Ultraparina 1900 U.I. anti-Xa/0.2 ml Solução injetável

APROVADO EM

28-09-2005

INFARMED

FOLHETO INFORMATIVO

ULTRAPARINA

nadroparina cálcica

Composição em substância activa:

Composição por 1 ml de solução injectável:

Nadroparina cálcica: 9 500 (UI anti-Xa)

Seringas pré-carregadas com:

Volume

Tipo de seringa

Nadroparina

cálcica

(UI anti-Xa)

0,2 ml

Não graduada

1 900

0,3 ml

Não graduada

2 850

0,4 ml

Não graduada

3 800

0,6 ml

Graduada

5 700

0,8 ml

Graduada

7 600

1,0 ml

Graduada

9 500

Forma farmacêutica

Solução injectável.

Apresentação

Seringas pré-carregadas, com dispositivo de segurança contendo 0,2 ml; 0,3 ml; 0,4 ml; 0,6 ml;

0,8 ml e 1 ml de solução injectável.

Categoria farmacoterapêutica

Grupo farmacoterapêutico: 4.3.1.1Heparinas

Classificação ATC: B01A B06

Titular da Autorização de Introdução no Mercado

Glaxo Wellcome Farmacêutica, Lda.

Rua Dr. António Loureiro Borges, 3

Arquiparque, Miraflores

1495-131 Algés

Indicações terapêuticas

Profilaxia da doença tromboembólica venosa:

- especialmente associada a cirurgia geral ou cirurgia ortopédica;

- em doentes não cirúrgicos, de risco (insuficiência respiratória e/ou infecção respiratória e/ou

insuficiência cardíaca), internados em Unidades de Cuidados Intensivos.

Tratamento de doença tromboembólica.

Contra-indicações

- Hipersensibilidade à substância activa, nadroparina, ou a qualquer dos excipientes.

- Antecedentes de trombopenia com terapêutica com nadroparina (ver Precauções especiais

de utilização).

- Hemorragia activa ou risco hemorrágico elevado relacionada com alterações da

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hemostase,

excepção

coagulação

intravascular

disseminada

(CID),

não

induzida pela heparina.

- Lesão orgânica potencialmente hemorrágica (tal como úlcera péptica activa).

- Acidente vascular cerebral hemorrágico.

- Endocardite infecciosa aguda.

- Insuficiência renal grave (depuração da creatinina < 30 ml/min) em doentes que

receberam tratamento da doença tromboembólica venosa.

- A anestesia loco-regional está contra-indicada em procedimentos cirúrgicos electivos

em doentes que estejam a receber tratamento com heparina. Quando a heparina é

utilizada apenas profilacticamente esta contra-indicação não se aplica.

Efeitos indesejáveis

- Alterações hematológicas e hemorrágicas:

-

Muito

comuns:

manifestações

hemorrágicas.

Surgem

essencialmente,

quando

presença

factores

risco

associados

(ver

Contra-indicações

Interacções

medicamentosas e outras formas de interacção).

- Raros: trombocitopenia por vezes trombogénica (ver Precauções especiais de utilização).

- Muito raros: eosinofilia reversível com a interrupção do tratamento.

- Alterações cutâneas e subcutâneas:

- Muito comuns: pequenos hematomas no local da injecção. Nalguns casos pode-se notar

formação

nódulos

não

correspondem

enquistamento

heparina

administrada, e que desaparecem ao fim de alguns dias.

- Muito raros: necrose cutânea, normalmente no local da injecção. Estes fenómenos são

precedidos

pelo

aparecimento

púrpura,

placas

eritematosas,

infiltradas

dolorosas, com ou sem sinais gerais. Neste caso o tratamento deve ser suspenso de

imediato.

Reacções de hipersensibilidade, incluindo angioedema e reacções cutâneas.

- Alterações hepato-biliares:

- Comuns: Elevação dos níveis das transaminases, normalmente transitório.

- Alterações metabólicas:

- Muito raros: hipercaliémia reversível relacionada com hipoaldosteronismo induzido pela

heparina, particularmente em doentes de risco (ver Precauções especiais de utilização).

- Alterações na função sexual:

- Muito raro: priapismo.

Foram notificados casos muito raros de hematoma epidural ou espinal associados à utilização

profiláctica de heparina, no contexto da anestesia epidural ou espinal e da punção espinal.

Estes hematomas causaram diversos graus de disfunção neurológica, incluindo paralisia

prolongada ou permanente (ver Precauções especiais de utilização).

Interacções medicamentosas e outras formas de interacção

A nadroparina deve ser administrada com precaução em doentes a administrar anticoagulantes

orais

glucococorticóides

dextranos

sistémica.

Quando

terapêutica

anticoagulantes orais é iniciada em doentes a administrar nadroparina, a terapêutica com

nadroparina deve ser continuada até à estabilização dos níveis de INR.

Precauções especiais de utilização

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Monitorização da contagem de plaquetas

Devido à possibilidade de ocorrência de trombocitopenia induzida pela administração de

heparinas, a contagem plaquetária deve ser monitorizada regularmente ao longo de todo o

tratamento com a nadroparina.

Foram reportados alguns casos de trombopenia, por vezes graves. Estes podem encontrar-se

associados a tromboses arteriais e/ou venosas. Este diagnóstico deve ser evocado nos

seguintes casos:

- Trombocitopenia, ou

- qualquer diminuição significativa da contagem das plaquetas: 30 a 50%, do valor inicial,

- agravamento de uma situação de trombose no decurso do tratamento,

- surgimento de trombose no decurso do tratamento,

- coagulação intravascular disseminada.

Nestes casos o tratamento com nadroparina deve ser interrompido.

Estes

acidentes

são

provavelmente

natureza

imunoalérgica

durante

primeiro

tratamento, observam-se na sua grande maioria entre o 5º e o 21º dias de tratamento. No

entanto podem surgir numa fase bastante mais precoce desde que existam antecedentes de

trombocitopenia com o tratamento com heparina.

Quando se observa uma situação de trombocitopenia em doentes medicados com heparina

(standard ou de baixo peso molecular), pode encarar-se um tratamento com nadroparina.

Nestes casos,

se existe

indicação, a

administração de

heparina,

impõe uma

vigilância

cuidadosa particularmente no que diz respeito aos sinais clínicos e à monitorização diária dos

valores plaquetários. O tratamento deve ser interrompido de imediato se se verificar uma

situação de trombocitopenia, na medida em que estão descritas recorrências agudas.

Se ocorrer trombocitopenia com tratamento com heparina (heparina clássica ou outra heparina

baixo

peso molecular),

pode considerar-se o

tratamento

outra classe de

anti-

trombóticos. Caso estes não estejam disponíveis, deve ser equacionada a substituição com

outra heparina de baixo peso molecular se a administração de heparina for necessária. Neste

caso deve realizar-se a monitorização da contagem plaquetária, pelo menos diariamente, e o

tratamento

deve

interrompido

logo

possível,

dado

foram

reportadas

trombocitopenias iniciais persistentes mesmo após substituição.

Os ensaios de agregação plaquetária in vitro, proporcionam apenas um valor de orientação

limitado.

Idosos: antes de iniciar o tratamento, aconselha-se proceder à avaliação da função renal (ver

também Contra-indicações).

Recomenda-se precaução quando a nadroparina é administrada nas seguintes situações dado

poderem estar associadas a um aumento do risco de hemorragia:

- Insuficiência hepática;

- Insuficiência renal (ver Posologia e modo de administração e Contra-indicações);

- Hipertensão arterial não controlada;

- Antecedentes de úlcera gastroduodenal ou qualquer outra lesão orgânica potencialmente

hemorrágica;

- Doença vascular da coriorretina;

- Período pós-operatório após cirurgia cerebral, medula espinal ou ocular.

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A heparina pode induzir supressão da secreção da aldosterona pelas supra-renais, o que

conduz à hipercaliémia, particularmente em doentes com níveis elevados de potássio ou em

situações de risco de aumento dos valores de potássio plasmático, tais como doentes com

diabetes mellitus, insuficiência renal crónica, acidose metabólica pré-existente ou que estejam

a ser medicados com fármacos susceptíveis de originar hipercaliémia (i.e. inibidores da enzima

de conversão da angiotensina e AINE's).

O risco de hipercaliémia parece aumentar com a duração do tratamento, sendo normalmente,

reversível. O potássio plasmático deve ser monitorizado nos doentes em risco.

Em doentes sujeitos a anestesia epidural ou espinal ou a punção espinal, a utilização

profiláctica de heparina está muito raramente associada a hematoma epidural ou espinal e

pode

consequentemente

provocar

paralisia

prolongada

permanente

(ver

Efeitos

indesejáveis). O risco encontra-se aumentado na utilização de cateter epidural ou espinal em

anestesia, na utilização concomitante de fármacos que possam afectar a hemostase, (tais

como anti-inflamatórios

não esteróides

AINEs,

inibidores da agregação plaquetária e

anticoagulantes) e na punção traumática ou repetida.

Assim, a prescrição concomitante de terapêutica que provoque o bloqueio do sistema nervoso

central e de um tratamento com anticoagulantes deve ser ponderada cuidadosamente, tendo

em conta a avaliação individual risco/benefício nas seguintes situações:

- Em doentes já tratados com anticoagulantes, os benefícios de um bloqueio do sistema

nervoso central devem ser ponderados em relação aos riscos.

- Em doentes com cirurgia electiva programada com bloqueadores do sistema nervoso central,

os benefícios da terapêutica com anticoagulantes devem ser ponderados em relação aos

riscos.

Após a última administração de heparina em doses profilácticas, a decisão de colocação ou

retirada

cateter

epidural

espinal

deverá

conta

perfil

doente

características do fármaco. A dose subsequente não deve ser administrada sem que tenham

decorrido, pelo menos quatro horas. A readministração só deve ser efectuada após ter

terminado o procedimento cirúrgico.

Se o médico decidir administrar anticoagulantes, no contexto da anestesia epidural ou espinal,

deve ser efectuada uma vigilância muito rigorosa e uma monitorização frequente, no sentido de

serem

detectados

quaisquer

sinais

sintomas

disfunção

neurológica,

tais

como:

lombalgias, diminuição da sensibilidade ou da actividade motora (parestesias e adinamia dos

membros inferiores), disfunção da vesícula ou da bexiga. Os enfermeiros devem ser treinados

para detectarem estes sinais e sintomas.

Os doentes devem ser instruídos para avisar de imediato o enfermeiro ou o médico, caso

detectem quaisquer destes sinais ou sintomas.

Se houver suspeita de sinais ou sintomas de hematoma epidural ou espinal, deve ser

efectuado com urgência o diagnóstico e tratamento que deverá incluir descompressão imediata

da espinal-medula.

A utilização concomitante de ácido acetilsalicílico e outros

salicilatos e anti-inflamatórios

não esteróides, bem como o uso de anti-agregantes plaquetários, por poderem aumentar o

risco de hemorragia,

representa

contra-indicação

relativa

para

a administração

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nadroparina na profilaxia ou tratamento das alterações tromboembólicas venosas. Quando

estas associações não poderem ser evitadas, recomenda-se monitorização clínica e biológica

cuidadosa.

Gravidez

Consulte o seu médico ou farmacêutico antes de tomar qualquer medicamento.

Não foram realizados ensaios clínicos sobre o efeito da nadroparina na fertilidade.

Os estudos realizados no animal não revelaram quaisquer efeitos teratogénicos ou tóxicos

para o feto. Contudo, a informação clínica no ser humano relativa à passagem através da

barreira placentária é limitada. Os dados de um número limitado de exposições durante a

gravidez, indicam a não existência de qualquer efeito adverso da nadroparina na gravidez ou

saúde

feto ou do recém-nascido. Deste modo, desaconselha-se a utilização

nadroparina

decurso

gravidez,

impondo-se

cada

caso

avaliação

benefício/risco.

Aleitamento

Desaconselha-se a utilização da nadroparina no decurso da amamentação, uma vez que

também se desconhece se a nadroparina é excretada no leite materno.

Efeitos sobre a capacidade de condução e utilização de máquinas

Não foram observados efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas.

Lista dos excipientes

Solução diluída de ácido clorídrico ou solução de hidróxido de cálcio, para ajuste de pH; água

para preparações injectáveis.

Posologia e modo de administração

NOTA: QUANTIFICAÇÃO

As diferentes heparinas de baixo peso molecular têm concentrações expressas em

sistemas diferentes: unidades ou mg. Por isso, deve ter-se atenção especial e respeitar

o modo de emprego específico de cada uma das especialidades.

A nadroparina não se destina à administração por via intramuscular.

Na profilaxia e tratamento da doença tromboembólica, a nadroparina deve ser administrada por

via subcutânea.

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INFARMED

No caso de administração subcutânea, a injecção deve ser administrada ao nível da

cintura abdominal antero-lateral, tanto à direita como à esquerda. A agulha deve ser

completamente introduzida, perpendicularmente e não tangencialmente numa prega

cutânea entre o polegar e o indicador; a prega deve ser mantida durante o tempo da

injecção.

As seringas graduadas permitem ajustar o volume a administrar sempre que for

necessária adaptação da dose ao peso do doente.

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INFARMED

-

Adultos

Profilaxia da doença tromboembólica venosa:

Cirurgia geral:

A dose recomendada de nadroparina é de 0,3 ml, administrada por via subcutânea, 2 a 4 horas

antes da cirurgia, e depois uma vez nos dias subsequentes. O tratamento deve continuar

durante pelo menos 7 diase durante todo o período de risco, pelo menos até o doente passar a

uma situação ambulatória.

Cirurgia ortopédica:

A nadroparina é administrada por via subcutânea e a dose é adaptada em função do peso

corporal do doente com base no quadro abaixo. As doses iniciais devem ser administradas 12

horas antes e 12 horas após o fim da intervenção cirúrgica. O tratamento continua depois uma

vez por dia durante todo o período de risco e pelo menos até o doente passar a uma situação

ambulatória. A duração do tratamento é de pelo menos 10 dias.

Peso corporal (kg)

Volume de nadroparina administrado UMA VEZ por dia

No pré-operatório e até ao 3º

dia

A partir do 4º dia

<

50 kg

0,2 ml

0,3 ml

50-69 kg

0,3 ml

0,4 ml

70 kg

0,4 ml

0,6 ml

Doentes internados na Unidade de Cuidados Intensivos:

A nadroparina é administrada por via subcutânea uma vez por dia. A dose deve ser adaptada

em função do peso corporal e do nível de risco do doente, com base no quadro abaixo. O

tratamento deve continuar durante o período de risco de tromboembolismo.

Peso corporal (kg)

Volume de nadroparina administrado UMA VEZ por

dia

= 70

0,4 ml

> 70

0,6 ml

Tratamento de doença tromboembólica venosa:

A nadroparina deve ser administrada por via subcutânea, 2 vezes por dia (de 12 em 12 horas),

durante pelo menos 10 dias. A posologia deve ser adaptada em função do peso corporal do

doente de acordo com a tabela seguinte:

Peso corporal (kg)

Volume de nadroparina administrado DUAS

VEZES por dia

<

50 kg

0,4 ml

50-59 kg

0,5 ml

60-69 kg

0,6 ml

70-79 kg

0,7 ml

80-89 kg

0,8 ml

90 kg

0,9 ml

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INFARMED

O tratamento com anticoagulante oral deve ser, salvo indicação em contrário, iniciado o mais

cedo possível. O tratamento com a nadroparina não deve ser interrompido antes da obtenção

dos níveis pretendidos de INR.

É imperativo realizar-se a monitorização das plaquetas durante

todo o tratamento com

nadroparina (ver Precauções especiais de utilização).

- Crianças e adolescentes

A nadroparina não está recomendada em crianças e adolescentes dado ser insuficiente

informação sobre segurança e eficácia para estabelecer a posologia nos doentes com menos

de 18 anos de idade.

- Idosos

Não é necessário ajustar a posologia no idoso, a não ser que a função renal esteja diminuída.

Recomenda-se

função

renal

seja

avaliada

antes

início

tratamento

(ver

Insuficiência renal)

- Insuficiência renal

Profilaxia da doença tromboembólica venosa:

Não é necessário a redução da dose nos doentes com insuficiência renal ligeira a moderada

(depuração da creatinina superior ou igual a 30 ml/min e menor que 60 ml/min) a receber as

doses profiláticas de nadroparina. Nos doentes com insuficiência renal grave (depuração da

creatinina menos de 30 ml/min) a dose deve ser reduzida em 25% (ver Precauções especiais

de utilização).

Tratamento de doença tromboembólica venosa:

Nos doentes com insuficiência renal ligeira a moderada a receber as doses de tratamento de

nadroparina, a dose deve ser reduzida em 25%. A nadroparina está contra-indicada nos

doentes com insuficiência renal grave (ver Precauções especiais de utilização).

- Insuficiência hepática

Não foram realizados ensaios clínicos nos doentes com insuficiência hepática.

Sobredosagem

Em caso de sobredosagem os sinais clínicos principais são as hemorragias.

Deverão ser efectuadas as determinações dos parâmetros de coagulação.

As manifestações hemorrágicas menores raramente necessitam de tratamento específico. A

redução da dose de nadroparina, ou o espaçamento da mesma é normalmente suficiente para

a resolução da situação.

Nos casos mais graves só a administração de sulfato de protamina pode neutralizar o

efeito anti-coagulante da nadroparina, mantendo no entanto uma actividade anti-Xa

residual. 0,6 ml de sulfato de protamina neutralizam cerca de 950 UI anti-Xa de

nadroparina. A quantidade de protamina injectada deve ter em consideração o tempo

decorrido após a injecção de heparina, podendo, eventualmente, decidir-se uma

diminuição das doses.

Comunique ao seu médico ou farmacêutico qualquer efeito indesejável não mencionado

neste folheto informativo

Manter fora do alcance e da vista das crianças

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Verifique sempre o prazo de validade inscrito na embalagem ou no recipiente

Precauções de conservação:

Não conservar acima de 30ºC.

Data da aprovação deste Folheto Informativo: Setembro de 2005.

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Esta embalagem contem uma nova seringa de

Ultraparina

nadroparina cálcica

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Após a injecção coloque a cápsula de protecção na

seringa de Ultraparina

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RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO

1. DENOMINAÇÃO DO MEDICAMENTO

ULTRAPARINA, solução injectável.

2. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA

Composição por 1 ml de solução injectável:

Nadroparina cálcica: 9 500 (UI anti-Xa)

Excipientes, ver secção 6.1.

Seringas pré-carregadas com:

Volume

Tipo de seringa

Nadroparina

cálcica

(UI anti-Xa)

0,2 ml

Não graduada

1 900

0,3 ml

Não graduada

2 850

0,4 ml

Não graduada

3 800

0,6 ml

Graduada

5 700

0,8 ml

Graduada

7 600

1,0 ml

Graduada

9 500

3. FORMA FARMACÊUTICA

Solução injectável

4. INFORMAÇÕES CLÍNICAS

4.1 Indicações terapêuticas

Profilaxia da doença tromboembólica venosa:

- especialmente associada a cirurgia geral ou cirurgia ortopédica;

-em doentes não cirúrgicos, de risco (insuficiência respiratória e/ou infecção respiratória e/ou

insuficiência cardíaca), internados em Unidades de Cuidados Intensivos.

Tratamento de doença tromboembólica.

4.2 Posologia e modo de administração

NOTA: QUANTIFICAÇÃO

As diferentes heparinas de baixo peso molecular têm concentrações expressas em

sistemas diferentes: unidades ou mg. Por isso, deve ter-se atenção especial e respeitar

o modo de emprego específico de cada uma das especialidades.

A nadroparina não se destina à administração por via intramuscular.

Na profilaxia e tratamento da doença tromboembólica, a nadroparina deve ser administrada por

APROVADO EM

28-09-2005

INFARMED

via subcutânea.

No caso de administração subcutânea, a injecção deve ser administrada ao nível da cintura

abdominal antero-lateral, tanto à direita como à esquerda. A agulha deve ser completamente

introduzida, perpendicularmente e não tangencialmente numa prega cutânea entre o polegar e

o indicador; a prega deve ser mantida durante o tempo da injecção.

As seringas graduadas permitem ajustar o volume a administrar sempre que for necessária

adaptação da dose ao peso do doente.

- Adultos

Profilaxia da doença tromboembólica venosa

Cirurgia geral:

A dose recomendada de nadroparina é de 0,3 ml administrada por via subcutânea 2 a 4 horas

antes da cirurgia, e depois uma vez por dia nos dias subsequentes. O tratamento deve

continuar durante pelo menos 7 dias e durante todo o período de risco, pelo menos até o

doente passar a uma situação ambulatória.

Cirurgia ortopédica:

A nadroparina é administrada por via subcutânea e a dose é adaptada em função do peso

corporal do doente com base no quadro abaixo. As doses iniciais devem ser administradas 12

horas antes e 12 horas após o fim da intervenção cirúrgica. O tratamento continua depois uma

vez por dia durante todo o período de risco e pelo menos até o doente passar a uma situação

ambulatória. A duração do tratamento é de pelo menos 10 dias.

Peso corporal (kg)

Volume de nadroparina administrado UMA VEZ por dia

No pré-operatório e até ao 3º

dia

A partir do 4º dia

<

50 kg

0,2 ml

0,3 ml

50-69 kg

0,3 ml

0,4 ml

70 kg

0,4 ml

0,6 ml

Doentes internados na Unidade de Cuidados Intensivos:

A nadroparina é administrada por via subcutânea uma vez por dia. A dose deve ser adaptada

em função do peso corporal e do nível de risco do doente, com base no quadro abaixo. O

tratamento deve continuar durante o período de risco de tromboembolismo

Peso corporal (kg)

Volume de nadroparina administrado UMA VEZ por dia

70 kg

0,4 ml

> 70 kg

0,6 ml

Tratamento de doença tromboembólica venosa

A nadroparina deve ser administrada por via subcutânea, 2 vezes por dia (de 12 em

12 horas) durante pelo menos 10 dias. A posologia deve ser adaptada em função do

peso corporal do doente de acordo com a tabela seguinte:

Peso corporal (kg)

Volume de nadroparina administrado DUAS VEZES por dia

APROVADO EM

28-09-2005

INFARMED

<

50 kg

0,4 ml

50-59 kg

0,5 ml

60-69 kg

06 ml

70-79 kg

0,7 ml

80-89 kg

0,8 ml

90 kg

0,9 ml

O tratamento com anticoagulante oral deve ser, salvo indicação em contrário, iniciado o mais

cedo possível. O tratamento com a nadroparina não deve ser interrompido antes da obtenção

dos níveis pretendidos de INR.

É imperativo realizar-se a monitorização das plaquetas durante

todo o tratamento com

nadroparina (ver 4.4. Advertências e precauções especiais de utilização).

- Crianças e adolescentes

A nadroparina não está recomendada em crianças e adolescentes dado ser insuficiente

informação sobre segurança e eficácia para estabelecer a posologia nos doentes com menos

de 18 anos de idade.

- Idosos

Não é necessário ajustar a posologia no idoso, a não ser que a função renal esteja diminuída.

Recomenda-se

função

renal

seja

avaliada

antes

início

tratamento

(ver

Insuficiência renal e 5.2 Farmacocinética)

- Insuficiência renal

Profilaxia da doença tromboembólica venosa:

Não é necessário a redução da dose nos doentes com insuficiência renal ligeira a moderada

(depuração da creatinina superior ou igual a 30 ml/min e menor que 60 ml/min) a receber as

doses profiláticas de nadroparina (ver 5.2 Farmacocinética). Nos doentes com insuficiência

renal grave (depuração da creatinina menos de 30 ml/min) a dose deve ser reduzida em 25%

(ver 4.4 Advertências e precauções especiais de utilização e 5.2 Farmacocinética).

Tratamento de doença tromboembólica venosa:

Nos doentes com insuficiência renal ligeira a moderada a receber as doses de tratamento de

nadroparina, a dose deve ser reduzida em 25%. A nadroparina está contra-indicada nos

doentes com insuficiência renal grave (ver 4.4 Advertências e precauções especiais de

utilização e 5.2 Farmacocinética).

- Insuficiência hepática

Não foram realizados ensaios clínicos nos doentes com insuficiência hepática.

4.3 Contra-indicações

- Hipersensibilidade à substância activa, nadroparina ou a qualquer dos excipientes.

- Antecedentes de trombopenia com terapêutica com nadroparina (ver 4.4 Advertências e

precauções especiais de utilização).

- Hemorragia activa ou risco hemorrágico elevado relacionada com alterações da hemostase,

com excepção da coagulação intravascular disseminada (CID), não induzida pela heparina.

APROVADO EM

28-09-2005

INFARMED

- Lesão orgânica potencialmente hemorrágica (tal como úlcera péptica activa).

- Acidente vascular cerebral hemorrágico.

- Endocardite infecciosa aguda.

Insuficiência renal grave (depuração da creatinina < 30 ml/min) em doentes que

receberam tratamento da doença tromboembólica venosa.

- A anestesia loco-regional está contra-indicada em procedimentos cirúrgicos

electivos em doentes que estejam a receber tratamento com heparina. Quando a

heparina

é

utilizada

apenas

profilacticamente

esta

contra-indicação

não

se

aplica.

4.4 Advertências e precauções especiais de utilização

Monitorização da contagem de plaquetas

Devido à possibilidade de ocorrência de trombocitopenia induzida pela administração de

heparinas, a contagem plaquetária deve ser monitorizada regularmente ao longo de todo o

tratamento com a nadroparina.

Foram reportados alguns casos de trombopenia, por vezes graves. Estes podem encontrar-se

associados a tromboses arteriais e/ou venosas. Este diagnóstico deve ser evocado nos

seguintes casos:

- Trombocitopenia, ou

- qualquer diminuição significativa da contagem das plaquetas : 30 a 50%, do valor inicial,

- agravamento de uma situação de trombose no decurso do tratamento,

- surgimento de trombose no decurso do tratamento,

- coagulação intravascular disseminada.

Nestes casos o tratamento com nadroparina deve ser interrompido.

Estes

acidentes

são

provavelmente

natureza

imunoalérgica

durante

primeiro

tratamento, observam-se na sua grande maioria entre o 5º e o 21º dias de tratamento. No

entanto podem surgir numa fase bastante mais precoce desde que existam antecedentes de

trombocitopenia com o tratamento com heparina.

Quando se observa uma situação de trombocitopenia em doentes medicados com heparina

(standard ou de baixo peso molecular), pode encarar-se um tratamento com nadroparina.

Nestes casos,

se existe

indicação, a

administração de

heparina,

impõe uma

vigilância

cuidadosa particularmente no que diz respeito aos sinais clínicos e à monitorização diária dos

valores plaquetários. O tratamento deve ser interrompido de imediato se se verificar uma

situação de trombocitopenia, na medida em que estão descritas recorrências agudas.

Se ocorrer trombocitopenia com tratamento com heparina (heparina clássica ou outra heparina

baixo

peso molecular),

pode considerar-se o

tratamento

outra classe de

anti-

trombóticos. Caso estes não estejam disponíveis, deve ser equacionada a substituição com

outra heparina de baixo peso molecular se a administração de heparina for necessária. Neste

caso deve realizar-se a monitorização da contagem plaquetária, pelo menos diariamente, e o

tratamento

deve

interrompido

logo

possível,

dado

foram

reportadas

trombocitopenias iniciais persistentes mesmo após substituição.

Os ensaios de agregação plaquetária in vitro, proporcionam apenas um valor de orientação

limitado.

APROVADO EM

28-09-2005

INFARMED

Idosos: antes de iniciar o tratamento, aconselha-se proceder à avaliação da função renal (ver

também 4.3 Contra-indicações).

Recomenda-se precaução quando a nadroparina é administrada nas seguintes situações dado

poderem estar associadas a um aumento do risco de hemorragia:

- Insuficiência hepática;

- Insuficiência renal (ver 4.2 Posologia e modo de administração, 4.3 Contra-indicações e 5.2

Propriedades farmacocinéticas);

- Hipertensão arterial não controlada;

- Antecedentes de úlcera gastroduodenal ou qualquer outra lesão orgânica potencialmente

hemorrágica;

- Doença vascular da coriorretina;

- Período pós-operatório após cirurgia cerebral, medula espinal ou ocular.

A heparina pode induzir supressão da secreção da aldosterona pelas supra-renais, o que

conduz à hipercaliémia, particularmente em doentes com níveis elevados de potássio ou em

situações de risco de aumento dos valores de potássio plasmático, tais como doentes com

diabetes mellitus, insuficiência renal crónica, acidose metabólica pré-existente ou que estejam

a ser medicados com fármacos susceptíveis de originar hipercaliémia (i.e. inibidores da enzima

de conversão da angiotensina e AINE's).

O risco de hipercaliémia parece aumentar com a duração do tratamento, sendo normalmente,

reversível. O potássio plasmático deve ser monitorizado nos doentes em risco.

Em doentes sujeitos a anestesia epidural ou espinal ou a punção espinal, a utilização

profiláctica de heparina está muito raramente associada a hematoma epidural ou espinal e

pode consequentemente provocar

paralisia

prolongada

permanente

(ver

4.8.

Efeitos

indesejáveis). O risco encontra-se aumentado na utilização de cateter epidural ou espinal em

anestesia, na utilização concomitante de fármacos que possam afectar a hemostase, (tais

como anti-inflamatórios

não esteróides

AINEs,

inibidores da agregação plaquetária e

anticoagulantes) e na punção traumática ou repetida.

Assim, a prescrição concomitante de terapêutica que provoque o bloqueio do sistema nervoso

central e de um tratamento com anticoagulantes deve ser ponderada cuidadosamente, tendo

em conta a avaliação individual risco/benefício nas seguintes situações:

- Em doentes já tratados com anticoagulantes, os benefícios de um bloqueio do sistema

nervoso central devem ser ponderados em relação aos riscos.

- Em doentes com cirurgia electiva programada com bloqueadores do sistema nervoso central,

os benefícios da terapêutica com anticoagulantes devem ser ponderados em relação aos

riscos.

Após a última administração de heparina em doses profilácticas, a decisão de colocação ou

retirada

cateter

epidural

espinal

deverá

conta

perfil

doente

características do fármaco. A dose subsequente não deve ser administrada sem que tenham

decorrido, pelo menos quatro horas. A readministração só deve ser efectuada após ter

terminado o procedimento cirúrgico.

Se o médico decidir administrar anticoagulantes, no contexto da anestesia epidural ou espinal,

deve ser efectuada uma vigilância muito rigorosa e uma monitorização frequente, no sentido de

serem

detectados

quaisquer

sinais

sintomas

disfunção

neurológica,

tais

como:

APROVADO EM

28-09-2005

INFARMED

lombalgias, diminuição da sensibilidade ou da actividade motora (parestesias e adinamia dos

membros inferiores), disfunção da vesícula ou da bexiga. Os enfermeiros devem ser treinados

para detectarem estes sinais e sintomas.

Os doentes devem ser instruídos para avisar de imediato o enfermeiro ou o médico, caso

detectem quaisquer destes sinais ou sintomas.

Se houver suspeita de sinais ou sintomas de hematoma epidural ou espinal, deve ser

efectuado com urgência o diagnóstico e tratamento que deverá incluir descompressão imediata

da espinal-medula.

A utilização concomitante de ácido acetilsalicílico e outros salicilatos e anti-

inflamatórios não esteróides, bem como o uso de anti-agregantes plaquetários,

por poderem aumentar o risco de hemorragia, representa uma contra-indicação

relativa para a administração de nadroparina na profilaxia ou tratamento das

alterações tromboembólicas venosas. Quando estas associações não poderem

ser evitadas, recomenda-se monitorização clínica e biológica cuidadosa.

4.5 Interacções medicamentosas e outras formas de interacção

A nadroparina deve ser administrada com precaução em doentes a administrar anticoagulantes

orais

glucococorticóides

dextranos

sistémica.

Quando

terapêutica

anticoagulantes orais é iniciada em doentes a administrar nadroparina, a terapêutica com

nadroparina deve ser continuada até à estabilização dos níveis de INR.

4.6 Gravidez e aleitamento

Não foram realizados ensaios clínicos sobre o efeito da nadroparina na fertilidade.

Gravidez

Os estudos realizados no animal não revelaram quaisquer efeitos teratogénicos ou tóxicos

para o feto. Contudo, a informação clínica no ser humano relativa à passagem através da

barreira placentária é limitada. Os dados de um número limitado de exposições durante a

gravidez, indicam a não existência de qualquer efeito adverso da nadroparina na gravidez ou

saúde

feto ou do recém-nascido. Deste modo, desaconselha-se a utilização

nadroparina

decurso

gravidez,

impondo-se

cada

caso

avaliação

benefício/risco.

Aleitamento

Desaconselha-se a utilização da nadroparina no decurso da amamentação, uma vez que

também se desconhece se a nadroparina é excretada no leite materno.

4.7 Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas

Não foram observados efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas.

4.8 Efeitos indesejáveis

Os efeitos adversos estão descritos seguidamente por sistema de órgãos e frequência. As

frequências são referidas do seguinte modo: Muito frequentes

1/10, Frequentes

1/100 e <

1/10, Pouco frequentes

1/1000 e < 1/100, Raros

1/10 000 e < 1/1000, Muito raros < 1/10

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28-09-2005

INFARMED

Distúrbios do sangue e do sistema linfático

Muito comuns: manifestações hemorrágicas em vários locais. Surgem essencialmente, quando

em presença de factores de risco associados (ver 4.3. Contra-indicações e 4.5. Interacções

medicamentosas e outras formas de interacções).

Raros: trombocitopenia por vezes trombogénica (ver 4.4. Advertências e precauções especiais

de utilização).

Muito raros: eosinofilia reversível com a interrupção do tratamento.

Doenças do sistema imunitário

Muito raros: reacções de hipersensibilidade (incluindo angioedema e reacções cutâneas).

Alterações metabólicas e alimentares

Muito

raros:

hipercaliémia

reversível

relacionada

hipoaldosteronismo

induzido

pela

heparina, particularmente em doentes de risco (ver 4.4. Advertências e precauções especiais

de utilização).

Doenças hepato-biliares

Comuns: elevação dos níveis das transaminases, normalmente transitório.

Afecções dos tecidos cutâneos e subcutâneos

Muito comuns: pequenos hematomas no local da injecção.

Nalguns

casos

pode-se

notar

formação

nódulos

não

correspondem

enquistamento da heparina administrada, e que desaparecem ao fim de alguns dias.

Muito raros: necrose cutânea, normalmente no local da injecção. Estes fenómenos são

precedidos pelo aparecimento de púrpura, ou de placas eritematosas, infiltradas e dolorosas,

com ou sem sinais gerais. Neste caso o tratamento deve ser suspenso de imediato.

Alterações na função sexual

Muito raro: priapismo.

Foram notificados casos muito raros de hematoma epidural ou espinal associados à utilização

profiláctica de heparina, no contexto da anestesia epidural ou espinal e da punção espinal.

Estes hematomas causaram diversos graus de disfunção neurológica, incluindo paralisia

prolongada ou permanente (ver 4.4. Advertências e precauções especiais de utilização).

4.9 Sobredosagem

Em caso de sobredosagem os sinais clínicos principais são as hemorragias.

Deverão ser efectuadas as determinações dos parâmetros de coagulação.

manifestações

hemorrágicas

menores

raramente

necessitam

tratamento

específico. A redução da dose de nadroparina, ou o espaçamento da mesma é

normalmente suficiente para a resolução da situação.

Nos casos mais graves só a administração de sulfato de protamina pode neutralizar o

efeito anti-coagulante da nadroparina, mantendo no entanto uma actividade anti-Xa

residual. 0,6 ml de sulfato de protamina neutralizam cerca de 950 UI anti-Xa de

nadroparina. A quantidade de protamina injectada deve ter em consideração o tempo

decorrido após a injecção de heparina, podendo, eventualmente, decidir-se uma

diminuição das doses.

APROVADO EM

28-09-2005

INFARMED

5. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS

5.1 Propriedades farmacodinâmicas

Grupo farmacoterapêutico: -4.3.1.1- Heparinas.

Classificação ATC: B01A B06

A nadroparina é uma heparina de baixo peso molecular obtida pela despolimerização da

heparina

standard.

Trata-se

glicosaminoglicano

peso

molecular

médio

aproximadamente 4 300 daltons. A nadroparina apresenta uma ligação de alta afinidade factor

à proteína anti-trombina III plasmática (ATIII). Esta ligação origina uma rápida inibição do factor

Xa, o que contribui para alto potencial antitrombótico da nadroparina.

Outros mecanismos que contribuem para a actividade antitrombótica da nadroparina incluem

estimulação do factor tecidular da via de inibição TFP1, activação da fibrinolise por via da

libertação directa do activador plaminogénico tecidular das células endoteliais e a modificação

dos parâmetros hemorreológicos (diminuição da viscosidades sanguínea e aumento das

plaquetas e fluidez da membrana granulocítica).

A nadroparina tem uma elevada relação anti-Xa para a actividade anti-Xa. A sua actividade é

imediata, embora possua um efeito prolongado.

Comparativamente com as heparinas não-fraccionadas, a nadroparina tem menor efeito na

função trombocitária e agregação e tem apenas um efeito ligeiro sobre a hemostase primária.

5.2 Propriedades farmacocinéticas

Os parâmetros farmacocinéticos são avaliados com base na actividade biológica, i.e. pela

determinação da actividade anti-factor Xa.

O máximo da actividade anti-Xa (Cmax) é atingido 3-5 horas (Tmax), após a administração por

via subcutânea.

A biodisponibilidade é praticamente total (88 %).

Após a administração por via intravenosa, máximo plasmático do nível anti-Xa é atingido em

menos de 10 min, e o tempo de semi-vida de cerca de 2 horas.

O tempo de semi-vida de

eliminação

avaliado após a administração de doses por

subcutânea é de aproximadamente 3,5 horas. Contudo a actividade anti-Xa é detectável pelo

menos 18 horas após a administração de 1900 UI anti-Xa.

Grupos especiais de doentes

Idosos

Geralmente a função renal diminui com a idade, assim a eliminação é mais lenta no idoso (ver

5.2 Propriedades farmacocinéticas: Insuficiência renal). A possibilidade de diminuição da

função renal neste grupo etário deve ser considerado e a dose ajustada de acordo (ver 4.4

Advertências e precauções especiais de utilização).

Insuficiência renal

Num ensaio clínico para estudo da farmacocinética da nadroparina administrada por via

intravenosa

doentes

vários

graus

insuficiência

renal,

determinada

correlação entre a depuração da nadroparina e a depuração da creatinina. Comparativamente

voluntários

saudáveis,

AUC e

tempo

semi-vida

eliminação médios

APROVADO EM

28-09-2005

INFARMED

aumentaram

52%-87%

depuração

plasmática

média

diminuiu

para

47%-64%

relativamente ao normal. No ensaio observou-se uma grande variabilidade inter-individual. Nos

indivíduos com insuficiência renal grave, o tempo de semi-vida de eliminação da nadroparina

administrada por via subcutânea, foi prolongado em aproximadamente 6 horas.

Os resultados indicam que pode ocorrer uma acumulação ligeira da nadroparina nos doentes

com insuficiência renal ligeira a moderada (depuração da creatinina superior ou igual a 30

ml/min e menos de 60 ml/min) e, por conseguinte, a dose deve ser reduzida em 25% nos

doentes a administrar nadroparina para tratamento da doença tromboembólica venosa (ver 4.2

Posologia e modo de administração e 4.4 Advertências e precauções especiais de utilização).

A nadroparina está contra-indicada nos doentes com insuficiência renal grave a administrar

nadroparina para tratamento destas condições (depuração da creatinina menos de 30 ml/min)

(ver 4.3 Contra-indicações).

Nos doentes com insuficiência renal ligeira a moderada a administrar nadroparina para

profilaxia da doença tromboembólica, a exposição total à nadroparina não é espectável que

ultrapasse a da observada nos doentes com a função renal normal a administrar as doses de

tratamento de nadroparina, por conseguinte, não é necessário redução da dose neste grupo de

doentes. Nos doentes com insuficiência renal grave a administrar nadroaprina em doses

profiláticas, uma redução de 25% na dose irá proporcionar uma exposição de nadroparina

equivalente à observada nos doentes com depuração da creatinina no intervalo normal (ver 4.2

Posologia e modo de administração e 4.4 Advertências e precauções especiais de utilização).

5.3 Dados de Segurança pré-clínica

Os dados pré-clínicos não revelaram risco especial no ser humano com base nos estudos

convencionais

segurança farmacológica, toxicidade de dose repetida, genotoxicidade,

potencial mutagénico e toxicologia reprodutora.

6. INFORMAÇÕES FARMACÊUTICAS

6.1 Lista dos excipientes

Solução de hidróxido de cálcio ou de ácido clorídrico diluído para ajuste do pH 5 a 7,5

Água para preparações injectáveis

6.2 Incompatibilidades

Não deve ser misturado com outros produtos.

6.3 Prazo de validade

3 anos

6.4 Precauções especiais de conservação

Não conservar acima de 30º C.

6.5 Natureza e conteúdo do recipiente

Seringas pré-carregadas, com dispositivo de segurança contendo 0,2 ml; 0,3 ml; 0,4 ml; 0,6 ml;

0,8 ml e 1 ml de solução injectável.

APROVADO EM

28-09-2005

INFARMED

6.6 Instruções de utilização e manipulação

Antes da administração, a solução injectável de nadroparina deve ser deve ser visualmente

inspeccionada a fim de se detectarem quaisquer partículas estranhas ou qualquer variação do

aspecto físico. A solução deve ser rejeitada se algum destes factos for detectado.

7. TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

Glaxo Wellcome Farmacêutica, Lda.

Rua Dr. António Loureiro Borges, 3

Arquiparque, Miraflores

1495-131 Algés

8. NÚMEROS DE AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

2 seringas de 0,2 ml, com dispositivo de segurança

8748822

10 seringas de 0,2 ml, com dispositivo de segurança

8748830

2 seringas de 0,3 ml, com dispositivo de segurança

8748806

5 seringas de 0,3 ml, com dispositivo de segurança

8748863

10 seringas de 0,3 ml, com dispositivo de segurança

8748814

2 seringas de 0,4 ml, com dispositivo de segurança

8748848

10 seringas de 0,4 ml, com dispositivo de segurança

8748855

2 seringas de 0,6 ml, com dispositivo de segurança

8775668

5 seringas de 0,6 ml, com dispositivo de segurança

8748897

10 seringas de 0,6 ml, com dispositivo de segurança

8775601

2 seringas de 0,8 ml, com dispositivo de segurança

8775619

10 seringas de 0,8 ml, com dispositivo de segurança

8775627

1 seringas de 1 ml, com dispositivo de segurança

8775635

2 seringas de1 ml, com dispositivo de segurança

8775676

5 seringas de 1 ml, com dispositivo de segurança

8775643

10 seringas de 1 ml, com dispositivo de segurança

8775650

9. DATA DA RENOVAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

- Data da autorização de introdução no mercado:04-06-1990.

- Data da renovação da autorização de introdução no mercado:31-08-2004.

10. DATA DA REVISÃO DO TEXTO

Setembro de 2005