Thorinane

Europeiska unionen - svenska - EMA (European Medicines Agency)

Bipacksedel Bipacksedel (PIL)

24-10-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper (SPC)

24-10-2019

Aktiva substanser:
enoxaparinnatrium
Tillgänglig från:
Pharmathen S.A.
ATC-kod:
B01AB05
INN (International namn):
enoxaparin sodium
Terapeutisk grupp:
Antitrombotiska medel
Terapiområde:
Venös tromboembolism
Terapeutiska indikationer:
Thorinane är indicerat för vuxna för: - Profylax av venös tromboembolism, särskilt hos patienter som genomgår ortopedisk allmänna eller onkologiska kirurgi. - Profylax av venös tromboembolism hos patienter som var sängliggande på grund av akuta sjukdomar, inklusive akut hjärtsvikt, akut andningssvikt, svåra infektioner, liksom exacerbation av reumatiska sjukdomar som leder till körförbud för patienten (gäller för att styrka av 40 mg/0. 4 mL). - Behandling av djup ventrombos (DVT), komplicerat eller okomplicerad med lungemboli. - Behandling av instabil angina och icke Q-våg hjärtinfarkt, i kombination med acetylsalicylsyra (ASA). - Behandling av akut ST-segmentet höjningsinfarkt (STEMI) inklusive patienter som behandlas konservativt eller som senare kommer genomgår perkutan koronar angioplastik (gäller styrkan 60 mg/0. 6 mL, 80 mg/0. 8 mL och 100 mg/1 mL). - Blodpropp-förebyggande i den extrakorporeala cirkulationen under hemodialys. Förebyggande och behandling av olika sjukdomar relaterade till blodproppar ho
Produktsammanfattning:
Revision: 2
Bemyndigande status:
kallas
Godkännandenummer:
EMEA/H/C/003795
Tillstånd datum:
2016-09-14
EMEA-kod:
EMEA/H/C/003795

Dokument på andra språk

Bipacksedel Bipacksedel - bulgariska

24-10-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - bulgariska

24-10-2019

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - bulgariska

24-10-2019

Bipacksedel Bipacksedel - spanska

24-10-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - spanska

24-10-2019

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - spanska

24-10-2019

Bipacksedel Bipacksedel - tjeckiska

24-10-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - tjeckiska

24-10-2019

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - tjeckiska

24-10-2019

Bipacksedel Bipacksedel - danska

24-10-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - danska

24-10-2019

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - danska

24-10-2019

Bipacksedel Bipacksedel - tyska

24-10-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - tyska

24-10-2019

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - tyska

24-10-2019

Bipacksedel Bipacksedel - estniska

24-10-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - estniska

24-10-2019

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - estniska

24-10-2019

Bipacksedel Bipacksedel - grekiska

24-10-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - grekiska

24-10-2019

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - grekiska

24-10-2019

Bipacksedel Bipacksedel - engelska

24-10-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - engelska

24-10-2019

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - engelska

24-10-2019

Bipacksedel Bipacksedel - franska

24-10-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - franska

24-10-2019

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - franska

24-10-2019

Bipacksedel Bipacksedel - italienska

24-10-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - italienska

24-10-2019

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - italienska

24-10-2019

Bipacksedel Bipacksedel - lettiska

24-10-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - lettiska

24-10-2019

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - lettiska

24-10-2019

Bipacksedel Bipacksedel - litauiska

24-10-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - litauiska

24-10-2019

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - litauiska

24-10-2019

Bipacksedel Bipacksedel - ungerska

24-10-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - ungerska

24-10-2019

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - ungerska

24-10-2019

Bipacksedel Bipacksedel - maltesiska

24-10-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - maltesiska

24-10-2019

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - maltesiska

24-10-2019

Bipacksedel Bipacksedel - nederländska

24-10-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - nederländska

24-10-2019

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - nederländska

24-10-2019

Bipacksedel Bipacksedel - polska

24-10-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - polska

24-10-2019

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - polska

24-10-2019

Bipacksedel Bipacksedel - portugisiska

24-10-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - portugisiska

24-10-2019

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - portugisiska

24-10-2019

Bipacksedel Bipacksedel - rumänska

24-10-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - rumänska

24-10-2019

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - rumänska

24-10-2019

Bipacksedel Bipacksedel - slovakiska

24-10-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - slovakiska

24-10-2019

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - slovakiska

24-10-2019

Bipacksedel Bipacksedel - slovenska

24-10-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - slovenska

24-10-2019

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - slovenska

24-10-2019

Bipacksedel Bipacksedel - finska

24-10-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - finska

24-10-2019

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - finska

24-10-2019

Bipacksedel Bipacksedel - norska

24-10-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - norska

24-10-2019

Bipacksedel Bipacksedel - isländska

24-10-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - isländska

24-10-2019

Bipacksedel Bipacksedel - kroatiska

24-10-2019

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - kroatiska

24-10-2019

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - kroatiska

24-10-2019

Läs hela dokumentet

B. BIPACKSEDEL

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Bipacksedel: Information till användaren

Thorinane 2000 IE (20 mg)/ 0,2 ml injektionsvätska, lösning

enoxaparinnatrium

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt

identifiera ny säkerhetsinformation. Du kan hjälpa till genom att rapportera de biverkningar du

eventuellt får. Information om hur du rapporterar biverkningar finns i slutet av avsnitt 4.

Läs noga igenom denna bipacksedel innan du börjar använda detta läkemedel. Den innehåller

information som är viktig för dig.

Spara denna information, du kan behöva läsa den igen.

Om du har ytterligare frågor vänd dig till läkare, apotekspersonal eller sjuksköterska.

Detta läkemedel har ordinerats enbart åt dig. Ge det inte till andra. Det kan skada dem, även om

de uppvisar sjukdomstecken som liknar dina.

Om du får biverkningar, tala med läkare, apotekspersonal eller sjuksköterska. Detta gäller även

eventuella biverkningar som inte nämns i denna information. Se avsnitt 4.

I denna bipacksedel finns information om följande:

Vad Thorinane är och vad det används för

Vad du behöver veta innan du använder Thorinane

Hur du använder Thorinane

Eventuella biverkningar

Hur Thorinane ska förvaras

Förpackningens innehåll och övriga upplysningar

1.

Vad Thorinane är och vad det används för

Thorinane innehåller den aktiva substansen som heter enoxaparinnatrium som är en lågmolekylär

heparin.

Thorinane fungerar på två sätt.

Det hindrar befintliga blodproppar från att bli större. Detta gör det lättare för kroppen att bryta

ner dem och hindra dem från att orsaka skada.

Det förhindrar att blodproppar bildas i blodet.

Thorinane kan användas för att:

Behandla blodproppar som finns i ditt blod

Förhindra att blodproppar bildas i blodet i följande situationer:

före och efter en operation

när du är akut sjuk och kommer ha begränsad rörlighet under en period

när du har instabil angina (ett tillstånd med otillräcklig blodtillförsel till hjärtat)

efter en hjärtinfarkt

Förhindra blodproppsbildning i slangar i en dialysmaskin (används för personer med svåra

njurproblem).

2.

Vad du behöver veta innan du använder Thorinane

Använd inte Thorinane

Om du är allergisk mot enoxaparinnatrium eller något annat innehållsämne i detta läkemedel

(anges i avsnitt 6). Exempel på tecken på allergisk reaktion: utslag, svälj- eller

andningssvårigheter, uppsvullnad av läppar, ansikte, hals eller tunga.

Om du är allergisk mot heparin eller andra lågmolekylära hepariner såsom nadroparin,

tinzaparin eller dalteparin.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Om du har reagerat på heparin med kraftig minskning av antalet blodplättar – denna reaktion

kallas heparininducerad trombocytopeni – de senaste 100 dagarna eller om du har antikroppar

mot enoxaparinnatrium i blodet.

Om du blöder ymnigt eller har ökad blödningsbenägenhet (såsom vid magsår eller nyligen

genomgången hjärn-eller ögonoperation), om du nyligen har haft hjärnblödning.

Varningar och försiktighet

Thorinane ska inte användas såsom likvärdigt med andra mediciner inom gruppen lågmolekylära

hepariner. Det beror på att de inte är exakt lika och inte har samma verkan och användaranvisningar.

Tala med läkare eller apotekspersonal innan du använder Thorinane om:

du någon gång har reagerat på heparin med kraftig minskning av antalet blodplättar

du ska genomgå en operation där epidural- eller spinalbedövning eller lumbalpunktion används

(se avsnitt ”Operationer och bedövningsmedel”): uppehåll mellan behandling med

THORINANE och denna procedur ska respekteras.

du har en hjärtklaffprotes

du har endokardit (infektion i hjärtats klaffar)

du någon gång har haft magsår

du nyligen haft en stroke

om du har högt blodtryck

om du har diabetes eller problem med blodkärlen i ögat orsakad av diabetes (diabetesretinopati)

du nyligen har genomgått en operation i ögonen eller hjärnan

du är äldre (över 65 år) och särskilt om du är över 75 år

du har problem med njurarna

du har problem med levern

om du är underviktig eller överviktig

du har förhöjda kaliumnivåer i blodet (kan kontrolleras med ett blodprov)

du använder läkemedel som påverkar blödning (se avsnitt ”Andra läkemedel och KLEXANE”

nedan).

Du kan komma att få ta blodprov innan du börjar använda det här läkemedlet och då och då medan du

använder det. Det är för att kontrollera mängden blodplättar och kalium i blodet.

Andra läkemedel och Thorinane

Tala om för läkare eller apotekspersonal om du tar eller kan tänkas ta andra läkemedel.

Warfarin – används som blodförtunnande

Aspirin (också känt som acetylsalicylsyra eller ASA), klopidogrel eller andra läkemedel som

används för att förhindra blodkoagulation (se också avsnitt 3 ”Byte av antikoagulantia”)

Dextraninjektion – används som blodersättning

Ibuprofen, diklofenak, ketorolak eller andra läkemedel av typen icke-steroida

antiinflammatoriska medel (NSAID) som används för att behandla smärta och svullnad vid

ledinflammation (artrit) och andra tillstånd

Läkemedel som ökar kaliumnivån i blodet, såsom kaliumsalter, vätskedrivande medel, vissa

hjärtmediciner.

Operationer och bedövningsmedel

Om du ska genomgå lumbalpunktion eller en operation där epidural- eller spinalbedövning används

ska du tala om för läkaren att du använder detta läkemedel. Se ”Använd inte Thorinane”. Tala också

om för läkaren om du har problem med ryggraden eller om du någonsin genomgått en

ryggradsoperation.

Graviditet och amning

Om du är gravid eller ammar, tror att du kan vara gravid eller planerar att skaffa barn, rådfråga läkare

eller apotekspersonal innan du använder detta läkemedel.

Om du är gravid och har en hjärtklaffprotes kan du ha ökad risk att bilda blodproppar. Din läkare bör

diskutera detta med dig.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Om du ammar eller planerar att göra det bör du rådfråga din läkare först.

Körförmåga och användning av maskiner

Thorinane har ingen effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner.

Det rekommenderas att namn och satsnummer på produkten du använder antecknas av

sjukvårdspersonalen.

Thorinane innehåller natrium

Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol natrium (23 mg) per dos, dvs. är näst intill

”natriumfritt”.

3.

Hur du använder Thorinane

Använd alltid detta läkemedel enligt läkarens eller apotekspersonalens anvisningar. Rådfråga läkare

eller apotekspersonal om du är osäker.

Att använda detta läkemedel

Det är vanligtvis läkaren eller sjuksköterskan som ger dig Thorinane eftersom det ges som en

injektion.

När du går hem kan du behöva fortsätta använda detta läkemedel och ta det själv (se anvisningar

nedan om hur du gör detta).

Thorinane ges vanligtvis som en injektion under huden (subkutant).

Thorinane kan ges som injektion i en ven (intravenöst) efter vissa typer av hjärtinfarkter eller

operationer.

Thorinane kan ges till slangen som lämnar kroppen (artärslangen) vid början av en

dialysbehandling.

Injicera inte Thorinane i en muskel

Hur mycket du kommer att få

Läkaren avgör hur stor mängd Thorinane du får. Hur stor mängd läkemedel du får beror på

orsaken till att det används.

Om du har problem med njurarna kan du få en mindre mängd av Thorinane.

Behandling av blodproppar

Normaldos är 150 IE (1,5 mg) per kilogram kroppsvikt per dag, eller 100 IE (1 mg) per

kilogram kroppsvikt två gånger dagligen.

Läkaren avgör hur länge du ska använda Thorinane.

Förhindra blodproppsbildning i blodet vid följande situationer:

Vid operationer eller vid begränsad rörlighet på grund av sjukdom

Dosen beror på hur benägen du är att bilda blodproppar. Du kommer att ges 2000 IE (20

mg) eller 4000 IE (40 mg) Thorinane per dag.

Om du ska opereras kommer din första injektion normalt att ges 2 timmar eller 12

timmar före operationen.

Om du har begränsad rörlighet på grund av sjukdom ges du normal 4000 IE (40 mg)

Thorinane per dag.

Läkaren avgör hur länge du ska använda Thorinane.

Efter hjärtinfarkt

Thorinane kan användas för två typer av hjärtinfarkter som kallas STEMI (akut hjärtinfarkt med

ST-höjning) och NSTEMI (akut hjärtinfarkt utan ST-höjning). Mängden Thorinane du får beror

på din ålder och typen av hjärtinfarkt du haft.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Hjärtinfarkt av typen NSTEMI:

Normaldosen är 100 IE (1 mg) per kilogram kroppsvikt var 12:e timme.

Läkaren ber dig vanligtvis att ta acetylsalicylsyra också.

Läkaren avgör hur länge du ska använda Thorinane.

Hjärtinfarkt av typen STEMI, om du är under 75 år:

En startdos på 3000 IE (30 mg) Thorinane ges som injektion i en ven.

Samtidigt ges du också Thorinane som en injektion under huden (subkutan injektion).

Normaldosen är 100 IE (1 mg) per kilogram kroppsvikt var 12:e timme.

Läkaren ber dig vanligtvis att ta acetylsalicylsyra också.

Läkaren avgör hur länge du ska använda Thorinane.

Hjärtinfarkt av typen STEMI om du är 75 år eller äldre:

Normaldosen är 75 IE (0,75 mg) per kilogram kroppsvikt, var 12:e timme.

Maximal mängd av Thorinane som ges med de första två injektionerna är 7500 IE (75 mg).

Läkaren avgör hur länge du ska använda Thorinane.

För patienter som genomgår en kranskärlsoperation via perifera kärl (perkutan

koronarintervention):

Beroende på när du senast fick Thorinane kan din läkare besluta att ge ytterligare en

THORINANE-dos innan operationen. Det görs via injektion i en ven.

Förhindra blodproppar från att bildas i slangar på din dialysmaskin

Normaldosen är 100 IE (1 mg) per kilogram kroppsvikt.

Thorinane tillsätts i slangen som lämnar kroppen (artärslangen) vid början av en dialysomgång.

Mängden räcker oftast för en 4-timmarsdialys. Men läkaren kan ge dig en ytterligare dos på 50

IE till 100 IE (0,5 till 1 mg) per kilogram kroppsvikt, vid behov.

Hur du ger dig själv injektioner av Thorinane

Om du kan ge detta läkemedel till dig själv kommer läkaren eller sjuksköterskan att visa dig hur du

ska göra. Försök inte injicera dig själv om du inte har blivit visad hur man ska göra. Om du inte vet

hur du ska göra, tala med läkare eller sjuksköterska.

Innan du injicerar dig själv med Thorinane

Kontrollera läkemedlets utgångsdatum. Använd inte om utgångsdatumet är passerat.

Kontrollera att sprutan inte är skadad och att läkemedlet är en klar lösning. Om så inte är fallet

ska en annan spruta användas.

Använd inte detta läkemedel om du märker att lösningens utseendet har förändrats.

Se till att vet hur stor mängd du ska injicera.

Kontrollera magen för att se om den senaste injektionen orsakade rodnad, förändrad hudfärg,

svullnad, vätskeläckage eller om den fortfarande ömmar. Tala i så fall med läkare eller

sjuksköterska.

Välj ut ett injektionsställe. Alternera injektioner mellan bukens högra och vänstra sida.

Läkemedlet ska injiceras strax under huden, men inte för nära naveln eller eventuell ärrvävnad

(minst 5 cm från dessa).

Varje förfylld spruta är endast avsedd för engångsbruk.

Anvisningar för hur du ger dig själv en injektion av Thorinane

1)

Tvätta händerna och injektionsstället med tvål och vatten. Torka dem.

2)

Sitt eller ligg i en bekväm position så att du kan slappna av. Kontrollera att du kan se

injektionsstället. Sittandes i vilfåtölj, vilstol eller säng stöttad av kuddar är idealiskt.

3)

Välj ett ställe på vänster eller höger sida av magen. Detta bör vara minst 5 cm från naveln och ut

mot sidan.

Kom ihåg: Injicera inte dig själv inom 5 cm från naveln eller runt eventuella ärr eller blåmärken.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Alternera injektionsstället mellan bukens högra och vänstra sida, beroende på var den senaste

injektionen gavs.

4)

Ta försiktigt av nålskyddet från sprutan. Kasta nålskyddet. Sprutan är förfylld och klar att

användas.

Tryck inte ner kolven för att få bort luftbubblor innan du injicerar dig själv. Detta kan leda till en

minskad dos. När du har tagit av nålskyddet får nålen inte vidröras. Detta ser till att nålen förblir ren

(steril).

5)

Håll sprutan i den hand du skriver med (som en penna) och nyp försiktigt ihop den rengjorda

huden i buken med den andra handens tumme och pekfinger så att ett hudveck bildas.

Håll kvar hudvecket under hela injektionen.

6)

Håll sprutan så att nålen pekar neråt (vertikalt med 90 graders vinkel). För in hela nålen i

hudvecket.

7)

Tryck ner kolven med fingret. Läkemedlet injiceras då i magens fettvävnad. Håll kvar

hudvecket under hela injektionen.

8)

Avlägsna sprutan genom att dra den rakt ut.

Gnid inte injektionsstället efter injektionen för att undvika blåmärken.

9)

Lägg den använda sprutan tillsammans med skyddshöljet i den medföljande behållaren för

stickande/skärande avfall. Stäng locket på behållaren väl och placera behållaren utom räckhåll

för barn.

Byte av blodförtunnande medel (antikoagulantia)

Byte från Thorinane till blodförtunnande medel av typen vitamin K-antagonister (t.ex. warfarin)

Läkaren begär att du tar ett blodprov som kallas INR och talar utifrån det om för dig när du ska

sluta med Thorinane.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Byte från blodförtunnande medel av typen vitamin K-antagonister (t.ex. warfarin) till Thorinane

Sluta ta vitamin K-antagonisten. Läkaren begär att du tar ett blodprov som kallas INR talar utifrån

det om när du ska börja med Thorinane.

Byte från Thorinane till behandling med direktverkande blodförtunnande medel som tas via

munnen

Sluta ta Thorinane - Börja med direktverkande blodförtunnande medlet 0-2 timmar före den tid

då du skulle ha tagit nästa injektion, och fortsätt därefter med normaldosering.

Byte från behandling med direktverkande blodförtunnande medel som tas via munnen till

Thorinane

Sluta ta det direktaverkande blodförtunnande medlet. Påbörja inte behandling med Thorinane

förrän 12 timmar efter den sista dosen med det direktverkande blodförtunnande medlet.

Användning för barn och ungdomar

Effekt och säkerhet har inte undersökts hos barn och ungdomar.

Om du använt för stor mängd av Thorinane

Om du tror att du har använt för stor eller för liten mängd av Thorinane ska du informera läkare,

sjuksköterska eller apotekspersonal omedelbart, även om du inte har några symtom. Om ett barn

injicerar eller sväljer detta läkemedel av misstag uppsök omedelbart akutmottagning.

Om du har glömt att använda Thorinane

Om du har glömt att ge dig själv en dos ska du ta den så snart du kommer ihåg det. Ge inte dig själv en

dubbel dos för att kompensera för glömd dos. För att göra det lättare att inte glömma bort en dos kan

du föra dagbok.

Om du slutar att använda Thorinane

Om du har ytterligare frågor om detta läkemedel kontakta läkare eller apotekspersonal.

Det är viktigt att du fortsätter använda Thorinane tills läkaren beslutar att behandlingen ska avslutas.

Om du avbryter behandlingen kan du få en blodpropp vilket kan vara mycket farligt.

4.

Eventuella biverkningar

Liksom andra liknande läkemedel kan Thorinane orsaka blödning som kan vara livshotande. I vissa

fall är blödningen inte uppenbar.

Om du får en blödning som inte upphör av sig själv eller om du får symtom på blodförlust (uttalad

svaghet, trötthet, blekhet, yrsel, huvudvärk eller oförklarlig svullnad), kontakta din läkare omedelbart.

Läkare kan besluta att hålla dig under särskild observation eller byta ut ditt läkemedel.

Sluta använda Thorinane och prata med en läkare eller sjuksköterska direkt om du får några allvarliga

allergiska reaktioner (såsom andningssvårigheter, svullnad av läppar, mun, hals eller ögon).

Du ska meddela din läkare direkt:

Om du har några tecken på blodpropp i en blodådra såsom:

krampsmärta, rodnad, värme eller svullnad i ett av dina ben – dessa är symtom på djup

ventrombos

andfåddhet, bröstsmärta, svimning eller upphostning av blod – dessa är symtom på blodpropp i

lungan

Om du har en smärtsam rodnad med mörkröda fläckar under huden som inte försvinner när du

trycker på dem.

Din läkare kan begära att du tar ett blodprov för att kontrollera mängden blodplättar.

Översikt över möjliga biverkningar:

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Mycket vanliga (kan förekomma hos fler än 1 av 10 personer)

Blödning

Ökning av leverenzymer

Vanliga (kan förekomma hos upp till 1 av 10 personer)

Du får blåmärken lättare än vanligt. Detta kan bero på problem med låg nivå av blodplättar.

Rosa fläckar på huden. Dessa uppträder oftare på ställen där Thorinane har injicerats.

Nässelutslag

Kliande röd hud

Blåmärke eller smärta vid injektionsstället.

Minskning av röda blodkroppar

Höga nivåer av blodplättar

Huvudvärk

Mindre vanliga (kan förekomma hos upp till 1 av 100 personer)

Plötslig svår huvudvärk. Detta kan vara ett tecken på blödning i hjärnan.

En ömmande känsla eller svullnad i buken. Du kan ha en blödning i magen.

Irriterad hud (lokal irritation)

Hud eller ögon gulnar och urinen blir mörkare. Detta kan bero på leverproblem

Sällsynta (kan förekomma hos upp till 1 av 1 000 personer)

Svår allergisk reaktion. Symtom kan omfatta: hudutslag, svälj- eller andningssvårigheter,

svullnad i läppar, ansikte, svalg eller tunga.

Ökad kaliumnivå i blodet. Detta är troligare hos personer med njurproblem eller diabetes. Din

läkare kan kontrollera detta med ett blodprov.

Ökning av antalet eosinofiler (en typ av vita blodkroppar) i blodet. Din läkare kan kontrollera

detta med ett blodprov.

Håravfall.

Osteoporos (benskörhet) efter lång tids användning.

Stickande känsla, domningar och muskelsvaghet (särskilt i underkroppen) när du fått spinal

punktion eller spinalbedövning.

Förlorad kontroll över blås- eller tarmfunktion (så att du inte kan kontrollera när du går på

toaletten).

Förhårdnad eller klump vid injektionsstället.

Rapportering av biverkningar

Om du får biverkningar, tala med läkare eller apotekspersonal. Detta gäller även eventuella

biverkningar som inte nämns i denna information. Du kan också rapportera biverkningar direkt via det

nationella rapporteringssystemet listat i bilaga V. Genom att rapportera biverkningar kan du bidra till

att öka informationen om läkemedels säkerhet.

5.

Hur Thorinane ska förvaras

Förvara detta läkemedel utom syn- och räckhåll för barn.

Används före utgångsdatum som anges på etiketten och kartongen. Utgångsdatumet är den sista dagen

i angiven månad.

Förvaras vid högst 25 °C. Får ej frysas.

Efter spädning ska lösningen användas inom 8 timmar.

Använd inte detta läkemedel om lösningens utseende ändrats.

Thorinane förfylld spruta är endast avsedda för engångsbruk. Oanvänd lösning ska kasseras.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Läkemedel ska inte kastas i avloppet eller bland hushållsavfall. Fråga apotekspersonalen hur man

kastar läkemedel som inte längre används. Dessa åtgärder är till för att skydda miljön.

6.

Förpackningens innehåll och övriga upplysningar

Innehållsdeklaration

-

Den aktiva substansen är enoxaparinnatrium.

En ml innehåller 100 mg enoxaparinnatrium.

En förfylld spruta med 0,2 ml innehåller 2000 IE (20 mg) enoxaparinnatrium.

-

Övriga innehållsämnen är vatten för injektionsvätskor.

Läkemedlets utseende och förpackningsstorlekar

0,2 ml lösning i en klar, färglös graderad sprutcylinder av neutralt typ I-glas med fastsatt nål och

nålskydd försluten med klorobutylgummipropp och en svart kolvstång av polypropylen.

Tillgängligt i förpackningar med 2 eller 10 förfyllda sprutor.

Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.

Innehavare av godkännande för försäljning

Techdow Pharma Netherlands B.V.

Strawinskylaan 1143, Toren C-11

1077XX Amsterdam

Nederländerna

Tillverkare

National and Kapodistrian University of Athens,

Department of Chemistry, Service Laboratory "Chemical Analysis - Quality Control"

Panepistimiopolis Zografou,

Aten, 15771,

Grekland

Denna bipacksedel ändrades senast

Övriga informationskällor

Ytterligare information om detta läkemedel finns på Europeiska läkemedelsmyndighetens webbplats

http://www.ema.europa.eu.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Bipacksedel: Information till användaren

Thorinane 4000 IE (40 mg) i 0,4 ml injektionsvätska, lösning i förfylld spruta

enoxaparinnatrium

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt

identifiera ny säkerhetsinformation. Du kan hjälpa till genom att rapportera de biverkningar du

eventuellt får. Information om hur du rapporterar biverkningar finns i slutet av avsnitt 4.

Läs noga igenom denna bipacksedel innan du börjar använda detta läkemedel. Den innehåller

information som är viktig för dig.

Spara denna information, du kan behöva läsa den igen.

Om du har ytterligare frågor vänd dig till läkare, apotekspersonal eller sjuksköterska.

Detta läkemedel har ordinerats enbart åt dig. Ge det inte till andra. Det kan skada dem, även om

de uppvisar sjukdomstecken som liknar dina.

Om du får biverkningar, tala med läkare, apotekspersonal eller sjuksköterska. Detta gäller även

eventuella biverkningar som inte nämns i denna information. Se avsnitt 4.

I denna bipacksedel finns information om följande:

Vad Thorinane är och vad det används för

Vad du behöver veta innan du använder Thorinane

Hur du använder Thorinane

Eventuella biverkningar

Hur Thorinane ska förvaras

Förpackningens innehåll och övriga upplysningar

1.

Vad Thorinane är och vad det används för

Thorinane innehåller den aktiva substansen som heter enoxaparinnatrium som är en lågmolekylär

heparin.

Thorinane fungerar på två sätt.

Det hindrar befintliga blodproppar från att bli större. Detta gör det lättare för kroppen att bryta

ner dem och hindra dem från att orsaka skada.

Det förhindrar att blodproppar bildas i blodet.

Thorinane kan användas för att:

Behandla blodproppar som finns i ditt blod

Förhindra att blodproppar bildas i blodet i följande situationer:

före och efter en operation

när du är akut sjuk och kommer ha begränsad rörlighet under en period

när du har instabil angina (ett tillstånd med otillräcklig blodtillförsel till hjärtat)

efter en hjärtinfarkt

Förhindra blodproppsbildning i slangar i en dialysmaskin (används för personer med svåra

njurproblem).

2.

Vad du behöver veta innan du använder Thorinane

Använd inte Thorinane

Om du är allergisk mot enoxaparinnatrium eller något annat innehållsämne i detta

läkemedel (anges i avsnitt 6). Exempel på tecken på allergisk reaktion: utslag, svälj- eller

andningssvårigheter, uppsvullnad av läppar, ansikte, hals eller tunga.

Om du är allergisk mot heparin eller andra lågmolekylära hepariner såsom nadroparin,

tinzaparin eller dalteparin.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Om du har reagerat på heparin med kraftig minskning av antalet blodplättar – denna reaktion

kallas heparininducerad trombocytopeni – de senaste 100 dagarna eller om du har antikroppar

mot enoxaparinnatrium i blodet.

Om du blöder ymnigt eller har ökad blödningsbenägenhet (såsom vid magsår eller nyligen

genomgången hjärn-eller ögonoperation), om du nyligen har haft hjärnblödning.

Varningar och försiktighet

Thorinane ska inte användas såsom likvärdigt med andra mediciner inom gruppen lågmolekylära

hepariner. Det beror på att de inte är exakt lika och inte har samma verkan och användaranvisningar.

Tala med läkare eller apotekspersonal innan du använder Thorinane om:

du någon gång har reagerat på heparin med kraftig minskning av antalet blodplättar

du ska genomgå en operation där epidural- eller spinalbedövning eller lumbalpunktion används

(se avsnitt ”Operationer och bedövningsmedel”): uppehåll mellan behandling med

THORINANE och denna procedur ska respekteras.

du har en hjärtklaffprotes

du har endokardit (infektion i hjärtats klaffar)

du någon gång har haft magsår

du nyligen haft en stroke

om du har högt blodtryck

om du har diabetes eller problem med blodkärlen i ögat orsakad av diabetes (diabetesretinopati)

du nyligen har genomgått en operation i ögonen eller hjärnan

du är äldre (över 65 år) och särskilt om du är över 75 år

du har problem med njurarna

du har problem med levern

om du är underviktig eller överviktig

du har förhöjda kaliumnivåer i blodet (kan kontrolleras med ett blodprov)

du använder läkemedel som påverkar blödning (se avsnitt ”Andra läkemedel och KLEXANE”

nedan).

Du kan komma att få ta blodprov innan du börjar använda det här läkemedlet och då och då medan du

använder det. Det är för att kontrollera mängden blodplättar och kalium i blodet.

Andra läkemedel och Thorinane

Tala om för läkare eller apotekspersonal om du tar eller kan tänkas ta andra läkemedel.

Warfarin – används som blodförtunnande

Aspirin (också känt som acetylsalicylsyra eller ASA), klopidogrel eller andra läkemedel som

används för att förhindra blodkoagulation (se också avsnitt 3 ”Byte av antikoagulantia”)

Dextraninjektion – används som blodersättning

Ibuprofen, diklofenak, ketorolak eller andra läkemedel av typen icke-steroida

antiinflammatoriska medel (NSAID) som används för att behandla smärta och svullnad vid

ledinflammation (artrit) och andra tillstånd

Läkemedel som ökar kaliumnivån i blodet, såsom kaliumsalter, vätskedrivande medel, vissa

hjärtmediciner.

Operationer och bedövningsmedel

Om du ska genomgå lumbalpunktion eller en operation där epidural- eller spinalbedövning används

ska du tala om för läkaren att du använder detta läkemedel. Se ”Använd inte Thorinane”. Tala också

om för läkaren om du har problem med ryggraden eller om du någonsin genomgått en

ryggradsoperation.

Graviditet och amning

Om du är gravid eller ammar, tror att du kan vara gravid eller planerar att skaffa barn, rådfråga läkare

eller apotekspersonal innan du använder detta läkemedel.

Om du är gravid och har en hjärtklaffprotes kan du ha ökad risk att bilda blodproppar. Din läkare bör

diskutera detta med dig.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Om du ammar eller planerar att göra det bör du rådfråga din läkare först.

Körförmåga och användning av maskiner

Thorinane har ingen effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner.

Det rekommenderas att namn och satsnummer på produkten du använder antecknas av

sjukvårdspersonalen.

Thorinane innehåller natrium

Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol natrium (23 mg) per dos, dvs. är näst intill

”natriumfritt”.

3.

Hur du använder Thorinane

Använd alltid detta läkemedel enligt läkarens eller apotekspersonalens anvisningar. Rådfråga läkare

eller apotekspersonal om du är osäker.

Att använda detta läkemedel

Det är vanligtvis läkaren eller sjuksköterskan som ger dig Thorinane eftersom det ges som en

injektion.

När du går hem kan du behöva fortsätta använda detta läkemedel och ta det själv (se anvisningar

nedan om hur du gör detta).

Thorinane ges vanligtvis som en injektion under huden (subkutant).

Thorinane kan ges som injektion i en ven (intravenöst) efter vissa typer av hjärtinfarkter eller

operationer.

Thorinane kan ges till slangen som lämnar kroppen (artärslangen) vid början av en

dialysbehandling.

Injicera inte Thorinane i en muskel

Hur mycket du kommer att få

Läkaren avgör hur stor mängd Thorinane du får. Hur stor mängd läkemedel du får beror på

orsaken till att det används.

Om du har problem med njurarna kan du få en mindre mängd av Thorinane.

Behandling av blodproppar

Normaldos är 150 IE (1,5 mg) per kilogram kroppsvikt per dag, eller 100 IE (1 mg) per

kilogram kroppsvikt två gånger dagligen.

Läkaren avgör hur länge du ska använda Thorinane.

Förhindra blodproppsbildning i blodet vid följande situationer:

Vid operationer eller vid begränsad rörlighet på grund av sjukdom

Dosen beror på hur benägen du är att bilda blodproppar. Du kommer att ges 2000 IE (20

mg) eller 4000 IE (40 mg) Thorinane per dag.

Om du ska opereras kommer din första injektion normalt att ges 2 timmar eller 12

timmar före operationen.

Om du har begränsad rörlighet på grund av sjukdom ges du normal 4000 IE (40 mg)

Thorinane per dag.

Läkaren avgör hur länge du ska använda Thorinane.

Efter hjärtinfarkt

Thorinane kan användas för två typer av hjärtinfarkter som kallas STEMI (akut hjärtinfarkt med

ST-höjning) och NSTEMI (akut hjärtinfarkt utan ST-höjning). Mängden Thorinane du får beror

på din ålder och typen av hjärtinfarkt du haft.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Hjärtinfarkt av typen NSTEMI:

Normaldosen är 100 IE (1 mg) per kilogram kroppsvikt var 12:e timme.

Läkaren ber dig vanligtvis att ta acetylsalicylsyra också.

Läkaren avgör hur länge du ska använda Thorinane.

Hjärtinfarkt av typen STEMI, om du är under 75 år:

En startdos på 3000 IE (30 mg) Thorinane ges som injektion i en ven.

Samtidigt ges du också Thorinane som en injektion under huden (subkutan injektion).

Normaldosen är 100 IE (1 mg) per kilogram kroppsvikt var 12:e timme.

Läkaren ber dig vanligtvis att ta acetylsalicylsyra också.

Läkaren avgör hur länge du ska använda Thorinane.

Hjärtinfarkt av typen STEMI om du är 75 år eller äldre:

Normaldosen är 75 IE (0,75 mg) per kilogram kroppsvikt, var 12:e timme.

Maximal mängd av Thorinane som ges med de första två injektionerna är 7500 IE (75 mg).

Läkaren avgör hur länge du ska använda Thorinane.

För patienter som genomgår en kranskärlsoperation via perifera kärl (perkutan

koronarintervention):

Beroende på när du senast fick Thorinane kan din läkare besluta att ge ytterligare en

THORINANE-dos innan operationen. Det görs via injektion i en ven.

Förhindra blodproppar från att bildas i slangar på din dialysmaskin

Normaldosen är 100 IE (1 mg) per kilogram kroppsvikt.

Thorinane tillsätts i slangen som lämnar kroppen (artärslangen) vid början av en dialysomgång.

Mängden räcker oftast för en 4-timmarsdialys. Men läkaren kan ge dig en ytterligare dos på 50 IE till

100 IE (0,5 till 1 mg) per kilogram kroppsvikt, vid behov.

Hur du ger dig själv injektioner av Thorinane

Om du kan ge detta läkemedel till dig själv kommer läkaren eller sjuksköterskan att visa dig hur du

ska göra. Försök inte injicera dig själv om du inte har blivit visad hur man ska göra. Om du inte vet

hur du ska göra, tala med läkare eller sjuksköterska.

Innan du injicerar dig själv med Thorinane

Kontrollera läkemedlets utgångsdatum. Använd inte om utgångsdatumet är passerat.

Kontrollera att sprutan inte är skadad och att läkemedlet är en klar lösning. Om så inte är fallet

ska en annan spruta användas.

Använd inte detta läkemedel om du märker att lösningens utseendet har förändrats.

Se till att vet hur stor mängd du ska injicera.

Kontrollera magen för att se om den senaste injektionen orsakade rodnad, förändrad hudfärg,

svullnad, vätskeläckage eller om den fortfarande ömmar. Tala i så fall med läkare eller

sjuksköterska.

Välj ut ett injektionsställe. Alternera injektioner mellan bukens högra och vänstra sida.

Läkemedlet ska injiceras strax under huden, men inte för nära naveln eller eventuell ärrvävnad

(minst 5 cm från dessa).

Varje förfylld spruta är endast avsedd för engångsbruk.

Anvisningar för hur du ger dig själv en injektion av Thorinane

1)

Tvätta händerna och injektionsstället med tvål och vatten. Torka dem.

2)

Sitt eller ligg i en bekväm position så att du kan slappna av. Kontrollera att du kan se

injektionsstället. Sittandes i vilfåtölj, vilstol eller säng stöttad av kuddar är idealiskt.

3)

Välj ett ställe på vänster eller höger sida av magen. Detta bör vara minst 5 cm från naveln och ut

mot sidan.

Kom ihåg: Injicera inte dig själv inom 5 cm från naveln eller runt eventuella ärr eller blåmärken.

Alternera injektionsstället mellan bukens högra och vänstra sida, beroende på var den senaste

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

injektionen gavs.

4)

Ta försiktigt av nålskyddet från sprutan. Kasta nålskyddet. Sprutan är förfylld och klar att

användas.

Tryck inte ner kolven för att få bort luftbubblor innan du injicerar dig själv. Detta kan leda till en

minskad dos. När du har tagit av nålskyddet får nålen inte vidröras. Detta ser till att nålen förblir ren

(steril).

5)

Håll sprutan i den hand du skriver med (som en penna) och nyp försiktigt ihop den rengjorda

huden i buken med den andra handens tumme och pekfinger så att ett hudveck bildas.

Håll kvar hudvecket under hela injektionen.

6)

Håll sprutan så att nålen pekar neråt (vertikalt med 90 graders vinkel). För in hela nålen i

hudvecket.

7)

Tryck ner kolven med fingret. Läkemedlet injiceras då i magens fettvävnad. Håll kvar

hudvecket under hela injektionen.

8)

Avlägsna sprutan genom att dra den rakt ut.

Gnid inte injektionsstället efter injektionen för att undvika blåmärken.

9)

Lägg den använda sprutan tillsammans med skyddshöljet i den medföljande behållaren för

stickande/skärande avfall. Stäng locket på behållaren väl och placera behållaren utom räckhåll

för barn.

Byte av blodförtunnande medel (antikoagulantia)

Byte från Thorinane till blodförtunnande medel av typen vitamin K-antagonister (t.ex. warfarin)

Läkaren begär att du tar ett blodprov som kallas INR och talar utifrån det om för dig när du ska

sluta med Thorinane.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Byte från blodförtunnande medel av typen vitamin K-antagonister (t.ex. warfarin) till Thorinane

Sluta ta vitamin K-antagonisten. Läkaren begär att du tar ett blodprov som kallas INR talar utifrån

det om när du ska börja med Thorinane.

Byte från Thorinane till behandling med direktverkande blodförtunnande medel som tas via

munnen

Sluta ta Thorinane - Börja med direktverkande blodförtunnande medlet 0-2 timmar före den tid

då du skulle ha tagit nästa injektion, och fortsätt därefter med normaldosering.

Byte från behandling med direktverkande blodförtunnande medel som tas via munnen till

Thorinane

Sluta ta det direktaverkande blodförtunnande medlet. Påbörja inte behandling med Thorinane

förrän 12 timmar efter den sista dosen med det direktverkande blodförtunnande medlet.

Användning för barn och ungdomar

Effekt och säkerhet har inte undersökts hos barn och ungdomar.

Om du använt för stor mängd av Thorinane

Om du tror att du har använt för stor eller för liten mängd av Thorinane ska du informera läkare,

sjuksköterska eller apotekspersonal omedelbart, även om du inte har några symtom. Om ett barn

injicerar eller sväljer detta läkemedel av misstag uppsök omedelbart akutmottagning.

Om du har glömt att använda Thorinane

Om du har glömt att ge dig själv en dos ska du ta den så snart du kommer ihåg det. Ge inte dig själv en

dubbel dos för att kompensera för glömd dos. För att göra det lättare att inte glömma bort en dos kan

du föra dagbok.

Om du slutar att använda Thorinane

Om du har ytterligare frågor om detta läkemedel kontakta läkare eller apotekspersonal.

Det är viktigt att du fortsätter använda Thorinane tills läkaren beslutar att behandlingen ska avslutas.

Om du avbryter behandlingen kan du få en blodpropp vilket kan vara mycket farligt.

4.

Eventuella biverkningar

Liksom andra liknande läkemedel kan Thorinane orsaka blödning som kan vara livshotande. I vissa

fall är blödningen inte uppenbar.

Om du får en blödning som inte upphör av sig själv eller om du får symtom på blodförlust (uttalad

svaghet, trötthet, blekhet, yrsel, huvudvärk eller oförklarlig svullnad), kontakta din läkare omedelbart.

Läkare kan besluta att hålla dig under särskild observation eller byta ut ditt läkemedel.

Sluta använda Thorinane och prata med en läkare eller sjuksköterska direkt om du får några allvarliga

allergiska reaktioner (såsom andningssvårigheter, svullnad av läppar, mun, hals eller ögon).

Du ska meddela din läkare direkt:

Om du har några tecken på blodpropp i en blodådra såsom:

krampsmärta, rodnad, värme eller svullnad i ett av dina ben – dessa är symtom på djup

ventrombos

andfåddhet, bröstsmärta, svimning eller upphostning av blod – dessa är symtom på blodpropp i

lungan

Om du har en smärtsam rodnad med mörkröda fläckar under huden som inte försvinner när du

trycker på dem.

Din läkare kan begära att du tar ett blodprov för att kontrollera mängden blodplättar.

Översikt över möjliga biverkningar:

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Mycket vanliga (kan förekomma hos fler än 1 av 10 personer)

Blödning

Ökning av leverenzymer

Vanliga (kan förekomma hos upp till 1 av 10 personer)

Du får blåmärken lättare än vanligt. Detta kan bero på problem med låg nivå av blodplättar.

Rosa fläckar på huden. Dessa uppträder oftare på ställen där Thorinane har injicerats.

Nässelutslag

Kliande röd hud

Blåmärke eller smärta vid injektionsstället.

Minskning av röda blodkroppar

Höga nivåer av blodplättar

Huvudvärk

Mindre vanliga (kan förekomma hos upp till 1 av 100 personer)

Plötslig svår huvudvärk. Detta kan vara ett tecken på blödning i hjärnan.

En ömmande känsla eller svullnad i buken. Du kan ha en blödning i magen.

Irriterad hud (lokal irritation)

Hud eller ögon gulnar och urinen blir mörkare. Detta kan bero på leverproblem

Sällsynta (kan förekomma hos upp till 1 av 1 000 personer)

Svår allergisk reaktion. Symtom kan omfatta: hudutslag, svälj- eller andningssvårigheter,

svullnad i läppar, ansikte, svalg eller tunga.

Ökad kaliumnivå i blodet. Detta är troligare hos personer med njurproblem eller diabetes. Din

läkare kan kontrollera detta med ett blodprov.

Ökning av antalet eosinofiler (en typ av vita blodkroppar) i blodet. Din läkare kan kontrollera

detta med ett blodprov.

Håravfall.

Osteoporos (benskörhet) efter lång tids användning.

Stickande känsla, domningar och muskelsvaghet (särskilt i underkroppen) när du fått spinal

punktion eller spinalbedövning.

Förlorad kontroll över blås- eller tarmfunktion (så att du inte kan kontrollera när du går på

toaletten).

Förhårdnad eller klump vid injektionsstället.

Rapportering av biverkningar

Om du får biverkningar, tala med läkare eller apotekspersonal. Detta gäller även eventuella

biverkningar som inte nämns i denna information. Du kan också rapportera biverkningar direkt via det

nationella rapporteringssystemet listat i bilaga V. Genom att rapportera biverkningar kan du bidra till

att öka informationen om läkemedels säkerhet.

5.

Hur Thorinane ska förvaras

Förvara detta läkemedel utom syn- och räckhåll för barn.

Används före utgångsdatum som anges på etiketten och kartongen. Utgångsdatumet är den sista dagen

i angiven månad.

Förvaras vid högst 25 °C. Får ej frysas.

Efter spädning ska lösningen användas inom 8 timmar.

Använd inte detta läkemedel om lösningens utseende ändrats.

Thorinane förfylld spruta är endast avsedda för engångsbruk. Oanvänd lösning ska kasseras.

Läkemedel ska inte kastas i avloppet eller bland hushållsavfall. Fråga apotekspersonalen hur man

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

kastar läkemedel som inte längre används. Dessa åtgärder är till för att skydda miljön.

6.

Förpackningens innehåll och övriga upplysningar

Innehållsdeklaration

-

Den aktiva substansen är enoxaparinnatrium.

En ml innehåller 100 mg enoxaparinnatrium.

En förfylld spruta med 0,4 ml innehåller 4000 IE (40 mg) enoxaparinnatrium.

-

Övriga innehållsämnen är vatten för injektionsvätskor.

Läkemedlets utseende och förpackningsstorlekar

0,4 ml lösning i en klar, färglös graderad sprutcylinder av neutralt typ I-glas med fastsatt nål och

nålskydd försluten med klorobutylgummipropp och en svart kolvstång av polypropylen.

Tillgängligt i förpackningar med 2 eller 10 förfyllda sprutor.

Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.

Innehavare av godkännande för försäljning

Techdow Pharma Netherlands B.V.

Strawinskylaan 1143, Toren C-11

1077XX Amsterdam

Nederländerna

Tillverkare

National and Kapodistrian University of Athens,

Department of Chemistry, Service Laboratory "Chemical Analysis - Quality Control"

Panepistimiopolis Zografou,

Aten, 15771,

Grekland

Denna bipacksedel ändrades senast

Övriga informationskällor

Ytterligare information om detta läkemedel finns på Europeiska läkemedelsmyndighetens webbplats

http://www.ema.europa.eu.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Bipacksedel: Information till användaren

Thorinane 6000 IE (60 mg)/0,6 ml injektionsvätska, lösning

enoxaparinnatrium

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt

identifiera ny säkerhetsinformation. Du kan hjälpa till genom att rapportera de biverkningar du

eventuellt får. Information om hur du rapporterar biverkningar finns i slutet av avsnitt 4.

Läs noga igenom denna bipacksedel innan du börjar använda detta läkemedel. Den innehåller

information som är viktig för dig.

Spara denna information, du kan behöva läsa den igen.

Om du har ytterligare frågor vänd dig till läkare, apotekspersonal eller sjuksköterska.

Detta läkemedel har ordinerats enbart åt dig. Ge det inte till andra. Det kan skada dem, även om

de uppvisar sjukdomstecken som liknar dina.

Om du får biverkningar, tala med läkare, apotekspersonal eller sjuksköterska. Detta gäller även

eventuella biverkningar som inte nämns i denna information. Se avsnitt 4.

I denna bipacksedel finns information om följande:

Vad Thorinane är och vad det används för

Vad du behöver veta innan du använder Thorinane

Hur du använder Thorinane

Eventuella biverkningar

Hur Thorinane ska förvaras

Förpackningens innehåll och övriga upplysningar

1.

Vad Thorinane är och vad det används för

Thorinane innehåller den aktiva substansen som heter enoxaparinnatrium som är en lågmolekylär

heparin.

Thorinane fungerar på två sätt.

Det hindrar befintliga blodproppar från att bli större. Detta gör det lättare för kroppen att bryta

ner dem och hindra dem från att orsaka skada.

Det förhindrar att blodproppar bildas i blodet.

Thorinane kan användas för att:

Behandla blodproppar som finns i ditt blod

Förhindra att blodproppar bildas i blodet i följande situationer:

före och efter en operation

när du är akut sjuk och kommer ha begränsad rörlighet under en period

när du har instabil angina (ett tillstånd med otillräcklig blodtillförsel till hjärtat)

efter en hjärtinfarkt

Förhindra blodproppsbildning i slangar i en dialysmaskin (används för personer med svåra

njurproblem).

2.

Vad du behöver veta innan du använder Thorinane

Använd inte Thorinane

Om du är allergisk mot enoxaparinnatrium eller något annat innehållsämne i detta

läkemedel (anges i avsnitt 6). Exempel på tecken på allergisk reaktion: utslag, svälj- eller

andningssvårigheter, uppsvullnad av läppar, ansikte, hals eller tunga.

Om du är allergisk mot heparin eller andra lågmolekylära hepariner såsom nadroparin,

tinzaparin eller dalteparin.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Om du har reagerat på heparin med kraftig minskning av antalet blodplättar – denna reaktion

kallas heparininducerad trombocytopeni – de senaste 100 dagarna eller om du har antikroppar

mot enoxaparinnatrium i blodet.

Om du blöder ymnigt eller har ökad blödningsbenägenhet (såsom vid magsår eller nyligen

genomgången hjärn-eller ögonoperation), om du nyligen har haft hjärnblödning.

Varningar och försiktighet

Thorinane ska inte användas såsom likvärdigt med andra mediciner inom gruppen lågmolekylära

hepariner. Det beror på att de inte är exakt lika och inte har samma verkan och användaranvisningar.

Tala med läkare eller apotekspersonal innan du använder Thorinane om:

du någon gång har reagerat på heparin med kraftig minskning av antalet blodplättar

du ska genomgå en operation där epidural- eller spinalbedövning eller lumbalpunktion används

(se avsnitt ”Operationer och bedövningsmedel”): uppehåll mellan behandling med

THORINANE och denna procedur ska respekteras.

du har en hjärtklaffprotes

du har endokardit (infektion i hjärtats klaffar)

du någon gång har haft magsår

du nyligen haft en stroke

om du har högt blodtryck

om du har diabetes eller problem med blodkärlen i ögat orsakad av diabetes (diabetesretinopati)

du nyligen har genomgått en operation i ögonen eller hjärnan

du är äldre (över 65 år) och särskilt om du är över 75 år

du har problem med njurarna

du har problem med levern

om du är underviktig eller överviktig

du har förhöjda kaliumnivåer i blodet (kan kontrolleras med ett blodprov)

du använder läkemedel som påverkar blödning (se avsnitt ”Andra läkemedel och KLEXANE”

nedan).

Du kan komma att få ta blodprov innan du börjar använda det här läkemedlet och då och då medan du

använder det. Det är för att kontrollera mängden blodplättar och kalium i blodet.

Andra läkemedel och Thorinane

Tala om för läkare eller apotekspersonal om du tar eller kan tänkas ta andra läkemedel.

Warfarin – används som blodförtunnande

Aspirin (också känt som acetylsalicylsyra eller ASA), klopidogrel eller andra läkemedel som

används för att förhindra blodkoagulation (se också avsnitt 3 ”Byte av antikoagulantia”)

Dextraninjektion – används som blodersättning

Ibuprofen, diklofenak, ketorolak eller andra läkemedel av typen icke-steroida

antiinflammatoriska medel (NSAID) som används för att behandla smärta och svullnad vid

ledinflammation (artrit) och andra tillstånd

Läkemedel som ökar kaliumnivån i blodet, såsom kaliumsalter, vätskedrivande medel, vissa

hjärtmediciner.

Operationer och bedövningsmedel

Om du ska genomgå lumbalpunktion eller en operation där epidural- eller spinalbedövning används

ska du tala om för läkaren att du använder detta läkemedel. Se ”Använd inte Thorinane”. Tala också

om för läkaren om du har problem med ryggraden eller om du någonsin genomgått en

ryggradsoperation.

Graviditet och amning

Om du är gravid eller ammar, tror att du kan vara gravid eller planerar att skaffa barn, rådfråga läkare

eller apotekspersonal innan du använder detta läkemedel.

Om du är gravid och har en hjärtklaffprotes kan du ha ökad risk att bilda blodproppar. Din läkare bör

diskutera detta med dig.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Om du ammar eller planerar att göra det bör du rådfråga din läkare först.

Körförmåga och användning av maskiner

Thorinane har ingen effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner.

Det rekommenderas att namn och satsnummer på produkten du använder antecknas av

sjukvårdspersonalen.

Thorinane innehåller natrium

Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol natrium (23 mg) per dos, dvs. är näst intill

”natriumfritt”.

3.

Hur du använder Thorinane

Använd alltid detta läkemedel enligt läkarens eller apotekspersonalens anvisningar. Rådfråga läkare

eller apotekspersonal om du är osäker.

Att använda detta läkemedel

Det är vanligtvis läkaren eller sjuksköterskan som ger dig Thorinane eftersom det ges som en

injektion.

När du går hem kan du behöva fortsätta använda detta läkemedel och ta det själv (se anvisningar

nedan om hur du gör detta).

Thorinane ges vanligtvis som en injektion under huden (subkutant).

Thorinane kan ges som injektion i en ven (intravenöst) efter vissa typer av hjärtinfarkter eller

operationer.

Thorinane kan ges till slangen som lämnar kroppen (artärslangen) vid början av en

dialysbehandling.

Injicera inte Thorinane i en muskel

Hur mycket du kommer att få

Läkaren avgör hur stor mängd Thorinane du får. Hur stor mängd läkemedel du får beror på

orsaken till att det används.

Om du har problem med njurarna kan du få en mindre mängd av Thorinane.

Behandling av blodproppar

Normaldos är 150 IE (1,5 mg) per kilogram kroppsvikt per dag, eller 100 IE (1 mg) per

kilogram kroppsvikt två gånger dagligen.

Läkaren avgör hur länge du ska använda Thorinane.

Förhindra blodproppsbildning i blodet vid följande situationer:

Vid operationer eller vid begränsad rörlighet på grund av sjukdom

Dosen beror på hur benägen du är att bilda blodproppar. Du kommer att ges 2000 IE (20

mg) eller 4000 IE (40 mg) Thorinane per dag.

Om du ska opereras kommer din första injektion normalt att ges 2 timmar eller 12

timmar före operationen.

Om du har begränsad rörlighet på grund av sjukdom ges du normal 4000 IE (40 mg)

Thorinane per dag.

Läkaren avgör hur länge du ska använda Thorinane.

Efter hjärtinfarkt

Thorinane kan användas för två typer av hjärtinfarkter som kallas STEMI (akut hjärtinfarkt med

ST-höjning) och NSTEMI (akut hjärtinfarkt utan ST-höjning). Mängden Thorinane du får beror

på din ålder och typen av hjärtinfarkt du haft.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Hjärtinfarkt av typen NSTEMI:

Normaldosen är 100 IE (1 mg) per kilogram kroppsvikt var 12:e timme.

Läkaren ber dig vanligtvis att ta acetylsalicylsyra också.

Läkaren avgör hur länge du ska använda Thorinane.

Hjärtinfarkt av typen STEMI, om du är under 75 år:

En startdos på 3000 IE (30 mg) Thorinane ges som injektion i en ven.

Samtidigt ges du också Thorinane som en injektion under huden (subkutan injektion).

Normaldosen är 100 IE (1 mg) per kilogram kroppsvikt var 12:e timme.

Läkaren ber dig vanligtvis att ta acetylsalicylsyra också.

Läkaren avgör hur länge du ska använda Thorinane.

Hjärtinfarkt av typen STEMI om du är 75 år eller äldre:

Normaldosen är 75 IE (0,75 mg) per kilogram kroppsvikt, var 12:e timme.

Maximal mängd av Thorinane som ges med de första två injektionerna är 7500 IE (75 mg).

Läkaren avgör hur länge du ska använda Thorinane.

För patienter som genomgår en kranskärlsoperation via perifera kärl (perkutan

koronarintervention):

Beroende på när du senast fick Thorinane kan din läkare besluta att ge ytterligare en

THORINANE-dos innan operationen. Det görs via injektion i en ven.

Förhindra blodproppar från att bildas i slangar på din dialysmaskin

Normaldosen är 100 IE (1 mg) per kilogram kroppsvikt.

Thorinane tillsätts i slangen som lämnar kroppen (artärslangen) vid början av en dialysomgång.

Mängden räcker oftast för en 4-timmarsdialys. Men läkaren kan ge dig en ytterligare dos på 50 IE till

100 IE (0,5 till 1 mg) per kilogram kroppsvikt, vid behov.

Hur du ger dig själv injektioner av Thorinane

Om du kan ge detta läkemedel till dig själv kommer läkaren eller sjuksköterskan att visa dig hur du

ska göra. Försök inte injicera dig själv om du inte har blivit visad hur man ska göra. Om du inte vet

hur du ska göra, tala med läkare eller sjuksköterska.

Innan du injicerar dig själv med Thorinane

Kontrollera läkemedlets utgångsdatum. Använd inte om utgångsdatumet är passerat.

Kontrollera att sprutan inte är skadad och att läkemedlet är en klar lösning. Om så inte är fallet

ska en annan spruta användas.

Använd inte detta läkemedel om du märker att lösningens utseendet har förändrats.

Se till att vet hur stor mängd du ska injicera.

Kontrollera magen för att se om den senaste injektionen orsakade rodnad, förändrad hudfärg,

svullnad, vätskeläckage eller om den fortfarande ömmar. Tala i så fall med läkare eller

sjuksköterska.

Välj ut ett injektionsställe. Alternera injektioner mellan bukens högra och vänstra sida.

Läkemedlet ska injiceras strax under huden, men inte för nära naveln eller eventuell ärrvävnad

(minst 5 cm från dessa).

Varje förfylld spruta är endast avsedd för engångsbruk.

Anvisningar för hur du ger dig själv en injektion av Thorinane

1)

Tvätta händerna och injektionsstället med tvål och vatten. Torka dem.

2)

Sitt eller ligg i en bekväm position så att du kan slappna av. Kontrollera att du kan se

injektionsstället. Sittandes i vilfåtölj, vilstol eller säng stöttad av kuddar är idealiskt.

3)

Välj ett ställe på vänster eller höger sida av magen. Detta bör vara minst 5 cm från naveln och ut

mot sidan.

Kom ihåg: Injicera inte dig själv inom 5 cm från naveln eller runt eventuella ärr eller blåmärken.

Alternera injektionsstället mellan bukens högra och vänstra sida, beroende på var den senaste

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

injektionen gavs.

4)

Ta försiktigt av nålskyddet från sprutan. Kasta nålskyddet. Sprutan är förfylld och klar att

användas.

Tryck inte ner kolven för att få bort luftbubblor innan du injicerar dig själv. Detta kan leda till en

minskad dos. När du har tagit av nålskyddet får nålen inte vidröras. Detta ser till att nålen förblir ren

(steril).

5)

Håll sprutan i den hand du skriver med (som en penna) och nyp försiktigt ihop den rengjorda

huden i buken med den andra handens tumme och pekfinger så att ett hudveck bildas.

Håll kvar hudvecket under hela injektionen.

6)

Håll sprutan så att nålen pekar neråt (vertikalt med 90 graders vinkel). För in hela nålen i

hudvecket.

7)

Tryck ner kolven med fingret. Läkemedlet injiceras då i magens fettvävnad. Håll kvar

hudvecket under hela injektionen.

8)

Avlägsna sprutan genom att dra den rakt ut.

Gnid inte injektionsstället efter injektionen för att undvika blåmärken.

9)

Lägg den använda sprutan tillsammans med skyddshöljet i den medföljande behållaren för

stickande/skärande avfall. Stäng locket på behållaren väl och placera behållaren utom räckhåll

för barn.

Byte av blodförtunnande medel (antikoagulantia)

Byte från Thorinane till blodförtunnande medel av typen vitamin K-antagonister (t.ex. warfarin)

Läkaren begär att du tar ett blodprov som kallas INR och talar utifrån det om för dig när du ska

sluta med Thorinane.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Byte från blodförtunnande medel av typen vitamin K-antagonister (t.ex. warfarin) till Thorinane

Sluta ta vitamin K-antagonisten. Läkaren begär att du tar ett blodprov som kallas INR talar utifrån

det om när du ska börja med Thorinane.

Byte från Thorinane till behandling med direktverkande blodförtunnande medel som tas via

munnen

Sluta ta Thorinane - Börja med direktverkande blodförtunnande medlet 0-2 timmar före den tid

då du skulle ha tagit nästa injektion, och fortsätt därefter med normaldosering.

Byte från behandling med direktverkande blodförtunnande medel som tas via munnen till

Thorinane

Sluta ta det direktaverkande blodförtunnande medlet. Påbörja inte behandling med Thorinane

förrän 12 timmar efter den sista dosen med det direktverkande blodförtunnande medlet.

Användning för barn och ungdomar

Effekt och säkerhet har inte undersökts hos barn och ungdomar.

Om du använt för stor mängd av Thorinane

Om du tror att du har använt för stor eller för liten mängd av Thorinane ska du informera läkare,

sjuksköterska eller apotekspersonal omedelbart, även om du inte har några symtom. Om ett barn

injicerar eller sväljer detta läkemedel av misstag uppsök omedelbart akutmottagning.

Om du har glömt att använda Thorinane

Om du har glömt att ge dig själv en dos ska du ta den så snart du kommer ihåg det. Ge inte dig själv en

dubbel dos för att kompensera för glömd dos. För att göra det lättare att inte glömma bort en dos kan

du föra dagbok.

Om du slutar att använda Thorinane

Om du har ytterligare frågor om detta läkemedel kontakta läkare eller apotekspersonal.

Det är viktigt att du fortsätter använda Thorinane tills läkaren beslutar att behandlingen ska avslutas.

Om du avbryter behandlingen kan du få en blodpropp vilket kan vara mycket farligt.

4.

Eventuella biverkningar

Liksom andra liknande läkemedel kan Thorinane orsaka blödning som kan vara livshotande. I vissa

fall är blödningen inte uppenbar.

Om du får en blödning som inte upphör av sig själv eller om du får symtom på blodförlust (uttalad

svaghet, trötthet, blekhet, yrsel, huvudvärk eller oförklarlig svullnad), kontakta din läkare omedelbart.

Läkare kan besluta att hålla dig under särskild observation eller byta ut ditt läkemedel.

Sluta använda Thorinane och prata med en läkare eller sjuksköterska direkt om du får några allvarliga

allergiska reaktioner (såsom andningssvårigheter, svullnad av läppar, mun, hals eller ögon).

Du ska meddela din läkare direkt:

Om du har några tecken på blodpropp i en blodådra såsom:

krampsmärta, rodnad, värme eller svullnad i ett av dina ben – dessa är symtom på djup

ventrombos

andfåddhet, bröstsmärta, svimning eller upphostning av blod – dessa är symtom på blodpropp i

lungan

Om du har en smärtsam rodnad med mörkröda fläckar under huden som inte försvinner när du

trycker på dem.

Din läkare kan begära att du tar ett blodprov för att kontrollera mängden blodplättar.

Översikt över möjliga biverkningar:

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Mycket vanliga (kan förekomma hos fler än 1 av 10 personer)

Blödning

Ökning av leverenzymer

Vanliga (kan förekomma hos upp till 1 av 10 personer)

Du får blåmärken lättare än vanligt. Detta kan bero på problem med låg nivå av blodplättar.

Rosa fläckar på huden. Dessa uppträder oftare på ställen där Thorinane har injicerats.

Nässelutslag

Kliande röd hud

Blåmärke eller smärta vid injektionsstället.

Minskning av röda blodkroppar

Höga nivåer av blodplättar

Huvudvärk

Mindre vanliga (kan förekomma hos upp till 1 av 100 personer)

Plötslig svår huvudvärk. Detta kan vara ett tecken på blödning i hjärnan.

En ömmande känsla eller svullnad i buken. Du kan ha en blödning i magen.

Irriterad hud (lokal irritation)

Hud eller ögon gulnar och urinen blir mörkare. Detta kan bero på leverproblem

Sällsynta (kan förekomma hos upp till 1 av 1 000 personer)

Svår allergisk reaktion. Symtom kan omfatta: hudutslag, svälj- eller andningssvårigheter,

svullnad i läppar, ansikte, svalg eller tunga.

Ökad kaliumnivå i blodet. Detta är troligare hos personer med njurproblem eller diabetes. Din

läkare kan kontrollera detta med ett blodprov.

Ökning av antalet eosinofiler (en typ av vita blodkroppar) i blodet. Din läkare kan kontrollera

detta med ett blodprov.

Håravfall.

Osteoporos (benskörhet) efter lång tids användning.

Stickande känsla, domningar och muskelsvaghet (särskilt i underkroppen) när du fått spinal

punktion eller spinalbedövning.

Förlorad kontroll över blås- eller tarmfunktion (så att du inte kan kontrollera när du går på

toaletten).

Förhårdnad eller klump vid injektionsstället.

Rapportering av biverkningar

Om du får biverkningar, tala med läkare eller apotekspersonal. Detta gäller även eventuella

biverkningar som inte nämns i denna information. Du kan också rapportera biverkningar direkt via det

nationella rapporteringssystemet listat i bilaga V. Genom att rapportera biverkningar kan du bidra till

att öka informationen om läkemedels säkerhet.

5.

Hur Thorinane ska förvaras

Förvara detta läkemedel utom syn- och räckhåll för barn.

Används före utgångsdatum som anges på etiketten och kartongen. Utgångsdatumet är den sista dagen

i angiven månad.

Förvaras vid högst 25 °C. Får ej frysas.

Efter spädning ska lösningen användas inom 8 timmar.

Använd inte detta läkemedel om lösningens utseende ändrats.

Thorinane förfylld spruta är endast avsedda för engångsbruk. Oanvänd lösning ska kasseras.

Läkemedel ska inte kastas i avloppet eller bland hushållsavfall. Fråga apotekspersonalen hur man

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

kastar läkemedel som inte längre används. Dessa åtgärder är till för att skydda miljön.

6.

Förpackningens innehåll och övriga upplysningar

Innehållsdeklaration

-

Den aktiva substansen är enoxaparinnatrium.

En ml innehåller 100 mg enoxaparinnatrium.

En förfylld spruta med 0,6 ml innehåller 6000 IE (60 mg) enoxaparinnatrium.

-

Övriga innehållsämnen är vatten för injektionsvätskor.

Läkemedlets utseende och förpackningsstorlekar

0,6 ml lösning i en klar, färglös graderad sprutcylinder av neutralt typ I-glas med fastsatt nål och

nålskydd försluten med klorobutylgummipropp och en svart kolvstång av polypropylen.

Tillgängligt i förpackningar med 2 eller 10 förfyllda sprutor.

Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.

Innehavare av godkännande för försäljning

Techdow Pharma Netherlands B.V.

Strawinskylaan 1143, Toren C-11

1077XX Amsterdam

Nederländerna

Tillverkare

National and Kapodistrian University of Athens,

Department of Chemistry, Service Laboratory "Chemical Analysis - Quality Control"

Panepistimiopolis Zografou,

Aten, 15771,

Grekland

Denna bipacksedel ändrades senast

Övriga informationskällor

Ytterligare information om detta läkemedel finns på Europeiska läkemedelsmyndighetens webbplats

http://www.ema.europa.eu.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Bipacksedel: Information till användaren

Thorinane 8000 IE (80 mg)/0,8 ml injektionsvätska, lösning

enoxaparinnatrium

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt

identifiera ny säkerhetsinformation. Du kan hjälpa till genom att rapportera de biverkningar du

eventuellt får. Information om hur du rapporterar biverkningar finns i slutet av avsnitt 4.

Läs noga igenom denna bipacksedel innan du börjar använda detta läkemedel. Den innehåller

information som är viktig för dig.

Spara denna information, du kan behöva läsa den igen.

Om du har ytterligare frågor vänd dig till läkare, apotekspersonal eller sjuksköterska.

Detta läkemedel har ordinerats enbart åt dig. Ge det inte till andra. Det kan skada dem, även om

de uppvisar sjukdomstecken som liknar dina.

Om du får biverkningar, tala med läkare, apotekspersonal eller sjuksköterska. Detta gäller även

eventuella biverkningar som inte nämns i denna information. Se avsnitt 4.

I denna bipacksedel finns information om följande:

Vad Thorinane är och vad det används för

Vad du behöver veta innan du använder Thorinane

Hur du använder Thorinane

Eventuella biverkningar

Hur Thorinane ska förvaras

Förpackningens innehåll och övriga upplysningar

1.

Vad Thorinane är och vad det används för

Thorinane innehåller den aktiva substansen som heter enoxaparinnatrium som är en lågmolekylär

heparin.

Thorinane fungerar på två sätt.

Det hindrar befintliga blodproppar från att bli större. Detta gör det lättare för kroppen att bryta

ner dem och hindra dem från att orsaka skada.

Det förhindrar att blodproppar bildas i blodet.

Thorinane kan användas för att:

Behandla blodproppar som finns i ditt blod

Förhindra att blodproppar bildas i blodet i följande situationer:

före och efter en operation

när du är akut sjuk och kommer ha begränsad rörlighet under en period

när du har instabil angina (ett tillstånd med otillräcklig blodtillförsel till hjärtat)

efter en hjärtinfarkt

Förhindra blodproppsbildning i slangar i en dialysmaskin (används för personer med svåra

njurproblem).

2.

Vad du behöver veta innan du använder Thorinane

Använd inte Thorinane

Om du är allergisk mot enoxaparinnatrium eller något annat innehållsämne i detta läkemedel

(anges i avsnitt 6). Exempel på tecken på allergisk reaktion: utslag, svälj- eller

andningssvårigheter, uppsvullnad av läppar, ansikte, hals eller tunga.

Om du är allergisk mot heparin eller andra lågmolekylära hepariner såsom nadroparin,

tinzaparin eller dalteparin.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Om du har reagerat på heparin med kraftig minskning av antalet blodplättar – denna reaktion

kallas heparininducerad trombocytopeni – de senaste 100 dagarna eller om du har antikroppar

mot enoxaparinnatrium i blodet.

Om du blöder ymnigt eller har ökad blödningsbenägenhet (såsom vid magsår eller nyligen

genomgången hjärn-eller ögonoperation), om du nyligen har haft hjärnblödning.

Varningar och försiktighet

Thorinane ska inte användas såsom likvärdigt med andra mediciner inom gruppen lågmolekylära

hepariner. Det beror på att de inte är exakt lika och inte har samma verkan och användaranvisningar.

Tala med läkare eller apotekspersonal innan du använder Thorinane om:

du någon gång har reagerat på heparin med kraftig minskning av antalet blodplättar

du ska genomgå en operation där epidural- eller spinalbedövning eller lumbalpunktion används

(se avsnitt ”Operationer och bedövningsmedel”): uppehåll mellan behandling med

THORINANE och denna procedur ska respekteras.

du har en hjärtklaffprotes

du har endokardit (infektion i hjärtats klaffar)

du någon gång har haft magsår

du nyligen haft en stroke

om du har högt blodtryck

om du har diabetes eller problem med blodkärlen i ögat orsakad av diabetes (diabetesretinopati)

du nyligen har genomgått en operation i ögonen eller hjärnan

du är äldre (över 65 år) och särskilt om du är över 75 år

du har problem med njurarna

du har problem med levern

om du är underviktig eller överviktig

du har förhöjda kaliumnivåer i blodet (kan kontrolleras med ett blodprov)

du använder läkemedel som påverkar blödning (se avsnitt ”Andra läkemedel och KLEXANE”

nedan).

Du kan komma att få ta blodprov innan du börjar använda det här läkemedlet och då och då medan du

använder det. Det är för att kontrollera mängden blodplättar och kalium i blodet.

Andra läkemedel och Thorinane

Tala om för läkare eller apotekspersonal om du tar eller kan tänkas ta andra läkemedel.

Warfarin – används som blodförtunnande

Aspirin (också känt som acetylsalicylsyra eller ASA), klopidogrel eller andra läkemedel som

används för att förhindra blodkoagulation (se också avsnitt 3 ”Byte av antikoagulantia”)

Dextraninjektion – används som blodersättning

Ibuprofen, diklofenak, ketorolak eller andra läkemedel av typen icke-steroida

antiinflammatoriska medel (NSAID) som används för att behandla smärta och svullnad vid

ledinflammation (artrit) och andra tillstånd

Läkemedel som ökar kaliumnivån i blodet, såsom kaliumsalter, vätskedrivande medel, vissa

hjärtmediciner.

Operationer och bedövningsmedel

Om du ska genomgå lumbalpunktion eller en operation där epidural- eller spinalbedövning används

ska du tala om för läkaren att du använder detta läkemedel. Tala också om för läkaren om du har

problem med ryggraden eller om du någonsin har haft en ryggradsoperation.

Graviditet och amning

Om du är gravid eller ammar, tror att du kan vara gravid eller planerar att skaffa barn, rådfråga läkare

eller apotekspersonal innan du använder detta läkemedel.

Om du är gravid och har en hjärtklaffprotes kan du ha ökad risk att bilda blodproppar. Din läkare bör

diskutera detta med dig.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Om du ammar eller planerar att göra det bör du rådfråga din läkare först.

Körförmåga och användning av maskiner

Thorinane har ingen effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner.

Det rekommenderas att namn och satsnummer på produkten du använder antecknas av

sjukvårdspersonalen.

Thorinane innehåller natrium

Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol natrium (23 mg) per dos, dvs. är näst intill

”natriumfritt”.

3.

Hur du använder Thorinane

Använd alltid detta läkemedel enligt läkarens eller apotekspersonalens anvisningar. Rådfråga läkare

eller apotekspersonal om du är osäker.

Att använda detta läkemedel

Det är vanligtvis läkaren eller sjuksköterskan som ger dig Thorinane eftersom det ges som en

injektion.

När du går hem kan du behöva fortsätta använda detta läkemedel och ta det själv (se anvisningar

nedan om hur du gör detta).

Thorinane ges vanligtvis som en injektion under huden (subkutant).

Thorinane kan ges som injektion i en ven (intravenöst) efter vissa typer av hjärtinfarkter eller

operationer.

Thorinane kan ges till slangen som lämnar kroppen (artärslangen) vid början av en

dialysbehandling.

Injicera inte Thorinane i en muskel

Hur mycket du kommer att få

Läkaren avgör hur stor mängd Thorinane du får. Hur stor mängd läkemedel du får beror på

orsaken till att det används.

Om du har problem med njurarna kan du få en mindre mängd av Thorinane.

Behandling av blodproppar

Normaldos är 150 IE (1,5 mg) per kilogram kroppsvikt per dag, eller 100 IE (1 mg) per

kilogram kroppsvikt två gånger dagligen.

Läkaren avgör hur länge du ska använda Thorinane.

Förhindra blodproppsbildning i blodet vid följande situationer:

Vid operationer eller vid begränsad rörlighet på grund av sjukdom

Dosen beror på hur benägen du är att bilda blodproppar. Du kommer att ges 2000 IE (20

mg) eller 4000 IE (40 mg) Thorinane per dag.

Om du ska opereras kommer din första injektion normalt att ges 2 timmar eller 12

timmar före operationen.

Om du har begränsad rörlighet på grund av sjukdom ges du normal 4000 IE (40 mg)

Thorinane per dag.

Läkaren avgör hur länge du ska använda Thorinane.

Efter hjärtinfarkt

Thorinane kan användas för två typer av hjärtinfarkter som kallas STEMI (akut hjärtinfarkt med

ST-höjning) och NSTEMI (akut hjärtinfarkt utan ST-höjning). Mängden Thorinane du får beror

på din ålder och typen av hjärtinfarkt du haft.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Hjärtinfarkt av typen NSTEMI:

Normaldosen är 100 IE (1 mg) per kilogram kroppsvikt var 12:e timme.

Läkaren ber dig vanligtvis att ta acetylsalicylsyra också.

Läkaren avgör hur länge du ska använda Thorinane.

Hjärtinfarkt av typen STEMI, om du är under 75 år:

En startdos på 3000 IE (30 mg) Thorinane ges som injektion i en ven.

Samtidigt ges du också Thorinane som en injektion under huden (subkutan injektion).

Normaldosen är 100 IE (1 mg) per kilogram kroppsvikt var 12:e timme.

Läkaren ber dig vanligtvis att ta acetylsalicylsyra också.

Läkaren avgör hur länge du ska använda Thorinane.

Hjärtinfarkt av typen STEMI om du är 75 år eller äldre:

Normaldosen är 75 IE (0,75 mg) per kilogram kroppsvikt, var 12:e timme.

Maximal mängd av Thorinane som ges med de första två injektionerna är 7500 IE (75 mg).

Läkaren avgör hur länge du ska använda Thorinane.

För patienter som genomgår en kranskärlsoperation via perifera kärl (perkutan

koronarintervention):

Beroende på när du senast fick Thorinane kan din läkare besluta att ge ytterligare en

THORINANE-dos innan operationen. Det görs via injektion i en ven.

Förhindra blodproppar från att bildas i slangar på din dialysmaskin

Normaldosen är 100 IE (1 mg) per kilogram kroppsvikt.

Thorinane tillsätts i slangen som lämnar kroppen (artärslangen) vid början av en dialysomgång.

Mängden räcker oftast för en 4-timmarsdialys. Men läkaren kan ge dig en ytterligare dos på 50

IE till 100 IE (0,5 till 1 mg) per kilogram kroppsvikt, vid behov.

Hur du ger dig själv injektioner av Thorinane

Om du kan ge detta läkemedel till dig själv kommer läkaren eller sjuksköterskan att visa dig hur du

ska göra. Försök inte injicera dig själv om du inte har blivit visad hur man ska göra. Om du inte vet

hur du ska göra, tala med läkare eller sjuksköterska.

Innan du injicerar dig själv med Thorinane

Kontrollera läkemedlets utgångsdatum. Använd inte om utgångsdatumet är passerat.

Kontrollera att sprutan inte är skadad och att läkemedlet är en klar lösning. Om så inte är fallet

ska en annan spruta användas.

Använd inte detta läkemedel om du märker att lösningens utseendet har förändrats.

Se till att vet hur stor mängd du ska injicera.

Kontrollera magen för att se om den senaste injektionen orsakade rodnad, förändrad hudfärg,

svullnad, vätskeläckage eller om den fortfarande ömmar. Tala i så fall med läkare eller

sjuksköterska.

Välj ut ett injektionsställe. Alternera injektioner mellan bukens högra och vänstra sida.

Läkemedlet ska injiceras strax under huden, men inte för nära naveln eller eventuell ärrvävnad

(minst 5 cm från dessa).

Varje förfylld spruta är endast avsedd för engångsbruk.

Anvisningar för hur du ger dig själv en injektion av Thorinane

1)

Tvätta händerna och injektionsstället med tvål och vatten. Torka dem.

2)

Sitt eller ligg i en bekväm position så att du kan slappna av. Kontrollera att du kan se

injektionsstället. Sittandes i vilfåtölj, vilstol eller säng stöttad av kuddar är idealiskt.

3)

Välj ett ställe på vänster eller höger sida av magen. Detta bör vara minst 5 cm från naveln och ut

mot sidan.

Kom ihåg: Injicera inte dig själv inom 5 cm från naveln eller runt eventuella ärr eller blåmärken.

Alternera injektionsstället mellan bukens högra och vänstra sida, beroende på var den senaste

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

injektionen gavs.

4)

Ta försiktigt av nålskyddet från sprutan. Kasta nålskyddet. Sprutan är förfylld och klar att

användas.

Tryck inte ner kolven för att få bort luftbubblor innan du injicerar dig själv. Detta kan leda till en

minskad dos. När du har tagit av nålskyddet får nålen inte vidröras. Detta ser till att nålen förblir ren

(steril).

5)

Håll sprutan i den hand du skriver med (som en penna) och nyp försiktigt ihop den rengjorda

huden i buken med den andra handens tumme och pekfinger så att ett hudveck bildas.

Håll kvar hudvecket under hela injektionen.

6)

Håll sprutan så att nålen pekar neråt (vertikalt med 90 graders vinkel). För in hela nålen i

hudvecket.

7)

Tryck ner kolven med fingret. Läkemedlet injiceras då i magens fettvävnad. Håll kvar

hudvecket under hela injektionen.

8)

Avlägsna sprutan genom att dra den rakt ut.

Gnid inte injektionsstället efter injektionen för att undvika blåmärken.

9)

Lägg den använda sprutan tillsammans med skyddshöljet i den medföljande behållaren för

stickande/skärande avfall. Stäng locket på behållaren väl och placera behållaren utom räckhåll

för barn.

Byte av blodförtunnande medel (antikoagulantia)

Byte från Thorinane till blodförtunnande medel av typen vitamin K-antagonister (t.ex. warfarin)

Läkaren begär att du tar ett blodprov som kallas INR och talar utifrån det om för dig när du ska

sluta med Thorinane.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Byte från blodförtunnande medel av typen vitamin K-antagonister (t.ex. warfarin) till Thorinane

Sluta ta vitamin K-antagonisten. Läkaren begär att du tar ett blodprov som kallas INR talar utifrån

det om när du ska börja med Thorinane.

Byte från Thorinane till behandling med direktverkande blodförtunnande medel som tas via

munnen

Sluta ta Thorinane - Börja med direktverkande blodförtunnande medlet 0-2 timmar före den tid

då du skulle ha tagit nästa injektion, och fortsätt därefter med normaldosering.

Byte från behandling med direktverkande blodförtunnande medel som tas via munnen till

Thorinane

Sluta ta det direktaverkande blodförtunnande medlet. Påbörja inte behandling med Thorinane

förrän 12 timmar efter den sista dosen med det direktverkande blodförtunnande medlet.

Användning för barn och ungdomar

Effekt och säkerhet har inte undersökts hos barn och ungdomar.

Om du använt för stor mängd av Thorinane

Om du tror att du har använt för stor eller för liten mängd av Thorinane ska du informera läkare,

sjuksköterska eller apotekspersonal omedelbart, även om du inte har några symtom. Om ett barn

injicerar eller sväljer detta läkemedel av misstag uppsök omedelbart akutmottagning.

Om du har glömt att använda Thorinane

Om du har glömt att ge dig själv en dos ska du ta den så snart du kommer ihåg det. Ge inte dig själv en

dubbel dos för att kompensera för glömd dos. För att göra det lättare att inte glömma bort en dos kan

du föra dagbok.

Om du slutar att använda Thorinane

Om du har ytterligare frågor om detta läkemedel kontakta läkare eller apotekspersonal.

Det är viktigt att du fortsätter använda Thorinane tills läkaren beslutar att behandlingen ska avslutas.

Om du avbryter behandlingen kan du få en blodpropp vilket kan vara mycket farligt.

4.

Eventuella biverkningar

Liksom andra liknande läkemedel kan Thorinane orsaka blödning som kan vara livshotande. I vissa

fall är blödningen inte uppenbar.

Om du får en blödning som inte upphör av sig själv eller om du får symtom på blodförlust (uttalad

svaghet, trötthet, blekhet, yrsel, huvudvärk eller oförklarlig svullnad), kontakta din läkare omedelbart.

Läkare kan besluta att hålla dig under särskild observation eller byta ut ditt läkemedel.

Sluta använda Thorinane och prata med en läkare eller sjuksköterska direkt om du får några allvarliga

allergiska reaktioner (såsom andningssvårigheter, svullnad av läppar, mun, hals eller ögon).

Du ska meddela din läkare direkt:

Om du har några tecken på blodpropp i en blodådra såsom:

krampsmärta, rodnad, värme eller svullnad i ett av dina ben – dessa är symtom på djup

ventrombos

andfåddhet, bröstsmärta, svimning eller upphostning av blod – dessa är symtom på blodpropp i

lungan

Om du har en smärtsam rodnad med mörkröda fläckar under huden som inte försvinner när du

trycker på dem.

Din läkare kan begära att du tar ett blodprov för att kontrollera mängden blodplättar.

Översikt över möjliga biverkningar:

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Mycket vanliga (kan förekomma hos fler än 1 av 10 personer)

Blödning

Ökning av leverenzymer

Vanliga (kan förekomma hos upp till 1 av 10 personer)

Du får blåmärken lättare än vanligt. Detta kan bero på problem med låg nivå av blodplättar.

Rosa fläckar på huden. Dessa uppträder oftare på ställen där Thorinane har injicerats.

Nässelutslag

Kliande röd hud

Blåmärke eller smärta vid injektionsstället.

Minskning av röda blodkroppar

Höga nivåer av blodplättar

Huvudvärk

Mindre vanliga (kan förekomma hos upp till 1 av 100 personer)

Plötslig svår huvudvärk. Detta kan vara ett tecken på blödning i hjärnan.

En ömmande känsla eller svullnad i buken. Du kan ha en blödning i magen.

Irriterad hud (lokal irritation)

Hud eller ögon gulnar och urinen blir mörkare. Detta kan bero på leverproblem

Sällsynta (kan förekomma hos upp till 1 av 1 000 personer)

Svår allergisk reaktion. Symtom kan omfatta: hudutslag, svälj- eller andningssvårigheter,

svullnad i läppar, ansikte, svalg eller tunga.

Ökad kaliumnivå i blodet. Detta är troligare hos personer med njurproblem eller diabetes. Din

läkare kan kontrollera detta med ett blodprov.

Ökning av antalet eosinofiler (en typ av vita blodkroppar) i blodet. Din läkare kan kontrollera

detta med ett blodprov.

Håravfall.

Osteoporos (benskörhet) efter lång tids användning.

Stickande känsla, domningar och muskelsvaghet (särskilt i underkroppen) när du fått spinal

punktion eller spinalbedövning.

Förlorad kontroll över blås- eller tarmfunktion (så att du inte kan kontrollera när du går på

toaletten).

Förhårdnad eller klump vid injektionsstället.

Rapportering av biverkningar

Om du får biverkningar, tala med läkare eller apotekspersonal. Detta gäller även eventuella

biverkningar som inte nämns i denna information. Du kan också rapportera biverkningar direkt via det

nationella rapporteringssystemet listat i bilaga V. Genom att rapportera biverkningar kan du bidra till

att öka informationen om läkemedels säkerhet.

5.

Hur Thorinane ska förvaras

Förvara detta läkemedel utom syn- och räckhåll för barn.

Används före utgångsdatum som anges på etiketten och kartongen. Utgångsdatumet är den sista dagen

i angiven månad.

Förvaras vid högst 25 °C. Får ej frysas.

Efter spädning ska lösningen användas inom 8 timmar.

Använd inte detta läkemedel om lösningens utseende ändrats.

Thorinane förfylld spruta är endast avsedda för engångsbruk. Oanvänd lösning ska kasseras.

Läkemedel ska inte kastas i avloppet eller bland hushållsavfall. Fråga apotekspersonalen hur man

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

kastar läkemedel som inte längre används. Dessa åtgärder är till för att skydda miljön.

6.

Förpackningens innehåll och övriga upplysningar

Innehållsdeklaration

-

Den aktiva substansen är enoxaparinnatrium.

En ml innehåller 100 mg enoxaparinnatrium.

En förfylld spruta med 0,8 ml innehåller 8000 IE (80 mg) enoxaparinnatrium.

-

Övriga innehållsämnen är vatten för injektionsvätskor.

Läkemedlets utseende och förpackningsstorlekar

0,8 ml lösning i en klar, färglös graderad sprutcylinder av neutralt typ I-glas med fastsatt nål och

nålskydd försluten med klorobutylgummipropp och en svart kolvstång av polypropylen.

Tillgängligt i förpackningar med 2 eller 10 förfyllda sprutor.

Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.

Innehavare av godkännande för försäljning

Techdow Pharma Netherlands B.V.

Strawinskylaan 1143, Toren C-11

1077XX Amsterdam

Nederländerna

Tillverkare

National and Kapodistrian University of Athens,

Department of Chemistry, Service Laboratory "Chemical Analysis - Quality Control"

Panepistimiopolis Zografou,

Aten, 15771,

Grekland

Denna bipacksedel ändrades senast

Övriga informationskällor

Ytterligare information om detta läkemedel finns på Europeiska läkemedelsmyndighetens webbplats

http://www.ema.europa.eu.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Bipacksedel: Information till användaren

Thorinane 10 000 IE (100 mg)/1,0 ml injektionsvätska, lösning

enoxaparinnatrium

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt

identifiera ny säkerhetsinformation. Du kan hjälpa till genom att rapportera de biverkningar du

eventuellt får. Information om hur du rapporterar biverkningar finns i slutet av avsnitt 4.

Läs noga igenom denna bipacksedel innan du börjar använda detta läkemedel. Den innehåller

information som är viktig för dig.

Spara denna information, du kan behöva läsa den igen.

Om du har ytterligare frågor vänd dig till läkare, apotekspersonal eller sjuksköterska.

Detta läkemedel har ordinerats enbart åt dig. Ge det inte till andra. Det kan skada dem, även om

de uppvisar sjukdomstecken som liknar dina.

Om du får biverkningar, tala med läkare, apotekspersonal eller sjuksköterska. Detta gäller även

eventuella biverkningar som inte nämns i denna information. Se avsnitt 4.

I denna bipacksedel finns information om följande:

Vad Thorinane är och vad det används för

Vad du behöver veta innan du använder Thorinane

Hur du använder Thorinane

Eventuella biverkningar

Hur Thorinane ska förvaras

Förpackningens innehåll och övriga upplysningar

1.

Vad Thorinane är och vad det används för

Thorinane innehåller den aktiva substansen som heter enoxaparinnatrium som är en lågmolekylär

heparin.

Thorinane fungerar på två sätt.

Det hindrar befintliga blodproppar från att bli större. Detta gör det lättare för kroppen att bryta

ner dem och hindra dem från att orsaka skada.

Det förhindrar att blodproppar bildas i blodet.

Thorinane kan användas för att:

Behandla blodproppar som finns i ditt blod

Förhindra att blodproppar bildas i blodet i följande situationer:

före och efter en operation

när du är akut sjuk och kommer ha begränsad rörlighet under en period

när du har instabil angina (ett tillstånd med otillräcklig blodtillförsel till hjärtat)

efter en hjärtinfarkt

Förhindra blodproppsbildning i slangar i en dialysmaskin (används för personer med svåra

njurproblem).

2.

Vad du behöver veta innan du använder Thorinane

Använd inte Thorinane

Om du är allergisk mot enoxaparinnatrium eller något annat innehållsämne i detta

läkemedel (anges i avsnitt 6). Exempel på tecken på allergisk reaktion: utslag, svälj- eller

andningssvårigheter, uppsvullnad av läppar, ansikte, hals eller tunga.

Om du är allergisk mot heparin eller andra lågmolekylära hepariner såsom nadroparin,

tinzaparin eller dalteparin.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Om du har reagerat på heparin med kraftig minskning av antalet blodplättar – denna reaktion

kallas heparininducerad trombocytopeni – de senaste 100 dagarna eller om du har antikroppar

mot enoxaparinnatrium i blodet.

Om du blöder ymnigt eller har ökad blödningsbenägenhet (såsom vid magsår eller nyligen

genomgången hjärn-eller ögonoperation), om du nyligen har haft hjärnblödning.

Varningar och försiktighet

Thorinane ska inte användas såsom likvärdigt med andra mediciner inom gruppen lågmolekylära

hepariner. Det beror på att de inte är exakt lika och inte har samma verkan och användaranvisningar.

Tala med läkare eller apotekspersonal innan du använder Thorinane om:

du någon gång har reagerat på heparin med kraftig minskning av antalet blodplättar

du ska genomgå en operation där epidural- eller spinalbedövning eller lumbalpunktion används

(se avsnitt ”Operationer och bedövningsmedel”): uppehåll mellan behandling med

THORINANE och denna procedur ska respekteras.

du har en hjärtklaffprotes

du har endokardit (infektion i hjärtats klaffar)

du någon gång har haft magsår

du nyligen haft en stroke

om du har högt blodtryck

om du har diabetes eller problem med blodkärlen i ögat orsakad av diabetes (diabetesretinopati)

du nyligen har genomgått en operation i ögonen eller hjärnan

du är äldre (över 65 år) och särskilt om du är över 75 år

du har problem med njurarna

du har problem med levern

om du är underviktig eller överviktig

du har förhöjda kaliumnivåer i blodet (kan kontrolleras med ett blodprov)

du använder läkemedel som påverkar blödning (se avsnitt ”Andra läkemedel och KLEXANE”

nedan).

Du kan komma att få ta blodprov innan du börjar använda det här läkemedlet och då och då medan du

använder det. Det är för att kontrollera mängden blodplättar och kalium i blodet.

Andra läkemedel och Thorinane

Tala om för läkare eller apotekspersonal om du tar eller kan tänkas ta andra läkemedel.

Warfarin – används som blodförtunnande

Aspirin (också känt som acetylsalicylsyra eller ASA), klopidogrel eller andra läkemedel som

används för att förhindra blodkoagulation (se också avsnitt 3 ”Byte av antikoagulantia”)

Dextraninjektion – används som blodersättning

Ibuprofen, diklofenak, ketorolak eller andra läkemedel av typen icke-steroida

antiinflammatoriska medel (NSAID) som används för att behandla smärta och svullnad vid

ledinflammation (artrit) och andra tillstånd

Läkemedel som ökar kaliumnivån i blodet, såsom kaliumsalter, vätskedrivande medel, vissa

hjärtmediciner.

Operationer och bedövningsmedel

Om du ska genomgå lumbalpunktion eller en operation där epidural- eller spinalbedövning används

ska du tala om för läkaren att du använder detta läkemedel. Se ”Använd inte Thorinane”. Tala också

om för läkaren om du har problem med ryggraden eller om du någonsin genomgått en

ryggradsoperation.

Graviditet och amning

Om du är gravid eller ammar, tror att du kan vara gravid eller planerar att skaffa barn, rådfråga läkare

eller apotekspersonal innan du använder detta läkemedel.

Om du är gravid och har en hjärtklaffprotes kan du ha ökad risk att bilda blodproppar. Din läkare bör

diskutera detta med dig.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Om du ammar eller planerar att göra det bör du rådfråga din läkare först.

Körförmåga och användning av maskiner

Thorinane har ingen effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner.

Det rekommenderas att namn och satsnummer på produkten du använder antecknas av

sjukvårdspersonalen.

Thorinane innehåller natrium

Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol natrium (23 mg) per dos, dvs. är näst intill

”natriumfritt”.

3.

Hur du använder Thorinane

Använd alltid detta läkemedel enligt läkarens eller apotekspersonalens anvisningar. Rådfråga läkare

eller apotekspersonal om du är osäker.

Att använda detta läkemedel

Det är vanligtvis läkaren eller sjuksköterskan som ger dig Thorinane eftersom det ges som en

injektion.

När du går hem kan du behöva fortsätta använda detta läkemedel och ta det själv (se anvisningar

nedan om hur du gör detta).

Thorinane ges vanligtvis som en injektion under huden (subkutant).

Thorinane kan ges som injektion i en ven (intravenöst) efter vissa typer av hjärtinfarkter eller

operationer.

Thorinane kan ges till slangen som lämnar kroppen (artärslangen) vid början av en

dialysbehandling.

Injicera inte Thorinane i en muskel

Hur mycket du kommer att få

Läkaren avgör hur stor mängd Thorinane du får. Hur stor mängd läkemedel du får beror på

orsaken till att det används.

Om du har problem med njurarna kan du få en mindre mängd av Thorinane.

Behandling av blodproppar

Normaldos är 150 IE (1,5 mg) per kilogram kroppsvikt per dag, eller 100 IE (1 mg) per

kilogram kroppsvikt två gånger dagligen.

Läkaren avgör hur länge du ska använda Thorinane.

Förhindra blodproppsbildning i blodet vid följande situationer:

Vid operationer eller vid begränsad rörlighet på grund av sjukdom

Dosen beror på hur benägen du är att bilda blodproppar. Du kommer att ges 2000 IE (20

mg) eller 4000 IE (40 mg) Thorinane per dag.

Om du ska opereras kommer din första injektion normalt att ges 2 timmar eller 12

timmar före operationen.

Om du har begränsad rörlighet på grund av sjukdom ges du normal 4000 IE (40 mg)

Thorinane per dag.

Läkaren avgör hur länge du ska använda Thorinane.

Efter hjärtinfarkt

Thorinane kan användas för två typer av hjärtinfarkter som kallas STEMI (akut hjärtinfarkt med

ST-höjning) och NSTEMI (akut hjärtinfarkt utan ST-höjning). Mängden Thorinane du får beror

på din ålder och typen av hjärtinfarkt du haft.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Hjärtinfarkt av typen NSTEMI:

Normaldosen är 100 IE (1 mg) per kilogram kroppsvikt var 12:e timme.

Läkaren ber dig vanligtvis att ta acetylsalicylsyra också.

Läkaren avgör hur länge du ska använda Thorinane.

Hjärtinfarkt av typen STEMI, om du är under 75 år:

En startdos på 3000 IE (30 mg) Thorinane ges som injektion i en ven.

Samtidigt ges du också Thorinane som en injektion under huden (subkutan injektion).

Normaldosen är 100 IE (1 mg) per kilogram kroppsvikt var 12:e timme.

Läkaren ber dig vanligtvis att ta acetylsalicylsyra också.

Läkaren avgör hur länge du ska använda Thorinane.

Hjärtinfarkt av typen STEMI om du är 75 år eller äldre:

Normaldosen är 75 IE (0,75 mg) per kilogram kroppsvikt, var 12:e timme.

Maximal mängd av Thorinane som ges med de första två injektionerna är 7500 IE (75 mg).

Läkaren avgör hur länge du ska använda Thorinane.

För patienter som genomgår en kranskärlsoperation via perifera kärl (perkutan

koronarintervention):

Beroende på när du senast fick Thorinane kan din läkare besluta att ge ytterligare en

THORINANE-dos innan operationen. Det görs via injektion i en ven.

Förhindra blodproppar från att bildas i slangar på din dialysmaskin

Normaldosen är 100 IE (1 mg) per kilogram kroppsvikt.

Thorinane tillsätts i slangen som lämnar kroppen (artärslangen) vid början av en dialysomgång.

Mängden räcker oftast för en 4-timmarsdialys. Men läkaren kan ge dig en ytterligare dos på 50

IE till 100 IE (0,5 till 1 mg) per kilogram kroppsvikt, vid behov.

Hur du ger dig själv injektioner av Thorinane

Om du kan ge detta läkemedel till dig själv kommer läkaren eller sjuksköterskan att visa dig hur du

ska göra. Försök inte injicera dig själv om du inte har blivit visad hur man ska göra. Om du inte vet

hur du ska göra, tala med läkare eller sjuksköterska.

Innan du injicerar dig själv med Thorinane

Kontrollera läkemedlets utgångsdatum. Använd inte om utgångsdatumet är passerat.

Kontrollera att sprutan inte är skadad och att läkemedlet är en klar lösning. Om så inte är fallet

ska en annan spruta användas.

Använd inte detta läkemedel om du märker att lösningens utseendet har förändrats.

Se till att vet hur stor mängd du ska injicera.

Kontrollera magen för att se om den senaste injektionen orsakade rodnad, förändrad hudfärg,

svullnad, vätskeläckage eller om den fortfarande ömmar. Tala i så fall med läkare eller

sjuksköterska.

Välj ut ett injektionsställe. Alternera injektioner mellan bukens högra och vänstra sida.

Läkemedlet ska injiceras strax under huden, men inte för nära naveln eller eventuell ärrvävnad

(minst 5 cm från dessa).

Varje förfylld spruta är endast avsedd för engångsbruk.

Anvisningar för hur du ger dig själv en injektion av Thorinane

1)

Tvätta händerna och injektionsstället med tvål och vatten. Torka dem.

2)

Sitt eller ligg i en bekväm position så att du kan slappna av. Kontrollera att du kan se

injektionsstället. Sittandes i vilfåtölj, vilstol eller säng stöttad av kuddar är idealiskt.

3)

Välj ett ställe på vänster eller höger sida av magen. Detta bör vara minst 5 cm från naveln och ut

mot sidan.

Kom ihåg: Injicera inte dig själv inom 5 cm från naveln eller runt eventuella ärr eller blåmärken.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Alternera injektionsstället mellan bukens högra och vänstra sida, beroende på var den senaste

injektionen gavs.

4)

Ta försiktigt av nålskyddet från sprutan. Kasta nålskyddet. Sprutan är förfylld och klar att

användas.

Tryck inte ner kolven för att få bort luftbubblor innan du injicerar dig själv. Detta kan leda till en

minskad dos. När du har tagit av nålskyddet får nålen inte vidröras. Detta ser till att nålen förblir ren

(steril).

5)

Håll sprutan i den hand du skriver med (som en penna) och nyp försiktigt ihop den rengjorda

huden i buken med den andra handens tumme och pekfinger så att ett hudveck bildas.

Håll kvar hudvecket under hela injektionen.

6)

Håll sprutan så att nålen pekar neråt (vertikalt med 90 graders vinkel). För in hela nålen i

hudvecket.

7)

Tryck ner kolven med fingret. Läkemedlet injiceras då i magens fettvävnad. Håll kvar

hudvecket under hela injektionen.

8)

Avlägsna sprutan genom att dra den rakt ut.

Gnid inte injektionsstället efter injektionen för att undvika blåmärken.

9)

Lägg den använda sprutan tillsammans med skyddshöljet i den medföljande behållaren för

stickande/skärande avfall. Stäng locket på behållaren väl och placera behållaren utom räckhåll

för barn.

Byte av blodförtunnande medel (antikoagulantia)

Byte från Thorinane till blodförtunnande medel av typen vitamin K-antagonister (t.ex. warfarin)

Läkaren begär att du tar ett blodprov som kallas INR och talar utifrån det om för dig när du ska

sluta med Thorinane.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Byte från blodförtunnande medel av typen vitamin K-antagonister (t.ex. warfarin) till Thorinane

Sluta ta vitamin K-antagonisten. Läkaren begär att du tar ett blodprov som kallas INR talar utifrån

det om när du ska börja med Thorinane.

Byte från Thorinane till behandling med direktverkande blodförtunnande medel som tas via

munnen

Sluta ta Thorinane - Börja med direktverkande blodförtunnande medlet 0-2 timmar före den tid

då du skulle ha tagit nästa injektion, och fortsätt därefter med normaldosering.

Byte från behandling med direktverkande blodförtunnande medel som tas via munnen till

Thorinane

Sluta ta det direktaverkande blodförtunnande medlet. Påbörja inte behandling med Thorinane

förrän 12 timmar efter den sista dosen med det direktverkande blodförtunnande medlet.

Användning för barn och ungdomar

Effekt och säkerhet har inte undersökts hos barn och ungdomar.

Om du använt för stor mängd av Thorinane

Om du tror att du har använt för stor eller för liten mängd av Thorinane ska du informera läkare,

sjuksköterska eller apotekspersonal omedelbart, även om du inte har några symtom. Om ett barn

injicerar eller sväljer detta läkemedel av misstag uppsök omedelbart akutmottagning.

Om du har glömt att använda Thorinane

Om du har glömt att ge dig själv en dos ska du ta den så snart du kommer ihåg det. Ge inte dig själv en

dubbel dos för att kompensera för glömd dos. För att göra det lättare att inte glömma bort en dos kan

du föra dagbok.

Om du slutar att använda Thorinane

Om du har ytterligare frågor om detta läkemedel kontakta läkare eller apotekspersonal.

Det är viktigt att du fortsätter använda Thorinane tills läkaren beslutar att behandlingen ska avslutas.

Om du avbryter behandlingen kan du få en blodpropp vilket kan vara mycket farligt.

4.

Eventuella biverkningar

Liksom andra liknande läkemedel kan Thorinane orsaka blödning som kan vara livshotande. I vissa

fall är blödningen inte uppenbar.

Om du får en blödning som inte upphör av sig själv eller om du får symtom på blodförlust (uttalad

svaghet, trötthet, blekhet, yrsel, huvudvärk eller oförklarlig svullnad), kontakta din läkare omedelbart.

Läkare kan besluta att hålla dig under särskild observation eller byta ut ditt läkemedel.

Sluta använda Thorinane och prata med en läkare eller sjuksköterska direkt om du får några allvarliga

allergiska reaktioner (såsom andningssvårigheter, svullnad av läppar, mun, hals eller ögon).

Du ska meddela din läkare direkt:

Om du har några tecken på blodpropp i en blodådra såsom:

krampsmärta, rodnad, värme eller svullnad i ett av dina ben – dessa är symtom på djup

ventrombos

andfåddhet, bröstsmärta, svimning eller upphostning av blod – dessa är symtom på blodpropp i

lungan

Om du har en smärtsam rodnad med mörkröda fläckar under huden som inte försvinner när du

trycker på dem.

Din läkare kan begära att du tar ett blodprov för att kontrollera mängden blodplättar.

Översikt över möjliga biverkningar:

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Mycket vanliga (kan förekomma hos fler än 1 av 10 personer)

Blödning

Ökning av leverenzymer

Vanliga (kan förekomma hos upp till 1 av 10 personer)

Du får blåmärken lättare än vanligt. Detta kan bero på problem med låg nivå av blodplättar.

Rosa fläckar på huden. Dessa uppträder oftare på ställen där Thorinane har injicerats.

Nässelutslag

Kliande röd hud

Blåmärke eller smärta vid injektionsstället.

Minskning av röda blodkroppar

Höga nivåer av blodplättar

Huvudvärk

Mindre vanliga (kan förekomma hos upp till 1 av 100 personer)

Plötslig svår huvudvärk. Detta kan vara ett tecken på blödning i hjärnan.

En ömmande känsla eller svullnad i buken. Du kan ha en blödning i magen.

Irriterad hud (lokal irritation)

Hud eller ögon gulnar och urinen blir mörkare. Detta kan bero på leverproblem

Sällsynta (kan förekomma hos upp till 1 av 1 000 personer)

Svår allergisk reaktion. Symtom kan omfatta: hudutslag, svälj- eller andningssvårigheter,

svullnad i läppar, ansikte, svalg eller tunga.

Ökad kaliumnivå i blodet. Detta är troligare hos personer med njurproblem eller diabetes. Din

läkare kan kontrollera detta med ett blodprov.

Ökning av antalet eosinofiler (en typ av vita blodkroppar) i blodet. Din läkare kan kontrollera

detta med ett blodprov.

Håravfall.

Osteoporos (benskörhet) efter lång tids användning.

Stickande känsla, domningar och muskelsvaghet (särskilt i underkroppen) när du fått spinal

punktion eller spinalbedövning.

Förlorad kontroll över blås- eller tarmfunktion (så att du inte kan kontrollera när du går på

toaletten).

Förhårdnad eller klump vid injektionsstället.

Rapportering av biverkningar

Om du får biverkningar, tala med läkare eller apotekspersonal. Detta gäller även eventuella

biverkningar som inte nämns i denna information. Du kan också rapportera biverkningar direkt via det

nationella rapporteringssystemet listat i bilaga V. Genom att rapportera biverkningar kan du bidra till

att öka informationen om läkemedels säkerhet.

5.

Hur Thorinane ska förvaras

Förvara detta läkemedel utom syn- och räckhåll för barn.

Används före utgångsdatum som anges på etiketten och kartongen. Utgångsdatumet är den sista dagen

i angiven månad.

Förvaras vid högst 25 °C. Får ej frysas.

Efter spädning ska lösningen användas inom 8 timmar.

Använd inte detta läkemedel om lösningens utseende ändrats.

Thorinane förfylld spruta är endast avsedda för engångsbruk. Oanvänd lösning ska kasseras.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Läkemedel ska inte kastas i avloppet eller bland hushållsavfall. Fråga apotekspersonalen hur man

kastar läkemedel som inte längre används. Dessa åtgärder är till för att skydda miljön.

6.

Förpackningens innehåll och övriga upplysningar

Innehållsdeklaration

-

Den aktiva substansen är enoxaparinnatrium.

En ml innehåller 100 mg enoxaparinnatrium.

En förfylld spruta med 1,0 ml innehåller 10 000 IE (100 mg) enoxaparinnatrium.

-

Övriga innehållsämnen är vatten för injektionsvätskor.

Läkemedlets utseende och förpackningsstorlekar

1,0 ml lösning i en klar, färglös graderad sprutcylinder av neutralt typ I-glas med fastsatt nål och

nålskydd försluten med klorobutylgummipropp och en svart kolvstång av polypropylen.

Tillgängligt i förpackningar med 2 eller 10 förfyllda sprutor.

Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.

Innehavare av godkännande för försäljning

Techdow Pharma Netherlands B.V.

Strawinskylaan 1143, Toren C-11

1077XX Amsterdam

Nederländerna

Tillverkare

National and Kapodistrian University of Athens,

Department of Chemistry, Service Laboratory "Chemical Analysis - Quality Control"

Panepistimiopolis Zografou,

Aten, 15771,

Grekland

Denna bipacksedel ändrades senast

Övriga informationskällor

Ytterligare information om detta läkemedel finns på Europeiska läkemedelsmyndighetens webbplats

http://www.ema.europa.eu.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Läs hela dokumentet

BILAGA I

PRODUKTRESUMÉ

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt

identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje

misstänkt biverkning. Se avsnitt 4.8 om hur man rapporterar biverkningar.

1.

LÄKEMEDLETS NAMN

Thorinane 2000 IE (20 mg)/0,2 ml injektionsvätska, lösning

2.

KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING

10000 IE/ml (100 mg/ml) injektionsvätska, lösning

En förfylld spruta (0,2 ml) innehåller 2000 IE anti-Xa aktivitet (motsvarande 20 mg)

enoxaparinnatrium i 0,2 ml vatten för injektionsvätskor.

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.

Enoxaparinnatrium är en biologisk substans framställt av alkalisk depolymerisering av

heparinbensylester utvunnet ur svintarmslemhinna.

3.

LÄKEMEDELSFORM

Injektionsvätska, lösning i förfylld spruta

Klar, färglös till svagt gul vätska.

4.

KLINISKA UPPGIFTER

4.1

Terapeutiska indikationer

Thorinane är avsett för vuxna patienter för:

Profylax till kirurgipatienter med måttlig eller hög risk för venös tromboembolism, särskilt till

patienter som genomgår ortopedisk, allmän eller cancerkirurgi.

Profylax till patienter med ökad risk för venös tromboembolism och som är tillfälligt

immobiliserade pga akut sjukdomstillstånd som t.ex. akut hjärtsvikt, andningsinsufficiens,

allvarlig infektion eller reumatologiska sjukdomar.

Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungemboli (LE) i de fall trombolytisk behandling

eller kirurgi av lungemboli inte är aktuell.

Trombosprofylax vid extrakorporeal cirkulation under hemodialys.

Akut kranskärlssjukdom:

Behandling av instabil angina och icke-Q-vågs-myokardinfarkt (NSTEMI) i kombination

med oralt acetylsalicylsyra.

Behandling av akut hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI), inkluderat patienter som

behandlas medicinskt eller med koronarangioplastik (PCI).

4.2

Dosering och administreringssätt

Dosering

Profylax till kirurgipatienter med måttlig eller hög risk för venös tromboembolism

Individuell patientrisk för tromboembolism kan utvärderas med hjälp av en validerad

riskstratifieringsmodell.

Hos patienter med måttlig risk för tromboembolism är rekommenderad dos 2000 IE

(20 mg) enoxaparinnatrium en gång dagligen som subkutan injektion. Preoperativ behandling

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

(2 timmar före kirurgi) med 2000 IE (20 mg) enoxaparinnatrium har visat sig effektiv och säker

hos kirurgipatienter med måttlig risk.

Hos patienter med måttlig risk ska behandlingen fortgå så länge risken för tromboembolism

kvarstår, vanligen tills patienten är mobiliserad, som ett minimum 7-10 dagar efter operationen.

Fortsätt profylaxbehandlingen tills mobiliteten inte längre är signifikant nedsatt.

Hos patienter med hög risk för tromboembolism är rekommenderad dos 4000 IE (40 mg)

enoxaparinnatrium en gång dagligen som subkutan injektion, vilken helst ska påbörjas 12 timmar

före operation. Om det finns behov av enoxaparinnatrium som preoperativt profylax tidigare än 12

timmar före operation (t.ex. högriskpatienter som väntar på olika typer av ortopedkirurgi) bör inte

den sista injektionen administreras senare än 12 timmar före operation och återupptas tidigast 12

timmar efter operation.

För

patienter

genomgår

omfattande

ortopedisk

kirurgi rekommenderas

förlängd trombosprofylax i upp till fem veckor.

För patienter med hög risk för venös tromboembolism (VTE) och som genomgår

buk- och höftkirurgi mot cancer rekommenderas förlängd trombolysprofylax i

upp till fyra veckor.

Profylax mot venös tromboembolism till immobiliserade patienter

Rekommenderad dos av enoxaparinnatrium är 4000 IE (40 mg), som subkutan injektion en gång

dagligen, under minst 6 dagar, till dess att patienten är helt mobiliserad, upp till 14 dagar. Nyttan med

längre behandling än 14 dagar har inte fastställts.

Behandling av djup ventrombos och lungemboli

Enoxaparinnatrium kan ges subkutant en gång dagligen i dosen 150 IE/kg (1,5 mg/kg) eller som två

injektioner dagligen i dosen 100 IE/kg (1 mg/kg).

Doseringsförfarandet väljs av läkaren och baseras på en individuell bedömning som omfattar

utvärdering av tromboembolisk risk samt risk för blödning. Endosförfarandet med 150 IE/kg (1.5

mg/kg) en gång dagligen ska användas för okomplicerade patienter med låg risk för VTE-återfall.

Tvådosförfarande, med dosen 100 IE/kg (1 mg/kg) 2 gånger per dygn, rekommenderas för alla andra

patienter såsom patienter med fetma, symtomatisk lungemboli, cancer, återfall av venös

tromboembolism samt proximal (vena iliaca) trombos.

Behandlingen med enoxaparinnatrium bör fortsätta under i genomsnitt ca 10 dagar. Oral terapi med

antikoagulantia ska påbörjas när så är lämpligt (se ”byte mellan enoxaparinnatrium och orala

antikoagulantia” i slutet av avsnitt 4.2).

Trombosprofylax vid hemodialys

Rekommenderad dos är 100 IE/kg (1 mg/kg) enoxaparinnatrium.

Hos dialyspatienter med hög blödningsrisk bör dosen minskas till 50 IE/kg (0,5 mg/kg) vid dubbel

kärltillgång alternativt 75 IE/kg (0,75 mg/kg) vid enkel kärltillgång.

Vid hemodialys ska enoxaparinnatrium injiceras i den arteriella delen av kretsloppet som bolusdos i

början av dialysperioden. Denna dos är vanligen tillräcklig för 4 timmars hemodialys. Om fibrin

bildas, t.ex. efter en dialysperiod som är längre än vanligt, rekommenderas en ny injektion med 50 IE

till 100 IE/kg (0,5-1 mg/kg).

Data saknas för användning av enoxaparinnatrium som profylax och behandling under pågående

hemodialys.

Akut kranskärlssjukdom: Behandling av instabil angina, icke-Q-vågs-myokardinfarkt och akut STEMI

För behandling av instabil angina och icke-Q-vågs-myokardinfarkt (NSTEMI), rekommenderas

100 IE/kg (1 mg/kg) enoxaparinnatrium subkutant var 12:e timme, i kombination med

trombolytisk behandling. Behandlingen bör fortsätta i minst 2 dagar tills ett kliniskt stabilt

tillstånd uppnåtts. Vanlig behandlingstid är minst 2-8 dagar.

Oavsett behandlingsstrategi rekommenderas acetylsalicylsyra till alla patienter, för vilka

kontraindikation inte föreligger, som initial oral laddningsdos om 150-300 mg (till

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

acetylsalicylsyra-naiva patienter) och fortsatt långtidsbehandling med en underhållsdos om 75-325

mg/dag.

För behandling av akut STEMI rekommenderas en intravenös bolusdos om 3000 IE (30 mg)

enoxaparinnatrium plus 100 IE/kg (1 mg/kg) subkutant följt av 100 IE/kg (1 mg/kg) subkutant var

12:e timme (maximalt 10000 IE (100 mg) för vardera av de första två subkutana doserna).

Lämplig antitrombolytisk behandling såsom oral acetylsalicylsyra (75 mg till 325 mg en gång

dagligen) bör ges samtidigt om inte kontraindikation föreligger. Rekommenderad

behandlingslängd är 8 dagar eller tills patienten skrivs ut från sjukhuset, vilket som inträffar först.

Vid administrering tillsammans med trombolytika (fibrin- eller icke-fibrinspecifika) bör

enoxaparinnatrium ges mellan 15 minuter före och 30 minuter efter start av fibrinolytisk

behandling.

För dosering hos patienter ≥ 75 år, se avsnitt “Äldre”.

För patienter som behandlas med koronarangioplastik (PCI): Om den senaste

subkutana administreringen av enoxaparinnatrium gavs mindre än 8 timmar innan

ballongvidgning, behövs ingen ytterligare dos. Om den senaste subkutana

administreringen gavs mer än 8 timmar före ballongvidgning, bör 30 IE/kg

(0.3 mg/kg) administreras som intravenös bolusdos.

Pediatrisk population

Säkerhet och effekt för enoxaparinnatrium för barn har inte fastställts.

Äldre

För alla indikationer förutom akut hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI) är dosreduktion inte

nödvändig för äldre patienter såvida njurfunktionen inte är nedsatt (se nedan ”nedsatt njurfunktion”

samt avsnitt 4.4).

Intravenös bolusdos ska inte användas initialt till äldre patienter ≥75 år med akut hjärtinfarkt med ST-

höjning. Doseringen bör initieras med 75 IE/kg (0,75 mg/kg) administrerat subkutant var 12:e timme

(maximalt 7500 IE (75 mg) för var och en av de första två subkutana doserna följt av

75 IE/kg (0,75 mg/kg) subkutant för återstående doser).

För dosering till äldre med nedsatt njurfunktion, se nedan ”nedsatt njurfunktion” samt avsnitt 4.4.

Nedsatt leverfunktion

Då kliniska data är begränsade hos patienter med nedsatt leverfunktion (se avsnitt 5.1 och 5.2) bör

försiktighet iakttas hos dessa patienter (se avsnitt 4.4).

Nedsatt njurfunktion (se avsnitt 4.4 och 5.2)

Svårt nedsatt njurfunktion

Enoxaparinnatrium rekommenderas inte för patienter med terminal njursjukdom (kreatininclearance

<15 ml/min) eftersom data saknas för denna patientgrupp bortsett från vid trombosprofylaktisk

behandling vid extrakorporeal cirkulation under hemodialys.

Doseringstabell för patienter med svårt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance 15-30 ml/min):

Indikation

Doseringsanvisning

Profylaktiskt av djup ventrombos

2000 IE (20 mg) s.c. en gång dagligen

Behandling av djup ventrombos och

lungemboli

100 IE/kg (1 mg/kg) kroppsvikt s.c. en gång

dagligen

Behandling av instabil angina och icke-Q-vågs-

myokardinfarkt

100 IE/kg (1 mg/kg) kroppsvikt s.c. en gång

dagligen

Behandling av akut hjärtinfarkt med ST-

höjning (STEMI) (patienter under 75 år)

1 x 3000 IE (30 mg) i.v. bolusdos plus 100 IE/kg

(1 mg/kg) kroppsvikt s.c. och sedan 100 IE/kg

(1 mg/kg) kroppsvikt s.c. var 24:e timme.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Behandling av akut hjärtinfarkt med ST-

höjning (STEMI) (patienter över 75 år)

Ingen i.v. initial bolusdos, 100 IE/kg (1 mg/kg)

kroppsvikt s.c och sedan 100 IE/kg (1 mg/kg)

kroppsvikt s.c. var 24:e timme.

De rekommenderade dosjusteringarna ska inte användas vid indikationen för hemodialys.

Måttligt till milt nedsatt njurfunktion

Trots att ingen dosjustering rekommenderas för måttligt (kreatininclearance 30-50 ml/min) och milt

(kreatininclearance 50-80 ml/min) nedsatt njurfunktion bör dessa patienter övervakas noggrant.

Administreringssätt

Thorinane ska inte ges intramuskulärt.

Enoxaparinnatrium ska ges som subkutan injektion vid postoperativt profylax mot venös

tromboembolism, behandling av djup ventrombos och lungemboli, behandling av instabil angina och

icke-Q-vågs-myokardinfarkt.

Vid akut hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI) ska behandling inledas med en intravenös

bolusdos omedelbart följd av en subkutan injektion.

Vid profylax mot trombosbildning i extra-korporeala cirkulationen under hemodialys

ska administrering ske via den arteriella linjen av en dialyskrets.

De förfyllda engångssprutorna är klara för omedelbar användning.

Användning av tuberkulinnålar eller motsvarande rekommenderas vid användning av ampuller eller

flerdosinjektionsflaskor för att säkerställa korrekt volymuttag för läkemedlet.

Subkutan injektionsteknik:

Injektionen ska helst göras när patienten ligger ner. Enoxaparinnatrium administreras via djup

subkutan injektion.

För att undvika förlust av läkemedel vid användning av förfyllda sprutor, skjut inte ut luftbubblan från

sprutan före injektion. När läkemedelsmängden som ska injiceras behöver justeras till patientens

kroppsvikt, ställ in volymen genom att använda de förfyllda, graderade sprutorna och kassera

överskottsvolymen före injektion. Vänligen uppmärksamma att det i vissa fall inte är möjligt att ställa

in exakt dos pga av hur sprutorna är graderade, avrunda i dessa fall uppåt till närmsta gradering.

Administreringen bör alterneras mellan vänster och höger anterolateral eller posterolateral bukvägg.

Nålen ska varsamt hållas mellan tummen och pekfingret och hela dess längd ska föras in vertikalt i ett

hudveck. Släpp inte taget om hudvecket förrän injektionen är fullständig. Gnugga inte injektionsstället

efter administrering.

Notera att de förfyllda sprutorna är försedda med ett automatiskt säkerhetssystem: Säkerhetssystemet

utlöses vid slutet av injektionen (se instruktioner i avsnitt 6.6).

Vid självadministrering bör patienten rådas att följa instruktionerna i bipacksedeln som finns i

läkemedelsförpackningen.

Intravenös (bolus) injektion (endast för indikationen för akut hjärtinfarkt med ST-höjning

STEMI):

För akut STEMI ska behandlingen inledas med en intravenös bolusinjektion som omedelbart följs av

en subkutan injektion.

Vid i.v. injektion kan antingen flerdos-injektionsflaskan eller den förfyllda sprutan användas.

Enoxaparinnatrium ska administreras genom en intravenös infart. Läkemedlet ska inte blandas med

eller administreras samtidigt med andra läkemedel. För att undvika eventuell blandning av

enoxaparinnatrium och andra läkemedel bör vald intravenös ingång spolas med en tillräcklig mängd

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

saltlösning eller dextroslösning före och efter i.v. bolusadministrering av enoxaparinnatrium för att

rensa läkemedelsporten. Enoxaparinnatrium kan administreras säkert tillsammans med fysiologisk

koksaltlösning (0,9%) eller 5 % dextros i vatten.

Inledande bolusdos 3000 IE (30 mg)

Vid den inledande bolusdosen om 3000 IE (30 mg), som ges med hjälp av en enoxaparinnatrium-

graderad förfylld spruta, spruta ut överskottsvolymen för att behålla endast 3000 IE (30 mg) i sprutan.

Dosen om 3000 IE (30 mg) kan sedan injiceras direkt in i den intravenösa infarten.

Ytterligare bolusdos vid PCI när den senaste subkutana dosen gavs mer än 8 timmar före

ballongvidgning

För patienter som genomgår PCI ska en ytterligare intravenös bolusdos om 30 IE/kg (0,3 mg/kg)

administreras om den senaste subkutana dosen gavs mer än 8 timmar före ballongvidgningen.

För att säkerställa korrekt mängd av den lilla volym som skall injiceras bör läkemedlet spädas ut till

300 IE/ml (3 mg/ml).

För att med hjälp av en 6000 IE (60 mg) förfylld spruta, erhålla en lösning med koncentrationen 300

IE/ml (3 mg/ml) rekommenderas användning av en 50 ml infusionspåse (dvs med antingen fysiologisk

saltlösning (0,9%) eller 5 % dextros i vatten) enligt följande:

Dra upp 30 ml ur infusionspåsen med en spruta och kassera lösningen. Injicera hela den förfyllda

sprutans innehåll (6000 IE (60 mg)) i påsen, där 20 ml lösning nu finns kvar. Blanda innehållet i påsen

försiktigt. Dra upp den volym av den utspädda lösningen som patienten behöver med hjälp av en

spruta för administrering in i den intravenösa infarten.

När spädningen är slutförd, kan volymen som ska injiceras beräknas med hjälp av följande formel

(Volym utspädd lösning (ml) = Patientvikt (kg) x 0,1) eller med hjälp av tabellen nedan. Utspädningen

ska göras omedelbart före användning.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Volym att injicera genom den intravenösa infarten efter utspädning vid koncentration 300 IE

(3 mg/ml):

Vikt

Erfordrad dos

30 IE/kg (0,3 mg/kg)

Volym att injicera efter

spädning till den slutliga

koncentrationen 300 IE

(3 mg/ml)

[kg]

IE

[mg]

[ml]

1350

13,5

1500

1650

16,5

1800

1950

19,5

2100

2250

22,5

2400

2550

25,5

2700

2850

28,5

3000

3150

31,5

10,5

3300

3450

34,5

11,5

3600

3750

37,5

12,5

3900

4050

40,5

13,5

4200

4350

43,5

14,5

4500

Injektion i den arteriella linjen

För att förebygga trombosbildning i den extrakorporeala cirkulationen under hemodialys administreras

läkemedlet genom den arteriella delen av en dialyskrets.

Växla mellan enoxaparinnatrium och orala antikoagulantia

Växla mellan enoxaparinnatrium och vitamin K-antagonister

Klinisk övervakning och laboratorietester (protrombintid uttryckt som International Normalized Ratio

(INR)) måste intensifieras för att övervaka effekterna av vitamin K-antagonister.

Då det tar en viss tid innan vitamin K-antagonister når sin maximala effekt, bör

enoxaparinnatriumbehandlingen fortsätta med en konstant dos under så lång tid som krävs för att

upprätthålla INR inom det önskade terapeutiska intervallet för indikationen i två på varandra följande

tester.

För patienter som redan behandlas med vitamin K-antagonister bör behandlingen avbrytas och den

första dosen av enoxaparinnatrium ges när INR har sjunkit under det terapeutiska intervallet.

Växla mellan enoxaparinnatrium och direktverkande orala antikoagulantia (NOAK)

För patienter som redan står på enoxaparinnatrium, sätt ut enoxaparinnatrium och starta behandling

med NOAK 0 till 2 timmar före tidpunkten då nästa planerade administrering av enoxaparinnatrium

skulle ske, enligt anvisningarna för NOAK.

För patienter som redan står på NOAK, bör den första enoxaparinnatriumdosen ges vid den tidpunkt

då nästa NOAK dos skulle tas.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Administrering vid spinal- eller epidural anestesi eller vid lumbalpunktion

Noggrann neurologisk övervakning rekommenderas i de fall läkaren beslutar att ge antikoagulerande i

samband med epidural- eller spinal anestesi/smärtlindring eller i samband med lumbalpunktion, på

grund av risken för neuroaxialt hematom (se avsnitt 4.4).

- Vid profylaktiska doser

Mellan den sista injektionen av enoxaparinnatrium i profylaktisk dos och isättning av nål eller kateter

ska ett punktionsfritt intervall på minst 12 timmar avsättas.

Vid kontinuerliga metoder bör en motsvarande fördröjning om minst 12 timmar observeras innan

katetern tas bort.

För patienter med kreatininclearance 15-30 ml/min bör en fördubbling, till åtminstone

24 timmar, av tidsintervallet mellan punktion och kateterisering ske.

Den 2 timmar preoperativa inledande behandlingen med 2000 IE (20 mg) enoxaparinnatrium är inte

kompatibel med neuroaxial anestesi.

- Vid doser som används för behandling

Mellan den sista injektionen av enoxaparinnatrium och isättning av nål eller kateter ska ett

punktionsfritt intervall på minst 24 timmar avsättas (se även avsnitt 4.3).

Vid kontinuerliga metoder bör ett motsvarande tidsfördröjning om minst 24 timmar observeras innan

katetern tas bort.

För patienter med kreatininclearance 15-30 ml/min bör en fördubbling av tidsintervallet, till

åtminstone 48 timmar, mellan punktion och kateterplacering övervägas.

För att tillåta tillräcklig fördröjning före kateterisättning eller borttagande bör patienter som får två

dagliga doser (dvs. 75 IE/kg (0,75 mg/kg) två gånger dagligen eller 100 IE/kg (1 mg/kg) två gånger

dagligen) hoppa över den andra enoxaparinnatriumdosen.

Vid dessa tidpunkter är anti-Xa nivåerna fortfarande detekterbara vilket innebär att dessa fördröjningar

inte är någon garanti för att neuroaxialt hematom kommer att kunna undvikas.

Överväg likaledes inte att använda enoxaparinnatrium förrän tidigast 4 timmar efter spinal- eller

epiduralpunktion eller 4 timmar efter det att katetern har avlägsnats. Tidsfördröjningen måste grunda

sig på en risk-nytta bedömning som både tar hänsyn till risken för trombos och risken för blödning

under behandlingen, liksom patientens egna riskfaktorer.

4.3

Kontraindikationer

Enoxaparinnatrium är kontraindicerat vid:

Överkänslighet mot enoxaparinnatrium, heparin eller dess derivat, inklusive andra

lågmolekylära hepariner eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1.

Tidigare antikroppsöverförd heparininducerad trombocytopeni (HIT) under de senaste 100

dagarna eller i närvaro av cirkulerande antikroppar (se även avsnitt 4.4).

Aktiv kliniskt signifikant blödning samt tillstånd som innebär en hög risk för blödning,

inklusive hjärnblödning, magsår, förekomst av malign tumör med hög risk för blödning,

nyligen genomgången operation av hjärna, centrala nervsystemet eller ögon, känd eller

misstänkt esofagusvaricie, kärlmissbildningar, vaskulärt aneurysm eller större intraspinala

eller intracerebrala vaskulära missbildningar.

Spinal- eller epiduralanestesi eller loco-regional anestesi när enoxaparinnatrium använts för

behandling under de föregående 24 timmarna (se avsnitt 4.4).

4.4

Varningar och försiktighet

Allmänt

Olika lågmolekylära hepariner bör inte användas omväxlande med varandra (enhet för enhet),

eftersom de skiljer sig åt när det gäller tillverkningsprocess, molekylvikter, specifika anti-Xa

aktiviteter och anti-IIa aktiviteter, enheter, dosering och klinisk säkerhet och effekt. Detta medför

skillnader i farmakokinetiska och därmed sammanhängande biologiska aktiviteter (t.ex.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

antitrombinaktivitet och trombocytinteraktioner). Man måste därför ta hänsyn till och noga följa de

anvisningar som gäller varje enskild produkt.

Tidigare heparininducerad trombocytopeni (>100 dagar)

Användning av enoxaparinnatrium är kontraindicerat hos patienter som drabbats av

antikroppsöverförd heparininducerad trombocytopeni (HIT) under de senaste 100 dagarna eller som

har cirkulerande antikroppar (se avsnitt 4.3). Cirkulerande antikroppar kan finnas kvar under flera år.

Enoxaparinnatrium ska användas med yttersta försiktighet till patienter med tidigare (> 100 dagar)

heparin-inducerad trombocytopeni utan cirkulerande antikroppar. Beslutet att använda

enoxaparinnatrium i ett sådant fall ska tas först efter en noggrann nytta-riskbedömning och efter att

andra, icke-heparin behandlingar har övervägts (t.ex. danaparoidnatrium- eller lepirudin).

Kontroll av trombocyter

Risk för antikroppsöverförd heparininducerad trombocytopeni föreligger även med lågmolekylära

hepariner. Om trombocytopeni skulle uppstå sker detta vanligtvis mellan det 5:e och 21:a dygnet efter

insättandet av enoxaparinnatriumbehandlingen.

Risken för HIT är högre hos postoperativa patienter, främst efter hjärtkirurgi samt hos cancerpatienter.

Därför rekommenderas kontroll av trombocytvärdet innan behandling med enoxaparinnatrium

påbörjas och därefter regelbundet under behandlingen.

Trombocytvärdet ska också mätas om det finns kliniska symtom som tyder på HIT (en ny episod av

arteriell och/eller venös tromboembolism, smärtsamma hudförändringar vid injektionsstället, någon

allergisk eller anafylaktisk reaktion på behandlingen). Patienterna måste vara medvetna om att dessa

symtom kan uppstå och att de i så fall ska kontakta öppenvården.

I praktiken, om en bekräftad signifikant minskning av trombocytantalet har observerats (30 till 50 %

av det ursprungliga värdet), måste enoxaparinnatriumbehandlingen omedelbart avbrytas och patienten

ges en annan icke-heparin, antikoagulantiabehandling.

Blödning

Liksom med andra antikoagulantia kan blödning uppstå. Om blödning uppstår, bör orsaken till

blödningen undersökas och lämplig behandling inledas.

Enoxaparinnatrium, liksom all annan antikoagulantiabehandling, bör användas med försiktighet vid

tillstånd med ökad blödningsrisk såsom:

nedsatt hemostas

- tidigare magsår

- nyligen genomgången ischemisk stroke

- okontrollerad svår arteriell hypertoni

- tidigare, nyligen diabetesretinopati

- nerv- eller ögonkirurgi

- samtidig användning av läkemedel som påverkar hemostasen (se avsnitt 4.5).

Laboratoriekontroller

Vid profylaktiska doser av ventrombos påverkas inte blödningstiden eller vedertagna

koagulationsanalyser signifikant av enoxaparinnatrium. Inte heller trombocytaggregation eller

fibrinogenbindningen till trombocyter påverkas.

Vid höga doser kan ökning av APTT (aktiverad partiell tromboplastintid) och ACT (”activated

clotting time”) förekomma. Ökning av APTT och ACT är inte linjärt korrelerade till en ökning av

enoxaparinnatriums antitrombosaktivitet och är därför olämpliga och otillförlitliga att använda för

monitorering av enoxaparinnatriumaktivitet.

Spinal/epiduralanestesi eller lumbal punktion

Spinal/epiduralanestesi eller lumbal punktion får inte utföras inom 24 timmar efter administrering av

terapeutiska doser av enoxaparinnatrium (se även avsnitt 4.3).

Fall av neuroaxialt hematom har rapporterats vid användning av enoxaparinnatrium i samband med

spinal/epidural-anestesi eller spinal punktion, vilket kan leda till långvarig eller permanent förlamning.

Detta är sällsynt vid doser på 4000 IE (40 mg) dagligen eller lägre. Risken ökar om epiduralkatetern

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

kvarligger postoperativt eller vid samtidig behandling med andra läkemedel som påverkar hemostasen

(t.ex. NSAID-preparat). Risken tycks också öka vid upprepad punktion eller skada vid punktion eller

hos patienter med en tidigare sjukdomshistoria av spinalkirurgi eller ryggradsmissbildning.

För att reducera den potentiella blödningsrisken associerad med samtidig användning av

enoxaparinnatrium och epidural- eller spinalanestesi/analgesi bör läkemedlets farmakokinetiska profil

tas i beaktande (se avsnitt 5.2). Insättning och avlägsnande av katetern bör ske när den

antikoagulerande effekten av enoxaparinnatrium är låg. Den exakta tidpunkten för att erhålla en

tillräckligt låg antikoagulerande effekt hos varje patient är dock inte känd. För patienter med

kreatininclearance 15-30 ml/min behöver ytterligare överväganden göras eftersom elimineringen av

enoxaparinnatrium är fördröjd (se avsnitt 4.2).

Om antikoagulantia ges i samband med spinal/epiduralanestesi eller lumbalpunktion bör patienten

övervakas noggrant och följas med avseende på kliniska tecken och symtom på försämrat neurologiskt

status såsom ryggvärk, känsel- och motoriskt bortfall (domningar eller svaghet i benen), tarm och/eller

blåsdysfunktion. Patienter bör uppmanas att söka läkare omedelbart vid något av ovan nämnda

symtom. Vid tecken eller symtom på spinalt hematom ska diagnostisering ske omedelbart och

behandling sättas in. Det bör övervägas om spinal dekomression skall ingå i behandlingen, även om

denna behandling inte alltid förhindrar eller botar neurologiska följdsjukdomar .

Hudnekros/kutan vaskulit

Hudnekros och kutan vaskulit har rapporterats med lågmolekylära hepariner och bör leda till snabb

utsättning.

Koronarangioplastik

För att minimera risken för blödning efter kärlinstrumentering vid behandlingen av instabil angina,

icke-Q-vågs-myokardinfarkt (NSTEMI) och akut hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI), bör man

noggrant följa de rekommenderade intervallen mellan enoxaparinnatriumdoserna. Det är viktigt att

hemostas uppnås vid punktionsstället efter PCI. I det fall en tillslutningsanordning används kan skidan

tas bort omedelbart. Skidan bör tas bort 6 timmar efter den sista i.v./s.c. enoxaparinnatriuminjektionen.

Om enoxaparinnatriumbehandlingen ska fortsätta, bör nästa planerade dos ges tidigast sex till åtta

timmar efter borttagande av skidan. Injektionsstället bör väljas med hänsyn till tecken på blödning

eller hematom.

Akut infektiös endokardit

Användning av heparin rekommenderas vanligen inte till patienter med akut infektiös endokardit på

grund av risken för hjärnblödning. Om sådan användning anses absolut nödvändig, ska beslutet tas

först efter en noggrann, individuell nytta-riskbedömning.

Hjärtklaffsprotes

Användning av enoxaparinnatrium för att förebygga tromboembolism hos patienter med

hjärtklaffsprotes har ej studerats tillräckligt. Enstaka fall av hjärtklaffstromboser har rapporterats hos

patienter med hjärtklaffsprotes när dessa fått enoxaparinnatrium som förebyggande mot

tromboembolism. Andra samtidigt förekommande faktorer, inklusive underliggande sjukdom och

otillräcklig klinisk data, begränsar utvärderingen av dessa fall. En del av fallen gällde gravida kvinnor

hos vilka trombos ledde till moderns och fostrets död.

Gravida kvinnor med hjärtklaffsprotes

Användning av enoxaparinnatrium för att förebygga tromboembolism hos gravida kvinnor med

hjärtklaffsprotes har ej studerats tillräckligt. I en klinisk studie på gravida kvinnor med

hjärtklaffsprotes där enoxaparinnatrium gavs (100 IE/kg (1 mg/kg) 2 gånger per dygn) för att minska

risken för tromboembolism utvecklade 2 av 8 kvinnor tromboser som blockerade klaffarna vilket

resulterade i att patienterna och fostren avled. Enstaka biverkningsrapporteringar har gjorts på

hjärtklaffstrombos hos gravida kvinnor med hjärtklaffsprotes när dessa fått enoxaparinnatrium som

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

förebyggande mot tromboembolism. Risken för trombeoembolism hos kvinnor med hjärtklaffsprotes

är ökad under graviditeten.

Äldre

Ingen ökad risk för blödning observerades hos äldre vid profylaktisk behandlingsregim. Äldre

patienter, speciellt från 80 år och äldre, har en ökad risk för blödningskomplikationer med terapeutiska

dosregimer. Noggrann klinisk monitorering är tillrådlig och dosreducering bör övervägas för patienter

som är äldre än 75 år och som behandlas för hjärtinfarkt med ST-höjning (se avsnitt 4.2 och 5.2).

Nedsatt njurfunktion

Hos patienter med nedsatt njurfunktion är exponeringen för enoxaparinnatrium ökad, vilket ökar

blödningsrisken. Hos dessa patienter noggrann monitorering tillrådlig och laboratoriemässig

övervakning genom anti-Xa aktivitetsmätning bör övervägas (se avsnitt 4.2 och 5.2).

Enoxaparinnatrium rekommenderas inte till patienter med terminal njursjukdom (kreatininclearance

<15 ml/min) eftersom data för denna patientgrupp saknas bortsett från vid trombosprofylaktisk

behandling vid extrakorporeal cirkulation under hemodialys. Hos patienter med svårt nedsatt

njurfunktion (kreatininclearance 15-30 ml/min) är exponeringen signifikant större och dosjustering

rekommenderad för terapeutisk och profylaktisk dosregim (se avsnitt 4.2).

Ingen dosreduktion rekommenderas för måttligt (kreatininclearance 30-50 ml/min) och milt

(kreatininclearance 50-80 ml/min) nedsatt njurfunktion.

Nedastt leverfunktion

Enoxaparinnatrium bör användas med försiktighet hos patienter med nedsatt leverfunktion pga ökad

potential för blödning. Dosjustering baserat på monitorering av anti-Xa-nivåer är opåliligt hos

patienter med levercirros och rekommenderas inte (se avsnitt 5.2).

Låg vikt

En ökad exponering av enoxaparinnatrium vid profylaktiska doser har observerats hos personer med

låg vikt (kvinnor <45 kg, män <57 kg), vilket kan resultera i ökad risk för blödning. Därför

rekommenderas noggrann kontroll av dessa patientgrupper (se avsnitt 5.2).

Feta patienter

Feta patienter löper en större risk att drabbas av tromboembolism. Säkerhet och effekt av profylaktiska

doser hos feta patienter (BMI >30 kg/m

) har inte kunnat fastställas och det finns ingen konsensus för

dosjustering. Dessa patienter ska observeras noggrant för tecken och symtom på tromboembolism.

Hyperkalemi

Heparin kan undertrycka binjurarnas utsöndring av aldosteron vilket kan leda till hyperkalemi (se

avsnitt 4.8), särskilt hos patienter med diabetes mellitus, kronisk njursvikt eller föreliggande metabol

acidos och som använder läkemedel som kan öka kaliumhalten (se avsnitt 4.5). Plasmakalium bör

kontrolleras regelbundet, särskilt hos riskpatienter.

Spårbarhet

Lågmolekylära hepariner (LMH) är biologiska läkemedel. För att underlätta spårbarheten

rekommenderas hälso- och sjukvårdspersonal att journalföra läkemedlets namn och batchnummer.

Natriuminnehåll

Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol natrium (23 mg) per dos, dvs. är näst intill

”natriumfritt”.

4.5

Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner

Samtidig användning rekommenderas inte:

Läkemedel som påverkar hemostasen (se avsnitt 4.4)

Om inte strikt indikation föreligger ska samtidig behandling med läkemedel som påverkar

hemostatiska funktioner sättas ut innan behandling med enoxaprinnatrium inleds.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Om kombination inte kan undvikas bör enoxaparinnatriumbehandlingen följas noga med klinisk

övervakning och laboratoriekontroller. Dettaa omfattar följande läkemedel:

Systemiska salicylater, acetylsalicylsyra och NSAID-preparat (inklusive ketorolak).

Andra trombolytika (t.ex. alteplas, reteplas, streptokinas, tenekteplas, urokinas) och

antikoagulantia (se avsnitt 4.2).

Samtidig användning ska ske med försiktighet:

Följande läkemedel kan administreras med försiktighet samtidigt med enoxaparinnatrium:

Andra läkemedel som påverkar hemostasen, såsom:

Trombocytaggregationshämmare inklusive acetylsalicylsyra som används i

aggregationshämmande dos (hjärtskyddande), klopidogrel, tiklopidin och

glykoprotein IIb / IIIa-antagonister som ges vid akut kranskärlssjukdom, på

grund av risken för blödningar.

Dextran 40.

Systemiska glukokortikoider.

Läkemedel som ökar kaliumnivåerna:

Läkemedel som ökar serumkaliumnivåerna kan administreras samtidigt med enoxaparinnatrium under

noggrann klinisk övervakning (se avsnitt 4.4 och 4.8).

4.6

Fertilitet, graviditet och amning

Graviditet

På människa finns inga belägg för att enoxaparin passerar över placentabarriären under graviditetens

andra och tredje trimester. Det finns ingen information tillgänglig beträffande den första trimestern.

Djurstudier har inte påvisat några tecken på fetotoxicitet eller teratogenicitet (se avsnitt 5.3). Data från

djur visar att passagen av enoxaparin över moderkakan till fostret är minimal.

Enoxaparinnatrium bör endast användas under graviditet efter särskilt övervägande av läkaren.

Gravida kvinnor som får enoxaparinnatrium bör övervakas noggrant beträffande tecken på blödning

eller överdriven antikoagulation och bör varnas för blödningsrisk. Sammantaget tyder data på att det

inte finns några evidens för en ökad blödningsrisk, trombocytopeni eller osteoporos hos gravida

jämfört med icke-gravida kvinnor, förutom den risk som observerats hos gravida kvinnor med

hjärtklaffprotes (se avsnitt 4.4).

Utsättning av enoxaparinnatriumbehandling rekommenderas i de fall epidural anestesi planeras, (se

avsnitt 4.4).

Amning

Det är inte känt om oförändrat enoxaparin utsöndras i human modersmjölk. Hos digivande råttor är

mängden enoxaparin och dess metaboliter som passerar över i mjölken mycket låg.

Absorption av enoxaparinnatrium via peroralt intag är osannolikt. Thorinane kan användas under

amning

Fertilitet

Det saknas kliniska data för enoxaparinnatriums inverkan beträffande fertilitet. Djurstudier visade

ingen effekt på fertilitet (se avsnitt 5.3).

4.7

Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner

Enoxaparinnatrium har ingen eller försumbar effekt på förmågan att framföra fordon och använda

maskiner.

4.8

Biverkningar

Sammanfattning av säkerhetsprofilen

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Enoxaparinnatrium har utvärderats hos mer än 15000 patienter, som fick enoxaparinnatrium i kliniska

prövningar. Dessa omfattar 1776 patienter med ökad risk för tromboemboliska komplikationer, som

fick profylax mot djup ventrombos efter ortopedisk kirurgi eller bukkirurgi, 1169 medicinskt akut

sjuka patienter med mycket begränsad rörlighet, som fick profylax mot djup ventrombos, 559 patienter

som behandlades för djup ventrombos med eller utan lungemboli, 1578 patienter som behandlades för

instabil angina och icke-Q-vågs-myokardinfarkt samt 10176 patienter som behandlades för akut

hjärtinfarkt med ST-höjning.

Dosen av enoxaparinnatrium varierade beroende på indikation. Enoxaparinnatriumdosen var 4000 IE

(40 mg) subkutant en gång dagligen vid profylax av djup ventrombos efter kirurgi eller hos medicinskt

akut sjuka patienter med mycket begränsad rörlighet. Vid behandling av djup ventrombos (DVT) med

eller utan lungemboli (LE), erhöll patienterna 100 IE/kg (1 mg/kg) enoxaparinnatrium subkutant var

12:e timme eller 150 IE/kg (1,5 mg/kg) subkutant en gång dagligen. I kliniska studier för behandling

av instabil angina och icke-Q-vågs-myokardinfarkt var doserna 100 IE/kg (1 mg/kg) subkutant var

12:e timme och i kliniska studier för behandling av akut hjärtinfarkt med ST-höjning var

enoxaparinnatriumdosen 3000 IE (30 mg) intravenöst som en bolusdos följt av 100 IE/kg (1 mg/kg)

subkutant var 12:e timme.

I kliniska studier var blödning, trombocytopeni, och trombocytos de vanligaste rapporterade

reaktionenerna (se avsnitt 4.4 och Beskrivning av utvalda biverkningar nedan).

Biverkningstabell

Biverkningar som observerades i kliniska studier och de som rapporterats efter det att läkemedlet

marknadsförts presenteras nedan:

Frekvenserna anges enligt följande: mycket vanliga (≥1/10); vanliga (≥1/100, <1/10); mindre vanliga

(≥1/1000, <1/100); sällsynta (≥1/10 000, <1/1000); mycket sällsynta (< 1/10 000) och ingen känd

frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data). Inom varje organsystem presenteras biverkningarna

i fallande allvarlighetsgrad.

Blodet och lymfsystemet

Vanliga: Blödning, blödningsanemi*, trombocytopeni, trombocytos

Sällsynta: Eosinofili

Sällsynta: Fall av immunoallergisk trombocytopeni med trombocytos. I några fall

komplicerades trombocytosen av organinfarkt eller ischemi i en extremitet (se avsnitt 4.4).

Immunsystemet

Vanliga: Allergisk reaktion

Sällsynta: Anafylaktisk/anafylaktoid reaktion inklusive chock*

Centrala och perifera nervsystemet

Vanliga: Huvudvärk*

Blodkärl

Sällsynta: Spinalt hematom* (eller neuroaxialt hematom) Dessa reaktioner har givit upphov till

neurologiska skador av varierande grad inkluderande långvarig eller permanent förlamning (se

avsnitt 4.4).

Lever och gallvägar

Mycket vanliga: Förhöjda leverenzymer (huvudsakligen transaminaser) > 3 gånger över den

övre gränsen för normalvärdet.

Mindre vanliga: Hepatocellulär leverskada*

Sällsynta: Kolestatisk leverskada*

Hud och subkutan vävnad

Vanliga: Urtikaria, hudklåda, erytem

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Mindre vanliga: Bullös dermatit

Sällsynta: Alopeci*

Sällsynta: Kutan vaskulit*, hudnekros* vanligen vid injektionsstället (dessa företeelser föregås

vanligen av purpura eller infiltrerande och smärtsamma erytematösa plack). Knutor på

injektionsstället* (inflammerade knutor som inte är enoxaparinfyllda cystor). Knutorna

försvinner efter några dagar och bör inte föranleda avbrytande av behandlingen.

Muskuloskeletala systemet och bindväv

Sällsynta: Osteoporos* efter långtidsbehandling (mer än 3 månader).

Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället

Vanliga: Hematom vid injektionsstället, smärta vid injektionsstället, andra reaktioner vid

injektionssstället (såsom ödem, blödning, överkänslighet, inflammation, ansamling, smärta

eller annan reaktion)

Mindre vanliga: Lokal irritation, hudnekros vid injektionsstället

Undersökningar

Sällsynta: Hyperkalemi* (se avsnitt 4.4 och 4.5)

Beskrivning av utvalda biverkningar

Blödningar

Dessa inkluderar större blödningar, vilka rapporterats som mest hos 4,2 % av patienterna

(kirurgipatienter). Några av dessa fall hade dödlig utgång. Hos kirurgipatienter bedömdes

blödningskomplikationerna som större om: 1) blödningen orsakade en signifikant klinisk händelse,

eller 2) åtföljdes av en sänkning av hemoglobinnivån ≥2 g/dl eller en transfusion av två eller fler

enheter blodprodukter. Retroperitoneala och intrakraniella blödningar bedömdes alltid som större.

Liksom med andra antikoagulantia kan blödning uppstå under enoxaparinnatriumbehandling i närvaro

av andra riskfaktorer såsom organskador där risk för blödning föreligger, användning av invasiv

behandling eller läkemedel som påverkar hemostasen (se avsnitten 4.4 och 4.5).

Organsystem

Profylax hos

kirurgipatienter

Profylax hos

medicinska

patienter

Behandling av

patienter med DVT

med eller utan LE

Behandling av

patienter med

instabil angina

och icke-Q-vågs-

myokardinfarkt

Behandling av

patienter med

akut STEMI

Blodet och

lymfsystemet

Mycket vanliga:

Blödning

Sällsynta:

Retroperitoneal

blödning

Vanliga:

Blödning

Mycket vanliga:

Blödning

Mindre vanliga:

Intrakraniell

blödning,

retroperitoneal

blödning

Vanliga: Blödning

Sällsynta:

Retroperitoneal

blödning

Vanliga: Blödning

Mindre vanliga:

Intrakraniell

blödning,

retroperitoneal

blödning

: såsom hematom, ekkymos på annan plats än injektionsstället, hematom i sår, hematuri, epistaxis,

gastrointestinal blödning

Trombocytopeni och trombocytos

Organsystem

Profylax hos

kirurgipatienter

Profylax hos

medicinska

patienter

Behandling av

patienter med

DVT med eller

utan LE

Behandling av

patienter med

instabil angina och

icke-Q-vågs-

myokardinfarkt

Behandling av

patienter med akut

STEMI

Blodet och

lymfsystemet

Mycket vanliga:

Trombocytos

Mindre

vanliga:

Mycket

vanliga:

Mindre vanliga:

Trombocytopeni

Vanliga:

Trombocytos

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Vanliga:

Trombocytopeni

Trombocyto-

peni

Trombocytos

Vanliga:

Trombocyto-

peni

trombocytopeni

Mycket

sällsynta:

Immuno-allergisk

trombocytopeni

: trombocytökning >400 g/l

Pediatrisk population

Säkerhet

effekt

användning

enoxaparinnatrium

barn

inte

fastställd

(se avsnitt 4.2).

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt

att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta–riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas

att rapportera varje misstänkt biverkning via det nationella rapporteringssystemet listat i bilaga V.

4.9

Överdosering

Tecken och symtom

Oavsiktlig överdosering med enoxaparinnatrium efter intravenös, extrakorporeal eller subkutan

administrering kan medföra blödningskomplikationer. Absorption efter peroral administrering av

enoxaparinnatrium är osannolik, även efter stora doser.

Behandling

De antikoagulatoriska effekterna av enoxaparinnatrium kan i stor utsträckning neutraliseras genom

långsam intravenös injektion av protamin. Protamindosen beror på den dos enoxaparinnatrium som

har injicerats. 1 mg protamin neutraliserar den antikoagulatoriska effekten av 100 IE (1 mg)

enoxaparinnatrium om enoxaparinnatrium administrerats under föregående 8 timmar. En infusion på

0,5 mg protamin per 100 IE (1 mg) enoxaparinnatrium kan administreras om enoxaparinnatrium givits

mer än 8 timmar före administrering av protamin eller om ytterligare en dos protamin beslutats vara

nödvändig. Administrering av protamin är ej nödvändig 12 timmar efter injektion av

enoxaparinnatrium. Dock neutraliseras inte enoxaparinnatriums anti-Xa effekt fullständigt ens med

höga doser protamin (maximalt omkring 60 %) (se förskrivarinformation för protaminsalter).

5.

FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER

5.1

Farmakodynamiska egenskaper

Farmakoterapeutisk grupp: antikoagulantia, heparingruppen. ATC-kod: B01A B05

Thorinane tillhör gruppen ”biosimilars”. Ytterligare information om detta läkemedel finns på

Europeiska läkemedelsmyndighetens webbplats http://www.ema.europa.eu

Farmakodynamisk effekt

Enoxaparin är ett lågmolekylärt heparin hos vilket de antitrombotiska och antikoagulerande effekterna

hos standardheparin dissocierats. Medelmolekylmassa är cirka 4500 dalton. Läkemedlet är ett

natriumsalt.

In vitro har enoxaparinnatrium har hög anti-Xa aktivitet (cirka 100 IE/mg) och låg anti-IIa-eller

antitrombinaktivitet (cirka 28 IE/mg) ett förhållande på 3,6. Dessa antikoagulationsaktiviter medieras

via antitrombin III (ATIII), vilket resulterar i antitrombotiska aktiviteter hos människa.

Utöver anti-XA/IIa aktiviteten, har ytterligare antitrombotiska och antiinflammatoriska egenskaper hos

enoxaparinnatrium identifierats hos både friska individer och patienter såväl som i icke-kliniska

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

modeller. Dessa inkluderar hämning av faktor VIIa, induktion av frisättning av endogent TFPI (Tissue

Factor Pathway Inhibitor) liksom minskad frisättning av vWF (von Willebrandfaktorn) från vaskulärt

endotel in i blodomloppet. Det är känt att dessa faktorer bidrar till enoxaparinnatriums övergripande

antikoagulerande effekt.

När enoxaparinnatrium används som profylax är inte enoxaparinnatriums påverkan på den aktiverade

partiella tromboplastintiden (aPTT) signifikant. När enoxaparinnatrium används som botande

behandling, kan aPTT förlängas med 1,5-2,2 gånger kontrolltiden vid aktivitetstoppen.

Klinisk effekt och säkerhet

Förebyggande av venös tromboembolism vid kirurgi

Förlängt profylax av VTE efter ortopedisk kirurgi

I en dubbelblind studie av förlängt profylax till patienter som genomgått höftledskirurgi, behandlades

179 patienter utan tidigare venös tromboembolisk sjukdom med 4000 IE (40 mg) enoxaparinnatrium

subkutant under tiden då de var inlagda på sjukhus. Efter utskrivning randomiserades patienterna till

en behandling med antingen 4000 IE (40 mg) (n = 90) enoxaparinnatrium subkutant, en gång dagligen,

eller till placebobehandling (n = 89) i 3 veckor. Förekomsten av djup ventrombos vid långvarigt

profylax var signifikant lägre för enoxaparinnatrium jämfört med placebo, ingen lungemboli

rapporterades. Inga större blödningar inträffade.

Effektdata ges i tabellen nedan.

Enoxaparinnatrium

4000 IE (40 mg) en

gång dagligen s.c.

n (%)

Placebo

en gång dagligen s.c.

n (%)

Alla patienter som behandlats med

långtidsprofylax

90 (100)

89 (100)

VTE Totalt

6 (6,6)

18 (20,2)

Totalt DVT (%)

6 (6,6)*

18 (20,2)

Proximal DVT (%)

5 (5,6)

7 (8,8)

*p-värde kontra placebo =0,008

#p- värde kontra placebo =0,537

I en andra dubbelblind studie behandlades 262 patienter utan tidigare venös tromboembolisk sjukdom

(VTE), som genomgått höftledskirurgi, initialt med 4000 IE (40 mg) enoxaparinnatrium subkutant,

under sjukhusvistelsen. Efter utskrivning randomiserades patienterna till en behandling med antingen

enoxaparinnatrium 4000 IE (40 mg) (n = 131) subkutant en gång dagligen eller med placebo (n = 131)

i 3 veckor. I likhet med den första studien var incidensen av VTE under långvarig profylax signifikant

lägre för enoxaparinnatrium jämfört med placebo för både total VTE (enoxaparinnatrium 21 (16 %)

jämfört med placebo 45 (34,4%); p = 0,001) och proximal DVT (enoxaparinnatrium 8 (6,1%) jämfört

med placebo 28 (21,4%); p = <0,001). Ingen skillnad i större blödningar sågs mellan

enoxaparinnatrium och placebogruppen .

Utökat profylax av djup ventrombos vid cancerkirurgi

I en dubbelblind multicenterstudie jämfördes säkerhet och effekt för fyra veckors behandling gentemot

en veckas behandling med enoxaparinnatriumprofylax hos 332 patienter som genomgick elektiv

kirurgi för cancer i buk eller bäcken. Patienterna gavs dagligen enoxaparinnatrium 4000 IE (40 mg)

subkutant under 6 till 10 dagar och randomiserade sedan till behandling med antingen

enoxaparinnatrium eller placebo i ytterligare 21 dagar. Bilateral venografi utfördes mellan dag 25 och

31 eller tidigare vid synbara symtom på venös tromboembolism. Patienterna följdes därefter under tre

månader. Fyra veckors enoxaparinnatriumprofylax efter operation vid cancer i buk eller bäcken

minskade signifikant incidensen av venografiskt visad trombos, jämfört med en veckas

enoxaparinnatriumprofylax. Frekvensen av venös tromboembolism i slutet av den dubbelblinda fasen

var 12,0% (n = 20) i placebogruppen och 4,8% (n = 8) i enoxaparinnatriumgruppen; p = 0,02. Denna

skillnad kvarstod efter tre månader (13,8% mot 5,5% (n = 23 vs 9), p = 0,01). Det fanns inga

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

skillnader i antalet blödningar eller andra komplikationer under den dubbelblinda studien eller

uppföljningstiden.

Profylax av venös tromboembolism hos patienter som på grund av allvarligt sjukdomstillstånd

förväntas ha begränsad mobilitet

I en dubbelblind multicenterstudie med parallella grupper jämfördes enoxaparinnatrium i dosen 2000

IE (20 mg) och 4000 IE (40 mg) subkutant en gång dagligen med placebo som profylax av djup

ventrombos hos patienter med kraftigt begränsad rörlighet under akut sjukdom (definierad som

gångavstånd <10 meter för ≤3 dagar). Denna studie inkluderade patienter med hjärtsvikt (NYHA klass

III eller IV); akut andningssvikt eller komplicerad, kronisk, respiratorisk insufficiens, akut infektion

eller akut reumatism; som associerats med åtminstone en riskfaktor för VTE (ålder ≥ 75 år, cancer,

tidigare VTE, fetma, åderbråck, hormonbehandling och kronisk hjärt- eller andningssvikt).

Totalt inkluderades 1102 patienter i studien varav 1073 patienter fick behandling. Behandlingen

pågick under 6 till 14 dagar (median 7 dagar). När enoxaparinnatrium gavs i en dos om 4000 IE (40

mg) en gång dagligen subkutant så minskade incidensen för VTE signifikant jämfört med placebo.

Effektdata ges i tabellen nedan.

Enoxaparinnatrium

2000 IE (20 mg)

en gång dagligen s.c.

(%)

Enoxaparinnatrium

4000 IE (40 mg)

en gång dagligen s.c.

n (%)

Placebo

n (%)

Samtliga behandlade akut

sjuka patienter

287 (100)

291(100)

288 (100)

VTE Totalt (%)

43 (15,0)

16 (5,5)*

43 (14,9)

DVT (%)

totalt

43 (15,0)

16 (5,5)

40 (13,9)

Proximal DVT (%)

13 (4,5)

5 (1,7)

14 (4,9)

VTE = Venösa tromoemboliska händelser inkluderar DVT, LE och död som anses ha tromboembolisk

grundorsak.

* p värde kontra placebo =0,0002

Cirka tre månader efter inskrivning var incidensen för VTE betydligt lägre i den grupp som behandlats

med 4000 IE (40 mg) enoxaparinnatrium jämfört med incidensen i placebogruppen. Förekomsten av

totala och omfattande blödningar var 8,6% respektive 1,1% i placebogruppen, 11,7% respektive 0,3%

i gruppen som fick 2000 IE (20 mg) enoxaparinnatrium och 12,6% respektive 1,7% i gruppen som fick

4000 IE (40 mg ) enoxaparinnatrium.

Behandling av djup ventrombos med eller utan lungemboli

I en multicenterstudie med parallella grupper randomiserades 900 patienter med akut DVT i nedre

extremiteter, med eller utan LE, till slutenvårdsbehandling på sjukhus med antingen

(i) 150 IE/kg (1,5 mg/kg) enoxaparinnatrium en gång dagligen subkutant, (ii) 100 IE / kg (1 mg/kg)

enoxaparinnatrium var 12:e timme subkutant, eller (iii) intravenös bolusdos med 5000 IE heparin följt

av en kontinuerlig heparininfusion (administreras för att uppnå ett aPTT på 55 till 85 sekunder). 900

patienter randomiserades totalt i studien och alla patienter behandlades. Samtliga patienter fick även

warfarinnatrium (dosen justerades efter protrombintid för att uppnå ett INR på 2,0 till 3,0) inom 72

timmar efter det att behandling med enoxaparinnatrium eller heparin inletts och därefter under 90

dagar. enoxaparinnatrium eller standardheparinterapi administrerades under minst 5 dagar och tills

målvärdet för INR uppnåtts.

Båda enoxaparinnatriumregimerna var ekvivalenta med standardheparinterapi beträffande minskad

risk för återkommande venös tromboembolism (DVT och / eller LE). Effektdata ges i tabellen nedan.

Enoxaparinnatrium

150 IE/kg (1,5 mg/kg)

en gång dagligen s.c.

n (%)

Enoxaparinnatrium

100 IE/kg (1 mg/kg)

två gånger

dagligen s.c.

Heparin

aPTT-anpassad

intravenös terapi

n (%)

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

n (%)

Alla behandlade

DVT-patienter med

eller utan LE

298 (100)

312 (100)

290 (100)

VTE totalt (%)

13 (4,4)*

9 (2,9)*

12 (4,1)

Enbart DVT (%)

11 (3,7)

7 (2,2)

8 (2,8)

Proximal DVT (%)

9 (3,0)

6 (1,9)

7 (2,4)

LE (%)

2 (0,7)

2 (0,6)

4 (1,4)

VTE = Venös tromoembolisk händelse (DVT och/eller LE)

* 95%-iga konfidensintervall för behandlingsskillnader för total VTE:

enoxaparinnatrium en gång dagligen kontra heparin (-3,0 to 3,5)

enoxaparinnatrium var 12:e time kontra heparin (-4,2 to 1,7)

Andelen större blödningar var motsvarande 1,7% i gruppen som fick 150 IE/kg (1,5 mg/kg)

enoxaparinnatrium en gång dagligen, 1,3% i gruppen som fick 100 IU/kg (1 mg/kg)

enoxaparinnatrium två gånger om dagen och 2,1% i heparingruppen.

Behandling av instabil angina och icke-Q-vågsinfarkt (NSTEMI)

En multicenterstudie omfattade 3171 patienter som skrevs in på sjukhus i den akuta fasen av instabil

angina eller icke-Q-vågsinfarkt. Patienterna randomiserades, vid samtidig administrering av ASA (100

till 325 mg en gång dagligen) till antingen 100 IU kg (1 mg/kg) enoxaparinnatrium subkutant var 12: e

timme eller intravenöst, ofraktionerat heparin där dosen justerats beroende på aPTT.

Patienterna var tvungna att behandlas på sjukhus under minst 2 dagar och högst 8 dagar, till klinisk

stabilisering, revaskularisering eller utskrivning. Patienterna måste följas till dag 30.

I jämförelse med heparin, minskade enoxaparinnatrium signifikant den kombinerade incidensen av

angina pectoris, hjärtinfarkt och död, med 19,8 till 16,6% (relativ riskreduktion på 16,2%) dag 14.

Denna minskning av den kombinerade incidensen bibehölls efter 30 dagar (från 23,3 till 19,8%, relativ

riskreduktion på 15%).

Inga signifikanta skillnader gällande stora blödningar kunde ses, även om blödning vid

injektionsstället var mer frekvent för subkutan administrering.

Behandling av akut hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI)

20479 patienter med STEMI lämpliga för fibrinolytisk behandling inkluderades i en stor

multicenterstudie. Patienterna randomiserades till antingen enoxaparinnatrium givet som 3000 IE (30

mg) intravenös bolusengångsdos samt en 100 IE/kg (1 mg/kg) subkutan dos följt av 100 IE/kg (1

mg/kg) administrerat subkutant var 12:e timme eller intravenöst ofraktionerat heparin justerat baserat

på aktiverad partiell tromboplastintid (APTT) i 48 timmar. Alla patienter behandlades dessutom med

ASA i minst 30 dagar. Enoxaparinnatriumdoseringen justerades för patienter med svår nedsatt

njurfunktion (kreatininclearance <30 ml/min) samt för äldre ≥75 år. De subkutana injektionerna av

enoxaparinnatrium gavs tills utskrivning från sjukhus eller i maximalt 8 dagar (beroende på vilket som

kommer först).

4716 patienter med blint studieläkemedel som antitrombotisk behandling genomgick

koronarangioplastik (PCI). För patienter som fick enoxaparinnatrium skulle därför koronarangioplastik

(PCI) ske med enoxaparinnatrium (inget byte) i enlighet med den regim som fastställts i tidigare

studier, dvs ingen ytterligare dos om den senaste subkutana administreringen gavs mindre än 8 timmar

innan ballongvidgning. Om den senaste subkutana administreringen gavs mer än 8 timmar innan

ballongvidgning fick patienterna 30 IE/kg (0,3 mg/kg) enoxaparinnatrium som intravenös bolusdos.

Enoxaparinnatrium jämfört med ofraktionerat heparin minskade signifikant incidensen av primär

endpoint dvs kombinationen död av någon orsak eller re-infarkt under de första 30 dagarna efter

randomisering (9,9% i enoxaparinnatriumgruppen jämfört med 12% i ofraktionerat heparingruppen)

med en absolut riskreduktion på 2,1 %, motsvarande en relativ riskreduktion på 17% (p<0,001).

Behandlingsfördelarna med enoxaparinnatrium, påtagliga för flera effektutfall, visade att det efter 48

timmar fanns en minskning på 35% i relativ riskreduktion med avseende på re-infarkt, motsvarande en

absolut riskreduktion på 0,5 %, jämfört med behandling med ofraktionerat heparin (p<0,001).

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Den fördelaktiga effekten med enoxaparinnatrium med avseende på primär endpoint (kombination av

död och re-infarkt) var konsekvent mellan flera subgrupper inkluderande ålder, kön, hjärtinfarktens läge,

diabetes, tidigare hjärtinfarkt, typ av administrerad fibrinolytika och tid till behandling med

studieläkemedel.

Behandlingsfördelarna med behandlingen var signifikant större för enoxaparinnatrium, jämfört med

ofraktionerat heparin, hos patienter som behandlades med koronarangioplastik (PCI) inom 30 dagar efter

randomisering (23% relativ riskreduktion, motsvarande en absolut riskreduktion på 3,1 %) eller som

behandlades medicinskt (15% relativ riskreduktion, motsvarande en absolut riskreduktion på 1,7 %,

p=0,27 för interaktion).

Frekvensen av total endpoint med avseende på död, re-infarkt eller ICH (ett mått på total klinisk fördel)

vid 30 dagar var signifikant lägre (p>0,0001) i enoxaparinnatriumgruppen (10,1%) jämfört med

heparingruppen (12,2%), motsvarande 2,1 % absolut riskreduktion och 17% relativ riskreduktion till

fördel för behandling med Thorinane.

Incidensen av större blödningar vid 30 dagar var signifikant högre (p <0,0001) för

enoxaparinnatriumgruppen (2,1%) jämfört med heparingruppen (1,4%). I enoxaparinnatriumgruppen

var incidensen för gastrointestinal blödning högre (0,5%) jämfört med heparingruppen (0,1%), medan

förekomsten av intrakraniell blödning var lika i de båda grupperna (0,8% för enoxaparinnatrium

jämfört med 0,7% för heparin).

Enoxaparinnatriums gynnsamma effekt på primär endpoint som observerades under de första 30 dagarna

bibehölls under en 12 månaders uppföljningsperiod.

Nedsatt leverfunktion

Baserat på litteraturdata verkar användning av enoxaparinnatrium 4000 IE (40 mg) hos cirrospatienter

(Child-Pugh klass B-C) säker och effektiv att förebygga portal ventrombos. Det bör noteras att

litteraturstudier kan ha begränsningar. Enoxaparinnatrium bör användas med försiktighet hos patienter

med nedsatt leverfunktion pga ökad potential för blödning (se avsnitt 4.4) och inga formella dosstudier

har utförts hos cirrospatienter (Child-Pugh klass A, B, C).

5.2

Farmakokinetiska egenskaper

Allmänna egenskaper

Enoxaparinnatriums farmakokinetik har undersökts på basis av plasmanivåer av anti-Xa-aktivitet och

aktivitet för anti-IIb vid rekommenderade doser efter engångsadministrering och upprepad subkutan

administrering, samt intravenösa engångsinjektioner.

Kvantitativ bestämning av anti-Xa och anti-IIa-aktivitet har utförts med validerade amidolytiska

metoder.

Absorption

Vid subkutan administrering är biotillgängligheten med avseende på anti-Xa aktivitet, nära 100%.

Olika doser, formuleringar och doseringsregimer kan användas.

Maximala plasmanivåer av anti-Xa aktivitet nås efter ca 3-5 timmar och åstadkommer ca 0,2. 0,4. 1,0

och 1,3 anti-Xa IE/ml efter singeldoser av 2000 IE, 4000 IE, 100 IE/kg and 150 IE/kg (20 mg, 40 mg,

1 mg/kg and 1,5 mg/kg) respektive.

En 30 mg intravenös bolusdos omedelbart följt av 100 IE/kg (1 mg/kg) administrerat subkutant var

12:e timme gav initiala toppnivåer av anti-Xa faktor på 1,16 IE/ml (n=16) och en genomsnittlig

exponering motsvarande 88% av steady state nivåer. Steady state uppnås den andra behandlingsdagen.

Efter upprepad subkutan administrering av 4000 IE (40 mg) en gång dagligen och 150 IE/kg (1,5

mg/kg) dagligen hos friska frivilliga uppnåddes steady state dag 2 med en genomsnittlig 15%-ig

ökning av exponeringen jämfört med efter en singeldos. Efter upprepad subkutan administrering av

100 IE/kg (1 mg/kg) två gånger dagligen uppnås steady state efter 3-4 dagar med en genomsnittlig

ökning på 65% jämfört med en singeldos, och genomsnittlig topp och dalnivå på 1,2 och 0,52 IE/ml,

respektive.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Injektionsvolymen och doskoncentrationen i dosintervallet 100-200 mg/ml påverkar inte

farmakokinetiken hos friska försökspersoner.

Farmakokinetiken är linjär i det rekommenderade dosintervallet.

Inomindividsvariabiliteten och mellanindividsvariabiliteten är låg. Ingen ackumulering ses efter

upprepad subkutan administrering.

Plasmanivåerna av anti-IIa aktivitet är ungefär tio gånger lägre än för anti-Xa-aktiviteten vid subkutan

administrering. Genomsnittlig, maximal anti-IIa-aktivitetsnivå observeras ca

3 till 4 timmar efter subkutan injektion och uppmäts, efter upprepad administrering av 100 IE/kg (1

mg/kg) två gånger dagligen och 150 IE/kg (1,5 mg/kg) en gång dagligen, till 0,13 IE/ml respektive

0,19 IE/ml.

Distribution

Distributionsvolymen för enoxaparinnatriums anti-Xa aktivitet är ca 4,3 liter och ligger nära

blodvolymen

Metabolism

Enoxaparinnatrium metaboliseras framförallt i levern genom desulfatering och/eller depolymerisation

till lågmolekylära metaboliter med kraftigt reducerad biologisk potens.

Eliminering

Plasmaclearance för enoxaparinnatrium mätt som Xa inhibition uppskattas till i genomsnitt 0,74

l/timme efter 6 timmars intravenös infusion av 150 IE/kg (1,5 mg/kg).

Elimineringen tycks vara monofasisk med en halveringstid på cirka fem timmar efter en enstaka

subkutan dos till ca 7 timmar efter upprepad dosering.

Renalt clearance av aktiva fragment står för ca 10% av elimineringen av den administrerade dosen och

total renal utsöndring av aktiva och icke-aktiva fragment för ca 40% av dosen.

Särskilda patientgrupper

Äldre

Resultaten från en farmakokinetisk populationsanalys visar att den kinetiska profilen för

enoxaparinnatrium inte skiljer sig hos äldre patienter jämfört med yngre, så länge njurfunktionen är

normal. Då njurfunktionen minskar med åldern så kan äldre uppvisa en sämre elimination av

enoxaparinnatrium (se avsnitt 4.2 och 4.4).

Nedsatt leverfunktion

I en studie där patienter med långt framskriden cirros behandlades med enoxaparinnatrium 4000 IE

(40 mg) en gång dagligen, kunde en minskning i maximal anti-Xa-aktivitet sättas i samband med svårt

nedsatt leverfunktion (utvärderat genom Child-Pugh kategorier). Minskningen beror främst på en

reducering av ATIII-nivån vilken är sekundär till den minskade syntesen av ATIII som ses hos

patienter med nedsatt leverfunktion.

Nedsatt njurfunktion

Ett linjärt förhållande mellan anti-Xa plasmaclearance och kreatininclearance vid steady-state har

observerats, vilket tyder på minskad enoxaparinnatriumclearance hos patienter mednedsatt

njurfunktion. Anti-Xa-exponeringen som representeras av AUC vid steady-state ökar marginellt vid

milt (kreatininclearance 50-80 ml/min) och måttligt (kreatininclearance 30-50 ml/min) nedsatt

njurfunktion efter upprepad subkutan administerering av 4000 IE (40 mg) enoxaparinnatrium en gång

dagligen. Hos patienter med kraftigt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance <30 ml/min) ses en

signifikant ökning av AUC vid steady state med i genomsnitt 65%, efter upprepad subkutan

administrering av 4000 IE (40 mg) enoxaparinnatrium, en gång dagligen (se avsnitt 4.2 och 4.4).

Hemodialys

Studier har visat att under hemodialys är eliminationen för enoxaparinnatrium oförändrad jämfört med

kontrollgruppen, men däremot var AUC två gånger högre jämfört med kontrollgruppen efter

intravenösa singeldoser på 25 IE/kg (0,25 mg/kg), 50 IE/kg (0,50 mg/kg) eller 100 IE/kg (1mg/kg).

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Vikt

Efter upprepad, subkutan dosering med 150 IE/kg (1,5 mg/kg) enoxaparinnatrium, en gång dagligen,

är genomsnittligt AUC för anti-Xa-aktivitet marginellt högre, vid steady state,

för överviktiga friska försökspersoner (BMI 30-48 kg/m

) jämfört med normalviktiga

kontrollpersoner, medan maximal anti-Xa-aktivitetsnivå i plasma inte ökar. Vid subkutan dosering ses

ett lägre viktjusterat clearance hos överviktiga patienter.

Vid administerering av en singeldos som inte viktjusterats visades att exponeringen för anti-Xa är 52

% högre hos kvinnor med låg vikt (<45 kg) och 27% högre hos män med låg vikt (<57 kg) jämfört

med normalviktiga kontrollpersoner (se avsnitt 4.4).

Farmakokinetiska interaktioner

Inga farmakokinetiska interaktioner har observerats vid samtidig administrering av enoxaparinnatrium

och trombolytika.

5.3

Prekliniska säkerhetsuppgifter

Vid sidan av enoxaparinnatriums antikoagulativa effekt, sågs inga tecken på oönskade effekter i råtta

och hund vid 15 mg/kg/dag (subkutant) i 13-veckors toxicitetsstudier eller i råtta och apa vid 10

mg/kg/dag (subkutant och intravenöst) i 26-veckors toxicitetsstudier.

Någon mutagen aktivitet av enoxaparinnatrium har inte setts vid in vitro-tester, inklusive Ames test

och framåtmutationstester på lymfomceller från mus och inte heller någon klastogen aktivitet, vilket

grundar sig på ett in vitro kromosomavvikelsetest på humana lymfocyter samt ett in vivo

benmärgskromosomavvikelsetest hos råtta.

Inga tecken på teratogena eller fosterskadande effekter sågs med enoxaparinnatrium vid behandling

upp till 30 mg/kg/dag (subkutant) i gravida råttor och kaniner.Enoxaparinnatrium påverkade inte

reproduktionsförmågan hos hon- och hanråttor i doser upp till 20 mg/kg/dag (subkutant).

6.

FARMACEUTISKA UPPGIFTER

6.1

Förteckning över hjälpämnen

Vatten för injektionsvätskor.

6.2

Inkompatibiliteter

Subkutan injektion

Detta läkemedel får inte blandas med andra läkemedel.

Intravenös (bolus) injektion (endast vid indikationen STEMI)

Enoxaparinnatrium kan administreras säkert med fysiologisk koksaltlösning (0,9%) eller 5 % dextros i

vatten (se avsnitt 4.2).

6.3

Hållbarhet

Förfylld spruta

2 år

Läkemedel utspätt med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) injektionsvätska, lösning eller 5 %

glukoslösning

8 timmar

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

6.4

Särskilda förvaringsanvisningar

Förvaras vid högst 25 °C. Får ej frysas.

6.5

Förpackningstyp och innehåll

0,2 ml lösning i en klar, färglös sprutcylinder av neutralt typ I-glas med fastsatt nål och nålskydd

försluten med klorobutylgummipropp och en blå kolvstång av polypropylen.

Förpackningar med 2 eller 10 förfyllda sprutor.

Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.

6.6

Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering

Bruksanvisning: förfylld spruta

Hur du ger dig själv injektioner av Thorinane

Om du kan ge detta läkemedel till dig själv kommer läkaren eller sjuksköterskan att visa dig hur du

ska göra. Försök inte injicera dig själv om du inte har blivit visad hur man ska göra. Om du inte vet

hur du ska göra, tala med läkare eller sjuksköterska.

Innan du injicerar dig själv med Thorinane

Kontrollera läkemedlets utgångsdatum. Använd inte om utgångsdatumet är passerat.

Kontrollera att sprutan inte är skadad och att läkemedlet är en klar lösning. Om så inte är fallet

ska en annan spruta användas.

Använd inte detta läkemedel om du märker att lösningens utseendet har förändrats.

Se till att vet hur stor mängd du ska injicera.

Kontrollera magen för att se om den senaste injektionen orsakade rodnad, förändrad hudfärg,

svullnad, vätskeläckage eller om den fortfarande ömmar. Tala i så fall med läkare eller

sjuksköterska.

Välj ut ett injektionsställe. Alternera injektioner mellan bukens högra och vänstra sida.

Läkemedlet ska injiceras strax under huden, men inte för nära naveln eller eventuell ärrvävnad

(minst 5 cm från dessa).

Varje förfylld spruta är endast avsedd för engångsbruk.

Anvisningar för hur du ger dig själv en injektion av Thorinane

1)

Tvätta händerna och injektionsstället med tvål och vatten. Torka dem.

2)

Sitt eller ligg i en bekväm position så att du kan slappna av. Kontrollera att du kan se

injektionsstället. Sittandes i vilfåtölj, vilstol eller säng stöttad av kuddar är idealiskt.

3)

Välj ett ställe på vänster eller höger sida av magen. Detta bör vara minst 5 cm från naveln och ut

mot sidan.

Kom ihåg: Injicera inte dig själv inom 5 cm från naveln eller runt eventuella ärr eller blåmärken.

Alternera injektionsstället mellan bukens högra och vänstra sida, beroende på var den senaste

injektionen gavs.

4)

Ta försiktigt av nålskyddet från sprutan. Kasta nålskyddet. Sprutan är förfylld och klar att

användas.

Tryck inte ner kolven för att få bort luftbubblor innan du injicerar dig själv. Detta kan leda till en

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

minskad dos. När du har tagit av nålskyddet får nålen inte vidröras. Detta ser till att nålen förblir ren

(steril).

5)

Håll sprutan i den hand du skriver med (som en penna) och nyp försiktigt ihop den rengjorda

huden i buken med den andra handens tumme och pekfinger så att ett hudveck bildas.

Håll kvar hudvecket under hela injektionen.

6)

Håll sprutan så att nålen pekar neråt (vertikalt med 90 graders vinkel). För in hela nålen i

hudvecket.

7)

Tryck ner kolven med fingret. Läkemedlet injiceras då i magens fettvävnad. Håll kvar

hudvecket under hela injektionen.

8)

Avlägsna sprutan genom att dra den rakt ut.

Gnid inte injektionsstället efter injektionen för att undvika blåmärken.

9)

Lägg den använda sprutan tillsammans med skyddshöljet i den medföljande behållaren för

stickande/skärande avfall. Stäng locket på behållaren väl och placera behållaren utom räckhåll

för barn.

När behållaren är full ska du lämna över den till läkaren eller hemsjukvården för destruktion.

Den får inte kastas tillsammans med hushållsavfall.

Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.

7.

INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

Techdow Pharma Netherlands B.V.

Strawinskylaan 1143, Toren C-11

1077XX Amsterdam

Nederländerna

8.

NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

EU/1/16/1131/001

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

EU/1/16/1131/002

9.

DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE

Datum för det första godkännandet: 15/09/2016

10.

DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN

Ytterligare information om detta läkemedel finns på Europeiska läkemedelsmyndighetens webbplats

http://www.ema.europa.eu.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt

identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje

misstänkt biverkning. Se avsnitt 4.8 om hur man rapporterar biverkningar.

1.

LÄKEMEDLETS NAMN

Thorinane 4000 IE (40 mg)/0,4 ml injektionsvätska, lösning

2.

KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING

10000 IE/ml (100 mg/ml) injektionsvätska, lösning

En förfylld spruta (0,4 ml) innehåller 4000 IE anti-Xa aktivitet (motsvarande 40 mg)

enoxaparinnatrium i 0,4 ml vatten för injektionsvätskor.

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.

Enoxaparinnatrium är en biologisk substans framställt av alkalisk depolymerisering av

heparinbensylester utvunnet ur svintarmslemhinna.

3.

LÄKEMEDELSFORM

Injektionsvätska, lösning i förfylld spruta

Klar, färglös till svagt gul vätska.

4.

KLINISKA UPPGIFTER

4.1

Terapeutiska indikationer

Thorinane är avsett för vuxna patienter för:

Profylax till kirurgipatienter med måttlig eller hög risk för venös tromboembolism, särskilt till

patienter som genomgår ortopedisk, allmän eller cancerkirurgi.

Profylax till patienter med ökad risk för venös tromboembolism och som är tillfälligt

immobiliserade pga akut sjukdomstillstånd som t.ex. akut hjärtsvikt, andningsinsufficiens,

allvarlig infektion eller reumatologiska sjukdomar.

Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungemboli (LE) i de fall trombolytisk behandling

eller kirurgi av lungemboli inte är aktuell.

Trombosprofylax vid extrakorporeal cirkulation under hemodialys.

Akut kranskärlssjukdom:

Behandling av instabil angina och icke-Q-vågs-myokardinfarkt (NSTEMI) i kombination

med oralt acetylsalicylsyra.

Behandling av akut hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI), inkluderat patienter som

behandlas medicinskt eller med koronarangioplastik (PCI).

4.2

Dosering och administreringssätt

Dosering

Vuxna

Profylax till kirurgipatienter med måttlig eller hög risk för venös tromboembolism

Individuell patientrisk för tromboembolism kan utvärderas med hjälp av en validerad

riskstratifieringsmodell.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Hos patienter med måttlig risk för tromboembolism är rekommenderad dos 2000 IE

(20 mg) enoxaparinnatrium en gång dagligen som subkutan injektion. Preoperativ behandling

(2 timmar före kirurgi) med 2000 IE (20 mg) enoxaparinnatrium har visat sig effektiv och säker

hos kirurgipatienter med måttlig risk.

Hos patienter med måttlig risk ska behandlingen fortgå så länge risken för tromboembolism

kvarstår, vanligen tills patienten är mobiliserad, som ett minimum 7-10 dagar efter operationen.

Fortsätt profylaxbehandlingen tills mobiliteten inte längre är signifikant nedsatt.

Hos patienter med hög risk för tromboembolism är rekommenderad dos 4000 IE (40 mg)

enoxaparinnatrium en gång dagligen som subkutan injektion, vilken helst ska påbörjas 12 timmar

före operation. Om det finns behov av enoxaparinnatrium som preoperativt profylax tidigare än 12

timmar före operation (t.ex. högriskpatienter som väntar på olika typer av ortopedkirurgi) bör inte

den sista injektionen administreras senare än 12 timmar före operation och återupptas tidigast 12

timmar efter operation.

För

patienter

genomgår

omfattande

ortopedisk

kirurgi rekommenderas

förlängd trombosprofylax i upp till fem veckor.

För patienter med hög risk för venös tromboembolism (VTE) och som genomgår

buk- och höftkirurgi mot cancer rekommenderas förlängd trombolysprofylax i

upp till fyra veckor.

Profylax mot venös tromboembolism till immobiliserade patienter

Rekommenderad dos av enoxaparinnatrium är 4000 IE (40 mg), som subkutan injektion en gång

dagligen, under minst 6 dagar, till dess att patienten är helt mobiliserad, upp till 14 dagar. Nyttan med

längre behandling än 14 dagar har inte fastställts.

Behandling av djup ventrombos och lungemboli

Enoxaparinnatrium kan ges subkutant en gång dagligen i dosen 150 IE/kg (1,5 mg/kg) eller som två

injektioner dagligen i dosen 100 IE/kg (1 mg/kg).

Doseringsförfarandet väljs av läkaren och baseras på en individuell bedömning som omfattar

utvärdering av tromboembolisk risk samt risk för blödning. Endosförfarandet med 150 IE/kg (1.5

mg/kg) en gång dagligen ska användas för okomplicerade patienter med låg risk för VTE-återfall.

Tvådosförfarande, med dosen 100 IE/kg (1 mg/kg) 2 gånger per dygn, rekommenderas för alla andra

patienter såsom patienter med fetma, symtomatisk lungemboli, cancer, återfall av venös

tromboembolism samt proximal (vena iliaca) trombos.

Behandlingen med enoxaparinnatrium bör fortsätta under i genomsnitt ca 10 dagar. Oral terapi med

antikoagulantia ska påbörjas när så är lämpligt (se ”byte mellan enoxaparinnatrium och orala

antikoagulantia” i slutet av avsnitt 4.2).

Trombosprofylax vid hemodialys

Rekommenderad dos är 100 IE/kg (1 mg/kg) enoxaparinnatrium.

Hos dialyspatienter med hög blödningsrisk bör dosen minskas till 50 IE/kg (0,5 mg/kg) vid dubbel

kärltillgång alternativt 75 IE/kg (0,75 mg/kg) vid enkel kärltillgång.

Vid hemodialys ska enoxaparinnatrium injiceras i den arteriella delen av kretsloppet som bolusdos i

början av dialysperioden. Denna dos är vanligen tillräcklig för 4 timmars hemodialys. Om fibrin

bildas, t.ex. efter en dialysperiod som är längre än vanligt, rekommenderas en ny injektion med 50 IE

till 100 IE/kg (0,5-1 mg/kg).

Data saknas för användning av enoxaparinnatrium som profylax och behandling under pågående

hemodialys.

Akut kranskärlssjukdom: Behandling av instabil angina, icke-Q-vågs-myokardinfarkt och akut STEMI

För behandling av instabil angina och icke-Q-vågs-myokardinfarkt (NSTEMI), rekommenderas

100 IE/kg (1 mg/kg) enoxaparinnatrium subkutant var 12:e timme, i kombination med

trombolytisk behandling. Behandlingen bör fortsätta i minst 2 dagar tills ett kliniskt stabilt

tillstånd uppnåtts. Vanlig behandlingstid är minst 2-8 dagar.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Oavsett behandlingsstrategi rekommenderas acetylsalicylsyra till alla patienter, för vilka

kontraindikation inte föreligger, som initial oral laddningsdos om 150-300 mg (till

acetylsalicylsyra-naiva patienter) och fortsatt långtidsbehandling med en underhållsdos om 75-325

mg/dag.

För behandling av akut STEMI rekommenderas en intravenös bolusdos om 3000 IE (30 mg)

enoxaparinnatrium plus 100 IE/kg (1 mg/kg) subkutant följt av 100 IE/kg (1 mg/kg) subkutant var

12:e timme (maximalt 10000 IE (100 mg) för vardera av de första två subkutana doserna).

Lämplig antitrombolytisk behandling såsom oral acetylsalicylsyra (75 mg till 325 mg en gång

dagligen) bör ges samtidigt om inte kontraindikation föreligger. Rekommenderad

behandlingslängd är 8 dagar eller tills patienten skrivs ut från sjukhuset, vilket som inträffar först.

Vid administrering tillsammans med trombolytika (fibrin- eller icke-fibrinspecifika) bör

enoxaparinnatrium ges mellan 15 minuter före och 30 minuter efter start av fibrinolytisk

behandling.

För dosering hos patienter ≥ 75 år, se avsnitt “Äldre”.

För patienter som behandlas med koronarangioplastik (PCI): Om den senaste

subkutana administreringen av enoxaparinnatrium gavs mindre än 8 timmar innan

ballongvidgning, behövs ingen ytterligare dos. Om den senaste subkutana

administreringen gavs mer än 8 timmar före ballongvidgning, bör 30 IE/kg

(0.3 mg/kg) administreras som intravenös bolusdos.

Pediatrisk population

Säkerhet och effekt för enoxaparinnatrium för barn har inte fastställts.

Äldre

För alla indikationer förutom akut hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI) är dosreduktion inte

nödvändig för äldre patienter såvida njurfunktionen inte är nedsatt (se nedan ”nedsatt njurfunktion”

samt avsnitt 4.4).

Intravenös bolusdos ska inte användas initialt till äldre patienter ≥75 år med akut hjärtinfarkt med ST-

höjning. Doseringen bör initieras med 75 IE/kg (0,75 mg/kg) administrerat subkutant var 12:e timme

(maximalt 7500 IE (75 mg) för var och en av de första två subkutana doserna följt av

75 IE/kg (0,75 mg/kg) subkutant för återstående doser).

För dosering till äldre med nedsatt njurfunktion, se nedan ”nedsatt njurfunktion” samt avsnitt 4.4.

Nedsatt leverfunktion

Då kliniska data är begränsade hos patienter med nedsatt leverfunktion (se avsnitt 5.1 och 5.2) bör

försiktighet iakttas hos dessa patienter (se avsnitt 4.4).

Nedsatt njurfunktion (se avsnitt 4.4 och 5.2)

Svårt nedsatt njurfunktion

Enoxaparinnatrium rekommenderas inte för patienter med terminal njursjukdom (kreatininclearance

<15 ml/min) eftersom data saknas för denna patientgrupp bortsett från vid trombosprofylaktisk

behandling vid extrakorporeal cirkulation under hemodialys.

Doseringstabell för patienter med svårt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance 15-30 ml/min):

Indikation

Doseringsanvisning

Profylaktiskt av djup ventrombos

2000 IE (20 mg) s.c. en gång dagligen

Behandling av djup ventrombos och

lungemboli

100 IE/kg (1 mg/kg) kroppsvikt s.c. en gång

dagligen

Behandling av instabil angina och icke-Q-vågs-

myokardinfarkt

100 IE/kg (1 mg/kg) kroppsvikt s.c. en gång

dagligen

Behandling av akut hjärtinfarkt med ST-

höjning (STEMI) (patienter under 75 år)

1 x 3000 IE (30 mg) i.v. bolusdos plus 100 IE/kg

(1 mg/kg) kroppsvikt s.c. och sedan 100 IE/kg

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Behandling av akut hjärtinfarkt med ST-

höjning (STEMI) (patienter över 75 år)

(1 mg/kg) kroppsvikt s.c. var 24:e timme.

Ingen i.v. initial bolusdos, 100 IE/kg (1 mg/kg)

kroppsvikt s.c och sedan 100 IE/kg (1 mg/kg)

kroppsvikt s.c. var 24:e timme.

De rekommenderade dosjusteringarna ska inte användas vid indikationen för hemodialys.

Måttligt till milt nedsatt njurfunktion

Trots att ingen dosjustering rekommenderas för måttligt (kreatininclearance 30-50 ml/min) och milt

(kreatininclearance 50-80 ml/min) nedsatt njurfunktion bör dessa patienter övervakas noggrant.

Administreringssätt

Thorinane ska inte ges intramuskulärt.

Enoxaparinnatrium ska ges som subkutan injektion vid postoperativt profylax mot venös

tromboembolism, behandling av djup ventrombos och lungemboli, behandling av instabil angina och

icke-Q-vågs-myokardinfarkt.

Vid akut hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI) ska behandling inledas med en intravenös

bolusdos omedelbart följd av en subkutan injektion.

Vid profylax mot trombosbildning i extra-korporeala cirkulationen under hemodialys

ska administrering ske via den arteriella linjen av en dialyskrets.

De förfyllda engångssprutorna är klara för omedelbar användning.

Användning av tuberkulinnålar eller motsvarande rekommenderas vid användning av ampuller eller

flerdosinjektionsflaskor för att säkerställa korrekt volymuttag för läkemedlet.

Subkutan injektionsteknik:

Injektionen ska helst göras när patienten ligger ner. Enoxaparinnatrium administreras via djup

subkutan injektion.

För att undvika förlust av läkemedel vid användning av förfyllda sprutor, skjut inte ut luftbubblan från

sprutan före injektion. När läkemedelsmängden som ska injiceras behöver justeras till patientens

kroppsvikt, ställ in volymen genom att använda de förfyllda, graderade sprutorna och kassera

överskottsvolymen före injektion. Vänligen uppmärksamma att det i vissa fall inte är möjligt att ställa

in exakt dos pga av hur sprutorna är graderade, avrunda i dessa fall uppåt till närmsta gradering.

Administreringen bör alterneras mellan vänster och höger anterolateral eller posterolateral bukvägg.

Nålen ska varsamt hållas mellan tummen och pekfingret och hela dess längd ska föras in vertikalt i ett

hudveck. Släpp inte taget om hudvecket förrän injektionen är fullständig. Gnugga inte injektionsstället

efter administrering.

Notera att de förfyllda sprutorna är försedda med ett automatiskt säkerhetssystem: Säkerhetssystemet

utlöses vid slutet av injektionen (se instruktioner i avsnitt 6.6).

Vid självadministrering bör patienten rådas att följa instruktionerna i bipacksedeln som finns i

läkemedelsförpackningen.

Intravenös (bolus) injektion (endast för indikationen för akut hjärtinfarkt med ST-höjning

STEMI):

För akut STEMI ska behandlingen inledas med en intravenös bolusinjektion som omedelbart följs av

en subkutan injektion.

Vid i.v. injektion kan antingen flerdos-injektionsflaskan eller den förfyllda sprutan användas.

Enoxaparinnatrium ska administreras genom en intravenös infart. Läkemedlet ska inte blandas med

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

eller administreras samtidigt med andra läkemedel. För att undvika eventuell blandning av

enoxaparinnatrium och andra läkemedel bör vald intravenös ingång spolas med en tillräcklig mängd

saltlösning eller dextroslösning före och efter i.v. bolusadministrering av enoxaparinnatrium för att

rensa läkemedelsporten. Enoxaparinnatrium kan administreras säkert tillsammans med fysiologisk

koksaltlösning (0,9%) eller 5 % dextros i vatten.

Inledande bolusdos 3000 IE (30 mg)

Vid den inledande bolusdosen om 3000 IE (30 mg), som ges med hjälp av en enoxaparinnatrium-

graderad förfylld spruta, spruta ut överskottsvolymen för att behålla endast 3000 IE (30 mg) i sprutan.

Dosen om 3000 IE (30 mg) kan sedan injiceras direkt in i den intravenösa infarten.

Ytterligare bolusdos vid PCI när den senaste subkutana dosen gavs mer än 8 timmar före

ballongvidgning

För patienter som genomgår PCI ska en ytterligare intravenös bolusdos om 30 IE/kg (0,3 mg/kg)

administreras om den senaste subkutana dosen gavs mer än 8 timmar före ballongvidgningen.

För att säkerställa korrekt mängd av den lilla volym som skall injiceras bör läkemedlet spädas ut till

300 IE/ml (3 mg/ml).

För att med hjälp av en 6000 IE (60 mg) förfylld spruta, erhålla en lösning med koncentrationen 300

IE/ml (3 mg/ml) rekommenderas användning av en 50 ml infusionspåse (dvs med antingen fysiologisk

saltlösning (0,9%) eller 5 % dextros i vatten) enligt följande:

Dra upp 30 ml ur infusionspåsen med en spruta och kassera lösningen. Injicera hela den förfyllda

sprutans innehåll (6000 IE (60 mg)) i påsen, där 20 ml lösning nu finns kvar. Blanda innehållet i påsen

försiktigt. Dra upp den volym av den utspädda lösningen som patienten behöver med hjälp av en

spruta för administrering in i den intravenösa infarten.

När spädningen är slutförd, kan volymen som ska injiceras beräknas med hjälp av följande formel

(Volym utspädd lösning (ml) = Patientvikt (kg) x 0,1) eller med hjälp av tabellen nedan. Utspädningen

ska göras omedelbart före användning.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Volym att injicera genom den intravenösa infarten efter utspädning vid koncentration 300 IE

(3 mg/ml):

Vikt

Erfordrad dos

30 IE/kg (0,3 mg/kg)

Volym att injicera efter

spädning till den slutliga

koncentrationen 300 IE

(3 mg/ml)

[kg]

IE

[mg]

[ml]

1350

13,5

1500

1650

16,5

1800

1950

19,5

2100

2250

22,5

2400

2550

25,5

2700

2850

28,5

3000

3150

31,5

10,5

3300

3450

34,5

11,5

3600

3750

37,5

12,5

3900

4050

40,5

13,5

4200

4350

43,5

14,5

4500

Injektion i den arteriella linjen

För att förebygga trombosbildning i den extrakorporeala cirkulationen under hemodialys administreras

läkemedlet genom den arteriella delen av en dialyskrets.

Växla mellan enoxaparinnatrium och orala antikoagulantia

Växla mellan enoxaparinnatrium och vitamin K-antagonister

Klinisk övervakning och laboratorietester (protrombintid uttryckt som International Normalized Ratio

(INR)) måste intensifieras för att övervaka effekterna av vitamin K-antagonister.

Då det tar en viss tid innan vitamin K-antagonister når sin maximala effekt, bör

enoxaparinnatriumbehandlingen fortsätta med en konstant dos under så lång tid som krävs för att

upprätthålla INR inom det önskade terapeutiska intervallet för indikationen i två på varandra följande

tester.

För patienter som redan behandlas med vitamin K-antagonister bör behandlingen avbrytas och den

första dosen av enoxaparinnatrium ges när INR har sjunkit under det terapeutiska intervallet.

Växla mellan enoxaparinnatrium och direktverkande orala antikoagulantia (NOAK)

För patienter som redan står på enoxaparinnatrium, sätt ut enoxaparinnatrium och starta behandling

med NOAK 0 till 2 timmar före tidpunkten då nästa planerade administrering av enoxaparinnatrium

skulle ske, enligt anvisningarna för NOAK.

För patienter som redan står på NOAK, bör den första enoxaparinnatriumdosen ges vid den tidpunkt

då nästa NOAK dos skulle tas.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Administrering vid spinal- eller epidural anestesi eller vid lumbalpunktion

Noggrann neurologisk övervakning rekommenderas i de fall läkaren beslutar att ge antikoagulerande i

samband med epidural- eller spinal anestesi/smärtlindring eller i samband med lumbalpunktion, på

grund av risken för neuroaxialt hematom (se avsnitt 4.4).

- Vid profylaktiska doser

Mellan den sista injektionen av enoxaparinnatrium i profylaktisk dos och isättning av nål eller kateter

ska ett punktionsfritt intervall på minst 12 timmar avsättas.

Vid kontinuerliga metoder bör en motsvarande fördröjning om minst 12 timmar observeras innan

katetern tas bort.

För patienter med kreatininclearance 15-30 ml/min bör en fördubbling, till åtminstone

24 timmar, av tidsintervallet mellan punktion och kateterisering ske.

Den 2 timmar preoperativa inledande behandlingen med 2000 IE (20 mg) enoxaparinnatrium är inte

kompatibel med neuroaxial anestesi.

- Vid doser som används för behandling

Mellan den sista injektionen av enoxaparinnatrium och isättning av nål eller kateter ska ett

punktionsfritt intervall på minst 24 timmar avsättas (se även avsnitt 4.3).

Vid kontinuerliga metoder bör ett motsvarande tidsfördröjning om minst 24 timmar observeras innan

katetern tas bort.

För patienter med kreatininclearance 15-30 ml/min bör en fördubbling av tidsintervallet, till

åtminstone 48 timmar, mellan punktion och kateterplacering övervägas.

För att tillåta tillräcklig fördröjning före kateterisättning eller borttagande bör patienter som får två

dagliga doser (dvs. 75 IE/kg (0,75 mg/kg) två gånger dagligen eller 100 IE/kg (1 mg/kg) två gånger

dagligen) hoppa över den andra enoxaparinnatriumdosen.

Vid dessa tidpunkter är anti-Xa nivåerna fortfarande detekterbara vilket innebär att dessa fördröjningar

inte är någon garanti för att neuroaxialt hematom kommer att kunna undvikas.

Överväg likaledes inte att använda enoxaparinnatrium förrän tidigast 4 timmar efter spinal- eller

epiduralpunktion eller 4 timmar efter det att katetern har avlägsnats. Tidsfördröjningen måste grunda

sig på en risk-nytta bedömning som både tar hänsyn till risken för trombos och risken för blödning

under behandlingen, liksom patientens egna riskfaktorer.

4.3

Kontraindikationer

Enoxaparinnatrium är kontraindicerat vid:

Överkänslighet mot enoxaparinnatrium, heparin eller dess derivat, inklusive andra

lågmolekylära hepariner eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1.

Tidigare antikroppsöverförd heparininducerad trombocytopeni (HIT) under de senaste 100

dagarna eller i närvaro av cirkulerande antikroppar (se även avsnitt 4.4).

Aktiv kliniskt signifikant blödning samt tillstånd som innebär en hög risk för blödning,

inklusive hjärnblödning, magsår, förekomst av malign tumör med hög risk för blödning,

nyligen genomgången operation av hjärna, centrala nervsystemet eller ögon, känd eller

misstänkt esofagusvaricie, kärlmissbildningar, vaskulärt aneurysm eller större intraspinala

eller intracerebrala vaskulära missbildningar.

Spinal- eller epiduralanestesi eller loco-regional anestesi när enoxaparinnatrium använts för

behandling under de föregående 24 timmarna (se avsnitt 4.4).

4.4

Varningar och försiktighet

Allmänt

Olika lågmolekylära hepariner bör inte användas omväxlande med varandra (enhet för enhet),

eftersom de skiljer sig åt när det gäller tillverkningsprocess, molekylvikter, specifika anti-Xa

aktiviteter och anti-IIa aktiviteter, enheter, dosering och klinisk säkerhet och effekt. Detta medför

skillnader i farmakokinetiska och därmed sammanhängande biologiska aktiviteter (t.ex.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

antitrombinaktivitet och trombocytinteraktioner). Man måste därför ta hänsyn till och noga följa de

anvisningar som gäller varje enskild produkt.

Tidigare heparininducerad trombocytopeni (>100 dagar)

Användning av enoxaparinnatrium är kontraindicerat hos patienter som drabbats av

antikroppsöverförd heparininducerad trombocytopeni (HIT) under de senaste 100 dagarna eller som

har cirkulerande antikroppar (se avsnitt 4.3). Cirkulerande antikroppar kan finnas kvar under flera år.

Enoxaparinnatrium ska användas med yttersta försiktighet till patienter med tidigare (> 100 dagar)

heparin-inducerad trombocytopeni utan cirkulerande antikroppar. Beslutet att använda

enoxaparinnatrium i ett sådant fall ska tas först efter en noggrann nytta-riskbedömning och efter att

andra, icke-heparin behandlingar har övervägts (t.ex. danaparoidnatrium- eller lepirudin).

Kontroll av trombocyter

Risk för antikroppsöverförd heparininducerad trombocytopeni föreligger även med lågmolekylära

hepariner. Om trombocytopeni skulle uppstå sker detta vanligtvis mellan det 5:e och 21:a dygnet efter

insättandet av enoxaparinnatriumbehandlingen.

Risken för HIT är högre hos postoperativa patienter, främst efter hjärtkirurgi samt hos cancerpatienter.

Därför rekommenderas kontroll av trombocytvärdet innan behandling med enoxaparinnatrium

påbörjas och därefter regelbundet under behandlingen.

Trombocytvärdet ska också mätas om det finns kliniska symtom som tyder på HIT (en ny episod av

arteriell och/eller venös tromboembolism, smärtsamma hudförändringar vid injektionsstället, någon

allergisk eller anafylaktisk reaktion på behandlingen). Patienterna måste vara medvetna om att dessa

symtom kan uppstå och att de i så fall ska kontakta öppenvården.

I praktiken, om en bekräftad signifikant minskning av trombocytantalet har observerats (30 till 50 %

av det ursprungliga värdet), måste enoxaparinnatriumbehandlingen omedelbart avbrytas och patienten

ges en annan icke-heparin, antikoagulantiabehandling.

Blödning

Liksom med andra antikoagulantia kan blödning uppstå. Om blödning uppstår, bör orsaken till

blödningen undersökas och lämplig behandling inledas.

Enoxaparinnatrium, liksom all annan antikoagulantiabehandling, bör användas med försiktighet vid

tillstånd med ökad blödningsrisk såsom:

nedsatt hemostas

- tidigare magsår

- nyligen genomgången ischemisk stroke

- okontrollerad svår arteriell hypertoni

- tidigare, nyligen diabetesretinopati

- nerv- eller ögonkirurgi

- samtidig användning av läkemedel som påverkar hemostasen (se avsnitt 4.5).

Laboratoriekontroller

Vid profylaktiska doser av ventrombos påverkas inte blödningstiden eller vedertagna

koagulationsanalyser signifikant av enoxaparinnatrium. Inte heller trombocytaggregation eller

fibrinogenbindningen till trombocyter påverkas.

Vid höga doser kan ökning av APTT (aktiverad partiell tromboplastintid) och ACT (”activated

clotting time”) förekomma. Ökning av APTT och ACT är inte linjärt korrelerade till en ökning av

enoxaparinnatriums antitrombosaktivitet och är därför olämpliga och otillförlitliga att använda för

monitorering av enoxaparinnatriumaktivitet.

Spinal/epiduralanestesi eller lumbal punktion

Spinal/epiduralanestesi eller lumbal punktion får inte utföras inom 24 timmar efter administrering av

terapeutiska doser av enoxaparinnatrium (se även avsnitt 4.3).

Fall av neuroaxialt hematom har rapporterats vid användning av enoxaparinnatrium i samband med

spinal/epidural-anestesi eller spinal punktion, vilket kan leda till långvarig eller permanent förlamning.

Detta är sällsynt vid doser på 4000 IE (40 mg) dagligen eller lägre. Risken ökar om epiduralkatetern

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

kvarligger postoperativt eller vid samtidig behandling med andra läkemedel som påverkar hemostasen

(t.ex. NSAID-preparat). Risken tycks också öka vid upprepad punktion eller skada vid punktion eller

hos patienter med en tidigare sjukdomshistoria av spinalkirurgi eller ryggradsmissbildning.

För att reducera den potentiella blödningsrisken associerad med samtidig användning av

enoxaparinnatrium och epidural- eller spinalanestesi/analgesi bör läkemedlets farmakokinetiska profil

tas i beaktande (se avsnitt 5.2). Insättning och avlägsnande av katetern bör ske när den

antikoagulerande effekten av enoxaparinnatrium är låg. Den exakta tidpunkten för att erhålla en

tillräckligt låg antikoagulerande effekt hos varje patient är dock inte känd. För patienter med

kreatininclearance 15-30 ml/min behöver ytterligare överväganden göras eftersom elimineringen av

enoxaparinnatrium är fördröjd (se avsnitt 4.2).

Om antikoagulantia ges i samband med spinal/epiduralanestesi eller lumbalpunktion bör patienten

övervakas noggrant och följas med avseende på kliniska tecken och symtom på försämrat neurologiskt

status såsom ryggvärk, känsel- och motoriskt bortfall (domningar eller svaghet i benen), tarm och/eller

blåsdysfunktion. Patienter bör uppmanas att söka läkare omedelbart vid något av ovan nämnda

symtom. Vid tecken eller symtom på spinalt hematom ska diagnostisering ske omedelbart och

behandling sättas in. Det bör övervägas om spinal dekomression skall ingå i behandlingen, även om

denna behandling inte alltid förhindrar eller botar neurologiska följdsjukdomar .

Hudnekros/kutan vaskulit

Hudnekros och kutan vaskulit har rapporterats med lågmolekylära hepariner och bör leda till snabb

utsättning.

Koronarangioplastik

För att minimera risken för blödning efter kärlinstrumentering vid behandlingen av instabil angina,

icke-Q-vågs-myokardinfarkt (NSTEMI) och akut hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI), bör man

noggrant följa de rekommenderade intervallen mellan enoxaparinnatriumdoserna. Det är viktigt att

hemostas uppnås vid punktionsstället efter PCI. I det fall en tillslutningsanordning används kan skidan

tas bort omedelbart. Skidan bör tas bort 6 timmar efter den sista i.v./s.c. enoxaparinnatriuminjektionen.

Om enoxaparinnatriumbehandlingen ska fortsätta, bör nästa planerade dos ges tidigast sex till åtta

timmar efter borttagande av skidan. Injektionsstället bör väljas med hänsyn till tecken på blödning

eller hematom.

Akut infektiös endokardit

Användning av heparin rekommenderas vanligen inte till patienter med akut infektiös endokardit på

grund av risken för hjärnblödning. Om sådan användning anses absolut nödvändig, ska beslutet tas

först efter en noggrann, individuell nytta-riskbedömning.

Hjärtklaffsprotes

Användning av enoxaparinnatrium för att förebygga tromboembolism hos patienter med

hjärtklaffsprotes har ej studerats tillräckligt. Enstaka fall av hjärtklaffstromboser har rapporterats hos

patienter med hjärtklaffsprotes när dessa fått enoxaparinnatrium som förebyggande mot

tromboembolism. Andra samtidigt förekommande faktorer, inklusive underliggande sjukdom och

otillräcklig klinisk data, begränsar utvärderingen av dessa fall. En del av fallen gällde gravida kvinnor

hos vilka trombos ledde till moderns och fostrets död.

Gravida kvinnor med hjärtklaffsprotes

Användning av enoxaparinnatrium för att förebygga tromboembolism hos gravida kvinnor med

hjärtklaffsprotes har ej studerats tillräckligt. I en klinisk studie på gravida kvinnor med

hjärtklaffsprotes där enoxaparinnatrium gavs (100 IE/kg (1 mg/kg) 2 gånger per dygn) för att minska

risken för tromboembolism utvecklade 2 av 8 kvinnor tromboser som blockerade klaffarna vilket

resulterade i att patienterna och fostren avled. Enstaka biverkningsrapporteringar har gjorts på

hjärtklaffstrombos hos gravida kvinnor med hjärtklaffsprotes när dessa fått enoxaparinnatrium som

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

förebyggande mot tromboembolism. Risken för trombeoembolism hos kvinnor med hjärtklaffsprotes

är ökad under graviditeten.

Äldre

Ingen ökad risk för blödning observerades hos äldre vid profylaktisk behandlingsregim. Äldre

patienter, speciellt från 80 år och äldre, har en ökad risk för blödningskomplikationer med terapeutiska

dosregimer. Noggrann klinisk monitorering är tillrådlig och dosreducering bör övervägas för patienter

som är äldre än 75 år och som behandlas för hjärtinfarkt med ST-höjning (se avsnitt 4.2 och 5.2).

Nedsatt njurfunktion

Hos patienter med nedsatt njurfunktion är exponeringen för enoxaparinnatrium ökad, vilket ökar

blödningsrisken. Hos dessa patienter noggrann monitorering tillrådlig och laboratoriemässig

övervakning genom anti-Xa aktivitetsmätning bör övervägas (se avsnitt 4.2 och 5.2).

Enoxaparinnatrium rekommenderas inte till patienter med terminal njursjukdom (kreatininclearance

<15 ml/min) eftersom data för denna patientgrupp saknas bortsett från vid trombosprofylaktisk

behandling vid extrakorporeal cirkulation under hemodialys. Hos patienter med svårt nedsatt

njurfunktion (kreatininclearance 15-30 ml/min) är exponeringen signifikant större och dosjustering

rekommenderad för terapeutisk och profylaktisk dosregim (se avsnitt 4.2).

Ingen dosreduktion rekommenderas för måttligt (kreatininclearance 30-50 ml/min) och milt

(kreatininclearance 50-80 ml/min) nedsatt njurfunktion.

Nedastt leverfunktion

Enoxaparinnatrium bör användas med försiktighet hos patienter med nedsatt leverfunktion pga ökad

potential för blödning. Dosjustering baserat på monitorering av anti-Xa-nivåer är opåliligt hos

patienter med levercirros och rekommenderas inte (se avsnitt 5.2).

Låg vikt

En ökad exponering av enoxaparinnatrium vid profylaktiska doser har observerats hos personer med

låg vikt (kvinnor <45 kg, män <57 kg), vilket kan resultera i ökad risk för blödning. Därför

rekommenderas noggrann kontroll av dessa patientgrupper (se avsnitt 5.2).

Feta patienter

Feta patienter löper en större risk att drabbas av tromboembolism. Säkerhet och effekt av profylaktiska

doser hos feta patienter (BMI >30 kg/m

) har inte kunnat fastställas och det finns ingen konsensus för

dosjustering. Dessa patienter ska observeras noggrant för tecken och symtom på tromboembolism.

Hyperkalemi

Heparin kan undertrycka binjurarnas utsöndring av aldosteron vilket kan leda till hyperkalemi (se

avsnitt 4.8), särskilt hos patienter med diabetes mellitus, kronisk njursvikt eller föreliggande metabol

acidos och som använder läkemedel som kan öka kaliumhalten (se avsnitt 4.5). Plasmakalium bör

kontrolleras regelbundet, särskilt hos riskpatienter.

Spårbarhet

Lågmolekylära hepariner (LMH) är biologiska läkemedel. För att underlätta spårbarheten

rekommenderas hälso- och sjukvårdspersonal att journalföra läkemedlets namn och batchnummer.

Natriuminnehåll

Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol natrium (23 mg) per dos, dvs. är näst intill

”natriumfritt”.

4.5

Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner

Samtidig användning rekommenderas inte:

Läkemedel som påverkar hemostasen (se avsnitt 4.4)

Om inte strikt indikation föreligger ska samtidig behandling med läkemedel som påverkar

hemostatiska funktioner sättas ut innan behandling med enoxaprinnatrium inleds.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Om kombination inte kan undvikas bör enoxaparinnatriumbehandlingen följas noga med klinisk

övervakning och laboratoriekontroller. Dettaa omfattar följande läkemedel:

Systemiska salicylater, acetylsalicylsyra och NSAID-preparat (inklusive ketorolak).

Andra trombolytika (t.ex. alteplas, reteplas, streptokinas, tenekteplas, urokinas) och

antikoagulantia (se avsnitt 4.2).

Samtidig användning ska ske med försiktighet:

Följande läkemedel kan administreras med försiktighet samtidigt med enoxaparinnatrium:

Andra läkemedel som påverkar hemostasen, såsom:

Trombocytaggregationshämmare inklusive acetylsalicylsyra som används i

aggregationshämmande dos (hjärtskyddande), klopidogrel, tiklopidin och

glykoprotein IIb / IIIa-antagonister som ges vid akut kranskärlssjukdom, på

grund av risken för blödningar.

Dextran 40.

Systemiska glukokortikoider.

Läkemedel som ökar kaliumnivåerna:

Läkemedel som ökar serumkaliumnivåerna kan administreras samtidigt med enoxaparinnatrium under

noggrann klinisk övervakning (se avsnitt 4.4 och 4.8).

4.6

Fertilitet, graviditet och amning

Graviditet

På människa finns inga belägg för att enoxaparin passerar över placentabarriären under graviditetens

andra och tredje trimester. Det finns ingen information tillgänglig beträffande den första trimestern.

Djurstudier har inte påvisat några tecken på fetotoxicitet eller teratogenicitet (se avsnitt 5.3). Data från

djur visar att passagen av enoxaparin över moderkakan till fostret är minimal.

Enoxaparinnatrium bör endast användas under graviditet efter särskilt övervägande av läkaren.

Gravida kvinnor som får enoxaparinnatrium bör övervakas noggrant beträffande tecken på blödning

eller överdriven antikoagulation och bör varnas för blödningsrisk. Sammantaget tyder data på att det

inte finns några evidens för en ökad blödningsrisk, trombocytopeni eller osteoporos hos gravida

jämfört med icke-gravida kvinnor, förutom den risk som observerats hos gravida kvinnor med

hjärtklaffprotes (se avsnitt 4.4).

Utsättning av enoxaparinnatriumbehandling rekommenderas i de fall epidural anestesi planeras, (se

avsnitt 4.4).

Amning

Det är inte känt om oförändrat enoxaparin utsöndras i human modersmjölk. Hos digivande råttor är

mängden enoxaparin och dess metaboliter som passerar över i mjölken mycket låg.

Absorption av enoxaparinnatrium via peroralt intag är osannolikt. Thorinane kan användas under

amning.

Fertilitet

Det saknas kliniska data för enoxaparinnatriums inverkan beträffande fertilitet. Djurstudier visade

ingen effekt på fertilitet (se avsnitt 5.3).

4.7

Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner

Enoxaparinnatrium har ingen eller försumbar effekt på förmågan att framföra fordon och använda

maskiner.

4.8

Biverkningar

Sammanfattning av säkerhetsprofilen

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Enoxaparinnatrium har utvärderats hos mer än 15000 patienter, som fick enoxaparinnatrium i kliniska

prövningar. Dessa omfattar 1776 patienter med ökad risk för tromboemboliska komplikationer, som

fick profylax mot djup ventrombos efter ortopedisk kirurgi eller bukkirurgi, 1169 medicinskt akut

sjuka patienter med mycket begränsad rörlighet, som fick profylax mot djup ventrombos, 559 patienter

som behandlades för djup ventrombos med eller utan lungemboli, 1578 patienter som behandlades för

instabil angina och icke-Q-vågs-myokardinfarkt samt 10176 patienter som behandlades för akut

hjärtinfarkt med ST-höjning.

Dosen av enoxaparinnatrium varierade beroende på indikation. Enoxaparinnatriumdosen var 4000 IE

(40 mg) subkutant en gång dagligen vid profylax av djup ventrombos efter kirurgi eller hos medicinskt

akut sjuka patienter med mycket begränsad rörlighet. Vid behandling av djup ventrombos (DVT) med

eller utan lungemboli (LE), erhöll patienterna 100 IE/kg (1 mg/kg) enoxaparinnatrium subkutant var

12:e timme eller 150 IE/kg (1,5 mg/kg) subkutant en gång dagligen. I kliniska studier för behandling

av instabil angina och icke-Q-vågs-myokardinfarkt var doserna 100 IE/kg (1 mg/kg) subkutant var

12:e timme och i kliniska studier för behandling av akut hjärtinfarkt med ST-höjning var

enoxaparinnatriumdosen 3000 IE (30 mg) intravenöst som en bolusdos följt av 100 IE/kg (1 mg/kg)

subkutant var 12:e timme.

I kliniska studier var blödning, trombocytopeni, och trombocytos de vanligaste rapporterade

reaktionenerna (se avsnitt 4.4 och Beskrivning av utvalda biverkningar nedan).

Biverkningstabell

Biverkningar som observerades i kliniska studier och de som rapporterats efter det att läkemedlet

marknadsförts presenteras nedan:

Frekvenserna anges enligt följande: mycket vanliga (≥1/10); vanliga (≥1/100, <1/10); mindre vanliga

(≥1/1000, <1/100); sällsynta (≥1/10 000, <1/1000); mycket sällsynta (< 1/10 000) och ingen känd

frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data). Inom varje organsystem presenteras biverkningarna

i fallande allvarlighetsgrad.

Blodet och lymfsystemet

Vanliga: Blödning, blödningsanemi*, trombocytopeni, trombocytos

Sällsynta: Eosinofili

Sällsynta: Fall av immunoallergisk trombocytopeni med trombocytos. I några fall

komplicerades trombocytosen av organinfarkt eller ischemi i en extremitet (se avsnitt 4.4).

Immunsystemet

Vanliga: Allergisk reaktion

Sällsynta: Anafylaktisk/anafylaktoid reaktion inklusive chock*

Centrala och perifera nervsystemet

Vanliga: Huvudvärk*

Blodkärl

Sällsynta: Spinalt hematom* (eller neuroaxialt hematom) Dessa reaktioner har givit upphov till

neurologiska skador av varierande grad inkluderande långvarig eller permanent förlamning (se

avsnitt 4.4).

Lever och gallvägar

Mycket vanliga: Förhöjda leverenzymer (huvudsakligen transaminaser) > 3 gånger över den

övre gränsen för normalvärdet.

Mindre vanliga: Hepatocellulär leverskada*

Sällsynta: Kolestatisk leverskada*

Hud och subkutan vävnad

Vanliga: Urtikaria, hudklåda, erytem

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Mindre vanliga: Bullös dermatit

Sällsynta: Alopeci*

Sällsynta: Kutan vaskulit*, hudnekros* vanligen vid injektionsstället (dessa företeelser föregås

vanligen av purpura eller infiltrerande och smärtsamma erytematösa plack). Knutor på

injektionsstället* (inflammerade knutor som inte är enoxaparinfyllda cystor). Knutorna

försvinner efter några dagar och bör inte föranleda avbrytande av behandlingen.

Muskuloskeletala systemet och bindväv

Sällsynta: Osteoporos* efter långtidsbehandling (mer än 3 månader).

Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället

Vanliga: Hematom vid injektionsstället, smärta vid injektionsstället, andra reaktioner vid

injektionssstället (såsom ödem, blödning, överkänslighet, inflammation, ansamling, smärta

eller annan reaktion)

Mindre vanliga: Lokal irritation, hudnekros vid injektionsstället

Undersökningar

Sällsynta: Hyperkalemi* (se avsnitt 4.4 och 4.5)

Beskrivning av utvalda biverkningar

Blödningar

Dessa inkluderar större blödningar, vilka rapporterats som mest hos 4,2 % av patienterna

(kirurgipatienter). Några av dessa fall hade dödlig utgång. Hos kirurgipatienter bedömdes

blödningskomplikationerna som större om: 1) blödningen orsakade en signifikant klinisk händelse,

eller 2) åtföljdes av en sänkning av hemoglobinnivån ≥2 g/dl eller en transfusion av två eller fler

enheter blodprodukter. Retroperitoneala och intrakraniella blödningar bedömdes alltid som större.

Liksom med andra antikoagulantia kan blödning uppstå under enoxaparinnatriumbehandling i närvaro

av andra riskfaktorer såsom organskador där risk för blödning föreligger, användning av invasiv

behandling eller läkemedel som påverkar hemostasen (se avsnitten 4.4 och 4.5).

Organsystem

Profylax hos

kirurgipatienter

Profylax hos

medicinska

patienter

Behandling av

patienter med DVT

med eller utan LE

Behandling av

patienter med

instabil angina

och icke-Q-vågs-

myokardinfarkt

Behandling av

patienter med

akut STEMI

Blodet och

lymfsystemet

Mycket vanliga:

Blödning

Sällsynta:

Retroperitoneal

blödning

Vanliga:

Blödning

Mycket vanliga:

Blödning

Mindre vanliga:

Intrakraniell

blödning,

retroperitoneal

blödning

Vanliga: Blödning

Sällsynta:

Retroperitoneal

blödning

Vanliga: Blödning

Mindre vanliga:

Intrakraniell

blödning,

retroperitoneal

blödning

: såsom hematom, ekkymos på annan plats än injektionsstället, hematom i sår, hematuri, epistaxis,

gastrointestinal blödning

Trombocytopeni och trombocytos

Organsystem

Profylax hos

kirurgipatienter

Profylax hos

medicinska

patienter

Behandling av

patienter med

DVT med eller

utan LE

Behandling av

patienter med

instabil angina och

icke-Q-vågs-

myokardinfarkt

Behandling av

patienter med akut

STEMI

Blodet och

lymfsystemet

Mycket vanliga:

Trombocytos

Mindre

vanliga:

Mycket

vanliga:

Mindre vanliga:

Trombocytopeni

Vanliga:

Trombocytos

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Vanliga:

Trombocytopeni

Trombocyto-

peni

Trombocytos

Vanliga:

Trombocyto-

peni

trombocytopeni

Mycket

sällsynta:

Immuno-allergisk

trombocytopeni

: trombocytökning >400 g/l

Pediatrisk population

Säkerhet

effekt

användning

enoxaparinnatrium

barn

inte

fastställd

(se avsnitt 4.2).

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt

att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta–riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas

att rapportera varje misstänkt biverkning via det nationella rapporteringssystemet listat i bilaga V.

4.9

Överdosering

Tecken och symtom

Oavsiktlig överdosering med enoxaparinnatrium efter intravenös, extrakorporeal eller subkutan

administrering kan medföra blödningskomplikationer. Absorption efter peroral administrering av

enoxaparinnatrium är osannolik, även efter stora doser.

Behandling

De antikoagulatoriska effekterna av enoxaparinnatrium kan i stor utsträckning neutraliseras genom

långsam intravenös injektion av protamin. Protamindosen beror på den dos enoxaparinnatrium som

har injicerats. 1 mg protamin neutraliserar den antikoagulatoriska effekten av 100 IE (1 mg)

enoxaparinnatrium om enoxaparinnatrium administrerats under föregående 8 timmar. En infusion på

0,5 mg protamin per 100 IE (1 mg) enoxaparinnatrium kan administreras om enoxaparinnatrium givits

mer än 8 timmar före administrering av protamin eller om ytterligare en dos protamin beslutats vara

nödvändig. Administrering av protamin är ej nödvändig 12 timmar efter injektion av

enoxaparinnatrium. Dock neutraliseras inte enoxaparinnatriums anti-Xa effekt fullständigt ens med

höga doser protamin (maximalt omkring 60 %) (se förskrivarinformation för protaminsalter).

5.

FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER

5.1

Farmakodynamiska egenskaper

Farmakoterapeutisk grupp: antikoagulantia, heparingruppen. ATC-kod: B01A B05

Thorinane tillhör gruppen ”biosimilars”. Ytterligare information om detta läkemedel finns på

Europeiska läkemedelsmyndighetens webbplats http://www.ema.europa.eu

Farmakodynamisk effekt

Enoxaparin är ett lågmolekylärt heparin hos vilket de antitrombotiska och antikoagulerande effekterna

hos standardheparin dissocierats. Medelmolekylmassa är cirka 4500 dalton. Läkemedlet är ett

natriumsalt.

In vitro har enoxaparinnatrium har hög anti-Xa aktivitet (cirka 100 IE/mg) och låg anti-IIa-eller

antitrombinaktivitet (cirka 28 IE/mg) ett förhållande på 3,6. Dessa antikoagulationsaktiviter medieras

via antitrombin III (ATIII), vilket resulterar i antitrombotiska aktiviteter hos människa.

Utöver anti-XA/IIa aktiviteten, har ytterligare antitrombotiska och antiinflammatoriska egenskaper hos

enoxaparinnatrium identifierats hos både friska individer och patienter såväl som i icke-kliniska

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

modeller. Dessa inkluderar hämning av faktor VIIa, induktion av frisättning av endogent TFPI (Tissue

Factor Pathway Inhibitor) liksom minskad frisättning av vWF (von Willebrandfaktorn) från vaskulärt

endotel in i blodomloppet. Det är känt att dessa faktorer bidrar till enoxaparinnatriums övergripande

antikoagulerande effekt.

När enoxaparinnatrium används som profylax är inte enoxaparinnatriums påverkan på den aktiverade

partiella tromboplastintiden (aPTT) signifikant. När enoxaparinnatrium används som botande

behandling, kan aPTT förlängas med 1,5-2,2 gånger kontrolltiden vid aktivitetstoppen.

Klinisk effekt och säkerhet

Förebyggande av venös tromboembolism vid kirurgi

Förlängt profylax av VTE efter ortopedisk kirurgi

I en dubbelblind studie av förlängt profylax till patienter som genomgått höftledskirurgi, behandlades

179 patienter utan tidigare venös tromboembolisk sjukdom med 4000 IE (40 mg) enoxaparinnatrium

subkutant under tiden då de var inlagda på sjukhus. Efter utskrivning randomiserades patienterna till

en behandling med antingen 4000 IE (40 mg) (n = 90) enoxaparinnatrium subkutant, en gång dagligen,

eller till placebobehandling (n = 89) i 3 veckor. Förekomsten av djup ventrombos vid långvarigt

profylax var signifikant lägre för enoxaparinnatrium jämfört med placebo, ingen lungemboli

rapporterades. Inga större blödningar inträffade.

Effektdata ges i tabellen nedan.

Enoxaparinnatrium

4000 IE (40 mg) en

gång dagligen s.c.

n (%)

Placebo

en gång dagligen s.c.

n (%)

Alla patienter som behandlats med

långtidsprofylax

90 (100)

89 (100)

VTE Totalt

6 (6,6)

18 (20,2)

Totalt DVT (%)

6 (6,6)*

18 (20,2)

Proximal DVT (%)

5 (5,6)

7 (8,8)

*p-värde kontra placebo =0,008

#p- värde kontra placebo =0,537

I en andra dubbelblind studie behandlades 262 patienter utan tidigare venös tromboembolisk sjukdom

(VTE), som genomgått höftledskirurgi, initialt med 4000 IE (40 mg) enoxaparinnatrium subkutant,

under sjukhusvistelsen. Efter utskrivning randomiserades patienterna till en behandling med antingen

enoxaparinnatrium 4000 IE (40 mg) (n = 131) subkutant en gång dagligen eller med placebo (n = 131)

i 3 veckor. I likhet med den första studien var incidensen av VTE under långvarig profylax signifikant

lägre för enoxaparinnatrium jämfört med placebo för både total VTE (enoxaparinnatrium 21 (16 %)

jämfört med placebo 45 (34,4%); p = 0,001) och proximal DVT (enoxaparinnatrium 8 (6,1%) jämfört

med placebo 28 (21,4%); p = <0,001). Ingen skillnad i större blödningar sågs mellan

enoxaparinnatrium och placebogruppen .

Utökat profylax av djup ventrombos vid cancerkirurgi

I en dubbelblind multicenterstudie jämfördes säkerhet och effekt för fyra veckors behandling gentemot

en veckas behandling med enoxaparinnatriumprofylax hos 332 patienter som genomgick elektiv

kirurgi för cancer i buk eller bäcken. Patienterna gavs dagligen enoxaparinnatrium 4000 IE (40 mg)

subkutant under 6 till 10 dagar och randomiserade sedan till behandling med antingen

enoxaparinnatrium eller placebo i ytterligare 21 dagar. Bilateral venografi utfördes mellan dag 25 och

31 eller tidigare vid synbara symtom på venös tromboembolism. Patienterna följdes därefter under tre

månader. Fyra veckors enoxaparinnatriumprofylax efter operation vid cancer i buk eller bäcken

minskade signifikant incidensen av venografiskt visad trombos, jämfört med en veckas

enoxaparinnatriumprofylax. Frekvensen av venös tromboembolism i slutet av den dubbelblinda fasen

var 12,0% (n = 20) i placebogruppen och 4,8% (n = 8) i enoxaparinnatriumgruppen; p = 0,02. Denna

skillnad kvarstod efter tre månader (13,8% mot 5,5% (n = 23 vs 9), p = 0,01). Det fanns inga

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

skillnader i antalet blödningar eller andra komplikationer under den dubbelblinda studien eller

uppföljningstiden.

Profylax av venös tromboembolism hos patienter som på grund av allvarligt sjukdomstillstånd

förväntas ha begränsad mobilitet

I en dubbelblind multicenterstudie med parallella grupper jämfördes enoxaparinnatrium i dosen 2000

IE (20 mg) och 4000 IE (40 mg) subkutant en gång dagligen med placebo som profylax av djup

ventrombos hos patienter med kraftigt begränsad rörlighet under akut sjukdom (definierad som

gångavstånd <10 meter för ≤3 dagar). Denna studie inkluderade patienter med hjärtsvikt (NYHA klass

III eller IV); akut andningssvikt eller komplicerad, kronisk, respiratorisk insufficiens, akut infektion

eller akut reumatism; som associerats med åtminstone en riskfaktor för VTE (ålder ≥ 75 år, cancer,

tidigare VTE, fetma, åderbråck, hormonbehandling och kronisk hjärt- eller andningssvikt).

Totalt inkluderades 1102 patienter i studien varav 1073 patienter fick behandling. Behandlingen

pågick under 6 till 14 dagar (median 7 dagar). När enoxaparinnatrium gavs i en dos om 4000 IE (40

mg) en gång dagligen subkutant så minskade incidensen för VTE signifikant jämfört med placebo.

Effektdata ges i tabellen nedan.

Enoxaparinnatrium

2000 IE (20 mg)

en gång dagligen s.c.

(%)

Enoxaparinnatrium

4000 IE (40 mg)

en gång dagligen s.c.

n (%)

Placebo

n (%)

Samtliga behandlade akut

sjuka patienter

287 (100)

291(100)

288 (100)

VTE Totalt (%)

43 (15,0)

16 (5,5)*

43 (14,9)

DVT (%)

totalt

43 (15,0)

16 (5,5)

40 (13,9)

Proximal DVT (%)

13 (4,5)

5 (1,7)

14 (4,9)

VTE = Venösa tromoemboliska händelser inkluderar DVT, LE och död som anses ha tromboembolisk

grundorsak.

* p värde kontra placebo =0,0002

Cirka tre månader efter inskrivning var incidensen för VTE betydligt lägre i den grupp som behandlats

med 4000 IE (40 mg) enoxaparinnatrium jämfört med incidensen i placebogruppen. Förekomsten av

totala och omfattande blödningar var 8,6% respektive 1,1% i placebogruppen, 11,7% respektive 0,3%

i gruppen som fick 2000 IE (20 mg) enoxaparinnatrium och 12,6% respektive 1,7% i gruppen som fick

4000 IE (40 mg ) enoxaparinnatrium.

Behandling av djup ventrombos med eller utan lungemboli

I en multicenterstudie med parallella grupper randomiserades 900 patienter med akut DVT i nedre

extremiteter, med eller utan LE, till slutenvårdsbehandling på sjukhus med antingen

(i) 150 IE/kg (1,5 mg/kg) enoxaparinnatrium en gång dagligen subkutant, (ii) 100 IE / kg (1 mg/kg)

enoxaparinnatrium var 12:e timme subkutant, eller (iii) intravenös bolusdos med 5000 IE heparin följt

av en kontinuerlig heparininfusion (administreras för att uppnå ett aPTT på 55 till 85 sekunder). 900

patienter randomiserades totalt i studien och alla patienter behandlades. Samtliga patienter fick även

warfarinnatrium (dosen justerades efter protrombintid för att uppnå ett INR på 2,0 till 3,0) inom 72

timmar efter det att behandling med enoxaparinnatrium eller heparin inletts och därefter under 90

dagar. enoxaparinnatrium eller standardheparinterapi administrerades under minst 5 dagar och tills

målvärdet för INR uppnåtts.

Båda enoxaparinnatriumregimerna var ekvivalenta med standardheparinterapi beträffande minskad

risk för återkommande venös tromboembolism (DVT och / eller LE). Effektdata ges i tabellen nedan.

Enoxaparinnatrium

150 IE/kg (1,5 mg/kg)

en gång dagligen s.c.

n (%)

Enoxaparinnatrium

100 IE/kg (1 mg/kg)

två gånger

dagligen s.c.

Heparin

aPTT-anpassad

intravenös terapi

n (%)

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

n (%)

Alla behandlade

DVT-patienter med

eller utan LE

298 (100)

312 (100)

290 (100)

VTE totalt (%)

13 (4,4)*

9 (2,9)*

12 (4,1)

Enbart DVT (%)

11 (3,7)

7 (2,2)

8 (2,8)

Proximal DVT (%)

9 (3,0)

6 (1,9)

7 (2,4)

LE (%)

2 (0,7)

2 (0,6)

4 (1,4)

VTE = Venös tromoembolisk händelse (DVT och/eller LE)

* 95%-iga konfidensintervall för behandlingsskillnader för total VTE:

enoxaparinnatrium en gång dagligen kontra heparin (-3,0 to 3,5)

enoxaparinnatrium var 12:e time kontra heparin (-4,2 to 1,7)

Andelen större blödningar var motsvarande 1,7% i gruppen som fick 150 IE/kg (1,5 mg/kg)

enoxaparinnatrium en gång dagligen, 1,3% i gruppen som fick 100 IU/kg (1 mg/kg)

enoxaparinnatrium två gånger om dagen och 2,1% i heparingruppen.

Behandling av instabil angina och icke-Q-vågsinfarkt (NSTEMI)

En multicenterstudie omfattade 3171 patienter som skrevs in på sjukhus i den akuta fasen av instabil

angina eller icke-Q-vågsinfarkt. Patienterna randomiserades, vid samtidig administrering av ASA (100

till 325 mg en gång dagligen) till antingen 100 IU kg (1 mg/kg) enoxaparinnatrium subkutant var 12: e

timme eller intravenöst, ofraktionerat heparin där dosen justerats beroende på aPTT.

Patienterna var tvungna att behandlas på sjukhus under minst 2 dagar och högst 8 dagar, till klinisk

stabilisering, revaskularisering eller utskrivning. Patienterna måste följas till dag 30.

I jämförelse med heparin, minskade enoxaparinnatrium signifikant den kombinerade incidensen av

angina pectoris, hjärtinfarkt och död, med 19,8 till 16,6% (relativ riskreduktion på 16,2%) dag 14.

Denna minskning av den kombinerade incidensen bibehölls efter 30 dagar (från 23,3 till 19,8%, relativ

riskreduktion på 15%).

Inga signifikanta skillnader gällande stora blödningar kunde ses, även om blödning vid

injektionsstället var mer frekvent för subkutan administrering.

Behandling av akut hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI)

20479 patienter med STEMI lämpliga för fibrinolytisk behandling inkluderades i en stor

multicenterstudie. Patienterna randomiserades till antingen enoxaparinnatrium givet som 3000 IE (30

mg) intravenös bolusengångsdos samt en 100 IE/kg (1 mg/kg) subkutan dos följt av 100 IE/kg (1

mg/kg) administrerat subkutant var 12:e timme eller intravenöst ofraktionerat heparin justerat baserat

på aktiverad partiell tromboplastintid (APTT) i 48 timmar. Alla patienter behandlades dessutom med

ASA i minst 30 dagar. Enoxaparinnatriumdoseringen justerades för patienter med svår nedsatt

njurfunktion (kreatininclearance <30 ml/min) samt för äldre ≥75 år. De subkutana injektionerna av

enoxaparinnatrium gavs tills utskrivning från sjukhus eller i maximalt 8 dagar (beroende på vilket som

kommer först).

4716 patienter med blint studieläkemedel som antitrombotisk behandling genomgick

koronarangioplastik (PCI). För patienter som fick enoxaparinnatrium skulle därför koronarangioplastik

(PCI) ske med enoxaparinnatrium (inget byte) i enlighet med den regim som fastställts i tidigare

studier, dvs ingen ytterligare dos om den senaste subkutana administreringen gavs mindre än 8 timmar

innan ballongvidgning. Om den senaste subkutana administreringen gavs mer än 8 timmar innan

ballongvidgning fick patienterna 30 IE/kg (0,3 mg/kg) enoxaparinnatrium som intravenös bolusdos.

Enoxaparinnatrium jämfört med ofraktionerat heparin minskade signifikant incidensen av primär

endpoint dvs kombinationen död av någon orsak eller re-infarkt under de första 30 dagarna efter

randomisering (9,9% i enoxaparinnatriumgruppen jämfört med 12% i ofraktionerat heparingruppen)

med en absolut riskreduktion på 2,1 %, motsvarande en relativ riskreduktion på 17% (p<0,001).

Behandlingsfördelarna med enoxaparinnatrium, påtagliga för flera effektutfall, visade att det efter 48

timmar fanns en minskning på 35% i relativ riskreduktion med avseende på re-infarkt, motsvarande en

absolut riskreduktion på 0,5 %, jämfört med behandling med ofraktionerat heparin (p<0,001).

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Den fördelaktiga effekten med enoxaparinnatrium med avseende på primär endpoint (kombination av

död och re-infarkt) var konsekvent mellan flera subgrupper inkluderande ålder, kön, hjärtinfarktens läge,

diabetes, tidigare hjärtinfarkt, typ av administrerad fibrinolytika och tid till behandling med

studieläkemedel.

Behandlingsfördelarna med behandlingen var signifikant större för enoxaparinnatrium, jämfört med

ofraktionerat heparin, hos patienter som behandlades med koronarangioplastik (PCI) inom 30 dagar efter

randomisering (23% relativ riskreduktion, motsvarande en absolut riskreduktion på 3,1 %) eller som

behandlades medicinskt (15% relativ riskreduktion, motsvarande en absolut riskreduktion på 1,7 %,

p=0,27 för interaktion).

Frekvensen av total endpoint med avseende på död, re-infarkt eller ICH (ett mått på total klinisk fördel)

vid 30 dagar var signifikant lägre (p>0,0001) i enoxaparinnatriumgruppen (10,1%) jämfört med

heparingruppen (12,2%), motsvarande 2,1 % absolut riskreduktion och 17% relativ riskreduktion till

fördel för behandling med Thorinane.

Incidensen av större blödningar vid 30 dagar var signifikant högre (p <0,0001) för

enoxaparinnatriumgruppen (2,1%) jämfört med heparingruppen (1,4%). I enoxaparinnatriumgruppen

var incidensen för gastrointestinal blödning högre (0,5%) jämfört med heparingruppen (0,1%), medan

förekomsten av intrakraniell blödning var lika i de båda grupperna (0,8% för enoxaparinnatrium

jämfört med 0,7% för heparin).

Enoxaparinnatriums gynnsamma effekt på primär endpoint som observerades under de första 30 dagarna

bibehölls under en 12 månaders uppföljningsperiod.

Nedsatt leverfunktion

Baserat på litteraturdata verkar användning av enoxaparinnatrium 4000 IE (40 mg) hos cirrospatienter

(Child-Pugh klass B-C) säker och effektiv att förebygga portal ventrombos. Det bör noteras att

litteraturstudier kan ha begränsningar. Enoxaparinnatrium bör användas med försiktighet hos patienter

med nedsatt leverfunktion pga ökad potential för blödning (se avsnitt 4.4) och inga formella dosstudier

har utförts hos cirrospatienter (Child-Pugh klass A, B, C).

5.2

Farmakokinetiska egenskaper

Allmänna egenskaper

Enoxaparinnatriums farmakokinetik har undersökts på basis av plasmanivåer av anti-Xa-aktivitet och

aktivitet för anti-IIb vid rekommenderade doser efter engångsadministrering och upprepad subkutan

administrering, samt intravenösa engångsinjektioner.

Kvantitativ bestämning av anti-Xa och anti-IIa-aktivitet har utförts med validerade amidolytiska

metoder.

Absorption

Vid subkutan administrering är biotillgängligheten med avseende på anti-Xa aktivitet, nära 100%.

Olika doser, formuleringar och doseringsregimer kan användas.

Maximala plasmanivåer av anti-Xa aktivitet nås efter ca 3-5 timmar och åstadkommer ca 0,2. 0,4. 1,0

och 1,3 anti-Xa IE/ml efter singeldoser av 2000 IE, 4000 IE, 100 IE/kg and 150 IE/kg (20 mg, 40 mg,

1 mg/kg and 1,5 mg/kg) respektive.

En 30 mg intravenös bolusdos omedelbart följt av 100 IE/kg (1 mg/kg) administrerat subkutant var

12:e timme gav initiala toppnivåer av anti-Xa faktor på 1,16 IE/ml (n=16) och en genomsnittlig

exponering motsvarande 88% av steady state nivåer. Steady state uppnås den andra behandlingsdagen.

Efter upprepad subkutan administrering av 4000 IE (40 mg) en gång dagligen och 150 IE/kg (1,5

mg/kg) dagligen hos friska frivilliga uppnåddes steady state dag 2 med en genomsnittlig 15%-ig

ökning av exponeringen jämfört med efter en singeldos. Efter upprepad subkutan administrering av

100 IE/kg (1 mg/kg) två gånger dagligen uppnås steady state efter 3-4 dagar med en genomsnittlig

ökning på 65% jämfört med en singeldos, och genomsnittlig topp och dalnivå på 1,2 och 0,52 IE/ml,

respektive.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Injektionsvolymen och doskoncentrationen i dosintervallet 100-200 mg/ml påverkar inte

farmakokinetiken hos friska försökspersoner.

Farmakokinetiken är linjär i det rekommenderade dosintervallet.

Inomindividsvariabiliteten och mellanindividsvariabiliteten är låg. Ingen ackumulering ses efter

upprepad subkutan administrering.

Plasmanivåerna av anti-IIa aktivitet är ungefär tio gånger lägre än för anti-Xa-aktiviteten vid subkutan

administrering. Genomsnittlig, maximal anti-IIa-aktivitetsnivå observeras ca

3 till 4 timmar efter subkutan injektion och uppmäts, efter upprepad administrering av 100 IE/kg (1

mg/kg) två gånger dagligen och 150 IE/kg (1,5 mg/kg) en gång dagligen, till 0,13 IE/ml respektive

0,19 IE/ml.

Distribution

Distributionsvolymen för enoxaparinnatriums anti-Xa aktivitet är ca 4,3 liter och ligger nära

blodvolymen

Metabolism

Enoxaparinnatrium metaboliseras framförallt i levern genom desulfatering och/eller depolymerisation

till lågmolekylära metaboliter med kraftigt reducerad biologisk potens.

Eliminering

Plasmaclearance för enoxaparinnatrium mätt som Xa inhibition uppskattas till i genomsnitt 0,74

l/timme efter 6 timmars intravenös infusion av 150 IE/kg (1,5 mg/kg).

Elimineringen tycks vara monofasisk med en halveringstid på cirka fem timmar efter en enstaka

subkutan dos till ca 7 timmar efter upprepad dosering.

Renalt clearance av aktiva fragment står för ca 10% av elimineringen av den administrerade dosen och

total renal utsöndring av aktiva och icke-aktiva fragment för ca 40% av dosen.

Särskilda patientgrupper

Äldre

Resultaten från en farmakokinetisk populationsanalys visar att den kinetiska profilen för

enoxaparinnatrium inte skiljer sig hos äldre patienter jämfört med yngre, så länge njurfunktionen är

normal. Då njurfunktionen minskar med åldern så kan äldre uppvisa en sämre elimination av

enoxaparinnatrium (se avsnitt 4.2 och 4.4).

Nedsatt leverfunktion

I en studie där patienter med långt framskriden cirros behandlades med enoxaparinnatrium 4000 IE

(40 mg) en gång dagligen, kunde en minskning i maximal anti-Xa-aktivitet sättas i samband med svårt

nedsatt leverfunktion (utvärderat genom Child-Pugh kategorier). Minskningen beror främst på en

reducering av ATIII-nivån vilken är sekundär till den minskade syntesen av ATIII som ses hos

patienter med nedsatt leverfunktion.

Nedsatt njurfunktion

Ett linjärt förhållande mellan anti-Xa plasmaclearance och kreatininclearance vid steady-state har

observerats, vilket tyder på minskad enoxaparinnatriumclearance hos patienter mednedsatt

njurfunktion. Anti-Xa-exponeringen som representeras av AUC vid steady-state ökar marginellt vid

milt (kreatininclearance 50-80 ml/min) och måttligt (kreatininclearance 30-50 ml/min) nedsatt

njurfunktion efter upprepad subkutan administerering av 4000 IE (40 mg) enoxaparinnatrium en gång

dagligen. Hos patienter med kraftigt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance <30 ml/min) ses en

signifikant ökning av AUC vid steady state med i genomsnitt 65%, efter upprepad subkutan

administrering av 4000 IE (40 mg) enoxaparinnatrium, en gång dagligen (se avsnitt 4.2 och 4.4).

Hemodialys

Studier har visat att under hemodialys är eliminationen för enoxaparinnatrium oförändrad jämfört med

kontrollgruppen, men däremot var AUC två gånger högre jämfört med kontrollgruppen efter

intravenösa singeldoser på 25 IE/kg (0,25 mg/kg), 50 IE/kg (0,50 mg/kg) eller 100 IE/kg (1mg/kg).

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Vikt

Efter upprepad, subkutan dosering med 150 IE/kg (1,5 mg/kg) enoxaparinnatrium, en gång dagligen,

är genomsnittligt AUC för anti-Xa-aktivitet marginellt högre, vid steady state,

för överviktiga friska försökspersoner (BMI 30-48 kg/m

) jämfört med normalviktiga

kontrollpersoner, medan maximal anti-Xa-aktivitetsnivå i plasma inte ökar. Vid subkutan dosering ses

ett lägre viktjusterat clearance hos överviktiga patienter.

Vid administerering av en singeldos som inte viktjusterats visades att exponeringen för anti-Xa är 52

% högre hos kvinnor med låg vikt (<45 kg) och 27% högre hos män med låg vikt (<57 kg) jämfört

med normalviktiga kontrollpersoner (se avsnitt 4.4).

Farmakokinetiska interaktioner

Inga farmakokinetiska interaktioner har observerats vid samtidig administrering av enoxaparinnatrium

och trombolytika.

5.3

Prekliniska säkerhetsuppgifter

Vid sidan av enoxaparinnatriums antikoagulativa effekt, sågs inga tecken på oönskade effekter i råtta

och hund vid 15 mg/kg/dag (subkutant) i 13-veckors toxicitetsstudier eller i råtta och apa vid 10

mg/kg/dag (subkutant och intravenöst) i 26-veckors toxicitetsstudier.

Någon mutagen aktivitet av enoxaparinnatrium har inte setts vid in vitro-tester, inklusive Ames test

och framåtmutationstester på lymfomceller från mus och inte heller någon klastogen aktivitet, vilket

grundar sig på ett in vitro kromosomavvikelsetest på humana lymfocyter samt ett in vivo

benmärgskromosomavvikelsetest hos råtta.

Inga tecken på teratogena eller fosterskadande effekter sågs med enoxaparinnatrium vid behandling

upp till 30 mg/kg/dag (subkutant) i gravida råttor och kaniner.Enoxaparinnatrium påverkade inte

reproduktionsförmågan hos hon- och hanråttor i doser upp till 20 mg/kg/dag (subkutant).

6.

FARMACEUTISKA UPPGIFTER

6.1

Förteckning över hjälpämnen

Vatten för injektionsvätskor.

6.2

Inkompatibiliteter

Subkutan injektion

Thorinane ska inte blandas med andra injektioner eller infusioner.

Intravenös (bolus-)injektion enbart för indikationen akut STEMI

Detta läkemedel får inte blandas med andra läkemedel förutom de som nämns i avsnitt 6.6.

6.3

Hållbarhet

Förfylld spruta

2 år

Läkemedel utspätt med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) injektionsvätska, lösning eller 5 %

glukoslösning

8 timmar

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

6.4

Särskilda förvaringsanvisningar

Förvaras vid högst 25 °C. Får ej frysas.

6.5

Förpackningstyp och innehåll

0,4 ml lösning i en klar, färglös sprutcylinder av neutralt typ I-glas med fastsatt nål och nålskydd

försluten med klorobutylgummipropp och en gul kolvstång av polypropylen.

Förpackningar med 2 eller 10 förfyllda sprutor.

Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.

6.6

Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering

Bruksanvisning: förfylld spruta

Hur du ger dig själv injektioner av Thorinane

Om du kan ge detta läkemedel till dig själv kommer läkaren eller sjuksköterskan att visa dig hur du

ska göra. Försök inte injicera dig själv om du inte har blivit visad hur man ska göra. Om du inte vet

hur du ska göra, tala med läkare eller sjuksköterska.

Innan du injicerar dig själv med Thorinane

Kontrollera läkemedlets utgångsdatum. Använd inte om utgångsdatumet är passerat.

Kontrollera att sprutan inte är skadad och att läkemedlet är en klar lösning. Om så inte är fallet

ska en annan spruta användas.

Använd inte detta läkemedel om du märker att lösningens utseendet har förändrats.

Se till att vet hur stor mängd du ska injicera.

Kontrollera magen för att se om den senaste injektionen orsakade rodnad, förändrad hudfärg,

svullnad, vätskeläckage eller om den fortfarande ömmar. Tala i så fall med läkare eller

sjuksköterska.

Välj ut ett injektionsställe. Alternera injektioner mellan bukens högra och vänstra sida.

Läkemedlet ska injiceras strax under huden, men inte för nära naveln eller eventuell ärrvävnad

(minst 5 cm från dessa).

Varje förfylld spruta är endast avsedd för engångsbruk.

Anvisningar för hur du ger dig själv en injektion av Thorinane

1)

Tvätta händerna och injektionsstället med tvål och vatten. Torka dem.

2)

Sitt eller ligg i en bekväm position så att du kan slappna av. Kontrollera att du kan se

injektionsstället. Sittandes i vilfåtölj, vilstol eller säng stöttad av kuddar är idealiskt.

3)

Välj ett ställe på vänster eller höger sida av magen. Detta bör vara minst 5 cm från naveln och ut

mot sidan.

Kom ihåg: Injicera inte dig själv inom 5 cm från naveln eller runt eventuella ärr eller blåmärken.

Alternera injektionsstället mellan bukens högra och vänstra sida, beroende på var den senaste

injektionen gavs.

4)

Ta försiktigt av nålskyddet från sprutan. Kasta nålskyddet. Sprutan är förfylld och klar att

användas.

Tryck inte ner kolven för att få bort luftbubblor innan du injicerar dig själv. Detta kan leda till en

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

minskad dos. När du har tagit av nålskyddet får nålen inte vidröras. Detta ser till att nålen förblir ren

(steril).

5)

Håll sprutan i den hand du skriver med (som en penna) och nyp försiktigt ihop den rengjorda

huden i buken med den andra handens tumme och pekfinger så att ett hudveck bildas.

Håll kvar hudvecket under hela injektionen.

6)

Håll sprutan så att nålen pekar neråt (vertikalt med 90 graders vinkel). För in hela nålen i

hudvecket.

7)

Tryck ner kolven med fingret. Läkemedlet injiceras då i magens fettvävnad. Håll kvar

hudvecket under hela injektionen.

8)

Avlägsna sprutan genom att dra den rakt ut.

Gnid inte injektionsstället efter injektionen för att undvika blåmärken.

9)

Lägg den använda sprutan tillsammans med skyddshöljet i den medföljande behållaren för

stickande/skärande avfall. Stäng locket på behållaren väl och placera behållaren utom räckhåll

för barn.

När behållaren är full ska du lämna över den till läkaren eller hemsjukvården för destruktion.

Den får inte kastas tillsammans med hushållsavfall.

Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.

7.

INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

Techdow Pharma Netherlands B.V.

Strawinskylaan 1143, Toren C-11

1077XX Amsterdam

Nederländerna

8.

NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

EU/1/16/1131/003

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

EU/1/16/1131/004

9.

DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE

Datum för det första godkännandet: 15/09/2016

10.

DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN

Ytterligare information om detta läkemedel finns på Europeiska läkemedelsmyndighetens webbplats

http://www.ema.europa.eu.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt

identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje

misstänkt biverkning. Se avsnitt 4.8 om hur man rapporterar biverkningar.

1.

LÄKEMEDLETS NAMN

Thorinane 6000 IE (60 mg)/0,6 ml injektionsvätska, lösning

2.

KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING

10000 IE/ml (100 mg/ml) injektionsvätska, lösning

En förfylld spruta (0,6 ml) innehåller 6000 IE anti-Xa aktivitet (motsvarande 60 mg)

enoxaparinnatriumi 0,6 ml vatten för injektionsvätskor.

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.

Enoxaparinnatrium är en biologisk substans framställt av alkalisk depolymerisering av

heparinbensylester utvunnet ur svintarmslemhinna.

3.

LÄKEMEDELSFORM

Injektionsvätska, lösning i förfylld spruta

Klar, färglös till svagt gul vätska.

4.

KLINISKA UPPGIFTER

4.1

Terapeutiska indikationer

Thorinane är avsett för vuxna patienter för:

Profylax till kirurgipatienter med måttlig eller hög risk för venös tromboembolism, särskilt till

patienter som genomgår ortopedisk, allmän eller cancerkirurgi.

Profylax till patienter med ökad risk för venös tromboembolism och som är tillfälligt

immobiliserade pga akut sjukdomstillstånd som t.ex. akut hjärtsvikt, andningsinsufficiens,

allvarlig infektion eller reumatologiska sjukdomar.

Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungemboli (LE) i de fall trombolytisk behandling

eller kirurgi av lungemboli inte är aktuell.

Trombosprofylax vid extrakorporeal cirkulation under hemodialys.

Akut kranskärlssjukdom:

Behandling av instabil angina och icke-Q-vågs-myokardinfarkt (NSTEMI) i kombination

med oralt acetylsalicylsyra.

Behandling av akut hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI), inkluderat patienter som

behandlas medicinskt eller med koronarangioplastik (PCI).

4.2

Dosering och administreringssätt

Dosering

Profylax till kirurgipatienter med måttlig eller hög risk för venös tromboembolism

Individuell patientrisk för tromboembolism kan utvärderas med hjälp av en validerad

riskstratifieringsmodell.

Hos patienter med måttlig risk för tromboembolism är rekommenderad dos 2000 IE

(20 mg) enoxaparinnatrium en gång dagligen som subkutan injektion. Preoperativ behandling

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

(2 timmar före kirurgi) med 2000 IE (20 mg) enoxaparinnatrium har visat sig effektiv och säker

hos kirurgipatienter med måttlig risk.

Hos patienter med måttlig risk ska behandlingen fortgå så länge risken för tromboembolism

kvarstår, vanligen tills patienten är mobiliserad, som ett minimum 7-10 dagar efter operationen.

Fortsätt profylaxbehandlingen tills mobiliteten inte längre är signifikant nedsatt.

Hos patienter med hög risk för tromboembolism är rekommenderad dos 4000 IE (40 mg)

enoxaparinnatrium en gång dagligen som subkutan injektion, vilken helst ska påbörjas 12 timmar

före operation. Om det finns behov av enoxaparinnatrium som preoperativt profylax tidigare än 12

timmar före operation (t.ex. högriskpatienter som väntar på olika typer av ortopedkirurgi) bör inte

den sista injektionen administreras senare än 12 timmar före operation och återupptas tidigast 12

timmar efter operation.

För

patienter

genomgår

omfattande

ortopedisk

kirurgi rekommenderas

förlängd trombosprofylax i upp till fem veckor.

För patienter med hög risk för venös tromboembolism (VTE) och som genomgår

buk- och höftkirurgi mot cancer rekommenderas förlängd trombolysprofylax i

upp till fyra veckor.

Profylax mot venös tromboembolism till immobiliserade patienter

Rekommenderad dos av enoxaparinnatrium är 4000 IE (40 mg), som subkutan injektion en gång

dagligen, under minst 6 dagar, till dess att patienten är helt mobiliserad, upp till 14 dagar. Nyttan med

längre behandling än 14 dagar har inte fastställts.

Behandling av djup ventrombos och lungemboli

Enoxaparinnatrium kan ges subkutant en gång dagligen i dosen 150 IE/kg (1,5 mg/kg) eller som två

injektioner dagligen i dosen 100 IE/kg (1 mg/kg).

Doseringsförfarandet väljs av läkaren och baseras på en individuell bedömning som omfattar

utvärdering av tromboembolisk risk samt risk för blödning. Endosförfarandet med 150 IE/kg (1.5

mg/kg) en gång dagligen ska användas för okomplicerade patienter med låg risk för VTE-återfall.

Tvådosförfarande, med dosen 100 IE/kg (1 mg/kg) 2 gånger per dygn, rekommenderas för alla andra

patienter såsom patienter med fetma, symtomatisk lungemboli, cancer, återfall av venös

tromboembolism samt proximal (vena iliaca) trombos.

Behandlingen med enoxaparinnatrium bör fortsätta under i genomsnitt ca 10 dagar. Oral terapi med

antikoagulantia ska påbörjas när så är lämpligt (se ”byte mellan enoxaparinnatrium och orala

antikoagulantia” i slutet av avsnitt 4.2).

Trombosprofylax vid hemodialys

Rekommenderad dos är 100 IE/kg (1 mg/kg) enoxaparinnatrium.

Hos dialyspatienter med hög blödningsrisk bör dosen minskas till 50 IE/kg (0,5 mg/kg) vid dubbel

kärltillgång alternativt 75 IE/kg (0,75 mg/kg) vid enkel kärltillgång.

Vid hemodialys ska enoxaparinnatrium injiceras i den arteriella delen av kretsloppet som bolusdos i

början av dialysperioden. Denna dos är vanligen tillräcklig för 4 timmars hemodialys. Om fibrin

bildas, t.ex. efter en dialysperiod som är längre än vanligt, rekommenderas en ny injektion med 50 IE

till 100 IE/kg (0,5-1 mg/kg).

Data saknas för användning av enoxaparinnatrium som profylax och behandling under pågående

hemodialys.

Akut kranskärlssjukdom: Behandling av instabil angina, icke-Q-vågs-myokardinfarkt och akut STEMI

För behandling av instabil angina och icke-Q-vågs-myokardinfarkt (NSTEMI), rekommenderas

100 IE/kg (1 mg/kg) enoxaparinnatrium subkutant var 12:e timme, i kombination med

trombolytisk behandling. Behandlingen bör fortsätta i minst 2 dagar tills ett kliniskt stabilt

tillstånd uppnåtts. Vanlig behandlingstid är minst 2-8 dagar.

Oavsett behandlingsstrategi rekommenderas acetylsalicylsyra till alla patienter, för vilka

kontraindikation inte föreligger, som initial oral laddningsdos om 150-300 mg (till

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

acetylsalicylsyra-naiva patienter) och fortsatt långtidsbehandling med en underhållsdos om 75-325

mg/dag.

För behandling av akut STEMI rekommenderas en intravenös bolusdos om 3000 IE (30 mg)

enoxaparinnatrium plus 100 IE/kg (1 mg/kg) subkutant följt av 100 IE/kg (1 mg/kg) subkutant var

12:e timme (maximalt 10000 IE (100 mg) för vardera av de första två subkutana doserna).

Lämplig antitrombolytisk behandling såsom oral acetylsalicylsyra (75 mg till 325 mg en gång

dagligen) bör ges samtidigt om inte kontraindikation föreligger. Rekommenderad

behandlingslängd är 8 dagar eller tills patienten skrivs ut från sjukhuset, vilket som inträffar först.

Vid administrering tillsammans med trombolytika (fibrin- eller icke-fibrinspecifika) bör

enoxaparinnatrium ges mellan 15 minuter före och 30 minuter efter start av fibrinolytisk

behandling.

För dosering hos patienter ≥ 75 år, se avsnitt “Äldre”.

För patienter som behandlas med koronarangioplastik (PCI): Om den senaste

subkutana administreringen av enoxaparinnatrium gavs mindre än 8 timmar innan

ballongvidgning, behövs ingen ytterligare dos. Om den senaste subkutana

administreringen gavs mer än 8 timmar före ballongvidgning, bör 30 IE/kg

(0.3 mg/kg) administreras som intravenös bolusdos.

Pediatrisk population

Säkerhet och effekt för enoxaparinnatrium för barn har inte fastställts.

Äldre

För alla indikationer förutom akut hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI) är dosreduktion inte

nödvändig för äldre patienter såvida njurfunktionen inte är nedsatt (se nedan ”nedsatt njurfunktion”

samt avsnitt 4.4).

Intravenös bolusdos ska inte användas initialt till äldre patienter ≥75 år med akut hjärtinfarkt med ST-

höjning. Doseringen bör initieras med 75 IE/kg (0,75 mg/kg) administrerat subkutant var 12:e timme

(maximalt 7500 IE (75 mg) för var och en av de första två subkutana doserna följt av

75 IE/kg (0,75 mg/kg) subkutant för återstående doser).

För dosering till äldre med nedsatt njurfunktion, se nedan ”nedsatt njurfunktion” samt avsnitt 4.4.

Nedsatt leverfunktion

Då kliniska data är begränsade hos patienter med nedsatt leverfunktion (se avsnitt 5.1 och 5.2) bör

försiktighet iakttas hos dessa patienter (se avsnitt 4.4).

Nedsatt njurfunktion (se avsnitt 4.4 och 5.2)

Svårt nedsatt njurfunktion

Enoxaparinnatrium rekommenderas inte för patienter med terminal njursjukdom (kreatininclearance

<15 ml/min) eftersom data saknas för denna patientgrupp bortsett från vid trombosprofylaktisk

behandling vid extrakorporeal cirkulation under hemodialys.

Doseringstabell för patienter med svårt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance 15-30 ml/min):

Indikation

Doseringsanvisning

Profylaktiskt av djup ventrombos

2000 IE (20 mg) s.c. en gång dagligen

Behandling av djup ventrombos och

lungemboli

100 IE/kg (1 mg/kg) kroppsvikt s.c. en gång

dagligen

Behandling av instabil angina och icke-Q-vågs-

myokardinfarkt

100 IE/kg (1 mg/kg) kroppsvikt s.c. en gång

dagligen

Behandling av akut hjärtinfarkt med ST-

höjning (STEMI) (patienter under 75 år)

1 x 3000 IE (30 mg) i.v. bolusdos plus 100 IE/kg

(1 mg/kg) kroppsvikt s.c. och sedan 100 IE/kg

(1 mg/kg) kroppsvikt s.c. var 24:e timme.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Behandling av akut hjärtinfarkt med ST-

höjning (STEMI) (patienter över 75 år)

Ingen i.v. initial bolusdos, 100 IE/kg (1 mg/kg)

kroppsvikt s.c och sedan 100 IE/kg (1 mg/kg)

kroppsvikt s.c. var 24:e timme.

De rekommenderade dosjusteringarna ska inte användas vid indikationen för hemodialys.

Måttligt till milt nedsatt njurfunktion

Trots att ingen dosjustering rekommenderas för måttligt (kreatininclearance 30-50 ml/min) och milt

(kreatininclearance 50-80 ml/min) nedsatt njurfunktion bör dessa patienter övervakas noggrant.

Administreringssätt

Thorinane ska inte ges intramuskulärt.

Enoxaparinnatrium ska ges som subkutan injektion vid postoperativt profylax mot venös

tromboembolism, behandling av djup ventrombos och lungemboli, behandling av instabil angina och

icke-Q-vågs-myokardinfarkt.

Vid akut hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI) ska behandling inledas med en intravenös

bolusdos omedelbart följd av en subkutan injektion.

Vid profylax mot trombosbildning i extra-korporeala cirkulationen under hemodialys

ska administrering ske via den arteriella linjen av en dialyskrets.

De förfyllda engångssprutorna är klara för omedelbar användning.

Användning av tuberkulinnålar eller motsvarande rekommenderas vid användning av ampuller eller

flerdosinjektionsflaskor för att säkerställa korrekt volymuttag för läkemedlet.

Subkutan injektionsteknik:

Injektionen ska helst göras när patienten ligger ner. Enoxaparinnatrium administreras via djup

subkutan injektion.

För att undvika förlust av läkemedel vid användning av förfyllda sprutor, skjut inte ut luftbubblan från

sprutan före injektion. När läkemedelsmängden som ska injiceras behöver justeras till patientens

kroppsvikt, ställ in volymen genom att använda de förfyllda, graderade sprutorna och kassera

överskottsvolymen före injektion. Vänligen uppmärksamma att det i vissa fall inte är möjligt att ställa

in exakt dos pga av hur sprutorna är graderade, avrunda i dessa fall uppåt till närmsta gradering.

Administreringen bör alterneras mellan vänster och höger anterolateral eller posterolateral bukvägg.

Nålen ska varsamt hållas mellan tummen och pekfingret och hela dess längd ska föras in vertikalt i ett

hudveck. Släpp inte taget om hudvecket förrän injektionen är fullständig. Gnugga inte injektionsstället

efter administrering.

Notera att de förfyllda sprutorna är försedda med ett automatiskt säkerhetssystem: Säkerhetssystemet

utlöses vid slutet av injektionen (se instruktioner i avsnitt 6.6).

Vid självadministrering bör patienten rådas att följa instruktionerna i bipacksedeln som finns i

läkemedelsförpackningen.

Intravenös (bolus) injektion (endast för indikationen för akut hjärtinfarkt med ST-höjning

STEMI):

För akut STEMI ska behandlingen inledas med en intravenös bolusinjektion som omedelbart följs av

en subkutan injektion.

Vid i.v. injektion kan antingen flerdos-injektionsflaskan eller den förfyllda sprutan användas.

Enoxaparinnatrium ska administreras genom en intravenös infart. Läkemedlet ska inte blandas med

eller administreras samtidigt med andra läkemedel. För att undvika eventuell blandning av

enoxaparinnatrium och andra läkemedel bör vald intravenös ingång spolas med en tillräcklig mängd

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

saltlösning eller dextroslösning före och efter i.v. bolusadministrering av enoxaparinnatrium för att

rensa läkemedelsporten. Enoxaparinnatrium kan administreras säkert tillsammans med fysiologisk

koksaltlösning (0,9%) eller 5 % dextros i vatten.

Inledande bolusdos 3000 IE (30 mg)

Vid den inledande bolusdosen om 3000 IE (30 mg), som ges med hjälp av en enoxaparinnatrium-

graderad förfylld spruta, spruta ut överskottsvolymen för att behålla endast 3000 IE (30 mg) i sprutan.

Dosen om 3000 IE (30 mg) kan sedan injiceras direkt in i den intravenösa infarten.

Ytterligare bolusdos vid PCI när den senaste subkutana dosen gavs mer än 8 timmar före

ballongvidgning

För patienter som genomgår PCI ska en ytterligare intravenös bolusdos om 30 IE/kg (0,3 mg/kg)

administreras om den senaste subkutana dosen gavs mer än 8 timmar före ballongvidgningen.

För att säkerställa korrekt mängd av den lilla volym som skall injiceras bör läkemedlet spädas ut till

300 IE/ml (3 mg/ml).

För att med hjälp av en 6000 IE (60 mg) förfylld spruta, erhålla en lösning med koncentrationen 300

IE/ml (3 mg/ml) rekommenderas användning av en 50 ml infusionspåse (dvs med antingen fysiologisk

saltlösning (0,9%) eller 5 % dextros i vatten) enligt följande:

Dra upp 30 ml ur infusionspåsen med en spruta och kassera lösningen. Injicera hela den förfyllda

sprutans innehåll (6000 IE (60 mg)) i påsen, där 20 ml lösning nu finns kvar. Blanda innehållet i påsen

försiktigt. Dra upp den volym av den utspädda lösningen som patienten behöver med hjälp av en

spruta för administrering in i den intravenösa infarten.

När spädningen är slutförd, kan volymen som ska injiceras beräknas med hjälp av följande formel

(Volym utspädd lösning (ml) = Patientvikt (kg) x 0,1) eller med hjälp av tabellen nedan. Utspädningen

ska göras omedelbart före användning.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Volym att injicera genom den intravenösa infarten efter utspädning vid koncentration 300 IE

(3 mg/ml):

Vikt

Erfordrad dos

30 IE/kg (0,3 mg/kg)

Volym att injicera efter

spädning till den slutliga

koncentrationen 300 IE

(3 mg/ml)

[kg]

IE

[mg]

[ml]

1350

13,5

1500

1650

16,5

1800

1950

19,5

2100

2250

22,5

2400

2550

25,5

2700

2850

28,5

3000

3150

31,5

10,5

3300

3450

34,5

11,5

3600

3750

37,5

12,5

3900

4050

40,5

13,5

4200

4350

43,5

14,5

4500

Injektion i den arteriella linjen

För att förebygga trombosbildning i den extrakorporeala cirkulationen under hemodialys administreras

läkemedlet genom den arteriella delen av en dialyskrets.

Växla mellan enoxaparinnatrium och orala antikoagulantia

Växla mellan enoxaparinnatrium och vitamin K-antagonister

Klinisk övervakning och laboratorietester (protrombintid uttryckt som International Normalized Ratio

(INR)) måste intensifieras för att övervaka effekterna av vitamin K-antagonister.

Då det tar en viss tid innan vitamin K-antagonister når sin maximala effekt, bör

enoxaparinnatriumbehandlingen fortsätta med en konstant dos under så lång tid som krävs för att

upprätthålla INR inom det önskade terapeutiska intervallet för indikationen i två på varandra följande

tester.

För patienter som redan behandlas med vitamin K-antagonister bör behandlingen avbrytas och den

första dosen av enoxaparinnatrium ges när INR har sjunkit under det terapeutiska intervallet.

Växla mellan enoxaparinnatrium och direktverkande orala antikoagulantia (NOAK)

För patienter som redan står på enoxaparinnatrium, sätt ut enoxaparinnatrium och starta behandling

med NOAK 0 till 2 timmar före tidpunkten då nästa planerade administrering av enoxaparinnatrium

skulle ske, enligt anvisningarna för NOAK.

För patienter som redan står på NOAK, bör den första enoxaparinnatriumdosen ges vid den tidpunkt

då nästa NOAK dos skulle tas.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Administrering vid spinal- eller epidural anestesi eller vid lumbalpunktion

Noggrann neurologisk övervakning rekommenderas i de fall läkaren beslutar att ge antikoagulerande i

samband med epidural- eller spinal anestesi/smärtlindring eller i samband med lumbalpunktion, på

grund av risken för neuroaxialt hematom (se avsnitt 4.4).

- Vid profylaktiska doser

Mellan den sista injektionen av enoxaparinnatrium i profylaktisk dos och isättning av nål eller kateter

ska ett punktionsfritt intervall på minst 12 timmar avsättas.

Vid kontinuerliga metoder bör en motsvarande fördröjning om minst 12 timmar observeras innan

katetern tas bort.

För patienter med kreatininclearance 15-30 ml/min bör en fördubbling, till åtminstone

24 timmar, av tidsintervallet mellan punktion och kateterisering ske.

Den 2 timmar preoperativa inledande behandlingen med 2000 IE (20 mg) enoxaparinnatrium är inte

kompatibel med neuroaxial anestesi.

- Vid doser som används för behandling

Mellan den sista injektionen av enoxaparinnatrium och isättning av nål eller kateter ska ett

punktionsfritt intervall på minst 24 timmar avsättas (se även avsnitt 4.3).

Vid kontinuerliga metoder bör ett motsvarande tidsfördröjning om minst 24 timmar observeras innan

katetern tas bort.

För patienter med kreatininclearance 15-30 ml/min bör en fördubbling av tidsintervallet, till

åtminstone 48 timmar, mellan punktion och kateterplacering övervägas.

För att tillåta tillräcklig fördröjning före kateterisättning eller borttagande bör patienter som får två

dagliga doser (dvs. 75 IE/kg (0,75 mg/kg) två gånger dagligen eller 100 IE/kg (1 mg/kg) två gånger

dagligen) hoppa över den andra enoxaparinnatriumdosen.

Vid dessa tidpunkter är anti-Xa nivåerna fortfarande detekterbara vilket innebär att dessa fördröjningar

inte är någon garanti för att neuroaxialt hematom kommer att kunna undvikas.

Överväg likaledes inte att använda enoxaparinnatrium förrän tidigast 4 timmar efter spinal- eller

epiduralpunktion eller 4 timmar efter det att katetern har avlägsnats. Tidsfördröjningen måste grunda

sig på en risk-nytta bedömning som både tar hänsyn till risken för trombos och risken för blödning

under behandlingen, liksom patientens egna riskfaktorer.

4.3

Kontraindikationer

Enoxaparinnatrium är kontraindicerat vid:

Överkänslighet mot enoxaparinnatrium, heparin eller dess derivat, inklusive andra

lågmolekylära hepariner eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1.

Tidigare antikroppsöverförd heparininducerad trombocytopeni (HIT) under de senaste 100

dagarna eller i närvaro av cirkulerande antikroppar (se även avsnitt 4.4).

Aktiv kliniskt signifikant blödning samt tillstånd som innebär en hög risk för blödning,

inklusive hjärnblödning, magsår, förekomst av malign tumör med hög risk för blödning,

nyligen genomgången operation av hjärna, centrala nervsystemet eller ögon, känd eller

misstänkt esofagusvaricie, kärlmissbildningar, vaskulärt aneurysm eller större intraspinala

eller intracerebrala vaskulära missbildningar.

Spinal- eller epiduralanestesi eller loco-regional anestesi när enoxaparinnatrium använts för

behandling under de föregående 24 timmarna (se avsnitt 4.4).

4.4

Varningar och försiktighet

Allmänt

Olika lågmolekylära hepariner bör inte användas omväxlande med varandra (enhet för enhet),

eftersom de skiljer sig åt när det gäller tillverkningsprocess, molekylvikter, specifika anti-Xa

aktiviteter och anti-IIa aktiviteter, enheter, dosering och klinisk säkerhet och effekt. Detta medför

skillnader i farmakokinetiska och därmed sammanhängande biologiska aktiviteter (t.ex.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

antitrombinaktivitet och trombocytinteraktioner). Man måste därför ta hänsyn till och noga följa de

anvisningar som gäller varje enskild produkt.

Tidigare heparininducerad trombocytopeni (>100 dagar)

Användning av enoxaparinnatrium är kontraindicerat hos patienter som drabbats av

antikroppsöverförd heparininducerad trombocytopeni (HIT) under de senaste 100 dagarna eller som

har cirkulerande antikroppar (se avsnitt 4.3). Cirkulerande antikroppar kan finnas kvar under flera år.

Enoxaparinnatrium ska användas med yttersta försiktighet till patienter med tidigare (> 100 dagar)

heparin-inducerad trombocytopeni utan cirkulerande antikroppar. Beslutet att använda

enoxaparinnatrium i ett sådant fall ska tas först efter en noggrann nytta-riskbedömning och efter att

andra, icke-heparin behandlingar har övervägts (t.ex. danaparoidnatrium- eller lepirudin).

Kontroll av trombocyter

Risk för antikroppsöverförd heparininducerad trombocytopeni föreligger även med lågmolekylära

hepariner. Om trombocytopeni skulle uppstå sker detta vanligtvis mellan det 5:e och 21:a dygnet efter

insättandet av enoxaparinnatriumbehandlingen.

Risken för HIT är högre hos postoperativa patienter, främst efter hjärtkirurgi samt hos cancerpatienter.

Därför rekommenderas kontroll av trombocytvärdet innan behandling med enoxaparinnatrium

påbörjas och därefter regelbundet under behandlingen.

Trombocytvärdet ska också mätas om det finns kliniska symtom som tyder på HIT (en ny episod av

arteriell och/eller venös tromboembolism, smärtsamma hudförändringar vid injektionsstället, någon

allergisk eller anafylaktisk reaktion på behandlingen). Patienterna måste vara medvetna om att dessa

symtom kan uppstå och att de i så fall ska kontakta öppenvården.

I praktiken, om en bekräftad signifikant minskning av trombocytantalet har observerats (30 till 50 %

av det ursprungliga värdet), måste enoxaparinnatriumbehandlingen omedelbart avbrytas och patienten

ges en annan icke-heparin, antikoagulantiabehandling.

Blödning

Liksom med andra antikoagulantia kan blödning uppstå. Om blödning uppstår, bör orsaken till

blödningen undersökas och lämplig behandling inledas.

Enoxaparinnatrium, liksom all annan antikoagulantiabehandling, bör användas med försiktighet vid

tillstånd med ökad blödningsrisk såsom:

nedsatt hemostas

- tidigare magsår

- nyligen genomgången ischemisk stroke

- okontrollerad svår arteriell hypertoni

- tidigare, nyligen diabetesretinopati

- nerv- eller ögonkirurgi

- samtidig användning av läkemedel som påverkar hemostasen (se avsnitt 4.5).

Laboratoriekontroller

Vid profylaktiska doser av ventrombos påverkas inte blödningstiden eller vedertagna

koagulationsanalyser signifikant av enoxaparinnatrium. Inte heller trombocytaggregation eller

fibrinogenbindningen till trombocyter påverkas.

Vid höga doser kan ökning av APTT (aktiverad partiell tromboplastintid) och ACT (”activated

clotting time”) förekomma. Ökning av APTT och ACT är inte linjärt korrelerade till en ökning av

enoxaparinnatriums antitrombosaktivitet och är därför olämpliga och otillförlitliga att använda för

monitorering av enoxaparinnatriumaktivitet.

Spinal/epiduralanestesi eller lumbal punktion

Spinal/epiduralanestesi eller lumbal punktion får inte utföras inom 24 timmar efter administrering av

terapeutiska doser av enoxaparinnatrium (se även avsnitt 4.3).

Fall av neuroaxialt hematom har rapporterats vid användning av enoxaparinnatrium i samband med

spinal/epidural-anestesi eller spinal punktion, vilket kan leda till långvarig eller permanent förlamning.

Detta är sällsynt vid doser på 4000 IE (40 mg) dagligen eller lägre. Risken ökar om epiduralkatetern

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

kvarligger postoperativt eller vid samtidig behandling med andra läkemedel som påverkar hemostasen

(t.ex. NSAID-preparat). Risken tycks också öka vid upprepad punktion eller skada vid punktion eller

hos patienter med en tidigare sjukdomshistoria av spinalkirurgi eller ryggradsmissbildning.

För att reducera den potentiella blödningsrisken associerad med samtidig användning av

enoxaparinnatrium och epidural- eller spinalanestesi/analgesi bör läkemedlets farmakokinetiska profil

tas i beaktande (se avsnitt 5.2). Insättning och avlägsnande av katetern bör ske när den

antikoagulerande effekten av enoxaparinnatrium är låg. Den exakta tidpunkten för att erhålla en

tillräckligt låg antikoagulerande effekt hos varje patient är dock inte känd. För patienter med

kreatininclearance 15-30 ml/min behöver ytterligare överväganden göras eftersom elimineringen av

enoxaparinnatrium är fördröjd (se avsnitt 4.2).

Om antikoagulantia ges i samband med spinal/epiduralanestesi eller lumbalpunktion bör patienten

övervakas noggrant och följas med avseende på kliniska tecken och symtom på försämrat neurologiskt

status såsom ryggvärk, känsel- och motoriskt bortfall (domningar eller svaghet i benen), tarm och/eller

blåsdysfunktion. Patienter bör uppmanas att söka läkare omedelbart vid något av ovan nämnda

symtom. Vid tecken eller symtom på spinalt hematom ska diagnostisering ske omedelbart och

behandling sättas in. Det bör övervägas om spinal dekomression skall ingå i behandlingen, även om

denna behandling inte alltid förhindrar eller botar neurologiska följdsjukdomar .

Hudnekros/kutan vaskulit

Hudnekros och kutan vaskulit har rapporterats med lågmolekylära hepariner och bör leda till snabb

utsättning.

Koronarangioplastik

För att minimera risken för blödning efter kärlinstrumentering vid behandlingen av instabil angina,

icke-Q-vågs-myokardinfarkt (NSTEMI) och akut hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI), bör man

noggrant följa de rekommenderade intervallen mellan enoxaparinnatriumdoserna. Det är viktigt att

hemostas uppnås vid punktionsstället efter PCI. I det fall en tillslutningsanordning används kan skidan

tas bort omedelbart. Skidan bör tas bort 6 timmar efter den sista i.v./s.c. enoxaparinnatriuminjektionen.

Om enoxaparinnatriumbehandlingen ska fortsätta, bör nästa planerade dos ges tidigast sex till åtta

timmar efter borttagande av skidan. Injektionsstället bör väljas med hänsyn till tecken på blödning

eller hematom.

Akut infektiös endokardit

Användning av heparin rekommenderas vanligen inte till patienter med akut infektiös endokardit på

grund av risken för hjärnblödning. Om sådan användning anses absolut nödvändig, ska beslutet tas

först efter en noggrann, individuell nytta-riskbedömning.

Hjärtklaffsprotes

Användning av enoxaparinnatrium för att förebygga tromboembolism hos patienter med

hjärtklaffsprotes har ej studerats tillräckligt. Enstaka fall av hjärtklaffstromboser har rapporterats hos

patienter med hjärtklaffsprotes när dessa fått enoxaparinnatrium som förebyggande mot

tromboembolism. Andra samtidigt förekommande faktorer, inklusive underliggande sjukdom och

otillräcklig klinisk data, begränsar utvärderingen av dessa fall. En del av fallen gällde gravida kvinnor

hos vilka trombos ledde till moderns och fostrets död.

Gravida kvinnor med hjärtklaffsprotes

Användning av enoxaparinnatrium för att förebygga tromboembolism hos gravida kvinnor med

hjärtklaffsprotes har ej studerats tillräckligt. I en klinisk studie på gravida kvinnor med

hjärtklaffsprotes där enoxaparinnatrium gavs (100 IE/kg (1 mg/kg) 2 gånger per dygn) för att minska

risken för tromboembolism utvecklade 2 av 8 kvinnor tromboser som blockerade klaffarna vilket

resulterade i att patienterna och fostren avled. Enstaka biverkningsrapporteringar har gjorts på

hjärtklaffstrombos hos gravida kvinnor med hjärtklaffsprotes när dessa fått enoxaparinnatrium som

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

förebyggande mot tromboembolism. Risken för trombeoembolism hos kvinnor med hjärtklaffsprotes

är ökad under graviditeten.

Äldre

Ingen ökad risk för blödning observerades hos äldre vid profylaktisk behandlingsregim. Äldre

patienter, speciellt från 80 år och äldre, har en ökad risk för blödningskomplikationer med terapeutiska

dosregimer. Noggrann klinisk monitorering är tillrådlig och dosreducering bör övervägas för patienter

som är äldre än 75 år och som behandlas för hjärtinfarkt med ST-höjning (se avsnitt 4.2 och 5.2).

Nedsatt njurfunktion

Hos patienter med nedsatt njurfunktion är exponeringen för enoxaparinnatrium ökad, vilket ökar

blödningsrisken. Hos dessa patienter noggrann monitorering tillrådlig och laboratoriemässig

övervakning genom anti-Xa aktivitetsmätning bör övervägas (se avsnitt 4.2 och 5.2).

Enoxaparinnatrium rekommenderas inte till patienter med terminal njursjukdom (kreatininclearance

<15 ml/min) eftersom data för denna patientgrupp saknas bortsett från vid trombosprofylaktisk

behandling vid extrakorporeal cirkulation under hemodialys. Hos patienter med svårt nedsatt

njurfunktion (kreatininclearance 15-30 ml/min) är exponeringen signifikant större och dosjustering

rekommenderad för terapeutisk och profylaktisk dosregim (se avsnitt 4.2).

Ingen dosreduktion rekommenderas för måttligt (kreatininclearance 30-50 ml/min) och milt

(kreatininclearance 50-80 ml/min) nedsatt njurfunktion.

Nedastt leverfunktion

Enoxaparinnatrium bör användas med försiktighet hos patienter med nedsatt leverfunktion pga ökad

potential för blödning. Dosjustering baserat på monitorering av anti-Xa-nivåer är opåliligt hos

patienter med levercirros och rekommenderas inte (se avsnitt 5.2).

Låg vikt

En ökad exponering av enoxaparinnatrium vid profylaktiska doser har observerats hos personer med

låg vikt (kvinnor <45 kg, män <57 kg), vilket kan resultera i ökad risk för blödning. Därför

rekommenderas noggrann kontroll av dessa patientgrupper (se avsnitt 5.2).

Feta patienter

Feta patienter löper en större risk att drabbas av tromboembolism. Säkerhet och effekt av profylaktiska

doser hos feta patienter (BMI >30 kg/m

) har inte kunnat fastställas och det finns ingen konsensus för

dosjustering. Dessa patienter ska observeras noggrant för tecken och symtom på tromboembolism.

Hyperkalemi

Heparin kan undertrycka binjurarnas utsöndring av aldosteron vilket kan leda till hyperkalemi (se

avsnitt 4.8), särskilt hos patienter med diabetes mellitus, kronisk njursvikt eller föreliggande metabol

acidos och som använder läkemedel som kan öka kaliumhalten (se avsnitt 4.5). Plasmakalium bör

kontrolleras regelbundet, särskilt hos riskpatienter.

Spårbarhet

Lågmolekylära hepariner (LMH) är biologiska läkemedel. För att underlätta spårbarheten

rekommenderas hälso- och sjukvårdspersonal att journalföra läkemedlets namn och batchnummer.

Natriuminnehåll

Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol natrium (23 mg) per dos, dvs. är näst intill

”natriumfritt”.

4.5

Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner

Samtidig användning rekommenderas inte:

Läkemedel som påverkar hemostasen (se avsnitt 4.4)

Om inte strikt indikation föreligger ska samtidig behandling med läkemedel som påverkar

hemostatiska funktioner sättas ut innan behandling med enoxaprinnatrium inleds.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Om kombination inte kan undvikas bör enoxaparinnatriumbehandlingen följas noga med klinisk

övervakning och laboratoriekontroller. Dettaa omfattar följande läkemedel:

Systemiska salicylater, acetylsalicylsyra och NSAID-preparat (inklusive ketorolak).

Andra trombolytika (t.ex. alteplas, reteplas, streptokinas, tenekteplas, urokinas) och

antikoagulantia (se avsnitt 4.2).

Samtidig användning ska ske med försiktighet:

Följande läkemedel kan administreras med försiktighet samtidigt med enoxaparinnatrium:

Andra läkemedel som påverkar hemostasen, såsom:

Trombocytaggregationshämmare inklusive acetylsalicylsyra som används i

aggregationshämmande dos (hjärtskyddande), klopidogrel, tiklopidin och

glykoprotein IIb / IIIa-antagonister som ges vid akut kranskärlssjukdom, på

grund av risken för blödningar.

Dextran 40.

Systemiska glukokortikoider.

Läkemedel som ökar kaliumnivåerna:

Läkemedel som ökar serumkaliumnivåerna kan administreras samtidigt med enoxaparinnatrium under

noggrann klinisk övervakning (se avsnitt 4.4 och 4.8).

4.6

Fertilitet, graviditet och amning

Graviditet

På människa finns inga belägg för att enoxaparin passerar över placentabarriären under graviditetens

andra och tredje trimester. Det finns ingen information tillgänglig beträffande den första trimestern.

Djurstudier har inte påvisat några tecken på fetotoxicitet eller teratogenicitet (se avsnitt 5.3). Data från

djur visar att passagen av enoxaparin över moderkakan till fostret är minimal.

Enoxaparinnatrium bör endast användas under graviditet efter särskilt övervägande av läkaren.

Gravida kvinnor som får enoxaparinnatrium bör övervakas noggrant beträffande tecken på blödning

eller överdriven antikoagulation och bör varnas för blödningsrisk. Sammantaget tyder data på att det

inte finns några evidens för en ökad blödningsrisk, trombocytopeni eller osteoporos hos gravida

jämfört med icke-gravida kvinnor, förutom den risk som observerats hos gravida kvinnor med

hjärtklaffprotes (se avsnitt 4.4).

Utsättning av enoxaparinnatriumbehandling rekommenderas i de fall epidural anestesi planeras, (se

avsnitt 4.4).

Amning

Det är inte känt om oförändrat enoxaparin utsöndras i human modersmjölk. Hos digivande råttor är

mängden enoxaparin och dess metaboliter som passerar över i mjölken mycket låg.

Absorption av enoxaparinnatrium via peroralt intag är osannolikt. Thorinane kan användas under

amning.

Fertilitet

Det saknas kliniska data för enoxaparinnatriums inverkan beträffande fertilitet. Djurstudier visade

ingen effekt på fertilitet (se avsnitt 5.3).

4.7

Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner

Enoxaparinnatrium har ingen eller försumbar effekt på förmågan att framföra fordon och använda

maskiner.

4.8

Biverkningar

Sammanfattning av säkerhetsprofilen

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Enoxaparinnatrium har utvärderats hos mer än 15000 patienter, som fick enoxaparinnatrium i kliniska

prövningar. Dessa omfattar 1776 patienter med ökad risk för tromboemboliska komplikationer, som

fick profylax mot djup ventrombos efter ortopedisk kirurgi eller bukkirurgi, 1169 medicinskt akut

sjuka patienter med mycket begränsad rörlighet, som fick profylax mot djup ventrombos, 559 patienter

som behandlades för djup ventrombos med eller utan lungemboli, 1578 patienter som behandlades för

instabil angina och icke-Q-vågs-myokardinfarkt samt 10176 patienter som behandlades för akut

hjärtinfarkt med ST-höjning.

Dosen av enoxaparinnatrium varierade beroende på indikation. Enoxaparinnatriumdosen var 4000 IE

(40 mg) subkutant en gång dagligen vid profylax av djup ventrombos efter kirurgi eller hos medicinskt

akut sjuka patienter med mycket begränsad rörlighet. Vid behandling av djup ventrombos (DVT) med

eller utan lungemboli (LE), erhöll patienterna 100 IE/kg (1 mg/kg) enoxaparinnatrium subkutant var

12:e timme eller 150 IE/kg (1,5 mg/kg) subkutant en gång dagligen. I kliniska studier för behandling

av instabil angina och icke-Q-vågs-myokardinfarkt var doserna 100 IE/kg (1 mg/kg) subkutant var

12:e timme och i kliniska studier för behandling av akut hjärtinfarkt med ST-höjning var

enoxaparinnatriumdosen 3000 IE (30 mg) intravenöst som en bolusdos följt av 100 IE/kg (1 mg/kg)

subkutant var 12:e timme.

I kliniska studier var blödning, trombocytopeni, och trombocytos de vanligaste rapporterade

reaktionenerna (se avsnitt 4.4 och Beskrivning av utvalda biverkningar nedan).

Biverkningstabell

Biverkningar som observerades i kliniska studier och de som rapporterats efter det att läkemedlet

marknadsförts presenteras nedan:

Frekvenserna anges enligt följande: mycket vanliga (≥1/10); vanliga (≥1/100, <1/10); mindre vanliga

(≥1/1000, <1/100); sällsynta (≥1/10 000, <1/1000); mycket sällsynta (< 1/10 000) och ingen känd

frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data). Inom varje organsystem presenteras biverkningarna

i fallande allvarlighetsgrad.

Blodet och lymfsystemet

Vanliga: Blödning, blödningsanemi*, trombocytopeni, trombocytos

Sällsynta: Eosinofili

Sällsynta: Fall av immunoallergisk trombocytopeni med trombocytos. I några fall

komplicerades trombocytosen av organinfarkt eller ischemi i en extremitet (se avsnitt 4.4).

Immunsystemet

Vanliga: Allergisk reaktion

Sällsynta: Anafylaktisk/anafylaktoid reaktion inklusive chock*

Centrala och perifera nervsystemet

Vanliga: Huvudvärk*

Blodkärl

Sällsynta: Spinalt hematom* (eller neuroaxialt hematom) Dessa reaktioner har givit upphov till

neurologiska skador av varierande grad inkluderande långvarig eller permanent förlamning (se

avsnitt 4.4).

Lever och gallvägar

Mycket vanliga: Förhöjda leverenzymer (huvudsakligen transaminaser) > 3 gånger över den

övre gränsen för normalvärdet.

Mindre vanliga: Hepatocellulär leverskada*

Sällsynta: Kolestatisk leverskada*

Hud och subkutan vävnad

Vanliga: Urtikaria, hudklåda, erytem

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Mindre vanliga: Bullös dermatit

Sällsynta: Alopeci*

Sällsynta: Kutan vaskulit*, hudnekros* vanligen vid injektionsstället (dessa företeelser föregås

vanligen av purpura eller infiltrerande och smärtsamma erytematösa plack). Knutor på

injektionsstället* (inflammerade knutor som inte är enoxaparinfyllda cystor). Knutorna

försvinner efter några dagar och bör inte föranleda avbrytande av behandlingen.

Muskuloskeletala systemet och bindväv

Sällsynta: Osteoporos* efter långtidsbehandling (mer än 3 månader).

Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället

Vanliga: Hematom vid injektionsstället, smärta vid injektionsstället, andra reaktioner vid

injektionssstället (såsom ödem, blödning, överkänslighet, inflammation, ansamling, smärta

eller annan reaktion)

Mindre vanliga: Lokal irritation, hudnekros vid injektionsstället

Undersökningar

Sällsynta: Hyperkalemi* (se avsnitt 4.4 och 4.5)

Beskrivning av utvalda biverkningar

Blödningar

Dessa inkluderar större blödningar, vilka rapporterats som mest hos 4,2 % av patienterna

(kirurgipatienter). Några av dessa fall hade dödlig utgång. Hos kirurgipatienter bedömdes

blödningskomplikationerna som större om: 1) blödningen orsakade en signifikant klinisk händelse,

eller 2) åtföljdes av en sänkning av hemoglobinnivån ≥2 g/dl eller en transfusion av två eller fler

enheter blodprodukter. Retroperitoneala och intrakraniella blödningar bedömdes alltid som större.

Liksom med andra antikoagulantia kan blödning uppstå under enoxaparinnatriumbehandling i närvaro

av andra riskfaktorer såsom organskador där risk för blödning föreligger, användning av invasiv

behandling eller läkemedel som påverkar hemostasen (se avsnitten 4.4 och 4.5).

Organsystem

Profylax hos

kirurgipatienter

Profylax hos

medicinska

patienter

Behandling av

patienter med DVT

med eller utan LE

Behandling av

patienter med

instabil angina

och icke-Q-vågs-

myokardinfarkt

Behandling av

patienter med

akut STEMI

Blodet och

lymfsystemet

Mycket vanliga:

Blödning

Sällsynta:

Retroperitoneal

blödning

Vanliga:

Blödning

Mycket vanliga:

Blödning

Mindre vanliga:

Intrakraniell

blödning,

retroperitoneal

blödning

Vanliga: Blödning

Sällsynta:

Retroperitoneal

blödning

Vanliga: Blödning

Mindre vanliga:

Intrakraniell

blödning,

retroperitoneal

blödning

: såsom hematom, ekkymos på annan plats än injektionsstället, hematom i sår, hematuri, epistaxis,

gastrointestinal blödning

Trombocytopeni och trombocytos

Organsystem

Profylax hos

kirurgipatienter

Profylax hos

medicinska

patienter

Behandling av

patienter med

DVT med eller

utan LE

Behandling av

patienter med

instabil angina och

icke-Q-vågs-

myokardinfarkt

Behandling av

patienter med akut

STEMI

Blodet och

lymfsystemet

Mycket vanliga:

Trombocytos

Mindre

vanliga:

Mycket

vanliga:

Mindre vanliga:

Trombocytopeni

Vanliga:

Trombocytos

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Vanliga:

Trombocytopeni

Trombocyto-

peni

Trombocytos

Vanliga:

Trombocyto-

peni

trombocytopeni

Mycket

sällsynta:

Immuno-allergisk

trombocytopeni

: trombocytökning >400 g/l

Pediatrisk population

Säkerhet

effekt

användning

enoxaparinnatrium

barn

inte

fastställd

(se avsnitt 4.2).

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt

att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta–riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas

att rapportera varje misstänkt biverkning via det nationella rapporteringssystemet listat i bilaga V.

4.9

Överdosering

Tecken och symtom

Oavsiktlig överdosering med enoxaparinnatrium efter intravenös, extrakorporeal eller subkutan

administrering kan medföra blödningskomplikationer. Absorption efter peroral administrering av

enoxaparinnatrium är osannolik, även efter stora doser.

Behandling

De antikoagulatoriska effekterna av enoxaparinnatrium kan i stor utsträckning neutraliseras genom

långsam intravenös injektion av protamin. Protamindosen beror på den dos enoxaparinnatrium som

har injicerats. 1 mg protamin neutraliserar den antikoagulatoriska effekten av 100 IE (1 mg)

enoxaparinnatrium om enoxaparinnatrium administrerats under föregående 8 timmar. En infusion på

0,5 mg protamin per 100 IE (1 mg) enoxaparinnatrium kan administreras om enoxaparinnatrium givits

mer än 8 timmar före administrering av protamin eller om ytterligare en dos protamin beslutats vara

nödvändig. Administrering av protamin är ej nödvändig 12 timmar efter injektion av

enoxaparinnatrium. Dock neutraliseras inte enoxaparinnatriums anti-Xa effekt fullständigt ens med

höga doser protamin (maximalt omkring 60 %) (se förskrivarinformation för protaminsalter).

5.

FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER

5.1

Farmakodynamiska egenskaper

Farmakoterapeutisk grupp: antikoagulantia, heparingruppen. ATC-kod: B01A B05

Thorinane tillhör gruppen ”biosimilars”. Ytterligare information om detta läkemedel finns på

Europeiska läkemedelsmyndighetens webbplats http://www.ema.europa.eu

Farmakodynamisk effekt

Enoxaparin är ett lågmolekylärt heparin hos vilket de antitrombotiska och antikoagulerande effekterna

hos standardheparin dissocierats. Medelmolekylmassa är cirka 4500 dalton. Läkemedlet är ett

natriumsalt.

In vitro har enoxaparinnatrium har hög anti-Xa aktivitet (cirka 100 IE/mg) och låg anti-IIa-eller

antitrombinaktivitet (cirka 28 IE/mg) ett förhållande på 3,6. Dessa antikoagulationsaktiviter medieras

via antitrombin III (ATIII), vilket resulterar i antitrombotiska aktiviteter hos människa.

Utöver anti-XA/IIa aktiviteten, har ytterligare antitrombotiska och antiinflammatoriska egenskaper hos

enoxaparinnatrium identifierats hos både friska individer och patienter såväl som i icke-kliniska

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

modeller. Dessa inkluderar hämning av faktor VIIa, induktion av frisättning av endogent TFPI (Tissue

Factor Pathway Inhibitor) liksom minskad frisättning av vWF (von Willebrandfaktorn) från vaskulärt

endotel in i blodomloppet. Det är känt att dessa faktorer bidrar till enoxaparinnatriums övergripande

antikoagulerande effekt.

När enoxaparinnatrium används som profylax är inte enoxaparinnatriums påverkan på den aktiverade

partiella tromboplastintiden (aPTT) signifikant. När enoxaparinnatrium används som botande

behandling, kan aPTT förlängas med 1,5-2,2 gånger kontrolltiden vid aktivitetstoppen.

Klinisk effekt och säkerhet

Förebyggande av venös tromboembolism vid kirurgi

Förlängt profylax av VTE efter ortopedisk kirurgi

I en dubbelblind studie av förlängt profylax till patienter som genomgått höftledskirurgi, behandlades

179 patienter utan tidigare venös tromboembolisk sjukdom med 4000 IE (40 mg) enoxaparinnatrium

subkutant under tiden då de var inlagda på sjukhus. Efter utskrivning randomiserades patienterna till

en behandling med antingen 4000 IE (40 mg) (n = 90) enoxaparinnatrium subkutant, en gång dagligen,

eller till placebobehandling (n = 89) i 3 veckor. Förekomsten av djup ventrombos vid långvarigt

profylax var signifikant lägre för enoxaparinnatrium jämfört med placebo, ingen lungemboli

rapporterades. Inga större blödningar inträffade.

Effektdata ges i tabellen nedan.

Enoxaparinnatrium

4000 IE (40 mg) en

gång dagligen s.c.

n (%)

Placebo

en gång dagligen s.c.

n (%)

Alla patienter som behandlats med

långtidsprofylax

90 (100)

89 (100)

VTE Totalt

6 (6,6)

18 (20,2)

Totalt DVT (%)

6 (6,6)*

18 (20,2)

Proximal DVT (%)

5 (5,6)

7 (8,8)

*p-värde kontra placebo =0,008

#p- värde kontra placebo =0,537

I en andra dubbelblind studie behandlades 262 patienter utan tidigare venös tromboembolisk sjukdom

(VTE), som genomgått höftledskirurgi, initialt med 4000 IE (40 mg) enoxaparinnatrium subkutant,

under sjukhusvistelsen. Efter utskrivning randomiserades patienterna till en behandling med antingen

enoxaparinnatrium 4000 IE (40 mg) (n = 131) subkutant en gång dagligen eller med placebo (n = 131)

i 3 veckor. I likhet med den första studien var incidensen av VTE under långvarig profylax signifikant

lägre för enoxaparinnatrium jämfört med placebo för både total VTE (enoxaparinnatrium 21 (16 %)

jämfört med placebo 45 (34,4%); p = 0,001) och proximal DVT (enoxaparinnatrium 8 (6,1%) jämfört

med placebo 28 (21,4%); p = <0,001). Ingen skillnad i större blödningar sågs mellan

enoxaparinnatrium och placebogruppen .

Utökat profylax av djup ventrombos vid cancerkirurgi

I en dubbelblind multicenterstudie jämfördes säkerhet och effekt för fyra veckors behandling gentemot

en veckas behandling med enoxaparinnatriumprofylax hos 332 patienter som genomgick elektiv

kirurgi för cancer i buk eller bäcken. Patienterna gavs dagligen enoxaparinnatrium 4000 IE (40 mg)

subkutant under 6 till 10 dagar och randomiserade sedan till behandling med antingen

enoxaparinnatrium eller placebo i ytterligare 21 dagar. Bilateral venografi utfördes mellan dag 25 och

31 eller tidigare vid synbara symtom på venös tromboembolism. Patienterna följdes därefter under tre

månader. Fyra veckors enoxaparinnatriumprofylax efter operation vid cancer i buk eller bäcken

minskade signifikant incidensen av venografiskt visad trombos, jämfört med en veckas

enoxaparinnatriumprofylax. Frekvensen av venös tromboembolism i slutet av den dubbelblinda fasen

var 12,0% (n = 20) i placebogruppen och 4,8% (n = 8) i enoxaparinnatriumgruppen; p = 0,02. Denna

skillnad kvarstod efter tre månader (13,8% mot 5,5% (n = 23 vs 9), p = 0,01). Det fanns inga

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

skillnader i antalet blödningar eller andra komplikationer under den dubbelblinda studien eller

uppföljningstiden.

Profylax av venös tromboembolism hos patienter som på grund av allvarligt sjukdomstillstånd

förväntas ha begränsad mobilitet

I en dubbelblind multicenterstudie med parallella grupper jämfördes enoxaparinnatrium i dosen 2000

IE (20 mg) och 4000 IE (40 mg) subkutant en gång dagligen med placebo som profylax av djup

ventrombos hos patienter med kraftigt begränsad rörlighet under akut sjukdom (definierad som

gångavstånd <10 meter för ≤3 dagar). Denna studie inkluderade patienter med hjärtsvikt (NYHA klass

III eller IV); akut andningssvikt eller komplicerad, kronisk, respiratorisk insufficiens, akut infektion

eller akut reumatism; som associerats med åtminstone en riskfaktor för VTE (ålder ≥ 75 år, cancer,

tidigare VTE, fetma, åderbråck, hormonbehandling och kronisk hjärt- eller andningssvikt).

Totalt inkluderades 1102 patienter i studien varav 1073 patienter fick behandling. Behandlingen

pågick under 6 till 14 dagar (median 7 dagar). När enoxaparinnatrium gavs i en dos om 4000 IE (40

mg) en gång dagligen subkutant så minskade incidensen för VTE signifikant jämfört med placebo.

Effektdata ges i tabellen nedan.

Enoxaparinnatrium

2000 IE (20 mg)

en gång dagligen s.c.

(%)

Enoxaparinnatrium

4000 IE (40 mg)

en gång dagligen s.c.

n (%)

Placebo

n (%)

Samtliga behandlade akut

sjuka patienter

287 (100)

291(100)

288 (100)

VTE Totalt (%)

43 (15,0)

16 (5,5)*

43 (14,9)

DVT (%)

totalt

43 (15,0)

16 (5,5)

40 (13,9)

Proximal DVT (%)

13 (4,5)

5 (1,7)

14 (4,9)

VTE = Venösa tromoemboliska händelser inkluderar DVT, LE och död som anses ha tromboembolisk

grundorsak.

* p värde kontra placebo =0,0002

Cirka tre månader efter inskrivning var incidensen för VTE betydligt lägre i den grupp som behandlats

med 4000 IE (40 mg) enoxaparinnatrium jämfört med incidensen i placebogruppen. Förekomsten av

totala och omfattande blödningar var 8,6% respektive 1,1% i placebogruppen, 11,7% respektive 0,3%

i gruppen som fick 2000 IE (20 mg) enoxaparinnatrium och 12,6% respektive 1,7% i gruppen som fick

4000 IE (40 mg ) enoxaparinnatrium.

Behandling av djup ventrombos med eller utan lungemboli

I en multicenterstudie med parallella grupper randomiserades 900 patienter med akut DVT i nedre

extremiteter, med eller utan LE, till slutenvårdsbehandling på sjukhus med antingen

(i) 150 IE/kg (1,5 mg/kg) enoxaparinnatrium en gång dagligen subkutant, (ii) 100 IE / kg (1 mg/kg)

enoxaparinnatrium var 12:e timme subkutant, eller (iii) intravenös bolusdos med 5000 IE heparin följt

av en kontinuerlig heparininfusion (administreras för att uppnå ett aPTT på 55 till 85 sekunder). 900

patienter randomiserades totalt i studien och alla patienter behandlades. Samtliga patienter fick även

warfarinnatrium (dosen justerades efter protrombintid för att uppnå ett INR på 2,0 till 3,0) inom 72

timmar efter det att behandling med enoxaparinnatrium eller heparin inletts och därefter under 90

dagar. enoxaparinnatrium eller standardheparinterapi administrerades under minst 5 dagar och tills

målvärdet för INR uppnåtts.

Båda enoxaparinnatriumregimerna var ekvivalenta med standardheparinterapi beträffande minskad

risk för återkommande venös tromboembolism (DVT och / eller LE). Effektdata ges i tabellen nedan.

Enoxaparinnatrium

150 IE/kg (1,5 mg/kg)

en gång dagligen s.c.

n (%)

Enoxaparinnatrium

100 IE/kg (1 mg/kg)

två gånger

dagligen s.c.

Heparin

aPTT-anpassad

intravenös terapi

n (%)

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

n (%)

Alla behandlade

DVT-patienter med

eller utan LE

298 (100)

312 (100)

290 (100)

VTE totalt (%)

13 (4,4)*

9 (2,9)*

12 (4,1)

Enbart DVT (%)

11 (3,7)

7 (2,2)

8 (2,8)

Proximal DVT (%)

9 (3,0)

6 (1,9)

7 (2,4)

LE (%)

2 (0,7)

2 (0,6)

4 (1,4)

VTE = Venös tromoembolisk händelse (DVT och/eller LE)

* 95%-iga konfidensintervall för behandlingsskillnader för total VTE:

enoxaparinnatrium en gång dagligen kontra heparin (-3,0 to 3,5)

enoxaparinnatrium var 12:e time kontra heparin (-4,2 to 1,7)

Andelen större blödningar var motsvarande 1,7% i gruppen som fick 150 IE/kg (1,5 mg/kg)

enoxaparinnatrium en gång dagligen, 1,3% i gruppen som fick 100 IU/kg (1 mg/kg)

enoxaparinnatrium två gånger om dagen och 2,1% i heparingruppen.

Behandling av instabil angina och icke-Q-vågsinfarkt (NSTEMI)

En multicenterstudie omfattade 3171 patienter som skrevs in på sjukhus i den akuta fasen av instabil

angina eller icke-Q-vågsinfarkt. Patienterna randomiserades, vid samtidig administrering av ASA (100

till 325 mg en gång dagligen) till antingen 100 IU kg (1 mg/kg) enoxaparinnatrium subkutant var 12: e

timme eller intravenöst, ofraktionerat heparin där dosen justerats beroende på aPTT.

Patienterna var tvungna att behandlas på sjukhus under minst 2 dagar och högst 8 dagar, till klinisk

stabilisering, revaskularisering eller utskrivning. Patienterna måste följas till dag 30.

I jämförelse med heparin, minskade enoxaparinnatrium signifikant den kombinerade incidensen av

angina pectoris, hjärtinfarkt och död, med 19,8 till 16,6% (relativ riskreduktion på 16,2%) dag 14.

Denna minskning av den kombinerade incidensen bibehölls efter 30 dagar (från 23,3 till 19,8%, relativ

riskreduktion på 15%).

Inga signifikanta skillnader gällande stora blödningar kunde ses, även om blödning vid

injektionsstället var mer frekvent för subkutan administrering.

Behandling av akut hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI)

20479 patienter med STEMI lämpliga för fibrinolytisk behandling inkluderades i en stor

multicenterstudie. Patienterna randomiserades till antingen enoxaparinnatrium givet som 3000 IE (30

mg) intravenös bolusengångsdos samt en 100 IE/kg (1 mg/kg) subkutan dos följt av 100 IE/kg (1

mg/kg) administrerat subkutant var 12:e timme eller intravenöst ofraktionerat heparin justerat baserat

på aktiverad partiell tromboplastintid (APTT) i 48 timmar. Alla patienter behandlades dessutom med

ASA i minst 30 dagar. Enoxaparinnatriumdoseringen justerades för patienter med svår nedsatt

njurfunktion (kreatininclearance <30 ml/min) samt för äldre ≥75 år. De subkutana injektionerna av

enoxaparinnatrium gavs tills utskrivning från sjukhus eller i maximalt 8 dagar (beroende på vilket som

kommer först).

4716 patienter med blint studieläkemedel som antitrombotisk behandling genomgick

koronarangioplastik (PCI). För patienter som fick enoxaparinnatrium skulle därför koronarangioplastik

(PCI) ske med enoxaparinnatrium (inget byte) i enlighet med den regim som fastställts i tidigare

studier, dvs ingen ytterligare dos om den senaste subkutana administreringen gavs mindre än 8 timmar

innan ballongvidgning. Om den senaste subkutana administreringen gavs mer än 8 timmar innan

ballongvidgning fick patienterna 30 IE/kg (0,3 mg/kg) enoxaparinnatrium som intravenös bolusdos.

Enoxaparinnatrium jämfört med ofraktionerat heparin minskade signifikant incidensen av primär

endpoint dvs kombinationen död av någon orsak eller re-infarkt under de första 30 dagarna efter

randomisering (9,9% i enoxaparinnatriumgruppen jämfört med 12% i ofraktionerat heparingruppen)

med en absolut riskreduktion på 2,1 %, motsvarande en relativ riskreduktion på 17% (p<0,001).

Behandlingsfördelarna med enoxaparinnatrium, påtagliga för flera effektutfall, visade att det efter 48

timmar fanns en minskning på 35% i relativ riskreduktion med avseende på re-infarkt, motsvarande en

absolut riskreduktion på 0,5 %, jämfört med behandling med ofraktionerat heparin (p<0,001).

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Den fördelaktiga effekten med enoxaparinnatrium med avseende på primär endpoint (kombination av

död och re-infarkt) var konsekvent mellan flera subgrupper inkluderande ålder, kön, hjärtinfarktens läge,

diabetes, tidigare hjärtinfarkt, typ av administrerad fibrinolytika och tid till behandling med

studieläkemedel.

Behandlingsfördelarna med behandlingen var signifikant större för enoxaparinnatrium, jämfört med

ofraktionerat heparin, hos patienter som behandlades med koronarangioplastik (PCI) inom 30 dagar efter

randomisering (23% relativ riskreduktion, motsvarande en absolut riskreduktion på 3,1 %) eller som

behandlades medicinskt (15% relativ riskreduktion, motsvarande en absolut riskreduktion på 1,7 %,

p=0,27 för interaktion).

Frekvensen av total endpoint med avseende på död, re-infarkt eller ICH (ett mått på total klinisk fördel)

vid 30 dagar var signifikant lägre (p>0,0001) i enoxaparinnatriumgruppen (10,1%) jämfört med

heparingruppen (12,2%), motsvarande 2,1 % absolut riskreduktion och 17% relativ riskreduktion till

fördel för behandling med Thorinane.

Incidensen av större blödningar vid 30 dagar var signifikant högre (p <0,0001) för

enoxaparinnatriumgruppen (2,1%) jämfört med heparingruppen (1,4%). I enoxaparinnatriumgruppen

var incidensen för gastrointestinal blödning högre (0,5%) jämfört med heparingruppen (0,1%), medan

förekomsten av intrakraniell blödning var lika i de båda grupperna (0,8% för enoxaparinnatrium

jämfört med 0,7% för heparin).

Enoxaparinnatriums gynnsamma effekt på primär endpoint som observerades under de första 30 dagarna

bibehölls under en 12 månaders uppföljningsperiod.

Nedsatt leverfunktion

Baserat på litteraturdata verkar användning av enoxaparinnatrium 4000 IE (40 mg) hos cirrospatienter

(Child-Pugh klass B-C) säker och effektiv att förebygga portal ventrombos. Det bör noteras att

litteraturstudier kan ha begränsningar. Enoxaparinnatrium bör användas med försiktighet hos patienter

med nedsatt leverfunktion pga ökad potential för blödning (se avsnitt 4.4) och inga formella dosstudier

har utförts hos cirrospatienter (Child-Pugh klass A, B, C).

5.2

Farmakokinetiska egenskaper

Allmänna egenskaper

Enoxaparinnatriums farmakokinetik har undersökts på basis av plasmanivåer av anti-Xa-aktivitet och

aktivitet för anti-IIb vid rekommenderade doser efter engångsadministrering och upprepad subkutan

administrering, samt intravenösa engångsinjektioner.

Kvantitativ bestämning av anti-Xa och anti-IIa-aktivitet har utförts med validerade amidolytiska

metoder.

Absorption

Vid subkutan administrering är biotillgängligheten med avseende på anti-Xa aktivitet, nära 100%.

Olika doser, formuleringar och doseringsregimer kan användas.

Maximala plasmanivåer av anti-Xa aktivitet nås efter ca 3-5 timmar och åstadkommer ca 0,2. 0,4. 1,0

och 1,3 anti-Xa IE/ml efter singeldoser av 2000 IE, 4000 IE, 100 IE/kg and 150 IE/kg (20 mg, 40 mg,

1 mg/kg and 1,5 mg/kg) respektive.

En 30 mg intravenös bolusdos omedelbart följt av 100 IE/kg (1 mg/kg) administrerat subkutant var

12:e timme gav initiala toppnivåer av anti-Xa faktor på 1,16 IE/ml (n=16) och en genomsnittlig

exponering motsvarande 88% av steady state nivåer. Steady state uppnås den andra behandlingsdagen.

Efter upprepad subkutan administrering av 4000 IE (40 mg) en gång dagligen och 150 IE/kg (1,5

mg/kg) dagligen hos friska frivilliga uppnåddes steady state dag 2 med en genomsnittlig 15%-ig

ökning av exponeringen jämfört med efter en singeldos. Efter upprepad subkutan administrering av

100 IE/kg (1 mg/kg) två gånger dagligen uppnås steady state efter 3-4 dagar med en genomsnittlig

ökning på 65% jämfört med en singeldos, och genomsnittlig topp och dalnivå på 1,2 och 0,52 IE/ml,

respektive.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Injektionsvolymen och doskoncentrationen i dosintervallet 100-200 mg/ml påverkar inte

farmakokinetiken hos friska försökspersoner.

Farmakokinetiken är linjär i det rekommenderade dosintervallet.

Inomindividsvariabiliteten och mellanindividsvariabiliteten är låg. Ingen ackumulering ses efter

upprepad subkutan administrering.

Plasmanivåerna av anti-IIa aktivitet är ungefär tio gånger lägre än för anti-Xa-aktiviteten vid subkutan

administrering. Genomsnittlig, maximal anti-IIa-aktivitetsnivå observeras ca

3 till 4 timmar efter subkutan injektion och uppmäts, efter upprepad administrering av 100 IE/kg (1

mg/kg) två gånger dagligen och 150 IE/kg (1,5 mg/kg) en gång dagligen, till 0,13 IE/ml respektive

0,19 IE/ml.

Distribution

Distributionsvolymen för enoxaparinnatriums anti-Xa aktivitet är ca 4,3 liter och ligger nära

blodvolymen

Metabolism

Enoxaparinnatrium metaboliseras framförallt i levern genom desulfatering och/eller depolymerisation

till lågmolekylära metaboliter med kraftigt reducerad biologisk potens.

Eliminering

Plasmaclearance för enoxaparinnatrium mätt som Xa inhibition uppskattas till i genomsnitt 0,74

l/timme efter 6 timmars intravenös infusion av 150 IE/kg (1,5 mg/kg).

Elimineringen tycks vara monofasisk med en halveringstid på cirka fem timmar efter en enstaka

subkutan dos till ca 7 timmar efter upprepad dosering.

Renalt clearance av aktiva fragment står för ca 10% av elimineringen av den administrerade dosen och

total renal utsöndring av aktiva och icke-aktiva fragment för ca 40% av dosen.

Särskilda patientgrupper

Äldre

Resultaten från en farmakokinetisk populationsanalys visar att den kinetiska profilen för

enoxaparinnatrium inte skiljer sig hos äldre patienter jämfört med yngre, så länge njurfunktionen är

normal. Då njurfunktionen minskar med åldern så kan äldre uppvisa en sämre elimination av

enoxaparinnatrium (se avsnitt 4.2 och 4.4).

Nedsatt leverfunktion

I en studie där patienter med långt framskriden cirros behandlades med enoxaparinnatrium 4000 IE

(40 mg) en gång dagligen, kunde en minskning i maximal anti-Xa-aktivitet sättas i samband med svårt

nedsatt leverfunktion (utvärderat genom Child-Pugh kategorier). Minskningen beror främst på en

reducering av ATIII-nivån vilken är sekundär till den minskade syntesen av ATIII som ses hos

patienter med nedsatt leverfunktion.

Nedsatt njurfunktion

Ett linjärt förhållande mellan anti-Xa plasmaclearance och kreatininclearance vid steady-state har

observerats, vilket tyder på minskad enoxaparinnatriumclearance hos patienter mednedsatt

njurfunktion. Anti-Xa-exponeringen som representeras av AUC vid steady-state ökar marginellt vid

milt (kreatininclearance 50-80 ml/min) och måttligt (kreatininclearance 30-50 ml/min) nedsatt

njurfunktion efter upprepad subkutan administerering av 4000 IE (40 mg) enoxaparinnatrium en gång

dagligen. Hos patienter med kraftigt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance <30 ml/min) ses en

signifikant ökning av AUC vid steady state med i genomsnitt 65%, efter upprepad subkutan

administrering av 4000 IE (40 mg) enoxaparinnatrium, en gång dagligen (se avsnitt 4.2 och 4.4).

Hemodialys

Studier har visat att under hemodialys är eliminationen för enoxaparinnatrium oförändrad jämfört med

kontrollgruppen, men däremot var AUC två gånger högre jämfört med kontrollgruppen efter

intravenösa singeldoser på 25 IE/kg (0,25 mg/kg), 50 IE/kg (0,50 mg/kg) eller 100 IE/kg (1mg/kg).

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Vikt

Efter upprepad, subkutan dosering med 150 IE/kg (1,5 mg/kg) enoxaparinnatrium, en gång dagligen,

är genomsnittligt AUC för anti-Xa-aktivitet marginellt högre, vid steady state,

för överviktiga friska försökspersoner (BMI 30-48 kg/m

) jämfört med normalviktiga

kontrollpersoner, medan maximal anti-Xa-aktivitetsnivå i plasma inte ökar. Vid subkutan dosering ses

ett lägre viktjusterat clearance hos överviktiga patienter.

Vid administerering av en singeldos som inte viktjusterats visades att exponeringen för anti-Xa är 52

% högre hos kvinnor med låg vikt (<45 kg) och 27% högre hos män med låg vikt (<57 kg) jämfört

med normalviktiga kontrollpersoner (se avsnitt 4.4).

Farmakokinetiska interaktioner

Inga farmakokinetiska interaktioner har observerats vid samtidig administrering av enoxaparinnatrium

och trombolytika.

5.3

Prekliniska säkerhetsuppgifter

Vid sidan av enoxaparinnatriums antikoagulativa effekt, sågs inga tecken på oönskade effekter i råtta

och hund vid 15 mg/kg/dag (subkutant) i 13-veckors toxicitetsstudier eller i råtta och apa vid 10

mg/kg/dag (subkutant och intravenöst) i 26-veckors toxicitetsstudier.

Någon mutagen aktivitet av enoxaparinnatrium har inte setts vid in vitro-tester, inklusive Ames test

och framåtmutationstester på lymfomceller från mus och inte heller någon klastogen aktivitet, vilket

grundar sig på ett in vitro kromosomavvikelsetest på humana lymfocyter samt ett in vivo

benmärgskromosomavvikelsetest hos råtta.

Inga tecken på teratogena eller fosterskadande effekter sågs med enoxaparinnatrium vid behandling

upp till 30 mg/kg/dag (subkutant) i gravida råttor och kaniner.Enoxaparinnatrium påverkade inte

reproduktionsförmågan hos hon- och hanråttor i doser upp till 20 mg/kg/dag (subkutant).

6.

FARMACEUTISKA UPPGIFTER

6.1

Förteckning över hjälpämnen

Vatten för injektionsvätskor.

6.2

Inkompatibiliteter

Subkutan injektion

Thorinane ska inte blandas med andra injektioner eller infusioner.

Intravenös (bolus-)injektion enbart för indikationen akut STEMI

Detta läkemedel får inte blandas med andra läkemedel förutom de som nämns i avsnitt 6.6.

6.3

Hållbarhet

Förfylld spruta

2 år

Läkemedel utspätt med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) injektionsvätska, lösning eller 5 %

glukoslösning

8 timmar

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

6.4

Särskilda förvaringsanvisningar

Förvaras vid högst 25 °C. Får ej frysas.

6.5

Förpackningstyp och innehåll

0,6 ml lösning i en klar, färglös graderad sprutcylinder av neutralt typ I-glas med fastsatt nål och

nålskydd försluten med klorobutylgummipropp och en orange kolvstång av polypropylen.

Förpackningar med 2 eller 10 förfyllda sprutor.

Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.

6.6

Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering

Bruksanvisning: förfylld spruta

Hur du ger dig själv injektioner av Thorinane

Om du kan ge detta läkemedel till dig själv kommer läkaren eller sjuksköterskan att visa dig hur du

ska göra. Försök inte injicera dig själv om du inte har blivit visad hur man ska göra. Om du inte vet

hur du ska göra, tala med läkare eller sjuksköterska.

Innan du injicerar dig själv med Thorinane

Kontrollera läkemedlets utgångsdatum. Använd inte om utgångsdatumet är passerat.

Kontrollera att sprutan inte är skadad och att läkemedlet är en klar lösning. Om så inte är fallet

ska en annan spruta användas.

Använd inte detta läkemedel om du märker att lösningens utseendet har förändrats.

Se till att vet hur stor mängd du ska injicera.

Kontrollera magen för att se om den senaste injektionen orsakade rodnad, förändrad hudfärg,

svullnad, vätskeläckage eller om den fortfarande ömmar. Tala i så fall med läkare eller

sjuksköterska.

Välj ut ett injektionsställe. Alternera injektioner mellan bukens högra och vänstra sida.

Läkemedlet ska injiceras strax under huden, men inte för nära naveln eller eventuell ärrvävnad

(minst 5 cm från dessa).

Varje förfylld spruta är endast avsedd för engångsbruk.

Anvisningar för hur du ger dig själv en injektion av Thorinane

1)

Tvätta händerna och injektionsstället med tvål och vatten. Torka dem.

2)

Sitt eller ligg i en bekväm position så att du kan slappna av. Kontrollera att du kan se

injektionsstället. Sittandes i vilfåtölj, vilstol eller säng stöttad av kuddar är idealiskt.

3)

Välj ett ställe på vänster eller höger sida av magen. Detta bör vara minst 5 cm från naveln och ut

mot sidan.

Kom ihåg: Injicera inte dig själv inom 5 cm från naveln eller runt eventuella ärr eller blåmärken.

Alternera injektionsstället mellan bukens högra och vänstra sida, beroende på var den senaste

injektionen gavs.

4)

Ta försiktigt av nålskyddet från sprutan. Kasta nålskyddet. Sprutan är förfylld och klar att

användas.

Tryck inte ner kolven för att få bort luftbubblor innan du injicerar dig själv. Detta kan leda till en

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

minskad dos. När du har tagit av nålskyddet får nålen inte vidröras. Detta ser till att nålen förblir ren

(steril).

5)

Håll sprutan i den hand du skriver med (som en penna) och nyp försiktigt ihop den rengjorda

huden i buken med den andra handens tumme och pekfinger så att ett hudveck bildas.

Håll kvar hudvecket under hela injektionen.

6)

Håll sprutan så att nålen pekar neråt (vertikalt med 90 graders vinkel). För in hela nålen i

hudvecket.

7)

Tryck ner kolven med fingret. Läkemedlet injiceras då i magens fettvävnad. Håll kvar

hudvecket under hela injektionen.

8)

Avlägsna sprutan genom att dra den rakt ut.

Gnid inte injektionsstället efter injektionen för att undvika blåmärken.

9)

Lägg den använda sprutan tillsammans med skyddshöljet i den medföljande behållaren för

stickande/skärande avfall. Stäng locket på behållaren väl och placera behållaren utom räckhåll

för barn.

När behållaren är full ska du lämna över den till läkaren eller hemsjukvården för destruktion.

Den får inte kastas tillsammans med hushållsavfall.

Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.

7.

INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

Techdow Pharma Netherlands B.V.

Strawinskylaan 1143, Toren C-11

1077XX Amsterdam

Nederländerna

8.

NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

EU/1/16/1131/005

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

EU/1/16/1131/006

9.

DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE

Datum för det första godkännandet: 15/09/2016

10.

DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN

Ytterligare information om detta läkemedel finns på Europeiska läkemedelsmyndighetens webbplats

http://www.ema.europa.eu.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt

identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje

misstänkt biverkning. Se avsnitt 4.8 om hur man rapporterar biverkningar.

1.

LÄKEMEDLETS NAMN

Thorinane 8000 IE (80 mg)/0,8 ml injektionsvätska, lösning

2.

KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING

10000 IE/ml (100 mg/ml) injektionsvätska, lösning

En förfylld spruta (0,8 ml) innehåller 8000 IE anti-Xa aktivitet (motsvarande 80 mg)

enoxaparinnatrium i 0,8 ml vatten för injektionsvätskor.

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.

Enoxaparinnatrium är en biologisk substans framställt av alkalisk depolymerisering av

heparinbensylester utvunnet ur svintarmslemhinna.

3.

LÄKEMEDELSFORM

Injektionsvätska, lösning i förfylld spruta

Klar, färglös till svagt gul vätska.

4.

KLINISKA UPPGIFTER

4.1

Terapeutiska indikationer

Thorinane är avsett för vuxna patienter för:

Profylax till kirurgipatienter med måttlig eller hög risk för venös tromboembolism, särskilt till

patienter som genomgår ortopedisk, allmän eller cancerkirurgi.

Profylax till patienter med ökad risk för venös tromboembolism och som är tillfälligt

immobiliserade pga akut sjukdomstillstånd som t.ex. akut hjärtsvikt, andningsinsufficiens,

allvarlig infektion eller reumatologiska sjukdomar.

Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungemboli (LE) i de fall trombolytisk behandling

eller kirurgi av lungemboli inte är aktuell.

Trombosprofylax vid extrakorporeal cirkulation under hemodialys.

Akut kranskärlssjukdom:

Behandling av instabil angina och icke-Q-vågs-myokardinfarkt (NSTEMI) i kombination

med oralt acetylsalicylsyra.

Behandling av akut hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI), inkluderat patienter som

behandlas medicinskt eller med koronarangioplastik (PCI).

4.2

Dosering och administreringssätt

Dosering

Profylax till kirurgipatienter med måttlig eller hög risk för venös tromboembolism

Individuell patientrisk för tromboembolism kan utvärderas med hjälp av en validerad

riskstratifieringsmodell.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Hos patienter med måttlig risk för tromboembolism är rekommenderad dos 2000 IE

(20 mg) enoxaparinnatrium en gång dagligen som subkutan injektion. Preoperativ behandling

(2 timmar före kirurgi) med 2000 IE (20 mg) enoxaparinnatrium har visat sig effektiv och säker

hos kirurgipatienter med måttlig risk.

Hos patienter med måttlig risk ska behandlingen fortgå så länge risken för tromboembolism

kvarstår, vanligen tills patienten är mobiliserad, som ett minimum 7-10 dagar efter operationen.

Fortsätt profylaxbehandlingen tills mobiliteten inte längre är signifikant nedsatt.

Hos patienter med hög risk för tromboembolism är rekommenderad dos 4000 IE (40 mg)

enoxaparinnatrium en gång dagligen som subkutan injektion, vilken helst ska påbörjas 12 timmar

före operation. Om det finns behov av enoxaparinnatrium som preoperativt profylax tidigare än 12

timmar före operation (t.ex. högriskpatienter som väntar på olika typer av ortopedkirurgi) bör inte

den sista injektionen administreras senare än 12 timmar före operation och återupptas tidigast 12

timmar efter operation.

För

patienter

genomgår

omfattande

ortopedisk

kirurgi rekommenderas

förlängd trombosprofylax i upp till fem veckor.

För patienter med hög risk för venös tromboembolism (VTE) och som genomgår

buk- och höftkirurgi mot cancer rekommenderas förlängd trombolysprofylax i

upp till fyra veckor.

Profylax mot venös tromboembolism till immobiliserade patienter

Rekommenderad dos av enoxaparinnatrium är 4000 IE (40 mg), som subkutan injektion en gång

dagligen, under minst 6 dagar, till dess att patienten är helt mobiliserad, upp till 14 dagar. Nyttan med

längre behandling än 14 dagar har inte fastställts.

Behandling av djup ventrombos och lungemboli

Enoxaparinnatrium kan ges subkutant en gång dagligen i dosen 150 IE/kg (1,5 mg/kg) eller som två

injektioner dagligen i dosen 100 IE/kg (1 mg/kg).

Doseringsförfarandet väljs av läkaren och baseras på en individuell bedömning som omfattar

utvärdering av tromboembolisk risk samt risk för blödning. Endosförfarandet med 150 IE/kg (1.5

mg/kg) en gång dagligen ska användas för okomplicerade patienter med låg risk för VTE-återfall.

Tvådosförfarande, med dosen 100 IE/kg (1 mg/kg) 2 gånger per dygn, rekommenderas för alla andra

patienter såsom patienter med fetma, symtomatisk lungemboli, cancer, återfall av venös

tromboembolism samt proximal (vena iliaca) trombos.

Behandlingen med enoxaparinnatrium bör fortsätta under i genomsnitt ca 10 dagar. Oral terapi med

antikoagulantia ska påbörjas när så är lämpligt (se ”byte mellan enoxaparinnatrium och orala

antikoagulantia” i slutet av avsnitt 4.2).

Trombosprofylax vid hemodialys

Rekommenderad dos är 100 IE/kg (1 mg/kg) enoxaparinnatrium.

Hos dialyspatienter med hög blödningsrisk bör dosen minskas till 50 IE/kg (0,5 mg/kg) vid dubbel

kärltillgång alternativt 75 IE/kg (0,75 mg/kg) vid enkel kärltillgång.

Vid hemodialys ska enoxaparinnatrium injiceras i den arteriella delen av kretsloppet som bolusdos i

början av dialysperioden. Denna dos är vanligen tillräcklig för 4 timmars hemodialys. Om fibrin

bildas, t.ex. efter en dialysperiod som är längre än vanligt, rekommenderas en ny injektion med 50 IE

till 100 IE/kg (0,5-1 mg/kg).

Data saknas för användning av enoxaparinnatrium som profylax och behandling under pågående

hemodialys.

Akut kranskärlssjukdom: Behandling av instabil angina, icke-Q-vågs-myokardinfarkt och akut STEMI

För behandling av instabil angina och icke-Q-vågs-myokardinfarkt (NSTEMI), rekommenderas

100 IE/kg (1 mg/kg) enoxaparinnatrium subkutant var 12:e timme, i kombination med

trombolytisk behandling. Behandlingen bör fortsätta i minst 2 dagar tills ett kliniskt stabilt

tillstånd uppnåtts. Vanlig behandlingstid är minst 2-8 dagar.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Oavsett behandlingsstrategi rekommenderas acetylsalicylsyra till alla patienter, för vilka

kontraindikation inte föreligger, som initial oral laddningsdos om 150-300 mg (till

acetylsalicylsyra-naiva patienter) och fortsatt långtidsbehandling med en underhållsdos om 75-325

mg/dag.

För behandling av akut STEMI rekommenderas en intravenös bolusdos om 3000 IE (30 mg)

enoxaparinnatrium plus 100 IE/kg (1 mg/kg) subkutant följt av 100 IE/kg (1 mg/kg) subkutant var

12:e timme (maximalt 10000 IE (100 mg) för vardera av de första två subkutana doserna).

Lämplig antitrombolytisk behandling såsom oral acetylsalicylsyra (75 mg till 325 mg en gång

dagligen) bör ges samtidigt om inte kontraindikation föreligger. Rekommenderad

behandlingslängd är 8 dagar eller tills patienten skrivs ut från sjukhuset, vilket som inträffar först.

Vid administrering tillsammans med trombolytika (fibrin- eller icke-fibrinspecifika) bör

enoxaparinnatrium ges mellan 15 minuter före och 30 minuter efter start av fibrinolytisk

behandling.

För dosering hos patienter ≥ 75 år, se avsnitt “Äldre”.

För patienter som behandlas med koronarangioplastik (PCI): Om den senaste

subkutana administreringen av enoxaparinnatrium gavs mindre än 8 timmar innan

ballongvidgning, behövs ingen ytterligare dos. Om den senaste subkutana

administreringen gavs mer än 8 timmar före ballongvidgning, bör 30 IE/kg

(0.3 mg/kg) administreras som intravenös bolusdos.

Pediatrisk population

Säkerhet och effekt för enoxaparinnatrium för barn har inte fastställts.

Äldre

För alla indikationer förutom akut hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI) är dosreduktion inte

nödvändig för äldre patienter såvida njurfunktionen inte är nedsatt (se nedan ”nedsatt njurfunktion”

samt avsnitt 4.4).

Intravenös bolusdos ska inte användas initialt till äldre patienter ≥75 år med akut hjärtinfarkt med ST-

höjning. Doseringen bör initieras med 75 IE/kg (0,75 mg/kg) administrerat subkutant var 12:e timme

(maximalt 7500 IE (75 mg) för var och en av de första två subkutana doserna följt av

75 IE/kg (0,75 mg/kg) subkutant för återstående doser).

För dosering till äldre med nedsatt njurfunktion, se nedan ”nedsatt njurfunktion” samt avsnitt 4.4.

Nedsatt leverfunktion

Då kliniska data är begränsade hos patienter med nedsatt leverfunktion (se avsnitt 5.1 och 5.2) bör

försiktighet iakttas hos dessa patienter (se avsnitt 4.4).

Nedsatt njurfunktion (se avsnitt 4.4 och 5.2)

Svårt nedsatt njurfunktion

Enoxaparinnatrium rekommenderas inte för patienter med terminal njursjukdom (kreatininclearance

<15 ml/min) eftersom data saknas för denna patientgrupp bortsett från vid trombosprofylaktisk

behandling vid extrakorporeal cirkulation under hemodialys.

Doseringstabell för patienter med svårt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance 15-30 ml/min):

Indikation

Doseringsanvisning

Profylaktiskt av djup ventrombos

2000 IE (20 mg) s.c. en gång dagligen

Behandling av djup ventrombos och

lungemboli

100 IE/kg (1 mg/kg) kroppsvikt s.c. en gång

dagligen

Behandling av instabil angina och icke-Q-vågs-

myokardinfarkt

100 IE/kg (1 mg/kg) kroppsvikt s.c. en gång

dagligen

Behandling av akut hjärtinfarkt med ST-

höjning (STEMI) (patienter under 75 år)

1 x 3000 IE (30 mg) i.v. bolusdos plus 100 IE/kg

(1 mg/kg) kroppsvikt s.c. och sedan 100 IE/kg

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Behandling av akut hjärtinfarkt med ST-

höjning (STEMI) (patienter över 75 år)

(1 mg/kg) kroppsvikt s.c. var 24:e timme.

Ingen i.v. initial bolusdos, 100 IE/kg (1 mg/kg)

kroppsvikt s.c och sedan 100 IE/kg (1 mg/kg)

kroppsvikt s.c. var 24:e timme.

De rekommenderade dosjusteringarna ska inte användas vid indikationen för hemodialys.

Måttligt till milt nedsatt njurfunktion

Trots att ingen dosjustering rekommenderas för måttligt (kreatininclearance 30-50 ml/min) och milt

(kreatininclearance 50-80 ml/min) nedsatt njurfunktion bör dessa patienter övervakas noggrant.

Administreringssätt

Thorinane ska inte ges intramuskulärt.

Enoxaparinnatrium ska ges som subkutan injektion vid postoperativt profylax mot venös

tromboembolism, behandling av djup ventrombos och lungemboli, behandling av instabil angina och

icke-Q-vågs-myokardinfarkt.

Vid akut hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI) ska behandling inledas med en intravenös

bolusdos omedelbart följd av en subkutan injektion.

Vid profylax mot trombosbildning i extra-korporeala cirkulationen under hemodialys

ska administrering ske via den arteriella linjen av en dialyskrets.

De förfyllda engångssprutorna är klara för omedelbar användning.

Användning av tuberkulinnålar eller motsvarande rekommenderas vid användning av ampuller eller

flerdosinjektionsflaskor för att säkerställa korrekt volymuttag för läkemedlet.

Subkutan injektionsteknik:

Injektionen ska helst göras när patienten ligger ner. Enoxaparinnatrium administreras via djup

subkutan injektion.

För att undvika förlust av läkemedel vid användning av förfyllda sprutor, skjut inte ut luftbubblan från

sprutan före injektion. När läkemedelsmängden som ska injiceras behöver justeras till patientens

kroppsvikt, ställ in volymen genom att använda de förfyllda, graderade sprutorna och kassera

överskottsvolymen före injektion. Vänligen uppmärksamma att det i vissa fall inte är möjligt att ställa

in exakt dos pga av hur sprutorna är graderade, avrunda i dessa fall uppåt till närmsta gradering.

Administreringen bör alterneras mellan vänster och höger anterolateral eller posterolateral bukvägg.

Nålen ska varsamt hållas mellan tummen och pekfingret och hela dess längd ska föras in vertikalt i ett

hudveck. Släpp inte taget om hudvecket förrän injektionen är fullständig. Gnugga inte injektionsstället

efter administrering.

Notera att de förfyllda sprutorna är försedda med ett automatiskt säkerhetssystem: Säkerhetssystemet

utlöses vid slutet av injektionen (se instruktioner i avsnitt 6.6).

Vid självadministrering bör patienten rådas att följa instruktionerna i bipacksedeln som finns i

läkemedelsförpackningen.

Intravenös (bolus) injektion (endast för indikationen för akut hjärtinfarkt med ST-höjning

STEMI):

För akut STEMI ska behandlingen inledas med en intravenös bolusinjektion som omedelbart följs av

en subkutan injektion.

Vid i.v. injektion kan antingen flerdos-injektionsflaskan eller den förfyllda sprutan användas.

Enoxaparinnatrium ska administreras genom en intravenös infart. Läkemedlet ska inte blandas med

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

eller administreras samtidigt med andra läkemedel. För att undvika eventuell blandning av

enoxaparinnatrium och andra läkemedel bör vald intravenös ingång spolas med en tillräcklig mängd

saltlösning eller dextroslösning före och efter i.v. bolusadministrering av enoxaparinnatrium för att

rensa läkemedelsporten. Enoxaparinnatrium kan administreras säkert tillsammans med fysiologisk

koksaltlösning (0,9%) eller 5 % dextros i vatten.

Inledande bolusdos 3000 IE (30 mg)

Vid den inledande bolusdosen om 3000 IE (30 mg), som ges med hjälp av en enoxaparinnatrium-

graderad förfylld spruta, spruta ut överskottsvolymen för att behålla endast 3000 IE (30 mg) i sprutan.

Dosen om 3000 IE (30 mg) kan sedan injiceras direkt in i den intravenösa infarten.

Ytterligare bolusdos vid PCI när den senaste subkutana dosen gavs mer än 8 timmar före

ballongvidgning

För patienter som genomgår PCI ska en ytterligare intravenös bolusdos om 30 IE/kg (0,3 mg/kg)

administreras om den senaste subkutana dosen gavs mer än 8 timmar före ballongvidgningen.

För att säkerställa korrekt mängd av den lilla volym som skall injiceras bör läkemedlet spädas ut till

300 IE/ml (3 mg/ml).

För att med hjälp av en 6000 IE (60 mg) förfylld spruta, erhålla en lösning med koncentrationen 300

IE/ml (3 mg/ml) rekommenderas användning av en 50 ml infusionspåse (dvs med antingen fysiologisk

saltlösning (0,9%) eller 5 % dextros i vatten) enligt följande:

Dra upp 30 ml ur infusionspåsen med en spruta och kassera lösningen. Injicera hela den förfyllda

sprutans innehåll (6000 IE (60 mg)) i påsen, där 20 ml lösning nu finns kvar. Blanda innehållet i påsen

försiktigt. Dra upp den volym av den utspädda lösningen som patienten behöver med hjälp av en

spruta för administrering in i den intravenösa infarten.

När spädningen är slutförd, kan volymen som ska injiceras beräknas med hjälp av följande formel

(Volym utspädd lösning (ml) = Patientvikt (kg) x 0,1) eller med hjälp av tabellen nedan. Utspädningen

ska göras omedelbart före användning.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Volym att injicera genom den intravenösa infarten efter utspädning vid koncentration 300 IE

(3 mg/ml):

Vikt

Erfordrad dos

30 IE/kg (0,3 mg/kg)

Volym att injicera efter

spädning till den slutliga

koncentrationen 300 IE

(3 mg/ml)

[kg]

IE

[mg]

[ml]

1350

13,5

1500

1650

16,5

1800

1950

19,5

2100

2250

22,5

2400

2550

25,5

2700

2850

28,5

3000

3150

31,5

10,5

3300

3450

34,5

11,5

3600

3750

37,5

12,5

3900

4050

40,5

13,5

4200

4350

43,5

14,5

4500

Injektion i den arteriella linjen

För att förebygga trombosbildning i den extrakorporeala cirkulationen under hemodialys administreras

läkemedlet genom den arteriella delen av en dialyskrets.

Växla mellan enoxaparinnatrium och orala antikoagulantia

Växla mellan enoxaparinnatrium och vitamin K-antagonister

Klinisk övervakning och laboratorietester (protrombintid uttryckt som International Normalized Ratio

(INR)) måste intensifieras för att övervaka effekterna av vitamin K-antagonister.

Då det tar en viss tid innan vitamin K-antagonister når sin maximala effekt, bör

enoxaparinnatriumbehandlingen fortsätta med en konstant dos under så lång tid som krävs för att

upprätthålla INR inom det önskade terapeutiska intervallet för indikationen i två på varandra följande

tester.

För patienter som redan behandlas med vitamin K-antagonister bör behandlingen avbrytas och den

första dosen av enoxaparinnatrium ges när INR har sjunkit under det terapeutiska intervallet.

Växla mellan enoxaparinnatrium och direktverkande orala antikoagulantia (NOAK)

För patienter som redan står på enoxaparinnatrium, sätt ut enoxaparinnatrium och starta behandling

med NOAK 0 till 2 timmar före tidpunkten då nästa planerade administrering av enoxaparinnatrium

skulle ske, enligt anvisningarna för NOAK.

För patienter som redan står på NOAK, bör den första enoxaparinnatriumdosen ges vid den tidpunkt

då nästa NOAK dos skulle tas.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Administrering vid spinal- eller epidural anestesi eller vid lumbalpunktion

Noggrann neurologisk övervakning rekommenderas i de fall läkaren beslutar att ge antikoagulerande i

samband med epidural- eller spinal anestesi/smärtlindring eller i samband med lumbalpunktion, på

grund av risken för neuroaxialt hematom (se avsnitt 4.4).

- Vid profylaktiska doser

Mellan den sista injektionen av enoxaparinnatrium i profylaktisk dos och isättning av nål eller kateter

ska ett punktionsfritt intervall på minst 12 timmar avsättas.

Vid kontinuerliga metoder bör en motsvarande fördröjning om minst 12 timmar observeras innan

katetern tas bort.

För patienter med kreatininclearance 15-30 ml/min bör en fördubbling, till åtminstone

24 timmar, av tidsintervallet mellan punktion och kateterisering ske.

Den 2 timmar preoperativa inledande behandlingen med 2000 IE (20 mg) enoxaparinnatrium är inte

kompatibel med neuroaxial anestesi.

- Vid doser som används för behandling

Mellan den sista injektionen av enoxaparinnatrium och isättning av nål eller kateter ska ett

punktionsfritt intervall på minst 24 timmar avsättas (se även avsnitt 4.3).

Vid kontinuerliga metoder bör ett motsvarande tidsfördröjning om minst 24 timmar observeras innan

katetern tas bort.

För patienter med kreatininclearance 15-30 ml/min bör en fördubbling av tidsintervallet, till

åtminstone 48 timmar, mellan punktion och kateterplacering övervägas.

För att tillåta tillräcklig fördröjning före kateterisättning eller borttagande bör patienter som får två

dagliga doser (dvs. 75 IE/kg (0,75 mg/kg) två gånger dagligen eller 100 IE/kg (1 mg/kg) två gånger

dagligen) hoppa över den andra enoxaparinnatriumdosen.

Vid dessa tidpunkter är anti-Xa nivåerna fortfarande detekterbara vilket innebär att dessa fördröjningar

inte är någon garanti för att neuroaxialt hematom kommer att kunna undvikas.

Överväg likaledes inte att använda enoxaparinnatrium förrän tidigast 4 timmar efter spinal- eller

epiduralpunktion eller 4 timmar efter det att katetern har avlägsnats. Tidsfördröjningen måste grunda

sig på en risk-nytta bedömning som både tar hänsyn till risken för trombos och risken för blödning

under behandlingen, liksom patientens egna riskfaktorer.

4.3

Kontraindikationer

Enoxaparinnatrium är kontraindicerat vid:

Överkänslighet mot enoxaparinnatrium, heparin eller dess derivat, inklusive andra

lågmolekylära hepariner eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1.

Tidigare antikroppsöverförd heparininducerad trombocytopeni (HIT) under de senaste 100

dagarna eller i närvaro av cirkulerande antikroppar (se även avsnitt 4.4).

Aktiv kliniskt signifikant blödning samt tillstånd som innebär en hög risk för blödning,

inklusive hjärnblödning, magsår, förekomst av malign tumör med hög risk för blödning,

nyligen genomgången operation av hjärna, centrala nervsystemet eller ögon, känd eller

misstänkt esofagusvaricie, kärlmissbildningar, vaskulärt aneurysm eller större intraspinala

eller intracerebrala vaskulära missbildningar.

Spinal- eller epiduralanestesi eller loco-regional anestesi när enoxaparinnatrium använts för

behandling under de föregående 24 timmarna (se avsnitt 4.4).

4.4

Varningar och försiktighet

Allmänt

Olika lågmolekylära hepariner bör inte användas omväxlande med varandra (enhet för enhet),

eftersom de skiljer sig åt när det gäller tillverkningsprocess, molekylvikter, specifika anti-Xa

aktiviteter och anti-IIa aktiviteter, enheter, dosering och klinisk säkerhet och effekt. Detta medför

skillnader i farmakokinetiska och därmed sammanhängande biologiska aktiviteter (t.ex.

antitrombinaktivitet och trombocytinteraktioner). Man måste därför ta hänsyn till och noga följa de

anvisningar som gäller varje enskild produkt.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Tidigare heparininducerad trombocytopeni (>100 dagar)

Användning av enoxaparinnatrium är kontraindicerat hos patienter som drabbats av

antikroppsöverförd heparininducerad trombocytopeni (HIT) under de senaste 100 dagarna eller som

har cirkulerande antikroppar (se avsnitt 4.3). Cirkulerande antikroppar kan finnas kvar under flera år.

Enoxaparinnatrium ska användas med yttersta försiktighet till patienter med tidigare (> 100 dagar)

heparin-inducerad trombocytopeni utan cirkulerande antikroppar. Beslutet att använda

enoxaparinnatrium i ett sådant fall ska tas först efter en noggrann nytta-riskbedömning och efter att

andra, icke-heparin behandlingar har övervägts (t.ex. danaparoidnatrium- eller lepirudin).

Kontroll av trombocyter

Risk för antikroppsöverförd heparininducerad trombocytopeni föreligger även med lågmolekylära

hepariner. Om trombocytopeni skulle uppstå sker detta vanligtvis mellan det 5:e och 21:a dygnet efter

insättandet av enoxaparinnatriumbehandlingen.

Risken för HIT är högre hos postoperativa patienter, främst efter hjärtkirurgi samt hos cancerpatienter.

Därför rekommenderas kontroll av trombocytvärdet innan behandling med enoxaparinnatrium

påbörjas och därefter regelbundet under behandlingen.

Trombocytvärdet ska också mätas om det finns kliniska symtom som tyder på HIT (en ny episod av

arteriell och/eller venös tromboembolism, smärtsamma hudförändringar vid injektionsstället, någon

allergisk eller anafylaktisk reaktion på behandlingen). Patienterna måste vara medvetna om att dessa

symtom kan uppstå och att de i så fall ska kontakta öppenvården.

I praktiken, om en bekräftad signifikant minskning av trombocytantalet har observerats (30 till 50 %

av det ursprungliga värdet), måste enoxaparinnatriumbehandlingen omedelbart avbrytas och patienten

ges en annan icke-heparin, antikoagulantiabehandling.

Blödning

Liksom med andra antikoagulantia kan blödning uppstå. Om blödning uppstår, bör orsaken till

blödningen undersökas och lämplig behandling inledas.

Enoxaparinnatrium, liksom all annan antikoagulantiabehandling, bör användas med försiktighet vid

tillstånd med ökad blödningsrisk såsom:

nedsatt hemostas

- tidigare magsår

- nyligen genomgången ischemisk stroke

- okontrollerad svår arteriell hypertoni

- tidigare, nyligen diabetesretinopati

- nerv- eller ögonkirurgi

- samtidig användning av läkemedel som påverkar hemostasen (se avsnitt 4.5).

Laboratoriekontroller

Vid profylaktiska doser av ventrombos påverkas inte blödningstiden eller vedertagna

koagulationsanalyser signifikant av enoxaparinnatrium. Inte heller trombocytaggregation eller

fibrinogenbindningen till trombocyter påverkas.

Vid höga doser kan ökning av APTT (aktiverad partiell tromboplastintid) och ACT (”activated

clotting time”) förekomma. Ökning av APTT och ACT är inte linjärt korrelerade till en ökning av

enoxaparinnatriums antitrombosaktivitet och är därför olämpliga och otillförlitliga att använda för

monitorering av enoxaparinnatriumaktivitet.

Spinal/epiduralanestesi eller lumbal punktion

Spinal/epiduralanestesi eller lumbal punktion får inte utföras inom 24 timmar efter administrering av

terapeutiska doser av enoxaparinnatrium (se även avsnitt 4.3).

Fall av neuroaxialt hematom har rapporterats vid användning av enoxaparinnatrium i samband med

spinal/epidural-anestesi eller spinal punktion, vilket kan leda till långvarig eller permanent förlamning.

Detta är sällsynt vid doser på 4000 IE (40 mg) dagligen eller lägre. Risken ökar om epiduralkatetern

kvarligger postoperativt eller vid samtidig behandling med andra läkemedel som påverkar hemostasen

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

(t.ex. NSAID-preparat). Risken tycks också öka vid upprepad punktion eller skada vid punktion eller

hos patienter med en tidigare sjukdomshistoria av spinalkirurgi eller ryggradsmissbildning.

För att reducera den potentiella blödningsrisken associerad med samtidig användning av

enoxaparinnatrium och epidural- eller spinalanestesi/analgesi bör läkemedlets farmakokinetiska profil

tas i beaktande (se avsnitt 5.2). Insättning och avlägsnande av katetern bör ske när den

antikoagulerande effekten av enoxaparinnatrium är låg. Den exakta tidpunkten för att erhålla en

tillräckligt låg antikoagulerande effekt hos varje patient är dock inte känd. För patienter med

kreatininclearance 15-30 ml/min behöver ytterligare överväganden göras eftersom elimineringen av

enoxaparinnatrium är fördröjd (se avsnitt 4.2).

Om antikoagulantia ges i samband med spinal/epiduralanestesi eller lumbalpunktion bör patienten

övervakas noggrant och följas med avseende på kliniska tecken och symtom på försämrat neurologiskt

status såsom ryggvärk, känsel- och motoriskt bortfall (domningar eller svaghet i benen), tarm och/eller

blåsdysfunktion. Patienter bör uppmanas att söka läkare omedelbart vid något av ovan nämnda

symtom. Vid tecken eller symtom på spinalt hematom ska diagnostisering ske omedelbart och

behandling sättas in. Det bör övervägas om spinal dekomression skall ingå i behandlingen, även om

denna behandling inte alltid förhindrar eller botar neurologiska följdsjukdomar .

Hudnekros/kutan vaskulit

Hudnekros och kutan vaskulit har rapporterats med lågmolekylära hepariner och bör leda till snabb

utsättning.

Koronarangioplastik

För att minimera risken för blödning efter kärlinstrumentering vid behandlingen av instabil angina,

icke-Q-vågs-myokardinfarkt (NSTEMI) och akut hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI), bör man

noggrant följa de rekommenderade intervallen mellan enoxaparinnatriumdoserna. Det är viktigt att

hemostas uppnås vid punktionsstället efter PCI. I det fall en tillslutningsanordning används kan skidan

tas bort omedelbart. Skidan bör tas bort 6 timmar efter den sista i.v./s.c. enoxaparinnatriuminjektionen.

Om enoxaparinnatriumbehandlingen ska fortsätta, bör nästa planerade dos ges tidigast sex till åtta

timmar efter borttagande av skidan. Injektionsstället bör väljas med hänsyn till tecken på blödning

eller hematom.

Akut infektiös endokardit

Användning av heparin rekommenderas vanligen inte till patienter med akut infektiös endokardit på

grund av risken för hjärnblödning. Om sådan användning anses absolut nödvändig, ska beslutet tas

först efter en noggrann, individuell nytta-riskbedömning.

Hjärtklaffsprotes

Användning av enoxaparinnatrium för att förebygga tromboembolism hos patienter med

hjärtklaffsprotes har ej studerats tillräckligt. Enstaka fall av hjärtklaffstromboser har rapporterats hos

patienter med hjärtklaffsprotes när dessa fått enoxaparinnatrium som förebyggande mot

tromboembolism. Andra samtidigt förekommande faktorer, inklusive underliggande sjukdom och

otillräcklig klinisk data, begränsar utvärderingen av dessa fall. En del av fallen gällde gravida kvinnor

hos vilka trombos ledde till moderns och fostrets död.

Gravida kvinnor med hjärtklaffsprotes

Användning av enoxaparinnatrium för att förebygga tromboembolism hos gravida kvinnor med

hjärtklaffsprotes har ej studerats tillräckligt. I en klinisk studie på gravida kvinnor med

hjärtklaffsprotes där enoxaparinnatrium gavs (100 IE/kg (1 mg/kg) 2 gånger per dygn) för att minska

risken för tromboembolism utvecklade 2 av 8 kvinnor tromboser som blockerade klaffarna vilket

resulterade i att patienterna och fostren avled. Enstaka biverkningsrapporteringar har gjorts på

hjärtklaffstrombos hos gravida kvinnor med hjärtklaffsprotes när dessa fått enoxaparinnatrium som

förebyggande mot tromboembolism. Risken för trombeoembolism hos kvinnor med hjärtklaffsprotes

är ökad under graviditeten.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Äldre

Ingen ökad risk för blödning observerades hos äldre vid profylaktisk behandlingsregim. Äldre

patienter, speciellt från 80 år och äldre, har en ökad risk för blödningskomplikationer med terapeutiska

dosregimer. Noggrann klinisk monitorering är tillrådlig och dosreducering bör övervägas för patienter

som är äldre än 75 år och som behandlas för hjärtinfarkt med ST-höjning (se avsnitt 4.2 och 5.2).

Nedsatt njurfunktion

Hos patienter med nedsatt njurfunktion är exponeringen för enoxaparinnatrium ökad, vilket ökar

blödningsrisken. Hos dessa patienter noggrann monitorering tillrådlig och laboratoriemässig

övervakning genom anti-Xa aktivitetsmätning bör övervägas (se avsnitt 4.2 och 5.2).

Enoxaparinnatrium rekommenderas inte till patienter med terminal njursjukdom (kreatininclearance

<15 ml/min) eftersom data för denna patientgrupp saknas bortsett från vid trombosprofylaktisk

behandling vid extrakorporeal cirkulation under hemodialys. Hos patienter med svårt nedsatt

njurfunktion (kreatininclearance 15-30 ml/min) är exponeringen signifikant större och dosjustering

rekommenderad för terapeutisk och profylaktisk dosregim (se avsnitt 4.2).

Ingen dosreduktion rekommenderas för måttligt (kreatininclearance 30-50 ml/min) och milt

(kreatininclearance 50-80 ml/min) nedsatt njurfunktion.

Nedastt leverfunktion

Enoxaparinnatrium bör användas med försiktighet hos patienter med nedsatt leverfunktion pga ökad

potential för blödning. Dosjustering baserat på monitorering av anti-Xa-nivåer är opåliligt hos

patienter med levercirros och rekommenderas inte (se avsnitt 5.2).

Låg vikt

En ökad exponering av enoxaparinnatrium vid profylaktiska doser har observerats hos personer med

låg vikt (kvinnor <45 kg, män <57 kg), vilket kan resultera i ökad risk för blödning. Därför

rekommenderas noggrann kontroll av dessa patientgrupper (se avsnitt 5.2).

Feta patienter

Feta patienter löper en större risk att drabbas av tromboembolism. Säkerhet och effekt av profylaktiska

doser hos feta patienter (BMI >30 kg/m

) har inte kunnat fastställas och det finns ingen konsensus för

dosjustering. Dessa patienter ska observeras noggrant för tecken och symtom på tromboembolism.

Hyperkalemi

Heparin kan undertrycka binjurarnas utsöndring av aldosteron vilket kan leda till hyperkalemi (se

avsnitt 4.8), särskilt hos patienter med diabetes mellitus, kronisk njursvikt eller föreliggande metabol

acidos och som använder läkemedel som kan öka kaliumhalten (se avsnitt 4.5). Plasmakalium bör

kontrolleras regelbundet, särskilt hos riskpatienter.

Spårbarhet

Lågmolekylära hepariner (LMH) är biologiska läkemedel. För att underlätta spårbarheten

rekommenderas hälso- och sjukvårdspersonal att journalföra läkemedlets namn och batchnummer.

Natriuminnehåll

Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol natrium (23 mg) per dos, dvs. är näst intill

”natriumfritt”.

4.5

Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner

Samtidig användning rekommenderas inte:

Läkemedel som påverkar hemostasen (se avsnitt 4.4)

Om inte strikt indikation föreligger ska samtidig behandling med läkemedel som påverkar

hemostatiska funktioner sättas ut innan behandling med enoxaprinnatrium inleds.

Om kombination inte kan undvikas bör enoxaparinnatriumbehandlingen följas noga med klinisk

övervakning och laboratoriekontroller. Dettaa omfattar följande läkemedel:

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Systemiska salicylater, acetylsalicylsyra och NSAID-preparat (inklusive ketorolak).

Andra trombolytika (t.ex. alteplas, reteplas, streptokinas, tenekteplas, urokinas) och

antikoagulantia (se avsnitt 4.2).

Samtidig användning ska ske med försiktighet:

Följande läkemedel kan administreras med försiktighet samtidigt med enoxaparinnatrium:

Andra läkemedel som påverkar hemostasen, såsom:

Trombocytaggregationshämmare inklusive acetylsalicylsyra som används i

aggregationshämmande dos (hjärtskyddande), klopidogrel, tiklopidin och

glykoprotein IIb / IIIa-antagonister som ges vid akut kranskärlssjukdom, på

grund av risken för blödningar.

Dextran 40.

Systemiska glukokortikoider.

Läkemedel som ökar kaliumnivåerna:

Läkemedel som ökar serumkaliumnivåerna kan administreras samtidigt med enoxaparinnatrium under

noggrann klinisk övervakning (se avsnitt 4.4 och 4.8).

4.6

Fertilitet, graviditet och amning

Graviditet

På människa finns inga belägg för att enoxaparin passerar över placentabarriären under graviditetens

andra och tredje trimester. Det finns ingen information tillgänglig beträffande den första trimestern.

Djurstudier har inte påvisat några tecken på fetotoxicitet eller teratogenicitet (se avsnitt 5.3). Data från

djur visar att passagen av enoxaparin över moderkakan till fostret är minimal.

Enoxaparinnatrium bör endast användas under graviditet efter särskilt övervägande av läkaren.

Gravida kvinnor som får enoxaparinnatrium bör övervakas noggrant beträffande tecken på blödning

eller överdriven antikoagulation och bör varnas för blödningsrisk. Sammantaget tyder data på att det

inte finns några evidens för en ökad blödningsrisk, trombocytopeni eller osteoporos hos gravida

jämfört med icke-gravida kvinnor, förutom den risk som observerats hos gravida kvinnor med

hjärtklaffprotes (se avsnitt 4.4).

Utsättning av enoxaparinnatriumbehandling rekommenderas i de fall epidural anestesi planeras, (se

avsnitt 4.4).

Amning

Det är inte känt om oförändrat enoxaparin utsöndras i human modersmjölk. Hos digivande råttor är

mängden enoxaparin och dess metaboliter som passerar över i mjölken mycket låg.

Absorption av enoxaparinnatrium via peroralt intag är osannolikt. Thorinane kan användas under

amning.

Fertilitet

Det saknas kliniska data för enoxaparinnatriums inverkan beträffande fertilitet. Djurstudier visade

ingen effekt på fertilitet (se avsnitt 5.3).

4.7

Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner

Enoxaparinnatrium har ingen eller försumbar effekt på förmågan att framföra fordon och använda

maskiner.

4.8

Biverkningar

Sammanfattning av säkerhetsprofilen

Enoxaparinnatrium har utvärderats hos mer än 15000 patienter, som fick enoxaparinnatrium i kliniska

prövningar. Dessa omfattar 1776 patienter med ökad risk för tromboemboliska komplikationer, som

fick profylax mot djup ventrombos efter ortopedisk kirurgi eller bukkirurgi, 1169 medicinskt akut

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

sjuka patienter med mycket begränsad rörlighet, som fick profylax mot djup ventrombos, 559 patienter

som behandlades för djup ventrombos med eller utan lungemboli, 1578 patienter som behandlades för

instabil angina och icke-Q-vågs-myokardinfarkt samt 10176 patienter som behandlades för akut

hjärtinfarkt med ST-höjning.

Dosen av enoxaparinnatrium varierade beroende på indikation. Enoxaparinnatriumdosen var 4000 IE

(40 mg) subkutant en gång dagligen vid profylax av djup ventrombos efter kirurgi eller hos medicinskt

akut sjuka patienter med mycket begränsad rörlighet. Vid behandling av djup ventrombos (DVT) med

eller utan lungemboli (LE), erhöll patienterna 100 IE/kg (1 mg/kg) enoxaparinnatrium subkutant var

12:e timme eller 150 IE/kg (1,5 mg/kg) subkutant en gång dagligen. I kliniska studier för behandling

av instabil angina och icke-Q-vågs-myokardinfarkt var doserna 100 IE/kg (1 mg/kg) subkutant var

12:e timme och i kliniska studier för behandling av akut hjärtinfarkt med ST-höjning var

enoxaparinnatriumdosen 3000 IE (30 mg) intravenöst som en bolusdos följt av 100 IE/kg (1 mg/kg)

subkutant var 12:e timme.

I kliniska studier var blödning, trombocytopeni, och trombocytos de vanligaste rapporterade

reaktionenerna (se avsnitt 4.4 och Beskrivning av utvalda biverkningar nedan).

Biverkningstabell

Biverkningar som observerades i kliniska studier och de som rapporterats efter det att läkemedlet

marknadsförts presenteras nedan:

Frekvenserna anges enligt följande: mycket vanliga (≥1/10); vanliga (≥1/100, <1/10); mindre vanliga

(≥1/1000, <1/100); sällsynta (≥1/10 000, <1/1000); mycket sällsynta (< 1/10 000) och ingen känd

frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data). Inom varje organsystem presenteras biverkningarna

i fallande allvarlighetsgrad.

Blodet och lymfsystemet

Vanliga: Blödning, blödningsanemi*, trombocytopeni, trombocytos

Sällsynta: Eosinofili

Sällsynta: Fall av immunoallergisk trombocytopeni med trombocytos. I några fall

komplicerades trombocytosen av organinfarkt eller ischemi i en extremitet (se avsnitt 4.4).

Immunsystemet

Vanliga: Allergisk reaktion

Sällsynta: Anafylaktisk/anafylaktoid reaktion inklusive chock*

Centrala och perifera nervsystemet

Vanliga: Huvudvärk*

Blodkärl

Sällsynta: Spinalt hematom* (eller neuroaxialt hematom) Dessa reaktioner har givit upphov till

neurologiska skador av varierande grad inkluderande långvarig eller permanent förlamning (se

avsnitt 4.4).

Lever och gallvägar

Mycket vanliga: Förhöjda leverenzymer (huvudsakligen transaminaser) > 3 gånger över den

övre gränsen för normalvärdet.

Mindre vanliga: Hepatocellulär leverskada*

Sällsynta: Kolestatisk leverskada*

Hud och subkutan vävnad

Vanliga: Urtikaria, hudklåda, erytem

Mindre vanliga: Bullös dermatit

Sällsynta: Alopeci*

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Sällsynta: Kutan vaskulit*, hudnekros* vanligen vid injektionsstället (dessa företeelser föregås

vanligen av purpura eller infiltrerande och smärtsamma erytematösa plack). Knutor på

injektionsstället* (inflammerade knutor som inte är enoxaparinfyllda cystor). Knutorna

försvinner efter några dagar och bör inte föranleda avbrytande av behandlingen.

Muskuloskeletala systemet och bindväv

Sällsynta: Osteoporos* efter långtidsbehandling (mer än 3 månader).

Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället

Vanliga: Hematom vid injektionsstället, smärta vid injektionsstället, andra reaktioner vid

injektionssstället (såsom ödem, blödning, överkänslighet, inflammation, ansamling, smärta

eller annan reaktion)

Mindre vanliga: Lokal irritation, hudnekros vid injektionsstället

Undersökningar

Sällsynta: Hyperkalemi* (se avsnitt 4.4 och 4.5)

Beskrivning av utvalda biverkningar

Blödningar

Dessa inkluderar större blödningar, vilka rapporterats som mest hos 4,2 % av patienterna

(kirurgipatienter). Några av dessa fall hade dödlig utgång. Hos kirurgipatienter bedömdes

blödningskomplikationerna som större om: 1) blödningen orsakade en signifikant klinisk händelse,

eller 2) åtföljdes av en sänkning av hemoglobinnivån ≥2 g/dl eller en transfusion av två eller fler

enheter blodprodukter. Retroperitoneala och intrakraniella blödningar bedömdes alltid som större.

Liksom med andra antikoagulantia kan blödning uppstå under enoxaparinnatriumbehandling i närvaro

av andra riskfaktorer såsom organskador där risk för blödning föreligger, användning av invasiv

behandling eller läkemedel som påverkar hemostasen (se avsnitten 4.4 och 4.5).

Organsystem

Profylax hos

kirurgipatienter

Profylax hos

medicinska

patienter

Behandling av

patienter med DVT

med eller utan LE

Behandling av

patienter med

instabil angina

och icke-Q-vågs-

myokardinfarkt

Behandling av

patienter med

akut STEMI

Blodet och

lymfsystemet

Mycket vanliga:

Blödning

Sällsynta:

Retroperitoneal

blödning

Vanliga:

Blödning

Mycket vanliga:

Blödning

Mindre vanliga:

Intrakraniell

blödning,

retroperitoneal

blödning

Vanliga: Blödning

Sällsynta:

Retroperitoneal

blödning

Vanliga: Blödning

Mindre vanliga:

Intrakraniell

blödning,

retroperitoneal

blödning

: såsom hematom, ekkymos på annan plats än injektionsstället, hematom i sår, hematuri, epistaxis,

gastrointestinal blödning

Trombocytopeni och trombocytos

Organsystem

Profylax hos

kirurgipatienter

Profylax hos

medicinska

patienter

Behandling av

patienter med

DVT med eller

utan LE

Behandling av

patienter med

instabil angina och

icke-Q-vågs-

myokardinfarkt

Behandling av

patienter med akut

STEMI

Blodet och

lymfsystemet

Mycket vanliga:

Trombocytos

Mindre

vanliga:

Trombocyto-

peni

Mycket

vanliga:

Trombocytos

Mindre vanliga:

Trombocytopeni

Vanliga:

Trombocytos

trombocytopeni

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Vanliga:

Trombocytopeni

Vanliga:

Trombocyto-

peni

Mycket

sällsynta:

Immuno-allergisk

trombocytopeni

: trombocytökning >400 g/l

Pediatrisk population

Säkerhet

effekt

användning

enoxaparinnatrium

barn

inte

fastställd

(se avsnitt 4.2).

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt

att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta–riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas

att rapportera varje misstänkt biverkning via det nationella rapporteringssystemet listat i bilaga V.

4.9

Överdosering

Tecken och symtom

Oavsiktlig överdosering med enoxaparinnatrium efter intravenös, extrakorporeal eller subkutan

administrering kan medföra blödningskomplikationer. Absorption efter peroral administrering av

enoxaparinnatrium är osannolik, även efter stora doser.

Behandling

De antikoagulatoriska effekterna av enoxaparinnatrium kan i stor utsträckning neutraliseras genom

långsam intravenös injektion av protamin. Protamindosen beror på den dos enoxaparinnatrium som

har injicerats. 1 mg protamin neutraliserar den antikoagulatoriska effekten av 100 IE (1 mg)

enoxaparinnatrium om enoxaparinnatrium administrerats under föregående 8 timmar. En infusion på

0,5 mg protamin per 100 IE (1 mg) enoxaparinnatrium kan administreras om enoxaparinnatrium givits

mer än 8 timmar före administrering av protamin eller om ytterligare en dos protamin beslutats vara

nödvändig. Administrering av protamin är ej nödvändig 12 timmar efter injektion av

enoxaparinnatrium. Dock neutraliseras inte enoxaparinnatriums anti-Xa effekt fullständigt ens med

höga doser protamin (maximalt omkring 60 %) (se förskrivarinformation för protaminsalter).

5.

FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER

5.1

Farmakodynamiska egenskaper

Farmakoterapeutisk grupp: antikoagulantia, heparingruppen. ATC-kod: B01A B05

Thorinane tillhör gruppen ”biosimilars”. Ytterligare information om detta läkemedel finns på

Europeiska läkemedelsmyndighetens webbplats http://www.ema.europa.eu

Farmakodynamisk effekt

Enoxaparin är ett lågmolekylärt heparin hos vilket de antitrombotiska och antikoagulerande effekterna

hos standardheparin dissocierats. Medelmolekylmassa är cirka 4500 dalton. Läkemedlet är ett

natriumsalt.

In vitro har enoxaparinnatrium har hög anti-Xa aktivitet (cirka 100 IE/mg) och låg anti-IIa-eller

antitrombinaktivitet (cirka 28 IE/mg) ett förhållande på 3,6. Dessa antikoagulationsaktiviter medieras

via antitrombin III (ATIII), vilket resulterar i antitrombotiska aktiviteter hos människa.

Utöver anti-XA/IIa aktiviteten, har ytterligare antitrombotiska och antiinflammatoriska egenskaper hos

enoxaparinnatrium identifierats hos både friska individer och patienter såväl som i icke-kliniska

modeller. Dessa inkluderar hämning av faktor VIIa, induktion av frisättning av endogent TFPI (Tissue

Factor Pathway Inhibitor) liksom minskad frisättning av vWF (von Willebrandfaktorn) från vaskulärt

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

endotel in i blodomloppet. Det är känt att dessa faktorer bidrar till enoxaparinnatriums övergripande

antikoagulerande effekt.

När enoxaparinnatrium används som profylax är inte enoxaparinnatriums påverkan på den aktiverade

partiella tromboplastintiden (aPTT) signifikant. När enoxaparinnatrium används som botande

behandling, kan aPTT förlängas med 1,5-2,2 gånger kontrolltiden vid aktivitetstoppen.

Klinisk effekt och säkerhet

Förebyggande av venös tromboembolism vid kirurgi

Förlängt profylax av VTE efter ortopedisk kirurgi

I en dubbelblind studie av förlängt profylax till patienter som genomgått höftledskirurgi, behandlades

179 patienter utan tidigare venös tromboembolisk sjukdom med 4000 IE (40 mg) enoxaparinnatrium

subkutant under tiden då de var inlagda på sjukhus. Efter utskrivning randomiserades patienterna till

en behandling med antingen 4000 IE (40 mg) (n = 90) enoxaparinnatrium subkutant, en gång dagligen,

eller till placebobehandling (n = 89) i 3 veckor. Förekomsten av djup ventrombos vid långvarigt

profylax var signifikant lägre för enoxaparinnatrium jämfört med placebo, ingen lungemboli

rapporterades. Inga större blödningar inträffade.

Effektdata ges i tabellen nedan.

Enoxaparinnatrium

4000 IE (40 mg) en

gång dagligen s.c.

n (%)

Placebo

en gång dagligen s.c.

n (%)

Alla patienter som behandlats med

långtidsprofylax

90 (100)

89 (100)

VTE Totalt

6 (6,6)

18 (20,2)

Totalt DVT (%)

6 (6,6)*

18 (20,2)

Proximal DVT (%)

5 (5,6)

7 (8,8)

*p-värde kontra placebo =0,008

#p- värde kontra placebo =0,537

I en andra dubbelblind studie behandlades 262 patienter utan tidigare venös tromboembolisk sjukdom

(VTE), som genomgått höftledskirurgi, initialt med 4000 IE (40 mg) enoxaparinnatrium subkutant,

under sjukhusvistelsen. Efter utskrivning randomiserades patienterna till en behandling med antingen

enoxaparinnatrium 4000 IE (40 mg) (n = 131) subkutant en gång dagligen eller med placebo (n = 131)

i 3 veckor. I likhet med den första studien var incidensen av VTE under långvarig profylax signifikant

lägre för enoxaparinnatrium jämfört med placebo för både total VTE (enoxaparinnatrium 21 (16 %)

jämfört med placebo 45 (34,4%); p = 0,001) och proximal DVT (enoxaparinnatrium 8 (6,1%) jämfört

med placebo 28 (21,4%); p = <0,001). Ingen skillnad i större blödningar sågs mellan

enoxaparinnatrium och placebogruppen .

Utökat profylax av djup ventrombos vid cancerkirurgi

I en dubbelblind multicenterstudie jämfördes säkerhet och effekt för fyra veckors behandling gentemot

en veckas behandling med enoxaparinnatriumprofylax hos 332 patienter som genomgick elektiv

kirurgi för cancer i buk eller bäcken. Patienterna gavs dagligen enoxaparinnatrium 4000 IE (40 mg)

subkutant under 6 till 10 dagar och randomiserade sedan till behandling med antingen

enoxaparinnatrium eller placebo i ytterligare 21 dagar. Bilateral venografi utfördes mellan dag 25 och

31 eller tidigare vid synbara symtom på venös tromboembolism. Patienterna följdes därefter under tre

månader. Fyra veckors enoxaparinnatriumprofylax efter operation vid cancer i buk eller bäcken

minskade signifikant incidensen av venografiskt visad trombos, jämfört med en veckas

enoxaparinnatriumprofylax. Frekvensen av venös tromboembolism i slutet av den dubbelblinda fasen

var 12,0% (n = 20) i placebogruppen och 4,8% (n = 8) i enoxaparinnatriumgruppen; p = 0,02. Denna

skillnad kvarstod efter tre månader (13,8% mot 5,5% (n = 23 vs 9), p = 0,01). Det fanns inga

skillnader i antalet blödningar eller andra komplikationer under den dubbelblinda studien eller

uppföljningstiden.

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

Profylax av venös tromboembolism hos patienter som på grund av allvarligt sjukdomstillstånd

förväntas ha begränsad mobilitet

I en dubbelblind multicenterstudie med parallella grupper jämfördes enoxaparinnatrium i dosen 2000

IE (20 mg) och 4000 IE (40 mg) subkutant en gång dagligen med placebo som profylax av djup

ventrombos hos patienter med kraftigt begränsad rörlighet under akut sjukdom (definierad som

gångavstånd <10 meter för ≤3 dagar). Denna studie inkluderade patienter med hjärtsvikt (NYHA klass

III eller IV); akut andningssvikt eller komplicerad, kronisk, respiratorisk insufficiens, akut infektion

eller akut reumatism; som associerats med åtminstone en riskfaktor för VTE (ålder ≥ 75 år, cancer,

tidigare VTE, fetma, åderbråck, hormonbehandling och kronisk hjärt- eller andningssvikt).

Totalt inkluderades 1102 patienter i studien varav 1073 patienter fick behandling. Behandlingen

pågick under 6 till 14 dagar (median 7 dagar). När enoxaparinnatrium gavs i en dos om 4000 IE (40

mg) en gång dagligen subkutant så minskade incidensen för VTE signifikant jämfört med placebo.

Effektdata ges i tabellen nedan.

Enoxaparinnatrium

2000 IE (20 mg)

en gång dagligen s.c.

(%)

Enoxaparinnatrium

4000 IE (40 mg)

en gång dagligen s.c.

n (%)

Placebo

n (%)

Samtliga behandlade akut

sjuka patienter

287 (100)

291(100)

288 (100)

VTE Totalt (%)

43 (15,0)

16 (5,5)*

43 (14,9)

DVT (%)

totalt

43 (15,0)

16 (5,5)

40 (13,9)

Proximal DVT (%)

13 (4,5)

5 (1,7)

14 (4,9)

VTE = Venösa tromoemboliska händelser inkluderar DVT, LE och död som anses ha tromboembolisk

grundorsak.

* p värde kontra placebo =0,0002

Cirka tre månader efter inskrivning var incidensen för VTE betydligt lägre i den grupp som behandlats

med 4000 IE (40 mg) enoxaparinnatrium jämfört med incidensen i placebogruppen. Förekomsten av

totala och omfattande blödningar var 8,6% respektive 1,1% i placebogruppen, 11,7% respektive 0,3%

i gruppen som fick 2000 IE (20 mg) enoxaparinnatrium och 12,6% respektive 1,7% i gruppen som fick

4000 IE (40 mg ) enoxaparinnatrium.

Behandling av djup ventrombos med eller utan lungemboli

I en multicenterstudie med parallella grupper randomiserades 900 patienter med akut DVT i nedre

extremiteter, med eller utan LE, till slutenvårdsbehandling på sjukhus med antingen

(i) 150 IE/kg (1,5 mg/kg) enoxaparinnatrium en gång dagligen subkutant, (ii) 100 IE / kg (1 mg/kg)

enoxaparinnatrium var 12:e timme subkutant, eller (iii) intravenös bolusdos med 5000 IE heparin följt

av en kontinuerlig heparininfusion (administreras för att uppnå ett aPTT på 55 till 85 sekunder). 900

patienter randomiserades totalt i studien och alla patienter behandlades. Samtliga patienter fick även

warfarinnatrium (dosen justerades efter protrombintid för att uppnå ett INR på 2,0 till 3,0) inom 72

timmar efter det att behandling med enoxaparinnatrium eller heparin inletts och därefter under 90

dagar. enoxaparinnatrium eller standardheparinterapi administrerades under minst 5 dagar och tills

målvärdet för INR uppnåtts.

Båda enoxaparinnatriumregimerna var ekvivalenta med standardheparinterapi beträffande minskad

risk för återkommande venös tromboembolism (DVT och / eller LE). Effektdata ges i tabellen nedan.

Enoxaparinnatrium

150 IE/kg (1,5 mg/kg)

en gång dagligen s.c.

n (%)

Enoxaparinnatrium

100 IE/kg (1 mg/kg)

två gånger

dagligen s.c.

n (%)

Heparin

aPTT-anpassad

intravenös terapi

n (%)

Alla behandlade

298 (100)

312 (100)

290 (100)

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

DVT-patienter med

eller utan LE

VTE totalt (%)

13 (4,4)*

9 (2,9)*

12 (4,1)

Enbart DVT (%)

11 (3,7)

7 (2,2)

8 (2,8)

Proximal DVT (%)

9 (3,0)

6 (1,9)

7 (2,4)

LE (%)

2 (0,7)

2 (0,6)

4 (1,4)

VTE = Venös tromoembolisk händelse (DVT och/eller LE)

* 95%-iga konfidensintervall för behandlingsskillnader för total VTE:

enoxaparinnatrium en gång dagligen kontra heparin (-3,0 to 3,5)

enoxaparinnatrium var 12:e time kontra heparin (-4,2 to 1,7)

Andelen större blödningar var motsvarande 1,7% i gruppen som fick 150 IE/kg (1,5 mg/kg)

enoxaparinnatrium en gång dagligen, 1,3% i gruppen som fick 100 IU/kg (1 mg/kg)

enoxaparinnatrium två gånger om dagen och 2,1% i heparingruppen.

Behandling av instabil angina och icke-Q-vågsinfarkt (NSTEMI)

En multicenterstudie omfattade 3171 patienter som skrevs in på sjukhus i den akuta fasen av instabil

angina eller icke-Q-vågsinfarkt. Patienterna randomiserades, vid samtidig administrering av ASA (100

till 325 mg en gång dagligen) till antingen 100 IU kg (1 mg/kg) enoxaparinnatrium subkutant var 12: e

timme eller intravenöst, ofraktionerat heparin där dosen justerats beroende på aPTT.

Patienterna var tvungna att behandlas på sjukhus under minst 2 dagar och högst 8 dagar, till klinisk

stabilisering, revaskularisering eller utskrivning. Patienterna måste följas till dag 30.

I jämförelse med heparin, minskade enoxaparinnatrium signifikant den kombinerade incidensen av

angina pectoris, hjärtinfarkt och död, med 19,8 till 16,6% (relativ riskreduktion på 16,2%) dag 14.

Denna minskning av den kombinerade incidensen bibehölls efter 30 dagar (från 23,3 till 19,8%, relativ

riskreduktion på 15%).

Inga signifikanta skillnader gällande stora blödningar kunde ses, även om blödning vid

injektionsstället var mer frekvent för subkutan administrering.

Behandling av akut hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI)

20479 patienter med STEMI lämpliga för fibrinolytisk behandling inkluderades i en stor

multicenterstudie. Patienterna randomiserades till antingen enoxaparinnatrium givet som 3000 IE (30

mg) intravenös bolusengångsdos samt en 100 IE/kg (1 mg/kg) subkutan dos följt av 100 IE/kg (1

mg/kg) administrerat subkutant var 12:e timme eller intravenöst ofraktionerat heparin justerat baserat

på aktiverad partiell tromboplastintid (APTT) i 48 timmar. Alla patienter behandlades dessutom med

ASA i minst 30 dagar. Enoxaparinnatriumdoseringen justerades för patienter med svår nedsatt

njurfunktion (kreatininclearance <30 ml/min) samt för äldre ≥75 år. De subkutana injektionerna av

enoxaparinnatrium gavs tills utskrivning från sjukhus eller i maximalt 8 dagar (beroende på vilket som

kommer först).

4716 patienter med blint studieläkemedel som antitrombotisk behandling genomgick

koronarangioplastik (PCI). För patienter som fick enoxaparinnatrium skulle därför koronarangioplastik

(PCI) ske med enoxaparinnatrium (inget byte) i enlighet med den regim som fastställts i tidigare

studier, dvs ingen ytterligare dos om den senaste subkutana administreringen gavs mindre än 8 timmar

innan ballongvidgning. Om den senaste subkutana administreringen gavs mer än 8 timmar innan

ballongvidgning fick patienterna 30 IE/kg (0,3 mg/kg) enoxaparinnatrium som intravenös bolusdos.

Enoxaparinnatrium jämfört med ofraktionerat heparin minskade signifikant incidensen av primär

endpoint dvs kombinationen död av någon orsak eller re-infarkt under de första 30 dagarna efter

randomisering (9,9% i enoxaparinnatriumgruppen jämfört med 12% i ofraktionerat heparingruppen)

med en absolut riskreduktion på 2,1 %, motsvarande en relativ riskreduktion på 17% (p<0,001).

Behandlingsfördelarna med enoxaparinnatrium, påtagliga för flera effektutfall, visade att det efter 48

timmar fanns en minskning på 35% i relativ riskreduktion med avseende på re-infarkt, motsvarande en

absolut riskreduktion på 0,5 %, jämfört med behandling med ofraktionerat heparin (p<0,001).

Den fördelaktiga effekten med enoxaparinnatrium med avseende på primär endpoint (kombination av

död och re-infarkt) var konsekvent mellan flera subgrupper inkluderande ålder, kön, hjärtinfarktens läge,

Läkemedlet är inte längre godkänt för försäljning

diabetes, tidigare hjärtinfarkt, typ av administrerad fibrinolytika och tid till behandling med

studieläkemedel.

Behandlingsfördelarna med behandlingen var signifikant större för enoxaparinnatrium, jämfört med

ofraktionerat heparin, hos patienter som behandlades med koronarangioplastik (PCI) inom 30 dagar efter

randomisering (23% relativ riskreduktion, motsvarande en absolut riskreduktion på 3,1 %) eller som

behandlades medicinskt (15% relativ riskreduktion, motsvarande en absolut riskreduktion på 1,7 %,

p=0,27 för interaktion).

Frekvensen av total endpoint med avseende på död, re-infarkt eller ICH (ett mått på total klinisk fördel)

vid 30 dagar var signifikant lägre (p>0,0001) i enoxaparinnatriumgruppen (10,1%) jämfört med

heparingruppen (12,2%), motsvarande 2,1 % absolut riskreduktion och 17% relativ riskreduktion till

fördel för behandling med Thorinane.

Incidensen av större blödningar vid 30 dagar var signifikant högre (p <0,0001) för

enoxaparinnatriumgruppen (2,1%) jämfört med heparingruppen (1,4%). I enoxaparinnatriumgruppen

var incidensen för gastrointestinal blödning högre (0,5%) jämfört med heparingruppen (0,1%), medan

förekomsten av intrakraniell blödning var lika i de båda grupperna (0,8% för enoxaparinnatrium

jämfört med 0,7% för heparin).

Enoxaparinnatriums gynnsamma effekt på primär endpoint som observerades under de första 30 dagarna

bibehölls under en 12 månaders uppföljningsperiod.