Sutent

Europeiska unionen - svenska - EMA (European Medicines Agency)

Bipacksedel Bipacksedel (PIL)

13-08-2021

Produktens egenskaper Produktens egenskaper (SPC)

13-08-2021

Aktiva substanser:
sunitinib
Tillgänglig från:
Pfizer Limited
ATC-kod:
L01EX01
INN (International namn):
sunitinib
Terapeutisk grupp:
Antineoplastiska medel,
Terapiområde:
Gastrointestinal Stromal Tumors; Carcinoma, Renal Cell; Neuroendocrine Tumors
Terapeutiska indikationer:
Gastrointestinal stromal tumour (GIST)Sutent is indicated for the treatment of unresectable and/or metastatic malignant gastrointestinal stromal tumour (GIST) in adults after failure of imatinib mesilate treatment due to resistance or intolerance. Metastatic renal cell carcinoma (MRCC)Sutent is indicated for the treatment of advanced/metastatic renal cell carcinoma (MRCC) in adults. Pancreatic neuroendocrine tumours (pNET)Sutent is indicated for the treatment of unresectable or metastatic, well-differentiated pancreatic neuroendocrine tumours with disease progression in adults. Experience with Sutent as first-line treatment is limited (see section 5.
Produktsammanfattning:
Revision: 39
Bemyndigande status:
auktoriserad
Godkännandenummer:
EMEA/H/C/000687
Tillstånd datum:
2006-07-19
EMEA-kod:
EMEA/H/C/000687

Dokument på andra språk

Bipacksedel Bipacksedel - bulgariska

13-08-2021

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - bulgariska

13-08-2021

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - bulgariska

03-10-2014

Bipacksedel Bipacksedel - spanska

13-08-2021

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - spanska

13-08-2021

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - spanska

03-10-2014

Bipacksedel Bipacksedel - tjeckiska

13-08-2021

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - tjeckiska

13-08-2021

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - tjeckiska

03-10-2014

Bipacksedel Bipacksedel - danska

13-08-2021

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - danska

13-08-2021

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - danska

03-10-2014

Bipacksedel Bipacksedel - tyska

13-08-2021

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - tyska

13-08-2021

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - tyska

03-10-2014

Bipacksedel Bipacksedel - estniska

13-08-2021

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - estniska

13-08-2021

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - estniska

03-10-2014

Bipacksedel Bipacksedel - grekiska

13-08-2021

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - grekiska

13-08-2021

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - grekiska

03-10-2014

Bipacksedel Bipacksedel - engelska

13-08-2021

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - engelska

13-08-2021

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - engelska

03-10-2014

Bipacksedel Bipacksedel - franska

13-08-2021

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - franska

13-08-2021

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - franska

03-10-2014

Bipacksedel Bipacksedel - italienska

13-08-2021

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - italienska

13-08-2021

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - italienska

03-10-2014

Bipacksedel Bipacksedel - lettiska

13-08-2021

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - lettiska

13-08-2021

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - lettiska

03-10-2014

Bipacksedel Bipacksedel - litauiska

13-08-2021

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - litauiska

13-08-2021

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - litauiska

03-10-2014

Bipacksedel Bipacksedel - ungerska

13-08-2021

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - ungerska

13-08-2021

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - ungerska

03-10-2014

Bipacksedel Bipacksedel - maltesiska

13-08-2021

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - maltesiska

13-08-2021

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - maltesiska

03-10-2014

Bipacksedel Bipacksedel - nederländska

13-08-2021

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - nederländska

13-08-2021

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - nederländska

03-10-2014

Bipacksedel Bipacksedel - polska

13-08-2021

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - polska

13-08-2021

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - polska

03-10-2014

Bipacksedel Bipacksedel - portugisiska

13-08-2021

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - portugisiska

13-08-2021

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - portugisiska

03-10-2014

Bipacksedel Bipacksedel - rumänska

13-08-2021

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - rumänska

13-08-2021

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - rumänska

03-10-2014

Bipacksedel Bipacksedel - slovakiska

13-08-2021

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - slovakiska

13-08-2021

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - slovakiska

03-10-2014

Bipacksedel Bipacksedel - slovenska

13-08-2021

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - slovenska

13-08-2021

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - slovenska

03-10-2014

Bipacksedel Bipacksedel - finska

13-08-2021

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - finska

13-08-2021

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - finska

03-10-2014

Bipacksedel Bipacksedel - norska

13-08-2021

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - norska

13-08-2021

Bipacksedel Bipacksedel - isländska

13-08-2021

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - isländska

13-08-2021

Bipacksedel Bipacksedel - kroatiska

13-08-2021

Produktens egenskaper Produktens egenskaper - kroatiska

13-08-2021

Offentlig bedömningsrapport Offentlig bedömningsrapport - kroatiska

03-10-2014

Läs hela dokumentet

BILAGA I

PRODUKTRESUMÉ

1.

LÄKEMEDLETS NAMN

Sutent 12,5 mg hårda kapslar

Sutent 25 mg hårda kapslar

Sutent 37,5 mg hårda kapslar

Sutent 50 mg hårda kapslar

2.

KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING

12,5 mg hårda kapslar

Varje kapsel innehåller sunitinibmalat motsvarande 12,5 mg sunitinib.

25 mg hårda kapslar

Varje kapsel innehåller sunitinibmalat motsvarande 25mg sunitinib.

37,5 mg hårda kapslar

Varje kapsel innehåller sunitinibmalat motsvarande 37,5 mg sunitinib.

50 mg hårda kapslar

Varje kapsel innehåller sunitinibmalat motsvarande 50 mg sunitinib.

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.

3.

LÄKEMEDELSFORM

Hårda kapslar

Sutent 12,5 mg hårda kapslar

Orange gelatinkapsel innehållande gula till orange granulat. Märkt med ”Pfizer” på locket och

”STN 12,5 mg” på underdelen i vit tryckfärg.

Sutent 25 mg hårda kapslar

Gelatinkapsel, med karamellfärgat lock/och orange underdel, innehållande gula till orange granulat.

Märkt med ”Pfizer” på locket och ”STN 25 mg” på underdelen i vit tryckfärg.

Sutent 37,5 mg hårda kapslar

Gul gelatinkapsel innehållande gula till orange granulat. Märkt med ”Pfizer” på locket och

”STN 37,5 mg” på underdelen i svart tryckfärg.

Sutent 50 mg hårda kapslar

Karamellfärgad gelatinkapsel innehållande gula till orange granulat. Märkt med ”Pfizer” på locket och

”STN 50 mg” på underdelen i vit tryckfärg.

4.

KLINISKA UPPGIFTER

4.1

Terapeutiska indikationer

Gastrointestinal stromacellstumör (GIST)

Sutent är indicerat för behandling av ej resektabel och/eller metastaserad malign gastrointestinal

stromacellstumör (GIST) hos vuxna patienter efter terapisvikt med imatinib på grund av resistens eller

intolerans.

Metastaserad njurcellscancer (MRCC)

Sutent är indicerat för behandling av avancerad/metastaserad njurcellscancer (MRCC) hos vuxna

patienter.

Neuroendokrina tumörer i pankreas (pNET)

Sutent är indicerat för behandling av inoperabla eller metastaserade, väl differentierade,

progredierande, neuroendokrina tumörer i pankreas (pNET) hos vuxna.

4.2

Dosering och administreringssätt

Behandling med Sutent skall initieras av läkare med erfarenhet av administrering av cancerläkemedel.

Dosering

För GIST och MRCC är den rekommenderade dosen av Sutent 50 mg peroralt en gång dagligen i 4 på

varandra följande veckor, följt av ett uppehåll under 2 veckor (schema 4/2), vilket ger en komplett

cykel av 6 veckor.

För pNET är den rekommenderade dosen av Sutent 37,5 mg peroralt en gång dagligen utan något

planerat uppehåll.

Dosändringar

Säkerhet och tolerabilitet

För GIST och MRCC kan dosändring göras i steg om 12,5 mg, baserat på individuell säkerhet och

tolerabilitet. Den dagliga dosen skall inte överstiga 75 mg eller understiga 25 mg.

För pNET kan dosändring göras i steg om 12,5 mg, baserat på individuell säkerhet och tolerabilitet.

Den högsta dosen som gavs i fas 3-studien av pNET var 50 mg/dag.

Uppehåll i administreringen kan krävas baserat på individuell säkerhet och tolerabilitet.

CYP3A4 hämmare/inducerare

Samtidig administrering av en potent CYP3A4-inducerare som t.ex. rifampicin skall undvikas (se

avsnitt 4.4 och 4.5). Om detta inte är möjligt, kan sunitinib-dosen behöva ökas i steg om 12,5 mg (upp

till 87,5 mg dagligen för GIST och MRCC eller 62,5 mg dagligen för pNET), samtidigt som

tolerabiliteten följs noggrant.

Samtidig administrering av sunitinib och en potent CYP3A4-hämmare som t.ex. ketokonazol skall

undvikas (se avsnitt 4.4 och 4.5). Om detta inte är möjligt, kan sunitinib-dosen behöva minskas till

minimum 37,5 mg dagligen för GIST och MRCC eller 25 mg dagligen för pNET, samtidigt som

tolerabiliteten följs noggrant.

Vid val av ett annat läkemedel för samtidig administrering, bör sådana utan eller med liten risk att

inducera eller hämma CYP3A4 väljas.

Specifika patientgrupper

Pediatrisk population

Säkerhet och effekt för Sutent för patienter under 18 år har inte fastställts.

Tillgänglig information finns i avsnitt 4.8, 5.1 och 5.2 men ingen doseringsrekommendation kan

fastställas.

Äldre

Cirka en tredjedel av patienterna i kliniska studier som fick sunitinib var 65 år eller äldre. Inga

påtagliga skillnader vad avser säkerhet eller effekt har iakttagits mellan yngre och äldre patienter.

Nedsatt leverfunktion

Justering av startdosen rekommenderas inte vid administrering av sunitinib till patienter med lindrigt

eller måttligt nedsatt leverfunktion (Child-Pugh klass A och B). Inga studier har utförts med sunitinib

till personer med allvarligt nedsatt leverfunktion Child-Pugh klass C. Användning till patienter med

kraftigt nedsatt leverfunktion kan därför inte rekommenderas (se avsnitt 5.2).

Nedsatt njurfunktion

Ingen justering av den initiala dosen krävs vid administrering av sunitinib till patienter med nedsatt

njurfunktion (lätt till svår nedsättning) eller med terminal njursjukdom (ESRD) i hemodialys. Senare

dosjusteringar bör baseras på individuell säkerhet och tolerabilitet (se avsnitt 5.2).

Administreringssätt

Sutent är avsedd för oral användning och kan tas oberoende av måltid.

Om patienten glömt att ta en dos skall inte någon extra dos ges. Patienten skall ta den förskrivna dosen

påföljande dag, som han/hon normalt skulle ha gjort.

4.3

Kontraindikationer

Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1.

4.4

Varningar och försiktighet

Samtidig administrering med en potent CYP3A4-inducerare ska undvikas, eftersom den kan minska

plasmakoncentrationerna av sunitinib (se avsnitt 4.2 och 4.5).

Samtidig administrering med en potent CYP3A4-hämmare ska undvikas, eftersom den kan öka

plasmakoncentrationerna av sunitinib (se avsnitt 4.2 och 4.5).

Hud och vävnad

Patienterna skall informeras om att färgpigmenten i hår eller hud kan försvinna under behandling med

sunitinib. Andra möjliga hudbiverkningar är t.ex. torrhet, förtjockning av eller uppkomst av sprickor i

huden, blåsor eller utslag i handflator och på fotsulor.

Ovanstående reaktioner var inte kumulativa. De var oftast reversibla och behandlingen behövde

vanligen inte utsättas. Fall av pyoderma gangrenosum, generellt sett reversibel efter avslutad

behandling med sunitinib, har rapporterats.

Svåra kutana reaktioner, inklusive fall av erythema multiforme (EM), fall som tyder på Stevens-

Johnson syndrom (SJS) och toxisk epidermal nekrolys (TEN), varav några dödliga, har rapporterats.

Om tecken eller symtom på SJS, TEN eller EM (t.ex. progressiva hudutslag ofta med blåsor eller

slemhinneskador) uppstår, bör behandlingen med sunitinib avslutas. Om diagnos för SJS eller TEN

fastställs, bör behandlingen inte återupptas. I vissa fall av misstänkt EM, tolererade patienter

återinsättning av behandling med sunitinib vid lägre dos efter utläkning av reaktionen. Vissa av dessa

patienter fick också samtidig behandling med kortikosteroider eller antihistaminer (se avsnitt 4.8).

Blödningar och tumörblödningar

Blödningsepisoder, varav några dödliga, rapporterade i kliniska studier med sunitinib och vid

övervakning efter marknadsintroduktion har omfattat mag-tarmblödningar, blödningar i luftvägar och

urinvägar samt hjärnblödning (se avsnitt 4.8). Rutinundersökningar vid blödningshändelser ska

inkludera blodstatus och kroppsundersökning.

Näsblödning var den vanligaste blödningskomplikationen och rapporterades hos cirka hälften av de

patienter med solida tumörer som upplevde hemorragiska biverkningar. Några av fallen med

näsblödning var av allvarlig art, men mycket sällan med dödlig utgång.

Fall av tumörblödning, ibland i samband med tumörnekros, har rapporterats, varav några med dödlig

utgång.

Tumörblödning kan uppträda plötsligt, och kan vid lungtumörer ge svår och livshotande hemoptys

eller lungblödning. Fall av lungblödning, vissa med dödlig utgång, har observerats i kliniska

prövningar och rapporterats efter marknadsintroduktionen hos patienter som behandlas med sunitinib

för MRCC, GIST och lungcancer. Sutent är inte godkänt för användning på patienter med lungcancer.

Patienter som samtidigt behandlats med antikoagulantia (t.ex. warfarin, acenokumarol) kan behöva

följas upp med jämna mellanrum med fullständig bedömning av blodstatus (trombocyter) och

koagulationsfaktorer (PT/INR) samt kroppsundersökning.

Magtarmkanalen

Diarré, illamående/kräkningar, buksmärtor, dyspepsi och stomatit/smärta i munnen var de vanligast

rapporterade gastrointestinala biverkningarna, men även fall av esofagit har rapporterats (se avsnitt

4.8).

Understödjande behandling vid gastrointestinala, behandlingskrävande biverkningar kan innefatta

behandling med antiemetikum, antidiarroikum eller antacida.

Allvarliga, även dödliga gastrointestinala komplikationer, inkluderande gastrointestinal perforation,

har rapporterats hos patienter med intraabdominella sjukdomar som behandlas med sunitinib.

Hypertoni

Hypertoni har rapporterats i samband med sunitinib, däribland svår hypertoni (> 200 mmHg systoliskt

eller 110 mmHg diastoliskt). Patienter skall följas med avseende på hypertoni och vid behov erhålla

lämplig medicinsk behandling. Tillfälligt behandlingsuppehåll rekommenderas för patienter med svår

hypertoni, som inte kan kontrolleras med mediciner. Behandlingen kan återupptas så snart hypertonin

är under kontroll (se avsnitt 4.8).

Hematologi

Minskade absoluta neutrofilvärden och minskade trombocytvärden rapporterades i samband med

sunitinib (se avsnitt 4.8). Ovanstående biverkningar var inte kumulativa. De var oftast reversibla och

behandlingen behövde vanligen inte utsättas. Inga av dessa händelser i fas 3 studierna var dödliga,

men sällsynta dödliga hematologiska händelser, däribland blödningar som förknippats med

trombocytopeni och neutropena infektioner, har rapporterats vid övervakningen efter

marknadsintroduktion.

Anemi har observerats såväl tidigt som sent vid sunitinibbehandling.

Fullständig bedömning av blodstatus bör göras i början av varje behandlingscykel på patienter som

behandlas med sunitinib (se avsnitt 4.8).

Hjärtat

Kardiovaskulära biverkningar, däribland hjärtsvikt, kardiomyopati, en minskning av vänster

ventrikulär ejektionsfraktion till ett värde under den nedre normalgränsen, myokardit, myokardischemi

och hjärtinfarkt, varav några dödliga, har rapporterats hos patienter som behandlats med sunitinib.

Dessa data tyder på att sunitinib ökar risken för kardiomyopati. Inga ytterligare specifika riskfaktorer

för sunitinibrelaterad kardiomyopati förutom den läkemedelsspecifika effekten har identifierats hos

behandlade patienter. Sunitinib ska användas med försiktighet hos patienter som riskerar att få, eller

tidigare fått, dessa biverkningar (se avsnitt 4.8).

Patienter som under de senaste 12 månaderna hade drabbats av hjärtsjukdom, som t.ex. hjärtinfarkt

(inkluderande svår/instabil angina), symtomatisk kronisk hjärtsvikt (CHF), cerebrovaskulär händelse

eller transitorisk ischemisk attack eller lungemboli eller genomgått koronar/perifer artär-bypass-

transplantation uteslöts från samtliga kliniska studier med sunitinib. Det är okänt huruvida patienter

med dessa samtidiga tillstånd kan löpa högre risk att utveckla sunitinib-relaterad

vänsterkammardysfunktion.

Läkare bör väga denna risk mot den eventuella nyttan av läkemedlet. Patienter bör följas upp noggrant

vad avser kliniska tecken och symtom på kronisk hjärtsvikt när de behandlas med sunitinib, i

synnerhet patienter med kardiella riskfaktorer och/eller en historik av kranskärlssjukdom.

Utgångsvärdet för LVEF bör fastställas och återkommande utvärdering göras hos patienter som får

behandling med sunitinib. Hos patienter utan kardiella riskfaktorer bör ett utgångsvärde för

tömningsfraktionen fastställas.

Vid kliniska tecken på kronisk hjärtsvikt rekommenderas utsättande av Sutent. Hos patienter utan

kliniska tecken på kronisk hjärtsvikt men med minskning av tömningsfraktion <50 % och >20 %

under utgångsvärdet bör behandlingen med Sutent avbrytas och/eller dosen sänkas.

Förlängning av QT-intervallet

Förlängning av QT-intervallet och Torsade de pointes har observerats hos patienter som behandlats

med sunitinib. Förlängning av QT-intervallet kan medföra ökad risk för ventrikelarytmier, inklusive

Torsade de pointes. Sunitinib skall användas med försiktighet till patienter med en känd anamnes av

förlängt QT-intervall, patienter som behandlas med antiarytmika eller läkemedel som kan förlänga

QT-intervallet, eller patienter med relevant tidigare hjärtsjukdom, bradykardi eller störningar i

elektrolytbalansen. Samtidig behandling med sunitinib och potent CYP3A4–hämmare ska begränsas

p.g.a. risken för ökad plasmakoncentration av sunitinib (se avsnitt 4.2, 4.5 och 4.8).

Venös tromboembolism

Behandlingsrelaterade venösa tromboemboliska biverkningar rapporterades hos patienter som

behandlades med sunitinib inkluderande djup ventrombos och lungemboli (se avsnitt 4.8). Fall av

lungemboli med dödlig utgång har rapporterats vid övervakningen efter marknadsintroduktion.

Arteriell tromboembolism

Fall av arteriella tromboemboliska biverkningar, ibland med dödlig utgång, har rapporterats hos

patienter som behandlats med sunitinib. Bland de vanligaste biverkningarna fanns cerebrovaskulär

händelse, transitorisk ischemisk attack (TIA) och hjärninfarkt. Riskfaktorer som förknippades med

arteriella tromboemboliska biverkningar, förutom den underliggande maligna sjukdomen och åldern

65 år, innefattade hypertoni, diabetes mellitus och tidigare tromboembolisk sjukdom.

Aneurysmer och arteriella dissektioner

Användningen av VEGF-hämmare till patienter med eller utan hypertoni kan främja bildningen av

aneurysmer och/eller arteriella dissektioner. Denna risk ska noga beaktas innan sunitinib sätts in till

patienter med riskfaktorer som hypertoni eller en anamnes med aneurysm.

Trombotisk mikroangiopati (TMA)

Diagnosen av TMA, inkluderande trombotisk trombocytopen purpura (TTP) och hemolytisk uremiskt

syndrom (HUS), som i vissa fall kan leda till njursvikt eller dödlig utgång, ska övervägas vid händelse

av hemolytisk anemi, trombocytopeni, trötthet, fluktuerande neurologisk manifestation, njursvikt och

feber. Behandling med sunitinib ska avbrytas hos patienter som utvecklar TMA. Avklingning av

effekterna av TMA har observerats efter utsatt behandling (se avsnitt 4.8).

Rubbningar i sköldkörtelfunktionen

Laboratorieprover som utgångsvärde för kontroll av sköldkörtelfunktionen rekommenderas för alla

patienter. Patienter med befintlig hypotyreos eller hypertyreos ska behandlas enligt medicinsk praxis

innan behandling med sunitinib påbörjas. Under sunitinibbehandling ska rutinmässig övervakning av

sköldkörtelfunktionen utföras var tredje månad. Dessutom ska patienterna följas noga avseende tecken

och symtom på sköldkörtelrubbningar under behandlingen. Patienter som utvecklar tecken och/eller

symtom på sköldkörtelrubbningar ska utföra laboratorietester av sköldkörtelfunktionen när det anses

kliniskt indicerat. De patienter som utvecklar sköldkörtelrubbningar ska behandlas enligt medicinsk

praxis.

Hypotyreos har observerats både tidigt och sent under behandlingen med sunitinib (se avsnitt 4.8).

Pankreatit

Förhöjd serumlipas- och amylasaktivitet har iakttagits hos patienter med olika solida tumörer som

behandlades med sunitinib. Den förhöjda lipasaktiviteten var övergående och åtföljdes vanligen inte av

tecken eller symtom på pankreatit hos patienter med olika solida tumörer (se avsnitt 4.8).

Fall av allvarliga pankreatiska händelser, några med dödlig utgång, har rapporterats. Vid symtom på

pankreatit skall behandlingen med sunitinib avbrytas och patienterna skall ges lämplig understödjande

behandling.

Levertoxicitet

Levertoxicitet har observerats hos patienter som behandlats med sunitinib. Fall av leversvikt, några

med dödlig utgång, observerades hos <1 % av patienterna med solida tumörer som behandlades med

sunitinib. Leverfunktionstester (alaninaminotransferas [ALAT], aspartataminotransferas [ASAT],

bilirubinhalt) bör utföras före start av behandling, under varje behandlingsscykel och så snart det

föreligger klinisk indikation. Vid tecken eller symptom på leversvikt ska behandlingen med sunitinib

avbrytas och adekvat understödjande behandling sättas in (se avsnitt 4.8).

Njurfunktion

Fall av nedsatt njurfunktion, njursvikt och/eller akut njursvikt, i några fall med dödlig utgång, har

rapporterats (se avsnitt 4.8).

Riskfaktorer som förknippades med nedsatt njurfunktion/njursvikt hos patienter som får sunitinib

innefattade, förutom underliggande RCC, hög ålder, diabetes mellitus, underliggande njurinsufficiens,

hjärtsvikt, hypertoni, sepsis, dehydrering/hypovolemi och rabdomyolys. Säkerheten vid fortsatt

behandling med sunitinib hos patienter med måttlig till svår proteinuri är inte metodiskt utvärderad.

Fall av proteinuri och sällsynta fall av nefrotiskt syndrom har rapporterats. Urinanalys för fastställande

av utgångsvärde rekommenderas, och patienter ska följas avseende utveckling eller förvärrande av

proteinuri. Vid nefrotiskt syndrom ska behandling med sunitinib avbrytas.

Fistel

Behandling med sunitinib ska avbrytas om fistel bildas. Informationen är begränsad avseende fortsatt

behandling med sunitinib till patienter med fistel (se avsnitt 4.8).

Försämrad sårläkning

Fall av försämrad sårläkning har rapporterats under behandling med sunitinib. Inga formella kliniska

studier på effekten av sunitinib på sårläkning har genomförts. Tillfälligt avbrott i behandlingen med

sunitinib rekommenderas av försiktighetsskäl hos patienter som ska genomgå större kirurgiska

ingrepp. Det finns begränsad klinisk erfarenhet vad gäller lämplig tidpunkt för återinsättande av

behandlingen efter en omfattande kirurgisk intervention. Därför bör beslutet att återuppta

behandlingen med sunitinib efter en omfattande kirurgisk intervention baseras på klinisk bedömning

av patientens återhämtning efter ingreppet.

Osteonekros i käken

Fall av osteonekros i käken har rapporterats hos patienter behandlade med Sutent. Majoriteten av dessa

fall rapporterades hos patienter som tidigare eller samtidigt fått bisfosfonatbehandling intravenöst,

vilket i sig är en identifierad risk för osteonekros i käken. Försiktighet ska råda då Sutent ges samtidigt

eller efter intravenös bisfosfonatbehandling.

Invasiva tandingrepp är också en identifierad riskfaktor. En tandläkarundersökning med lämplig

profylaktisk tandläkarbehandling ska övervägas innan behandling med Sutent påbörjas. Invasiva

tandingrepp ska undvikas om möjligt hos patienter som tidigare fått eller får bisfosfonatbehandling

intravenöst (se avsnitt 4.8).

Överkänslighet/angioödem

Om angioödem på grund av överkänslighet uppträder, ska behandling med sunitinib avbrytas och

patienten behandlas enligt medicinsk praxis (se avsnitt 4.8).

Kramper

I kliniska studier med sunitinib och från erfarenhet vid övervakningen efter marknadsintroduktionen

har kramper rapporterats. Patienter med kramper och tecken/symtom som stämmer överens med

reversibelt posterior leukoencefalopatisyndrom (RPLS), som t.ex. hypertoni, huvudvärk, minskad

vakenhet, förändrade mentala funktioner och synförlust, inkluderande kortikal blindhet, skall följas

upp medicinskt, inkluderande blodtryckskontroll. Temporärt uppehåll i behandlingen med sunitinib

rekommenderas; därefter kan behandlingen återupptas efter bedömning av behandlande läkare (se

avsnitt 4.8).

Tumörlyssyndrom (TLS)

Sällsynta fall av TLS, vissa med dödlig utgång, har observerats i kliniska prövningar och rapporterats

vid övervakningen efter marknadsintroduktionen hos patienter som behandlas med sunitinib.

Riskfaktorer för TLS är hög tumörbörda, föreliggande kronisk njurinsufficiens, oliguri, dehydrering,

hypotoni och sur urin. Dessa patienter ska noggrant övervakas och behandlas efter kliniskt behov.

Profylaktisk hydrering ska övervägas.

Infektioner

Allvarliga infektioner, med eller utan neutropeni, några med dödlig utgång, har rapporterats.

Mindre vanliga fall av nekrotiserande fasciit, även i perineum, i vissa fall med dödlig utgång, har

rapporterats (se avsnitt 4.8).

Behandlingen med sunitinib ska avbrytas hos patienter som utvecklar nekrotiserande fasciit och

lämplig behandling sättas in omedelbart.

Hypoglykemi

Minskade blodglukosnivåer, i några fall med kliniska symtom och som krävde sjukhusvård på grund

av medvetslöshet, har rapporterats under behandling med sunitinib. I händelse av symtomatisk

hypoglykemi ska behandlingen med sunitinib temporärt avbrytas. Hos diabetespatienter bör

blodglukosnivåerna kontrolleras regelbundet för bedömning av om doseringen av diabetesläkemedel

behöver justeras för att minimera risken för hypoglykemi (se avsnitt 4.8).

Hjälpämnen

Natrium

Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol (23 mg) natrium per kapsel, d.v.s. är näst intill

”natriumfritt”.

4.5

Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner

Interaktionsstudier har endast utförts på vuxna.

Läkemedel som kan öka plasmakoncentrationerna av sunitinib

Effekt av CYP3A4-hämmare

Samtidig administrering av en singeldos sunitinib och den potenta CYP3A4-hämmaren ketokonazol

till friska frivilliga resulterade i en förhöjning av maximal koncentration (C

) och area under kurvan

(AUC

) för kombinationen [sunitinib + primär metabolit] med 49 % respektive 51 %.

Behandling med sunitinib i kombination med potenta CYP3A4- hämmare (t.ex. ritonavir, itrakonazol,

erytromycin, klaritromycin, grapefruktjuice) kan öka sunitinibkoncentrationerna.

En kombination med CYP3A4-hämmare bör därför undvikas eller val av samtidig behandling med

annat läkemedel med ingen eller minimal potential att hämma CYP3A4 bör övervägas.

Om detta inte är möjligt, kan Sutent-dosen behöva minskas till minimum 37,5 mg dagligen för GIST

och MRCC eller 25 mg dagligen för pNET, och tolerabiliteten skall följas noggrant (se avsnitt 4.2).

Effekt av hämmare av bröstcancerresistensprotein (BCRP)

Det finns begränsade kliniska data om interaktionen mellan sunitinib och BCRP-hämmare och en

möjlig interaktion mellan sunitinib och andra BCRP-hämmare kan inte uteslutas (se avsnitt 5.2).

Läkemedel som kan minska plasmakoncentrationerna av sunitinib

Effekt av CYP3A4-inducerare

Samtidig administrering av en singeldos sunitinib och CYP3A4-induceraren rifampicin till friska

frivilliga resulterade i en minskning av C

- och AUC

-värdena för kombinationen [sunitinib +

primär metabolit] med 23 % respektive 46 %.

Behandling med sunitinib i kombination med potenta CYP3A4-inducerare (t.ex. dexametason,

fenytoin, karbamazepin, rifampicin, fenobarbital eller örtpreparat innehållande johannesört/Hypericum

perforatum) kan minska sunitinibkoncentrationerna. Kombination med CYP3A4-inducerare bör därför

undvikas eller val av samtidig behandling med annat läkemedel med ingen eller minimal potential att

inducera CYP3A4 bör övervägas. Om detta inte är möjligt, kan Sutent-dosen behöva ökas genom

tillägg av 12,5 mg-doser (upp till 87,5 mg dagligen för GIST och MRCC eller 62,5 mg dagligen för

pNET), och tolerabiliteten skall följas noggrant (se avsnitt 4.2).

4.6

Fertilitet, graviditet och amning

Preventivmetoder för män och kvinnor

Kvinnor i fertil ålder skall rådas att använda tillförlitliga preventivmetoder och undvika att bli gravida

under den tid de behandlas med Sutent.

Graviditet

Studier med sunitinib på gravida kvinnor saknas. Djurstudier har visat reproduktionstoxicitet,

inklusive fostermissbildningar (se avsnitt 5.3). Sutent skall inte användas under graviditet eller av

kvinnor som inte använder tillförlitliga preventivmedel, såvida inte nyttan överväger den potentiella

risken för fostret. Om Sutent används under graviditet eller om patienten blir gravid under

behandlingen med Sutent måste hon underrättas om den potentiella risken för fostret.

Amning

Sunitinib och/eller dess metaboliter utsöndras i mjölk hos råtta. Det är inte känt huruvida sunitinib

eller dess primära, aktiva metabolit utsöndras i bröstmjölk hos människa. Eftersom aktiva substanser

vanligen utsöndras i bröstmjölk hos människa och det finns en risk för allvarliga biverkningar hos barn

som ammas, bör kvinnor inte amma medan de behandlas med Sutent.

Fertilitet

Prekliniska studier har visat att den manliga och kvinnliga fertiliteten kan nedsättas av behandling med

sunitinib (se avsnitt 5.3).

4.7

Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner

Sutent har mindre effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner. Patienterna skall

informeras om att de kan känna yrsel vid behandling med sunitinib.

4.8

Biverkningar

Sammanfattning av säkerhetsprofilen

De allvarligaste biverkningarna som förknippas med behandling med sunitinib, vissa fatala, är

njursvikt, hjärtsvikt, lungemboli, gastrointestinal perforation och blödningar (t.ex. i andningsvägar och

magtarmkanal samt tumör-, urinvägs-, och hjärnblödningar). De vanligaste biverkningarna av alla

svårighetsgrader (som upplevdes av patienterna i registreringsprövningarna för RCC, GIST och

pNET) var nedsatt aptit, smakstörningar, hypertoni, trötthet, gastrointestinala problem (bl.a. diarré,

illamående, stomatit, dyspepsi och kräkningar), missfärgad hud och hand-fotsyndrom. Dessa symtom

kan avta under behandlingens gång. Hypotyreos kan utvecklas under behandlingen. Hematologiska

rubbningar (t.ex. neutropeni, trombocytopeni och anemi) är några av de vanligaste

läkemedelsbiverkningarna.

Dödsfall, andra än de som tagits upp i avsnitt 4.4 ovan eller 4.8 nedan, som ansågs ha ett möjligt

samband med sunitinib inkluderade multisystemisk organsvikt, disseminerad intravaskulär

koagulation (DIC), peritonealblödning, binjurebarksinsufficiens, pneumothorax, chock och plötslig

död.

Tabell över biverkningar

Biverkningar som rapporterats hos patienterna med GIST, MRCC och pNET (sammanslagen data om

7115 patienter) framgår av nedanstående tabell, klassificerade efter organsystem, frekvens och

svårighetsgrad (NCI-CTCAE). Biverkningar rapporterade efter marknadsgodkännande identifierade i

kliniska prövningar är också inkluderade. Inom varje frekvensgrupp presenteras biverkningarna efter

minskande allvarlighet.

Frekvensen definieras enligt följande: Mycket vanliga (≥1/10); vanliga (≥1/100, <1/10); mindre

vanliga (≥1/1 000, <1/100); sällsynta (≥1/10 000, <1/1 000); mycket sällsynta (<1/10 000); ingen känd

(kan inte beräknas från tillgängliga data).

Tabell 1 - Biverkningar rapporterade i kliniska prövningar

Organklass

Mycket vanliga

Vanliga

Mindre vanliga

Sällsynta

Ingen känd

frekvens

Infektioner och

infestationer

Virala infektioner

Infektioner i

andningsvägarna

Abscess

Svampinfektioner

Urinvägsinfektion

Hudinfektioner

Sepsis

Nekrotiserande

fasciit*

Bakteriella

infektioner

Blodet och

lymfsystemet

Neutropeni

Trombocytopen

Anemi

Leukopeni

Lymfopeni

Pancytopeni

Trombotisk

mikroangiopati

Immunsystemet

Överkänslighet

Angiödem

Endokrina

systemet

Hypotyreos

Hypertyreos

Tyroidit

Metabolism och

nutrition

Minskad aptit

Dehydrering

Hypoglykemi

Tumörlyssyndrom*

Psykiska

störningar

Sömnlöshet

Depression

Läs hela dokumentet

BILAGA I

PRODUKTRESUMÉ

1.

LÄKEMEDLETS NAMN

Sutent 12,5 mg hårda kapslar

Sutent 25 mg hårda kapslar

Sutent 37,5 mg hårda kapslar

Sutent 50 mg hårda kapslar

2.

KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING

12,5 mg hårda kapslar

Varje kapsel innehåller sunitinibmalat motsvarande 12,5 mg sunitinib.

25 mg hårda kapslar

Varje kapsel innehåller sunitinibmalat motsvarande 25mg sunitinib.

37,5 mg hårda kapslar

Varje kapsel innehåller sunitinibmalat motsvarande 37,5 mg sunitinib.

50 mg hårda kapslar

Varje kapsel innehåller sunitinibmalat motsvarande 50 mg sunitinib.

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.

3.

LÄKEMEDELSFORM

Hårda kapslar

Sutent 12,5 mg hårda kapslar

Orange gelatinkapsel innehållande gula till orange granulat. Märkt med ”Pfizer” på locket och

”STN 12,5 mg” på underdelen i vit tryckfärg.

Sutent 25 mg hårda kapslar

Gelatinkapsel, med karamellfärgat lock/och orange underdel, innehållande gula till orange granulat.

Märkt med ”Pfizer” på locket och ”STN 25 mg” på underdelen i vit tryckfärg.

Sutent 37,5 mg hårda kapslar

Gul gelatinkapsel innehållande gula till orange granulat. Märkt med ”Pfizer” på locket och

”STN 37,5 mg” på underdelen i svart tryckfärg.

Sutent 50 mg hårda kapslar

Karamellfärgad gelatinkapsel innehållande gula till orange granulat. Märkt med ”Pfizer” på locket och

”STN 50 mg” på underdelen i vit tryckfärg.

4.

KLINISKA UPPGIFTER

4.1

Terapeutiska indikationer

Gastrointestinal stromacellstumör (GIST)

Sutent är indicerat för behandling av ej resektabel och/eller metastaserad malign gastrointestinal

stromacellstumör (GIST) hos vuxna patienter efter terapisvikt med imatinib på grund av resistens eller

intolerans.

Metastaserad njurcellscancer (MRCC)

Sutent är indicerat för behandling av avancerad/metastaserad njurcellscancer (MRCC) hos vuxna

patienter.

Neuroendokrina tumörer i pankreas (pNET)

Sutent är indicerat för behandling av inoperabla eller metastaserade, väl differentierade,

progredierande, neuroendokrina tumörer i pankreas (pNET) hos vuxna.

4.2

Dosering och administreringssätt

Behandling med Sutent skall initieras av läkare med erfarenhet av administrering av cancerläkemedel.

Dosering

För GIST och MRCC är den rekommenderade dosen av Sutent 50 mg peroralt en gång dagligen i 4 på

varandra följande veckor, följt av ett uppehåll under 2 veckor (schema 4/2), vilket ger en komplett

cykel av 6 veckor.

För pNET är den rekommenderade dosen av Sutent 37,5 mg peroralt en gång dagligen utan något

planerat uppehåll.

Dosändringar

Säkerhet och tolerabilitet

För GIST och MRCC kan dosändring göras i steg om 12,5 mg, baserat på individuell säkerhet och

tolerabilitet. Den dagliga dosen skall inte överstiga 75 mg eller understiga 25 mg.

För pNET kan dosändring göras i steg om 12,5 mg, baserat på individuell säkerhet och tolerabilitet.

Den högsta dosen som gavs i fas 3-studien av pNET var 50 mg/dag.

Uppehåll i administreringen kan krävas baserat på individuell säkerhet och tolerabilitet.

CYP3A4 hämmare/inducerare

Samtidig administrering av en potent CYP3A4-inducerare som t.ex. rifampicin skall undvikas (se

avsnitt 4.4 och 4.5). Om detta inte är möjligt, kan sunitinib-dosen behöva ökas i steg om 12,5 mg (upp

till 87,5 mg dagligen för GIST och MRCC eller 62,5 mg dagligen för pNET), samtidigt som

tolerabiliteten följs noggrant.

Samtidig administrering av sunitinib och en potent CYP3A4-hämmare som t.ex. ketokonazol skall

undvikas (se avsnitt 4.4 och 4.5). Om detta inte är möjligt, kan sunitinib-dosen behöva minskas till

minimum 37,5 mg dagligen för GIST och MRCC eller 25 mg dagligen för pNET, samtidigt som

tolerabiliteten följs noggrant.

Vid val av ett annat läkemedel för samtidig administrering, bör sådana utan eller med liten risk att

inducera eller hämma CYP3A4 väljas.

Specifika patientgrupper

Pediatrisk population

Säkerhet och effekt för Sutent för patienter under 18 år har inte fastställts.

Tillgänglig information finns i avsnitt 4.8, 5.1 och 5.2 men ingen doseringsrekommendation kan

fastställas.

Äldre

Cirka en tredjedel av patienterna i kliniska studier som fick sunitinib var 65 år eller äldre. Inga

påtagliga skillnader vad avser säkerhet eller effekt har iakttagits mellan yngre och äldre patienter.

Nedsatt leverfunktion

Justering av startdosen rekommenderas inte vid administrering av sunitinib till patienter med lindrigt

eller måttligt nedsatt leverfunktion (Child-Pugh klass A och B). Inga studier har utförts med sunitinib

till personer med allvarligt nedsatt leverfunktion Child-Pugh klass C. Användning till patienter med

kraftigt nedsatt leverfunktion kan därför inte rekommenderas (se avsnitt 5.2).

Nedsatt njurfunktion

Ingen justering av den initiala dosen krävs vid administrering av sunitinib till patienter med nedsatt

njurfunktion (lätt till svår nedsättning) eller med terminal njursjukdom (ESRD) i hemodialys. Senare

dosjusteringar bör baseras på individuell säkerhet och tolerabilitet (se avsnitt 5.2).

Administreringssätt

Sutent är avsedd för oral användning och kan tas oberoende av måltid.

Om patienten glömt att ta en dos skall inte någon extra dos ges. Patienten skall ta den förskrivna dosen

påföljande dag, som han/hon normalt skulle ha gjort.

4.3

Kontraindikationer

Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1.

4.4

Varningar och försiktighet

Samtidig administrering med en potent CYP3A4-inducerare ska undvikas, eftersom den kan minska

plasmakoncentrationerna av sunitinib (se avsnitt 4.2 och 4.5).

Samtidig administrering med en potent CYP3A4-hämmare ska undvikas, eftersom den kan öka

plasmakoncentrationerna av sunitinib (se avsnitt 4.2 och 4.5).

Hud och vävnad

Patienterna skall informeras om att färgpigmenten i hår eller hud kan försvinna under behandling med

sunitinib. Andra möjliga hudbiverkningar är t.ex. torrhet, förtjockning av eller uppkomst av sprickor i

huden, blåsor eller utslag i handflator och på fotsulor.

Ovanstående reaktioner var inte kumulativa. De var oftast reversibla och behandlingen behövde

vanligen inte utsättas. Fall av pyoderma gangrenosum, generellt sett reversibel efter avslutad

behandling med sunitinib, har rapporterats.

Svåra kutana reaktioner, inklusive fall av erythema multiforme (EM), fall som tyder på Stevens-

Johnson syndrom (SJS) och toxisk epidermal nekrolys (TEN), varav några dödliga, har rapporterats.

Om tecken eller symtom på SJS, TEN eller EM (t.ex. progressiva hudutslag ofta med blåsor eller

slemhinneskador) uppstår, bör behandlingen med sunitinib avslutas. Om diagnos för SJS eller TEN

fastställs, bör behandlingen inte återupptas. I vissa fall av misstänkt EM, tolererade patienter

återinsättning av behandling med sunitinib vid lägre dos efter utläkning av reaktionen. Vissa av dessa

patienter fick också samtidig behandling med kortikosteroider eller antihistaminer (se avsnitt 4.8).

Blödningar och tumörblödningar

Blödningsepisoder, varav några dödliga, rapporterade i kliniska studier med sunitinib och vid

övervakning efter marknadsintroduktion har omfattat mag-tarmblödningar, blödningar i luftvägar och

urinvägar samt hjärnblödning (se avsnitt 4.8). Rutinundersökningar vid blödningshändelser ska

inkludera blodstatus och kroppsundersökning.

Näsblödning var den vanligaste blödningskomplikationen och rapporterades hos cirka hälften av de

patienter med solida tumörer som upplevde hemorragiska biverkningar. Några av fallen med

näsblödning var av allvarlig art, men mycket sällan med dödlig utgång.

Fall av tumörblödning, ibland i samband med tumörnekros, har rapporterats, varav några med dödlig

utgång.

Tumörblödning kan uppträda plötsligt, och kan vid lungtumörer ge svår och livshotande hemoptys

eller lungblödning. Fall av lungblödning, vissa med dödlig utgång, har observerats i kliniska

prövningar och rapporterats efter marknadsintroduktionen hos patienter som behandlas med sunitinib

för MRCC, GIST och lungcancer. Sutent är inte godkänt för användning på patienter med lungcancer.

Patienter som samtidigt behandlats med antikoagulantia (t.ex. warfarin, acenokumarol) kan behöva

följas upp med jämna mellanrum med fullständig bedömning av blodstatus (trombocyter) och

koagulationsfaktorer (PT/INR) samt kroppsundersökning.

Magtarmkanalen

Diarré, illamående/kräkningar, buksmärtor, dyspepsi och stomatit/smärta i munnen var de vanligast

rapporterade gastrointestinala biverkningarna, men även fall av esofagit har rapporterats (se avsnitt

4.8).

Understödjande behandling vid gastrointestinala, behandlingskrävande biverkningar kan innefatta

behandling med antiemetikum, antidiarroikum eller antacida.

Allvarliga, även dödliga gastrointestinala komplikationer, inkluderande gastrointestinal perforation,

har rapporterats hos patienter med intraabdominella sjukdomar som behandlas med sunitinib.

Hypertoni

Hypertoni har rapporterats i samband med sunitinib, däribland svår hypertoni (> 200 mmHg systoliskt

eller 110 mmHg diastoliskt). Patienter skall följas med avseende på hypertoni och vid behov erhålla

lämplig medicinsk behandling. Tillfälligt behandlingsuppehåll rekommenderas för patienter med svår

hypertoni, som inte kan kontrolleras med mediciner. Behandlingen kan återupptas så snart hypertonin

är under kontroll (se avsnitt 4.8).

Hematologi

Minskade absoluta neutrofilvärden och minskade trombocytvärden rapporterades i samband med

sunitinib (se avsnitt 4.8). Ovanstående biverkningar var inte kumulativa. De var oftast reversibla och

behandlingen behövde vanligen inte utsättas. Inga av dessa händelser i fas 3 studierna var dödliga,

men sällsynta dödliga hematologiska händelser, däribland blödningar som förknippats med

trombocytopeni och neutropena infektioner, har rapporterats vid övervakningen efter

marknadsintroduktion.

Anemi har observerats såväl tidigt som sent vid sunitinibbehandling.

Fullständig bedömning av blodstatus bör göras i början av varje behandlingscykel på patienter som

behandlas med sunitinib (se avsnitt 4.8).

Hjärtat

Kardiovaskulära biverkningar, däribland hjärtsvikt, kardiomyopati, en minskning av vänster

ventrikulär ejektionsfraktion till ett värde under den nedre normalgränsen, myokardit, myokardischemi

och hjärtinfarkt, varav några dödliga, har rapporterats hos patienter som behandlats med sunitinib.

Dessa data tyder på att sunitinib ökar risken för kardiomyopati. Inga ytterligare specifika riskfaktorer

för sunitinibrelaterad kardiomyopati förutom den läkemedelsspecifika effekten har identifierats hos

behandlade patienter. Sunitinib ska användas med försiktighet hos patienter som riskerar att få, eller

tidigare fått, dessa biverkningar (se avsnitt 4.8).

Patienter som under de senaste 12 månaderna hade drabbats av hjärtsjukdom, som t.ex. hjärtinfarkt

(inkluderande svår/instabil angina), symtomatisk kronisk hjärtsvikt (CHF), cerebrovaskulär händelse

eller transitorisk ischemisk attack eller lungemboli eller genomgått koronar/perifer artär-bypass-

transplantation uteslöts från samtliga kliniska studier med sunitinib. Det är okänt huruvida patienter

med dessa samtidiga tillstånd kan löpa högre risk att utveckla sunitinib-relaterad

vänsterkammardysfunktion.

Läkare bör väga denna risk mot den eventuella nyttan av läkemedlet. Patienter bör följas upp noggrant

vad avser kliniska tecken och symtom på kronisk hjärtsvikt när de behandlas med sunitinib, i

synnerhet patienter med kardiella riskfaktorer och/eller en historik av kranskärlssjukdom.

Utgångsvärdet för LVEF bör fastställas och återkommande utvärdering göras hos patienter som får

behandling med sunitinib. Hos patienter utan kardiella riskfaktorer bör ett utgångsvärde för

tömningsfraktionen fastställas.

Vid kliniska tecken på kronisk hjärtsvikt rekommenderas utsättande av Sutent. Hos patienter utan

kliniska tecken på kronisk hjärtsvikt men med minskning av tömningsfraktion <50 % och >20 %

under utgångsvärdet bör behandlingen med Sutent avbrytas och/eller dosen sänkas.

Förlängning av QT-intervallet

Förlängning av QT-intervallet och Torsade de pointes har observerats hos patienter som behandlats

med sunitinib. Förlängning av QT-intervallet kan medföra ökad risk för ventrikelarytmier, inklusive

Torsade de pointes. Sunitinib skall användas med försiktighet till patienter med en känd anamnes av

förlängt QT-intervall, patienter som behandlas med antiarytmika eller läkemedel som kan förlänga

QT-intervallet, eller patienter med relevant tidigare hjärtsjukdom, bradykardi eller störningar i

elektrolytbalansen. Samtidig behandling med sunitinib och potent CYP3A4–hämmare ska begränsas

p.g.a. risken för ökad plasmakoncentration av sunitinib (se avsnitt 4.2, 4.5 och 4.8).

Venös tromboembolism

Behandlingsrelaterade venösa tromboemboliska biverkningar rapporterades hos patienter som

behandlades med sunitinib inkluderande djup ventrombos och lungemboli (se avsnitt 4.8). Fall av

lungemboli med dödlig utgång har rapporterats vid övervakningen efter marknadsintroduktion.

Arteriell tromboembolism

Fall av arteriella tromboemboliska biverkningar, ibland med dödlig utgång, har rapporterats hos

patienter som behandlats med sunitinib. Bland de vanligaste biverkningarna fanns cerebrovaskulär

händelse, transitorisk ischemisk attack (TIA) och hjärninfarkt. Riskfaktorer som förknippades med

arteriella tromboemboliska biverkningar, förutom den underliggande maligna sjukdomen och åldern

65 år, innefattade hypertoni, diabetes mellitus och tidigare tromboembolisk sjukdom.

Aneurysmer och arteriella dissektioner

Användningen av VEGF-hämmare till patienter med eller utan hypertoni kan främja bildningen av

aneurysmer och/eller arteriella dissektioner. Denna risk ska noga beaktas innan sunitinib sätts in till

patienter med riskfaktorer som hypertoni eller en anamnes med aneurysm.

Trombotisk mikroangiopati (TMA)

Diagnosen av TMA, inkluderande trombotisk trombocytopen purpura (TTP) och hemolytisk uremiskt

syndrom (HUS), som i vissa fall kan leda till njursvikt eller dödlig utgång, ska övervägas vid händelse

av hemolytisk anemi, trombocytopeni, trötthet, fluktuerande neurologisk manifestation, njursvikt och

feber. Behandling med sunitinib ska avbrytas hos patienter som utvecklar TMA. Avklingning av

effekterna av TMA har observerats efter utsatt behandling (se avsnitt 4.8).

Rubbningar i sköldkörtelfunktionen

Laboratorieprover som utgångsvärde för kontroll av sköldkörtelfunktionen rekommenderas för alla

patienter. Patienter med befintlig hypotyreos eller hypertyreos ska behandlas enligt medicinsk praxis

innan behandling med sunitinib påbörjas. Under sunitinibbehandling ska rutinmässig övervakning av

sköldkörtelfunktionen utföras var tredje månad. Dessutom ska patienterna följas noga avseende tecken

och symtom på sköldkörtelrubbningar under behandlingen. Patienter som utvecklar tecken och/eller

symtom på sköldkörtelrubbningar ska utföra laboratorietester av sköldkörtelfunktionen när det anses

kliniskt indicerat. De patienter som utvecklar sköldkörtelrubbningar ska behandlas enligt medicinsk

praxis.

Hypotyreos har observerats både tidigt och sent under behandlingen med sunitinib (se avsnitt 4.8).

Pankreatit

Förhöjd serumlipas- och amylasaktivitet har iakttagits hos patienter med olika solida tumörer som

behandlades med sunitinib. Den förhöjda lipasaktiviteten var övergående och åtföljdes vanligen inte av

tecken eller symtom på pankreatit hos patienter med olika solida tumörer (se avsnitt 4.8).

Fall av allvarliga pankreatiska händelser, några med dödlig utgång, har rapporterats. Vid symtom på

pankreatit skall behandlingen med sunitinib avbrytas och patienterna skall ges lämplig understödjande

behandling.

Levertoxicitet

Levertoxicitet har observerats hos patienter som behandlats med sunitinib. Fall av leversvikt, några

med dödlig utgång, observerades hos <1 % av patienterna med solida tumörer som behandlades med

sunitinib. Leverfunktionstester (alaninaminotransferas [ALAT], aspartataminotransferas [ASAT],

bilirubinhalt) bör utföras före start av behandling, under varje behandlingsscykel och så snart det

föreligger klinisk indikation. Vid tecken eller symptom på leversvikt ska behandlingen med sunitinib

avbrytas och adekvat understödjande behandling sättas in (se avsnitt 4.8).

Njurfunktion

Fall av nedsatt njurfunktion, njursvikt och/eller akut njursvikt, i några fall med dödlig utgång, har

rapporterats (se avsnitt 4.8).

Riskfaktorer som förknippades med nedsatt njurfunktion/njursvikt hos patienter som får sunitinib

innefattade, förutom underliggande RCC, hög ålder, diabetes mellitus, underliggande njurinsufficiens,

hjärtsvikt, hypertoni, sepsis, dehydrering/hypovolemi och rabdomyolys. Säkerheten vid fortsatt

behandling med sunitinib hos patienter med måttlig till svår proteinuri är inte metodiskt utvärderad.

Fall av proteinuri och sällsynta fall av nefrotiskt syndrom har rapporterats. Urinanalys för fastställande

av utgångsvärde rekommenderas, och patienter ska följas avseende utveckling eller förvärrande av

proteinuri. Vid nefrotiskt syndrom ska behandling med sunitinib avbrytas.

Fistel

Behandling med sunitinib ska avbrytas om fistel bildas. Informationen är begränsad avseende fortsatt

behandling med sunitinib till patienter med fistel (se avsnitt 4.8).

Försämrad sårläkning

Fall av försämrad sårläkning har rapporterats under behandling med sunitinib. Inga formella kliniska

studier på effekten av sunitinib på sårläkning har genomförts. Tillfälligt avbrott i behandlingen med

sunitinib rekommenderas av försiktighetsskäl hos patienter som ska genomgå större kirurgiska

ingrepp. Det finns begränsad klinisk erfarenhet vad gäller lämplig tidpunkt för återinsättande av

behandlingen efter en omfattande kirurgisk intervention. Därför bör beslutet att återuppta

behandlingen med sunitinib efter en omfattande kirurgisk intervention baseras på klinisk bedömning

av patientens återhämtning efter ingreppet.

Osteonekros i käken

Fall av osteonekros i käken har rapporterats hos patienter behandlade med Sutent. Majoriteten av dessa

fall rapporterades hos patienter som tidigare eller samtidigt fått bisfosfonatbehandling intravenöst,

vilket i sig är en identifierad risk för osteonekros i käken. Försiktighet ska råda då Sutent ges samtidigt

eller efter intravenös bisfosfonatbehandling.

Invasiva tandingrepp är också en identifierad riskfaktor. En tandläkarundersökning med lämplig

profylaktisk tandläkarbehandling ska övervägas innan behandling med Sutent påbörjas. Invasiva

tandingrepp ska undvikas om möjligt hos patienter som tidigare fått eller får bisfosfonatbehandling

intravenöst (se avsnitt 4.8).

Överkänslighet/angioödem

Om angioödem på grund av överkänslighet uppträder, ska behandling med sunitinib avbrytas och

patienten behandlas enligt medicinsk praxis (se avsnitt 4.8).

Kramper

I kliniska studier med sunitinib och från erfarenhet vid övervakningen efter marknadsintroduktionen

har kramper rapporterats. Patienter med kramper och tecken/symtom som stämmer överens med

reversibelt posterior leukoencefalopatisyndrom (RPLS), som t.ex. hypertoni, huvudvärk, minskad

vakenhet, förändrade mentala funktioner och synförlust, inkluderande kortikal blindhet, skall följas

upp medicinskt, inkluderande blodtryckskontroll. Temporärt uppehåll i behandlingen med sunitinib

rekommenderas; därefter kan behandlingen återupptas efter bedömning av behandlande läkare (se

avsnitt 4.8).

Tumörlyssyndrom (TLS)

Sällsynta fall av TLS, vissa med dödlig utgång, har observerats i kliniska prövningar och rapporterats

vid övervakningen efter marknadsintroduktionen hos patienter som behandlas med sunitinib.

Riskfaktorer för TLS är hög tumörbörda, föreliggande kronisk njurinsufficiens, oliguri, dehydrering,

hypotoni och sur urin. Dessa patienter ska noggrant övervakas och behandlas efter kliniskt behov.

Profylaktisk hydrering ska övervägas.

Infektioner

Allvarliga infektioner, med eller utan neutropeni, några med dödlig utgång, har rapporterats.

Mindre vanliga fall av nekrotiserande fasciit, även i perineum, i vissa fall med dödlig utgång, har

rapporterats (se avsnitt 4.8).

Behandlingen med sunitinib ska avbrytas hos patienter som utvecklar nekrotiserande fasciit och

lämplig behandling sättas in omedelbart.

Hypoglykemi

Minskade blodglukosnivåer, i några fall med kliniska symtom och som krävde sjukhusvård på grund

av medvetslöshet, har rapporterats under behandling med sunitinib. I händelse av symtomatisk

hypoglykemi ska behandlingen med sunitinib temporärt avbrytas. Hos diabetespatienter bör

blodglukosnivåerna kontrolleras regelbundet för bedömning av om doseringen av diabetesläkemedel

behöver justeras för att minimera risken för hypoglykemi (se avsnitt 4.8).

Hjälpämnen

Natrium

Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol (23 mg) natrium per kapsel, d.v.s. är näst intill

”natriumfritt”.

4.5

Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner

Interaktionsstudier har endast utförts på vuxna.

Läkemedel som kan öka plasmakoncentrationerna av sunitinib

Effekt av CYP3A4-hämmare

Samtidig administrering av en singeldos sunitinib och den potenta CYP3A4-hämmaren ketokonazol

till friska frivilliga resulterade i en förhöjning av maximal koncentration (C

) och area under kurvan

(AUC

) för kombinationen [sunitinib + primär metabolit] med 49 % respektive 51 %.

Behandling med sunitinib i kombination med potenta CYP3A4- hämmare (t.ex. ritonavir, itrakonazol,

erytromycin, klaritromycin, grapefruktjuice) kan öka sunitinibkoncentrationerna.

En kombination med CYP3A4-hämmare bör därför undvikas eller val av samtidig behandling med

annat läkemedel med ingen eller minimal potential att hämma CYP3A4 bör övervägas.

Om detta inte är möjligt, kan Sutent-dosen behöva minskas till minimum 37,5 mg dagligen för GIST

och MRCC eller 25 mg dagligen för pNET, och tolerabiliteten skall följas noggrant (se avsnitt 4.2).

Effekt av hämmare av bröstcancerresistensprotein (BCRP)

Det finns begränsade kliniska data om interaktionen mellan sunitinib och BCRP-hämmare och en

möjlig interaktion mellan sunitinib och andra BCRP-hämmare kan inte uteslutas (se avsnitt 5.2).

Läkemedel som kan minska plasmakoncentrationerna av sunitinib

Effekt av CYP3A4-inducerare

Samtidig administrering av en singeldos sunitinib och CYP3A4-induceraren rifampicin till friska

frivilliga resulterade i en minskning av C

- och AUC

-värdena för kombinationen [sunitinib +

primär metabolit] med 23 % respektive 46 %.

Behandling med sunitinib i kombination med potenta CYP3A4-inducerare (t.ex. dexametason,

fenytoin, karbamazepin, rifampicin, fenobarbital eller örtpreparat innehållande johannesört/Hypericum

perforatum) kan minska sunitinibkoncentrationerna. Kombination med CYP3A4-inducerare bör därför

undvikas eller val av samtidig behandling med annat läkemedel med ingen eller minimal potential att

inducera CYP3A4 bör övervägas. Om detta inte är möjligt, kan Sutent-dosen behöva ökas genom

tillägg av 12,5 mg-doser (upp till 87,5 mg dagligen för GIST och MRCC eller 62,5 mg dagligen för

pNET), och tolerabiliteten skall följas noggrant (se avsnitt 4.2).

4.6

Fertilitet, graviditet och amning

Preventivmetoder för män och kvinnor

Kvinnor i fertil ålder skall rådas att använda tillförlitliga preventivmetoder och undvika att bli gravida

under den tid de behandlas med Sutent.

Graviditet

Studier med sunitinib på gravida kvinnor saknas. Djurstudier har visat reproduktionstoxicitet,

inklusive fostermissbildningar (se avsnitt 5.3). Sutent skall inte användas under graviditet eller av

kvinnor som inte använder tillförlitliga preventivmedel, såvida inte nyttan överväger den potentiella

risken för fostret. Om Sutent används under graviditet eller om patienten blir gravid under

behandlingen med Sutent måste hon underrättas om den potentiella risken för fostret.

Amning

Sunitinib och/eller dess metaboliter utsöndras i mjölk hos råtta. Det är inte känt huruvida sunitinib

eller dess primära, aktiva metabolit utsöndras i bröstmjölk hos människa. Eftersom aktiva substanser

vanligen utsöndras i bröstmjölk hos människa och det finns en risk för allvarliga biverkningar hos barn

som ammas, bör kvinnor inte amma medan de behandlas med Sutent.

Fertilitet

Prekliniska studier har visat att den manliga och kvinnliga fertiliteten kan nedsättas av behandling med

sunitinib (se avsnitt 5.3).

4.7

Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner

Sutent har mindre effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner. Patienterna skall

informeras om att de kan känna yrsel vid behandling med sunitinib.

4.8

Biverkningar

Sammanfattning av säkerhetsprofilen

De allvarligaste biverkningarna som förknippas med behandling med sunitinib, vissa fatala, är

njursvikt, hjärtsvikt, lungemboli, gastrointestinal perforation och blödningar (t.ex. i andningsvägar och

magtarmkanal samt tumör-, urinvägs-, och hjärnblödningar). De vanligaste biverkningarna av alla

svårighetsgrader (som upplevdes av patienterna i registreringsprövningarna för RCC, GIST och

pNET) var nedsatt aptit, smakstörningar, hypertoni, trötthet, gastrointestinala problem (bl.a. diarré,

illamående, stomatit, dyspepsi och kräkningar), missfärgad hud och hand-fotsyndrom. Dessa symtom

kan avta under behandlingens gång. Hypotyreos kan utvecklas under behandlingen. Hematologiska

rubbningar (t.ex. neutropeni, trombocytopeni och anemi) är några av de vanligaste

läkemedelsbiverkningarna.

Dödsfall, andra än de som tagits upp i avsnitt 4.4 ovan eller 4.8 nedan, som ansågs ha ett möjligt

samband med sunitinib inkluderade multisystemisk organsvikt, disseminerad intravaskulär

koagulation (DIC), peritonealblödning, binjurebarksinsufficiens, pneumothorax, chock och plötslig

död.

Tabell över biverkningar

Biverkningar som rapporterats hos patienterna med GIST, MRCC och pNET (sammanslagen data om

7115 patienter) framgår av nedanstående tabell, klassificerade efter organsystem, frekvens och

svårighetsgrad (NCI-CTCAE). Biverkningar rapporterade efter marknadsgodkännande identifierade i

kliniska prövningar är också inkluderade. Inom varje frekvensgrupp presenteras biverkningarna efter

minskande allvarlighet.

Frekvensen definieras enligt följande: Mycket vanliga (≥1/10); vanliga (≥1/100, <1/10); mindre

vanliga (≥1/1 000, <1/100); sällsynta (≥1/10 000, <1/1 000); mycket sällsynta (<1/10 000); ingen känd

(kan inte beräknas från tillgängliga data).

Tabell 1 - Biverkningar rapporterade i kliniska prövningar

Organklass

Mycket vanliga

Vanliga

Mindre vanliga

Sällsynta

Ingen känd

frekvens

Infektioner och

infestationer

Virala infektioner

Infektioner i

andningsvägarna

Abscess

Svampinfektioner

Urinvägsinfektion

Hudinfektioner

Sepsis

Nekrotiserande

fasciit*

Bakteriella

infektioner

Blodet och

lymfsystemet

Neutropeni

Trombocytopen

Anemi

Leukopeni

Lymfopeni

Pancytopeni

Trombotisk

mikroangiopati

Immunsystemet

Överkänslighet

Angiödem

Endokrina

systemet

Hypotyreos

Hypertyreos

Tyroidit

Metabolism och

nutrition

Minskad aptit

Dehydrering

Hypoglykemi

Tumörlyssyndrom*

Psykiska

störningar

Sömnlöshet

Depression

Läs hela dokumentet

30 Churchill Place

Canary Wharf

London E14 5EU

United Kingdom

An agency of the European Union

Telephone

+44 (0)20 3660 6000

Facsimile

+44 (0)20 3660 5555

Send a question via our website

www.ema.europa.eu/contact

© European Medicines Agency, 2014. Reproduction is authorised provided the source is acknowledged.

EMA/487080/2014

EMEA/H/C/000687

Sammanfattning av EPAR för allmänheten

Sutent

sunitinib

Detta är en sammanfattning av det offentliga europeiska utredningsprotokollet (EPAR) för Sutent. Det

förklarar hur kommittén för humanläkemedel (CHMP) bedömt läkemedlet och hur den kommit fram till

sitt ställningstagande om att bevilja godkännande för försäljning och sina rekommendationer om hur

läkemedlet ska användas.

Vad är Sutent?

Sutent är ett läkemedel som innehåller den aktiva substansen sunitinib. Det finns som kapslar

(12,5 mg, 25 mg, 37,5 mg och 50 mg).

Vad används Sutent för?

Sutent används för att behandla vuxna med följande typer av cancer:

Gastrointestinal stromacellstumör (GIST), en cancerform i mage och tarm som orsakar

okontrollerad celltillväxt i stödvävnaderna i dessa organ. Sutent ges till patienter med GIST som

inte kan avlägsnas genom operation eller som har spritt sig till andra delar av kroppen. Sutent

används efter att behandling med imatinib (ett annat läkemedel mot cancer) har misslyckats.

Metastaserad njurcellscancer, en form av njurcancer som har spritt sig till andra delar av kroppen.

Pankreatiska neuroendokrina tumörer (tumörer i de hormonutsöndrande cellerna i bukspottkörteln)

som har spritt sig eller inte kan avlägsnas genom operation. Sutent ges om sjukdomen förvärras

och tumörcellerna är väldifferentierade (liknar normala celler i bukspottkörteln).

Läkemedlet är receptbelagt.

Hur används Sutent?

Behandling med Sutent ska inledas av läkare med erfarenhet av att administrera läkemedel mot

cancer.

Sutent

EMA/487080/2014

Sida 2/3

Vid GIST och metastaserad njurcellscancer ges Sutent i sexveckorscykler med en dos på 50 mg en

gång dagligen i fyra veckor, följt av två veckors uppehåll. Dosen kan justeras beroende på patientens

svar på behandlingen, men den ska hållas inom intervallet 25 mg till 75 mg.

Vid pankreatiska neuroendokrina tumörer ges Sutent med en dos på 37,5 mg en gång dagligen utan

något uppehåll. Denna dos kan också justeras.

Hur verkar Sutent?

Den aktiva substansen i Sutent, sunitinib, är en proteinkinashämmare. Detta betyder att den blockerar

vissa speciella enzymer, s.k. proteinkinaser. Dessa enzymer kan påträffas i vissa receptorer på

cancercellernas yta där de medverkar till cancercellernas tillväxt och spridning. Dessutom finns de i de

blodkärl som försörjer tumörerna och medverkar här till utvecklingen av nya blodkärl. Genom att

blockera dessa enzymer kan Sutent minska cancerns tillväxt och spridning och strypa blodtillförseln

som gör att cancercellerna växer.

Hur har Sutents effekt undersökts?

Sutent jämfördes med placebo (overksam behandling) på 312 patienter med GIST där behandlingen

med imatinib hade misslyckats och på 171 patienter med pankreatiska neuroendokrina tumörceller

som förvärrades och som inte kunde avlägsnas genom operation. Sutent jämfördes också med ett

annat läkemedel mot cancer, interferon alfa, på 750 patienter med metastaserad njurcellscancer som

inte hade behandlats tidigare.

Huvudeffektmåttet i samtliga studier var hur länge patienterna levde utan att deras tumörer

förvärrades.

Vilken nytta har Sutent visat vid studierna?

Sutent var effektivare än placebo vid behandling av GIST och pankreatiska neuroendokrina tumörer.

Patienter med GIST som fick Sutent levde i genomsnitt 26,6 veckor utan att sjukdomen förvärrades,

jämfört med 6,4 veckor för patienter som fick placebo. Vid pankreatiska neuroendokrina tumörer var

siffrorna 11,4 månader i Sutentgruppen och 5,5 månader i placebogruppen.

Vid metastaserad njurcellscancer levde patienter som fick Sutent i genomsnitt 47,3 veckor utan att

sjukdomen förvärrades, jämfört med 22,0 veckor för patienter som fick interferon alfa.

Vilka är riskerna med Sutent?

De vanligaste biverkningarna som orsakas av Sutent (uppträder hos fler än 1 av 10 patienter) är

trötthet, gastrointestinala besvär (såsom diarré, illamående, inflammation i munslemhinnan,

förstoppning och kräkningar), andningsstörningar (såsom andnöd och hosta), hudbesvär (t.ex.

missfärgad hud, torr hud eller hudutslag), förändrad hårfärg, dysgeusi (förändrad smakupplevelse),

epistaxis (näsblod), aptitförlust, hypertoni (högt blodtryck), palmar-plantar erytrodysestesi (utslag och

domningar i handflator och fotsulor), hypotyreos (underfunktion i sköldkörteln), insomni (svårighet att

somna och bibehålla sömnen), yrsel, huvudvärk, artralgi (ledvärk), neutropeni (lågt antal neutrofiler,

en typ av vita blodkroppar), trombocytopeni (lågt antal blodplättar), anemi (lågt antal röda

blodkroppar) och leukopeni (lågt antal vita blodkroppar).

De allvarligaste biverkningarna som rapporterats för Sutent är hjärt- och njursvikt, lungembolism (en

blodpropp i lungan), gastrointestinala perforationer (hål i tarmväggen) och inre blödningar.

Sutent

EMA/487080/2014

Sida 3/3

En fullständig förteckning över biverkningar och restriktioner för Sutent finns i bipacksedeln.

Varför godkänns Sutent?

Kommittén för humanläkemedel (CHMP) fann att nyttan med Sutent är större än riskerna och

rekommenderade att Sutent skulle godkännas för försäljning i EU.

Sutent fick först ett villkorligt godkännande. Detta innebär att det skulle komma fler uppgifter om

läkemedlet, särskilt gällande behandlingen av njurcellscancer. Då företaget lämnat de ytterligare

uppgifter som krävdes har godkännandet ändrats från villkorligt till fullständigt godkännande.

Vad görs för att garantera säker och effektiv användning av Sutent?

En riskhanteringsplan har tagits fram för att se till att Sutent används så säkert som möjligt. I enlighet

med denna plan har säkerhetsinformation tagits med i produktresumén och bipacksedeln för Sutent.

Där anges också lämpliga försiktighetsåtgärder som vårdpersonal och patienter ska vidta.

Mer information om Sutent

Den 19 juli 2006 beviljade Europeiska kommissionen ett villkorligt godkännande för försäljning av

Sutent som gäller i hela EU. Den 11 januari 2007 ändrades detta godkännande till ett fullständigt

godkännande för försäljning.

EPAR finns i sin helhet på EMA:s webbplats

ema.europa.eu/Find medicine/Human medicines/European

Public Assessment Reports. Mer information om behandling med Sutent finns i bipacksedeln (ingår

också i EPAR). Du kan också kontakta din läkare eller apotekspersonal.

Denna sammanfattning uppdaterades senast 08-2014.

Liknande Produkter

Sök varningar relaterade till denna produkt

Visa dokumenthistorik

Dela den här informationen