

Chock (även kardiogen chock)

Hindrande av utflöde från vänster kammare (t ex höggradig aortastenos)

Hemodynamiskt instabil hjärtsvikt efter akut hjärtinfarkt

Samtidig användning av telmisartan/amlodipin och produkter som innehåller aliskiren är

kontraindicerad hos patienter med diabetes mellitus eller nedsatt njurfunktion (GFR < 60

ml/min/1.73 m

) (se avsnitt 4.5 och 5.1).

4.4

Varningar och försiktighet

Graviditet

Behandling med angiotensin II-receptorantagonister bör inte sättas in under graviditet. Om inte fortsatt

behandling med angiotensin II-receptorantagonister anses nödvändig bör patienter som planerar

graviditet byta till en alternativ antihypertensiv behandling som har en väldokumenterad säkerhetsprofil

för användning under graviditet. Vid konstaterad graviditet bör behandling med angiotensin II-

receptorantagonister avbrytas omedelbart och, om lämpligt, bör en alternativ behandling påbörjas (se

avsnitt 4.3 och 4.6).

Nedsatt leverfunktion

Telmisartan elimineras huvudsakligen via gallan. Hos patienter med hinder i gallvägarna eller

leverinsufficiens kan minskad clearance förväntas.

Amlodipins halveringstid är förlängd och AUC-värdena är högre hos patienter med nedsatt

leverfunktion; dosrekommendationer inte har fastställts. Behandling med amlodipin ska därför inledas i

den lägre delen av dosintervallet och ges med försiktighet, både vid initial behandling och när dosen

ökas.

Telmisartan/amlodipin bör därför användas med försiktighet till dessa patienter.

Renovaskulär hypertoni

Det finns en ökad risk för svår hypotoni och njurinsufficiens när patienter med bilateral njurartärstenos

eller artärstenos med en kvarvarande njure behandlas med läkemedel som påverkar renin-angiotensin-

aldosteron-systemet (RAAS).

Nedsatt njurfunktion och njurtransplantation

När telmisartan/amlodipin används till patienter med nedsatt njurfunktion rekommenderas regelbundna

kontroller av nivåer i serum av kalium och kreatinin. Det finns ingen erfarenhet av administrering av

telmisartan/amlodipin till patienter som nyligen genomgått njurtransplantation.

Telmisartan och amlodipin är inte dialyserbara.

Intravaskulär hypovolemi

Symtomatisk hypotoni, särskilt efter den första dosen, kan förekomma hos patienter med hyponatremi

och/eller hypovolemi pga till exempel höga doser diuretika, saltreducerad kost, diarré eller kräkningar.

Sådana tillstånd bör åtgärdas före administrering av telmisartan. Om hypotoni inträffar med

telmisartan/amlodipin ska patienten placeras i ryggläge och om nödvändigt ges intravenös infusion av

vanlig saltlösning. Behandlingen kan fortsätta när blodtrycket har stabiliserats.

Dubbel blockad av renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAAS)

Det har visats att samtidig användning av ACE-hämmare, angiotensin II-receptorblockerare eller

aliskiren ökar risken för hypotoni, hyperkalemi och nedsatt njurfunktion (inklusive akut njursvikt).

Dubbel blockad av RAAS via kombinerad användning av ACE-hämmare, angiotensin II-

receptorblockerare eller aliskiren rekommenderas därför inte (se avsnitt 4.5 och 5.1).

Om det anses vara absolut nödvändigt med dubbel blockad får detta endast utföras under övervakning

av en specialist, och patienten ska stå under regelbunden, noggrann övervakning av njurfunktion,

elektrolyter och blodtryck.

ACE-hämmare och angiotensin II-receptorblockerare bör inte användas samtidigt hos patienter med

diabetesnefropati.

Andra tillstånd som stimulerar renin-angiotensin-aldosteron-systemet

Hos patienter vars kärltonus och njurfunktion huvudsakligen beror av aktiviteten i renin-angiotensin-

aldosteron-systemet (t ex patienter med svår kronisk hjärtsvikt eller bakomliggande njursjukdom,

inklusive njurartärstenos), har behandling med läkemedel som påverkar detta system förknippats med

akut hypotoni, hyperazotemi, oliguri eller i sällsynta fall akut njursvikt (se avsnitt 4.8).

Primär aldosteronism

Patienter med primär aldosteronism svarar i allmänhet inte på antihypertensiva läkemedel som verkar

genom hämning av renin-angiotensin-systemet. Behandling med telmisartan rekommenderas därför

inte.

Stenos i aorta- och mitralisklaffen, obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati

Som med andra vasodilaterande läkemedel bör särskild försiktighet iakttas hos patienter med stenos i

aorta- eller mitralisklaffen, eller obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati.

Instabil angina pectoris, akut hjärtinfarkt

Det finns inga data som stödjer användning av telmisartan/amlodipin vid instabil angina pectoris och

under eller inom en månad efter en hjärtinfarkt.

Patienter med hjärtsvikt

I en placebokontrollerad långtidsstudie av amlodipin hos patienter med svår hjärtsvikt (NYHA klass III

och klass IV) var den rapporterade incidensen av lungödem högre i gruppen som behandlades med

amlodipin än i placebogruppen (se avsnitt 5.1). Patienter med hjärtsvikt ska därför behandlas med

försiktighet.

Kalciumkanalsblockerare, inklusive amlodipin, ska användas med försiktighet hos patienter med

kronisk hjärtsvikt, eftersom de kan öka risken för framtida kardiovaskulära händelser och mortalitet.

Diabetespatienter som behandlas med insulin eller diabetesläkemedel

Hos dessa patienter kan hypoglykemi inträffa under telmisartanbehandling. Lämplig

blodglukosövervakning bör därför övervägas för dessa patienter. En dosjustering av insulin eller

antidiabetika kan krävas vid behov.

Hyperkalemi:

Användning av läkemedel som påverkar renin-angiontensin-aldosteron-systemet kan orsaka

hyperkalemi.

Hyperkalemi kan vara fatal hos äldre, hos patienter med njurinsufficiens, hos diabetespatienter, hos

patienter som får samtidig behandling med andra läkemedel som kan öka kaliumnivåerna, och/eller hos

patienter med samtidiga händelser.

Innan samtidig användning av andra läkemedel som påverkar renin-angiotensin-aldosteron-systemet

övervägs, ska nytta-risk-kvoten utvärderas.

De huvudsakliga riskfaktorerna för hyperkalemi som bör beaktas är:

Diabetes mellitus, njursvikt, ålder (>70 år)

Kombination av ett eller flera andra läkemedel som hämmar renin-angiotensin-aldosteron-systemet

och/eller kaliumsupplement. Läkemedel eller terapeutiska klasser av läkemedel som kan utlösa

hyperkalemi är saltersättningar som innehåller kalium, kaliumsparande diuretika, ACE-hämmare,

angiotensin-II-receptorantagonister, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID-

läkemedel inklusive COX-2-hämmare), heparin, immunsuppressiva läkemedel (ciklosporin eller

takrolimus) och trimetoprim.

Samtidiga händelser, särskilt dehydrering, akut hjärtinkompensation, metabolisk acidos, försämrad

njurfunktion, plötslig försämring av njursjukdom (t ex infektionssjukdomar), cellskada (t ex akut

ischemi i arm eller ben, rhabdomyolys, långvarigt trauma).

Serumkalium ska följas noggrannt hos dessa patienter (se avsnitt 4.5).

Äldre patienter

Ökningen av amlodipindosen ska ske med försiktighet hos äldre patienter (se avsnitt 4.2 och 5.2).

Övrigt

Som med alla antihypertensiva läkemedel, skulle en kraftig blodtryckssänkning hos patienter med

ischemisk kardiomyopati eller ischemisk kardiovaskulär sjukdom kunna resultera i en hjärtinfarkt eller

stroke.

4.5

Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner

Inga interaktioner mellan de två komponenterna i dessa fasta doskombinationer har observerats i

kliniska studier.

Interaktioner förknippade med kombinationen

Inga studier av läkemedelsinteraktioner har utförts.

Att ta hänsyn till vid samtidig användning

Andra antihypertensiva läkemedel

Den blodtryckssänkade effekten av telmisartan/amlodipin kan öka vid samtidig behandling med andra

antihypertensiva läkemedel.

Läkemedel med blodtryckssänkande potential

Baserat på deras farmakologiska egenskaper kan det förväntas att följande läkemedel kan potentiera den

hypotensiva effekterna av alla antihypertensiva läkemedel inklusive detta läkemedel : t ex baklofen,

amifostin, neuroleptika eller antidepressiva läkemedel. Dessutom kan ortostatisk hypotoni förvärras av

alkohol.

Kortikosteroider (systemisk tillförsel)

Minskad antihypertensiv effekt.

Interaktioner förknippade med telmisartan

Samtidig användning rekommenderas inte

Kaliumsparande diuretika eller kaliumsupplement

Angiotensin II-receptorantagonister, såsom telmisartan, förstärker kaliumförlusten som induceras av

diuretika. Kaliumsparande diuretika t ex spironolakton, eplerenon, triamteren eller amilorid,

kaliumsupplement eller saltersättningar som innehåller kalium kan leda till en signifikant ökning av

serumkalium. Om samtidig användning är indicerad pga dokumenterad hypokalemi, ska användning ske

med försiktighet och med frekvent monitorering av serumkalium.

Litium

Reversibel ökning av litiumkoncentrationen i serum och toxicitet har rapporterats vid samtidig tillförsel

av litium och ACE-hämmare, och med angiotensin II-receptorantagonister, inklusive telmisartan. Om

användning av kombinationen är nödvändig, rekommenderas noggrann uppföljning av serumnivåer av

litium.

Andra antihypertensiva läkemedel verkande på renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAAS)

Data från kliniska prövningar har visat att förekomsten av biverkningar som hypotoni, hyperkalemi och

nedsatt njurfunktion (inklusive akut njursvikt) är högre vid dubbel blockad av renin-angiotensin-

aldosteron-systemet (RAAS) genom kombinerad användning av ACE-hämmare, angiotensin II-

receptorblockerare eller aliskiren jämfört med användning av ett enda läkemedel som påverkar RAAS

(se avsnitt 4.3, 4.4 och 5.1).

Samtidig användning kräver försiktighet

Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel

NSAID (dvs acetylsalicylsyra i antiinflammatorisk dos, COX-2-hämmare och icke-selektiva NSAID)

kan minska den antihypertensiva effekten av angiotensin II-receptorantagonister.

Hos vissa patienter med nedsatt njurfunktion (t ex dehydrerade patienter eller äldre patienter med

nedsatt njurfunktion) kan samtidig användning av angiotensin II-receptorantagonister och läkemedel

som hämmar cyklooxygenas leda till ytterligare försämring av njurfunktionen, eventuellt inklusive akut

njursvikt, som vanligen är reversibel. Av det skälet ska kombinationen användas med försiktighet,

särskilt hos äldre. Patienter ska vara adekvat hydrerade och det bör övervägas att kontrollera

njurfunktionen efter att behandlingen har påbörjats och med jämna mellanrum därefter.

Ramipril

I en studie ökade AUC

0-24

och C

av ramipril och ramiprilat upp till 2,5 gånger vid samtidig

användning av telmisartan och ramipril. Den kliniska relevansen av denna observation är inte känd.

Samtidig användning att ta hänsyn till

Digoxin

När telmisartan gavs samtidigt med digoxin, observerades en ökning av maximal plasmakoncentration

(median 49 %) samt för dalvärde (median 20 %) av digoxin. Vid insättning, justering eller utsättning av

telmisartan ska digoxinnivåerna monitoreras så att de bibehålls inom det terapeutiska området.

Interaktioner förknippade med amlodipin

Samtidig användning kräver försiktighet

Hämmare av CYP3A4

Samtidig användning av amlodipin och starka eller måttliga CYP3A4-hämmare (proteashämmare,

antimykotika i azolgruppen, makrolider såsom erytromycin eller klaritromycin, verapamil eller

diltiazem) kan ge upphov till signifikant ökning av amlodipinexponering vilket leder till en ökad risk

för hypotoni. Den kliniska betydelsen av dessa farmakokinetiska variationer kan vara mer uttalad hos

äldre. Klinisk övervakning och dosjustering kan därför vara nödvändig.

Inducerare av CYP3A4

Vid samtidig användning av kända inducerare av CYP3A4 kan plasmakoncentrationen av amlodipin

variera. Därför ska blodtrycket övervakas och dosjustering övervägas både under och efter samtidig

medicinering, särskilt med starka inducerare av CYP3A4 (t.ex. rifampicin, hypericum perforatum).

Dantrolen (infusion)

Hos djur har letalt ventrikelflimmer och kardiovaskulär kollaps observerats i samband med hyperkalemi

efter administrering av verapamil och intravenöst dantrolen. På grund av risken för hyperkalemi bör

samtidig administrering av kalciumkanalsblockerare, såsom amlodipin, undvikas till patienter som är

känsliga för malign hypertermi och vid behandling av malign hypertermi.

Grapefrukt och grapefruktjuice

Administrering av Twynsta med grapefrukt eller grapefruktjuice rekommenderas inte eftersom

biotillgängligheten kan vara förhöjd hos vissa patienter vilket leder till ökade blodtrycksänkande

effekter.

Att ta hänsyn till vid samtidig behandling

Takrolimus

Det finns en risk att nivåerna av takrolimus ökar i blodet om det ges samtidigt med amlodipin men den

farmakokinetiska mekanismen bakom denna interaktion är inte helt klarlagd. För att undvika toxicitet

av takrolimus krävs monitorering av nivåerna av takrolimus i blodet hos patienter som samtidigt

behandlas med amlodipin. När så är lämpligt ska dosjustering av takrolimus ske.

Ciklosporin

Inga interaktionsstudier har genomförts med ciklosporin och amlodipin hos friska frivilliga eller i andra

grupper förutom hos njurtransplanterade patienter, där man observerade varierande ökningar i

dalkoncentrationen (medel 0% - 40%) av ciklosporin. Monitorering av ciklosporinnivån bör övervägas

hos njurtransplanterade patienter som står på amlodipin och dosreducering av ciklosporin ska göras där

så är lämpligt.

mTOR-hämmare (Mechanistic Target of Rapamycin)

mTOR-hämmare som sirolimus, temsirolimus och everolimus är CYP3A-substrat. Amlodipin är en

svag CYP3A-hämmare. Vid samtidig användning av mTOR-hämmare kan amlodipin öka exponeringen

för mTOR-hämmare.

Simvastatin

Samtidig administrering av multipla doser av 10 mg amlodipin och simvastatin 80 mg resulterade i en

ökning av exponeringen för simvastatin med 77 % jämfört med enbart simvastatin. Därför bör dosen

simvastatin hos patienter som behandlas med amlodipin begränsas till 20 mg dagligen.

4.6

Fertilitet, graviditet och amning

Graviditet

Det finns begränsat med data beträffande användning av telmisartan/amlodipinhos gravida kvinnor.

Djurstudier avseende reproduktionstoxicitet med telmisartan/amlodipinhar inte utförts.

Telmisartan

Användning av angiotensin II-receptorantagonister rekommenderas inte under graviditetens första

trimester (se avsnitt 4.4). Användning av angiotensin II-receptorantagonister är kontraindicerad under

graviditetens andra och tredje trimester (se avsnitt 4.3 och 4.4).

Studier på djur med telmisartan har visat reproduktionstoxicitet (se avsnitt 5.3).

Epidemiologiska data beträffande risk för fosterskada efter användning av ACE-hämmare under

graviditetens första trimester är inte entydiga: en något ökad risk kan dock inte uteslutas. Kontrollerade

epidemiologiska data saknas för risken med angiotensin II-receptorantagonister, men likartade risker

kan föreligga för denna läkemedelsgrupp. Om inte fortsatt behandling med angiotensin II-

receptorantagonister anses nödvändig, bör patienter som planerar graviditet byta till en alternativ

antihypertensiv behandling som har en väldokumenterad säkerhetsprofil för användning under

graviditet. Vid konstaterad graviditet bör behandling med angiotensin II-receptorantagonister avbrytas

omedelbart och, om lämpligt, bör en alternativ behandling påbörjas.

Det är känt att behandling med angiotensin II-receptorantagonister under andra och tredje trimestern

kan inducera human fostertoxicitet (nedsatt njurfunktion, oligohydramnios, hämning av skallförbening)

och neonatal toxicitet (njursvikt, hypotension, hyperkalemi) (se avsnitt 5.3).

Om exponering för angiotensin II-receptorantagonister förekommit under graviditetens andra trimester

rekommenderas ultraljudskontroll av njurfunktion och skalle.

Spädbarn vars mödrar har använt angiotensin II-receptorantagonister bör observeras noggrant med

avseende på hypotension (se avsnitt 4.3 och 4.4).

Amlodipin

Säkerhet för amlodipin vid human graviditet har inte fastställts.

I djurstudier observerades reproduktionstoxikologiska effekter vid höga doser (se avsnitt 5.3).

Amning

Amlodipin utsöndras i bröstmjölk hos människa. Man beräknar att den andel av moderns dos som

överförs till barnet ligger inom kvartilavståndet 3-7 %, med ett maximalt värde på 15 %. Det är inte

känt vilken effekt amlodipin har på spädbarn.

Eftersom ingen information beträffande användning av telmisartan under amning är tillgänglig,

rekommenderas inte telmisartan/amlodipin. Alternativa behandlingar med bättre dokumenterad

säkerhetsprofil är att föredra under amning, särskilt vid amning av nyfödd eller prematurt barn.

Fertilitet

Data från kontrollerade kliniska studier med den fasta doskombinationen eller de individuella

komponenterna saknas.

Separata reproduktionstoxiska studier med kombinationen telmisartan och amlodipin har inte utförts.

I prekliniska studier har inga effekter av telmisartan på manlig eller kvinnlig fertilitet observerats.

Reversibla biokemiska förändringar i spermiens huvud har rapporterats hos vissa patienter som

behandlats med kalciumkanalsblockerare. Kliniska data om amlodipins eventuella effekt på fertilitet är

otillräckliga. I en studie på råtta sågs negativa effekter på manlig fertilitet (se avsnitt 5.3).

4.7

Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner

Detta läkemedel har måttlig effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner. Patienter

bör upplysas om att de kan uppleva biverkningar såsom synkope, somnolens, yrsel, eller vertigo under

behandlingen (se avsnitt 4.8). Således rekommenderas försiktighet vid framförande av fordon eller

användning av maskiner. Om patienter upplever dessa biverkningar bör de undvika möjliga farliga

uppgifter såsom att framföra fordon eller använda maskiner.

4.8

Biverkningar

Sammanfattning av säkerhetsprofilen

De vanligaste biverkningarna är yrsel och perofert ödem. Allvarlig synkope kan sällsynt förekomma

(färre än 1 fall per 1 000 patienter).

Biverkningar som tidigare rapporterats för någon av de enskilda komponenterna (telmisartan eller

amlodipin) kan utgöra möjliga biverkningar även för Twynsta, även om de inte observerats i kliniska

studier eller under perioden efter marknadsföringen.

Sammanfattning av biverkningar i tabellform

Säkerhet och tolerabilitet hos Twynsta har utvärderats i fem kontrollerade kliniska studier med över

3500 patienter, varav över 2500 fick telmisartan i kombination med amlodipin.

Biverkningarna har sorterats under rubriker med frekvens enligt följande indelning: mycket vanliga

(≥1/10); vanliga (≥1/100, < 1/10); mindre vanliga (≥1/1 000, < 1/100); sällsynta (≥1/10 000, <1/1 000),

mycket sällsynta <1/10 000), ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

Biverkningarna presenteras inom varje frekvensområde efter fallande allvarlighetsgrad.

Organklass

Twynsta

Telmisartan

Amlodipin

Infektioner och infestationer

Mindre vanliga

övre

luftvägsinfektioner

inklusive faryngit och

sinuit,

urinvägsinfektioner

inklusive cystit

Sällsynta

cystit

sepsis inklusive med

dödlig utgång

Blodet och lymfsystemet:

Mindre vanliga

anemi

Sällsynta

trombocytopeni,

eosinofili

Mycket sällsynta

leukocytopeni,

trombocytopeni

Immunsystemet:

Sällsynta

överkänslighet,

anafylaktiska

reaktioner

Mycket sällsynta

överkänslighet

Metabolism och nutrition:

Mindre vanliga

hyperkalemi

Sällsynta

hypoglykemi (hos

diabetiker)

Mycket sällsynta

hyperglykemi

Psykiska störningar:

Mindre vanliga

humörändringar

Organklass

Twynsta

Telmisartan

Amlodipin

Sällsynta

depression,

ångest,

sömnlöshet

förvirring

Centrala och perifera nervsystemet:

Vanliga

yrsel

Mindre vanliga

somnolens,

migrän,

huvudvärk,

parestesi

Sällsynta

synkope,

perifer neuropati,

hypoestesi,

dysgeusi,

tremor

Mycket sällsynta

extrapyramidala

syndrom,

hypertoni

Ögon:

Vanliga

synstörningar

(inklusive diplopi)

Mindre vanliga

nedsatt synförmåga

Sällsynta

synstörningar

Öron och balansorgan:

Mindre vanliga

vertigo

tinnitus

Hjärtat:

Mindre vanliga

bradykardi,

palpitationer

Sällsynta

takykardi

Mycket sällsynta

hjärtinfarkt,

arytmier,

ventrikulär takykardi,

förmaksflimmer

Blodkärl:

Mindre vanliga

hypotension,

orthostatisk

hypotension,

blodvallningar

Mycket sällsynta

Vaskulit

Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum:

Mindre vanliga

hosta

dyspné

dyspné, rinit

Mycket sällsynta

interstitiell lungsjukdom

Magtarmkanalen:

Vanliga

förändrade

Organklass

Twynsta

Telmisartan

Amlodipin

avföringsvanor

(inklusive diarré och

förstoppning)

Mindre vanliga

buksmärtor,

diarre,

illamående

flatulens

Sällsynta

kräkningar,

gingival hypertrofi,

dyspepsi,

muntorrhet

magbesvär

Mycket sällsynta

pankreatit, gastrit

Lever och gallvägar:

Sällsynta

störningar av

leverfunktionen,

leversjukdom

Mycket sällsynta

hepatit, gulsot,

förhöjda leverenzymer

(oftast i samband med

gallstas)

Hud och subkutan vävnad:

Mindre vanliga

pruritus

hyperhidros

alopeci, purpura,

hudmissfärgning,

hyperhidros

Sällsynta

eksem, erytem,

hudutslag

angioödem (med

dödlig utgång),

läkemedelsutslag,

toxisk huderuption,

urtikaria

Mycket sällsynta

angioödem,

erythema multiforme,

urtikaria,

exfoliativ dermatit,

Stevens-Johnsons

syndrom,

ljuskänslighet

Ingen känd frekvens

toxisk epidermal

nekrolys

Muskuloskeletala systemet och bindväv:

Vanliga

svullna vrister

Mindre vanliga

artralgi,

muskelspasmer

(kramp i benen),

myalgi

Sällsynta

ryggsmärta,

smärta i senor

Organklass

Twynsta

Telmisartan

Amlodipin

smärta i extremiteterna

(smärta i benen)

(tendinit- liknande

symtom)

Njurar och urinvägar:

Mindre vanliga

nedsatt njurfunktion

inklusive akut

njursvikt

miktionsrubbningar,

pollakisuri

Sällsynta

nykturi

Reproduktionsorgan och bröstkörtel:

Mindre vanliga

erektil dysfunktion

gynekomasti

Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället:

Vanliga

Perifert ödem

Mindre vanliga

asteni,

bröstsmärta, trötthet,

ödem

smärta

Sällsynta

sjukdomskänsla

influensaliknande

sjukdom

Undersökningar:

Mindre vanliga

förhöjda leverenzymer

förhöjt blodkreatinin

viktökning,

viktminskning

Sällsynta

ökad halt urinsyra i blodet

förhöjt

blodkreatinfosfokinas,

minskat hemoglobin

: händelsen kan vara ett slumpmässigt fynd eller ha samband med en idag okänd mekanism

: de flesta fall av onormal leverfunktion/leversjukdom från erfarenhet efter marknadsintroduktion av

telmisartan har inträffat hos japanska patienter. Japanska patienter har högre sannolikhet att få dessa

biverkningar.

fall av interstitiell lungsjukdom (framför allt interstitiell pneumoni och eosinofil pneumoni) har

rapporterats efter marknadsintroduktion av telmisartan.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt

att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas

att rapportera varje misstänkt biverkning via det nationella rapporteringssystemet listat i bilaga V.

4.9

Överdosering

Symtom

Tecken och symtom vid överdos förväntas vara i linje med förstärkta farmakologiska effekter. De mest

framträdande tecknen på överdosering av telmisartan förväntas vara hypotoni och takykardi;

bradykardi, yrsel, ökat serumkreatinin och akut njursvikt har också rapporterats.

Överdosering av amlodipin kan resultera i kraftig perifer vasodilatation och eventuellt reflektonisk

takykardi. Uttalad och troligen förlängd systemisk hypotoni upp till och inklusive chock med dödlig

utgång har rapporterats.

Behandling

Patienten bör övervakas noga och behandlingen ska vara symtomatisk och understödjande.

Behandlingen beror på tiden efter intag och symtomens allvarlighetsgrad. Föreslagna åtgärder är

igångsättande av kräkningar och/eller ventrikelsköljning. Aktivt kol kan vara användbart vid behandling

av överdosering av både telmisartan och amlodipin.

Serumelektrolyter och kreatinin ska följas ofta. Om hypotoni uppträder, ska patienten placeras i

ryggläge med upphöjande av extremiteterna, och snabbt ges salt och vätskeersättning. Understödjande

behandling bör sättas in.

Intravenöst kalciumglukonat kan vara till nytta för att reversera effekterna av kalciumkanalsblockad.

Ventrikelsköljning kan vara värdefullt i en del fall. Hos friska frivilliga försökspersoner har

administrering av aktivt kol i upp till 2 timmar efter administrering av amlodipin 10 mg visat sig minska

absorptionshastigheten av amlodipin.

Telmisartan och amlodipin elimineras ej vid hemodialys.

5.

FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER

5.1

Farmakodynamiska egenskaper

Farmakoterapeutisk grupp: Medel som påverkar renin-angiotensinsystemet, angiontensin II-

receptorantagonister och kalciumkanalsblockerare; ATC-kod: C09DB04

Twynsta kombinerar två antihypertensiva substanser med kompletterande mekanismer för att

kontrollera blodtrycket hos patienter med essentiell hypertoni: telmisartan, en angiontensin II-

receptorantagonist, och amlodipin, en kalciumkanalsblockerare av dihydropyridintyp.

Kombinationen av dessa substanser har en additativ antihypertensiv effekt som sänker blodtrycket i

högre grad än en av komponenterna enbart.

Twynsta en gång dagligen ger effektiv och jämn sänkning av blodtrycket över 24 timmars terapeutiskt

dosintervall.

Telmisartan

Telmisartan är en oralt aktiv och specifik angiotensin II-receptor-(Typ AT

)-antagonist. Telmisartan

tränger med mycket hög affinitet bort angiotensin II från dess bindningsställe på AT

-receptorns

subtyp, som svarar för de kända effekterna av angiotensin II. Telmisartan uppvisar ingen partiell

agonistisk aktivitet på AT

-receptorn. Telmisartan binder selektivt till AT

-receptorn. Bindningen är

långverkande. Telmisartan uppvisar ingen affinitet till andra receptorer, såsom AT

och andra sämre

karaktäriserade AT-receptorer. Den funktionella rollen för dessa receptorer är inte känd, inte heller

effekten av eventuell överstimulering av angiotensin II, vars nivåer ökar av telmisartan. Telmisartan

minskar aldosteronnivåerna i plasma. Telmisartan hämmar inte humant plasmarenin eller blockerar

jonkanaler. Telmisartan hämmar inte det angiotensinomvandlande enzymet (kininas II), vilket är det

enzym som också bryter ner bradykinin. Man förväntar sig därför inte någon potentiering av

bradykininmedierade negativa reaktioner.

Hos människor hämmar 80 mg telmisartan nästan fullständigt den ökning av blodtrycket som utlöses av

angiotensin II. Hämningen varar i mer än 24 timmar och är fortfarande mätbar i upp till 48 timmar.

Den antihypertensiva effekten inträder gradvis inom 3 timmar efter den första orala dosen telmisartan.

Den maximala sänkningen av blodtrycket uppnås vanligtvis 4 till 8 veckor efter behandlingsstart och

den bibehålls under långtidsbehandling.

Den antihypertensiva effekten kvarstår oförändrad under 24 timmar efter dosering och inkluderar de

sista 4 timmarna före nästa dos vilket har visats med ambulatoriska blodtrycksmätningar. Detta

bekräftas även av att kvoten mellan högsta och lägsta blodtrycksvärde ligger över 80 % efter doser på

40 och 80 mg telmisartan i placebokontrollerade kliniska studier. Det finns en påvisbar trend mellan

dossamband och den tid det tar för det systoliska blodtrycket att återgå till nivån före behandling. I detta

avseende är data beträffande det diastoliska blodtrycket motstridiga.

Hos patienter med hypertoni sänker telmisartan systoliskt och diastoliskt blodtryck utan att påverka

hjärtfrekvensen. Betydelsen av läkemedlets diuretiska och natriuretiska effekt för dess hypotensiva har

ännu inte klarlagts. Den antihypertensiva effekten av telmisartan är jämförbar med effekten hos

läkemedel som representerar andra typer av antihypertensiva läkemedel (vilket visats i kliniska

prövningar där telmisartan jämförts med amlodipin, atenolol, enalapril, hydroklortiazid och lisinopril).

Vid abrupt utsättning av behandling med telmisartan, återgår blodtrycket gradvis, under flera dagar, till

blodtrycksnivån före behandlingen, utan några tecken på hastig blodtrycksstegring (”rebound

hypertension”).

Incidensen av torrhosta var signifikant lägre hos patienter som behandlats med telmisartan jämfört med

de som fick ACE-hämmare i kliniska studier vid direkta jämförelser av de två antihypertensiva

behandlingarna.

Två stora randomiserade, kontrollerade prövningar (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in

combination with Ramipril Global Endpoint Trial) och VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs

Nephropathy in Diabetes)) har undersökt den kombinerade användningen av en ACE-hämmare och en

angiotensin II-receptorblockerare.

ONTARGET var en studie som genomfördes på patienter med en anamnes av kardiovaskulär och

cerebrovaskulär sjukdom, eller typ 2-diabetes mellitus åtföljt av evidens för slutorganskada. VA

NEPHRON-D var en studie på patienter med typ 2-diabetes mellitus och diabetesnefropati.

Dessa studier har inte visat någon signifikant nytta på renala och/eller kardiovaskulära resultat och

mortalitet, medan en ökad risk för hyperkalemi, akut njurskada och/eller hypotoni observerades jämfört

med monoterapi. Då deras farmakodynamiska egenskaper liknar varandra är dessa resultat även

relevanta för andra ACE-hämmare och angiotensin II-receptorblockerare.

ACE-hämmare och angiotensin II-receptorblockerare bör därför inte användas samtidigt hos patienter

med diabetesnefropati.

ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints)

var en studie med syfte att testa nyttan av att lägga till aliskiren till en standardbehandling med en ACE-

hämmare eller en angiotensin II-receptorblockerare hos patienter med typ 2-diabetes mellitus och

kronisk njursjukdom, kardiovaskulär sjukdom eller både och. Studien avslutades i förtid eftersom det

fanns en ökad risk för oönskat utfall. Både kardiovaskulär död och stroke var numerärt vanligare i

aliskiren-gruppen än i placebo-gruppen och oönskade händelser och allvarliga oönskade händelser av

intresse (hyperkalemi, hypotoni och njurdysfunktion) rapporterades med högre frekvens i aliskiren-

gruppen än i placebo-gruppen.

Amlodipin

Amlodipin hämmar inflödet av kalciumjoner och tillhör dihydropyridingruppen (långsam

kanalblockerare eller kalciumjonantagonist) och hämmar det transmembrana inflödet av kalciumjoner

till glatt muskulatur i hjärta och kärl. Den antihypertensiva verkningsmekanismen hos amlodipin beror

på en direkt relaxerande effekt på glatt muskulatur i kärlen, vilket leder till minskad perifer kärlresistans

och blodtryck. Experimentella data tyder på att amlodipin binder till både dihydropyridina och icke-

dihydropyridina bindningsställen. Amlodipin är relativt kärlselektiv med en större effekt på glatt

muskulatur i kärlen än i hjärtat.

Hos patienter med hypertoni ger dosering en gång dagligen kliniskt signifikant sänkning av blodtryck

vid position i både ryggläge och stående under 24 timmars intervall. Till följd av långsamt insättande av

effekt ger inte administrering av amlodipin akut hypotoni.

Hos hypertensiva patienter med normal njurfunktion resulterar terapeutiska doser av amlodipin i

minskad renal kärlresistans och en ökning i glomerulär filtrationshastighet och effektivt renalt

plasmaflöde utan förändring av filtrationsfraktion och proteinuri.

Amlodipin har inte associerats med några negativa metaboliska effekter eller förändringar i

plasmalipider och är lämpligt för användning hos patienter med astma, diabetes och gikt.

Användning hos patienter med hjärtsvikt

Kliniska studier med avseende på hemodynamik och arbetsförmåga på patienter med hjärtsvikt NYHA

klass II-IV har visat att amlodipin inte leder till någon klinisk försämring av arbetsförmåga,

ejektionsfraktion i vänster kammare eller klinisk symtomatologi.

En placebokontrollerad studie (PRAISE) utformad för att utvärdera patienter med hjärtsvikt NYHA

klass III-IV som får digoxin, diuretika och ACE-hämmare har visat att amlodipin inte ledde till ökad

risk för mortalitet eller kombinerad risk för mortalitet och morbiditet med hjärtsvikt.

I en långvarig placebokontrollerad uppföljningsstudie (PRAISE-2) på amlodipin hos patienter med

hjärtsvikt NYHA III och IV utan kliniska symtom eller objektiva observationer som tydde på

underliggande ischemisk sjukdom, på stabila doser av ACE-hämmare, digitalis, och diuretika, hade

amlodipin ingen effekt på total kardiovaskulär mortalitet. I samma population associerades amlodipin

med ett ökat antal rapporter av lungödem.

Telmisartan/amlodipin

I en 8 veckors randomiserad dubbelblind placebokontrollerad parallell gruppfaktoriell multicenter-

studie med 1461 patienter med mild till svår hypertoni (medelvärde sittande diastoliskt blodtryck ≥95

och ≤119 mmHg), resulterade behandling med varje kombinationsdos av Twynsta i signifikant större

diastoliska och systoliska blodtryckssänkningar och högre kontrollfrekvenser jämfört med respektive

komponenter vid monoterapi.

Twynsta visade dosrelaterade sänkningar i systoliskt/diastoliskt blodtryck i de terapeutiska

dosintervallen

21,8/

16,5 mmHg (40 mg/5 mg),

22,1/

18,2 mmHg (80 mg/5 mg),

24,7/

20,2 mmHg (40 mg/10 mg) och

26,4/

20,1 mmHg (80 mg/10 mg). Sänkningen i diastoliskt

blodtryck <90 mmHg nåddes hos 71,6 %, 74,8 %, 82,1 % respektive 85,3 % av patienterna. Värdena är

justerade för baslinje och land.

Den största delen av den antihypertensiva effekten uppnåddes inom 2 veckor efter påbörjad behandling.

I en undergrupp med 1050 patienter med måttlig till svår hypertoni (diastoliskt blodtryck ≥100 mmHg)

svarade 32,7 – 51,8 % tillfredställande på monoterapi med antingen telmisartan eller amlodipin. Den

observerade genomsnittliga förändringen i systoliskt/diastoliskt blodtryck med kombinationsbehandling

bestående av amlodipin 5 mg (

22,2/

17,2 mmHg med 40 mg/5 mg;

22,5/

19,1 mmHg med

80 mg/5 mg) var jämförbar med eller större än den som observerats med amlodipin 10 mg (

21,0/

17,6

mmHg) och associerad med signifikant lägre frekvens av ödem (1,4 % med 40 mg/5 mg; 0,5 % med

80 mg/5 mg; 17,6 % med amlodipin 10 mg).

Automatisk ambulatorisk blodtrycksregistrering (ABPM) utförd i en grupp med 562 patienter

bekräftade resultaten som observerats på klinik med jämn systolisk och diastolisk blodtryckssänkning

under hela 24-timmarsperioden.

I en ytterligare multicenter randomiserad dubbelblind aktivt kontrollerad parallell gruppstudie

behandlades totalt 1097 patienter med mild till svår hypertoni som inte var adekvat kontrollerade med

amlodipin 5 mg med Twynsta (40 mg/5 mg eller 80 mg/5 mg) eller enbart amlodipin (5 mg eller

10 mg). Efter 8 veckors behandling var båda kombinationerna statistiskt signifikant bättre jämfört med

båda doserna amlodipin som monoterapi beträffande reduktion av det systoliska och diastoliska

blodtrycket (-13,6/-9,4 mmHg,

15,0/

10,6 mmHg med 40 mg/5 mg, 80 mg/5 mg mot

6,2/

mmHg,

11,1/

8,0 mmHg med amlodipin 5 mg och 10 mg och med högre frekvens av kontroll av

diastoliskt blodtryck jämfört med respektive monoterapi uppnåddes (56,7 %, 63,8 % med 40 mg/5 mg

och 80 mg/5 mg mot 42 %, 56,7 % med amlodipin 5 mg och 10 mg). Frekvenserna för ödem var

signifikant lägre med 40 mg/5 mg och 80 mg/5 mg jämfört med amlodipin 10 mg (4,4 % mot 24,9 %).

I en annan multicenter randomiserad dubbelblind aktivt kontrollerad parallell gruppstudie fick totalt

947 patienter med mild till svår hypertoni som inte var adekvat kontrollerad med amlodipin 10 mg

Twynsta (40 mg/10 mg eller 80 mg/10 mg) eller enbart amlodipin (10 mg). Efter 8 veckors behandling

var båda kombinationsbehandlingarna statistiskt signifikant bättre jämfört med amlodipin som

monoterapi beträffande reduktion av det diastoliska och systoliska blodtrycket (

11,1/

9,2 mmHg,

11,3/

9,3 mmHg med 40 mg/10 mg, 80 mg/10 mg mot

7,4/

6,5 mmHg med amlodipin 10 mg) och

med högre frekvens av normaliserat diastoliskt blodtryck jämfört med monoterapi uppnåddes (63,7 %,

66,5 % med 40 mg/10 mg, 80 mg/10 mg mot 51,1 % med amlodipin 10 mg).

I två likvärdiga öppna uppföljningsstudier under lång tid som genomfördes under ytterligare 6 månader

bibehölls effekten av Twynsta under studieperioden. Dessutom visades det att vissa patienter som inte

fått tillräcklig effekt av Twynsta 40 mg/10 mg fick ytterligare sänkningar i blodtrycket genom att

upptitrera till Twynsta 80 mg/10 mg.

Den totala förekomsten av biverkningar med Twynsta i det kliniska prövningsprogrammet var låg där

endast 12,7 % av de behandlade patienterna upplevde biverkningar. De vanligaste biverkningarna var

perifert ödem och yrsel, se även avsnitt 4.8. De biverkningar som rapporterats överensstämde med de

som framkommit från säkerhetsprofilerna hos komponeneterna telmisartan och amlodipin. Inga nya

eller allvarligare biverkningar observerades. Symtomen relaterade till ödem (perifert ödem,

generaliserat ödem och ödem) var genomgående lägre hos patienter som fick Twynsta i jämförelse med

patienter som fick amlodipin 10 mg. I studien med faktoriell design var förekomsten av ödem 1,3 % för

Twynsta 40 mg/5 mg och 80 mg/5 mg, 8,8 % för Twynsta 40 mg/10 mg och 80 mg/10 mg och 18,4 %

för amlodipin 10 mg. Hos patienter som inte kontrollerats med amlodipin 5 mg var förekomsten av

ödem 4,4 % för 40 mg/5 mg och 80 mg/5 mg och 24,9 % för amlodipin 10 mg.

Den antihypertensiva effekten av Twynsta var likartad oavsett ålder och kön, och var likartad hos

patienter med och utan diabetes.

Twynsta har inte studerats i andra patientgrupper än högt blodtryck. Telmisartan har studerats i en stor

utfallsstudie på 25 620 patienter med hög kardiovaskulär risk (ONTARGET). Amlodipin har studerats

på patienter med kronisk stabil angina, vasospastisk angina och angiografiskt dokumenterad

kranskärlssjukdom.

Pediatrisk population

Europeiska läkemedelsmyndigheten har beviljat undantag från kravet att skicka in studieresultat för

Twynsta för alla grupper av den pediatriska populationen för högt blodtryck (information om pediatrisk

användning finns i avsnitt 4.2).

5.2

Farmakokinetiska egenskaper

Farmakokinetik för den fasta doskombinationen

Graden och omfattningen av absorptionen för Twynsta är likvärdig med biotillgängligheten för

telmisartan och amlodipin när de ges som individuella tabletter.

Absorption

Absorptionen av telmisartan är snabb men den absorberade mängden varierar. Den genomsnittliga

absoluta biotillgängligheten för temisartan är omkring 50 %. När telmisartan intas med föda minskar

biotillgängligheten med en minskning av ytan under plasmakoncentration-tidkurvan (AUC

) med ca

6 % med 40 mg telmisartan och med ca 19 % med dosen 160 mg. Tre timmar efter dosering är

plasmakoncentrationen likartad vare sig telmisartan intagits med eller utan föda.

Efter oral tillförsel av terapeutiska doser absorberas amlodipin väl och maximala blodnivåer uppnås 6-

12 timmar efter dosering. Absolut biotillgänlighet har uppskattats till att vara mellan 64 och 80%.

Biotillgängligheten för amlodipin påverkas inte av intag av föda.

Distribution

Telmisartan är höggradigt bundet till plasmaproteiner (> 99,5 %), framförallt albumin och alfa-1-

glykoprotein. Distributionsvolymen för telmisartan vid steady state (V

) är ungefär 500 liter

Distributionsvolymen för amlodipin är ungefär 21 l/kg. In vitro-studier har visat att ungefär 97,5 % av

cirkulerande amlodipin är bundet till plasmaproteiner hos patienter med högt blodtryck.

Metabolism

Telmisartan metaboliseras genom konjugering till glukuroniden av modersubstansen. Ingen

farmakologisk aktivitet har visats för konjugatet.

Amlodipin metaboliseras i hög grad (cirka 90 %) till inaktiva metaboliter i levern.

Eliminering

Telmisartan karaktäriseras av en farmakokinetik med bioexponentiell nedbrytning med en terminal

eliminationshalveringstid på > 20 timmar. Maximal plasmakoncentration (C

) och, i mindre

utsträckning, ytan under plasmakoncentration-tidkurvan (AUC) ökar oproportionerligt med dosen. Det

finns inga tecken på kliniskt relevant ackumulering av telmisartan givet i rekommenderad dos.

Plasmakoncentrationerna var högre hos kvinnor än hos män, utan någon relevant påverkan på effekten.

Efter oral (och intravenös) tillförsel elimineras telmisartan nästan uteslutande via faeces, huvudsakligen

som oförändrad substans. Den kumulativa utsöndringen i urin är <1 % av dosen. Total plasmaclearance

) är hög (cirka 1 000 ml/min) jämfört med det hepatiska blodflödet (cirka 1 500 ml/min).

Amlodipin elimineras bifasiskt från plasma, med en slutlig halveringstid för eliminationsfasen på cirka

30 till 50 timmar vid dosering en gång dagligen. Plasmanivån vid steady-state uppnås efter kontinuerlig

tillförsel under 7-8 dagar. Tio procent av ursprungligt amlodipin och 60 % av amlodipinmetaboliterna

utsöndras i urinen.

Linjäritet/icke-linjäritet

Minskningen i AUC är liten för telmisartan och förväntas inte leda till en minskad terapeutisk effekt.

Det finns inget linjärt samband mellan dos och plasmanivå. C

och, till en mindre grad, AUC ökar

disproportionaliteten vid doser som är högre än 40 mg.

Amlodipin uppvisar linjär farmakokinetik.

Pediatrisk population (under 18 års ålder)

Inga farmakokinetiska data är tillgängliga för barn.

Kön

Skillnader i plasmakoncentrationen av telmisartan har observerats, där C

och AUC är ungefär 3

respektive 2 gånger högre hos kvinnor jämfört med hos män.

Äldre

Farmakokinetiken för telmisartan skiljer sig inte åt hos äldre och yngre patienter. Tiden till maximala

plasmakoncentrationer av amlodipin är likvärdig hos äldre och yngre patienter. Hos äldre patienter

finns en tendens till minskat clearance för amlodipin vilket resulterar i ökad AUC-nivå och

halveringstid för eliminationsfasen.

Nedsatt njurfunktion

Hos patienter med mild till måttlig och svår nedsättning av njurfunktionen observerades fördubblade

plasmakoncentrationer av telmisartan. Hos patienter med njurinsufficiens som genomgick dialys var

emellertid plasmakoncentrationerna lägre. Telmisartan binds till hög grad till plasmaproteiner hos

njurinsufficienta personer och kan inte elimineras via dialys. Halveringstiden för eliminationsfasen för

amlodipin förändras inte hos patienter med nedsatt njurfunktion. Farmakokinetiken för amlodipin

påverkas inte signifikant av nedsatt njurfunktion.

Nedsatt leverfunktion

I farmakokinetiska studier av patienter med nedsatt leverfunktion sågs en ökning av absolut

biotillgänglighet upp till nästan 100 %. Halveringstiden för eliminationsfasen är inte förändrad hos

patienter med leverfunktionsnedsättning. Patienter med leverinsufficiens har ett minskat clearance av

amlodipin vilket resulterar i ökningar av AUC med cirka 40-60 %.

5.3

Prekliniska säkerhetsuppgifter

Eftersom de icke-kliniska toxikologiska profilerna för telmisartan och amlodipin inte är överlappande

förväntades ingen förvärrad toxicitet för kombinationen. Detta har bekräftats i en subkronisk (13-

veckors) toxikologisk studie på råtta, där dosnivåer på 3,2/0,8, 10/2,5 och 40/10 mg/kg telmisartan och

amlodipin testades.

Prekliniska data som finns tillgängliga för komponenterna av denna fasta doskombination finns

rapporterade nedan.

Telmisartan

I prekliniska säkerhetsstudier såg man att doser som ger en exponering som är jämförbar med kliniskt

terapeutiska dosnivåer orsakade en minskning av röda blodkroppsparametrar (erytrocyter, hemoglobin,

hematokrit), förändringar i renal hemodynamik (ökat blodurea och kreatinin), samt förhöjt serumkalium

hos normotensiva djur. Hos hundar observerades renal tubulär dilatation och atrofi. Skador på

magslemhinnan (erosion, sår eller inflammation) noterades också hos råttor och hundar. Dessa

farmakologiskt medierade biverkningar, kända från prekliniska studier med både ACE-hämmare och

angiotensin II-receptorantagonister, kunde motverkas med oral tillförsel av koksaltlösning.

Hos båda arterna observerades ökad reninaktivitet i plasma och hypertrofi/hyperplasi i de renala

juxtaglomerulära cellerna. Dessa förändringar, även en klasseffekt av ACE-hämmare och andra

angiontensin II-receptorantagonister, verkar inte ha någon klinisk signifikans.

Inga tydliga bevis på teratogen effekt har observerats, men vid toxiska dosnivåer av telmisartan

observerades en effekt på den postnatala utvecklingen hos avkomman såsom lägre kroppsvikt och

fördröjning till att öppna ögonen.

Det finns inga tecken på mutagenicitet och relevant klastogen aktivitet i in vitro-studier och inga tecken

på carcinogenicitet hos råtta och mus.

Amlodipin

Reproduktionstoxikologi

Reproduktionsstudier på råtta och mus har visat försenad nedkomst, förlängt värkarbete och lägre

överlevnad hos avkomman vid doser som är runt 50 gånger högre än den maximala rekommenderade

dosen för människa baserat på mg/kg.

Nedsatt fertilitet

. Det observerades ingen effekt på fertiliteten hos råttor som behandlades med oralt med

amlodipinmaleat (hanar under 64 dagar och honor under 14 dagar före parning) vid doser upp till 10 mg

amlodipin/kg/dag (ungefär 8 gånger* maximal rekommenderad humandos av 10 mg/dag baserat på

mg/m

I en annan studie på råtta, där hanråttor behandlades med amlodipinbesilat i 30 dagar med en dos

jämförbar med den humana dosen baserad på mg/kg, sågs minskade nivåer av follikelstimulerande

hormon och testosteron i plasma, samt en minskning av spermadensitet och av antalet mogna

spermatider och Sertoliceller.

Karcinogenes, mutagenes

Inga tecken på karcinogenicitet kunde konstateras hos råtta och mus som fick amlodipin i fodret under

två år i en koncentration som beräknades ge dagliga doser på 0,5, 1,25 och 2,5 mg/kg/dag. Den högsta

dosen (för mus densamma som och för råtta två* gånger den maximala rekommenderade kliniska dosen

på 10 mg beräknat som mg/m

) låg nära maximal tolererad dos för mus men inte för råtta.

Mutagenicitetsstudier visade inga läkemedelsrelaterade effekter på gen- eller kromosomnivåer.

*Beräknat på en patientvikt på 50 kg.

6.

FARMACEUTISKA UPPGIFTER

6.1

Förteckning över hjälpämnen

Kiseldioxid, kolloidal, vattenfri

Briljantblått FCF (E 133)

Järnoxid svart (E 172)

Järnoxid gul (E 172)

Magnesiumstearat

Majsstärkelse

Meglumin

Mikrokristallin cellulosa

Povidon K25

Pregelatiniserad stärkelse (beredd från majsstärkelse)

Natriumhydroxid

Sorbitol (E420)

6.2

Inkompatibiliteter

Ej relevant.

6.3

Hållbarhet

3 år

6.4

Särskilda förvaringsanvisningar

Inga särskilda temperaturanvisningar. Fövaras i originalförpackningen. Ljuskänsligt. Fuktkänsligt.

Ta endast tabletterna ur blistret strax före administrering.

6.5

Förpackningstyp och innehåll

Aluminium/aluminium blisterförpackningar (PA/Al/PVC/Al) i en kartong innehållande 14, 28, 56, 98

tabletter, eller aluminium/aluminium perforerade endosblisterförpackningar (PA/Al/PVC/Al) i en

kartong innehållande 30 x 1, 90 x 1 tabletter och multiförpackningar innehållande 360 (4 förpackningar

med 90 x 1) tabletter.

Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.

6.6

Särskilda anvisningar för destruktion

Inga särskilda anvisningar.

7.

INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

Boehringer Ingelheim International GmbH

Binger Str. 173

D-552216 Ingeheim am Rhein

Tyskland

8.

NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

EU/1/10/648/001 (14 tabletter)

EU/1/10/648/002 (28 tabletter)

EU/1/10/648/003 (30 x 1 tabletter)

EU/1/10/648/004 (56 tabletter)

EU/1/10/648/005 (90 x 1 tabletter)

EU/1/10/648/006 (98 tabletter)

EU/1/10/648/007 (360 (4 x 90 x 1) tabletter)

9.

DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE

Datum för det första godkännandet: 7 oktober 2010

Datum för den senaste förnyelsen: 20 augusti 2015

10.

DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN

Ytterligare information om detta läkemedel finns på Europeiska läkemedelsmyndighetens webbplats

http://www.ema.europa.eu.

1.

LÄKEMEDLETS NAMN

Twynsta 40 mg/10 mg tabletter

2.

KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING

Varje tablett innehåller 40 mg telmisartan och 10 mg amplodipin (som amlodipinbesilat).

Hjälpämne(n) med känd effekt:

Varje tablett innehåller 168,64 mg sorbitol (E420).

Varje tablett innehåller mindre än 1 mmol (23 mg) natrium per tablett, d.v.s. är näst intill ”natriumfritt”.

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.

3.

LÄKEMEDELSFORM

Tablett

Blåa och vita ovala tvåskiktstabletter med ingraverad produktkod A2 på den ena sidan och företagets

logo på det vita skiktet.

4.

KLINISKA UPPGIFTER

4.1

Terapeutiska indikationer

Behandling av essentiell hypertoni hos vuxna:

Tilläggsbehandling

Twynsta 40 mg/10 mg är avsedd för patienter vars blodtryck inte kontrolleras adekvat av enbart 10 mg

amlodipin.

Ersättningsbehandling

Vuxna patienter som tar telmisartan och amlodipin tabletter var för sig, kan istället erhålla Twynsta

tabletter innehållande samma motsvarande doser.

4.2

Dosering och administreringssätt

Dosering

Rekommenderad dos av detta läkemedel är en tablett dagligen.

Den maximalt rekommenderade dosen är en tablett med 80 mg telmisartan/10 mg amlodipin dagligen.

Detta läkemedel är avsett för långtidsbehandling.

Administrering av amlodipin tillsammans med grapefrukt eller grapefruktjos rekommenderas inte då

biotillgängligheten kan öka hos vissa patienter, vilket resulterar i en ökad blodtryckssänkande effekt (se

avsnitt 4.5).

Tilläggsbehandling

Twynsta 40 mg/10 mg tabletter kan ges till patienter vars blodtryck inte kontrolleras adekvat med

enbart 10 mg amlodipin.

Individuell dostitrering av komponenterna (dvs amlodipin och telmisartan) rekommenderas före byte till

en fast kombination. När man anser det kliniskt lämpligt kan ett direkt byte från monoterapi till fast

kombination övervägas.

Patienter som behandlas med 10 mg amlodipin som upplever dosbegränsande biverkningar såsom

ödem, kan byta till Twynsta 40 mg/5 mg en gång dagligen, vilket minskar amlodipindosen utan att

minska den övergripande förväntade antihypertensiva effekten.

Ersättningsterapi

Patienter som får telmisartan och amlodipin som separata tabletter kan istället få Twynsta tabletter

innehållande samma dos av komponenterna i en tablett en gång dagligen.

Äldre (> 65 år)

Ingen justering av dosen är nödvändig hos äldre patienter. Begränsad information finns tillgänglig för

patientgruppen äldre äldre.

Normala doser av amlodipin rekommenderas till äldre, men ökning av dosen ska ske med försiktighet

(se avsnitt 4.4).

Nedsatt njurfunktion

Det finns begränsad erfarenhet hos patienter med gravt nedsatt njurfunktion eller hemodialys. Iakttag

försiktighet vid användning av telmisartan/amlodipin hos dessa patienter eftersom amlodipin och

telmisartan inte är dialyserbara (se även avsnitt 4.4).

Ingen dosjustering är nödvändig för patienter med mild till måttlig nedsatt njurfunktion.

Nedsatt leverfunktion

Twynsta är kontraindicerat till patienter med gravt nedsatt leverfunktion (se avsnitt 4.3). Försiktighet

skall iakttas då telmisartan/amlodipin ges till patienter med milt till måttligt nedsatt leverfunktion.

Dosen av telmisartan bör inte överstiga 40 mg en gång dagligen (se avsnitt 4.4).

Pediatrisk population

Säkerhet och effekt för telmisartan/amlodipin till barn under 18 år har inte fastställts. Inga data finns

tillgängliga.

Administeringssätt

Oral användning.

Twynsta kan tas med eller utan mat. Twynsta bör tas tillsammans med vätska.

4.3

Kontraindikationer

Överkänslighet mot de aktiva substanserna, mot dihydropyridinderivat, eller mot något hjälpämne

som anges i avsnitt 6.1.

Andra och tredje trimestern av graviditet (se avsnitten 4.4 och 4.6)

Hinder i gallvägarna eller gravt nedsatt leverfunktion

Chock (även kardiogen chock)

Hindrande av utflöde från vänster kammare (t ex höggradig aortastenos)

Hemodynamiskt instabil hjärtsvikt efter akut hjärtinfarkt

Samtidig användning av telmisartan/amlodipin och produkter som innehåller aliskiren är

kontraindicerad hos patienter med diabetes mellitus eller nedsatt njurfunktion (GFR <

60 ml/min/1.73 m

) (se avsnitt 4.5 och 5.1).

4.4

Varningar och försiktighet

Graviditet

Behandling med angiotensin II-receptorantagonister bör inte sättas in under graviditet. Om inte fortsatt

behandling med angiotensin II-receptorantagonister anses nödvändig bör patienter som planerar

graviditet byta till en alternativ antihypertensiv behandling som har en väldokumenterad säkerhetsprofil

för användning under graviditet. Vid konstaterad graviditet bör behandling med angiotensin II-

receptorantagonister avbrytas omedelbart och, om lämpligt, bör en alternativ behandling påbörjas (se

avsnitt 4.3 och 4.6).

Nedsatt leverfunktion

Telmisartan elimineras huvudsakligen via gallan. Hos patienter med hinder i gallvägarna eller

leverinsufficiens kan minskad clearance förväntas.

Amlodipins halveringstid är förlängd och AUC-värdena är högre hos patienter med nedsatt

leverfunktion; dosrekommendationer inte har fastställts. Behandling med amlodipin ska därför inledas i

den lägre delen av dosintervallet och ges med försiktighet, både vid initial behandling och när dosen

ökas.

Telmisartan/amlodipin bör därför användas med försiktighet till dessa patienter.

Renovaskulär hypertoni

Det finns en ökad risk för svår hypotoni och njurinsufficiens när patienter med bilateral njurartärstenos

eller artärstenos med en kvarvarande njure behandlas med läkemedel som påverkar renin-angiotensin-

aldosteron-systemet (RAAS).

Nedsatt njurfunktion och njurtransplantation

När telmisartan/amlodipin används till patienter med nedsatt njurfunktion rekommenderas regelbundna

kontroller av nivåer i serum av kalium och kreatinin. Det finns ingen erfarenhet av administrering av

telmisartan/amlodipin till patienter som nyligen genomgått njurtransplantation.

Telmisartan och amlodipin är inte dialyserbara.

Intravaskulär hypovolemi

Symtomatisk hypotoni, särskilt efter den första dosen, kan förekomma hos patienter med hyponatremi

och/eller hypovolemi pga till exempel höga doser diuretika, saltreducerad kost, diarré eller kräkningar.

Sådana tillstånd bör åtgärdas före administrering av telmisartan. Om hypotoni inträffar med

telmisartan/amlodipin ska patienten placeras i ryggläge och om nödvändigt ges intravenös infusion av

vanlig saltlösning. Behandlingen kan fortsätta när blodtrycket har stabiliserats.

Dubbel blockad av renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAAS)

Det har visats att samtidig användning av ACE-hämmare, angiotensin II-receptorblockerare eller

aliskiren ökar risken för hypotoni, hyperkalemi och nedsatt njurfunktion (inklusive akut njursvikt).

Dubbel blockad av RAAS via kombinerad användning av ACE-hämmare, angiotensin II-

receptorblockerare eller aliskiren rekommenderas därför inte (se avsnitt 4.5 och 5.1).

Om det anses vara absolut nödvändigt med dubbel blockad får detta endast utföras under övervakning

av en specialist, och patienten ska stå under regelbunden, noggrann övervakning av njurfunktion,

elektrolyter och blodtryck.

ACE-hämmare och angiotensin II-receptorblockerare bör inte användas samtidigt hos patienter med

diabetesnefropati.

Andra tillstånd som stimulerar renin-angiotensin-aldosteron-systemet

Hos patienter vars kärltonus och njurfunktion huvudsakligen beror av aktiviteten i renin-angiotensin-

aldosteron-systemet (t ex patienter med svår kronisk hjärtsvikt eller bakomliggande njursjukdom,

inklusive njurartärstenos), har behandling med läkemedel som påverkar detta system förknippats med

akut hypotoni, hyperazotemi, oliguri eller i sällsynta fall akut njursvikt (se avsnitt 4.8).

Primär aldosteronism

Patienter med primär aldosteronism svarar i allmänhet inte på antihypertensiva läkemedel som verkar

genom hämning av renin-angiotensin-systemet. Behandling med telmisartan rekommenderas därför

inte.

Stenos i aorta- och mitralisklaffen, obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati

Som med andra vasodilaterande läkemedel bör särskild försiktighet iakttas hos patienter med stenos i

aorta- eller mitralisklaffen, eller obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati.

Instabil angina pectoris, akut hjärtinfarkt

Det finns inga data som stödjer användning av telmisartan/amlodipin vid instabil angina pectoris och

under eller inom en månad efter en hjärtinfarkt.

Patienter med hjärtsvikt

I en placebokontrollerad långtidsstudie av amlodipin hos patienter med svår hjärtsvikt (NYHA klass III

och klass IV) var den rapporterade incidensen av lungödem högre i gruppen som behandlades med

amlodipin än i placebogruppen (se avsnitt 5.1). Patienter med hjärtsvikt ska därför behandlas med

försiktighet.

Kalciumkanalsblockerare, inklusive amlodipin, ska användas med försiktighet hos patienter med

kronisk hjärtsvikt, eftersom de kan öka risken för framtida kardiovaskulära händelser och mortalitet.

Diabetespatienter som behandlas med insulin eller diabetesläkemedel

Hos dessa patienter kan hypoglykemi inträffa under telmisartanbehandling. Lämplig

blodglukosövervakning bör därför övervägas för dessa patienter. En dosjustering av insulin eller

antidiabetika kan krävas vid behov.

Hyperkalemi:

Användning av läkemedel som påverkar renin-angiontensin-aldosteron-systemet kan orsaka

hyperkalemi.

Hyperkalemi kan vara fatal hos äldre, hos patienter med njurinsufficiens, hos diabetespatienter, hos

patienter som får samtidig behandling med andra läkemedel som kan öka kaliumnivåerna, och/eller hos

patienter med samtidiga händelser.

Innan samtidig användning av andra läkemedel som påverkar renin-angiotensin-aldosteron-systemet

övervägs, ska nytta-risk-kvoten utvärderas.

De huvudsakliga riskfaktorerna för hyperkalemi som bör beaktas är:

Diabetes mellitus, njursvikt, ålder (>70 år)

Kombination av ett eller flera andra läkemedel som hämmar renin-angiotensin-aldosteron-systemet

och/eller kaliumsupplement. Läkemedel eller terapeutiska klasser av läkemedel som kan utlösa

hyperkalemi är saltersättningar som innehåller kalium, kaliumsparande diuretika, ACE-hämmare,

angiotensin-II-receptorantagonister, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID-

läkemedel inklusive COX-2-hämmare), heparin, immunsuppressiva läkemedel (ciklosporin eller

takrolimus) och trimetoprim.

Samtidiga händelser, särskilt dehydrering, akut hjärtinkompensation, metabolisk acidos, försämrad

njurfunktion, plötslig försämring av njursjukdom (t ex infektionssjukdomar), cellskada (t ex akut

ischemi i arm eller ben, rhabdomyolys, långvarigt trauma).

Serumkalium ska följas noggrannt hos dessa patienter (se avsnitt 4.5).

Äldre patienter

Ökningen av amlodipindosen ska ske med försiktighet hos äldre patienter (se avsnitt 4.2 och 5.2).

Övrigt

Som med alla antihypertensiva läkemedel, skulle en kraftig blodtryckssänkning hos patienter med

ischemisk kardiomyopati eller ischemisk kardiovaskulär sjukdom kunna resultera i en hjärtinfarkt eller

stroke.

4.5

Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner

Inga interaktioner mellan de två komponenterna i dessa fasta doskombinationer har observerats i

kliniska studier.

Interaktioner förknippade med kombinationen

Inga studier av läkemedelsinteraktioner har utförts.

Att ta hänsyn till vid samtidig användning

Andra antihypertensiva läkemedel

Den blodtryckssänkade effekten av telmisartan/amlodipin kan öka vid samtidig behandling med andra

antihypertensiva läkemedel.

Läkemedel med blodtryckssänkande potential

Baserat på deras farmakologiska egenskaper kan det förväntas att följande läkemedel kan potentiera den

hypotensiva effekterna av alla antihypertensiva läkemedel inklusive detta läkemedel: t ex baklofen,

amifostin, neuroleptika eller antidepressiva läkemedel. Dessutom kan ortostatisk hypotoni förvärras av

alkohol.

Kortikosteroider (systemisk tillförsel)

Minskad antihypertensiv effekt.

Interaktioner förknippade med telmisartan

Samtidig användning rekommenderas inte

Kaliumsparande diuretika eller kaliumsupplement

Angiotensin II-receptorantagonister, såsom telmisartan, förstärker kaliumförlusten som induceras av

diuretika. Kaliumsparande diuretika t ex spironolakton, eplerenon, triamteren eller amilorid,

kaliumsupplement eller saltersättningar som innehåller kalium kan leda till en signifikant ökning av

serumkalium. Om samtidig användning är indicerad pga dokumenterad hypokalemi, ska användning ske

med försiktighet och med frekvent monitorering av serumkalium.

Litium

Reversibel ökning av litiumkoncentrationen i serum och toxicitet har rapporterats vid samtidig tillförsel

av litium och ACE-hämmare, och med angiotensin II-receptorantagonister, inklusive telmisartan. Om

användning av kombinationen är nödvändig, rekommenderas noggrann uppföljning av serumnivåer av

litium.

Andra antihypertensiva läkemedel verkande på renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAAS)

Data från kliniska prövningar har visat att förekomsten av biverkningar som hypotoni, hyperkalemi och

nedsatt njurfunktion (inklusive akut njursvikt) är högre vid dubbel blockad av renin-angiotensin-

aldosteron-systemet (RAAS) genom kombinerad användning av ACE-hämmare, angiotensin II-

receptorblockerare eller aliskiren jämfört med användning av ett enda läkemedel som påverkar RAAS

(se avsnitt 4.3, 4.4 och 5.1).

Samtidig användning kräver försiktighet

Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel

NSAID (dvs acetylsalicylsyra i antiinflammatorisk dos, COX-2-hämmare och icke-selektiva NSAID)

kan minska den antihypertensiva effekten av angiotensin II-receptorantagonister.

Hos vissa patienter med nedsatt njurfunktion (t ex dehydrerade patienter eller äldre patienter med

nedsatt njurfunktion) kan samtidig användning av angiotensin II-receptorantagonister och läkemedel

som hämmar cyklooxygenas leda till ytterligare försämring av njurfunktionen, eventuellt inklusive akut

njursvikt, som vanligen är reversibel. Av det skälet ska kombinationen användas med försiktighet,

särskilt hos äldre. Patienter ska vara adekvat hydrerade och det bör övervägas att kontrollera

njurfunktionen efter att behandlingen har påbörjats och med jämna mellanrum därefter.

Ramipril

I en studie ökade AUC

0-24

och C

av ramipril och ramiprilat upp till 2,5 gånger vid samtidig

användning av telmisartan och ramipril. Den kliniska relevansen av denna observation är inte känd.

Samtidig användning att ta hänsyn till

Digoxin

När telmisartan gavs samtidigt med digoxin, observerades en ökning av maximal plasmakoncentration

(median 49 %) samt för dalvärde (median 20 %) av digoxin. Vid insättning, justering eller utsättning av

telmisartan ska digoxinnivåerna monitoreras så att de bibehålls inom det terapeutiska området.

Interaktioner förknippade med amlodipin

Samtidig användning kräver försiktighet

Hämmare av CYP3A4

Samtidig användning av amlodipin och starka eller måttliga CYP3A4-hämmare (proteashämmare,

antimykotika i azolgruppen, makrolider såsom erytromycin eller klaritromycin, verapamil eller

diltiazem) kan ge upphov till signifikant ökning av amlodipinexponering vilket leder till en ökad risk

för hypotoni. Den kliniska betydelsen av dessa farmakokinetiska variationer kan vara mer uttalad hos

äldre. Klinisk övervakning och dosjustering kan därför vara nödvändig.

Inducerare av CYP3A4

Vid samtidig användning av kända inducerare av CYP3A4 kan plasmakoncentrationen av amlodipin

variera. Därför ska blodtrycket övervakas och dosjustering övervägas både under och efter samtidig

medicinering, särskilt med starka inducerare av CYP3A4 (t.ex. rifampicin, hypericum perforatum).

Dantrolen (infusion)

Hos djur har letalt ventrikelflimmer och kardiovaskulär kollaps observerats i samband med hyperkalemi

efter administrering av verapamil och intravenöst dantrolen. På grund av risken för hyperkalemi bör

samtidig administrering av kalciumkanalsblockerare, såsom amlodipin, undvikas till patienter som är

känsliga för malign hypertermi och vid behandling av malign hypertermi.

Grapefrukt och grapefruktjuice

Administrering av Twynsta med grapefrukt eller grapefruktjuice rekommenderas inte eftersom

biotillgängligheten kan vara förhöjd hos vissa patienter vilket leder till ökade blodtrycksänkande

effekter.

Att ta hänsyn till vid samtidig behandling

Takrolimus

Det finns en risk att nivåerna av takrolimus ökar i blodet om det ges samtidigt med amlodipin men den

farmakokinetiska mekanismen bakom denna interaktion är inte helt klarlagd. För att undvika toxicitet

av takrolimus krävs monitorering av nivåerna av takrolimus i blodet hos patienter som samtidigt

behandlas med amlodipin. När så är lämpligt ska dosjustering av takrolimus ske.

Ciklosporin

Inga interaktionsstudier har genomförts med ciklosporin och amlodipin hos friska frivilliga eller i andra

grupper förutom hos njurtransplanterade patienter, där man observerade varierande ökningar i

dalkoncentrationen (medel 0% - 40%) av ciklosporin. Monitorering av ciklosporinnivån bör övervägas

hos njurtransplanterade patienter som står på amlodipin och dosreducering av ciklosporin ska göras där

så är lämpligt.

mTOR-hämmare (Mechanistic Target of Rapamycin)

mTOR-hämmare som sirolimus, temsirolimus och everolimus är CYP3A-substrat. Amlodipin är en

svag CYP3A-hämmare. Vid samtidig användning av mTOR-hämmare kan amlodipin öka exponeringen

för mTOR-hämmare.

Simvastatin

Samtidig administrering av multipla doser av 10 mg amlodipin och simvastatin 80 mg resulterade i en

ökning av exponeringen för simvastatin med 77 % jämfört med enbart simvastatin. Därför bör dosen

simvastatin hos patienter som behandlas med amlodipin begränsas till 20 mg dagligen.

4.6

Fertilitet, graviditet och amning

Graviditet

Det finns begränsat med data beträffande användning av telmisartan/amlodipin hos gravida kvinnor.

Djurstudier avseende reproduktionstoxicitet med telmisartan/amlodipin har inte utförts.

Telmisartan

Användning av angiotensin II-receptorantagonister rekommenderas inte under graviditetens första

trimester (se avsnitt 4.4). Användning av angiotensin II-receptorantagonister är kontraindicerad under

graviditetens andra och tredje trimester (se avsnitt 4.3 och 4.4).

Studier på djur med telmisartan har visat reproduktionstoxicitet (se avsnitt 5.3).

Epidemiologiska data beträffande risk för fosterskada efter användning av ACE-hämmare under

graviditetens första trimester är inte entydiga: en något ökad risk kan dock inte uteslutas. Kontrollerade

epidemiologiska data saknas för risken med angiotensin II-receptorantagonister, men likartade risker

kan föreligga för denna läkemedelsgrupp. Om inte fortsatt behandling med angiotensin II-

receptorantagonister anses nödvändig, bör patienter som planerar graviditet byta till en alternativ

antihypertensiv behandling som har en väldokumenterad säkerhetsprofil för användning under

graviditet. Vid konstaterad graviditet bör behandling med angiotensin II-receptorantagonister avbrytas

omedelbart och, om lämpligt, bör en alternativ behandling påbörjas.

Det är känt att behandling med angiotensin II-receptorantagonister under andra och tredje trimestern

kan inducera human fostertoxicitet (nedsatt njurfunktion, oligohydramnios, hämning av skallförbening)

och neonatal toxicitet (njursvikt, hypotension, hyperkalemi) (se avsnitt 5.3).

Om exponering för angiotensin II-receptorantagonister förekommit under graviditetens andra trimester

rekommenderas ultraljudskontroll av njurfunktion och skalle.

Spädbarn vars mödrar har använt angiotensin II-receptorantagonister bör observeras noggrant med

avseende på hypotension (se avsnitt 4.3 och 4.4).

Amlodipin

Säkerhet för amlodipin vid human graviditet har inte fastställts.

I djurstudier observerades reproduktionstoxikologiska effekter vid höga doser (se avsnitt 5.3).

Amning

Amlodipin utsöndras i bröstmjölk hos människa. Man beräknar att den andel av moderns dos som

överförs till barnet ligger inom kvartilavståndet 3-7 %, med ett maximalt värde på 15 %. Det är inte

känt vilken effekt amlodipin har på spädbarn.

Eftersom ingen information beträffande användning av telmisartan under amning är tillgänglig,

rekommenderas inte telmisartan/amlodipin. Alternativa behandlingar med bättre dokumenterad

säkerhetsprofil är att föredra under amning, särskilt vid amning av nyfödd eller prematurt barn.

Fertilitet

Data från kontrollerade kliniska studier med den fasta doskombinationen eller de individuella

komponenterna saknas.

Separata reproduktionstoxiska studier med kombinationen telmisartan och amlodipin har inte utförts.

I prekliniska studier har inga effekter av telmisartan på manlig eller kvinnlig fertilitet observerats.

Reversibla biokemiska förändringar i spermiens huvud har rapporterats hos vissa patienter som

behandlats med kalciumkanalsblockerare. Kliniska data om amlodipins eventuella effekt på fertilitet är

otillräckliga. I en studie på råtta sågs negativa effekter på manlig fertilitet (se avsnitt 5.3).

4.7

Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner

Detta läkemedel har måttlig effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner. Patienter

bör upplysas om att de kan uppleva biverkningar såsom synkope, somnolens, yrsel, eller vertigo under

behandlingen (se avsnitt 4.8). Således rekommenderas försiktighet vid framförande av fordon eller

användning av maskiner. Om patienter upplever dessa biverkningar bör de undvika möjliga farliga

uppgifter såsom att framföra fordon eller använda maskiner.

4.8

Biverkningar

Sammanfattning av säkerhetsprofilen

De vanligaste biverkningarna är yrsel och perofert ödem. Allvarlig synkope kan sällsynt förekomma

(färre än 1 fall per 1 000 patienter).

Biverkningar som tidigare rapporterats för någon av de enskilda komponenterna (telmisartan eller

amlodipin) kan utgöra möjliga biverkningar även för Twynsta, även om de inte observerats i kliniska

studier eller under perioden efter marknadsföringen.

Sammanfattning av biverkningar i tabellform

Säkerhet och tolerabilitet hos Twynsta har utvärderats i fem kontrollerade kliniska studier med över

3500 patienter, varav över 2500 fick telmisartan i kombination med amlodipin.

Biverkningarna har sorterats under rubriker med frekvens enligt följande indelning: mycket vanliga

(≥1/10); vanliga (≥1/100, < 1/10); mindre vanliga (≥1/1 000, < 1/100); sällsynta (≥1/10 000, <1/1 000),

mycket sällsynta <1/10 000), ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

Biverkningarna presenteras inom varje frekvensområde efter fallande allvarlighetsgrad.

Organklass

Twynsta

Telmisartan

Amlodipin

Infektioner och infestationer

Mindre vanliga

övre

luftvägsinfektioner

inklusive faryngit och

sinuit,

urinvägsinfektioner

inklusive cystit

Sällsynta

cystit

sepsis inklusive med

dödlig utgång

Blodet och lymfsystemet:

Mindre vanliga

anemi

Sällsynta

trombocytopeni,

eosinofili

Mycket sällsynta

leukocytopeni,

trombocytopeni

Immunsystemet:

Sällsynta

överkänslighet,

anafylaktiska

reaktioner

Mycket sällsynta

överkänslighet

Metabolism och nutrition:

Mindre vanliga

hyperkalemi

Sällsynta

hypoglykemi (hos

diabetiker)

Mycket sällsynta

hyperglykemi

Organklass

Twynsta

Telmisartan

Amlodipin

Psykiska störningar:

Mindre vanliga

humörändringar

Sällsynta

depression,

ångest,

sömnlöshet

förvirring

Centrala och perifera nervsystemet:

Vanliga

yrsel

Mindre vanliga

somnolens,

migrän,

huvudvärk,

parestesi

Sällsynta

synkope,

perifer neuropati,

hypoestesi,

dysgeusi,

tremor

Mycket sällsynta

extrapyramidala

syndrom,

hypertoni

Ögon:

Vanliga

synstörningar

(inklusive diplopi)

Mindre vanliga

nedsatt synförmåga

Sällsynta

synstörningar

Öron och balansorgan:

Mindre vanliga

vertigo

tinnitus

Hjärtat:

Mindre vanliga

bradykardi,

palpitationer

Sällsynta

takykardi

Mycket sällsynta

hjärtinfarkt,

arytmier,

ventrikulär takykardi,

förmaksflimmer

Blodkärl:

Mindre vanliga

hypotension,

orthostatisk

hypotension,

blodvallningar

Mycket sällsynta

vaskulit

Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum:

Mindre vanliga

hosta

dyspné

dyspné, rinit

Mycket sällsynta

interstitiell lungsjukdom

Organklass

Twynsta

Telmisartan

Amlodipin

Magtarmkanalen:

Vanliga

förändrade

avföringsvanor

(inklusive diarré och

förstoppning)

Mindre vanliga

buksmärtor,

diarre,

illamående

flatulens

Sällsynta

kräkningar,

gingival hypertrofi,

dyspepsi,

muntorrhet

magbesvär

Mycket sällsynta

pankreatit, gastrit

Lever och gallvägar:

Sällsynta

störningar av

leverfunktionen,

leversjukdom

Mycket sällsynta

hepatit, gulsot,

förhöjda leverenzymer

(oftast i samband med

gallstas)

Hud och subkutan vävnad:

Mindre vanliga

pruritus

hyperhidros

alopeci, purpura,

hudmissfärgning,

hyperhidros

Sällsynta

eksem, erytem,

hudutslag

angioödem (med

dödlig utgång),

läkemedelsutslag,

toxisk huderuption,

urtikaria

Mycket sällsynta

angioödem,

erythema multiforme,

urtikaria,

exfoliativ dermatit,

Stevens-Johnsons

syndrom,

ljuskänslighet

Ingen känd frekvens

toxisk epidermal

nekrolys

Muskuloskeletala systemet och bindväv:

Vanliga

svullna vrister

Mindre vanliga

artralgi,

muskelspasmer

(kramp i benen),

myalgi

Organklass

Twynsta

Telmisartan

Amlodipin

Sällsynta

ryggsmärta,

smärta i extremiteterna

(smärta i benen)

smärta i senor

(tendinit- liknande

symtom)

Njurar och urinvägar:

Mindre vanliga

nedsatt njurfunktion

inklusive akut

njursvikt

miktionsrubbningar,

pollakisuri

Sällsynta

nykturi

Reproduktionsorgan och bröstkörtel:

Mindre vanliga

erektil dysfunktion

gynekomasti

Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället:

Vanliga

Perifert ödem

Mindre vanliga

asteni,

bröstsmärta, trötthet,

ödem

smärta

Sällsynta

sjukdomskänsla

influensaliknande

sjukdom

Undersökningar:

Mindre vanliga

förhöjda leverenzymer

förhöjt blodkreatinin

viktökning,

viktminskning

Sällsynta

ökad halt urinsyra i blodet

förhöjt

blodkreatinfosfokinas,

minskat hemoglobin

: händelsen kan vara ett slumpmässigt fynd eller ha samband med en idag okänd mekanism

: de flesta fall av onormal leverfunktion/leversjukdom från erfarenhet efter marknadsintroduktion av

telmisartan har inträffat hos japanska patienter. Japanska patienter har högre sannolikhet att få dessa

biverkningar.

fall av interstitiell lungsjukdom (framför allt interstitiell pneumoni och eosinofil pneumoni) har

rapporterats efter marknadsintroduktion av telmisartan.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt

att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas

att rapportera varje misstänkt biverkning via det nationella rapporteringssystemet listat i bilaga V.

4.9

Överdosering

Symtom

Tecken och symtom vid överdos förväntas vara i linje med förstärkta farmakologiska effekter. De mest

framträdande tecknen på överdosering av telmisartan förväntas vara hypotoni och takykardi;

bradykardi, yrsel, ökat serumkreatinin och akut njursvikt har också rapporterats.

Överdosering av amlodipin kan resultera i kraftig perifer vasodilatation och eventuellt reflektonisk

takykardi. Uttalad och troligen förlängd systemisk hypotoni upp till och inklusive chock med dödlig

utgång har rapporterats.

Behandling

Patienten bör övervakas noga och behandlingen ska vara symtomatisk och understödjande.

Behandlingen beror på tiden efter intag och symtomens allvarlighetsgrad. Föreslagna åtgärder är

igångsättande av kräkningar och/eller ventrikelsköljning. Aktivt kol kan vara användbart vid behandling

av överdosering av både telmisartan och amlodipin.

Serumelektrolyter och kreatinin ska följas ofta. Om hypotoni uppträder, ska patienten placeras i

ryggläge med upphöjande av extremiteterna, och snabbt ges salt och vätskeersättning. Understödjande

behandling bör sättas in.

Intravenöst kalciumglukonat kan vara till nytta för att reversera effekterna av kalciumkanalsblockad.

Ventrikelsköljning kan vara värdefullt i en del fall. Hos friska frivilliga försökspersoner har

administrering av aktivt kol i upp till 2 timmar efter administrering av amlodipin 10 mg visat sig minska

absorptionshastigheten av amlodipin.

Telmisartan och amlodipin elimineras ej vid hemodialys.

5.

FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER

5.1

Farmakodynamiska egenskaper

Farmakoterapeutisk grupp: Medel som påverkar renin-angiotensinsystemet, angiontensin II-

receptorantagonister och kalciumkanalsblockerare; ATC-kod: C09DB04

Twynsta kombinerar två antihypertensiva substanser med kompletterande mekanismer för att

kontrollera blodtrycket hos patienter med essentiell hypertoni: telmisartan, en angiontensin II-

receptorantagonist, och amlodipin, en kalciumkanalsblockerare av dihydropyridintyp.

Kombinationen av dessa substanser har en additativ antihypertensiv effekt som sänker blodtrycket i

högre grad än en av komponenterna enbart.

Twynsta en gång dagligen ger effektiv och jämn sänkning av blodtrycket över 24 timmars terapeutiskt

dosintervall.

Telmisartan

Telmisartan är en oralt aktiv och specifik angiotensin II-receptor-(Typ AT1)-antagonist. Telmisartan

tränger med mycket hög affinitet bort angiotensin II från dess bindningsställe på AT1-receptorns

subtyp, som svarar för de kända effekterna av angiotensin II. Telmisartan uppvisar ingen partiell

agonistisk aktivitet på AT1-receptorn. Telmisartan binder selektivt till AT1-receptorn. Bindningen är

långverkande. Telmisartan uppvisar ingen affinitet till andra receptorer, såsom AT2 och andra sämre

karaktäriserade AT-receptorer. Den funktionella rollen för dessa receptorer är inte känd, inte heller

effekten av eventuell överstimulering av angiotensin II, vars nivåer ökar av telmisartan. Telmisartan

minskar aldosteronnivåerna i plasma. Telmisartan hämmar inte humant plasmarenin eller blockerar

jonkanaler. Telmisartan hämmar inte det angiotensinomvandlande enzymet (kininas II), vilket är det

enzym som också bryter ner bradykinin. Man förväntar sig därför inte någon potentiering av

bradykininmedierade negativa reaktioner.

Hos människor hämmar 80 mg telmisartan nästan fullständigt den ökning av blodtrycket som utlöses av

angiotensin II. Hämningen varar i mer än 24 timmar och är fortfarande mätbar i upp till 48 timmar.

Den antihypertensiva effekten inträder gradvis inom 3 timmar efter den första orala dosen telmisartan.

Den maximala sänkningen av blodtrycket uppnås vanligtvis 4 till 8 veckor efter behandlingsstart och

den bibehålls under långtidsbehandling.

Den antihypertensiva effekten kvarstår oförändrad under 24 timmar efter dosering och inkluderar de

sista 4 timmarna före nästa dos vilket har visats med ambulatoriska blodtrycksmätningar. Detta

bekräftas även av att kvoten mellan högsta och lägsta blodtrycksvärde ligger över 80 % efter doser på

40 och 80 mg telmisartan i placebokontrollerade kliniska studier. Det finns en påvisbar trend mellan

dossamband och den tid det tar för det systoliska blodtrycket att återgå till nivån före behandling. I detta

avseende är data beträffande det diastoliska blodtrycket motstridiga.

Hos patienter med hypertoni sänker telmisartan systoliskt och diastoliskt blodtryck utan att påverka

hjärtfrekvensen. Betydelsen av läkemedlets diuretiska och natriuretiska effekt för dess hypotensiva har

ännu inte klarlagts. Den antihypertensiva effekten av telmisartan är jämförbar med effekten hos

läkemedel som representerar andra typer av antihypertensiva läkemedel (vilket visats i kliniska

prövningar där telmisartan jämförts med amlodipin, atenolol, enalapril, hydroklortiazid och lisinopril).

Vid abrupt utsättning av behandling med telmisartan, återgår blodtrycket gradvis, under flera dagar, till

blodtrycksnivån före behandlingen, utan några tecken på hastig blodtrycksstegring (”rebound

hypertension”).

Incidensen av torrhosta var signifikant lägre hos patienter som behandlats med telmisartan jämfört med

de som fick ACE-hämmare i kliniska studier vid direkta jämförelser av de två antihypertensiva

behandlingarna.

Två stora randomiserade, kontrollerade prövningar (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in

combination with Ramipril Global Endpoint Trial) och VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs

Nephropathy in Diabetes)) har undersökt den kombinerade användningen av en ACE-hämmare och en

angiotensin II-receptorblockerare.

ONTARGET var en studie som genomfördes på patienter med en anamnes av kardiovaskulär och

cerebrovaskulär sjukdom, eller typ 2-diabetes mellitus åtföljt av evidens för slutorganskada. VA

NEPHRON-D var en studie på patienter med typ 2-diabetes mellitus och diabetesnefropati.

Dessa studier har inte visat någon signifikant nytta på renala och/eller kardiovaskulära resultat och

mortalitet, medan en ökad risk för hyperkalemi, akut njurskada och/eller hypotoni observerades jämfört

med monoterapi. Då deras farmakodynamiska egenskaper liknar varandra är dessa resultat även

relevanta för andra ACE-hämmare och angiotensin II-receptorblockerare.

ACE-hämmare och angiotensin II-receptorblockerare bör därför inte användas samtidigt hos patienter

med diabetesnefropati.

ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints)

var en studie med syfte att testa nyttan av att lägga till aliskiren till en standardbehandling med en ACE-

hämmare eller en angiotensin II-receptorblockerare hos patienter med typ 2-diabetes mellitus och

kronisk njursjukdom, kardiovaskulär sjukdom eller både och. Studien avslutades i förtid eftersom det

fanns en ökad risk för oönskat utfall. Både kardiovaskulär död och stroke var numerärt vanligare i

aliskiren-gruppen än i placebo-gruppen och oönskade händelser och allvarliga oönskade händelser av

intresse (hyperkalemi, hypotoni och njurdysfunktion) rapporterades med högre frekvens i aliskiren-

gruppen än i placebo-gruppen.

Amlodipin

Amlodipin hämmar inflödet av kalciumjoner och tillhör dihydropyridingruppen (långsam

kanalblockerare eller kalciumjonantagonist) och hämmar det transmembrana inflödet av kalciumjoner

till glatt muskulatur i hjärta och kärl. Den antihypertensiva verkningsmekanismen hos amlodipin beror

på en direkt relaxerande effekt på glatt muskulatur i kärlen, vilket leder till minskad perifer kärlresistans

och blodtryck. Experimentella data tyder på att amlodipin binder till både dihydropyridina och icke-

dihydropyridina bindningsställen. Amlodipin är relativt kärlselektiv med en större effekt på glatt

muskulatur i kärlen än i hjärtat.

Hos patienter med hypertoni ger dosering en gång dagligen kliniskt signifikant sänkning av blodtryck

vid position i både ryggläge och stående under 24 timmars intervall. Till följd av långsamt insättande av

effekt ger inte administrering av amlodipin akut hypotoni.

Hos hypertensiva patienter med normal njurfunktion resulterar terapeutiska doser av amlodipin i

minskad renal kärlresistans och en ökning i glomerulär filtrationshastighet och effektivt renalt

plasmaflöde utan förändring av filtrationsfraktion och proteinuri.

Amlodipin har inte associerats med några negativa metaboliska effekter eller förändringar i

plasmalipider och är lämpligt för användning hos patienter med astma, diabetes och gikt.

Användning hos patienter med hjärtsvikt

Kliniska studier med avseende på hemodynamik och arbetsförmåga på patienter med hjärtsvikt NYHA

klass II-IV har visat att amlodipin inte leder till någon klinisk försämring av arbetsförmåga,

ejektionsfraktion i vänster kammare eller klinisk symtomatologi.

En placebokontrollerad studie (PRAISE) utformad för att utvärdera patienter med hjärtsvikt NYHA

klass III-IV som får digoxin, diuretika och ACE-hämmare har visat att amlodipin inte ledde till ökad

risk för mortalitet eller kombinerad risk för mortalitet och morbiditet med hjärtsvikt.

I en långvarig placebokontrollerad uppföljningsstudie (PRAISE-2) på amlodipin hos patienter med

hjärtsvikt NYHA III och IV utan kliniska symtom eller objektiva observationer som tydde på

underliggande ischemisk sjukdom, på stabila doser av ACE-hämmare, digitalis, och diuretika, hade

amlodipin ingen effekt på total kardiovaskulär mortalitet. I samma population associerades amlodipin

med ett ökat antal rapporter av lungödem.

Telmisartan/amlodipin

I en 8 veckors randomiserad dubbelblind placebokontrollerad parallell gruppfaktoriell multicenter-

studie med 1461 patienter med mild till svår hypertoni (medelvärde sittande diastoliskt blodtryck ≥95

och ≤119 mmHg), resulterade behandling med varje kombinationsdos av Twynsta i signifikant större

diastoliska och systoliska blodtryckssänkningar och högre kontrollfrekvenser jämfört med respektive

komponenter vid monoterapi.

Twynsta visade dosrelaterade sänkningar i systoliskt/diastoliskt blodtryck i de terapeutiska

dosintervallen

21,8/

16,5 mmHg (40 mg/5 mg),

22,1/

18,2 mmHg (80 mg/5 mg),

24,7/

20,2 mmHg (40 mg/10 mg) och

26,4/

20,1 mmHg (80 mg/10 mg). Sänkningen i diastoliskt

blodtryck <90 mmHg nåddes hos 71,6 %, 74,8 %, 82,1 % respektive 85,3 % av patienterna. Värdena är

justerade för baslinje och land.

Den största delen av den antihypertensiva effekten uppnåddes inom 2 veckor efter påbörjad behandling.

I en undergrupp med 1050 patienter med måttlig till svår hypertoni (diastoliskt blodtryck ≥100 mmHg)

svarade 32,7 – 51,8 % tillfredställande på monoterapi med antingen telmisartan eller amlodipin. Den

observerade genomsnittliga förändringen i systoliskt/diastoliskt blodtryck med kombinationsbehandling

bestående av amlodipin 5 mg (

22,2/

17,2 mmHg med 40 mg/5 mg;

22,5/

19,1 mmHg med

80 mg/5 mg) var jämförbar med eller större än den som observerats med amlodipin 10 mg (

21,0/

17,6

mmHg) och associerad med signifikant lägre frekvens av ödem (1,4 % med 40 mg/5 mg; 0,5 % med

80 mg/5 mg; 17,6 % med amlodipin 10 mg).

Automatisk ambulatorisk blodtrycksregistrering (ABPM) utförd i en grupp med 562 patienter

bekräftade resultaten som observerats på klinik med jämn systolisk och diastolisk blodtryckssänkning

under hela 24-timmarsperioden.

I en ytterligare multicenter randomiserad dubbelblind aktivt kontrollerad parallell gruppstudie

behandlades totalt 1097 patienter med mild till svår hypertoni som inte var adekvat kontrollerade med

amlodipin 5 mg med Twynsta (40 mg/5 mg eller 80 mg/5 mg) eller enbart amlodipin (5 mg eller

10 mg). Efter 8 veckors behandling var båda kombinationerna statistiskt signifikant bättre jämfört med

båda doserna amlodipin som monoterapi beträffande reduktion av det systoliska och diastoliska

blodtrycket (-13,6/-9,4 mmHg,

15,0/

10,6 mmHg med 40 mg/5 mg, 80 mg/5 mg mot

6,2/

mmHg,

11,1/

8,0 mmHg med amlodipin 5 mg och 10 mg och med högre frekvens av kontroll av

diastoliskt blodtryck jämfört med respektive monoterapi uppnåddes (56,7 %, 63,8 % med 40 mg/5 mg

och 80 mg/5 mg mot 42 %, 56,7 % med amlodipin 5 mg och 10 mg). Frekvenserna för ödem var

signifikant lägre med 40 mg/5 mg och 80 mg/5 mg jämfört med amlodipin 10 mg (4,4 % mot 24,9 %).

I en annan multicenter randomiserad dubbelblind aktivt kontrollerad parallell gruppstudie fick totalt

947 patienter med mild till svår hypertoni som inte var adekvat kontrollerad med amlodipin 10 mg

Twynsta (40 mg/10 mg eller 80 mg/10 mg) eller enbart amlodipin (10 mg). Efter 8 veckors behandling

var båda kombinationsbehandlingarna statistiskt signifikant bättre jämfört med amlodipin som

monoterapi beträffande reduktion av det diastoliska och systoliska blodtrycket (

11,1/

9,2 mmHg,

11,3/

9,3 mmHg med 40 mg/10 mg, 80 mg/10 mg mot

7,4/

6,5 mmHg med amlodipin 10 mg) och

med högre frekvens av normaliserat diastoliskt blodtryck jämfört med monoterapi uppnåddes (63,7 %,

66,5 % med 40 mg/10 mg, 80 mg/10 mg mot 51,1 % med amlodipin 10 mg).

I två likvärdiga öppna uppföljningsstudier under lång tid som genomfördes under ytterligare 6 månader

bibehölls effekten av Twynsta under studieperioden. Dessutom visades det att vissa patienter som inte

fått tillräcklig effekt av Twynsta 40 mg/10 mg fick ytterligare sänkningar i blodtrycket genom att

upptitrera till Twynsta 80 mg/10 mg.

Den totala förekomsten av biverkningar med Twynsta i det kliniska prövningsprogrammet var låg där

endast 12,7 % av de behandlade patienterna upplevde biverkningar. De vanligaste biverkningarna var

perifert ödem och yrsel, se även avsnitt 4.8. De biverkningar som rapporterats överensstämde med de

som framkommit från säkerhetsprofilerna hos komponeneterna telmisartan och amlodipin. Inga nya

eller allvarligare biverkningar observerades. Symtomen relaterade till ödem (perifert ödem,

generaliserat ödem och ödem) var genomgående lägre hos patienter som fick Twynsta i jämförelse med

patienter som fick amlodipin 10 mg. I studien med faktoriell design var förekomsten av ödem 1,3 % för

Twynsta 40 mg/5 mg och 80 mg/5 mg, 8,8 % för Twynsta 40 mg/10 mg och 80 mg/10 mg och 18,4 %

för amlodipin 10 mg. Hos patienter som inte kontrollerats med amlodipin 5 mg var förekomsten av

ödem 4,4 % för 40 mg/5 mg och 80 mg/5 mg och 24,9 % för amlodipin 10 mg.

Den antihypertensiva effekten av Twynsta var likartad oavsett ålder och kön, och var likartad hos

patienter med och utan diabetes.

Twynsta har inte studerats i andra patientgrupper än högt blodtryck. Telmisartan har studerats i en stor

utfallsstudie på 25 620 patienter med hög kardiovaskulär risk (ONTARGET). Amlodipin har studerats

på patienter med kronisk stabil angina, vasospastisk angina och angiografiskt dokumenterad

kranskärlssjukdom.

Pediatrisk population

Europeiska läkemedelsmyndigheten har beviljat undantag från kravet att skicka in studieresultat för

Twynsta för alla grupper av den pediatriska populationen för högt blodtryck (information om pediatrisk

användning finns i avsnitt 4.2).

5.2

Farmakokinetiska egenskaper

Farmakokinetik för den fasta doskombinationen

Graden och omfattningen av absorptionen för Twynsta är likvärdig med biotillgängligheten för

telmisartan och amlodipin när de ges som individuella tabletter.

Absorption

Absorptionen av telmisartan är snabb men den absorberade mängden varierar. Den genomsnittliga

absoluta biotillgängligheten för temisartan är omkring 50 %. När telmisartan intas med föda minskar

biotillgängligheten med en minskning av ytan under plasmakoncentration-tidkurvan (AUC

) med ca

6 % med 40 mg telmisartan och med ca 19 % med dosen 160 mg. Tre timmar efter dosering är

plasmakoncentrationen likartad vare sig telmisartan intagits med eller utan föda.

Efter oral tillförsel av terapeutiska doser absorberas amlodipin väl och maximala blodnivåer uppnås 6-

12 timmar efter dosering. Absolut biotillgänlighet har uppskattats till att vara mellan 64 och 80 %.

Biotillgängligheten för amlodipin påverkas inte av intag av föda.

Distribution

Telmisartan är höggradigt bundet till plasmaproteiner (> 99,5 %), framförallt albumin och alfa-1-

glykoprotein. Distributionsvolymen för telmisartan vid steady state (V

) är ungefär 500 liter

Distributionsvolymen för amlodipin är ungefär 21 l/kg. In vitro-studier har visat att ungefär 97,5 % av

cirkulerande amlodipin är bundet till plasmaproteiner hos patienter med högt blodtryck.

Metabolism

Telmisartan metaboliseras genom konjugering till glukuroniden av modersubstansen. Ingen

farmakologisk aktivitet har visats för konjugatet.

Amlodipin metaboliseras i hög grad (cirka 90 %) till inaktiva metaboliter i levern.

Eliminering

Telmisartan karaktäriseras av en farmakokinetik med bioexponentiell nedbrytning med en terminal

eliminationshalveringstid på > 20 timmar. Maximal plasmakoncentration (C

) och, i mindre

utsträckning, ytan under plasmakoncentration-tidkurvan (AUC) ökar oproportionerligt med dosen. Det

finns inga tecken på kliniskt relevant ackumulering av telmisartan givet i rekommenderad dos.

Plasmakoncentrationerna var högre hos kvinnor än hos män, utan någon relevant påverkan på effekten.

Efter oral (och intravenös) tillförsel elimineras telmisartan nästan uteslutande via faeces, huvudsakligen

som oförändrad substans. Den kumulativa utsöndringen i urin är <1 % av dosen. Total plasmaclearance

) är hög (cirka 1 000 ml/min) jämfört med det hepatiska blodflödet (cirka 1 500 ml/min).

Amlodipin elimineras bifasiskt från plasma, med en slutlig halveringstid för eliminationsfasen på cirka

30 till 50 timmar vid dosering en gång dagligen. Plasmanivån vid steady-state uppnås efter kontinuerlig

tillförsel under 7-8 dagar. Tio procent av ursprungligt amlodipin och 60 % av amlodipinmetaboliterna

utsöndras i urinen.

Linjäritet/icke-linjäritet

Minskningen i AUC är liten för telmisartan och förväntas inte leda till en minskad terapeutisk effekt.

Det finns inget linjärt samband mellan dos och plasmanivå. C

och, till en mindre grad, AUC ökar

disproportionaliteten vid doser som är högre än 40 mg.

Amlodipin uppvisar linjär farmakokinetik.

Pediatrisk population (under 18 års ålder)

Inga farmakokinetiska data är tillgängliga för barn.

Kön

Skillnader i plasmakoncentrationen av telmisartan har observerats, där C

och AUC är ungefär 3

respektive 2 gånger högre hos kvinnor jämfört med hos män.

Äldre

Farmakokinetiken för telmisartan skiljer sig inte åt hos äldre och yngre patienter. Tiden till maximala

plasmakoncentrationer av amlodipin är likvärdig hos äldre och yngre patienter. Hos äldre patienter

finns en tendens till minskat clearance för amlodipin vilket resulterar i ökad AUC-nivå och

halveringstid för eliminationsfasen.

Nedsatt njurfunktion

Hos patienter med mild till måttlig och svår nedsättning av njurfunktionen observerades fördubblade

plasmakoncentrationer av telmisartan. Hos patienter med njurinsufficiens som genomgick dialys var

emellertid plasmakoncentrationerna lägre. Telmisartan binds till hög grad till plasmaproteiner hos

njurinsufficienta personer och kan inte elimineras via dialys. Halveringstiden för eliminationsfasen för

amlodipin förändras inte hos patienter med nedsatt njurfunktion. Farmakokinetiken för amlodipin

påverkas inte signifikant av nedsatt njurfunktion.

Nedsatt leverfunktion

I farmakokinetiska studier av patienter med nedsatt leverfunktion sågs en ökning av absolut

biotillgänglighet upp till nästan 100 %. Halveringstiden för eliminationsfasen är inte förändrad hos

patienter med leverfunktionsnedsättning. Patienter med leverinsufficiens har ett minskat clearance av

amlodipin vilket resulterar i ökningar av AUC med cirka 40-60 %.

5.3

Prekliniska säkerhetsuppgifter

Eftersom de icke-kliniska toxikologiska profilerna för telmisartan och amlodipin inte är överlappande

förväntades ingen förvärrad toxicitet för kombinationen. Detta har bekräftats i en subkronisk (13-

veckors) toxikologisk studie på råtta, där dosnivåer på 3,2/0,8, 10/2,5 och 40/10 mg/kg telmisartan och

amlodipin testades.

Prekliniska data som finns tillgängliga för komponenterna av denna fasta doskombination finns

rapporterade nedan.

Telmisartan

I prekliniska säkerhetsstudier såg man att doser som ger en exponering som är jämförbar med kliniskt

terapeutiska dosnivåer orsakade en minskning av röda blodkroppsparametrar (erytrocyter, hemoglobin,

hematokrit), förändringar i renal hemodynamik (ökat blodurea och kreatinin), samt förhöjt serumkalium

hos normotensiva djur. Hos hundar observerades renal tubulär dilatation och atrofi. Skador på

magslemhinnan (erosion, sår eller inflammation) noterades också hos råttor och hundar. Dessa

farmakologiskt medierade biverkningar, kända från prekliniska studier med både ACE-hämmare och

angiotensin II-receptorantagonister, kunde motverkas med oral tillförsel av koksaltlösning.

Hos båda arterna observerades ökad reninaktivitet i plasma och hypertrofi/hyperplasi i de renala

juxtaglomerulära cellerna. Dessa förändringar, även en klasseffekt av ACE-hämmare och andra

angiontensin II-receptorantagonister, verkar inte ha någon klinisk signifikans.

Inga tydliga bevis på teratogen effekt har observerats, men vid toxiska dosnivåer av telmisartan

observerades en effekt på den postnatala utvecklingen hos avkomman såsom lägre kroppsvikt och

fördröjning till att öppna ögonen.

Det finns inga tecken på mutagenicitet och relevant klastogen aktivitet i in vitro-studier och inga tecken

på carcinogenicitet hos råtta och mus.

Amlodipin

Reproduktionstoxikologi

Reproduktionsstudier på råtta och mus har visat försenad nedkomst, förlängt värkarbete och lägre

överlevnad hos avkomman vid doser som är runt 50 gånger högre än den maximala rekommenderade

dosen för människa baserat på mg/kg.

Nedsatt fertilitet

Det observerades ingen effekt på fertiliteten hos råttor som behandlades med oralt med

amlodipinmaleat (hanar under 64 dagar och honor under 14 dagar före parning) vid doser upp till 10 mg

amlodipin/kg/dag (ungefär 8 gånger* maximal rekommenderad humandos av 10 mg/dag baserat på

mg/m

I en annan studie på råtta, där hanråttor behandlades med amlodipinbesilat i 30 dagar med en dos

jämförbar med den humana dosen baserad på mg/kg, sågs minskade nivåer av follikelstimulerande

hormon och testosteron i plasma, samt en minskning av spermadensitet och av antalet mogna

spermatider och Sertoliceller.

Karcinogenes, mutagenes

Inga tecken på karcinogenicitet kunde konstateras hos råtta och mus som fick amlodipin i fodret under

två år i en koncentration som beräknades ge dagliga doser på 0,5, 1,25 och 2,5 mg/kg/dag. Den högsta

dosen (för mus densamma som och för råtta två* gånger den maximala rekommenderade kliniska dosen

på 10 mg beräknat som mg/m

) låg nära maximal tolererad dos för mus men inte för råtta.

Mutagenicitetsstudier visade inga läkemedelsrelaterade effekter på gen- eller kromosomnivåer.

*Beräknat på en patientvikt på 50 kg.

6.

FARMACEUTISKA UPPGIFTER

6.1

Förteckning över hjälpämnen

Kiseldioxid, kolloidal, vattenfri

Briljantblått FCF (E 133)

Järnoxid svart (E 172)

Järnoxid gul (E 172)

Magnesiumstearat

Majsstärkelse

Meglumin

Mikrokristallin cellulosa

Povidon K25

Pregelatiniserad stärkelse (beredd från majsstärkelse)

Natriumhydroxid

Sorbitol (E420)

6.2

Inkompatibiliteter

Ej relevant.

6.3

Hållbarhet

3 år

6.4

Särskilda förvaringsanvisningar

Inga särskilda temperaturanvisningar. Fövaras i originalförpackningen. Ljuskänsligt. Fuktkänsligt.

Ta endast tabletterna ur blistret strax före administrering.

6.5

Förpackningstyp och innehåll

Aluminium/aluminium blisterförpackningar (PA/Al/PVC/Al) i en kartong innehållande 14, 28, 56, 98

tabletter, eller aluminium/aluminium perforerade endosblisterförpackningar (PA/Al/PVC/Al) i en

kartong innehållande 30 x 1, 90 x 1 tabletter och multiförpackningar innehållande 360 (4 förpackningar

med 90 x 1) tabletter.

Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.

6.6

Särskilda anvisningar för destruktion

Inga särskilda anvisningar.

7.

INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

Boehringer Ingelheim International GmbH

Binger Str. 173

D-552216 Ingeheim am Rhein

Tyskland

8.

NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

EU/1/10/648/008 (14 tabletter)

EU/1/10/648/009 (28 tabletter)

EU/1/10/648/010 (30 x 1 tabletter)

EU/1/10/648/011 (56 tabletter)

EU/1/10/648/012 (90 x 1 tabletter)

EU/1/10/648/013 (98 tabletter)

EU/1/10/648/014 (360 (4 x 90 x 1) tabletter)

9.

DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE

Datum för det första godkännandet: 7 oktober 2010

Datum för den senaste förnyelsen: 20 augusti 2015

10.

DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN

Ytterligare information om detta läkemedel finns på Europeiska läkemedelsmyndighetens webbplats

http://www.ema.europa.eu.

1.

LÄKEMEDLETS NAMN

Twynsta 80 mg/5 mg tabletter

2.

KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING

Varje tablett innehåller 80 mg telmisartan och 5 mg amplodipin (som amlodipinbesilat).

Hjälpämne(n) med känd effekt:

Varje tablett innehåller 337,28 mg sorbitol (E420).

Varje tablett innehåller mindre än 1 mmol (23 mg) natrium per tablett, d.v.s. är näst intill ”natriumfritt”.

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.

3.

LÄKEMEDELSFORM

Tablett

Blåa och vita ovala tvåskiktstabletter med ingraverad produktkod A3 på den ena sidan och företagets

logo på det vita skiktet.

4.

KLINISKA UPPGIFTER

4.1

Terapeutiska indikationer

Behandling av essentiell hypertoni hos vuxna:

Tilläggsbehandling

Twynsta 80 mg/5 mg är avsedd för patienter vars blodtryck inte kontrolleras adekvat av

Twynsta 40 mg/5 mg amlodipin.

Ersättningsbehandling

Vuxna patienter som tar telmisartan och amlodipin tabletter var för sig, kan istället erhålla Twynsta

tabletter innehållande samma motsvarande doser.

4.2

Dosering och administreringssätt

Dosering

Rekommenderad dos av detta läkemedel är en tablett dagligen.

Den maximalt rekommenderade dosen är Twynsta 80 mg/10 mg, en tablett dagligen. Detta läkemedel är

avsett för långtidsbehandling.

Administrering av amlodipin tillsammans med grapefrukt eller grapefruktjos rekommenderas inte då

biotillgängligheten kan öka hos vissa patienter, vilket resulterar i en ökad blodtryckssänkande effekt (se

avsnitt 4.5).

Tilläggsbehandling

Twynsta 80 mg/5 mg tabletter kan ges till patienter vars blodtryck inte kontrolleras adekvat med

Twynsta 40 mg/5 mg.

Individuell dostitrering av komponenterna (dvs amlodipin och telmisartan) rekommenderas före byte till

en fast kombination. När man anser det kliniskt lämpligt kan ett direkt byte från monoterapi till fast

kombination övervägas.

Patienter som behandlas med 10 mg amlodipin som upplever dosbegränsande biverkningar såsom

ödem, kan byta till Twynsta 40 mg/5 mg en gång dagligen, vilket minskar amlodipindosen utan att

minska den övergripande förväntade antihypertensiva effekten.

Ersättningsterapi

Patienter som får telmisartan och amlodipin som separata tabletter kan istället få Twynsta tabletter

innehållande samma dos av komponenterna i en tablett en gång dagligen.

Äldre (> 65 år)

Ingen justering av dosen är nödvändig hos äldre patienter. Begränsad information finns tillgänglig för

patientgruppen äldre.

Normala doser av amlodipin rekommenderas till äldre, men ökning av dosen ska ske med försiktighet

(se avsnitt 4.4).

Nedsatt njurfunktion

Det finns begränsad erfarenhet hos patienter med gravt nedsatt njurfunktion eller hemodialys. Iakttag

försiktighet vid användning av telmisartan/amlodipin hos dessa patienter eftersom amlodipin och

telmisartan inte är dialyserbara (se även avsnitt 4.4).

Ingen dosjustering är nödvändig för patienter med mild till måttlig nedsatt njurfunktion.

Nedsatt leverfunktion

Twynsta är kontraindicerat till patienter med gravt nedsatt leverfunktion (se avsnitt 4.3). Försiktighet

skall iakttas då telmisartan/amlodipin ges till patienter med milt till måttligt nedsatt leverfunktion.

Dosen av telmisartan bör inte överstiga 40 mg en gång dagligen (se avsnitt 4.4).

Pediatrisk population

Säkerhet och effekt för telmisartan/amlodipin till barn under 18 år har inte fastställts. Inga data finns

tillgängliga.

Administeringssätt

Oral användning.

Twynsta kan tas med eller utan mat. Twynsta bör tas tillsammans med vätska.

4.3

Kontraindikationer

Överkänslighet mot de aktiva substanserna, mot dihydropyridinderivat, eller mot något hjälpämne

som anges i avsnitt 6.1.

Andra och tredje trimestern av graviditet (se avsnitten 4.4 och 4.6)

Hinder i gallvägarna eller gravt nedsatt leverfunktion

Chock (även kardiogen chock)

Hindrande av utflöde från vänster kammare (t ex höggradig aortastenos)

Hemodynamiskt instabil hjärtsvikt efter akut hjärtinfarkt

Samtidig användning av telmisartan/amlodipin och produkter som innehåller aliskiren är

kontraindicerad hos patienter med diabetes mellitus eller nedsatt njurfunktion (GFR <

60 ml/min/1.73 m

) (se avsnitt 4.5 och 5.1).

4.4

Varningar och försiktighet

Graviditet

Behandling med angiotensin II-receptorantagonister bör inte sättas in under graviditet. Om inte fortsatt

behandling med angiotensin II-receptorantagonister anses nödvändig bör patienter som planerar

graviditet byta till en alternativ antihypertensiv behandling som har en väldokumenterad säkerhetsprofil

för användning under graviditet. Vid konstaterad graviditet bör behandling med angiotensin II-

receptorantagonister avbrytas omedelbart och, om lämpligt, bör en alternativ behandling påbörjas (se

avsnitt 4.3 och 4.6).

Nedsatt leverfunktion

Telmisartan elimineras huvudsakligen via gallan. Hos patienter med hinder i gallvägarna eller

leverinsufficiens kan minskad clearance förväntas.

Amlodipins halveringstid är förlängd och AUC-värdena är högre hos patienter med nedsatt

leverfunktion; dosrekommendationer inte har fastställts. Behandling med amlodipin ska därför inledas i

den lägre delen av dosintervallet och ges med försiktighet, både vid initial behandling och när dosen

ökas.

Telmisartan/amlodipin bör därför användas med försiktighet till dessa patienter.

Renovaskulär hypertoni

Det finns en ökad risk för svår hypotoni och njurinsufficiens när patienter med bilateral njurartärstenos

eller artärstenos med en kvarvarande njure behandlas med läkemedel som påverkar renin-angiotensin-

aldosteron-systemet (RAAS).

Nedsatt njurfunktion och njurtransplantation

När telmisartan/amlodipin används till patienter med nedsatt njurfunktion rekommenderas regelbundna

kontroller av nivåer i serum av kalium och kreatinin. Det finns ingen erfarenhet av administrering av

telmisartan/amlodipin till patienter som nyligen genomgått njurtransplantation.

Telmisartan och amlodipin är inte dialyserbara.

Intravaskulär hypovolemi

Symtomatisk hypotoni, särskilt efter den första dosen, kan förekomma hos patienter med hyponatremi

och/eller hypovolemi pga till exempel höga doser diuretika, saltreducerad kost, diarré eller kräkningar.

Sådana tillstånd bör åtgärdas före administrering av telmisartan. Om hypotoni inträffar med

telmisartan/amlodipin ska patienten placeras i ryggläge och om nödvändigt ges intravenös infusion av

vanlig saltlösning. Behandlingen kan fortsätta när blodtrycket har stabiliserats.

Dubbel blockad av renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAAS)

Det har visats att samtidig användning av ACE-hämmare, angiotensin II-receptorblockerare eller

aliskiren ökar risken för hypotoni, hyperkalemi och nedsatt njurfunktion (inklusive akut njursvikt).

Dubbel blockad av RAAS via kombinerad användning av ACE-hämmare, angiotensin II-

receptorblockerare eller aliskiren rekommenderas därför inte (se avsnitt 4.5 och 5.1).

Om det anses vara absolut nödvändigt med dubbel blockad får detta endast utföras under övervakning

av en specialist, och patienten ska stå under regelbunden, noggrann övervakning av njurfunktion,

elektrolyter och blodtryck.

ACE-hämmare och angiotensin II-receptorblockerare bör inte användas samtidigt hos patienter med

diabetesnefropati.

Andra tillstånd som stimulerar renin-angiotensin-aldosteron-systemet

Hos patienter vars kärltonus och njurfunktion huvudsakligen beror av aktiviteten i renin-angiotensin-

aldosteron-systemet (t ex patienter med svår kronisk hjärtsvikt eller bakomliggande njursjukdom,

inklusive njurartärstenos), har behandling med läkemedel som påverkar detta system förknippats med

akut hypotoni, hyperazotemi, oliguri eller i sällsynta fall akut njursvikt (se avsnitt 4.8).

Primär aldosteronism

Patienter med primär aldosteronism svarar i allmänhet inte på antihypertensiva läkemedel som verkar

genom hämning av renin-angiotensin-systemet. Behandling med telmisartan rekommenderas därför

inte.

Stenos i aorta- och mitralisklaffen, obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati

Som med andra vasodilaterande läkemedel bör särskild försiktighet iakttas hos patienter med stenos i

aorta- eller mitralisklaffen, eller obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati.

Instabil angina pectoris, akut hjärtinfarkt

Det finns inga data som stödjer användning av telmisartan/amlodipin vid instabil angina pectoris och

under eller inom en månad efter en hjärtinfarkt.

Patienter med hjärtsvikt

I en placebokontrollerad långtidsstudie av amlodipin hos patienter med svår hjärtsvikt (NYHA klass III

och klass IV) var den rapporterade incidensen av lungödem högre i gruppen som behandlades med

amlodipin än i placebogruppen (se avsnitt 5.1). Patienter med hjärtsvikt ska därför behandlas med

försiktighet.

Kalciumkanalsblockerare, inklusive amlodipin, ska användas med försiktighet hos patienter med

kronisk hjärtsvikt, eftersom de kan öka risken för framtida kardiovaskulära händelser och mortalitet.

Diabetespatienter som behandlas med insulin eller diabetesläkemedel

Hos dessa patienter kan hypoglykemi inträffa under telmisartanbehandling. Lämplig

blodglukosövervakning bör därför övervägas för dessa patienter. En dosjustering av insulin eller

antidiabetika kan krävas vid behov.

Hyperkalemi:

Användning av läkemedel som påverkar renin-angiontensin-aldosteron-systemet kan orsaka

hyperkalemi.

Hyperkalemi kan vara fatal hos äldre, hos patienter med njurinsufficiens, hos diabetespatienter, hos

patienter som får samtidig behandling med andra läkemedel som kan öka kaliumnivåerna, och/eller hos

patienter med samtidiga händelser.

Innan samtidig användning av andra läkemedel som påverkar renin-angiotensin-aldosteron-systemet

övervägs, ska nytta-risk-kvoten utvärderas.

De huvudsakliga riskfaktorerna för hyperkalemi som bör beaktas är:

Diabetes mellitus, njursvikt, ålder (>70 år)

Kombination av ett eller flera andra läkemedel som hämmar renin-angiotensin-aldosteron-systemet

och/eller kaliumsupplement. Läkemedel eller terapeutiska klasser av läkemedel som kan utlösa

hyperkalemi är saltersättningar som innehåller kalium, kaliumsparande diuretika, ACE-hämmare,

angiotensin-II-receptorantagonister, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID-

läkemedel inklusive COX-2-hämmare), heparin, immunsuppressiva läkemedel (ciklosporin eller

takrolimus) och trimetoprim.

Samtidiga händelser, särskilt dehydrering, akut hjärtinkompensation, metabolisk acidos, försämrad

njurfunktion, plötslig försämring av njursjukdom (t ex infektionssjukdomar), cellskada (t ex akut

ischemi i arm eller ben, rhabdomyolys, långvarigt trauma).

Serumkalium ska följas noggrannt hos dessa patienter (se avsnitt 4.5).

Äldre patienter

Ökningen av amlodipindosen ska ske med försiktighet hos äldre patienter (se avsnitt 4.2 och 5.2).

Sorbitol:

Detta läkemedel innehåller 337,28 mg sorbitol per tablett.

Sorbitol är en källa till fruktos. Twynsta rekommenderas inte till patienter med hereditär

fruktosintolerans.

Övrigt

Som med alla antihypertensiva läkemedel, skulle en kraftig blodtryckssänkning hos patienter med

ischemisk kardiomyopati eller ischemisk kardiovaskulär sjukdom kunna resultera i en hjärtinfarkt eller

stroke.

4.5

Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner

Inga interaktioner mellan de två komponenterna i dessa fasta doskombinationer har observerats i

kliniska studier.

Interaktioner förknippade med kombinationen

Inga studier av läkemedelsinteraktioner har utförts.

Att ta hänsyn till vid samtidig användning

Andra antihypertensiva läkemedel

Den blodtryckssänkade effekten av telmisartan/amlodipin kan öka vid samtidig behandling med andra

antihypertensiva läkemedel.

Läkemedel med blodtryckssänkande potential

Baserat på deras farmakologiska egenskaper kan det förväntas att följande läkemedel kan potentiera den

hypotensiva effekterna av alla antihypertensiva läkemedel inklusive detta läkemedel: t ex baklofen,

amifostin, neuroleptika eller antidepressiva läkemedel. Dessutom kan ortostatisk hypotoni förvärras av

alkohol.

Kortikosteroider (systemisk tillförsel)

Minskad antihypertensiv effekt.

Interaktioner förknippade med telmisartan

Samtidig användning rekommenderas inte

Kaliumsparande diuretika eller kaliumsupplement

Angiotensin II-receptorantagonister, såsom telmisartan, förstärker kaliumförlusten som induceras av

diuretika. Kaliumsparande diuretika t ex spironolakton, eplerenon, triamteren eller amilorid,

kaliumsupplement eller saltersättningar som innehåller kalium kan leda till en signifikant ökning av

serumkalium. Om samtidig användning är indicerad pga dokumenterad hypokalemi, ska användning ske

med försiktighet och med frekvent monitorering av serumkalium.

Litium

Reversibel ökning av litiumkoncentrationen i serum och toxicitet har rapporterats vid samtidig tillförsel

av litium och ACE-hämmare, och med angiotensin II-receptorantagonister, inklusive telmisartan. Om

användning av kombinationen är nödvändig, rekommenderas noggrann uppföljning av serumnivåer av

litium.

Andra antihypertensiva läkemedel verkande på renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAAS)

Data från kliniska prövningar har visat att förekomsten av biverkningar som hypotoni, hyperkalemi och

nedsatt njurfunktion (inklusive akut njursvikt) är högre vid dubbel blockad av renin-angiotensin-

aldosteron-systemet (RAAS) genom kombinerad användning av ACE-hämmare, angiotensin II-

receptorblockerare eller aliskiren jämfört med användning av ett enda läkemedel som påverkar RAAS

(se avsnitt 4.3, 4.4 och 5.1).

Samtidig användning kräver försiktighet

Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel

NSAID (dvs acetylsalicylsyra i antiinflammatorisk dos, COX-2-hämmare och icke-selektiva NSAID)

kan minska den antihypertensiva effekten av angiotensin II-receptorantagonister.

Hos vissa patienter med nedsatt njurfunktion (t ex dehydrerade patienter eller äldre patienter med

nedsatt njurfunktion) kan samtidig användning av angiotensin II-receptorantagonister och läkemedel

som hämmar cyklooxygenas leda till ytterligare försämring av njurfunktionen, eventuellt inklusive akut

njursvikt, som vanligen är reversibel. Av det skälet ska kombinationen användas med försiktighet,

särskilt hos äldre. Patienter ska vara adekvat hydrerade och det bör övervägas att kontrollera

njurfunktionen efter att behandlingen har påbörjats och med jämna mellanrum därefter.

Ramipril

I en studie ökade AUC

0-24

och C

av ramipril och ramiprilat upp till 2,5 gånger vid samtidig

användning av telmisartan och ramipril. Den kliniska relevansen av denna observation är inte känd.

Samtidig användning att ta hänsyn till

Digoxin

När telmisartan gavs samtidigt med digoxin, observerades en ökning av maximal plasmakoncentration

(median 49 %) samt för dalvärde (median 20 %) av digoxin. Vid insättning, justering eller utsättning av

telmisartan ska digoxinnivåerna monitoreras så att de bibehålls inom det terapeutiska området.

Interaktioner förknippade med amlodipin

Samtidig användning kräver försiktighet

Hämmare av CYP3A4

Samtidig användning av amlodipin och starka eller måttliga CYP3A4-hämmare (proteashämmare,

antimykotika i azolgruppen, makrolider såsom erytromycin eller klaritromycin, verapamil eller

diltiazem) kan ge upphov till signifikant ökning av amlodipinexponering vilket leder till en ökad risk

för hypotoni. Den kliniska betydelsen av dessa farmakokinetiska variationer kan vara mer uttalad hos

äldre. Klinisk övervakning och dosjustering kan därför vara nödvändig.

Inducerare av CYP3A4

Vid samtidig användning av kända inducerare av CYP3A4 kan plasmakoncentrationen av amlodipin

variera. Därför ska blodtrycket övervakas och dosjustering övervägas både under och efter samtidig

medicinering, särskilt med starka inducerare av CYP3A4 (t.ex. rifampicin, hypericum perforatum).

Dantrolen (infusion)

Hos djur har letalt ventrikelflimmer och kardiovaskulär kollaps observerats i samband med hyperkalemi

efter administrering av verapamil och intravenöst dantrolen. På grund av risken för hyperkalemi bör

samtidig administrering av kalciumkanalsblockerare, såsom amlodipin, undvikas till patienter som är

känsliga för malign hypertermi och vid behandling av malign hypertermi.

Grapefrukt och grapefruktjuice

Administrering av Twynsta med grapefrukt eller grapefruktjuice rekommenderas inte eftersom

biotillgängligheten kan vara förhöjd hos vissa patienter vilket leder till ökade blodtrycksänkande

effekter.

Att ta hänsyn till vid samtidig behandling

Takrolimus

Det finns en risk att nivåerna av takrolimus ökar i blodet om det ges samtidigt med amlodipin men den

farmakokinetiska mekanismen bakom denna interaktion är inte helt klarlagd. För att undvika toxicitet

av takrolimus krävs monitorering av nivåerna av takrolimus i blodet hos patienter som samtidigt

behandlas med amlodipin. När så är lämpligt ska dosjustering av takrolimus ske.

Ciklosporin

Inga interaktionsstudier har genomförts med ciklosporin och amlodipin hos friska frivilliga eller i andra

grupper förutom hos njurtransplanterade patienter, där man observerade varierande ökningar i

dalkoncentrationen (medel 0% - 40%) av ciklosporin. Monitorering avciklosporinnivån bör övervägas

hos njurtransplanterade patienter som står på amlodipin och dosreducering av ciklosporin ska göras där

så är lämpligt.

mTOR-hämmare (Mechanistic Target of Rapamycin)

mTOR-hämmare som sirolimus, temsirolimus och everolimus är CYP3A-substrat. Amlodipin är en

svag CYP3A-hämmare. Vid samtidig användning av mTOR-hämmare kan amlodipin öka exponeringen

för mTOR-hämmare.

Simvastatin

Samtidig administrering av multipla doser av 10 mg amlodipin och simvastatin 80 mg resulterade i en

ökning av exponeringen för simvastatin med 77 % jämfört med enbart simvastatin. Därför bör dosen

simvastatin hos patienter som behandlas med amlodipin begränsas till 20 mg dagligen.

4.6

Fertilitet, graviditet och amning

Graviditet

Det finns begränsat med data beträffande användning av telmisartan/amlodipin hos gravida kvinnor.

Djurstudier avseende reproduktionstoxicitet med telmisartan/amlodipin har inte utförts.

Telmisartan

Användning av angiotensin II-receptorantagonister rekommenderas inte under graviditetens första

trimester (se avsnitt 4.4). Användning av angiotensin II-receptorantagonister är kontraindicerad under

graviditetens andra och tredje trimester (se avsnitt 4.3 och 4.4).

Studier på djur med telmisartan har visat reproduktionstoxicitet (se avsnitt 5.3).

Epidemiologiska data beträffande risk för fosterskada efter användning av ACE-hämmare under

graviditetens första trimester är inte entydiga: en något ökad risk kan dock inte uteslutas. Kontrollerade

epidemiologiska data saknas för risken med angiotensin II-receptorantagonister, men likartade risker

kan föreligga för denna läkemedelsgrupp. Om inte fortsatt behandling med angiotensin II-

receptorantagonister anses nödvändig, bör patienter som planerar graviditet byta till en alternativ

antihypertensiv behandling som har en väldokumenterad säkerhetsprofil för användning under

graviditet. Vid konstaterad graviditet bör behandling med angiotensin II-receptorantagonister avbrytas

omedelbart och, om lämpligt, bör en alternativ behandling påbörjas.

Det är känt att behandling med angiotensin II-receptorantagonister under andra och tredje trimestern

kan inducera human fostertoxicitet (nedsatt njurfunktion, oligohydramnios, hämning av skallförbening)

och neonatal toxicitet (njursvikt, hypotension, hyperkalemi) (se avsnitt 5.3).

Om exponering för angiotensin II-receptorantagonister förekommit under graviditetens andra trimester

rekommenderas ultraljudskontroll av njurfunktion och skalle.

Spädbarn vars mödrar har använt angiotensin II-receptorantagonister bör observeras noggrant med

avseende på hypotension (se avsnitt 4.3 och 4.4).

Amlodipin

Säkerhet för amlodipin vid human graviditet har inte fastställts.

I djurstudier observerades reproduktionstoxikologiska effekter vid höga doser (se avsnitt 5.3).

Amning

Amlodipin utsöndras i bröstmjölk hos människa. Man beräknar att den andel av moderns dos som

överförs till barnet ligger inom kvartilavståndet 3-7 %, med ett maximalt värde på 15 %. Det är inte

känt vilken effekt amlodipin har på spädbarn.

Eftersom ingen information beträffande användning av telmisartan under amning är tillgänglig,

rekommenderas inte telmisartan/amlodipin. Alternativa behandlingar med bättre dokumenterad

säkerhetsprofil är att föredra under amning, särskilt vid amning av nyfödd eller prematurt barn.

Fertilitet

Data från kontrollerade kliniska studier med den fasta doskombinationen eller de individuella

komponenterna saknas.

Separata reproduktionstoxiska studier med kombinationen telmisartan och amlodipin har inte utförts.

I prekliniska studier har inga effekter av telmisartan på manlig eller kvinnlig fertilitet observerats.

Reversibla biokemiska förändringar i spermiens huvud har rapporterats hos vissa patienter som

behandlats med kalciumkanalsblockerare. Kliniska data om amlodipins eventuella effekt på fertilitet är

otillräckliga. I en studie på råtta sågs negativa effekter på manlig fertilitet (se avsnitt 5.3).

4.7

Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner

Detta läkemedel har måttlig effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner. Patienter

bör upplysas om att de kan uppleva biverkningar såsom synkope, somnolens, yrsel, eller vertigo under

behandlingen (se avsnitt 4.8). Således rekommenderas försiktighet vid framförande av fordon eller

användning av maskiner. Om patienter upplever dessa biverkningar bör de undvika möjliga farliga

uppgifter såsom att framföra fordon eller använda maskiner.

4.8

Biverkningar

Sammanfattning av säkerhetsprofilen

De vanligaste biverkningarna är yrsel och perofert ödem. Allvarlig synkope kan sällsynt förekomma

(färre än 1 fall per 1 000 patienter).

Biverkningar som tidigare rapporterats för någon av de enskilda komponenterna (telmisartan eller

amlodipin) kan utgöra möjliga biverkningar även för Twynsta, även om de inte observerats i kliniska

studier eller under perioden efter marknadsföringen.

Sammanfattning av biverkningar i tabellform

Säkerhet och tolerabilitet hos Twynsta har utvärderats i fem kontrollerade kliniska studier med över

3500 patienter, varav över 2500 fick telmisartan i kombination med amlodipin.

Biverkningarna har sorterats under rubriker med frekvens enligt följande indelning: mycket vanliga

(≥1/10); vanliga (≥1/100, < 1/10); mindre vanliga (≥1/1 000, < 1/100); sällsynta (≥1/10 000, <1/1 000),

mycket sällsynta <1/10 000), ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

Biverkningarna presenteras inom varje frekvensområde efter fallande allvarlighetsgrad.

Organklass

Twynsta

Telmisartan

Amlodipin

Infektioner och infestationer

Mindre vanliga

övre

luftvägsinfektioner

inklusive faryngit och

sinuit,

urinvägsinfektioner

inklusive cystit

Sällsynta

cystit

sepsis inklusive med

dödlig utgång

Blodet och lymfsystemet:

Mindre vanliga

anemi

Sällsynta

trombocytopeni,

eosinofili

Mycket sällsynta

leukocytopeni,

trombocytopeni

Immunsystemet:

Sällsynta

överkänslighet,

anafylaktiska

reaktioner

Mycket sällsynta

överkänslighet

Metabolism och nutrition:

Mindre vanliga

hyperkalemi

Organklass

Twynsta

Telmisartan

Amlodipin

Sällsynta

hypoglykemi (hos

diabetiker)

Mycket sällsynta

hyperglykemi

Psykiska störningar:

Mindre vanliga

humörändringar

Sällsynta

depression,

ångest,

sömnlöshet

förvirring

Centrala och perifera nervsystemet:

Vanliga

yrsel

Mindre vanliga

somnolens,

migrän,

huvudvärk,

parestesi

Sällsynta

synkope,

perifer neuropati,

hypoestesi,

dysgeusi,

tremor

Mycket sällsynta

extrapyramidala

syndrom,

hypertoni

Ögon:

Vanliga

synstörningar

(inklusive diplopi)

Mindre vanliga

nedsatt synförmåga

Sällsynta

synstörningar

Öron och balansorgan:

Mindre vanliga

vertigo

tinnitus

Hjärtat:

Mindre vanliga

bradykardi,

palpitationer

Sällsynta

takykardi

Mycket sällsynta

hjärtinfarkt,

arytmier,

ventrikulär takykardi,

förmaksflimmer

Blodkärl:

Mindre vanliga

hypotension,

orthostatisk

hypotension,

blodvallningar

Mycket sällsynta

vaskulit

Organklass

Twynsta

Telmisartan

Amlodipin

Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum:

Mindre vanliga

hosta

dyspné

dyspné, rinit

Mycket sällsynta

interstitiell lungsjukdom

Magtarmkanalen:

Vanliga

förändrade

avföringsvanor

(inklusive diarré och

förstoppning)

Mindre vanliga

buksmärtor,

diarre,

illamående

flatulens

Sällsynta

kräkningar,

gingival hypertrofi,

dyspepsi,

muntorrhet

magbesvär

Mycket sällsynta

pankreatit, gastrit

Lever och gallvägar:

Sällsynta

störningar av

leverfunktionen,

leversjukdom

Mycket sällsynta

hepatit, gulsot,

förhöjda leverenzymer

(oftast i samband med

gallstas)

Hud och subkutan vävnad:

Mindre vanliga

pruritus

hyperhidros

alopeci, purpura,

hudmissfärgning,

hyperhidros

Sällsynta

eksem, erytem,

hudutslag

angioödem (med

dödlig utgång),

läkemedelsutslag,

toxisk huderuption,

urtikaria

Mycket sällsynta

angioödem,

erythema multiforme,

urtikaria,

exfoliativ dermatit,

Stevens-Johnsons

syndrom,

ljuskänslighet

Ingen känd frekvens

toxisk epidermal

nekrolys

Muskuloskeletala systemet och bindväv:

Vanliga

svullna vrister

Organklass

Twynsta

Telmisartan

Amlodipin

Mindre vanliga

artralgi,

muskelspasmer

(kramp i benen),

myalgi

Sällsynta

ryggsmärta,

smärta i extremiteterna

(smärta i benen)

smärta i senor

(tendinit- liknande

symtom)

Njurar och urinvägar:

Mindre vanliga

nedsatt njurfunktion

inklusive akut

njursvikt

miktionsrubbningar,

pollakisuri

Sällsynta

nykturi

Reproduktionsorgan och bröstkörtel:

Mindre vanliga

erektil dysfunktion

gynekomasti

Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället:

Vanliga

Perifert ödem

Mindre vanliga

asteni,

bröstsmärta, trötthet,

ödem

smärta

Sällsynta

sjukdomskänsla

influensaliknande

sjukdom

Undersökningar:

Mindre vanliga

förhöjda leverenzymer

förhöjt blodkreatinin

viktökning,

viktminskning

Sällsynta

ökad halt urinsyra i blodet

förhöjt

blodkreatinfosfokinas,

minskat hemoglobin

: händelsen kan vara ett slumpmässigt fynd eller ha samband med en idag okänd mekanism

: de flesta fall av onormal leverfunktion/leversjukdom från erfarenhet efter marknadsintroduktion av

telmisartan har inträffat hos japanska patienter. Japanska patienter har högre sannolikhet att få dessa

biverkningar.

fall av interstitiell lungsjukdom (framför allt interstitiell pneumoni och eosinofil pneumoni) har

rapporterats efter marknadsintroduktion av telmisartan.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt

att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas

att rapportera varje misstänkt biverkning via det nationella rapporteringssystemet listat i bilaga V.

4.9

Överdosering

Symtom

Tecken och symtom vid överdos förväntas vara i linje med förstärkta farmakologiska effekter. De mest

framträdande tecknen på överdosering av telmisartan förväntas vara hypotoni och takykardi;

bradykardi, yrsel, ökat serumkreatinin och akut njursvikt har också rapporterats.

Överdosering av amlodipin kan resultera i kraftig perifer vasodilatation och eventuellt reflektonisk

takykardi. Uttalad och troligen förlängd systemisk hypotoni upp till och inklusive chock med dödlig

utgång har rapporterats.

Behandling

Patienten bör övervakas noga och behandlingen ska vara symtomatisk och understödjande.

Behandlingen beror på tiden efter intag och symtomens allvarlighetsgrad. Föreslagna åtgärder är

igångsättande av kräkningar och/eller ventrikelsköljning. Aktivt kol kan vara användbart vid behandling

av överdosering av både telmisartan och amlodipin.

Serumelektrolyter och kreatinin ska följas ofta. Om hypotoni uppträder, ska patienten placeras i

ryggläge med upphöjande av extremiteterna, och snabbt ges salt och vätskeersättning. Understödjande

behandling bör sättas in.

Intravenöst kalciumglukonat kan vara till nytta för att reversera effekterna av kalciumkanalsblockad.

Ventrikelsköljning kan vara värdefullt i en del fall. Hos friska frivilliga försökspersoner har

administrering av aktivt kol i upp till 2 timmar efter administrering av amlodipin 10 mg visat sig minska

absorptionshastigheten av amlodipin.

Telmisartan och amlodipin elimineras ej vid hemodialys.

5.

FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER

5.1

Farmakodynamiska egenskaper

Farmakoterapeutisk grupp: Medel som påverkar renin-angiotensinsystemet, angiontensin II-

receptorantagonister och kalciumkanalsblockerare; ATC-kod: C09DB04

Twynsta kombinerar två antihypertensiva substanser med kompletterande mekanismer för att

kontrollera blodtrycket hos patienter med essentiell hypertoni: telmisartan, en angiontensin II-

receptorantagonist, och amlodipin, en kalciumkanalsblockerare av dihydropyridintyp.

Kombinationen av dessa substanser har en additativ antihypertensiv effekt som sänker blodtrycket i

högre grad än en av komponenterna enbart.

Twynsta en gång dagligen ger effektiv och jämn sänkning av blodtrycket över 24 timmars terapeutiskt

dosintervall.

Telmisartan

Telmisartan är en oralt aktiv och specifik angiotensin II-receptor-(Typ AT1)-antagonist. Telmisartan

tränger med mycket hög affinitet bort angiotensin II från dess bindningsställe på AT1-receptorns

subtyp, som svarar för de kända effekterna av angiotensin II. Telmisartan uppvisar ingen partiell

agonistisk aktivitet på AT1-receptorn. Telmisartan binder selektivt till AT1-receptorn. Bindningen är

långverkande. Telmisartan uppvisar ingen affinitet till andra receptorer, såsom AT2 och andra sämre

karaktäriserade AT-receptorer. Den funktionella rollen för dessa receptorer är inte känd, inte heller

effekten av eventuell överstimulering av angiotensin II, vars nivåer ökar av telmisartan. Telmisartan

minskar aldosteronnivåerna i plasma. Telmisartan hämmar inte humant plasmarenin eller blockerar

jonkanaler. Telmisartan hämmar inte det angiotensinomvandlande enzymet (kininas II), vilket är det

enzym som också bryter ner bradykinin. Man förväntar sig därför inte någon potentiering av

bradykininmedierade negativa reaktioner.

Hos människor hämmar 80 mg telmisartan nästan fullständigt den ökning av blodtrycket som utlöses av

angiotensin II. Hämningen varar i mer än 24 timmar och är fortfarande mätbar i upp till 48 timmar.

Den antihypertensiva effekten inträder gradvis inom 3 timmar efter den första orala dosen telmisartan.

Den maximala sänkningen av blodtrycket uppnås vanligtvis 4 till 8 veckor efter behandlingsstart och

den bibehålls under långtidsbehandling.

Den antihypertensiva effekten kvarstår oförändrad under 24 timmar efter dosering och inkluderar de

sista 4 timmarna före nästa dos vilket har visats med ambulatoriska blodtrycksmätningar. Detta

bekräftas även av att kvoten mellan högsta och lägsta blodtrycksvärde ligger över 80 % efter doser på

40 och 80 mg telmisartan i placebokontrollerade kliniska studier. Det finns en påvisbar trend mellan

dossamband och den tid det tar för det systoliska blodtrycket att återgå till nivån före behandling. I detta

avseende är data beträffande det diastoliska blodtrycket motstridiga.

Hos patienter med hypertoni sänker telmisartan systoliskt och diastoliskt blodtryck utan att påverka

hjärtfrekvensen. Betydelsen av läkemedlets diuretiska och natriuretiska effekt för dess hypotensiva har

ännu inte klarlagts. Den antihypertensiva effekten av telmisartan är jämförbar med effekten hos

läkemedel som representerar andra typer av antihypertensiva läkemedel (vilket visats i kliniska

prövningar där telmisartan jämförts med amlodipin, atenolol, enalapril, hydroklortiazid och lisinopril).

Vid abrupt utsättning av behandling med telmisartan, återgår blodtrycket gradvis, under flera dagar, till

blodtrycksnivån före behandlingen, utan några tecken på hastig blodtrycksstegring (”rebound

hypertension”).

Incidensen av torrhosta var signifikant lägre hos patienter som behandlats med telmisartan jämfört med

de som fick ACE-hämmare i kliniska studier vid direkta jämförelser av de två antihypertensiva

behandlingarna.

Två stora randomiserade, kontrollerade prövningar (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in

combination with Ramipril Global Endpoint Trial) och VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs

Nephropathy in Diabetes)) har undersökt den kombinerade användningen av en ACE-hämmare och en

angiotensin II-receptorblockerare.

ONTARGET var en studie som genomfördes på patienter med en anamnes av kardiovaskulär och

cerebrovaskulär sjukdom, eller typ 2-diabetes mellitus åtföljt av evidens för slutorganskada. VA

NEPHRON-D var en studie på patienter med typ 2-diabetes mellitus och diabetesnefropati.

Dessa studier har inte visat någon signifikant nytta på renala och/eller kardiovaskulära resultat och

mortalitet, medan en ökad risk för hyperkalemi, akut njurskada och/eller hypotoni observerades jämfört

med monoterapi. Då deras farmakodynamiska egenskaper liknar varandra är dessa resultat även

relevanta för andra ACE-hämmare och angiotensin II-receptorblockerare.

ACE-hämmare och angiotensin II-receptorblockerare bör därför inte användas samtidigt hos patienter

med diabetesnefropati.

ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints)

var en studie med syfte att testa nyttan av att lägga till aliskiren till en standardbehandling med en ACE-

hämmare eller en angiotensin II-receptorblockerare hos patienter med typ 2-diabetes mellitus och

kronisk njursjukdom, kardiovaskulär sjukdom eller både och. Studien avslutades i förtid eftersom det

fanns en ökad risk för oönskat utfall. Både kardiovaskulär död och stroke var numerärt vanligare i

aliskiren-gruppen än i placebo-gruppen och oönskade händelser och allvarliga oönskade händelser av

intresse (hyperkalemi, hypotoni och njurdysfunktion) rapporterades med högre frekvens i aliskiren-

gruppen än i placebo-gruppen.

Amlodipin

Amlodipin hämmar inflödet av kalciumjoner och tillhör dihydropyridingruppen (långsam

kanalblockerare eller kalciumjonantagonist) och hämmar det transmembrana inflödet av kalciumjoner

till glatt muskulatur i hjärta och kärl. Den antihypertensiva verkningsmekanismen hos amlodipin beror

på en direkt relaxerande effekt på glatt muskulatur i kärlen, vilket leder till minskad perifer kärlresistans

och blodtryck. Experimentella data tyder på att amlodipin binder till både dihydropyridina och icke-

dihydropyridina bindningsställen. Amlodipin är relativt kärlselektiv med en större effekt på glatt

muskulatur i kärlen än i hjärtat.

Hos patienter med hypertoni ger dosering en gång dagligen kliniskt signifikant sänkning av blodtryck

vid position i både ryggläge och stående under 24 timmars intervall. Till följd av långsamt insättande av

effekt ger inte administrering av amlodipin akut hypotoni.

Hos hypertensiva patienter med normal njurfunktion resulterar terapeutiska doser av amlodipin i

minskad renal kärlresistans och en ökning i glomerulär filtrationshastighet och effektivt renalt

plasmaflöde utan förändring av filtrationsfraktion och proteinuri.

Amlodipin har inte associerats med några negativa metaboliska effekter eller förändringar i

plasmalipider och är lämpligt för användning hos patienter med astma, diabetes och gikt.

Användning hos patienter med hjärtsvikt

Kliniska studier med avseende på hemodynamik och arbetsförmåga på patienter med hjärtsvikt NYHA

klass II-IV har visat att amlodipin inte leder till någon klinisk försämring av arbetsförmåga,

ejektionsfraktion i vänster kammare eller klinisk symtomatologi.

En placebokontrollerad studie (PRAISE) utformad för att utvärdera patienter med hjärtsvikt NYHA

klass III-IV som får digoxin, diuretika och ACE-hämmare har visat att amlodipin inte ledde till ökad

risk för mortalitet eller kombinerad risk för mortalitet och morbiditet med hjärtsvikt.

I en långvarig placebokontrollerad uppföljningsstudie (PRAISE-2) på amlodipin hos patienter med

hjärtsvikt NYHA III och IV utan kliniska symtom eller objektiva observationer som tydde på

underliggande ischemisk sjukdom, på stabila doser av ACE-hämmare, digitalis, och diuretika, hade

amlodipin ingen effekt på total kardiovaskulär mortalitet. I samma population associerades amlodipin

med ett ökat antal rapporter av lungödem.

Telmisartan/amlodipin

I en 8 veckors randomiserad dubbelblind placebokontrollerad parallell gruppfaktoriell multicenter-

studie med 1461 patienter med mild till svår hypertoni (medelvärde sittande diastoliskt blodtryck ≥95

och ≤119 mmHg), resulterade behandling med varje kombinationsdos av Twynsta i signifikant större

diastoliska och systoliska blodtryckssänkningar och högre kontrollfrekvenser jämfört med respektive

komponenter vid monoterapi.

Twynsta visade dosrelaterade sänkningar i systoliskt/diastoliskt blodtryck i de terapeutiska

dosintervallen

21,8/

16,5 mmHg (40 mg/5 mg),

22,1/

18,2 mmHg (80 mg/5 mg),

24,7/

20,2 mmHg (40 mg/10 mg) och

26,4/

20,1 mmHg (80 mg/10 mg). Sänkningen i diastoliskt

blodtryck <90 mmHg nåddes hos 71,6 %, 74,8 %, 82,1 % respektive 85,3 % av patienterna. Värdena är

justerade för baslinje och land.

Den största delen av den antihypertensiva effekten uppnåddes inom 2 veckor efter påbörjad behandling.

I en undergrupp med 1050 patienter med måttlig till svår hypertoni (diastoliskt blodtryck ≥100 mmHg)

svarade 32,7 – 51,8 % tillfredställande på monoterapi med antingen telmisartan eller amlodipin. Den

observerade genomsnittliga förändringen i systoliskt/diastoliskt blodtryck med kombinationsbehandling

bestående av amlodipin 5 mg (

22,2/

17,2 mmHg med 40 mg/5 mg;

22,5/

19,1 mmHg med

80 mg/5 mg) var jämförbar med eller större än den som observerats med amlodipin 10 mg (

21,0/

17,6

mmHg) och associerad med signifikant lägre frekvens av ödem (1,4 % med 40 mg/5 mg; 0,5 % med

80 mg/5 mg; 17,6 % med amlodipin 10 mg).

Automatisk ambulatorisk blodtrycksregistrering (ABPM) utförd i en grupp med 562 patienter

bekräftade resultaten som observerats på klinik med jämn systolisk och diastolisk blodtryckssänkning

under hela 24-timmarsperioden.

I en ytterligare multicenter randomiserad dubbelblind aktivt kontrollerad parallell gruppstudie

behandlades totalt 1097 patienter med mild till svår hypertoni som inte var adekvat kontrollerade med

amlodipin 5 mg med Twynsta (40 mg/5 mg eller 80 mg/5 mg) eller enbart amlodipin (5 mg eller

10 mg). Efter 8 veckors behandling var båda kombinationerna statistiskt signifikant bättre jämfört med

båda doserna amlodipin som monoterapi beträffande reduktion av det systoliska och diastoliska

blodtrycket (-13,6/-9,4 mmHg,

15,0/

10,6 mmHg med 40 mg/5 mg, 80 mg/5 mg mot

6,2/

mmHg,

11,1/

8,0 mmHg med amlodipin 5 mg och 10 mg och med högre frekvens av kontroll av

diastoliskt blodtryck jämfört med respektive monoterapi uppnåddes (56,7 %, 63,8 % med 40 mg/5 mg

och 80 mg/5 mg mot 42 %, 56,7 % med amlodipin 5 mg och 10 mg). Frekvenserna för ödem var

signifikant lägre med 40 mg/5 mg och 80 mg/5 mg jämfört med amlodipin 10 mg (4,4 % mot 24,9 %).

I en annan multicenter randomiserad dubbelblind aktivt kontrollerad parallell gruppstudie fick totalt

947 patienter med mild till svår hypertoni som inte var adekvat kontrollerad med amlodipin 10 mg

Twynsta (40 mg/10 mg eller 80 mg/10 mg) eller enbart amlodipin (10 mg). Efter 8 veckors behandling

var båda kombinationsbehandlingarna statistiskt signifikant bättre jämfört med amlodipin som

monoterapi beträffande reduktion av det diastoliska och systoliska blodtrycket (

11,1/

9,2 mmHg,

11,3/

9,3 mmHg med 40 mg/10 mg, 80 mg/10 mg mot

7,4/

6,5 mmHg med amlodipin 10 mg) och

med högre frekvens av normaliserat diastoliskt blodtryck jämfört med monoterapi uppnåddes (63,7 %,

66,5 % med 40 mg/10 mg, 80 mg/10 mg mot 51,1 % med amlodipin 10 mg).

I två likvärdiga öppna uppföljningsstudier under lång tid som genomfördes under ytterligare 6 månader

bibehölls effekten av Twynsta under studieperioden. Dessutom visades det att vissa patienter som inte

fått tillräcklig effekt av Twynsta 40 mg/10 mg fick ytterligare sänkningar i blodtrycket genom att

upptitrera till Twynsta 80 mg/10 mg.

Den totala förekomsten av biverkningar med Twynsta i det kliniska prövningsprogrammet var låg där

endast 12,7 % av de behandlade patienterna upplevde biverkningar. De vanligaste biverkningarna var

perifert ödem och yrsel, se även avsnitt 4.8. De biverkningar som rapporterats överensstämde med de

som framkommit från säkerhetsprofilerna hos komponeneterna telmisartan och amlodipin. Inga nya

eller allvarligare biverkningar observerades. Symtomen relaterade till ödem (perifert ödem,

generaliserat ödem och ödem) var genomgående lägre hos patienter som fick Twynsta i jämförelse med

patienter som fick amlodipin 10 mg. I studien med faktoriell design var förekomsten av ödem 1,3 % för

Twynsta 40 mg/5 mg och 80 mg/5 mg, 8,8 % för Twynsta 40 mg/10 mg och 80 mg/10 mg och 18,4 %

för amlodipin 10 mg. Hos patienter som inte kontrollerats med amlodipin 5 mg var förekomsten av

ödem 4,4 % för 40 mg/5 mg och 80 mg/5 mg och 24,9 % för amlodipin 10 mg.

Den antihypertensiva effekten av Twynsta var likartad oavsett ålder och kön, och var likartad hos

patienter med och utan diabetes.

Twynsta har inte studerats i andra patientgrupper än högt blodtryck. Telmisartan har studerats i en stor

utfallsstudie på 25 620 patienter med hög kardiovaskulär risk (ONTARGET). Amlodipin har studerats

på patienter med kronisk stabil angina, vasospastisk angina och angiografiskt dokumenterad

kranskärlssjukdom.

Pediatrisk population

Europeiska läkemedelsmyndigheten har beviljat undantag från kravet att skicka in studieresultat för

Twynsta för alla grupper av den pediatriska populationen för högt blodtryck (information om pediatrisk

användning finns i avsnitt 4.2).

5.2

Farmakokinetiska egenskaper

Farmakokinetik för den fasta doskombinationen

Graden och omfattningen av absorptionen för Twynsta är likvärdig med biotillgängligheten för

telmisartan och amlodipin när de ges som individuella tabletter.

Absorption

Absorptionen av telmisartan är snabb men den absorberade mängden varierar. Den genomsnittliga

absoluta biotillgängligheten för temisartan är omkring 50 %. När telmisartan intas med föda minskar

biotillgängligheten med en minskning av ytan under plasmakoncentration-tidkurvan (AUC

) med ca

6 % med 40 mg telmisartan och med ca 19 % med dosen 160 mg. Tre timmar efter dosering är

plasmakoncentrationen likartad vare sig telmisartan intagits med eller utan föda.

Efter oral tillförsel av terapeutiska doser absorberas amlodipin väl och maximala blodnivåer uppnås 6-

12 timmar efter dosering. Absolut biotillgänlighet har uppskattats till att vara mellan 64 och 80 %.

Biotillgängligheten för amlodipin påverkas inte av intag av föda.

Distribution

Telmisartan är höggradigt bundet till plasmaproteiner (> 99,5 %), framförallt albumin och alfa-1-

glykoprotein. Distributionsvolymen för telmisartan vid steady state (V

) är ungefär 500 liter

Distributionsvolymen för amlodipin är ungefär 21 l/kg. In vitro-studier har visat att ungefär 97,5 % av

cirkulerande amlodipin är bundet till plasmaproteiner hos patienter med högt blodtryck.

Metabolism

Telmisartan metaboliseras genom konjugering till glukuroniden av modersubstansen. Ingen

farmakologisk aktivitet har visats för konjugatet.

Amlodipin metaboliseras i hög grad (cirka 90 %) till inaktiva metaboliter i levern.

Eliminering

Telmisartan karaktäriseras av en farmakokinetik med bioexponentiell nedbrytning med en terminal

eliminationshalveringstid på > 20 timmar. Maximal plasmakoncentration (C

) och, i mindre

utsträckning, ytan under plasmakoncentration-tidkurvan (AUC) ökar oproportionerligt med dosen. Det

finns inga tecken på kliniskt relevant ackumulering av telmisartan givet i rekommenderad dos.

Plasmakoncentrationerna var högre hos kvinnor än hos män, utan någon relevant påverkan på effekten.

Efter oral (och intravenös) tillförsel elimineras telmisartan nästan uteslutande via faeces, huvudsakligen

som oförändrad substans. Den kumulativa utsöndringen i urin är <1 % av dosen. Total plasmaclearance

) är hög (cirka 1 000 ml/min) jämfört med det hepatiska blodflödet (cirka 1 500 ml/min).

Amlodipin elimineras bifasiskt från plasma, med en slutlig halveringstid för eliminationsfasen på cirka

30 till 50 timmar vid dosering en gång dagligen. Plasmanivån vid steady-state uppnås efter kontinuerlig

tillförsel under 7-8 dagar. Tio procent av ursprungligt amlodipin och 60 % av amlodipinmetaboliterna

utsöndras i urinen.

Linjäritet/icke-linjäritet

Minskningen i AUC är liten för telmisartan och förväntas inte leda till en minskad terapeutisk effekt.

Det finns inget linjärt samband mellan dos och plasmanivå. C

och, till en mindre grad, AUC ökar

disproportionaliteten vid doser som är högre än 40 mg.

Amlodipin uppvisar linjär farmakokinetik.

Pediatrisk population (under 18 års ålder)

Inga farmakokinetiska data är tillgängliga för barn.

Kön

Skillnader i plasmakoncentrationen av telmisartan har observerats, där C

och AUC är ungefär 3

respektive 2 gånger högre hos kvinnor jämfört med hos män.

Äldre

Farmakokinetiken för telmisartan skiljer sig inte åt hos äldre och yngre patienter. Tiden till maximala

plasmakoncentrationer av amlodipin är likvärdig hos äldre och yngre patienter. Hos äldre patienter

finns en tendens till minskat clearance för amlodipin vilket resulterar i ökad AUC-nivå och

halveringstid för eliminationsfasen.

Nedsatt njurfunktion

Hos patienter med mild till måttlig och svår nedsättning av njurfunktionen observerades fördubblade

plasmakoncentrationer av telmisartan. Hos patienter med njurinsufficiens som genomgick dialys var

emellertid plasmakoncentrationerna lägre. Telmisartan binds till hög grad till plasmaproteiner hos

njurinsufficienta personer och kan inte elimineras via dialys. Halveringstiden för eliminationsfasen för

amlodipin förändras inte hos patienter med nedsatt njurfunktion. Farmakokinetiken för amlodipin

påverkas inte signifikant av nedsatt njurfunktion.

Nedsatt leverfunktion

I farmakokinetiska studier av patienter med nedsatt leverfunktion sågs en ökning av absolut

biotillgänglighet upp till nästan 100 %. Halveringstiden för eliminationsfasen är inte förändrad hos

patienter med leverfunktionsnedsättning. Patienter med leverinsufficiens har ett minskat clearance av

amlodipin vilket resulterar i ökningar av AUC med cirka 40-60 %.

5.3

Prekliniska säkerhetsuppgifter

Eftersom de icke-kliniska toxikologiska profilerna för telmisartan och amlodipin inte är överlappande

förväntades ingen förvärrad toxicitet för kombinationen. Detta har bekräftats i en subkronisk (13-

veckors) toxikologisk studie på råtta, där dosnivåer på 3,2/0,8, 10/2,5 och 40/10 mg/kg telmisartan och

amlodipin testades.

Prekliniska data som finns tillgängliga för komponenterna av denna fasta doskombination finns

rapporterade nedan.

Telmisartan

I prekliniska säkerhetsstudier såg man att doser som ger en exponering som är jämförbar med kliniskt

terapeutiska dosnivåer orsakade en minskning av röda blodkroppsparametrar (erytrocyter, hemoglobin,

hematokrit), förändringar i renal hemodynamik (ökat blodurea och kreatinin), samt förhöjt serumkalium

hos normotensiva djur. Hos hundar observerades renal tubulär dilatation och atrofi. Skador på

magslemhinnan (erosion, sår eller inflammation) noterades också hos råttor och hundar. Dessa

farmakologiskt medierade biverkningar, kända från prekliniska studier med både ACE-hämmare och

angiotensin II-receptorantagonister, kunde motverkas med oral tillförsel av koksaltlösning.

Hos båda arterna observerades ökad reninaktivitet i plasma och hypertrofi/hyperplasi i de renala

juxtaglomerulära cellerna. Dessa förändringar, även en klasseffekt av ACE-hämmare och andra

angiontensin II-receptorantagonister, verkar inte ha någon klinisk signifikans.

Inga tydliga bevis på teratogen effekt har observerats, men vid toxiska dosnivåer av telmisartan

observerades en effekt på den postnatala utvecklingen hos avkomman såsom lägre kroppsvikt och

fördröjning till att öppna ögonen.

Det finns inga tecken på mutagenicitet och relevant klastogen aktivitet i in vitro-studier och inga tecken

på carcinogenicitet hos råtta och mus.

Amlodipin

Reproduktionstoxikologi

Reproduktionsstudier på råtta och mus har visat försenad nedkomst, förlängt värkarbete och lägre

överlevnad hos avkomman vid doser som är runt 50 gånger högre än den maximala rekommenderade

dosen för människa baserat på mg/kg.

Nedsatt fertilitet

Det observerades ingen effekt på fertiliteten hos råttor som behandlades med oralt med

amlodipinmaleat (hanar under 64 dagar och honor under 14 dagar före parning) vid doser upp till 10 mg

amlodipin/kg/dag (ungefär 8 gånger* maximal rekommenderad humandos av 10 mg/dag baserat på

mg/m

I en annan studie på råtta, där hanråttor behandlades med amlodipinbesilat i 30 dagar med en dos

jämförbar med den humana dosen baserad på mg/kg, sågs minskade nivåer av follikelstimulerande

hormon och testosteron i plasma , samt en minskning av spermadensitet och av antalet mogna

spermatider och Sertoliceller.

Karcinogenes, mutagenes

Inga tecken på karcinogenicitet kunde konstateras hos råtta och mus som fick amlodipin i fodret under

två år i en koncentration som beräknades ge dagliga doser på 0,5, 1,25 och 2,5 mg/kg/dag. Den högsta

dosen (för mus densamma som och för råtta två* gånger den maximala rekommenderade kliniska dosen

på 10 mg beräknat som mg/m

) låg nära maximal tolererad dos för mus men inte för råtta.

Mutagenicitetsstudier visade inga läkemedelsrelaterade effekter på gen- eller kromosomnivåer.

*Beräknat på en patientvikt på 50 kg.

6.

FARMACEUTISKA UPPGIFTER

6.1

Förteckning över hjälpämnen

Kiseldioxid, kolloidal, vattenfri

Briljantblått FCF (E 133)

Järnoxid svart (E 172)

Järnoxid gul (E 172)

Magnesiumstearat

Majsstärkelse

Meglumin

Mikrokristallin cellulosa

Povidon K25

Pregelatiniserad stärkelse (beredd från majsstärkelse)

Natriumhydroxid

Sorbitol (E420)

6.2

Inkompatibiliteter

Ej relevant.

6.3

Hållbarhet

3 år

6.4

Särskilda förvaringsanvisningar

Inga särskilda temperaturanvisningar. Fövaras i originalförpackningen. Ljuskänsligt. Fuktkänsligt.

Ta endast tabletterna ur blistret strax före administrering.

6.5

Förpackningstyp och innehåll

Aluminium/aluminium blisterförpackningar (PA/Al/PVC/Al) i en kartong innehållande 14, 28, 56, 98

tabletter, eller aluminium/aluminium perforerade endosblisterförpackningar (PA/Al/PVC/Al) i en

kartong innehållande 30 x 1, 90 x 1 tabletter och multiförpackningar innehållande 360 (4 förpackningar

med 90 x 1) tabletter.

Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.

6.6

Särskilda anvisningar för destruktion

Inga särskilda anvisningar.

7.

INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

Boehringer Ingelheim International GmbH

Binger Str. 173

D-552216 Ingeheim am Rhein

Tyskland

8.

NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

EU/1/10/648/015 (14 tabletter)

EU/1/10/648/016 (28 tabletter)

EU/1/10/648/017 (30 x 1 tabletter)

EU/1/10/648/018 (56 tablets)

EU/1/10/648/019 (90 x 1 tabletter)

EU/1/10/648/020 (98 tabletter)

EU/1/10/648/021 (360 (4 x 90 x 1) tabletter)

9.

DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE

Datum för det första godkännandet: 7 oktober 2010

Datum för den senaste förnyelsen: 20 augusti 2015

10.

DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN

Ytterligare information om detta läkemedel finns på Europeiska läkemedelsmyndighetens webbplats

http://www.ema.europa.eu.

1.

LÄKEMEDLETS NAMN

Twynsta 80 mg/10 mg tabletter

2.

KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING

Varje tablett innehåller 80 mg telmisartan och 10 mg amplodipin (som amlodipinbesilat).

Hjälpämne(n) med känd effekt:

Varje tablett innehåller 337,28 mg sorbitol (E420).

Varje tablett innehåller mindre än 1 mmol (23 mg) natrium per tablett, d.v.s. är näst intill ”natriumfritt”.

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.

3.

LÄKEMEDELSFORM

Tablett

Blåa och vita ovala tvåskiktstabletter med ingraverad produktkod A4 på den ena sidan och företagets

logo på det vita skiktet.

4.

KLINISKA UPPGIFTER

4.1

Terapeutiska indikationer

Behandling av essentiell hypertoni hos vuxna:

Tilläggsbehandling

Twynsta 80 mg/10 mg är avsedd för patienter vars blodtryck inte kontrolleras adekvat av enbart

Twynsta 40 mg/10 mg eller Twynsta 80 mg/5 mg.

Ersättningsbehandling

Vuxna patienter som tar telmisartan och amlodipin tabletter var för sig, kan istället erhålla Twynsta

tabletter innehållande samma motsvarande doser.

4.2

Dosering och administreringssätt

Dosering

Rekommenderad dos av Twynsta är en tablett dagligen.

Den maximalt rekommenderade dosen är en tablett med 80 mg telmisartan/10 mg amlodipin dagligen.

Detta läkemedel är avsett för långtidsbehandling.

Administrering av amlodipin tillsammans med grapefrukt eller grapefruktjos rekommenderas inte då

biotillgängligheten kan öka hos vissa patienter, vilket resulterar i en ökad blodtryckssänkande effekt (se

avsnitt 4.5).

Tilläggsbehandling

Twynsta 80 mg/10 mg tabletter kan ges till patienter vars blodtryck inte kontrolleras adekvat med

Twynsta 40 mg/10 mg eller 80 mg/5 mg.

Individuell dostitrering av komponenterna (dvs amlodipin och telmisartan) rekommenderas före byte till

en fast kombination. När man anser det kliniskt lämpligt kan ett direkt byte från monoterapi till fast

kombination övervägas.

Patienter som behandlas med 10 mg amlodipin som upplever dosbegränsande biverkningar såsom

ödem, kan byta till Twynsta 40 mg/5 mg en gång dagligen, vilket minskar amlodipindosen utan att

minska den övergripande förväntade antihypertensiva effekten.

Ersättningsterapi

Patienter som får telmisartan och amlodipin som separata tabletter kan istället få Twynsta tabletter

innehållande samma dos av komponenterna i en tablett en gång dagligen.

Äldre (> 65 år)

Ingen justering av dosen är nödvändig hos äldre patienter. Begränsad information finns tillgänglig för

patientgruppen äldre äldre.

Normala doser av amlodipin rekommenderas till äldre, men ökning av dosen ska ske med försiktighet

(se avsnitt 4.4).

Nedsatt njurfunktion

Det finns begränsad erfarenhet hos patienter med gravt nedsatt njurfunktion eller hemodialys. Iakttag

försiktighet vid användning av Twynsta hos dessa patienter eftersom amlodipin och telmisartan inte är

dialyserbara (se även avsnitt 4.4).

Ingen dosjustering är nödvändig för patienter med mild till måttlig nedsatt njurfunktion.

Nedsatt leverfunktion

Twynsta är kontraindicerat till patienter med gravt nedsatt leverfunktion (se avsnitt 4.3).

Försiktighet skall iakttas då telmisartan/amlodipin ges till patienter med milt till måttligt nedsatt

leverfunktion. Dosen av telmisartan bör inte överstiga 40 mg en gång dagligen (se avsnitt 4.4).

Pediatrisk population

Säkerhet och effekt för telmisartan/amlodipin till barn under 18 år har inte fastställts. Inga data finns

tillgängliga.

Administeringssätt

Oral andvändning.

Twynsta kan tas med eller utan mat. Twynsta bör tas tillsammans med vätska.

4.3

Kontraindikationer

Överkänslighet mot de aktiva substanserna, mot dihydropyridinderivat, eller mot något hjälpämne

som anges i avsnitt 6.1.

Andra och tredje trimestern av graviditet (se avsnitten 4.4 och 4.6)

Hinder i gallvägarna eller gravt nedsatt leverfunktion

Chock (även kardiogen chock)

Hindrande av utflöde från vänster kammare (t ex höggradig aortastenos)

Hemodynamiskt instabil hjärtsvikt efter akut hjärtinfarkt

Samtidig användning av telmisartan/amlodipin och produkter som innehåller aliskiren är

kontraindicerad hos patienter med diabetes mellitus eller nedsatt njurfunktion (GFR < 60

ml/min/1.73 m

) (se avsnitt 4.5 och 5.1).

4.4

Varningar och försiktighet

Graviditet

Behandling med angiotensin II-receptorantagonister bör inte sättas in under graviditet. Om inte fortsatt

behandling med angiotensin II-receptorantagonister anses nödvändig bör patienter som planerar

graviditet byta till en alternativ antihypertensiv behandling som har en väldokumenterad säkerhetsprofil

för användning under graviditet. Vid konstaterad graviditet bör behandling med angiotensin II-

receptorantagonister avbrytas omedelbart och, om lämpligt, bör en alternativ behandling påbörjas (se

avsnitt 4.3 och 4.6).

Nedsatt leverfunktion

Telmisartan elimineras huvudsakligen via gallan. Hos patienter med hinder i gallvägarna eller

leverinsufficiens kan minskad clearance förväntas.

Amlodipins halveringstid är förlängd och AUC-värdena är högre hos patienter med nedsatt

leverfunktion; dosrekommendationer inte har fastställts. Behandling med amlodipin ska därför inledas i

den lägre delen av dosintervallet och ges med försiktighet, både vid initial behandling och när dosen

ökas.

Telmisartan/amlodipin bör därför användas med försiktighet till dessa patienter.

Renovaskulär hypertoni

Det finns en ökad risk för svår hypotoni och njurinsufficiens när patienter med bilateral njurartärstenos

eller artärstenos med en kvarvarande njure behandlas med läkemedel som påverkar renin-angiotensin-

aldosteron-systemet (RAAS).

Nedsatt njurfunktion och njurtransplantation

När telmisartan/amlodipin används till patienter med nedsatt njurfunktion rekommenderas regelbundna

kontroller av nivåer i serum av kalium och kreatinin. Det finns ingen erfarenhet av administrering av

telmisartan/amlodipin till patienter som nyligen genomgått njurtransplantation.

Telmisartan och amlodipin är inte dialyserbara.

Intravaskulär hypovolemi

Symtomatisk hypotoni, särskilt efter den första dosen, kan förekomma hos patienter med hyponatremi

och/eller hypovolemi pga till exempel höga doser diuretika, saltreducerad kost, diarré eller kräkningar.

Sådana tillstånd bör åtgärdas före administrering av telmisartan. Om hypotoni inträffar med

telmisartan/amlodipin ska patienten placeras i ryggläge och om nödvändigt ges intravenös infusion av

vanlig saltlösning. Behandlingen kan fortsätta när blodtrycket har stabiliserats.

Dubbel blockad av renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAAS)

Det har visats att samtidig användning av ACE-hämmare, angiotensin II-receptorblockerare eller

aliskiren ökar risken för hypotoni, hyperkalemi och nedsatt njurfunktion (inklusive akut njursvikt).

Dubbel blockad av RAAS via kombinerad användning av ACE-hämmare, angiotensin II-

receptorblockerare eller aliskiren rekommenderas därför inte (se avsnitt 4.5 och 5.1).

Om det anses vara absolut nödvändigt med dubbel blockad får detta endast utföras under övervakning

av en specialist, och patienten ska stå under regelbunden, noggrann övervakning av njurfunktion,

elektrolyter och blodtryck.

ACE-hämmare och angiotensin II-receptorblockerare bör inte användas samtidigt hos patienter med

diabetesnefropati.

Andra tillstånd som stimulerar renin-angiotensin-aldosteron-systemet

Hos patienter vars kärltonus och njurfunktion huvudsakligen beror av aktiviteten i renin-angiotensin-

aldosteron-systemet (t ex patienter med svår kronisk hjärtsvikt eller bakomliggande njursjukdom,

inklusive njurartärstenos), har behandling med läkemedel som påverkar detta system förknippats med

akut hypotoni, hyperazotemi, oliguri eller i sällsynta fall akut njursvikt (se avsnitt 4.8).

Primär aldosteronism

Patienter med primär aldosteronism svarar i allmänhet inte på antihypertensiva läkemedel som verkar

genom hämning av renin-angiotensin-systemet. Behandling med telmisartan rekommenderas därför

inte.

Stenos i aorta- och mitralisklaffen, obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati

Som med andra vasodilaterande läkemedel bör särskild försiktighet iakttas hos patienter med stenos i

aorta- eller mitralisklaffen, eller obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati.

Instabil angina pectoris, akut hjärtinfarkt

Det finns inga data som stödjer användning av telmisartan/amlodipin vid instabil angina pectoris och

under eller inom en månad efter en hjärtinfarkt.

Patienter med hjärtsvikt

I en placebokontrollerad långtidsstudie av amlodipin hos patienter med svår hjärtsvikt (NYHA klass III

och klass IV) var den rapporterade incidensen av lungödem högre i gruppen som behandlades med

amlodipin än i placebogruppen (se avsnitt 5.1). Patienter med hjärtsvikt ska därför behandlas med

försiktighet.

Kalciumkanalsblockerare, inklusive amlodipin, ska användas med försiktighet hos patienter med

kronisk hjärtsvikt, eftersom de kan öka risken för framtida kardiovaskulära händelser och mortalitet.

Diabetespatienter som behandlas med insulin eller diabetesläkemedel

Hos dessa patienter kan hypoglykemi inträffa under telmisartanbehandling. Lämplig

blodglukosövervakning bör därför övervägas för dessa patienter. En dosjustering av insulin eller

antidiabetika kan krävas vid behov.

Hyperkalemi:

Användning av läkemedel som påverkar renin-angiontensin-aldosteron-systemet kan orsaka

hyperkalemi.

Hyperkalemi kan vara fatal hos äldre, hos patienter med njurinsufficiens, hos diabetespatienter, hos

patienter som får samtidig behandling med andra läkemedel som kan öka kaliumnivåerna, och/eller hos

patienter med samtidiga händelser.

Innan samtidig användning av andra läkemedel som påverkar renin-angiotensin-aldosteron-systemet

övervägs, ska nytta-risk-kvoten utvärderas.

De huvudsakliga riskfaktorerna för hyperkalemi som bör beaktas är:

Diabetes mellitus, njursvikt, ålder (>70 år)

Kombination av ett eller flera andra läkemedel som hämmar renin-angiotensin-aldosteron-systemet

och/eller kaliumsupplement. Läkemedel eller terapeutiska klasser av läkemedel som kan utlösa

hyperkalemi är saltersättningar som innehåller kalium, kaliumsparande diuretika, ACE-hämmare,

angiotensin-II-receptorantagonister, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID-

läkemedel inklusive COX-2-hämmare), heparin, immunsuppressiva läkemedel (ciklosporin eller

takrolimus) och trimetoprim.

Samtidiga händelser, särskilt dehydrering, akut hjärtinkompensation, metabolisk acidos, försämrad

njurfunktion, plötslig försämring av njursjukdom (t ex infektionssjukdomar), cellskada (t ex akut

ischemi i arm eller ben, rhabdomyolys, långvarigt trauma).

Serumkalium ska följas noggrannt hos dessa patienter (se avsnitt 4.5).

Äldre patienter

Ökningen av amlodipindosen ska ske med försiktighet hos äldre patienter (se avsnitt 4.2 och 5.2).

Sorbitol:

Detta läkemedel innehåller 337,28 mg sorbitol per tablett.

Sorbitol är en källa till fruktos. Twynsta rekommenderas inte till patienter med hereditär

fruktosintolerans.

Övrigt

Som med alla antihypertensiva läkemedel, skulle en kraftig blodtryckssänkning hos patienter med

ischemisk kardiomyopati eller ischemisk kardiovaskulär sjukdom kunna resultera i en hjärtinfarkt eller

stroke.

4.5

Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner

Inga interaktioner mellan de två komponenterna i dessa fasta doskombinationer har observerats i

kliniska studier.

Interaktioner förknippade med kombinationen

Inga studier av läkemedelsinteraktioner har utförts.

Att ta hänsyn till vid samtidig användning

Andra antihypertensiva läkemedel

Den blodtryckssänkade effekten av telmisartan/amlodipin kan öka vid samtidig behandling med andra

antihypertensiva läkemedel.

Läkemedel med blodtryckssänkande potential

Baserat på deras farmakologiska egenskaper kan det förväntas att följande läkemedel kan potentiera den

hypotensiva effekterna av alla antihypertensiva läkemedel inklusive detta läkemedel: t ex baklofen,

amifostin, neuroleptika eller antidepressiva läkemedel. Dessutom kan ortostatisk hypotoni förvärras av

alkohol.

Kortikosteroider (systemisk tillförsel)

Minskad antihypertensiv effekt.

Interaktioner förknippade med telmisartan

Samtidig användning rekommenderas inte

Kaliumsparande diuretika eller kaliumsupplement

Angiotensin II-receptorantagonister, såsom telmisartan, förstärker kaliumförlusten som induceras av

diuretika. Kaliumsparande diuretika t ex spironolakton, eplerenon, triamteren eller amilorid,

kaliumsupplement eller saltersättningar som innehåller kalium kan leda till en signifikant ökning av

serumkalium. Om samtidig användning är indicerad pga dokumenterad hypokalemi, ska användning ske

med försiktighet och med frekvent monitorering av serumkalium.

Litium

Reversibel ökning av litiumkoncentrationen i serum och toxicitet har rapporterats vid samtidig tillförsel

av litium och ACE-hämmare, och med angiotensin II-receptorantagonister, inklusive telmisartan. Om

användning av kombinationen är nödvändig, rekommenderas noggrann uppföljning av serumnivåer av

litium.

Andra antihypertensiva läkemedel verkande på renin-angiotensin- aldosteron-systemet (RAAS)

Data från kliniska prövningar har visat att förekomsten av biverkningar som hypotoni, hyperkalemi och

nedsatt njurfunktion (inklusive akut njursvikt) är högre vid dubbel blockad av renin-angiotensin-

aldosteron-systemet (RAAS) genom kombinerad användning av ACE-hämmare, angiotensin II-

receptorblockerare eller aliskiren jämfört med användning av ett enda läkemedel som påverkar RAAS

(se avsnitt 4.3, 4.4 och 5.1).

Samtidig användning kräver försiktighet

Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel

NSAID (dvs acetylsalicylsyra i antiinflammatorisk dos, COX-2-hämmare och icke-selektiva NSAID)

kan minska den antihypertensiva effekten av angiotensin II-receptorantagonister.

Hos vissa patienter med nedsatt njurfunktion (t ex dehydrerade patienter eller äldre patienter med

nedsatt njurfunktion) kan samtidig användning av angiotensin II-receptorantagonister och läkemedel

som hämmar cyklooxygenas leda till ytterligare försämring av njurfunktionen, eventuellt inklusive akut

njursvikt, som vanligen är reversibel. Av det skälet ska kombinationen användas med försiktighet,

särskilt hos äldre. Patienter ska vara adekvat hydrerade och det bör övervägas att kontrollera

njurfunktionen efter att behandlingen har påbörjats och med jämna mellanrum därefter.

Ramipril

I en studie ökade AUC

0-24

och C

av ramipril och ramiprilat upp till 2,5 gånger vid samtidig

användning av telmisartan och ramipril. Den kliniska relevansen av denna observation är inte känd.

Samtidig användning att ta hänsyn till

Digoxin

När telmisartan gavs samtidigt med digoxin, observerades en ökning av maximal plasmakoncentration

(median 49 %) samt för dalvärde (median 20 %) av digoxin. Vid insättning, justering eller utsättning av

telmisartan ska digoxinnivåerna monitoreras så att de bibehålls inom det terapeutiska området.

Interaktioner förknippade med amlodipin

Samtidig användning kräver försiktighet

Hämmare av CYP3A4

Samtidig användning av amlodipin och starka eller måttliga CYP3A4-hämmare (proteashämmare,

antimykotika i azolgruppen, makrolider såsom erytromycin eller klaritromycin, verapamil eller

diltiazem) kan ge upphov till signifikant ökning av amlodipinexponering vilket leder till en ökad risk

för hypotoni. Den kliniska betydelsen av dessa farmakokinetiska variationer kan vara mer uttalad hos

äldre. Klinisk övervakning och dosjustering kan därför vara nödvändig.

Inducerare av CYP3A4

Vid samtidig användning av kända inducerare av CYP3A4 kan plasmakoncentrationen av amlodipin

variera. Därför ska blodtrycket övervakas och dosjustering övervägas både under och efter samtidig

medicinering, särskilt med starka inducerare av CYP3A4 (t.ex. rifampicin, hypericum perforatum).

Dantrolen (infusion)

Hos djur har letalt ventrikelflimmer och kardiovaskulär kollaps observerats i samband med hyperkalemi

efter administrering av verapamil och intravenöst dantrolen. På grund av risken för hyperkalemi bör

samtidig administrering av kalciumkanalsblockerare, såsom amlodipin, undvikas till patienter som är

känsliga för malign hypertermi och vid behandling av malign hypertermi.

Grapefrukt och grapefruktjuice

Administrering av Twynsta med grapefrukt eller grapefruktjuice rekommenderas inte eftersom

biotillgängligheten kan vara förhöjd hos vissa patienter vilket leder till ökade blodtrycksänkande

effekter.

Att ta hänsyn till vid samtidig behandling

Takrolimus

Det finns en risk att nivåerna av takrolimus ökar i blodet om det ges samtidigt med amlodipin men den

farmakokinetiska mekanismen bakom denna interaktion är inte helt klarlagd. För att undvika toxicitet

av takrolimus krävs monitorering av nivåerna av takrolimus i blodet hos patienter som samtidigt

behandlas med amlodipin . När så är lämpligt ska dosjustering av takrolimus ske.

Ciklosporin

Inga interaktionsstudier har genomförts med ciklosporin och amlodipin hos friska frivilliga eller i andra

grupper förutom hos njurtransplanterade patienter, där man observerade varierande ökningar i

dalkoncentrationen (medel 0% - 40%) av ciklosporin. Monitorerering av ciklosporinnivån bör

övervägas hos njurtransplanterade patienter som står på amlodipin och dosreducering av ciklosporin ska

göras där så är lämpligt.

mTOR-hämmare (Mechanistic Target of Rapamycin)

mTOR-hämmare som sirolimus, temsirolimus och everolimus är CYP3A-substrat. Amlodipin är en

svag CYP3A-hämmare. Vid samtidig användning av mTOR-hämmare kan amlodipin öka exponeringen

för mTOR-hämmare.

Simvastatin

Samtidig administrering av multipla doser av 10 mg amlodipin och simvastatin 80 mg resulterade i en

ökning av exponeringen för simvastatin med 77 % jämfört med enbart simvastatin. Därför bör dosen

simvastatin hos patienter som behandlas med amlodipin begränsas till 20 mg dagligen.

4.6

Fertilitet, graviditet och amning

Graviditet

Det finns begränsat med data beträffande användning av telmisartan/amlodipin hos gravida kvinnor.

Djurstudier avseende reproduktionstoxicitet med telmisartan/amlodipin har inte utförts.

Telmisartan

Användning av angiotensin II-receptorantagonister rekommenderas inte under graviditetens första

trimester (se avsnitt 4.4). Användning av angiotensin II-receptorantagonister är kontraindicerad under

graviditetens andra och tredje trimester (se avsnitt 4.3 och 4.4).

Studier på djur med telmisartan har visat reproduktionstoxicitet (se avsnitt 5.3).

Epidemiologiska data beträffande risk för fosterskada efter användning av ACE-hämmare under

graviditetens första trimester är inte entydiga: en något ökad risk kan dock inte uteslutas. Kontrollerade

epidemiologiska data saknas för risken med angiotensin II-receptorantagonister, men likartade risker

kan föreligga för denna läkemedelsgrupp. Om inte fortsatt behandling med angiotensin II-

receptorantagonister anses nödvändig, bör patienter som planerar graviditet byta till en alternativ

antihypertensiv behandling som har en väldokumenterad säkerhetsprofil för användning under

graviditet. Vid konstaterad graviditet bör behandling med angiotensin II-receptorantagonister avbrytas

omedelbart och, om lämpligt, bör en alternativ behandling påbörjas.

Det är känt att behandling med angiotensin II-receptorantagonister under andra och tredje trimestern

kan inducera human fostertoxicitet (nedsatt njurfunktion, oligohydramnios, hämning av skallförbening)

och neonatal toxicitet (njursvikt, hypotension, hyperkalemi) (se avsnitt 5.3).

Om exponering för angiotensin II-receptorantagonister förekommit under graviditetens andra trimester

rekommenderas ultraljudskontroll av njurfunktion och skalle.

Spädbarn vars mödrar har använt angiotensin II-receptorantagonister bör observeras noggrant med

avseende på hypotension (se avsnitt 4.3 och 4.4).

Amlodipin

Säkerhet för amlodipin vid human graviditet har inte fastställts.

I djurstudier observerades reproduktionstoxikologiska effekter vid höga doser (se avsnitt 5.3).

Amning

Amlodipin utsöndras i bröstmjölk hos människa. Man beräknar att den andel av moderns dos som

överförs till barnet ligger inom kvartilavståndet 3-7 %, med ett maximalt värde på 15 %. Det är inte

känt vilken effekt amlodipin har på spädbarn.

Eftersom ingen information beträffande användning av telmisartan under amning är tillgänglig,

rekommenderas inte telmisartan/amlodipin. Alternativa behandlingar med bättre dokumenterad

säkerhetsprofil är att föredra under amning, särskilt vid amning av nyfödd eller prematurt barn.

Fertilitet

Data från kontrollerade kliniska studier med den fasta doskombinationen eller de individuella

komponenterna saknas.

Separata reproduktionstoxiska studier med kombinationen telmisartan och amlodipin har inte utförts.

I prekliniska studier har inga effekter av telmisartan på manlig eller kvinnlig fertilitet observerats.

Reversibla biokemiska förändringar i spermiens huvud har rapporterats hos vissa patienter som

behandlats med kalciumkanalsblockerare. Kliniska data om amlodipins eventuella effekt på fertilitet är

otillräckliga. I en studie på råtta sågs negativa effekter på manlig fertilitet (se avsnitt 5.3).

4.7

Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner

Detta läkemedel har måttlig effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner. Patienter

bör upplysas om att de kan uppleva biverkningar såsom synkope, somnolens, yrsel, eller vertigo under

behandlingen (se avsnitt 4.8). Således rekommenderas försiktighet vid framförande av fordon eller

användning av maskiner. Om patienter upplever dessa biverkningar bör de undvika möjliga farliga

uppgifter såsom att framföra fordon eller använda maskiner.

4.8

Biverkningar

Sammanfattning av säkerhetsprofilen

De vanligaste biverkningarna är yrsel och perofert ödem. Allvarlig synkope kan sällsynt förekomma

(färre än 1 fall per 1 000 patienter).

Biverkningar som tidigare rapporterats för någon av de enskilda komponenterna (telmisartan eller

amlodipin) kan utgöra möjliga biverkningar även för Twynsta, även om de inte observerats i kliniska

studier eller under perioden efter marknadsföringen.

Sammanfattning av biverkningar i tabellform

Säkerhet och tolerabilitet hos Twynsta har utvärderats i fem kontrollerade kliniska studier med över

3500 patienter, varav över 2500 fick telmisartan i kombination med amlodipin.

Biverkningarna har sorterats under rubriker med frekvens enligt följande indelning: mycket vanliga

(≥1/10); vanliga (≥1/100, < 1/10); mindre vanliga (≥1/1 000, < 1/100); sällsynta (≥1/10 000, <1/1 000),

mycket sällsynta <1/10 000), ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

Biverkningarna presenteras inom varje frekvensområde efter fallande allvarlighetsgrad.

Organklass

Twynsta

Telmisartan

Amlodipin

Infektioner och infestationer

Mindre vanliga

övre

luftvägsinfektioner

inklusive faryngit och

sinuit,

urinvägsinfektioner

inklusive cystit

Sällsynta

cystit

sepsis inklusive med

dödlig utgång

Blodet och lymfsystemet:

Mindre vanliga

anemi

Sällsynta

trombocytopeni,

eosinofili

Mycket sällsynta

leukocytopeni,

trombocytopeni

Immunsystemet:

Sällsynta

överkänslighet,

anafylaktiska

reaktioner

Mycket sällsynta

överkänslighet

Metabolism och nutrition:

Mindre vanliga

hyperkalemi

Sällsynta

hypoglykemi (hos

Organklass

Twynsta

Telmisartan

Amlodipin

diabetiker)

Mycket sällsynta

hyperglykemi

Psykiska störningar:

Mindre vanliga

humörändringar

Sällsynta

depression,

ångest,

sömnlöshet

förvirring

Centrala och perifera nervsystemet:

Vanliga

yrsel

Mindre vanliga

somnolens,

migrän,

huvudvärk,

parestesi

Sällsynta

synkope,

perifer neuropati,

hypoestesi,

dysgeusi,

tremor

Mycket sällsynta

extrapyramidala

syndrom,

hypertoni

Ögon:

Vanliga

synstörningar

(inklusive diplopi)

Mindre vanliga

nedsatt synförmåga

Sällsynta

synstörningar

Öron och balansorgan:

Mindre vanliga

vertigo

tinnitus

Hjärtat:

Mindre vanliga

bradykardi,

palpitationer

Sällsynta

takykardi

Mycket sällsynta

hjärtinfarkt,

arytmier,

ventrikulär takykardi,

förmaksflimmer

Blodkärl:

Mindre vanliga

hypotension,

orthostatisk

hypotension,

blodvallningar

Mycket sällsynta

vaskulit

Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum:

Mindre vanliga

hosta

dyspné

dyspné, rinit

Organklass

Twynsta

Telmisartan

Amlodipin

Mycket sällsynta

interstitiell lungsjukdom

Magtarmkanalen:

Vanliga

förändrade

avföringsvanor

(inklusive diarré och

förstoppning)

Mindre vanliga

buksmärtor,

diarre,

illamående

flatulens

Sällsynta

kräkningar,

gingival hypertrofi,

dyspepsi,

muntorrhet

magbesvär

Mycket sällsynta

pankreatit, gastrit

Lever och gallvägar:

Sällsynta

störningar av

leverfunktionen,

leversjukdom

Mycket sällsynta

hepatit, gulsot,

förhöjda leverenzymer

(oftast i samband med

gallstas)

Hud och subkutan vävnad:

Mindre vanliga

pruritus

hyperhidros

alopeci, purpura,

hudmissfärgning,

hyperhidros

Sällsynta

eksem, erytem,

hudutslag

angioödem (med

dödlig utgång),

läkemedelsutslag,

toxisk huderuption,

urtikaria

Mycket sällsynta

angioödem,

erythema multiforme,

urtikaria,

exfoliativ dermatit,

Stevens-Johnsons

syndrom,

ljuskänslighet

Ingen känd frekvens

toxisk epidermal

nekrolys

Muskuloskeletala systemet och bindväv:

Vanliga

svullna vrister

Mindre vanliga

artralgi,

Organklass

Twynsta

Telmisartan

Amlodipin

muskelspasmer

(kramp i benen),

myalgi

Sällsynta

ryggsmärta,

smärta i extremiteterna

(smärta i benen)

smärta i senor

(tendinit- liknande

symtom)

Njurar och urinvägar:

Mindre vanliga

nedsatt njurfunktion

inklusive akut

njursvikt

miktionsrubbningar,

pollakisuri

Sällsynta

nykturi

Reproduktionsorgan och bröstkörtel:

Mindre vanliga

erektil dysfunktion

gynekomasti

Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället:

Vanliga

Perifert ödem

Mindre vanliga

asteni,

bröstsmärta, trötthet,

ödem

smärta

Sällsynta

sjukdomskänsla

influensaliknande

sjukdom

Undersökningar:

Mindre vanliga

förhöjda leverenzymer

förhöjt blodkreatinin

viktökning,

viktminskning

Sällsynta

ökad halt urinsyra i blodet

förhöjt

blodkreatinfosfokinas,

minskat hemoglobin

: händelsen kan vara ett slumpmässigt fynd eller ha samband med en idag okänd mekanism

: de flesta fall av onormal leverfunktion/leversjukdom från erfarenhet efter marknadsintroduktion av

telmisartan har inträffat hos japanska patienter. Japanska patienter har högre sannolikhet att få dessa

biverkningar.

fall av interstitiell lungsjukdom (framför allt interstitiell pneumoni och eosinofil pneumoni) har

rapporterats efter marknadsintroduktion av telmisartan.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt

att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas

att rapportera varje misstänkt biverkning via det nationella rapporteringssystemet listat i bilaga V.

4.9

Överdosering

Symtom

Tecken och symtom vid överdos förväntas vara i linje med förstärkta farmakologiska effekter. De mest

framträdande tecknen på överdosering av telmisartan förväntas vara hypotoni och takykardi;

bradykardi, yrsel, ökat serumkreatinin och akut njursvikt har också rapporterats.

Överdosering av amlodipin kan resultera i kraftig perifer vasodilatation och eventuellt reflektonisk

takykardi. Uttalad och troligen förlängd systemisk hypotoni upp till och inklusive chock med dödlig

utgång har rapporterats.

Behandling

Patienten bör övervakas noga och behandlingen ska vara symtomatisk och understödjande.

Behandlingen beror på tiden efter intag och symtomens allvarlighetsgrad. Föreslagna åtgärder är

igångsättande av kräkningar och/eller ventrikelsköljning. Aktivt kol kan vara användbart vid behandling

av överdosering av både telmisartan och amlodipin.

Serumelektrolyter och kreatinin ska följas ofta. Om hypotoni uppträder, ska patienten placeras i

ryggläge med upphöjande av extremiteterna, och snabbt ges salt och vätskeersättning. Understödjande

behandling bör sättas in.

Intravenöst kalciumglukonat kan vara till nytta för att reversera effekterna av kalciumkanalsblockad.

Ventrikelsköljning kan vara värdefullt i en del fall. Hos friska frivilliga försökspersoner har

administrering av aktivt kol i upp till 2 timmar efter administrering av amlodipin 10 mg visat sig minska

absorptionshastigheten av amlodipin.

Telmisartan och amlodipin elimineras ej vid hemodialys.

5.

FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER

5.1

Farmakodynamiska egenskaper

Farmakoterapeutisk grupp: Medel som påverkar renin-angiotensinsystemet, angiontensin II-

receptorantagonister och kalciumkanalsblockerare; ATC-kod: C09DB04

Twynsta kombinerar två antihypertensiva substanser med kompletterande mekanismer för att

kontrollera blodtrycket hos patienter med essentiell hypertoni: telmisartan, en angiontensin II-

receptorantagonist, och amlodipin, en kalciumkanalsblockerare av dihydropyridintyp.

Kombinationen av dessa substanser har en additativ antihypertensiv effekt som sänker blodtrycket i

högre grad än en av komponenterna enbart.

Twynsta en gång dagligen ger effektiv och jämn sänkning av blodtrycket över 24 timmars terapeutiskt

dosintervall.

Telmisartan

Telmisartan är en oralt aktiv och specifik angiotensin II-receptor-(Typ AT1)-antagonist. Telmisartan

tränger med mycket hög affinitet bort angiotensin II från dess bindningsställe på AT1-receptorns

subtyp, som svarar för de kända effekterna av angiotensin II. Telmisartan uppvisar ingen partiell

agonistisk aktivitet på AT1-receptorn. Telmisartan binder selektivt till AT1-receptorn. Bindningen är

långverkande. Telmisartan uppvisar ingen affinitet till andra receptorer, såsom AT2 och andra sämre

karaktäriserade AT-receptorer. Den funktionella rollen för dessa receptorer är inte känd, inte heller

effekten av eventuell överstimulering av angiotensin II, vars nivåer ökar av telmisartan. Telmisartan

minskar aldosteronnivåerna i plasma. Telmisartan hämmar inte humant plasmarenin eller blockerar

jonkanaler. Telmisartan hämmar inte det angiotensinomvandlande enzymet (kininas II), vilket är det

enzym som också bryter ner bradykinin. Man förväntar sig därför inte någon potentiering av

bradykininmedierade negativa reaktioner.

Hos människor hämmar 80 mg telmisartan nästan fullständigt den ökning av blodtrycket som utlöses av

angiotensin II. Hämningen varar i mer än 24 timmar och är fortfarande mätbar i upp till 48 timmar.

Den antihypertensiva effekten inträder gradvis inom 3 timmar efter den första orala dosen telmisartan.

Den maximala sänkningen av blodtrycket uppnås vanligtvis 4 till 8 veckor efter behandlingsstart och

den bibehålls under långtidsbehandling.

Den antihypertensiva effekten kvarstår oförändrad under 24 timmar efter dosering och inkluderar de

sista 4 timmarna före nästa dos vilket har visats med ambulatoriska blodtrycksmätningar. Detta

bekräftas även av att kvoten mellan högsta och lägsta blodtrycksvärde ligger över 80 % efter doser på

40 och 80 mg telmisartan i placebokontrollerade kliniska studier. Det finns en påvisbar trend mellan

dossamband och den tid det tar för det systoliska blodtrycket att återgå till nivån före behandling. I detta

avseende är data beträffande det diastoliska blodtrycket motstridiga.

Hos patienter med hypertoni sänker telmisartan systoliskt och diastoliskt blodtryck utan att påverka

hjärtfrekvensen. Betydelsen av läkemedlets diuretiska och natriuretiska effekt för dess hypotensiva har

ännu inte klarlagts. Den antihypertensiva effekten av telmisartan är jämförbar med effekten hos

läkemedel som representerar andra typer av antihypertensiva läkemedel (vilket visats i kliniska

prövningar där telmisartan jämförts med amlodipin, atenolol, enalapril, hydroklortiazid och lisinopril).

Vid abrupt utsättning av behandling med telmisartan, återgår blodtrycket gradvis, under flera dagar, till

blodtrycksnivån före behandlingen, utan några tecken på hastig blodtrycksstegring (”rebound

hypertension”).

Incidensen av torrhosta var signifikant lägre hos patienter som behandlats med telmisartan jämfört med

de som fick ACE-hämmare i kliniska studier vid direkta jämförelser av de två antihypertensiva

behandlingarna.

Två stora randomiserade, kontrollerade prövningar (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in

combination with Ramipril Global Endpoint Trial) och VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs

Nephropathy in Diabetes)) har undersökt den kombinerade användningen av en ACE-hämmare och en

angiotensin II-receptorblockerare.

ONTARGET var en studie som genomfördes på patienter med en anamnes av kardiovaskulär och

cerebrovaskulär sjukdom, eller typ 2-diabetes mellitus åtföljt av evidens för slutorganskada. VA

NEPHRON-D var en studie på patienter med typ 2-diabetes mellitus och diabetesnefropati.

Dessa studier har inte visat någon signifikant nytta på renala och/eller kardiovaskulära resultat och

mortalitet, medan en ökad risk för hyperkalemi, akut njurskada och/eller hypotoni observerades jämfört

med monoterapi. Då deras farmakodynamiska egenskaper liknar varandra är dessa resultat även

relevanta för andra ACE-hämmare och angiotensin II-receptorblockerare.

ACE-hämmare och angiotensin II-receptorblockerare bör därför inte användas samtidigt hos patienter

med diabetesnefropati.

ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints)

var en studie med syfte att testa nyttan av att lägga till aliskiren till en standardbehandling med en ACE-

hämmare eller en angiotensin II-receptorblockerare hos patienter med typ 2-diabetes mellitus och

kronisk njursjukdom, kardiovaskulär sjukdom eller både och. Studien avslutades i förtid eftersom det

fanns en ökad risk för oönskat utfall. Både kardiovaskulär död och stroke var numerärt vanligare i

aliskiren-gruppen än i placebo-gruppen och oönskade händelser och allvarliga oönskade händelser av

intresse (hyperkalemi, hypotoni och njurdysfunktion) rapporterades med högre frekvens i aliskiren-

gruppen än i placebo-gruppen.

Amlodipin

Amlodipin hämmar inflödet av kalciumjoner och tillhör dihydropyridingruppen (långsam

kanalblockerare eller kalciumjonantagonist) och hämmar det transmembrana inflödet av kalciumjoner

till glatt muskulatur i hjärta och kärl. Den antihypertensiva verkningsmekanismen hos amlodipin beror

på en direkt relaxerande effekt på glatt muskulatur i kärlen, vilket leder till minskad perifer kärlresistans

och blodtryck. Experimentella data tyder på att amlodipin binder till både dihydropyridina och icke-

dihydropyridina bindningsställen. Amlodipin är relativt kärlselektiv med en större effekt på glatt

muskulatur i kärlen än i hjärtat.

Hos patienter med hypertoni ger dosering en gång dagligen kliniskt signifikant sänkning av blodtryck

vid position i både ryggläge och stående under 24 timmars intervall. Till följd av långsamt insättande av

effekt ger inte administrering av amlodipin akut hypotoni.

Hos hypertensiva patienter med normal njurfunktion resulterar terapeutiska doser av amlodipin i

minskad renal kärlresistans och en ökning i glomerulär filtrationshastighet och effektivt renalt

plasmaflöde utan förändring av filtrationsfraktion och proteinuri.

Amlodipin har inte associerats med några negativa metaboliska effekter eller förändringar i

plasmalipider och är lämpligt för användning hos patienter med astma, diabetes och gikt.

Användning hos patienter med hjärtsvikt

Kliniska studier med avseende på hemodynamik och arbetsförmåga på patienter med hjärtsvikt NYHA

klass II-IV har visat att amlodipin inte leder till någon klinisk försämring av arbetsförmåga,

ejektionsfraktion i vänster kammare eller klinisk symtomatologi.

En placebokontrollerad studie (PRAISE) utformad för att utvärdera patienter med hjärtsvikt NYHA

klass III-IV som får digoxin, diuretika och ACE-hämmare har visat att amlodipin inte ledde till ökad

risk för mortalitet eller kombinerad risk för mortalitet och morbiditet med hjärtsvikt.

I en långvarig placebokontrollerad uppföljningsstudie (PRAISE-2) på amlodipin hos patienter med

hjärtsvikt NYHA III och IV utan kliniska symtom eller objektiva observationer som tydde på

underliggande ischemisk sjukdom, på stabila doser av ACE-hämmare, digitalis, och diuretika, hade

amlodipin ingen effekt på total kardiovaskulär mortalitet. I samma population associerades amlodipin

med ett ökat antal rapporter av lungödem.

Telmisartan/amlodipin

I en 8 veckors randomiserad dubbelblind placebokontrollerad parallell gruppfaktoriell multicenter-

studie med 1461 patienter med mild till svår hypertoni (medelvärde sittande diastoliskt blodtryck ≥95

och ≤119 mmHg), resulterade behandling med varje kombinationsdos av Twynsta i signifikant större

diastoliska och systoliska blodtryckssänkningar och högre kontrollfrekvenser jämfört med respektive

komponenter vid monoterapi.

Twynsta visade dosrelaterade sänkningar i systoliskt/diastoliskt blodtryck i de terapeutiska

dosintervallen

21,8/

16,5 mmHg (40 mg/5 mg),

22,1/

18,2 mmHg (80 mg/5 mg),

24,7/

20,2 mmHg (40 mg/10 mg) och

26,4/

20,1 mmHg (80 mg/10 mg). Sänkningen i diastoliskt

blodtryck <90 mmHg nåddes hos 71,6 %, 74,8 %, 82,1 % respektive 85,3 % av patienterna. Värdena är

justerade för baslinje och land.

Den största delen av den antihypertensiva effekten uppnåddes inom 2 veckor efter påbörjad behandling.

I en undergrupp med 1050 patienter med måttlig till svår hypertoni (diastoliskt blodtryck ≥100 mmHg)

svarade 32,7 – 51,8 % tillfredställande på monoterapi med antingen telmisartan eller amlodipin. Den

observerade genomsnittliga förändringen i systoliskt/diastoliskt blodtryck med kombinationsbehandling

bestående av amlodipin 5 mg (

22,2/

17,2 mmHg med 40 mg/5 mg;

22,5/

19,1 mmHg med

80 mg/5 mg) var jämförbar med eller större än den som observerats med amlodipin 10 mg (

21,0/

17,6

mmHg) och associerad med signifikant lägre frekvens av ödem (1,4 % med 40 mg/5 mg; 0,5 % med

80 mg/5 mg; 17,6 % med amlodipin 10 mg).

Automatisk ambulatorisk blodtrycksregistrering (ABPM) utförd i en grupp med 562 patienter

bekräftade resultaten som observerats på klinik med jämn systolisk och diastolisk blodtryckssänkning

under hela 24-timmarsperioden.

I en ytterligare multicenter randomiserad dubbelblind aktivt kontrollerad parallell gruppstudie

behandlades totalt 1097 patienter med mild till svår hypertoni som inte var adekvat kontrollerade med

amlodipin 5 mg med Twynsta (40 mg/5 mg eller 80 mg/5 mg) eller enbart amlodipin (5 mg eller

10 mg). Efter 8 veckors behandling var båda kombinationerna statistiskt signifikant bättre jämfört med

båda doserna amlodipin som monoterapi beträffande reduktion av det systoliska och diastoliska

blodtrycket (-13,6/-9,4 mmHg,

15,0/

10,6 mmHg med 40 mg/5 mg, 80 mg/5 mg mot

6,2/

mmHg,

11,1/

8,0 mmHg med amlodipin 5 mg och 10 mg och med högre frekvens av kontroll av

diastoliskt blodtryck jämfört med respektive monoterapi uppnåddes (56,7 %, 63,8 % med 40 mg/5 mg

och 80 mg/5 mg mot 42 %, 56,7 % med amlodipin 5 mg och 10 mg). Frekvenserna för ödem var

signifikant lägre med 40 mg/5 mg och 80 mg/5 mg jämfört med amlodipin 10 mg (4,4 % mot 24,9 %).

I en annan multicenter randomiserad dubbelblind aktivt kontrollerad parallell gruppstudie fick totalt

947 patienter med mild till svår hypertoni som inte var adekvat kontrollerad med amlodipin 10 mg

Twynsta (40 mg/10 mg eller 80 mg/10 mg) eller enbart amlodipin (10 mg). Efter 8 veckors behandling

var båda kombinationsbehandlingarna statistiskt signifikant bättre jämfört med amlodipin som

monoterapi beträffande reduktion av det diastoliska och systoliska blodtrycket (

11,1/

9,2 mmHg,

11,3/

9,3 mmHg med 40 mg/10 mg, 80 mg/10 mg mot

7,4/

6,5 mmHg med amlodipin 10 mg) och

med högre frekvens av normaliserat diastoliskt blodtryck jämfört med monoterapi uppnåddes (63,7 %,

66,5 % med 40 mg/10 mg, 80 mg/10 mg mot 51,1 % med amlodipin 10 mg).

I två likvärdiga öppna uppföljningsstudier under lång tid som genomfördes under ytterligare 6 månader

bibehölls effekten av Twynsta under studieperioden. Dessutom visades det att vissa patienter som inte

fått tillräcklig effekt av Twynsta 40 mg/10 mg fick ytterligare sänkningar i blodtrycket genom att

upptitrera till Twynsta 80 mg/10 mg.

Den totala förekomsten av biverkningar med Twynsta i det kliniska prövningsprogrammet var låg där

endast 12,7 % av de behandlade patienterna upplevde biverkningar. De vanligaste biverkningarna var

perifert ödem och yrsel, se även avsnitt 4.8. De biverkningar som rapporterats överensstämde med de

som framkommit från säkerhetsprofilerna hos komponeneterna telmisartan och amlodipin. Inga nya

eller allvarligare biverkningar observerades. Symtomen relaterade till ödem (perifert ödem,

generaliserat ödem och ödem) var genomgående lägre hos patienter som fick Twynsta i jämförelse med

patienter som fick amlodipin 10 mg. I studien med faktoriell design var förekomsten av ödem 1,3 % för

Twynsta 40 mg/5 mg och 80 mg/5 mg, 8,8 % för Twynsta 40 mg/10 mg och 80 mg/10 mg och 18,4 %

för amlodipin 10 mg. Hos patienter som inte kontrollerats med amlodipin 5 mg var förekomsten av

ödem 4,4 % för 40 mg/5 mg och 80 mg/5 mg och 24,9 % för amlodipin 10 mg.

Den antihypertensiva effekten av Twynsta var likartad oavsett ålder och kön, och var likartad hos

patienter med och utan diabetes.

Twynsta har inte studerats i andra patientgrupper än högt blodtryck. Telmisartan har studerats i en stor

utfallsstudie på 25 620 patienter med hög kardiovaskulär risk (ONTARGET). Amlodipin har studerats

på patienter med kronisk stabil angina, vasospastisk angina och angiografiskt dokumenterad

kranskärlssjukdom.

Pediatrisk population

Europeiska läkemedelsmyndigheten har beviljat undantag från kravet att skicka in studieresultat för

Twynsta för alla grupper av den pediatriska populationen för högt blodtryck (information om pediatrisk

användning finns i avsnitt 4.2).

5.2

Farmakokinetiska egenskaper

Farmakokinetik för den fasta doskombinationen

Graden och omfattningen av absorptionen för Twynsta är likvärdig med biotillgängligheten för

telmisartan och amlodipin när de ges som individuella tabletter.

Absorption

Absorptionen av telmisartan är snabb men den absorberade mängden varierar. Den genomsnittliga

absoluta biotillgängligheten för temisartan är omkring 50 %. När telmisartan intas med föda minskar

biotillgängligheten med en minskning av ytan under plasmakoncentration-tidkurvan (AUC

) med ca

6 % med 40 mg telmisartan och med ca 19 % med dosen 160 mg. Tre timmar efter dosering är

plasmakoncentrationen likartad vare sig telmisartan intagits med eller utan föda.

Efter oral tillförsel av terapeutiska doser absorberas amlodipin väl och maximala blodnivåer uppnås 6-

12 timmar efter dosering. Absolut biotillgänlighet har uppskattats till att vara mellan 64 och 80 %.

Biotillgängligheten för amlodipin påverkas inte av intag av föda.

Distribution

Telmisartan är höggradigt bundet till plasmaproteiner (> 99,5 %), framförallt albumin och alfa-1-

glykoprotein. Distributionsvolymen för telmisartan vid steady state (V

) är ungefär 500 liter

Distributionsvolymen för amlodipin är ungefär 21 l/kg. In vitro-studier har visat att ungefär 97,5 % av

cirkulerande amlodipin är bundet till plasmaproteiner hos patienter med högt blodtryck.

Metabolism

Telmisartan metaboliseras genom konjugering till glukuroniden av modersubstansen. Ingen

farmakologisk aktivitet har visats för konjugatet.

Amlodipin metaboliseras i hög grad (cirka 90 %) till inaktiva metaboliter i levern.

Eliminering

Telmisartan karaktäriseras av en farmakokinetik med bioexponentiell nedbrytning med en terminal

eliminationshalveringstid på > 20 timmar. Maximal plasmakoncentration (C

) och, i mindre

utsträckning, ytan under plasmakoncentration-tidkurvan (AUC) ökar oproportionerligt med dosen. Det

finns inga tecken på kliniskt relevant ackumulering av telmisartan givet i rekommenderad dos.

Plasmakoncentrationerna var högre hos kvinnor än hos män, utan någon relevant påverkan på effekten.

Efter oral (och intravenös) tillförsel elimineras telmisartan nästan uteslutande via faeces, huvudsakligen

som oförändrad substans. Den kumulativa utsöndringen i urin är <1 % av dosen. Total plasmaclearance

) är hög (cirka 1 000 ml/min) jämfört med det hepatiska blodflödet (cirka 1 500 ml/min).

Amlodipin elimineras bifasiskt från plasma, med en slutlig halveringstid för eliminationsfasen på cirka

30 till 50 timmar vid dosering en gång dagligen. Plasmanivån vid steady-state uppnås efter kontinuerlig

tillförsel under 7-8 dagar. Tio procent av ursprungligt amlodipin och 60 % av amlodipinmetaboliterna

utsöndras i urinen.

Linjäritet/icke-linjäritet

Minskningen i AUC är liten för telmisartan och förväntas inte leda till en minskad terapeutisk effekt.

Det finns inget linjärt samband mellan dos och plasmanivå. C

och, till en mindre grad, AUC ökar

disproportionaliteten vid doser som är högre än 40 mg.

Amlodipin uppvisar linjär farmakokinetik.

Pediatrisk population (under 18 års ålder)

Inga farmakokinetiska data är tillgängliga för barn.

Kön

Skillnader i plasmakoncentrationen av telmisartan har observerats, där C

och AUC är ungefär 3

respektive 2 gånger högre hos kvinnor jämfört med hos män.

Äldre

Farmakokinetiken för telmisartan skiljer sig inte åt hos äldre och yngre patienter. Tiden till maximala

plasmakoncentrationer av amlodipin är likvärdig hos äldre och yngre patienter. Hos äldre patienter

finns en tendens till minskat clearance för amlodipin vilket resulterar i ökad AUC-nivå och

halveringstid för eliminationsfasen.

Nedsatt njurfunktion

Hos patienter med mild till måttlig och svår nedsättning av njurfunktionen observerades fördubblade

plasmakoncentrationer av telmisartan. Hos patienter med njurinsufficiens som genomgick dialys var

emellertid plasmakoncentrationerna lägre. Telmisartan binds till hög grad till plasmaproteiner hos

njurinsufficienta personer och kan inte elimineras via dialys. Halveringstiden för eliminationsfasen för

amlodipin förändras inte hos patienter med nedsatt njurfunktion. Farmakokinetiken för amlodipin

påverkas inte signifikant av nedsatt njurfunktion.

Nedsatt leverfunktion

I farmakokinetiska studier av patienter med nedsatt leverfunktion sågs en ökning av absolut

biotillgänglighet upp till nästan 100 %. Halveringstiden för eliminationsfasen är inte förändrad hos

patienter med leverfunktionsnedsättning. Patienter med leverinsufficiens har ett minskat clearance av

amlodipin vilket resulterar i ökningar av AUC med cirka 40-60 %.

5.3

Prekliniska säkerhetsuppgifter

Eftersom de icke-kliniska toxikologiska profilerna för telmisartan och amlodipin inte är överlappande

förväntades ingen förvärrad toxicitet för kombinationen. Detta har bekräftats i en subkronisk (13-

veckors) toxikologisk studie på råtta, där dosnivåer på 3,2/0,8, 10/2,5 och 40/10 mg/kg telmisartan och

amlodipin testades.

Prekliniska data som finns tillgängliga för komponenterna av denna fasta doskombination finns

rapporterade nedan.

Telmisartan

I prekliniska säkerhetsstudier såg man att doser som ger en exponering som är jämförbar med kliniskt

terapeutiska dosnivåer orsakade en minskning av röda blodkroppsparametrar (erytrocyter, hemoglobin,

hematokrit), förändringar i renal hemodynamik (ökat blodurea och kreatinin), samt förhöjt serumkalium

hos normotensiva djur. Hos hundar observerades renal tubulär dilatation och atrofi. Skador på

magslemhinnan (erosion, sår eller inflammation) noterades också hos råttor och hundar. Dessa

farmakologiskt medierade biverkningar, kända från prekliniska studier med både ACE-hämmare och

angiotensin II-receptorantagonister, kunde motverkas med oral tillförsel av koksaltlösning.

Hos båda arterna observerades ökad reninaktivitet i plasma och hypertrofi/hyperplasi i de renala

juxtaglomerulära cellerna. Dessa förändringar, även en klasseffekt av ACE-hämmare och andra

angiontensin II-receptorantagonister, verkar inte ha någon klinisk signifikans.

Inga tydliga bevis på teratogen effekt har observerats, men vid toxiska dosnivåer av telmisartan

observerades en effekt på den postnatala utvecklingen hos avkomman såsom lägre kroppsvikt och

fördröjning till att öppna ögonen.

Det finns inga tecken på mutagenicitet och relevant klastogen aktivitet i in vitro-studier och inga tecken

på carcinogenicitet hos råtta och mus.

Amlodipin

Reproduktionstoxikologi

Reproduktionsstudier på råtta och mus har visat försenad nedkomst, förlängt värkarbete och lägre

överlevnad hos avkomman vid doser som är runt 50 gånger högre än den maximala rekommenderade

dosen för människa baserat på mg/kg.

Nedsatt fertilitet

Det observerades ingen effekt på fertiliteten hos råttor som behandlades med oralt med

amlodipinmaleat (hanar under 64 dagar och honor under 14 dagar före parning) vid doser upp till 10 mg

amlodipin/kg/dag (ungefär 8 gånger* maximal rekommenderad humandos av 10 mg/dag baserat på

mg/m

I en annan studie på råtta, där hanråttor behandlades med amlodipinbesilat i 30 dagar med en dos

jämförbar med den humana dosen baserad på mg/kg, sågs minskade nivåer av follikelstimulerande

hormon och testosteron i plasma, samt en minskning av spermadensitet och av antalet mogna

spermatider och Sertoliceller.

Karcinogenes, mutagenes

Inga tecken på karcinogenicitet kunde konstateras hos råtta och mus som fick amlodipin i fodret under

två år i en koncentration som beräknades ge dagliga doser på 0,5, 1,25 och 2,5 mg/kg/dag. Den högsta

dosen (för mus densamma som och för råtta två* gånger den maximala rekommenderade kliniska dosen

på 10 mg beräknat som mg/m

) låg nära maximal tolererad dos för mus men inte för råtta.

Mutagenicitetsstudier visade inga läkemedelsrelaterade effekter på gen- eller kromosomnivåer.

*Beräknat på en patientvikt på 50 kg.

6.

FARMACEUTISKA UPPGIFTER

6.1

Förteckning över hjälpämnen

Kiseldioxid, kolloidal, vattenfri

Briljantblått FCF (E 133)

Järnoxid svart (E 172)

Järnoxid gul (E 172)

Magnesiumstearat

Majsstärkelse

Meglumin

Mikrokristallin cellulosa

Povidon K25

Pregelatiniserad stärkelse (beredd från majsstärkelse)

Natriumhydroxid

Sorbitol (E420)

6.2

Inkompatibiliteter

Ej relevant.

6.3

Hållbarhet

3 år

6.4

Särskilda förvaringsanvisningar

Inga särskilda temperaturanvisningar. Fövaras i originalförpackningen. Ljuskänsligt. Fuktkänsligt.

Ta endast tabletterna ur blistret strax före administrering.

6.5

Förpackningstyp och innehåll

Aluminium/aluminium blisterförpackningar (PA/Al/PVC/Al) i en kartong innehållande 14, 28, 56, 98

tabletter, eller aluminium/aluminium perforerade endosblisterförpackningar (PA/Al/PVC/Al) i en

kartong innehållande 30 x 1, 90 x 1 tabletter och multiförpackningar innehållande 360 (4 förpackningar

med 90 x 1) tabletter.

Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.

6.6

Särskilda anvisningar för destruktion

Inga särskilda anvisningar.

7.

INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

Boehringer Ingelheim International GmbH

Binger Str. 173

D-552216 Ingeheim am Rhein

Tyskland

8.

NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

EU/1/10/648/022 (14 tabletter)

EU/1/10/648/023 (28 tabletter)

EU/1/10/648/024 (30 x 1 tabletter)

EU/1/10/648/025 (56 tabletter)

EU/1/10/648/026 (90 x 1 tabletter)

EU/1/10/648/027 (98 tabletter)

EU/1/10/648/028 (360 (4 x 90 x 1) tabletter)

9.

DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE

Datum för det första godkännandet: 7 oktober 2010

Datum för den senaste förnyelsen: 20 augusti 2015

10.

DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN

Ytterligare information om detta läkemedel finns på Europeiska läkemedelsmyndighetens webbplats

http://www.ema.europa.eu.

Läs hela dokumentet

30 Churchill Place Canary Wharf London E14 5EU United Kingdom

An agency of the European Union

Telephone

+44 (0)20 3660 6000

Facsimile

+44 (0)20 3660 5555

Send a question via our website www.ema.europa.eu/contact

© European Medicines Agency, 2015. Reproduction is authorised provided the source is acknowledged.

EMA/475235/2015

EMEA/H/C/001224

Sammanfattning av EPAR för allmänheten

Twynsta

telmisartan/amlodipin

Detta är en sammanfattning av det offentliga europeiska utredningsprotokollet (EPAR) för Twynsta.

Det förklarar hur kommittén för humanläkemedel (CHMP) bedömt läkemedlet och hur den kommit

fram till sitt ställningstagande om att bevilja godkännande för försäljning och sina rekommendationer

om hur Twynsta ska användas.

Vad är Twynsta?

Twynsta är ett läkemedel som innehåller två aktiva substanser, telmisartan och amlodipin. Det finns

som tabletter (40 mg telmisartan/10 mg amlodipin, 40 mg telmisartan/5 mg amlodipin, 80 mg

telmisartan/10 mg amlodipin och 80 mg telmisartan/5 mg amlodipin).

Vad används Twynsta för?

Twynsta används för att behandla essentiell hypertoni (högt blodtryck) hos vuxna (18 år eller äldre).

”Essentiell” innebär att hypertonin inte har någon påvisbar orsak.

Twynsta ges till patienter vars blodtryck inte kontrolleras tillräckligt väl med endast amlodipin. Twynsta

kan också ges till patienter som behandlas med telmisartan och amlodipin och som tar läkemedlen

som separata tabletter.

Läkemedlet är receptbelagt.

Hur används Twynsta?

Twynsta tas genom munnen som en tablett en gång om dagen och används som långtidsbehandling.

Den maximala dosen är en tablett med den högsta styrkan (80/10 mg) dagligen.

För patienter vars blodtryck inte kontrolleras tillräckligt väl med amlodipin ska separata tabletter

användas för att justera dosen av amlodipin och telmisartan före övergången till Twynsta. När så är

lämpligt kan direkt övergång till Twynsta övervägas.

Twynsta

EMA/475235/2015

Sida 2/3

För patienter som tagit telmisartan och amlodipin som separata tabletter beror dosen av Twynsta på

den dos telmisartan och amlodipin som de tagit tidigare.

Hur verkar Twynsta?

Twynsta innehåller två aktiva substanser, telmisartan och amlodipin. Båda dessa är

blodtryckssänkande läkemedel som har funnits tillgängliga inom EU sedan 1990-talet. De verkar på ett

likartat sätt och sänker blodtrycket genom att få blodkärlen att slappna av. Genom att blodtrycket

sänks minskar riskerna för sådana skador som högt blodtryck kan ge upphov till, till exempel stroke

(slaganfall).

Telmisartan är en så kallad angiotensin II-receptorantagonist, vilket innebär att den blockerar effekten

av hormonet angiotensin II, som är en kraftfull vasokonstriktor (ett ämne som får blodkärlen att dras

samman). Genom att blockera de receptorer som angiotensin II vanligtvis binder till hindrar

telmisartan hormonet från att ha någon effekt och därmed kan blodkärlen vidgas.

Amlodipin är en kalciumkanalblockerare. Den blockerar särskilda kanaler på cellernas yta, så kallade

kalciumkanaler, genom vilka kalciumjoner normalt tränger in i cellerna. När kalciumjonerna kommer in

i kärlväggarnas muskelceller drar kärlen ihop sig. Genom att minska inflödet av kalcium i cellerna

hindrar amlodipin cellerna från att dra ihop sig, vilket gör att blodkärlen slappnar av.

Hur har effekten av Twynsta undersökts?

Eftersom telmisartan och amlodipin har använts i många år lade företaget fram information från

vetenskaplig litteratur och resultat av nya studier som företaget genomfört.

I en huvudstudie behandlades 1 461 vuxna med hypertoni med kombinationer av telmisartan och

amlodipin, med endast telmisartan eller amlodipin, eller med placebo (overksam behandling). Två

andra huvudstudier omfattade 1 978 vuxna med hypertoni som inte svarat tillräckligt på behandling

med amlodipin. Dessa gavs antingen Twynsta eller så fortsatte de att ta amlodipin i samma eller i en

högre dos. Det primära effektmåttet i de tre studierna var minskningen av det diastoliska blodtrycket

(trycket mellan två hjärtslag) efter åtta veckor.

Studier genomfördes också för att visa att Twynsta-tabletterna absorberades i kroppen på samma sätt

som de separata tabletterna med amlodipin respektive telmisartan.

Vilken nytta har Twynsta visat vid studierna?

I den första studien var minskningen av det diastoliska blodtrycket hos de patienter som fick en

kombination av telmisartan och amlodipin större än hos de patienter som endast fick en av de aktiva

substanserna eller placebo.

I de två andra studierna var Twynsta effektivare när det gällde att minska det diastoliska blodtrycket

jämfört med fortsatt behandling med endast amlodipin. Sänkningen av det diastoliska blodtrycket var

1,4–4,9 mmHg större hos de patienter som tog Twynsta, och denna variation berodde på vilken styrka

av Twynsta och amlodipin som togs.

Vilka är riskerna med Twynsta?

De vanligaste biverkningarna som orsakas av Twynsta (uppträder hos upp till 1 av 10 patienter) är

yrsel och perifert ödem (svullnad, framför allt i vristerna och fötterna). Förteckningen över samtliga

biverkningar som rapporterats för Twynsta finns i bipacksedeln.

Twynsta

EMA/475235/2015

Sida 3/3

Twynsta ska inte ges till patienter som kan vara överkänsliga (allergiska) mot telmisartan, amlodipin,

andra läkemedel i klassen ”dihydropyridinderivater” eller mot något annat innehållsämne. Det får inte

ges till gravida efter tredje graviditetsmånaden. Twynsta får heller inte ges till patienter med allvarliga

lever- eller gallproblem, chock (kraftigt blodtrycksfall), hindrat blodflöde från hjärtats vänstra sida eller

till patienter med hjärtsvikt efter hjärtinfarkt. Twynsta får inte ges i kombination med läkemedel som

innehåller aliskiren (används för att behandla essentiell hypertoni) till patienter med typ 2-diabetes

eller till patienter med måttligt eller svårt nedsatt njurfunktion.

Varför har Twynsta godkänts?

CHMP konstaterade att de patienter som redan tar de två aktiva substanserna som separata tabletter

mer sannolikt kommer att följa sin behandling om de får Twynsta. Dessutom visade studierna att

läkemedlet var mer effektivt hos patienter vars blodtryck inte kontrolleras tillräckligt väl med endast

amlodipin. Kommittén fann att nyttan med Twynsta är större än riskerna och rekommenderade att

Twynsta skulle godkännas för försäljning.

Mer information om Twynsta

Den 7 oktober 2010 beviljade Europeiska kommissionen ett godkännande för försäljning av Twynsta

som gäller i hela EU.

EPAR finns i sin helhet på EMA:s webbplats

EMA website/Find medicine/Human medicines/European

Public Assessment Reports. Mer information om behandling med Twynsta finns i bipacksedeln (ingår

också i EPAR). Du kan också kontakta din läkare eller apotekspersonal.

Denna sammanfattning uppdaterades senast 08-2015.

Liknande Produkter

Sök varningar relaterade till denna produkt

Visa dokumenthistorik

Dela den här informationen