Ritonavir Accord 100 mg Filmdragerad tablett

Sverige - svenska - Läkemedelsverket (Medical Products Agency)

Bipacksedel Bipacksedel (PIL)

14-06-2021

Produktens egenskaper Produktens egenskaper (SPC)

05-07-2021

Aktiva substanser:
ritonavir
Tillgänglig från:
Accord Healthcare B.V.
ATC-kod:
J05AE03
INN (International namn):
ritonavir
Dos:
100 mg
Läkemedelsform:
Filmdragerad tablett
Sammansättning:
ritonavir 100 mg Aktiv substans
Receptbelagda typ:
Receptbelagt
Produktsammanfattning:
Förpacknings: Burk, 90 tabletter; Burk, 30 tabletter; Burk, 120 tabletter; Blister, 30 x 1 (endos); Blister, 90 x 1 (endos); Blister, 120 x 1 (endos)
Bemyndigande status:
Godkänd
Godkännandenummer:
55055
Tillstånd datum:
2017-04-24

Läs hela dokumentet

Bipacksedel: Information till användaren

Ritonavir Accord 100 mg filmdragerade tabletter

ritonavir

Läs noga igenom denna bipacksedel innan du börjar ta detta läkemedel. Den innehåller

information som är viktig för dig eller ditt barn.

Spara denna information, du kan behöva läsa den igen.

Om du har några ytterligare frågor vänd dig till läkare eller apotekspersonal.

Detta läkemedel har ordinerats enbart åt dig. Ge det inte till andra. Det kan skada dem, även om

de uppvisar sjukdomstecken som liknar dina.

Om du får biverkningar, tala med läkare eller apotekspersonal. Detta gäller även

eventuella biverkningar som inte nämns i denna information. Se avsnitt 4.

I denna bipacksedel finns information om följande:

Vad Ritonavir Accord är och vad det används för

Vad du behöver veta innan du eller ditt barn tar Ritonavir Accord

Hur du tar Ritonavir Accord

Eventuella biverkningar

Hur Ritonavir Accord ska förvaras

Förpackningens innehåll och övriga upplysningar

1.

Vad Ritonavir Accord är och vad det används för

Ritonavir Accord innehåller den aktiva substansen ritonavir. Ritonavir Accord är en proteashämmare

och används för att kontrollera HIV-infektion. Ritonavir Accord används tillsammans med andra anti-

HIV läkemedel (antiretrovirala läkemedel) för att kontrollera din HIV-infektion. Din läkare kommer

att diskutera med dig vilken kombination av läkemedel som är bäst för dig.

Ritonavir Accord används av barn från 2 år och uppåt, ungdomar och vuxna infekterade med HIV,

det virus som orsakar AIDS.

Ritonavir som finns i Ritonavir Accord kan också vara godkänd för att behandla andra sjukdomar som

inte nämns i denna bipacksedel. Fråga läkare, apoteks- eller annan hälso- och sjukvårdspersonal om du

har ytterligare frågor och följ alltid deras instruktion.

2.

Vad du behöver veta innan du eller ditt barn tar Ritonavir Accord

Ta inte Ritonavir Accord

om du är allergisk mot ritonavir eller något annat innehållsämne i detta läkemedel (se

avsnitt 6).

om du har allvarlig leversjukdom.

om du för närvarande tar något av följande läkemedel:

astemizol eller terfenadin (används vanligen för att behandla allergisymtom – dessa

läkemedel kan vara receptfria);

amiodaron, bepridil, dronedaron, enkainid, flekainid, propafenon, kinidin (används för att

korrigera oregelbunden hjärtrytm);

dihydroergotamin, ergotamin (används för att behandla migrän);

ergonovin, metylergonovin (används för att stoppa kraftig blödning som kan uppstå efter

förlossning eller en abort);

klorazepat, diazepam, estazolam, flurazepam, triazolam eller peroral (sväljes) midazolam

(används för att hjälpa dig sova och/eller för att lindra oro);

klozapin, pimozid (används för behandling av onormala tankar och känslor);

petidin, piroxikam, propoxifen (används för att lindra smärta);

quetiapin (används för att behandla schizofreni, bipolär sjukdom och egentlig

depression);

lurasidon (används för att behandla depression);

ranolazin (används för att behandla kronisk bröstsmärta [angina]);

cisaprid (används för att lindra vissa magbesvär);

rifabutin (används för att hindra/behandla vissa infektioner)*;

vorikonazol (används för att behandla svampinfektioner)*;

simvastatin, lovastatin (används för att sänka kolesterol i blodet);

neratinib (används för att behandla bröstcancer);

lomitapid (används för att sänka kolesterolhalten i blodet);

alfuzosin (används för att behandla förstorad prostatakörtel);

fusidinsyra (används för att behandla bakterieinfektioner);

sildenafil om du även har en lungsjukdom som heter pulmonell arteriell hypertoni som

ger andningssvårigheter. Patienter utan denna sjukdom kan använda sildenafil mot

impotens (erektil dysfunktion) under läkares överinseende (se avsnitt Andra läkemedel

och Ritonavir Accord);

avanafil och vardenafil (används för att behandla nedsatt förmåga att få erektion);

kolkicin (används för att behandla gikt) om du har njur- och/eller leverproblem (se

avsnittet om Andra läkemedel och Ritonavir Accord);

produkter som innehåller Johannesört (Hypericum perforatum) eftersom dessa kan

förhindra Ritonavir Accord att verka på rätt sätt. Johannesört används ofta i

naturläkemedel som du själv kan köpa.

Din läkare kan besluta att du kan ta rifabutin och/eller vorikonazol med en booster (lägre dos)

av Ritonavir Accord men en full dos av Ritonavir Accord ska inte tas tillsammans med dessa två

läkemedel.

Om du tar något av dessa läkemedel för närvarande, fråga din läkare om det går att byta till ett annat

läkemedel medan du tar Ritonavir Accord.

Läs även listan av läkemedel i avsnitt ”Andra läkemedel och Ritonavir Accord” vid användning av

vissa läkemedel som kräver särskild försiktighet.

Varningar och försiktighet

Tala med läkare innan du tar Ritonavir Accord.

Viktig information

Om Ritonavir Accord tas i kombination med andra antiretrovirala läkemedel, är det viktigt att

du noggrant även läser bipacksedeln som medföljer dessa läkemedel. Där kan finnas ytterligare

information om situationer när Ritonavir Accord ska undvikas. Om du har ytterligare frågor

om Ritonavir Accord eller de andra förskrivna läkemedlen, kontakta läkare eller

apotekspersonal.

Ritonavir Accord botar inte HIV-infektion eller AIDS.

De som tar Ritonavir Accord kan fortfarande utveckla infektioner eller andra sjukdomstillstånd

som hör samman med HIV-infektion eller AIDS. Det är därför viktigt att din läkare följer upp

dig medan du tar Ritonavir Accord.

Du kan fortfarande överföra HIV-smitta då du tar detta läkemedel, trots att risken minskas vid

effektiv antiretroviral behandling. Diskutera med din läkare nödvändiga åtgärder för att

undvika att smitta andra.

Berätta för din läkare ifall du har/haft:

Tidigare

leversjukdom

Hepatit B eller C

och behandlas med en kombination av antiretrovirala läkemedel eftersom du

då har en ökad risk för svåra och potentiellt livshotande reaktioner pga effekten på levern.

Regelbundna blodprovstagningar kan komma att krävas för att undersöka att levern fungerar

som den ska.

Blödarsjuka (hemofili)

, eftersom det finns rapporter om ökad blödning hos patienter med

blödarsjuka som tar denna typ av läkemedel (proteashämmare). Anledningen till detta vet man

inte. Du kanske behöver mer läkemedel för att hjälpa blodet att levra sig (faktor VIII), för att

kunna kontrollera eventuella blödningar.

Impotens (erektil dysfunktion)

, eftersom läkemedel som används för att behandla

erektil dysfunktion kan orsaka lågt blodtryck och förlängd erektion.

Diabetes

, eftersom det finns rapporter om förvärrande eller utvecklande av diabetes

(diabetes mellitus) hos vissa patienter som tar proteashämmare.

Njursjukdomar

, eftersom din läkare kanske behöver kontrollera dosen av dina

andra läkemedel (såsom proteashämmare).

Berätta för din läkare om du upplever:

Diarré eller kräkning

som inte förbättras (bestående), eftersom detta kan minska effekten

av de läkemedel som du tar.

Illamående

kräkning

eller har

magsmärtor,

eftersom detta kan vara tecken på inflammation

i bukspottkörteln (pankreatit). Vissa patienter som tar Ritonavir Accord kan utveckla allvarliga

problem med sin bukspottkörtel. Berätta för din läkare så fort som möjligt om detta gäller dig.

Symtom på infektion -

kontakta omedelbart din läkare. Vissa patienter med långt framskriden

HIV infektion (AIDS) som påbörjar behandling mot HIV kan få symtom från tidigare

infektioner som de inte vetat om att de haft. Troligen beror detta på kroppens förbättrade

immunsvar som gör det möjligt för kroppen att bekämpa dessa infektioner.

Förutom de opportunistiska infektionerna, så kan även autoimmuna sjukdomar (ett tillstånd

som inträffar när immunsystemet attackerar frisk kroppsvävnad) inträffa efter att du har börjat

ta läkemedel för att behandla din HIV-infektion. Autoimmuna sjukdomar kan inträffa flera

månader efter att behandling har påbörjats. Om du märker några symtom på infektion eller

andra symtom såsom muskelsvaghet, svaghet som börjar i händer och fötter och går uppåt i

kroppen, hjärtklappning, skakningar eller hyperaktivitet, informera din läkare omedelbart för

att få nödvändig behandling.

Stelhet i leder, smärta och värk

(särskilt höfter, knän och skuldror) och svårigheter att röra

dig, berätta för din läkare eftersom detta kan vara tecken på en sjukdom som kan förstöra

ben (osteonekros). Vissa patienter som får antiretroviral kombinationsbehandling kan

utveckla denna sjukdom.

Muskelvärk, ömhet och svaghet,

särskilt i kombination med antiretroviral behandling

som innefattar proteashämmare och nukleosidanaloger. Vid sällsynta tillfällen har dessa

muskelbesvär varit allvarliga. (Se avsnitt 4.

Eventuella biverkningar

Yrsel, svimning eller onormala hjärtslag.

Vissa patienter som tar Ritonavir Accord kan

uppleva förändringar i elektrokardiogram (EKG). Berätta för din läkare om du har en

hjärtdefekt eller överledningsrubbningar i hjärtat.

Om du har några andra frågor gällande din hälsa, diskutera dessa snarast med din läkare.

Barn och ungdomar

Ritonavir Accord rekommenderas inte till barn under 2 års ålder.

Andra läkemedel och Ritonavir Accord

Tala om för läkare eller apotekspersonal om du tar, nyligen har tagit eller kan tänkas ta andra

läkemedel, inklusive de som är receptfria. Det finns läkemedel som du inte alls kan ta tillsammans

med Ritonavir Accord. De är listade tidigare under avsnitt 2, under ”Ta inte Ritonavir Accord”. Det

finns andra läkemedel som enbart kan användas under särskilda omständigheter som beskrivs nedan.

Följande varningar gäller när Ritonavir Accord tas som full dos. Dessa varningar kan också gälla när

Ritonavir Accord används vid lägre dos (booster) med andra läkemedel.

Berätta för din läkare om du tar något av de läkemedel som listas nedan, eftersom särskild

försiktighet bör vidtas.

Sildenafil eller tadalafil

mot impotens (erektil dysfunktion). Dosen och/eller frekvensen av

användningen av dessa läkemedel kan behöva minskas för att undvika lågt blodtryck och

förlängd erektion. Du ska inte ta Ritonavir Accord med sildenafil om du har pulmonell

arteriell hypertoni (se även avsnitt 2.

Vad du behöver veta innan du eller ditt barn tar

Ritonavir Accord

). Berätta för din läkare om du tar tadalafil mot pulmonell arteriell

hypertoni.

Kolkicin

(mot gikt) eftersom ritonavir kan höja nivåerna i blodet av detta läkemedel. Du får

inte ta ritonavir med kolkicin om du har njur- och/eller leverproblem (se även Ta inte

Ritonavir Accord ovan).

Digoxin

(hjärtmedicin). Din läkare kanske behöver justera din digoxindos och bör

kontrollera dig om du tar digoxin och Ritonavir Accord för att undvika hjärtproblem.

Hormonella preventivmedel

som innehåller etinylestradiol eftersom Ritonavir Accord kan

minska effekten av dessa läkemedel. Det rekommenderas att kondom eller annan icke-

hormonell preventivmetod används istället. Du kan även få oregelbundna blödningar om du

tar denna typ av hormonella preventivmedel tillsammans med Ritonavir Accord.

Atorvastatin eller rosuvastatin

(mot högt kolesterol) eftersom Ritonavir Accord kan öka

nivåerna av dessa läkemedel i blodet. Tala med din läkare innan du tar några

kolesterolsänkande läkemedel tillsammans med Ritonavir Accord (se

Ta inte Ritonavir

Accord

ovan).

Steroider

(t.ex. dexametason, flutikasonpropionat, prednisolon, triamcinolon) eftersom

Ritonavir Accord kan höja nivåerna i blodet av dessa läkemedel som kan leda till Cushing’s

syndrom (utveckling av ett runt ansikte) och minska produktionen av hormonet kortisol. Din

läkare kan komma att sänka dosen steroider och övervaka dina biverkningar noga.

Trazodon

(läkemedel mot depression) eftersom biverkningar som illamående, yrsel, lågt

blodtryck och svimning kan förekomma när man samtidigt tar Ritonavir Accord.

Rifampicin och saquinavir

(används mot tuberkulos respektive HIV) eftersom allvarliga

leverskador kan uppstå om man samtidigt tar Ritonavir Accord.

Bosentan, riociguat

(används mot pulmonell arteriell hypertoni) eftersom ritonavir kan öka

blodnivåerna för detta läkemedel.

Det finns läkemedel som kanske inte bör tas med Ritonavir Accord då deras effekter kan öka eller

minska när de tas tillsammans. I några fall kan din läkare behöva ta några tester, ändra dosering eller

kontrollera dig regelbundet. Därför ska du berätta för din läkare ifall du tar andra läkemedel, inklusive

de du har köpt själv eller naturläkemedel, men det är särskilt viktigt att nämna dessa:

amfetamin eller amfetaminderivat;

antibiotika (t.ex. erytromycin, klaritromycin);

cytostatika-behandling (t.ex. abemaciklib, afatinib, apalutamid, ceritinib, enkorafenib, dasatinib,

ibrutinib, nilotinib, venetoklax, vinkristin, vinblastin);

läkemedel som används för att behandla brist på blodplättar (t.ex. fostamatinib);

antikoagulantia (t.ex. rivaroxaban, vorapaxar, warfarin);

antidepressiva (t.ex. amitriptylin, desipramin, fluoxetin, imipramin, nefazodon,

nortriptylin, paroxetin, sertralin, trazodon);

svampmedel (t.ex. ketokonazol, itrakonazol);

antihistaminer (t.ex. loratadin, fexofenadin);

antiretrovirala läkemedel inklusive HIV-proteashämmare (amprenavir, atazanavir, darunavir,

fosamprenavir, indinavir, nelfinavir, saquinavir, tipranavir), icke-nukleosida omvänt

transkriptashämmare (NNRTI) (delavirdin, efavirenz, nevirapin) och andra (didanosin, maravirok,

raltegravir, zidovudin);

läkemedel mot tuberkulos (bedakilin och delamanid);

antivirala läkemedel som används för att behandla kronisk hepatit C (HCV)-infektion hos

vuxna (t.ex. glekaprevir/pibrentasvir och simeprevir);

ångestdämpande läkemedel, buspiron;

astmamedicin, teofyllin, salmeterol;

atovakvon, ett läkemedel för behandling av en särskild typ av lunginflammation och malaria;

buprenorfin, ett läkemedel som används vid behandling av kronisk smärta;

bupropion, ett läkemedel som används för rökavvänjning;

epilepsiläkemedel (t.ex., karbamazepin, divalproex, lamotrigin, fenytoin);

hjärtmediciner (t.ex. disopyramid, mexiletin och kalciumkanalantagonister såsom

amlodipin, diltiazem och nifedipin);

immunsystemet (t.ex. cyklosporin, takrolimus, everolimus);

levotyroxin (används för att behandla problem med sköldkörteln);

morfin och morfinliknande läkemedel som används vid behandling av svår smärta

(t.ex. metadon, fentanyl);

sömnmedel (t.ex. alprazolam, zolpidem) och även midazolam som ges som injektion;

lugnande medel (t.ex. haloperidol, risperidon, tioridazin);

kolkicin, en behandling mot gikt.

Det finns vissa läkemedel som du inte alls kan ta tillsammans med Ritonavir Accord. Dessa är

listade tidigare i avsnitt 2, under ’Ta inte Ritonavir Accord’.

Intag av Ritonavir Accord med mat och dryck

Ritonavir Accord 100 mg filmdragerade tabletter ska tas tillsammans med mat.

Graviditet och amning

Om du är gravid eller ammar, tror att du kan vara gravid eller planerar att skaffa barn, är det

mycket viktigt att du rådfrågar din läkare innan du tar detta läkemedel.

Det finns mycket information om användning av ritonavir (den aktiva substansen i Ritonavir Accord)

under graviditet. Efter de första tre månaderna fick de gravida kvinnorna i de flesta fallen ritonavir

vid lägre doser (booster) tillsammans med andra proteashämmare. Ritonavir Accord verkar inte öka

risken för missbildningar jämfört med övriga populationen.

Ritonavir Accord kan passera över till bröstmjölken. För att undvika överföring av smitta får kvinnor

med HIV-infektion inte amma sina barn.

Körförmåga och användning av maskiner

Ritonavir Accord kan orsaka yrsel. Om du påverkas kör inte bil eller använd inte maskiner.

Du är själv ansvarig för att bedöma om du är i kondition att framföra motorfordon eller utföra arbeten

som kräver skärpt uppmärksamhet. En av faktorerna som kan påverka din förmåga i dessa avseenden är

användning av läkemedel på grund av deras effekter och/eller biverkningar. Beskrivning av dessa

effekter och biverkningar finns i andra avsnitt. Läs därför all information i denna bipacksedel för

vägledning. Diskutera med din läkare eller apotekspersonal om du är osäker.

Ritonavir Accord

innehåller natrium

Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol

natrium

(23 mg) per tablett dvs. är näst intill

”natriumfritt”.

3.

Hur du tar Ritonavir Accord

Ta alltid detta läkemedel enligt läkarens eller apotekspersonalens anvisningar. Rådfråga läkare

eller apotekspersonal om du är osäker. Ta detta läkemedel en eller två gånger dagligen

tillsammans med mat.

Rekommenderade doser av Ritonavir Accord är:

Ifall Ritonavir Accord används för att förstärka effekten av vissa andra anti-HIV läkemedel

är den vanligaste dosen till vuxna 1 till 2 tabletter en eller två gånger dagligen. För mer

detaljerade dosrekommendationer, inklusive de för barn, läs bipacksedeln för de andra anti-

HIV läkemedlen som Ritonavir Accord ges tillsammans med.

Om din läkare förskriver en full dos, kan vuxna starta med 3 tabletter på morgonen och 3

tabletter 12 timmar senare, gradvis ökas dosen under en 14-dagarsperiod för att uppnå hel

dos på 6 tabletter två gånger dagligen (totalt 1200 mg per dag). Barn (2 – 12 år) startar med

en mindre dos och fortsätter upp till den dos som är maximalt tillåtet för deras storlek.

Din läkare talar om vilken dos du ska använda.

Ritonavir Accord tas varje dag för att hjälpa till att hålla din HIV-infektion under kontroll oavsett hur

mycket bättre du mår. Om en biverkan hindrar dig från att ta Ritonavir Accord som föreskrivet,

måste du genast informera din läkare. Under perioder av diarré kan din läkare bestämma att extra

kontroller behövs.

Ha alltid tillräckligt med Ritonavir Accord till hands så att det inte tar slut. När du reser eller

behöver läggas in på sjukhus, ska du se till att du har tillräckligt med Ritonavir Accord så att det

räcker tills du kan få mera.

Om du har tagit för stor mängd av Ritonavir Accord

Domning, stickningar eller myrkrypningar kan uppstå om du tagit för mycket Ritonavir Accord.

Om du upptäcker att du har tagit mer Ritonavir Accord än du skulle, kontakta genast din läkare

eller åk till akutmottagningen vid närmsta sjukhus.

Om du fått i dig för stor mängd läkemedel eller om t.ex. ett barn fått i sig läkemedlet av misstag

kontakta läkare, sjukhus eller Giftinformationscentralen (tel. 112) för bedömning av risken samt

rådgivning.

Om du har glömt att ta Ritonavir Accord

Om du missat en dos, ta den missade dosen så fort som möjligt. Om det snart är dags för nästa dos,

så ta bara den. Ta inte dubbel dos för att kompensera för glömd dos.

Om du slutar att ta Ritonavir Accord

Även om du känner dig bättre, så sluta inte ta Ritonavir Accord utan att tala med din läkare. Genom

att använda Ritonavir Accord som ordinerat ska detta ge dig den bästa möjligheten att försena

utvecklingen av resistens mot läkemedlet.

4.

Eventuella biverkningar

Det är viktigt att Ritonavir Accord tabletter sväljs hela och inte tuggas, delas eller krossas.

Under HIV-behandling kan viktökning och ökade nivåer av lipider och glukos i blodet förekomma.

Detta hänger delvis ihop med återställd hälsa och livsstil, men när det gäller blodlipider kan det ibland

finnas ett samband med HIV-läkemedlen. Läkaren kommer att göra tester för att hitta sådana

förändringar.

Liksom alla läkemedel kan detta läkemedel orsaka biverkningar, men alla användare behöver inte få

dem. Då ritonavir används med andra antiretrovirala läkemedel är biverkningarna beroende av de

andra läkemedlen. Därför är det viktigt att du noggrant läser biverkningsavsnittet i bipacksedeln

som medföljer dessa läkemedel.

Mycket vanliga:

kan förekomma hos fler än 1 av 10 användare

ont i magens övre eller nedre del

kräkningar

diarré (kan vara svår)

illamående

hudrodnad, värmekänsla

huvudvärk

yrsel

halsont

stickningar eller domningar i händerna, fötterna eller runt läpparna och munnen

svaghet/trötthetskänsla

dålig smak i munnen

nervskada som kan orsaka svaghet eller smärta

klåda

utslag

led- och ryggsmärta

Vanliga:

kan förekomma hos upp till 1 av 10 användare

allergiska reaktioner inklusive hudutslag (kan vara röda, förhöjda, kliande), allvarlig svullnad av

hud och andra vävnader

svårighet att sova

ökad nivå av kolesterol

ökad nivå av triglycerider

gikt

magblödning

leverinflammation och gulaktig färg av hud och ögonvitor

tätare vattenkastning

nedsatt njurfunktion

kramper

minskat antal blodplättar

törst (uttorkning)

onormalt rikliga menstruationer

uppblåst mage

aptitlöshet

munsår

muskelsmärta, ömhet eller svaghet

feber

viktnedgång

laboratorietester: förändringar i resultat från blodprov (t.ex. sammansättning av ämnen i

blodet och antal blodceller)

förvirring

svårighet att behålla uppmärksamhet

svimning

dimsyn

svullnad i händer och fötter

högt blodtryck

lågt blodtryck och svimningskänsla när man reser sig upp

kalla händer och fötter

akne

Mindre vanliga:

kan förekomma hos upp till 1 av 100 användare

hjärtinfarkt

diabetes

njursvikt

Sällsynta:

kan förkomma hos upp till 1 av 1000 användare

allvarlig eller livshotande hudreaktion inklusive blåsor (Stevens Johnsons syndrom, toxisk

epidermal nekrolys)

allvarliga allergiska reaktioner

förhöjda blodsockerhalter

Ingen känd frekvens:

kan inte beräknas från tillgängliga data

njurstenar

Berätta för din läkare ifall du känner dig illamående, kräks eller har magsmärtor eftersom dessa kan

vara tecken på en inflammerad bukspottkörtel. Berätta även för din läkare om du har ledstelhet, värk

och smärta (speciellt i höft, knä och skuldra) och svårighet att röra dig, eftersom detta kan vara ett

tecken på osteonekros. Se även avsnitt 2.

Vad du behöver veta innan du eller ditt barn tar

Ritonavir Accord.

Hos patienter med blödarsjuka typ A och B har det förekommit rapporter om en ökad

blödningsbenägenhet vid intag av denna eller annan proteashämmare. Om detta skulle hända dig skall

du omgående rådgöra med din läkare.

Det finns rapporter om onormala levervärden, hepatit (inflammation i levern) och i sällsynta fall

gulsot hos patienter som tar ritonavir. Vissa personer hade andra sjukdomar eller stod på andra

läkemedel. Personer som sedan tidigare har en leversjukdom eller hepatit kan bli sämre.

Det finns rapporter om muskelsmärta, ömhet eller svaghet i musklerna, särskilt vid samtidigt intag av

kolesterolsänkande läkemedel vid antiretroviral kombinationsbehandling inklusive proteashämmare

och nukleosidanaloger. I sällsynta fall har dessa muskelproblem varit allvarliga (rabdomyolys). Vid

händelse av oförklarlig eller bestående muskelsmärta, ömhet, svaghet eller kramper, sluta ta

läkemedlet, kontakta din läkare så fort som möjligt eller åk till akuten vid närmsta sjukhus.

Berätta omgående för din läkare om du får några symtom som tyder på en allergisk reaktion efter att

ha tagit ritonavir, såsom klåda, utslag eller andningssvårigheter.

Om några utav biverkningarna blir allvarliga eller om du märker någon biverkning som inte

finns i bipacksedeln, kontakta din läkare eller apotekspersonal, akutmottagning eller om det är

akut, sök genast medicinsk hjälp.

Rapportering av biverkningar

Om du får biverkningar, tala med läkare eller apotekspersonal. Detta gäller även eventuella

biverkningar som inte nämns i denna information. Du kan också rapportera biverkningar direkt via:

Läkemedelsverket

Box 26

751 03 Uppsala

Webbplats: www.lakemedelsverket.se

Genom att rapportera biverkningar kan du bidra till att öka informationen om läkemedels säkerhet.

5.

Hur Ritonavir Accord ska förvaras

Förvara detta läkemedel utom syn- och räckhåll för barn.

Används före utgångsdatum som anges på kartongen och burken. Utgångsdatumet är den sista dagen i

angiven månad.

När burken har öppnats ska den användas inom 4 månader.

Förvaras vid högst 25°C.

Läkemedel ska inte kastas i avloppet eller bland hushållsavfall. Fråga apotekspersonalen hur man

kastar läkemedel som inte längre används. Dessa åtgärder är till för att skydda miljön.

6.

Förpackningens innehåll och övriga upplysningar

Innehållsdeklaration

Den aktiva substansen är ritonavir. Varje filmdragerad tablett innehåller 100 mg ritonavir.

Övriga innehållsämnen i tabletten är kopovidon, sorbitanlaurat (E493), vattenfri kolloidal

kiseldioxid (E551), vattenfri kalciumvätefostat, natriumstearylfumarat.

Tablettens dragering består av: hypromellos (E464), titandioxid (E171), makrogol,

hydroxipropylcellulosa (E463), talk (E553b), kollodial vattenfri kiseldioxid (E551),

polysorbat 80 (E433).

Läkemedlets utseende och förpackningsstorlekar

Ritonavir Accord 100 mg tabletter är vita till benvita, kapselformade filmdragerade tabletter

präglade med ”H” på ena sidan och ”R9” på andra sidan.

Ritonavir Accord 100 mg filmdragerade tabletter finns i HDPE-burkar med barnskyddande

polypropenlock och Alu-Alu blisterförpackning.

Förpackningsstorlekar:

HDPE-burk: 30, 90 och 120 tabletter.

Korsperforerade blisterförpackningar för enhetsdos: 30x1, 90x1 och 120x1 tabletter.

Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.

Innehavare av godkännande för försäljning och tillverkare

Accord Healthcare B.V.

Winthontlaan 200

3526 KV Utrecht

Nederländerna

Tillverkare

Accord Healthcare Limited

Sage House, 319 Pinner Road

North Harrow, Middlesex

HA1 4HF, Storbritannien

Pharmadox Healthcare Ltd.

KW20A Kordin Industrial Park,

Paola, PLA 3000, Malta

Denna bipacksedel ändrades senast 2021-06-14

Läs hela dokumentet

PRODUKTRESUMÉ

1.

LÄKEMEDLETS NAMN

Ritonavir Accord 100 mg filmdragerade tabletter.

2.

KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING

Varje filmdragerad tablett innehåller 100 mg ritonavir

.

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.

3.

LÄKEMEDELSFORM

Filmdragerad tablett.

Vita till benvita, kapselformade, filmdragerade tabletter, cirka 17,1 mm långa och 9,1 mm breda och

präglade med ”H” på ena sidan och ”R9” på andra sidan.

4.

KLINISKA UPPGIFTER

4.1

Terapeutiska indikationer

Ritonavir är indicerat i kombination med andra antiretrovirala läkemedel för behandling av HIV-1

infektion (vuxna samt barn äldre än 2 år).

4.2

Dosering och administreringssätt

Ritonavir bör förskrivas av läkare med erfarenhet av behandling av HIV-infektioner.

Ritonavir filmdragerade tabletter administreras oralt och bör intagas med föda (se avsnitt 5.2).

Ritonavir Accord filmdragerade tabletter ska sväljas hela och inte tuggas, brytas eller krossas.

Dosering

Ritonavir doserad som farmakokinetisk förstärkare

Då ritonavir doseras som farmakokinetisk förstärkare med andra proteashämmare måste

Produktresumén för den specifika proteashämmaren läsas.

Följande HIV-1 proteashämmare har blivit godkända för användning tillsammans med ritonavir som

farmakokinetisk förstärkare av andra proteashämmare vid följande doser.

Vuxna

Amprenavir 600 mg två gånger dagligen tillsammans med ritonavir 100 mg två gånger dagligen.

Atazanavir 300 mg en gång dagligen tillsammans med ritonavir 100 mg en gång dagligen.

Fosamprenavir 700 mg två gånger dagligen tillsammans med ritonavir 100 mg två gånger dagligen.

Lopinavir formulerad tillsammans med ritonavir (lopinavir/ritonavir 400 mg/100 mg eller 800 mg/200

mg).

Saquinavir 1000 mg två gånger dagligen tillsammans med ritonavir 100 mg två gånger dagligen hos

ART-erfarna patienter. Initiera behandling med saquinavir 500 mg två gånger dagligen tillsammans

med ritonavir 100 mg två gånger dagligen under de första 7 dagarna, sedan saquinavir 1000 mg två

gånger dagligen tillsammans med ritonavir 100 mg två gånger dagligen hos ART-naiva patienter.

Tipranavir 500 mg två gånger dagligen tillsammans med ritonavir 200 mg två gånger dagligen (tipranavir

tillsammans med ritonavir ska inte användas hos behandlingsnaiva patienter).

Darunavir 600 mg två gånger dagligen tillsammans med ritonavir 100 mg två gånger dagligen hos

antiretroviralt (ART) tidigare behandlade patienter. Darunavir 800 mg en gång dagligen tillsammans med

ritonavir 100 mg en gång dagligen kan användas hos vissa ART-erfarna patienter. Vänligen läs

produktresumé för darunavir för mer information om dosering en gång dagligen hos ART-erfarna

patienter.

Darunavir 800 mg en gång dagligen tillsammans med ritonavir 100 mg en gång dagligen hos ART-naiva

patienter.

Pediatrisk population

Ritonavir rekommenderas för barn 2 år och äldre. För fler dosrekommedationer hänvisas till

produktinformation av andra proteashämmare som är godkända att administreras tillsammans med

ritonavir.

Särskilda patientgrupper

Nedsatt njurfunktion:

Eftersom ritonavir primärt metaboliseras i levern, kan ritonavir vara lämpligt att

med försiktighet användas som farmakokinetisk förstärkare av andra proteashämmare för patienter med

njurinsufficiens, beroende på vilken proteashämmare som ritonavir kombineras med. Då njurclearance

av ritonavir är försumbar, förväntas inte någon minskning av total clearance hos patienter med nedsatt

njurfunktion. För specifik doseringsinformation för patienter med nedsatt njurfunktion, hänvisas till

produktresumén för den proteashämmare som administreras samtidigt.

Nedsatt leverfunktion:

Ritonavir ska inte ges som en farmokokinetisk förstärkare till patienter med

dekompenserad leversjukdom (se avsnitt 4.3). I avsaknad av farmakokinetiska studier hos patienter med

stabil, svårt nedsatt leverfunktion (Child Pugh Grade C) utan dekompensation, bör försiktighet iakttagas

då ritonavir används som en farmokokinetisk förstärkare eftersom ökade nivåer av den proteashämmare

som ges samtidigt kan uppstå. Specifika rekommendationer för användning av ritonavir som en

farmokokinetisk förstärkare hos patienter med nedsatt leverfunktion är beroende av den proteashämmare

som ges samtidigt. Produktresumén för den proteashämmare som ges samtidigt bör läsas för specifik

doseringsinformation hos denna patientpopulation.

Ritonavir, dosering som antiretroviralt läkemedel

Vuxna

Den rekommenderade dosen för Ritonavir Accord filmdragerad tablett är 600 mg (6 tabletter) peroralt

två gånger dagligen (totalt 1200 mg per dag).

Gradvis ökning av dosen ritonavir i initialfasen av behandlingen kan förbättra toleransen. Behandling

bör inledas med 300 mg (3 tabletter) två gånger dagligen under 3 dagar och ökas över en period av

högst 14 dagar med 100 mg (1 tablett) två gånger dagligen åt gången upp till 600 mg två gånger

dagligen. Patienten bör inte fortsätta med dosen 300 mg två gånger dagligen i mer än 3 dagar.

Pediatrisk population (från 2 år och äldre)

Den rekommenderade doseringen av ritonavir till barn är 350 mg/m

peroralt två gånger dagligen och

skall inte överstiga 600 mg två gånger dagligen. Behandlingen med Ritonavir påbörjas med 250 mg/m

och ökas med 2 till 3 dagars intervall med 50 mg/m

två gånger dagligen. (Andra

läkemedelsformer/styrkor kan vara mer lämpliga för administrering till denna population.)

För äldre barn kan det vara lämpligt att ersätta oral lösning med tabletter vid underhållsdosering.

Omvandling av dos från pulver till oral suspension till tabletter för barn:

Pulver till oral suspension dosering

Tablett dosering

176 mg (17,6 ml) två gånger dagligen

200 mg på morgonen, 200 mg på kvällen

262,5 mg (26,4 ml) två gånger dagligen

300 mg på morgonen, 300 mg på kvällen

350 mg (35,0 ml) två gånger dagligen

400 mg på morgonen, 300 mg på kvällen

438 mg (43,8 ml) två gånger dagligen

500 mg på morgonen, 400 mg på kvällen

526 mg (52,6 ml) två gånger dagligen

500 mg på morgonen, 500 mg på kvällen

Ritonavir rekommenderas inte till barn under 2 år beroende på brist på data avseende säkerhet och

effekt.

Särskilda patientgrupper

Äldre

Farmakokinetisk data visar att dosjustering inte är nödvändigt för äldre patienter (se avsnitt 5.2).

Nedsatt njurfunktion:

För närvarande finns inga data för dessa patientgrupper, varför exakta

dosrekommendationer inte kan ges. Renal clearance av ritonavir är försumbar; därför är en sänkning av

total clearance inte förväntad hos patienter med nedsatt njurfunktion. Eftersom ritonavir är höggradigt

proteinbundet är det osannolikt att signifikanta mängder ritonavir avlägsnas med hemodialys eller

peritonealdialys.

Nedsatt leverfunktion:

Ritonavir metaboliseras och elimineras huvudsakligen genom levern.

Farmakokinetiska data indikerar att ingen dosanpassning är nödvändig hos patienter med lindrigt till

måttligt nedsatt leverfunktion (se avsnitt 5.2). Ritonavir ska inte ges till patienter med allvarlig

leverfunktionsnedsättning (se avsnitt 4.3).

Pediatrisk population

Säkerhet och effekt för ritonavir för barn under 2 år har inte fastställts. Tillgänglig information finns i

avsnitt 5.1 och 5.2 men ingen doseringsrekommendation kan fastställas.

4.3

Kontraindikationer

Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1.

När ritonavir används som farmakokinetisk förstärkare av andra proteashämmare, konsultera

kontraindikationsavsnittet i produktresumén för den proteashämmaren som ges samtidigt.

Ritonavir ska inte ges som farmakokinetisk förstärkare av andra proteashämmare eller som ett

antiretroviralt läkemedel till patienter med dekompenserad leversjukdom.

In vitro

- och

in vivo

studier har visat att ritonavir är en potent hämmare av CYP3A- och CYP2D6-

medierade biotransformationer. Följande läkemedel är kontraindicerade vid användning tillsammans med

ritonavir, och såvida inget annan nämns är kontraindikationen baserad på potentialen för ritonavir att

hämma metabolismen av det läkemedel som administreras samtidigt, vilket resulterar i en ökad

exponering för det läkemedel som ges samtidigt samt en ökad risk för biverkningar.

Den enzymmodulerande effekten av ritonavir kan vara dosberoende. För vissa produkter kan

kontraindikationer vara mer relevanta då ritonavir används som ett antiretroviralt läkemedel än när

ritonavir används som en farmakokinetisk förstärkare (t ex rifabutin och vorikonazol):

Läkemedelsklass

Läkemedel inom

klass

Orsak

Ökad eller minskad nivå av samtidigt administrerade läkemedel

-Adrenoreceptor-

antagonister

Alfuzosin

Ökade plasmakoncentrationer av

alfuzosin, vilket kan leda till allvarlig

hypotension (se avsnitt 4.5)

Analgetika

Petidin, piroxikam,

propoxyfen

Ökade plasmakoncentrationer av norpetidin,

piroxikam and propoxyfen. Ökar därmed

risken för allvarlig andningsdepression eller

hematologiska avvikelser eller andra

allvarliga biverkningar av dessa medel.

Kärlvidgande medel

Ranolazin

Ökade plasmakoncentrationer av ranolazin,

vilket kan öka risken för allvarliga och/eller

livshotande reaktioner (se avsnitt 4.5).

Cancerläkemedel

Neratinib

Venetoklax

Ökade plasmakoncentrationer av neratinib,

vilket kan öka risken för allvarliga och/eller

livshotande reaktioner inklusive

levertoxicitet (se avsnitt 4.5).

Ökade plasmakoncentrationer av

venetoklax. Ökad risk för tumörlyssyndrom

vid insättning av dos och under

dostitreringsfasen (se avsnitt 4.5)

Antiarytmika

Amiodaron, bepridil,

dronedaron, enkainid,

flekainid, propafenon,

kinidin

Ökade plasmakoncentrationer av amiodaron,

bepridil, dronedaron, enkainid, flekainid,

propafenon, kinidin. Ökar därmed risken för

arytmi eller andra allvarliga biverkningar av

dessa medel.

Antibiotika

Fusidinsyra

Ökade plasmakoncentrationer av

fusidinsyra och ritonavir.

Antimykotika

Vorikonazol

Samtidig användning av ritonavir (400 mg

två gånger dagligen och mer) och

vorikonazol är kontraindicerat beroende på

en sänkning av vorikonazols

plasmakoncentrationer och eventuellt

förlorad effekt (se avsnitt 4.5).

Giktmedel

Kolkicin

Risk för allvarliga och/eller livshotande

reaktioner hos patienter med nedsatt njur-

och/ eller leverfunktion se avsnitt 4.4 och

4.5).

Antihistaminer

Astemizol, terfenadin

Ökade plasmakoncentrationer av astemizol

och terfenadin. Ökar därmed risken för

allvarliga arytmier av dessa medel.

Antibiotika mot

mykobakterier

Rifabutin

Samtidig användning av ritonavir (500 mg

två gånger dagligen) doserat som ett

antiretroviralt läkemedel och rifabutin,

beroende på en ökning av rifabutins

serumkoncentrationer och risk för

biverkningar inklusive uveit (se avsnitt 4.4).

Rekommendationer gällande användning av

ritonavir doserat som en farmakokinetisk

förstärkare av andra proteashämmare med

rifabutin är beskrivna i avsnitt 4.5.

Antipsykotika/Neuroleptika

Lurasidon

Klozapin, pimozid

Ökade plasmakoncentrationer av lurasidon,

vilket kan öka risken för allvarliga och/eller

livshotande reaktioner (se avsnitt 4.5).

Ökade plasmakoncentrationer av klozapin

och pimozid. Ökar därmed risken för

allvarliga hematologiska avvikelser eller

andra allvarliga biverkningar av dessa

medel.

Quetiapin

Ökade plasmakoncentrationer av quetiapin

som kan leda till koma. Administrering

tillsammans med quetiapin är

kontraindicerad (se avsnitt 4.5).

Ergotderivat

Dihydroergotamin,

ergonovin, ergotamin,

metylergonovin

Ökade plasmakoncentrationer av

ergotderivat som leder till akut ergot

toxicitet, inklusive vasospasm och ischemi.

Motilitetsstimulerande

Cisaprid

Ökade plasmakoncentrationer av cisaprid.

Ökar därmed risken för allvarlig arytmi med

detta medel.

Lipidmodifierande medel

HMG Co-A

Reduktashämmare

Lovastatin,

simvastatin

Ökade plasmakoncentrationer av lovastatin

och simvastatin; ökar därmed risken för

myopati inklusive rabdomyolys (se avsnitt

4.5).

Hämmare av mikrosomalt

triglycerid transferprotein

(MTTP)

Lomitapid

Ökade plasmakoncentrationer av lomitapid

(se avsnitt 4.5).

PDE5-hämmare

Avanafil

Ökade plasmakoncentrationer av avanafil

(se avsnitt 4.4 och 4.5).

Sildenafil

Kontraindicerad då den enbart används för

patienter med pulmonell arteriell hypertoni

(PAH). Ökar plasmakoncentrationerna av

sildenafil och ökar därmed risken för

sildenafilassocierade biverkningar (vilka

inkluderar hypotension och synkope). Se

avsnitt 4.4 och 4.5 för samtidig

administrering av sildenafil hos patienter

med erektil dysfunktion.

Vardenafil

Ökade plasmakoncentrationer av vardenafil

(se avsnitt 4.4 och 4.5).

Lugnande medel

Klorazepat, diazepam,

estazolam,

flurazepam, oralt

midazolam och

triazolam

Ökade plasmakoncentrationer av klorazepat,

diazepam, estazolam, flurazepam, oralt

midazolam och triazolam. Därmed ökar

risken för extrem sedering och

andningsdepression av dessa medel.

(Gällande försiktighet för parenteralt

administrerat midazolam, se avsnitt 4.5).

Minskad nivå av ritonavir

Naturläkemedel

Johannesört

(Traditionella) växtbaserade läkemedel

innehållande Johannesört (

Hypericum

perforatum)

beroende på risken av

minskade plasmakoncentrationer och

minskad klinisk effekt av ritonavir (se

avsnitt 4.5).

4.4

Varningar och försiktighet

Ritonavir är inte ett botemedel för HIV-1 infektion eller AIDS. Patienter som får ritonavir eller någon

annan antiretroviral behandling kan fortsätta att utveckla opportunistiska infektioner och andra

komplikationer av en HIV-1 infektion.

En effektiv viral suppression med antiretroviral behandling har visat sig minska risken för sexuellt

överförd smitta betydligt, men en kvarstående risk kan inte uteslutas. Försiktighetsåtgärder för att

förhindra överföring ska vidtas i enlighet med nationella riktlinjer.

När ritonavir används som farmakokinetisk förstärkare med andra proteashämmare, bör samtliga

detaljer gällande varning och försiktighet som är relevant till den speciella proteashämmaren

övervägas och därför bör produktresumén för den speciella proteashämmaren läsas.

Ritonavir doserat som antiretroviralt läkemedel eller som farmakokinetisk förstärkare

Patienter med kronisk diarré eller malabsorption

Noggrann uppföljning rekommenderas vid förekomst av diarré. Den relativt höga frekvensen av diarré

under behandlingen med ritonavir kan försämra absorptionen och effekten (på grund av sänkt

compliance) av ritonavir eller annat samtidigt administerat läkemedel. Allvarlig och ihållande kräkning

och/eller diarré i samband med användning av ritonavir kan också påverka njurfunktionen.

Det är tillrådligt att övervaka njurfunktionen hos patienter med försämrad njurfunktion.

Hemofil

Fall av ökad blödning inklusive spontant hudhematom och hemartros har rapporterats hos patienter med

hemofili typ A och B, vilka behandlats med proteashämmare. Till vissa av dessa patienter gavs tillägg av

faktor VIII. I mer än hälften av de rapporterade fallen fortsattes behandlingen med proteashämmare,

alternativt återinsattes behandlingen om den avbrutits. Ett orsakssamband har anförts men

verkningsmekanismen har inte klarlagts. Patienter med blödarsjuka skall därför göras uppmärksamma på

risken av ökad blödningsbenägenhet.

Vikt och metabola parametrar

Viktökning och ökade nivåer av lipider och glukos i blodet kan förekomma under antiretroviral

behandling. Sådana förändringar kan delvis ha samband med sjukdomskontroll och livsstil. Vad gäller

lipider finns det i vissa fall belägg för en behandlingseffekt medan det inte finns några starka belägg för

ett samband mellan viktökning och någon viss behandling. Beträffande övervakning av lipider och

glukos i blodet hänvisas till etablerade riktlinjer för hiv-behandling. Lipidrubbningar ska behandlas på ett

kliniskt lämpligt sätt.

Pankreatit

Pankreatit bör övervägas vid kliniska symptom (illamående, kräkningar, buksmärta) eller avvikelser i

laboratorievärden (som till exempel förhöjda serumlipas- eller amylasvärden), vilka tyder på pankreatit.

Patienter som uppvisar dessa symptom bör utvärderas och Ritonavir Accord-behandlingen avbrytas om

diagnosen pankreatit ställs (se avsnitt 4.8).

Immunrekonstitutionssyndrom

Hos HIV-infekterade patienter med svår immunbrist vid tidpunkten för insättande av antiretroviral

kombinationsterapi (CART), kan en inflammatorisk reaktion på asymtomatiska eller kvarvarande

opportunistiska patogener uppstå och orsaka allvarliga kliniska tillstånd eller förvärrande av symptom.

Vanligtvis har sådana reaktioner observerats inom de första veckorna eller månaderna efter insättande av

CART. Relevanta exempel är cytomegalovirus-retinit, generella och/eller fokala mykobakteriella

infektioner och Pneumocystis jiroveci pneumoni. Varje symptom på inflammation skall utredas och

behandling påbörjas vid behov.

Autoimmuna sjukdomar (t.ex. Graves sjukdom och autoimmun hepatit) har också rapporterats under

immunrekonstitution; dock varierar rapporteringstiden till insjuknande, vilket kan inträffa många

månader efter att behandlingen har påbörjats.

Leversjukdom

Ritonavir skall inte ges till patienter med dekompenserad leversjukdom (se avsnitt 4.2). Patienter med

kronisk hepatit B eller C som behandlas med antiretroviral kombinationsterapi löper en ökad risk för

allvarliga och potentiellt livshotande leverbiverkningar. Om samtidig antiviral terapi mot hepatit B eller

C pågår, se även den relevanta produktinformationen för dessa medicinska preparat.

Patienter med en tidigare existerande leverdysfunktion, inkluderande kronisk aktiv hepatit, har vid

antiretroviral kombinationsbehandling en ökad frekvens av abnormaliteter av leverfunktionen och bör

övervakas enligt gällande praxis. Om det finns belägg för en försämrad leversjukdom hos dessa

patienter måste man överväga om behandlingen ska avbrytas.

Njursjukdom

Då renalt clearance av ritonavir är obetydligt, förväntas ej totalt clearance sjunka vid njurinsufficiens (se

även avsnitt 4.2).

Njursvikt, nedsatt njurfunktion, förhöjt kreatinin, hypofosfatemi, proximal tubulär skada

(inkluderande Fanconis syndrom) har rapporterats i samband med användning av

tenofovirdisoproxilfumarat (DF) i klinisk användning (se avsnitt 4.8).

Osteonekros

Även om etiologin anses vara beroende av flera faktorer (inklusive kortikosteroid-användning,

alkoholkonsumtion, svår immunsuppression, högre kroppsmassa), så har fall av osteonekros rapporterats

främst hos patienter med framskriden HIV-sjukdom och/eller långvarig exponering för antiretroviral

kombinationsbehandling (CART). Patienter ska rådas att söka läkare ifall de får ledvärk, stelhet i lederna

eller svårighet att röra sig.

Förlängning i PR intervallet

Ritonavir har visat sig orsaka måttliga asymtomatiska förlängningar av PR intervallet hos friska

frivilliga. Sällsynta rapporter av 2:a eller 3:e gradens atrioventrikulärt block hos patienter med

underliggande strukturell hjärtsjukdom och befintliga avvikelser i retledningssystemet eller hos patienter

som har fått läkemedel kända för att förlänga PR intervallet (såsom verapamil eller atazanavir) har

rapporterats hos patienter som fått ritonavir. Ritonavir Accord ska användas med försiktighet hos dessa

patienter (se avsnitt 5.1).

Interaktioner med andra läkemedel

Ritonavir doserat som ett antiretroviralt läkemedel

Följande varningar och försiktigheter skall övervägas då ritonavir används som ett antiretroviralt medel.

När ritonavir används som farmakokinetisk förstärkare av andra proteashämmare vid nivåerna 100 mg

och 200 mg kan det inte antagas att följande varningar och försiktighetsmått gäller. När ritonavir

används som en farmakokinetisk förstärkare bör samtliga detaljer gällande varning och försiktighet som

är relevant till den speciella proteashämmaren övervägas och därför bör produktresumén, avsnitt 4.4,

för den speciella proteashämmaren läsas för att utvärdera ifall informationen nedan är aktuell.

PDE5 hämmare

Förskrivning av sildenafil eller tadalafil för behandling av erektil dysfunction till patienter som

behandlas med ritonavir bör ske med särskild försiktighet. Samtidig administrering av ritonavir och dessa

läkemedel förväntas öka deras koncentrationer betydligt och kan resultera i associerade biverkningar

såsom hypotension och förlängd erektion (se avsnitt 4.5).

Samtidig användning av avanafil eller vardenafil med ritonavir är kontraindicerat (se avsnitt 4.3).

Samtidig användning av sildenafil tillsammans med ritonavir är kontraindicerad hos patienter med

pulmonell arteriell hypertoni (PAH) (se avsnitt 4.3).

HMG-CoA reduktashämmare

HMG-CoA reduktashämmarna simvastatin och lovastatin är i hög grad beroende av CYP3A- metabolism

varför samtidig användning av ritonavir tillsammans med simvastatin eller lovastatin inte rekommenderas

då det föreligger en ökad risk för myopati, inklusive rabdomyolys. Försiktighet måste också iakttas och en

sänkning av dosen bör övervägas om ritonavir används samtidigt med atorvastatin som metaboliseras i

mindre utsträckning av CYP3A. Elimineringen av rosuvastatin är inte beroende av CYP3A, emellertid har

en ökning i rosuvastatinexponering rapporterats då ritonavir ges samtidigt. Orsaken till denna interaktion

är inte känd men kan bero på en transporthämning. Då den ges tillsammans med ritonavir doserad som en

farmakokinetisk förstärkare eller som ett antiretroviralt medel ska de lägsta doserna av atorvastatin eller

rosuvastatin administreras. Metabolismen av pravastatin och fluvastatin är inte beroende av CYP3A och

interaktioner förväntas inte med ritonavir. När den används tillsammans med Ritonavir Accord, bör lägsta

möjliga dos av atorvastatin administreras. Om

behandling med en HMG-CoA reduktashämmare är

indicerad, rekommenderas pravastatin eller fluvastatin (se avsnitt 4.5).

Kolkicin

Livshotande och dödliga läkemedelsinteraktioner har rapporterats hos patienter behandlade med kolkicin

och starka CYP3A-hämmare såsom ritonavir (se avsnitt 4.3 och 4.5).

Digoxin

Förskrivning av ritonavir till patienter som använder digoxin bör ske med särskild försiktighet eftersom

samtidig administrering av ritonavir och digoxin förväntas öka digoxinnivåerna. De förhöjda

digoxinnivåerna kan sjunka efter hand (se avsnitt 4.5).

Till patienter, som redan använder digoxin när ritonavir introduceras, skall digoxindosen reduceras till

hälften av patientens normala dos och patienten behöver följas noggrannare än normalt under flera

veckor efter initiering av samtidig behandling med ritonavir och digoxin.

Till patienter, som redan använder ritonavir när digoxin introduceras, skall digoxin introduceras

försiktigare än normalt. Digoxinnivåer skall monitoreras oftare än normalt under denna period,

dosjusteringar utföras om så är nödvändigt, baserade på kliniska, elektrokardiografiska resultat och på

digoxinnivåerna.

Etinylestradiol

Eftersom ritonavir även vid terapeutiska eller låga doser kan minska effekten av samtidigt administrerade

östrogenbaserade orala preventivmedel och förändra blödningsprofilen i livmodern, bör barriär- eller

andra icke-hormonella preventivmetoder övervägas.

Glukokortikoider

Samtidig användning av ritonavir och flutikason eller andra glukokortikoider som metaboliseras av

CYP3A4 rekommenderas inte såvida inte nyttan överväger riskerna för systemeffekter av

kortikosteroiderna, inklusive Cushing’s syndrom och adrenal suppression (se avsnitt 4.5).

Trazodon

Förskrivning av ritonavir till patienter som använder trazodon bör ske med särskild försiktighet.

Trazodon är ett CYP3A4-substrat och vid samtidig administrering med ritonavir förväntas

trazodonnivåerna att öka. Biverkningar som illamående, yrsel, hypotension och synkope har observerats i

singel-dos interaktionsstudier på friska frivilliga (se avsnitt 4.5).

Rivaroxaban

Det rekommenderas inte att använda ritonavir hos patienter som får rivaroxaban, på grund av risken för

ökad blödning (se avsnitt 4.5).

Riociguat

Samtidig användning av ritonavir rekommenderas inte på grund av risken för ökad exponering för

riociguat (se avsnitt 4.5).

Vorapaxar

Samtidig användning av ritonavir rekommenderas inte på grund av risken för ökad exponering för

vorapaxar (se avsnitt 4.5).

Bedakilin

Starka CYP3A4-hämmare, så som proteashämmare, kan öka exponeringen av bedakilin vilket potentiellt

kan öka risken för bedakilin-relaterade biverkningar. Därför ska kombinationen av bedakilin med

ritonavir undvikas. Om nyttan däremot överväger risken, måste samtidig administrering av bedakilin med

ritonavir ske med försiktighet. Mer frekvent elektrokardiogrammonitorering och monitorering av

transaminaser rekommenderas (se avsnitt 4.5 och bedakilins produktresumé).

Delamanid

Samtidig administrering av delamanid och en stark CYP3A-hämmare (ritonavir) kan öka exponeringen

för en delamanidmetabolit, vilket har associerats med QTc-förlängning. Om samtidig administrering av

delamanid och ritonavir bedöms vara nödvändig, rekommenderas därför mycket frekvent

elektrokardiogrammonitorering under hela behandlingsperioden med delamanid (se avsnitt 4.5 och

produktresumén för delamanid).

Ritonavir doserad som farmakokinetisk förstärkare

Interaktionsprofilerna av HIV-proteashämmare som administreras samtidigt med låga doser av

ritonavir, är beroende av den specifika proteashämmaren som administreras samtidigt.

För en förklaring av mekanismerna och de potentiella mekanismerna som bidrar till

interaktionsprofilen för proteashämmaren, se avsnitt 4.5. Läs även produktresumén för den specifika

boostrade proteashämmaren.

Saquinavir

Ritonavirdoser överstigande 100 mg två gånger dagligen bör inte användas. Högre doser av ritonavir har

visat sig vara associerade med ett ökat antal biverkningar. Samtidig administrering av saquinavir och

ritonavir har lett till allvarliga biverkningar, huvudsakligen diabetisk ketoacidos och leverstörningar,

speciellt hos patienter med redan föreliggande leversjukdom.

Saquinavir/ritonavir ska inte ges tillsammans med rifampicin, på grund av risken för svår levertoxicitet

(yttrar sig som förhöjda levertransaminaser) om dessa läkemedel ges tillsammans (se avsnitt 4.5).

Tipranavir

Samtidig administrering av tipranavir med 200 mg ritonavir har associerats med rapporter av klinisk

hepatit och dekompensation av levern inklusive några dödsfall. Extra övervakning skall ske hos patienter

med kronisk hepatit B eller hepatit C-infektion, eftersom dessa patienter löper större risk att få

levertoxicitet.

Doser av ritonavir lägre än 200 mg två gånger dagligen bör inte användas då de kan påverka effekt-

profilen av kombinationen.

Fosamprenavir

Samtidig administrering av fosamprenavir och ritonavirdoser högre än 100 mg två gånger dagligen har

inte blivit utvärderats kliniskt. Användningen av högre doser ritonavir kan förändra säkerhetsprofilen av

kombinationen och rekommenderas därmed inte.

Atazanavir

Samtidig administrering av atazanavir och ritonavirdoser högre än 100 mg en gång dagligen har inte

utvärderats kliniskt. Användningen av högre doser ritonavir kan förändra säkerhetsprofilen av atazanavir

(hjärteffekter, hyperbilirubinemi) och rekommenderas därmed inte. Endast vid samtidig administrering

av atazanavir med ritonavir kan en dosökning till 200 mg en gång dagligen övervägas vid behandling med

efavirenz under noggrann klinisk monitorering. Läs produktresumén för Reyataz för mer detaljer.

Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol natrium (23 mg) per tablett dvs. är näst intill

”natriumfritt”.

4.5

Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner

Ritonavir doserad som farmakokinetisk förstärkare eller som ett antiretroviralt läkemedel

Ritonavir har en hög affinitet till flera cytokrom P450 (CYP)-isoformer och kan hämma oxidation i

följande rangordning: CYP3A4 > CYP2D6

.

Samtidig administrering av Ritonavir Accord och

läkemedel som i huvudsak metaboliseras av CYP3A kan resultera i ökade plasmakoncentrationer av

det andra läkemedlet, vilket kan öka eller förlänga dess terapeutiska effekt eller biverkningar. För vissa

specifika läkemedel (t ex alprazolam) kan den hämmande effekten av ritonavir på CYP3A4 minska

med tiden. Ritonavir har också en hög affinitet för P-glykoprotein och kan hämma detta

transportprotein. Ritonavirs hämmande effekt (med eller utan andra proteashämamre) på P-gp aktivitet

kan minska med tiden. (t ex digoxin och fexofenadin – se tabell nedan ’Ritonavireffekter på Icke-

antiretrovirala läkemedel’). Ritonavir kan inducera glukuronidering och oxidation via CYP1A2,

CYP2C8, CYP2C9 och CYP2C19 ökar därmed biotransformeringen av vissa läkemedel som

metaboliseras på detta sätt och kan därmed resultera i minskad exponering för dessa läkemedel, vilket

kan minska eller förkorta deras terapeutiska effekt.

Viktig information gällande läkemedelsinteraktioner då ritonavir används som farmakologisk

förstärkare av andra proteashämmare finns även i produktresumén för den proteashämmare som

administreras samtidigt.

Läkemedel som påverkar ritonavirnivåer

Serumnivåer av ritonavir kan reduceras vid samtidig användning av naturläkemedel innehållande

johannesört (

Hypericum perforatum).

Detta beror på att johannesört inducerar

läkemedelsmetaboliserande enzymer. Naturläkemedel, som innehåller johannesört, får därför inte

användas i kombination med ritonavir. Om en patient redan tar johannesört, sätt ut johannesört och

kontrollera om möjligt virusnivåerna. Nivåerna av ritonavir kan öka vid utsättande av johannesört.

Ritonavirdosen kan behöva justeras. Den inducerande effekten kan bestå minst 2 veckor efter

utsättandet av behandling med johannesört (se avsnitt 4.3).

Serumnivåer av ritonavir kan påverkas av vissa läkemedel som administreras samtidigt. (t ex

delavirdin, efavirenz, fenytoin och rifampicin). Dessa interaktioner finns beskrivna i

läkemedelsinteraktionstabellen nedan.

Läkemedel som påverkas vid användning av ritonavir

Interaktioner mellan ritonavir och proteashämmare, andra antiretrovirala medel än proteashämmare

och andra icke antiretrovirala läkemedel är listade i tabellen nedan. Denna lista är inte avsedd att vara

heltäckande eller fullständig. Se produktresumé för respektive läkemedel.

Läkemedelsinteraktioner – ritonavir med proteashämmare

Samtidigt

administrerat

läkemedel

Dos av samtidigt

administrerat

läkemedel (mg)

Dos av

ritonavir

(mg)

Utvärderat

läkemedel

AUC

C

min

Amprenavir

600 q12h

100 q12h

Amprenavir

↑ 64 %

↑ 5-faldig

Ritonavir ökar amprenavirs serumnivåer beroende på en inhibering av CYP3A4.

Kliniska studier bekräftar säkerhet och effekt av 600 mg amprenavir två gånger

dagligen med ritonavir 100 mg två gånger dagligen. För mer information hänvisas

läkare till produktresumén för amprenavir.

Atazanavir

300 q24h

100 q24h

Atazanavir

Atazanavir

↑ 86%

↑ 2-faldig

↑ 11-

faldig

↑ 3-7-

faldig

Ritonavir ökar serumnivåerna av atazanavir som ett resultat av CYP3A4

inhibering. Kliniska studier bekräftar säkerhet och effekt av 300 mg atazanavir en

gång dagligen tillsammans med ritonavir 100 mg en gång dagligen hos

behandlingserfarna patienter. För mer information hänvisas läkare till

produktresumén för atazanavir.

Darunavir

600, singeldos

100 q12h

Darunavir

↑ 14-

faldig

Ritonavir ökar serumnivåerna av darunavir på grund av en hämning på CYP3A.

Darunavir måste ges tillsammans med ritonavir för att säkerställa dess

terapeutiska effekt. Ritonavir doser högre än 100 mg två gånger dagligen har inte

studerats med darunavir. För ytterligare information hänvisas till produktresumén

för darunavir.

Fosamprenavir

700 q12h

100 q12h

Amprenavir

↑2,4-faldig

11-faldig

Ritonavir ökar serumnivåerna av amprenavir (från fosamprenavir) som ett resultat

av CYP3A4 inhibering. Fosamprenavir måste ges tillsammans med ritonavir för att

få terapeutisk effekt. Kliniska studier bekräftar säkerhet och effekt av

fosamprenavir 700 mg två gånger dagligen tillsammans med ritonavir 100 mg två

gånger dagligen. Ritonavirdoser högre än 100 mg två gånger dagligen har inte

studerats med fosamprenavir. För mer information hänvisas läkare till

produktresumén för fosamprenavir.

Indinavir

800 q12h

100 q12h

Indinavir

↑ 178%

Ritonavir

↑ 72%

400 q12h

400 q12h

Indinavir

↑ 4-

faldig

Ritonavir

Ritonavir ökar serumnivåerna av indinavir som ett resultat av CYP3A4 inhibering.

Lämpliga doser för denna kombination, med avseende för effekt och säkerhet, är

inte säkerställda. Minimal fördel av ritonavir-medierad farmakokinetisk

förstärkning nås med doser högre än 100 mg två gånger dagligen. Vid de fall då

man ger ritonavir (100 mg två gånger dagligen) tillsammans med indinavir (800 mg

två gånger dagligen) krävs försiktighet då risken för nefrolitiasis kan vara förhöjd.

Nelfinavir

1250 q12h

100 q12h

Nelfinavir

↑ 20 till

750, singeldos

500 q12h

Nelfinavir

Ritonavir

↑ 152%

Ritonavir ökar serumnivåerna av nelfinavir som ett resultat av CYP3A4 inhibering.

Lämpliga doser för denna kombination, med avseende för effekt och säkerhet har inte

blivit säkerställd. Minimal fördel av ritonavir-medierad farmakokinetisk förstärkning

nås med doser högre än 100 mg två gånger dagligen.

Saquinavir

1000 q12h

100 q12h

Saquinavir

Ritonavir

↑15-faldig

↑5-faldig

400 q12h

400 q12h

Saquinavir

Ritonavir

↑17-faldig

Ritonavir ökar serumnivåerna av sakvinavir som ett resultat av CYP3A4 inhibering.

Sakvinavir skall endast ges tillsammans med ritonavir. Ritonavir 100 mg två gånger

dagligen tillsammans med sakinavir 1000 mg två gånger dagligen ger en systemisk

exponering av sakvinavir över 24 timmar liknande den eller högre som fås med

sakvinavir 1200 mg tre gånger dagligen utan ritonavir.

I en klinisk studie som undersökte interaktion mellan rifampicin 600 mg en gång

dagligen och sakvinavir 1000 mg tillsammans med ritonavir 100 mg två gånger

dagligen hos friska frivilliga, sågs allvarlig levercellulär toxicitet med

transaminashöjningar upp till > 20 gånger högre än det normala övre gränsvärdet efter

1 till 5 dagar av samtidig administrering. På grund av den höga risken för

levertoxicitet, ska sakvinavir/ritonavir inte ges tillsammans med rifampicin.

För mer information hänvisas till produktresumén för saquinavir.

Tipranavir

500 q12h

200 q12h

Tipranavir

↑11-faldig

↑29-faldig

Ritonavir

↓40%

Ritonavir ökar serumnivåerna av tipranavir på grund av en hämning på CYP3A.

Tipranavir måste ges med låga doser av ritonavir för att försäkra sig om den

terapeutiska effekten. Ritonavirdoser lägre än 200 mg två gånger dagligen skall inte

användas tillsammans med tipranavir då de kan riskera effekten av kombinationen. För

mer information hänvisas läkare till produktresumén för tipranavir.

ND: Ej bekrätat.

1. Baserat på en korsvis jämförande studie med enbart 400 mg atazanavir en gång

dagligen.

2. Baserat på en korsvis jämförande studie med enbart 1200 mg amprenavir två gånger

dagligen

3. Baserat på en korsvis jämförande studie med enbart 800 mg indinavir tre gånger

dagligen.

4. Baserat på en korsvis jämförande studie med enbart 600 mg saquinavir tre gånger

dagligen.

Läkemedelsinteraktioner – ritonavir med antiretroviralt läkemedel, andra än proteashämmare

Samtidigt

administrera

t läkemedel

Dos av

samtidigt

administrerat

läkemedel (mg)

Dos av

Ritonavir

(mg)

Utvärdera

t

läkemedel

AUC

C

min

Didanosin

200 q12h

600 q12h

2 h senare

Didanosin

↓13 %

Eftersom ritonavir rekommenderas att intagas med föda och didanosin ska tas fastande,

skall administrering separeras med 2,5 tim. Dosändring bör inte vara nödvändig.

Delavirdin

400 q8h

600 q12h

Delavirdin

Ritonavir

↑ 50%

↑75%

Vid jämförelse av historiska data, verkar inte farmakokinetiken för delavirdin påverkas

av ritonavir. En dosreducering för ritonavir kan övervägas då den används i

kombination med delavirdin.

Efavirenz

600 q24h

500 q12h

Efavirenz

↑ 21%

Ritonavir

↑ 17%

En högre frekvens av biverkningar (t ex yrsel, illamående, parestesi) och avvikelser i

laboratorievärden (förhöjda leverenzymer) har observerats då efavirenz administreras

samtidigt med ritonavir doserat som ett antiretroviralt läkemedel.

Maravirok

100 q12h

100 q12h

Maravirok

↑ 161%

↑ 28%

Ritonavir ökar serumnivåerna av maravirok på grund av en hämning på CYP3A.

Maravirok kan ges tillsammans med ritonavir för att öka exponeringen av maravirok.

För ytterligare information hänvisas till produktresumén för maravirok.

Nevirapin

200 q12h

600 q12h

Nevirapin

Ritonavir

Samtidig administrering av ritonavir tillsammans med nevirapin leder inte till några

kliniskt relevanta förändringar i farmakokinetiken för vare sig nevirapin eller ritonavir

.

Raltegravir

400 singeldos

100 q12h

Raltegravir

↓ 16%

↓ 1%

Samtidig administrering av ritonavir och raltegravir resulterar i mindre sänkning av

raltegravir nivåerna.

Zidovudin

200 q8h

300 q6h

Zidovudin

↓ 25%

Ritonavir kan inducera glukuronideringen av zidovudin, vilket kan resultera i milt sänkta

nivåer av zidovudin. Dosalternering bör inte vara nödvändig.

ND: Ej bekräftat

1. Baserat på parallell gruppjämförelse.

Ritonavirs effekter på icke-antiretrovirala läkemedel som administreras samtidigt

Samtidigt

administrerat

läkemedel

Dos av

samtidigt

administrera

t läkemedel

(mg)

Dos av

Ritonavir

(mg)

Effekt på

samtidigt

administrera

t läkemedels

AUC

Effekt på samtidigt

administrerat

läkemedels C

max

Alfa

-Adrenoreceptorantagonist

Alfuzosin

Ritonavir som administreras samtidigt ökar troligen plasmakoncentrationerna av

alfuzosin och är därför

kontraindicerat

(se avsnitt 4.3).

Amfetaminderivat

Amfetamin

Ritonavir doserat som ett antiretroviralt läkemedel inhiberar troligen CYP2D6 och som

ett resultat förväntas den öka koncentrationerna av amfetamin och dess derivat.

Noggrann övervakning av den terapeutiska effekten och biverkningar rekommenderas

när dessa läkemedel ges samtidigt med antiretrovirala doser av ritonavir (se avsnitt

4.4).

Analgetika

Buprenorfin

Norbuprenorfi

Glukuronidmet

a-boliter

16 q24h

100 q12h

↑57%

↑33%

↑ 77%

↑108%

Ökningarna av plasmanivåer av buprenorfin och dess aktiva metabolit ledde inte till

någon klinisk signifikant farmakodynamisk förändring i en grupp av opioidtoleranta

patienter. Dosjustering av buprenorfin eller ritonavir är troligen inte nödvändig då

dessa ges tillsammans. Då ritonavir används i kombination med andra proteashämmare

och buprenorfin bör doseringsanvisning i produktresumén läsas för den

proteashämmare som ges samtidigt.

Petidin,

piroxikam,

propoxyfen

Ritonavir som administreras samtidigt höjer troligen plasmakoncentrationerna av

petidin, piroxicam, och propoxyfen och är därför

kontraindicerat

(se avsnitt 4.3).

Fentanyl

Ritonavir doserat som farmakokinetisk förstärkare av andra proteashämmare eller som

ett antiretroviralt läkemedel inhiberar CYP3A4 och förväntas öka

plasmakoncentrationer av fentanyl. Noggrann övervakning av den terapeutiska effekten

och biverkningar (inklusive andningsdepression) rekommenderas när fentanyl ges

samtidigt med ritonavir.

Metadon

singeldos

500 q12h

↓36%

↓38%

Ökade metadondoser kan vara nödvändigt vid samtidig administrering med ritonavir

doserat som ett antiretroviralt läkemedel eller farmakokinetisk förstärkare av andra

proteashämmare beroende på induktion av glukuronidering. Dosjustering bör övervägas

baserat på patientens kliniska svar på metadonbehandling.

Morfin

Morfinnivåer kan minska beroende på induktion av glukuronidering av samtidigt

administrerat ritonavir doserat som ett antiretroviralt läkemedel eller farmakokinetisk

förstärkare av andra proteashämmare.

Kärlvidgande

medel

Ranolazin

På grund av CYP3A-hämningen orsakad av ritonavir förväntas koncentrationen av

ranolazin öka. Samtidig administrering med ranolazin är kontraindicerat (se

avsnitt 4.3).

Antiarytmika

Amiodaron,

bepridil,

dronedaron,

enkainid,

flekanid,

propafenon,

kinidin

Ritonavir som ges samtidigt höjer troligen plasmakoncentrationerna av amiodaron,

bepridil, dronedaron, enkainid, flekainid, propafenon och kinidin och är därför

kontraindicerat

(se avsnitt 4.3).

Digoxin

0,5 singel

IV-dos

300 q12h, 3

dagar

↑ 86%

0,4 singel oral

200 q12h,

13 dagar

↑ 22%

Denna interaktion kan bero på en modifiering av P-glykoprotein medierad digoxin

efflux av ritonavir doserat som ett antiretroviral läkemedel eller som farmakokinetisk

förstärkare av andra proteashämmare. Förhöjda digoxinnivåer som ses hos patienter

som ges ritonavir kan minska med tiden då induktion utvecklas (se avsnitt 4.4).

Astmamedel

Teofyllin

3 mg/kg

500 q12h

↓43%

↓32%

En ökad dos av teofyllin kan krävas vid samtidig administrering med ritonavir,

beroende på CYP1A2 induktion.

Cancerläkemedel

Afatinib

20 mg,

enkeldos

40 mg,

enkeldos

40 mg,

enkeldos

200 q12h/1h

innan

200 q12h/

samtidigt

200 q12h/6h

efter

↑ 48%

↑ 19%

↑ 11%

↑ 39%

↑ 4%

↑ 5%

Serumkoncentrationerna kan öka på grund av hämning av bröstcancerresistensprotein

(BCRP) och akut hämning av P-gp, orsakad av ritonavir. Graden av ökning av AUC och

Cmax beror på tidpunkten för administrering av ritonavir. Administrering av afatinib

med ritonavir ska göras med försiktighet (se produktresumén för afatinib). Biverkningar

förknippade med afatinib ska bevakas.

Abemaciklib

Serumkoncentrationerna kan öka på grund av CYP3A4-hämning orsakad av ritonavir.

Samtidig administrering av abemaciklib och ritonavir bör undvikas. Om samtidig

administrering bedöms som oundviklig, se produktresumén för abemaciklib för

dosjusteringsrekommendationer. Biverkningar förknippade med abemaciklib ska

bevakas.

Apalutamid

Apalutamid är en måttlig till stark CYP3A4-inducerare och detta kan leda till minskad

exponering av ritonavir och potentiell förlust av virologiskt svar. Dessutom kan

serumkoncentrationer av apalutamid öka vid samtidig administrering av ritonavir vilket

kan leda till allvarliga biverkningar, inklusive kramper. Samtidig användning av

ritonavir och apalutamid rekommenderas inte.

Ceritinib

Serumkoncentrationerna kan öka på grund av hämning av CYP3A och P-gp, orsakad av

ritonavir. Administrering av ceritinib med ritonavir ska göras med försiktighet. Se

produktresumén för ceritinib för dosjusteringsrekommendationer. Biverkningar

förknippade med ceritinib ska bevakas.

Dasatinib,

nilotinib,

vinkristin,

vinblastin

Serumkoncentrationerna kan öka vid samtidig administrering med ritonavir som

resulterar i en risk för ökat antal biverkningar.

Enkorafenib

Serumkoncentrationer kan öka vid samtidig administrering med ritonavir vilket kan öka

risken för toxicitet, inklusive risk för allvarliga biverkningar som förlängt QT-intervall.

Samtidig administrering av enkorafenib och ritonavir bör undvikas. Om nyttan att

använda ritonavir tillsammans med enkorafenib överväger risken, ska patienter

övervakas noggrant med avseende på säkerhet.

Fostamatinib

Samtidig administrering av fostamatinib och Kaletra kan öka exponeringen för R406,

metaboliten av fostamatinib, vilket resulterar i dosrelaterade biverkningar som

levertoxicitet, neutropeni, hypertoni eller diarré. Läs produktresumén för fostamatinib

för rekommendationer om dosreduktion om sådana biverkningar uppstår.

Ibrutinib

Serumkoncentrationen av ibrutinib kan öka på grund av CYP3A-hämning av ritonavir,

som resluterar i ökad risk för toxicitet inklusive risk för tumörlyssyndrom. Samtidig

administrering av ibrutinib och ritonavir bör undvikas. Om nyttan att använda ritonavir

överväger riskerna så skall ibrutinib-dosen reduceras till 140 mg och patienten skall

noga monitoreras för eventuell toxicitet.

Neratinib

Serumkoncentrationerna kan öka på grund av CYP3A4-hämning orsakad av ritonavir.

Samtidig användning av neratinib med Ritonavir Accord är kontraindicerat på grund av

allvarliga och/eller livshotande potentiella reaktioner inklusive levertoxicitet (se avsnitt

4.3).

Venetoklax

Serumkoncentrationerna kan öka på grund av CYP3A-hämning av ritonavir, vilket leder

till ökad risk för tumörlyssyndrom vid insättning av dos och under titreringsfasen (se

avsnitt 4.3 och produktresumén för venetoklax). För patienter som har avslutat

titreringsfasen och står på en stadig daglig dos av venetoklax, minska venetoklaxdosen

med minst 75 % vid användning tillsammans med starka CYP3A-hämmare (se

produktresumén för venetoklax för doseringsanvisningar).

Antikoagulan

tia

Rivaroxaban

singeldos

600 q12h

↑153%

↑55%

Hämning av CYP3A och Pgp leder till ökade plasmanivåer och farmakodynamiska

effekter av rivaroxaban som kan leda till en ökad blödningsrisk. Därför rekommenderas

inte användning av ritonavir till patienter som får rivaroxaban.

Vorapaxar

Serumkoncentrationerna kan öka på grund av hämning av CYP3A, orsakad av

ritonavir. Samtidig administrering av vorapaxar och ritonavir rekommenderas inte (se

avsnitt 4.4 och produktresumén för vorapaxar).

Warfarin

S-Warfarin

singeldos

400 q12h

↑9%

↓9%

R-Warfarin

↓33%

Induktion av CYP1A2 och CYP2C9 ledde till sänkta nivåer av R-warfarin medan låg

farmakokinetisk effekt märktes på S-warfarin då de administrerades tillsammans

med ritonavir. Sänkta R-warfarin nivåer kan leda till sänkt antikoagulation, därför

rekommenderas att antikoagulationsparametrarna övervakas då warfarin

administreras samtidigt med ritonavir doserat som ett antiretroviralt läkemedel eller

som farmakokinetisk förstärkare av andra proteashämmare.

Antikonvulsiv

a

Karbamazepin

Ritonavir doserat som farmakokinetisk förstärkare av andra proteashämmare eller som

ett antiretroviralt läkemedel inhiberar CYP3A4 och förväntas höja

plasmakoncentrationerna av karbamazepin. Noggrann övervakning av den terapeutiska

effekten och biverkningar rekommenderas när karbamazepin ges samtidigt med

ritonavir.

Divalproex,

lamotrigin,

fenytoin

Ritonavir doserat som farmakokinetisk förstärkare av andra proteashämmare eller som

ett antiretroviralt läkemedel inducerar oxidation via CYP2C9 och glukuronidering och

förväntas som ett resultat sänka plasmakoncentrationer av antikonvulsiva. Noggrann

övervakning av serumnivåerna eller terapeutiska effekter rekommenderas då dessa

läkemedel administreras tillsammans med ritonavir. Fenytoin kan sänka serumnivåer

av ritonavir.

Antidepressiv

a

Amitriptylin,

fluoxetin,

imipramin,

nortriptylin,

paroxetin,

sertralin

Ritonavir doserat som ett antiretroviralt läkemedel inhiberar troligen CYP2D6 och

förväntas som ett resultat öka koncentrationerna av imipramin, amitriptylin,

nortriptylin, fluoxetin, paroxetin eller sertralin. Noggrann övervakning av den

terapeutiska effekten och biverkningar rekommenderas när dessa läkemedel ges

samtidigt med antiretrovirala doser av ritonavir (se avsnitt 4.4).

Desipramin

100, singel

oraldos

500 q12h

↑145%

↑22%

AUC och C

av 2-hydroxmetaboliten reducerades 15 respektive 67%.

Dosreducering av desipramin rekommenderas vid samtidig administrering med

ritonavir doserat som ett antiretroviralt läkemedel.

Trazodon

singeldos

200 q12h

↑2,4-faldig

↑34%

En ökad frekvens av trazodon-relaterade biverkningar sågs när det administrerades

samtidigt med ritonavir doserat som ett antiretroviralt läkemedel eller som

farmakokinetisk förstärkare av andra proteashämmare. Om trazodon administreras

samtidigt med ritonavir, skall kombinationen användas med försiktighet genom att

initiera trazodon vid den lägsta dosen och övervaka för kliniskt svar och tolerabilitet.

Giktmedel

Kolkicin

Koncentrationen av kolkicin förväntas öka vid samtidig administrering av ritonavir.

Livshotande och dödliga läkemedelsinteraktioner har rapporterats hos patienter med

nedsatt njur- och/eller leverfunktion som behandlats med kolkicin och ritonavir

(hämning av CYP3A4 och P-gp), se avsnitt 4.3 och 4.4. Se produktresumén för

kolkicin.

Antihistamine

r

Astemizol,

terfenadin

Ritonavir som administreras samtidigt höjer troligen plasmakoncentrationerna av

astemizol och terfenadin och är därför

kontraindicerat

(se avsnitt 4.3).

Fexofenadin

Ritonavir kan modifiera P-glykoproteinmedierad fexofenadin efflux då den doseras

som ett antiretroviralt läkemedel eller som farmkaokinetisk förstärkare av andra

proteashämmare vilket resulterar i ökade koncentrationer av fexofenadin. Ökade

fexofenadinnivåer kan minska över tiden då induktion utvecklas.

Loratadin

Ritonavir doserat som farmakokinetisk förstärkare av andra proteashämmare eller som

ett antiretroviralt läkemedel inhiberar CYP3A och förväntas öka

plasmakoncentrationerna av loratadin. Noggrann övervakning av den terapeutiska

effekten och biverkningar rekommenderas när loratadin ges samtidigt med ritonavir.

Antibiotikum

Fusidinsyra

Ritonavir som administreras samtidigt ökar troligen plasmakoncentrationerna av både

fusidinsyra och ritonavir och är därför

kontraindicerat

(se avsnitt 4.3).

Rifabutin

150 dagligen

500 q12h

↑4-faldig

↑2,5-faldig

O-

desacetyl

rifabutin

metabolit

↑38-faldig

↑16-faldig

Beroende på en kraftigt förhöjd rifabutin AUC så är samtidig administrering av

rifabutin och ritonavir doserat som ett antiretroviralt läkemedel

kontraindicerat

avsnitt 4.3). Sänkning av rifabutin dosen till 150 mg 3 gånger per vecka kan vara

lämpligt för vissa proteashämmare när de administreras samtidigt med ritonavir som

farmakokinetisk förstärkare av andra proteashämmare. Produktresumén för den

proteashämmare som administreras samtidigt skall läsas för exakta rekommendationer.

Hänsyn skall tas till generella riktlinjer gällande lämplig behandling av tuberkulos hos

HIV-infekterade patienter.

Rifampicin

Trots att rifampicin kan inducera metabolism av ritonavir, visar begränsad data att när

höga doser av ritonavir (600 mg två gånger dagligen) administeras tillsammans med

rifampicin är den förstärkta inducerade effekten av rifampicin (vid sidan av den som

ritonavir själv ger) liten och har troligen inte någon klinisk relevant effekt på

ritonavirnivåer vid högdos ritonavir. Effekten av ritonavir på rifampicin är inte känd.

Vorikonazol

200 q12h

400 q12h

↓ 82%

↓ 66%

200 q12h

100 q12h

↓ 39%

↓ 24%

Samtidig användning av ritonavir doserat som ett antiretroviralt läkemedel tillsammans

med vorikonazol är

kontraindicerat

beroende på en sänkning i

vorikonazolkoncentrationer (se avsnitt 4.3). Samtidig administrering av vorikonazol

och ritonavir doserat som farmakokinetisk förstärkare av andra proteashämmare skall

undvikas, såvida inte nyttan med vorikonazol överväger riskerna för patienten.

Atovakon

Ritonavir doserad som farmakokinetisk förstärkare av andra proteashämmare eller som

ett antiretroviralt läkemedel inducerar glukuronidering som förväntas reducera

plasmakoncentrationerna av atovakvon. Noggrann monitorering av serumnivåerna eller

terapeutiska effekter rekommenderas då atovakvon administreras samtidigt med

ritonavir.

Bedakilin

Det finns inga tillgängliga interaktionsstudier med enbart ritonavir. I en

interaktionsstudie med singeldos bedakilin och flerdos lopinavir/ritonavir ökade

bedakilins AUC med 22%. Denna ökning beror sannolikt på ritonavir och en mer

uttalad effekt kan observeras under långvarig samtidig administrering. På grund av

risken för bedakilin-relaterade biverkningar ska samtidig administrering undvikas.

Om nyttan överväger risken måste samtidig administrering av bedakilin med

ritonavir ske med försiktighet. Mer frekvent lektrokardiogrammonitorering och

monitorering av transaminaser rekommenderas (se avsnitt 4.4 och bedakilins

produktresumé).

Klaritromycin

500 q12h

200 q8h

↑77%

↑31%

14-OH

klaritromycin-

metabolit

↓100%

↓ 99%

Beroende på det stora terapeutiska fönstret av klaritromycin bör ingen dosreducering

vara nödvändig hos patienter med normal njurfunktion. Klaritromycin doser större än 1

g per dag ska inte administreras samtidigt med ritonavir doserat som ett antiretroviral

läkemedel eller som farmakokinetisk förstärkare av andra proteashämmare. För

patienter med njursvikt bör en dosreducering av klaritromycin övervägas: för patienter

med kreatinin clearance 30 till 60 ml/min skall dosen reduceras med 50%, för patienter

med kreatinin clearance mindre än 30 ml/min skall dosen reduceras med 75%.

Delamanid

Det finns inga tillgängliga interaktionsstudier med enbart ritonavir. I en

läkemedelsinteraktionsstudie med friska frivilliga, med 100 mg delamanid två gånger

dagligen och 400/100 mg lopinavir/ritonavir två gånger dagligen i 14 dagar, ökade

exponeringen för delamanid och delamanidmetaboliten DM-6705 med 30%. Om

samtidig administrering av delamanid och ritonavir bedöms vara nödvändig

rekommenderas mycket frekvent elektrokardiogrammonitorering under hela

behandlingsperioden med delamanid, på grund av risk för QTcförlängning associerad

med DM-6705 (se avsnitt 4.4 och produktresumén för delamanid).

Erytromycin,

itrakonazol

Ritonavir doserat som farmakokinetisk förstärkare av andra proteashämmare eller som

ett antiretroviralt läkemedel inhiberar CYP3A4 och förväntas öka

plasmakoncentrationer av erytromycin och itrakonazol. Noggrann monitorering av den

terapeutiska effekten och biverkningar rekommenderas när erytromycin eller

itrakonazol ges tillsammans med ritonavir.

Ketokonazol

200 dagligen

500q12h

↑3,4-faldig

↑55%

Ritonavir inhiberar CYP3A-medierad metabolism av ketokonazol. Beroende på en

ökad frekvens av gastrointestinala och lever biverkningar, bör en dossänkning av

ketokonazol övervägas när den ges samtidigt med ritonavir doserat som

farmakokinetisk förstärkare av andra proteashämmare eller som ett antiretroviralt

läkemedel.

Sulfametoxazo

Trimetoprim

800/160,

singeldos

500q12h

↓20% /

↑20%

Dosändring av sulfametoxazole/trimetoprim under pågående ritonavirbehandling är

inte nödvändigt.

Antipsykotika/Neuroleptika

Clozapin,

pimozid

Samtidig administrering med ritonavir förväntas resultera i ökade

plasmakoncentrationer av clozapin eller pimozid och är därför

kontraindicerat

avsnitt 4.3).

Haloperidol,

risperidon,

tioridazin

Ritonavir doserat som ett antiretroviralt läkemedel inhiberar troligen CYP2D6 och

ökar därmed koncentrationerna av haloperidol, risperidon och tioridazin. Noggrann

övervakning av den terapeutiska effekten och biverkningar rekommenderas när dessa

läkemedel ges samtidigt med ritonavir som ett antiretroviralt läkemedel (se avsnitt 4.3).

Lurasidon

På grund av CYP3A-hämningen orsakad av ritonavir förväntas koncentrationen av

lurasidon öka. Samtidig administrering med lurasidon är kontraindicerat (se avsnitt 4.3).

Quetiapin

På grund av CYP3A-hämning av ritonavir, förväntas koncentrationerna av quetiapin

öka. Samtidig administrering av ritonavir och quetiapin är kontraindicerat eftersom

quetiapinrelaterad toxicitet kan öka.

ß2-agonist (långverkande)

Salmeterol

Ritonavir hämmar CYP3A4 och som ett resultat förväntas en synbar ökning i

plasmakoncentrationer av salmeterol. Därför rekommenderas inte samtidig användning.

Kalciumflödeshämmare

Amlodipin,

diltiazem,

nifedipin

Ritonavir doserat som farmakokinetisk förstärkare av andra proteashämmare eller som

ett antiretroviralt läkemedel inhiberar CYP3A4 och förväntas höja

plasmakoncentrationerna av kalciumkanalantagonister. Noggrann övervakning av den

terapeutiska effekten och biverkningar rekommenderas när dessa läkemedel ges

samtidigt med ritonavir.

Endotelinantagonister

Bosentan

Samtidig administrering av bosentan och ritnovir kan öka den maximala

koncentrationen (C

) av bosentan vid steady state och arean under kurvan (AUC).

Riociguat

Serumkoncentrationerna kan öka på grund av hämning av CYP3A och P-gp, orsakad

av ritonavir. Samtidig administrering av riociguat och ritonavir rekommenderas inte (se

avsnitt 4.4 och produktresumén för riociguat).

Ergotderivat

Dihydroergotami

n, ergonovin,

ergotamin,

metylergonovi

Samtidig administrering av ritonavir förväntas höja plasmakoncentrationerna av

ergotderivat och är därför

kontraindicerat

(se avsnitt 4.3).

Motilitetstimulera

nde medel

Cisaprid

Samtidig administrering av ritonavir resulterar troligen i förhöjda

plasmakoncentrationer av cisaprid och är därför

kontraindicera

t (se avsnitt 4.3).

HCV direktverkande antivirala medel

Glekaprevir/

pibrentasvir

Serumkoncentrationerna kan öka på grund av P-glykoprotein, BCRP och

OATP1B-hämning orsakad av ritonavir. Samtidig administrering av

glekaprevir/pibrentasvir och Ritanovir Accord är inte rekommenderat på grund av

ökad risk för ALAT-höjningar associerade med ökad glekaprevirexponering.

HCV-proteashämmare

Simeprevir

200 qd

100d12h

↑7,2-faldig

↑4,7-faldig

Ritonavir ökar plasmakoncentrationen av simeprevir på grund av CYP3A4-

inhibering. Samtidig administrering av ritonavir med simeprevir rekommenderas

inte.

HMG Co-A Reduktashämmare

Atorvastatin,

Fluvastatin,

Lovastatin,

Pravastatin,

Rosuvastatin,

Simvastatin

HMG-CoA reduktashämmare vilka är mycket beroende av CYP3A metabolism,

såsom lovastatin och simvastatin, förväntas ha markant förhöjda

plasmakoncentrationer då de ges samtidigt med ritonavir doserat som ett

antiretroviralt läkemedel eller som farmakokinetisk förstärkare av andra

proteashämmare. Eftersom ökade koncentrationer av lovastatin och simvastatin kan

predisponera patienter för myopati inklusive rabdomyolys, är kombinationen av

dessa läkemedel tillsammans med ritonavir

kontraindicerad

(se avsnitt 4.3).

Atorvastatin är mindre beroende av CYP3A för metabolism. Elimineringen av

rosuvastatin är inte beroende av CYP3A, emellertid har en ökning i

rosuvastatinexponering rapporterats då ritonavir ges samtidigt. Orsaken till denna

interaktion är inte känd men kan bero på en transporthämning. Vid användning

tillsammans med ritonavir doserat som ett antiretroviralt läkemedel eller som

farmakokinetisk förstärkare av andra proteashämmare, skall de lägsta möjliga

doserna av atorvastatin eller rosuvastatin administreras. Metabolismen av

pravastatin och fluvastatin är inte CYP3A-beroende, och interaktioner är inte

förväntade med ritonavir. Om behandling med en HMG-CoA reduktashämmare är

indikerad, rekommenderas pravastatin eller fluvastatin.

Hormonella preventivmedel

Etinylestradiol

50 μg, singeldos

500 q12h

↓ 40%

↓ 32%

På grund av minskade etinylestradiol-koncentrationer bör barriär- eller andra icke-

hormonella preventivmetoder övervägas vid samtidig ritonaviranvändning doserat

som antiretroviralt läkemedel eller farmakokinetisk förstärkare av andra

proteashämmare. Ritonavir kan förändra blödningsprofilen i livmodern och reducera

effekten hos östrogenbaserade orala preventivmedel (se avsnitt 4.4

).

Immunosuppressiv

a

Cyclosporin,

takrolimus,

everolimus

Ritonavir doserat som farmakokinetisk förstärkare av andra proteashämmare eller

som ett antiretroviralt läkemedel inhiberar CYP3A4 och förväntas öka

plasmakoncentrationer av cyclosporin, takrolimus eller everolimus. Noggrann

övervakning av den terapeutiska effekten och biverkningar rekommenderas när dessa

läkemedel ges samtidigt med ritonavir.

Lipidmodifierande medel

Lomitapid

CYP3A4-hämmare ökar exponeringen av lomitapid och starka hämmare kan ge en

27-faldig ökning av exponeringen. Koncentrationerna av lomitapid förväntas öka på

grund av CYP3A-hämning av ritonavir. Samtidig användning av Ritonavir Accord

med lomitapid är kontraindicerat (se produktresumén för lomitapid) (se avsnitt 4.3).

Fosfodiesterashämmare (PDE5)

Avanafil

50, singeldos

600 q12h

↑ 13-faldig

↑ 2,4-

faldig

Användning av avanafil tillsammans med ritonavir är kontraindicerad (se avsnitt

4.3).

Sildenafil

100, singeldos

500 q12h

↑ 11-faldig

↑4-faldig

Samtidig administrering av sildenafil för behandling av erektil dysfunktion och

ritonavir doserat som ett antiretroviralt läkemedel eller som farmakokinetisk

förstärkare skall ske med försiktighet och inte i några fall skall sildenafildoser

överstiga 25 mg under 48 timmar (se även avsnitt 4.4). Samtidig användning av

sildenafil tillsammans med ritonavir är

kontraindicerat

hos patienter med

lungarteriell hypertoni (se avsnitt 4.3).

Tadalafil

20, singeldos

200 q12h

↑124%

Samtidig användning av tadalafil för behandling av erektil dysfunktion och ritonavir

doserat som ett antiretroviralt läkemedel eller som farmakokinetisk förstärkare av

andra proteashämmare skall ske med försiktighet och med sänkta doser på högst 10

mg tadalafil var 72 timme samt med ökad biverkningsövervakning (se avsnitt 4.4).

Se produktresumén för tadalafil vid samtidig använding av tadalafil och ritonavir hos

patienter med pulmonell arteriell hypertoni.

Vardenafil

5, singeldos

600 q12h

↑49-faldig

↑13-faldig

Samtidig administrering av vardenafil med ritonavir är

kontraindicerad

avsnitt 4.3).

Sederande/lugna

nde

Klorazepat,

diazepam,

estazolam,

flurazepam, oralt

och parenteralt

midazolam och

triazolam

Samtidig administrering med ritonavir förväntas höja plasmakoncentrationerna av

klorazepat, diazepam, estazolam och flurazepam och är därför

kontraindicerad

avsnitt 4.3). Midazolam metaboliseras i stor omfattning av CYP3A4. Samtidig

administrering med ritonavir kan orsaka en stor koncentrationsökning av denna

benzodiazepin. Ingen interaktionsstudie har gjorts för att undersöka samtidig

administrering av ritonavir och benzodiazepiner. Baserat på data för andra

CYP3A4-hämmare, förväntas plasmakoncentrationerna av midazolam vara markant

högre då midazolam ges oralt. Ritonavir ska på grund av detta inte ges samtidigt

med oralt administrerat midazolam (se avsnitt 4.3) och samtidig administrering av

ritonavir och parenteralt midazolam ska ske med försiktighet. Data från samtidig

användning av parenteralt midazolam med andra proteashämmare visar på en möjlig

3-4-faldig ökning i plasmanivåer av midazolam. Om ritonavir ges samtidigt med

parenteralt midazolam, ska detta ske på en intensivvårdsavdelning eller liknande,

vilken kan säkerställa noggrann övervakning och lämplig medicinsk åtgärd vid

andningsdepression och/eller förlängd sedering. Dosjustering av midazolam bör

övervägas, speciellt om mer än en enstaka dos midazolam administreras.

Triazolam

0.125, singeldos

200, 4 doser

↑>20-faldig

↑87%

Samtidig administrering av ritonavir resulterar troligen i ökade

plasmakoncentrationer för triazolam och är därför

kontraindicera

t (se avsnitt 4.3).

Petidin

50, oral singeldos

500 q12h

↓62%

↓59%

Norpetidin

metabolit

↑47%

↑87%

Användningen av petidin och ritonavir är

kontraindicerat

beroende på en ökad

koncentration av en metabolit, norpetidin, vilken har både analgetisk och CNS-

stimulerande aktivitet. Förhöjda norpetidin koncentrationer kan öka risken av CNS

effekter (t ex kramper), se avsnitt 4.3.

Alprazolam

1, singeldos

200 q12h, 2

dagar

↑2,5-faldig

500 q12h, 10

dagar

↓12%

↓16%

Alprazolammetabolism var inhiberad efter introduktion av ritonavir. Efter ritonavir

användning i 10 dagar sågs ingen inhiberande effekt av ritonavir. Försiktighet krävs

under de första dagarna då alprazolam administreras tillsammans med ritonavir

doserat som ett antiretroviralt läkemedel eller som farmakokinetisk förstärkare av

andra proteashämmare, innan induktion av alprazolammetabolism utvecklas.

Buspiron

Ritonavir doserat som farmakokinetisk förstärkare av andra proteashämmare eller

som ett antiretroviralt läkemedel inhiberar CYP3A och förväntas höja

plasmakoncentrationerna av buspiron. Noggrann övervakning av den terapeutiska

effekten och biverkningar rekommenderas när buspiron ges samtidigt med ritonavir.

Sömnmedel

Zolpidem

200, 4

doser

↑28%

↑22%

Zolpidem och ritonavir kan administreras tillsammans med noggrann övervakning

för kraftiga sedativa effekter.

Rökavvänjnings-

medel

Bupropion

100 q12h

↓22%

↓21%

600 q12h

↓66%

↓62%

Bupropion metaboliseras i huvudsak av CYP2B6. Samtidig administrering av

bupropion tillsammans med upprepade doser av ritonavir förväntas sänka

bupropionnivåerna. Dessa effekter tros bero på induktion av bupropionmetabolism.

Då ritonavir också har visat sig hämma CYP2B6 in vitro så ska den

rekommenderade dosen av bupropion inte överskridas. I motsats till

långtidsadministrering av ritonavir så fanns det ingen märkbar interaktion med

bupropion efter en kort tids administrering av låga doser av ritonavir (200 mg två

gånger dagligen i 2 dagar), vilket kan tyda på att sänkningar i

bupropionkoncentrationer kanske inte initieras förrän efter åtskilliga dagar efter man

har påbörjat samtidig administrering med ritonavir.

Steroider

Inhalerbart,

injicerbart eller

intranasalt

flutikasonpropion

at, budesonid,

triamcinolon

Kortikosteroida systemeffekter inklusive Cushing's syndrom och adrenal

suppression (kortisol plasmanivåerna noterades ha sänkts 86 % i ovannämnda

studie) har rapporterats hos patienter som fått ritonavir och administrerats inhalerat

eller intranasalt flutikasonpropionat; liknande effekter kan även uppstå med andra

kortikosteroider som metaboliseras via CYP3A t ex budesonid och triamcinolon.

Samtidig användning av ritonavir doserat som ett antiretroviralt läkemedel eller som

farmakokinetisk förstärkare av andra proteashämmare och dessa glukokortikoider

rekommenderas därför inte såvida inte nyttan överväger riskerna för systemeffekter

av kortikosteroiderna (se avsnitt 4.4), En dossänkning av glukokortikoiden bör

övervägas med noggrann övervakning av lokala och systemiska effekter, eller byte

till en glukokortikoid som inte är ett substrat för CYP3A4 (t ex beklometason). Vid

utsättande av glukokortikoider krävs progressiv dosreducering över en längre

period.

Dexametason

Ritonavir doserat som farmakokinetisk förstärkare av andra proteashämmare eller ett

antiretroviralt läkemedel inhiberar CYP3A och förväntas öka

plasmakoncentrationerna av dexametason. Noggrann övervakning av den

terapeutiska effekten och biverkningar rekommenderas när dexametazol

administreras samtidigt med ritonavir.

Prednisolon

200 q12h

↑28%

↑9%

Noggrann monitorering av de terapeutiska effekterna och biverkningar

rekommenderas då prednisolon administreras samtidigt med ritonavir. AUC för

metaboliten prednisolon ökade med 37 och 28% efter 4 respektive 14 dagar

ritonavir.

Thyreoideahormonsubstitution

Levotyroxin

Efter marknadsföring har fall som indikerar en potentiell interaktion mellan

ritonavirhaltiga läkemedel och levotyroxin rapporterats. Sköldkörtelstimulerande

hormon (TSH) ska övervakas hos patienter som behandlas med levotyroxin

åtminstone den första månaden efter påbörjad och/eller avslutad

ritonavirbehandling.

ND: Ej utvärderat

1. Baserat på en parallell grupp jämförelse.

2. Sulfametoxazol administrerades tillsammans med trimetoprim.

Kardiella och neurologiska händelser har rapporterats när ritonavir administrerats tillsammans med

disopyramid, mexiletin eller nefazodon. Möjlig läkemedelsinteraktion kan inte uteslutas.

Förutom interaktionerna ovan, eftersom ritonavir är i hög grad proteinbundet, ska risken för ökade

terapeutiska och toxiska effekter beroende på s.k. proteinbindningsbortträngning av samtidigt

administrerade läkemedel beaktas.

Ritonavir doserad som farmakokinetisk förstärkare

Viktig information gällande läkemedelsinteraktioner då ritonavir doseras som farmokinetisk

förstärkare av andra proteashämmare finns även i produktresumén för den proteashämmaren som ges

samtidigt.

Protonpumpshämmare och H

-receptor antagonister: Protonpumpshämmare och H

-receptor

antagonister (t ex omeprazol eller ranitidin) kan minska koncentrationerna för proteashämmare som

ges samtidigt. För specifik information gällande påverkan vid samtidig administrering av

syrareducerande ämnen hänvisas till produktresumén för den proteashämmare som ges samtidigt.

Baserat på interaktionsstudier med ritonavir boostrad proteashämmare (lopinavir/ritonavir, atazanavir),

så påverkar inte samtidig administrering av omeprazol eller ranitidin ritonavirs effekt som

farmakokinetisk förstärkare trots en liten förändring i exponering (ungefär 6 - 18%).

4.6

Fertilitet, graviditet och amning

Graviditet

Ett stort antal (6 100 födslar) gravida kvinnor exponerades för ritonavir under graviditet; av dessa

exponerades 2 800 under den första trimestern. Dessa data refererar i huvudsak till exponeringar då

ritonavir används i kombinationsterapi och inte som terapeutiska ritonavir-doser utan i lägre doser som

en farmakokinetisk förstärkare till andra proteashämmare. Dessa data indikerar ingen ökning i antal

missbildningar i jämförelse med observerad förekomst i populationsbaserade övervakningssystem över

missbildningar. Djurdata har visat reproduktionstoxicitet (se avsnitt 5.3). Ritonavir Accord kan

användas under graviditet om det är kliniskt nödvändigt.

Ritonavir interagerar med orala preventivmedel, så att effekterna av dessa kan minska. Därför bör en

alternativ, effektiv och säker preventivmedelsmetod användas under behandling.

Amning

Begränsade publicerade data visar att ritonavir finns i bröstmjölk.

Det finns ingen information om effekterna av ritonavir på det ammande spädbarnet eller om läkemedlets

effekt på mjölkproduktionen. På grund av risken för (1) överföring av HIV (hos HIV-negativa spädbarn),

(2) utveckling av virusresistens (hos HIV-positiva spädbarn) och (3) allvarliga biverkningar hos ett

ammande barn, ska HIV-infekterade kvinnor inte under några omständigheter amma sina spädbarn om de

får Ritonavir Accord.

Fertilitet

Uppgifter saknas om effekten av ritonavir på fertiliteten hos människa. Djurstudier tyder inte på

skadliga effekter av ritonavir på fertilitet (se avsnitt 5.3).

4.7

Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner

Inga studier av effekterna på förmågan att framföra fordon eller använda maskiner har utförts. Yrsel är

en känd biverkning som bör beaktas vid bilkörning eller användning av maskiner.

4.8

Biverkningar

Sammanfattning av säkerhetsprofilen

Ritonavir doserad som farmakokinetisk förstärkare

Biverkningar i samband med användning av ritonavir som en farmakokinetisk förstärkare är beroende

av den proteashämmaren som administreras samtidigt. För information om biverkningar hänvisas till

produktresumén för den proteashämmare som administreras samtidigt.

Ritonavir doserat som ett antiretroviralt läkemedel

Biverkningar hos vuxna patienter i kliniska studier och efter marknadsföring

De vanligast rapporterade biverkningarna hos patienter som fått ritonavir enbart eller i kombination

med andra antiretrovirala läkemedel var gastrointestinala (inkluderande diarré, illamående, kräkningar,

buksmärta (övre och nedre)), neurologiska störningar (inkluderande parestesi och oral parestesi) samt

trötthet/asteni.

Tabell över biverkningar

Följande biverkningar av måttlig till allvarlig intensitet med trolig eller möjligt samband till ritonavir

har rapporterats. Biverkningarna presenteras inom varje frekvensområde efter fallande

allvarlighetsgrad: mycket vanlig ≥1/10); vanlig ≥1/100 till <1/10; mindre vanlig >1/1 000 till <1/100);

sällsynt ≥1/10 000 till <1/1 000; ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

Biverkningar med ”ingen känd frekvens” identifierades via uppföljning efter godkännande för

försäljning.

Biverkningar i kliniska studier och efter marknadsföring hos vuxna patienter

Organsystem

Frekvens

Biverkan

Blodet och lymfsystemet

Vanlig

Mindre vanlig

Minskat antal leukocyter, minskat

hemoglobin, minskat antal neutrofiler, ökat

antal eosinofiler, trombocytopeni

Ökat antal neutrofiler

Immunsystemet

Vanlig

Sällsynt

Överkänslighet, inklusive urtikaria och

ansiktsödem

Anafylaxi

Metabolism och nutrition

Vanlig

Mindre vanlig

Sällsynt

Hyperkolesterolemi, hypertriglyceridemi,

gikt, ödem och perifert ödem, dehydrering

(vanligtvis associerad med gastrointestinala

symtom)

Diabetes mellitus

Hyperglykemi

Centrala och perifera nervsystemet

Mycket vanlig

Vanlig

Dysgeusi, oral och perifer paraestesi,

huvudvärk, yrsel, perifer neuropati

Insomnia, ångest, förvirring, störd

uppmärksamhet, synkope, kramper

Ögon

Vanlig

Dimsyn

Hjärtat

Mindre vanlig

Hjärtinfarkt

Blodkärl

Vanlig

Hypertoni, hypotension inkluderande

ortostatisk hypotension, kalla händer och

fötter

Andningsvägar, bröstkorg och

mediastinum

Mycket vanlig

Faryngit, orofaryngeal smärta, hosta

Magtarmkanalen

Mycket vanlig

Vanlig

Buksmärta (övre och nedre), illamående,

diarré (även svår med elektrolytrubbning),

kräkning, dyspepsi

Anorexi, flatulens, munsår, gastrointestinal

blödning, gastroesofageal refluxsjukdom,

pankreatit

Lever och gallvägar

Vanlig

Hepatit (inkluderande förhöjt ASAT, ALAT,

GGT), ökat blodbilirubin (inkluderande

gulsot)

Mycket vanlig

Klåda, utslag (inkluderande erytematösa och

makulopapulära)

Vanlig

Akne

Hud och subkutan vävnad

Sällsynt

Stevens Johnsons syndrom,

Toxisk epidermal nekrolys (TEN)

Muskuloskeletala systemet och

bindväv

Mycket vanlig

Artralgi och ryggsmärta

Vanlig

Myosit, rabdomyolos, myalgi, myopati/förhöjt

Vanlig

Ökad urinering, njurbesvär (t ex oliguri,

förhöjt kreatinin)

Njurar och urinvägar

Mindre vanlig

Akut njursvikt

Ingen känd

frekvens

Nefrolitiasis

Reproduktionsorgan och bröstkörtel

Vanlig

Menorragi

Allmänna symptom och/eller

symtom vid administreringsstället

Mycket vanlig

Trötthet inkluderande asteni, hudrodnad,

värmekänsla

Vanlig

Feber, viktnedgång

Undersökningar

Vanlig

Förhöjt amylas, minskat fritt och totalt

tyroxin

Mindre vanlig

Förhöjt glukos, förhöjt magnesium,

förhöjt alkaliskt fosfatas

Beskrivning av utvalda biverkningar

Levertransaminasstegring överstigande 5 gånger den övre normalgränsen, klinisk hepatit och gulsot

har förekommit hos patienter som fått ritonavir enbart eller i kombination med andra antiretrovirala

läkemedel.

Metabola parametrar

Viktökning och ökade nivåer av lipider och glukos i blodet kan förekomma under antiretroviral

behandling (se avsnitt 4.4).

Hos HIV-infekterade patienter med svår immunbrist vid tidpunkten för insättande av antiretroviral

kombinationsterapi (CART), kan en inflammatorisk reaktion mot asymtomatiska eller kvarvarande

opportunistiska infektioner uppstå. Autoimmuna sjukdomar (t.ex. Graves sjukdom och autoimmun

hepatit) har också rapporterats; dock varierar rapporteringstiden till insjuknande, vilket kan inträffa

många månader efter att behandlingen har påbörjats (se avsnitt 4.4).

Pankreatit har observerats hos patienter vid ritonavirbehandling, inkluderande de patienter som

utvecklade hypertriglyceridemi. Några fall med dödlig utgång har observerats. Patienter med

avancerad HIV sjukdom kan riskera få förhöjda trilyceridnivåer samt pankreatit (se avsnitt 4.4).

Fall av osteonekros har rapporterats, speciellt hos patienter med kända riskfaktorer, framskriden HIV-

sjukdom eller långvarig exponering för antiretroviral kombinationsbehandling (CART). Frekvensen av

detta är okänd (se avsnitt 4.4).

Pediatrisk population

Säkerhetsprofilen av ritonavir hos barn 2 år och äldre liknar den säkerhetsprofil som finns för vuxna.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att

kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas

rapportera varje misstänkt biverkning via adress nedan:

Läkemedelsverket

Box 26

751 03 Uppsala

Webbplats:www.lakemedelsverket.se.

4.9

Överdosering

Symtom

Erfarenheten av akut överdosering av ritonavir hos människa är begränsad. En patient i en klinisk studie

tog 1500 mg ritonavir per dag i två dagar och rapporterade parestesier, som försvann när dosen

minskades. Ett fall av njursvikt med eosinofili har rapporterats.

Toxiska effekter på mus och råtta inkluderade sänkt aktivitet, ataxi, dyspné och tremor.

Hantering

Det finns ingen specifik antidot vid överdosering av ritonavir. Behandling vid överdos av ritonavir

bör bestå av allmänt understödjande åtgärder inklusive kontroll av vitalfunktionerna och

observation av patientens kliniska status. Beroende på substansens löslighetsegenskaper och

möjlighet till transintestinal elimination föreslås att överdoseringen behandlas med sköljning av

magsäcken och tillförsel av aktivt kol. Eftersom ritonavir i stor utsträckning metaboliseras i

levern och är höggradigt proteinbundet är det osannolikt att dialys framgångsrikt skulle avlägsna

läkemedlet.

5.

FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER

5.1

Farmakodynamiska egenskaper

Farmakoterapeutisk grupp: Virushämmande medel för systemiskt bruk, proteashämmare, ATC-kod:

J05AE03

Ritonavir doserad som farmakokinetisk förstärkare

Farmakokinetisk förstärkning med ritonavir baseras på ritonavirs aktivitet som en potent hämmare av

CYP3A-medierad metabolism. Graden av förstärkning påverkas av den samtidigt administrerade

proteashämmarens metaboliseringsväg och påverkan av den samtidigt administrerade proteashämmaren

på ritonavirs metabolism. Maximal inhibering av metabolismen av den samtidigt administrerade

proteashämamren nås generellt med ritonavir doser på 100 mg dagligen till 200 mg två gånger dagligen

och är beroende av den proteashämmaren som administreras samtidigt. För ytterligare information om

effekten av ritonavir på den samtidigt administrerade proteashämmarens metabolism, se avsnitt 4.5 och

hänvisa till Produktresumén för den samtidigt administrerade proteashämmaren.

Ritonavir doserat som ett antiretroviralt läkemedel

Ritonavir är en peroralt aktiv peptidomimetisk hämmare av HIV-1 och HIV-2 aspartylproteaser. En

hämning av HIV-proteas gör enzymet oförmöget att omsätta

gag-pol

-polyproteinprekursorn vilket

leder till bildandet av morfologiskt omogna HIV-partiklar, som inte kan påbörja nya infektionscykler.

Ritonavir har en selektiv affinitet för HIV-proteas och hämmar obetydligt aktiviteten av humana

aspartylproteaser.

Ritonavir var den första proteashämmaren (godkänd 1996) vars effekt var bevisad i en studie med

kliniska endpoints. Beroende på ritonavirs metaboliska inhiberingsegenskaper så används den mest

kliniskt som farmakokinetisk förstärkare av andra proteashämmare (se avsnitt 4.2).

Effekter på Elektrokardiogram

QTcF-intervallet utvärderades i en randomiserad, placebo och aktiv (moxifloxacin 400 mg en gång

dagligen) kontrollerad crossover-studie hos 45 friska vuxna, med 10 mätningar över 12 timmar på dag

3. Högsta skillnaden i medelvärde för QTcF (95% övre konfidensintervallet) från placebo var 5,5

(7,6) för ritonavir 400 mg två gånger dagligen. Exponering för ritonavir på dag 3 var ungefär 1,5

gånger högre än det som sågs med dosen 600 mg två gånger dagligen vid steady state. Inga personer

fick en ökning av QTcF

60 msek från baslinjen eller ett QTcF intervall som överskred den potentiellt

kliniska relevanta tröskeln av 500 msek.

Måttliga förlängningar av PR intervall sågs även hos personer som fick ritonavir i samma studie på

dag 3. Under 12-timmarsperiod efter dosintag av ritonavir ökade PR-intervallet med i medeltal 11,0-

24,0 msek. Högsta PR intervallet var 252 msek och inget andra eller tredje gradens hjärtblockad sågs

(se avsnitt 4.4).

Resistens

Ritonavir-resistenta isolat av HIV-1 har selekterats

in vitro

och isolerad från patienter behandlade med

terapeutiska doser av ritonavir.

En sänkning i den antiretrovirala aktiviteten av ritonavir är primärt associerad med proteasmutationerna

V82A/F/T/S och I84V. Ackumulering av andra mutationer i proteasgenen (inklusive på positionerna

20, 33, 36, 46, 54, 71, och 90) kan också bidra till ritonavirresistens. Då mutationer associerade med

ritonvirresistensen ackumuleras, kan känsligheten för vissa andra proteashämmare minska beroende på

korsresistens. Produktresumén för andra proteashämmare eller officiella kontinuerliga uppdateringar

skall studeras för specifik information gällande proteasmutationer associerade med minskat svar till

dessa medel.

Kliniska farmakodynamiska data

Ritonavirs effekt (ensamt eller i kombination med andra antiretrovirala medel) på biologiska markörer

för sjukdomsaktivitet såsom antal CD4-celler och viralt RNA har utvärderats i flera studier som

inkluderat HIV-1-infekterade patienter. Följande studier är de viktigaste.

Användning hos vuxna

En kontrollerad studie avslutad 1996 med ritonavir som tilläggsterapi till HIV-1-infekterade patienter,

tidigare behandlade med nukleosidanaloger i hög utsträckning och med ett ingångsvärde på antal

CD4-celler ≤100 celler/µl, visade en reduktion i mortalitet och AIDS-definierande händelser. Den

genomsnittliga förändringen från ingångsvärdet efter 16 veckor för HIV-RNA-nivåerna var -0,79 log

(maximala genomsnittliga sänkningen var 1,29 log

) i ritonavirgruppen mot -0,01 log

kontrollgruppen. De oftast använda nukleosiderna i denna studie var zidovudin, stavudin, didanosin

och zalcitabin.

I en studie avslutad 1996 som rekryterade HIV-1-infekterade patienter i ett mindre avancerat stadium

(CD4 200-500 celler/ µl) och utan tidigare antiretroviral terapi gav ritonavir, ensamt eller i kombination

med zidovudin, minskad virusbörda i plasma och ökat antal CD4-celler. Den genomsnittliga

förändringen från ingångsvärdet efter 48 veckor för HIV-RNA-nivåerna var -0,88 log

ritonavirgruppen, mot -0,66 log

i ritonavir+zidovudingruppen och -0,42 log

i zidovudingruppen.

Vid kontinuerlig behandling med ritonavir bör virusbördan följas med tanke på risken för uppkomsten

av resistens som beskrivet under avsnitt 4.1.

Pediatrisk användning

En öppen klinisk studie avslutad 1998 i HIV-infekterade, kliniskt stabila barn visade en signifikant

skillnad (p = 0,03) i mätbara RNA-nivåer till förmån för trippelterapi (ritonavir, zidovudin och

lamivudin) efter 48 veckors behandling.

I en studie avslutad 2003, fick 50 HIV-1 infekterade, proteashämmar- och lamivudin-naiva barn i åldern

4 veckor till 2 år ritonavir 350 eller 450 mg/m

var 12:e timme tillsammans med zidovudin 160 mg/m

var 8:e timme och lamivudin 4 mg/kg var 12:e timme. I ITT (intent –to-treat)- analyser fick 72% och

36% av patienterna en sänkning i HIV-1 RNA-plasma med ≤ 400 kopior/ml vid Vecka 16 respektive

104. Svaret var lika i båda dosregimerna och över åldrarna.

I en studie som var klar år 2000, fick 76 stycken HIV-1 infekterade barn i åldern 6 mån till 12 år, som

var proteashämmaroerfarna och oerfarna för lamivudin och/eller stavudin, ritonavir 350 eller 450

mg/m

var 12:e timme tillsammans med lamivudin och stavudin. I ITT-analyser, uppnådde 50%

respektive 57% respektive 57% av patienterna i dosgrupperna 350 och 450 mg/m

en sänkning i

plasma HIV-1 RNA till ≤ 400 kopior/ml vid vecka 48.

5.2

Farmakokinetiska egenskaper

Absorption

Det finns ingen parenteral formulering av ritonavir, därför har graden av absorption och absoluta

biotillgängligheten inte utvärderats. Farmakokinetiken av ritonavir under upprepade doseringar

studerades hos icke-fastande HIV-infekterade vuxna frivilliga. Vid upprepade doseringar är ritonavir

ackumulering något mindre än förväntat, jämfört med en enkeldos, beroende på tid och dosrelaterad

ökning i oralt clearance (Cl/F). Dalvärdet på koncentrationen av ritonavir minskar över tiden, möjligtvis

beroende på enzyminduktion, men verkade stabiliseras vid slutet av 2 veckor. Tiden till

maxkoncentration (T

) var konstant på ungefär 4 timmar med ökande dos. Medelvärdet på

njurclearance blev lägre än 0,1 l/h och var relativt konstant genom doserna.

De studerade farmakokinetiska parametrarna med varierande doseringschema med ensamt ritonavir

visas i tabellen nedan. Plasmakoncentrationer av ritonavir efter en singeldos 100 mg tablett är

liknande de som ses vid 100 mg mjuka gelatinkapslar tillsammans med mat.

Ritonavir doseringsschema

100 mg en

gång

dagligen

100 mg

två gånger

dagligen

200 mg

en gång

dagligen

200 mg

två gånger

dagligen

600 mg

två gånger

daglien

(µg/ml)

0,84 ± 0,39

0,89

3,4 ± 1,3

4,5 ± 1,3

11,2 ± 3,6

dalvärde

(µg/ml)

0,08 ± 0,04

0,22

0,16 ± 0,10

0,6 ± 0,2

3,7 ± 2,6

12 eller 24

(µg·h/ml)

6,6 ± 2,4

20,0 ± 5,6

21,92 ± 6,48

77,5 ± 31,5

~3 to 5

Cl/F (L/h)

17,2 ± 6,6

16,1

10,8 ± 3,1

10,0 ± 3,2

8,8 ± 3,2

Värden uttrycks som geometriska medelvärden. Notera: ritonavir doserades efter en måltid för alla

beskrivna scheman.

Effekt av föda på oral absorption

Mat sänker biotillgängliheten något av ritonavir filmdragerade tabletter. Administrering av en singeldos

100 mg dos Ritonavir filmdragerade tabletter tillsammans med en måltid innehållande måttligt med fett

(857 kcal, 31% kalorier från fett) eller en måltid med högt fettinnehåll (907 kcal, 52% av kalorierna från

fett) associerades med en sänkning av ritonavir AUC och C

på i snitt 20-23%.

Distribution

Den märkbara distributionsvolymen (V

/F) av ritonavir är ungefär 20 - 40 l efter en enkeldos på

600 mg. Proteinbindningen av ritonavir i humanplasma är ungefär 98 - 99% och är konstant över

koncentrationerna 1,0 – 100 µ g/ml. Ritonavir binder till surt alfa-1-glykoprotein (AAG) och humant

serumalbumin (HSA) med jämförbar affinitet.

Vävnadsdistribution studerad med

C-märkt ritonavir i råtta visade att de högsta koncentrationerna

återfinns i levern, binjurar, pankreas, njurar och tyroidea. Vävnads/plasma-kvoter på ungefär 1 mätt i

lymfnoder på råtta visar på att ritonavir fördelar sig i lymfvävnad. Ritonavir penetrerar hjärnan minimalt.

Metabolism

Ritonavir metaboliserades i största del av cytokrom P450–systemet i levern, i huvudsak av CYP3A

isozymfamiljen och till en mindre del av isoformen CYP2D6. Djurstudier likväl som

in vitro

experiment

med mänskliga levermikrosomer visar att ritonavir i huvudsak genomgick oxidativ metabolism. Fyra

ritonavir metaboliter har identifierats i människa. Isopropyltiazol oxidations metaboliten (M-2) är den

huvudsakliga metaboliten och har antiviral aktivitet liknande modersubstansen. AUC för M-2

metaboliten var dock ungefär 3% av AUC för modersubstansen.

Låga doser av ritonavir har visat sig ha en djupgående effekt på andra proteashämmares

farmakokinetik (och andra ämnen metaboliserade via CYP3A4) och andra proteashämmare kan kanske

påverka farmakokinetiken av ritonavir (se avsnitt 4.5).

Eliminering

Studier i människa med radioaktivt märkt ritonavir visade att eliminering av ritonavir i huvudsak sker

via lever och galla; ungefär 86% av det radiomärkta återfanns i avföring, delar av detta förväntas vara

oupptaget ritonavir. I dessa studier var inte njureliminering en huvudsaklig väg för eliminering av

ritonavir. Detta överensstämde med fynden i djurstudier.

Särskilda patientgrupper

Inga märkbara skillnader i AUC eller C

sågs mellan män och kvinnor. Ritonavirs farmakokinetiska

parametrar var inte statistiskt signifikant påverkade av kroppsvikt eller kroppsmassa. Patienter som är 50

- 70 år och får 100 mg tillsammans med lopinavir eller i högre doser i avsaknad av andra

proteashämmare, uppvisar en liknande exponering av ritonavir i plasma som den som ses hos yngre

vuxna.

Patienter med nedsatt leverfunktion

Efter upprepade doseringar av ritonavir till friska frivilliga (500 mg två gånger dagligen) och fall med

mild till måttlig leverfunktionsnedsättning (Child Pugh Class A and B, 400 mg två gånger dagligen)

var det ingen skillnad mellan grupperna gällande ritonavirexponering efter dosnormalisering.

Patienter med nedsatt njurfunktion

Ritonavir farmakokinetiska parametrar har inte studerats i patienter med försämrad njurfunktion.

Eftersom renalt ritonavirclearance är försumbart, förväntas dock inga förändringar i totalt clearance

hos patienter med nedsatt njurfunktion.

Pediatrisk population

Ritonavirs farmakokinetik vid steady-state har utvärderats hos HIV-infekterade barn över 2 års ålder,

som fått doser varierande från 250 mg/m

två gånger dagligen till 400 mg/m

två gånger dagligen.

Uppnådda ritonavirkoncentrationer efter 350 till 400 mg/m

två gånger dagligen hos pediatriska

patienter var jämförbara med de som uppnåddes hos vuxna efter 600 mg (cirka 330 mg/m

) två gånger

dagligen. Över dosgrupperna var oral clearance (CL/F/m

) ungefär 1,5 till 1,7 gånger snabbare i

pediatriska patienter över 2 år jämfört med vuxna patienter.

Ritonavirs steady-state farmakokinetiska parametrar utvärderades hos HIV-infekterade barn under 2

års ålder som fick doser från 350 mg/m² till 450 mg/m² två gånger dagligen.

Ritonavirkoncentrationer i denna studie var högst varierande och något lägre än de som uppnåddes

hos vuxna som fick 600 mg (ungefär 330 mg/m²) två gånger dagligen. Över dosgrupperna så sjönk

oralt ritonavirclearance (CL/F/m

) med åldern, med medianvärden mellan 9,0 l/h/m

hos barn yngre

än 3 månader, 7,8 l/h/m

hos barn mellan 3 och 6 månader och 4,4 l/h/m

hos barn mellan 6 och 24

månader.

5.3

Prekliniska säkerhetsuppgifter

Toxicitetsstudier på djur med upprepad dosering visade att de viktigaste målorganen är lever, retina,

sköldkörtel och njure. Leverförändringarna involverade hepatocellulära, biliära och fagocytiska delar

och åtföljdes av ökning av leverenzymer. Hyperplasi av näthinnans pigmentepitel (RPE) och

degenerering av näthinnan har setts vid alla studier som genomförts med ritonavir på gnagare men inte

på hund. Ultrastrukturella data antyder att dessa näthinneförändringar kan vara sekundära till

fosfolipidos. Kliniska studier har emellertid inte givet något stöd för läkemedelsinducerade okulära

förändringar hos människa. Alla förändringar på sköldkörteln var reversibla när läkemedlet utsattes.

Studier på människa har inte visat någon kliniskt signifikant förändring av sköldkörtelfunktionen vid

utförda tester. Njurförändringar som tubulär degeneration, kronisk inflammation och proteinuri

observerades hos råtta och verkar bero på artspecifik, spontan sjukdom. Dessutom har inte några

kliniskt signifikanta abnormiteter på njurarna observerats vid kliniska studier.

Utvecklingstoxicitet observerades hos råttor (embryoletalitet, minskad kroppsvikt hos fostret, försenad

benbildning och viscerala förändringar, inkluderande försenad testikelnedvandring) sågs i huvudsak

vid för modern toxisk dosering. Utvecklingstoxicitet hos kaniner (embryoletalitet, minskad kullstorlek

och sänkt kroppsvikt hos fostret) sågs vid för modern toxisk dosering.

Ritonavir har inte visats vara mutagent eller clastogent i ett batteri av

in vitro-

in vivo

-tester

inkluderande Ames test (omvänd bakteriemutationstest) med

S. typhimurium

Escherichia. coli

lymfomtest på mus, mikrokärntest på mus och test på kromosomaberrationer i humana lymfocyter.

Långtidscarcinogenicitetsstudier med ritonavir på möss och råttor har visat på en tumorgen potential

specifikt för dessa arter, men utan relevans för människor.

6.

FARMACEUTISKA UPPGIFTER

6.1

Förteckning över hjälpämnen

Tablett:

Kopovidon

Sorbitanlaurat (E493)

Kolloidal kiseldioxid, vattenfri (E551)

kalciumvätefostfat, vattenfri

Natriumstearylfumarat

Filmdragering:

Hypromellos (E464)

Titandioxid (E171)

Makorogol

Hydroxipropylcellulosa(E463)

Talk (E553b)

Vattenfri kolloidal kiseldioxid (E551)

Polysorbat 80 (E433)

6.2

Inkompatibiliteter

Ej relevant.

6.3

Hållbarhet

Blister: 2 år.

Plastburk: 3 år.

Efter första öppnandet av burken: 120 dagar

6.4

Särskilda förvaringsanvisningar

Förvaras vid högst 25°C.

6.5

Förpackningstyp och innehåll

Ritonavir Accord tabletter är packade i en vit plastburk (HDPE) som är försluten med barnskyddande

(skruvlock) polypropylenlock och i Alu-Alu bliterförpackning.

Förpackningsstorlekar:

HDPE-burk: 30, 90 och 120 tabletter.

Korsperforerade blisterförpackningar för enhetsdos: 30x1, 90x1 och 120x1 tabletter.

Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.

6.6

Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering

Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.

7.

INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

Accord Healthcare B.V.

Winthontlaan 200

3526 KV Utrecht

Nederländerna

8.

NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

55055

9.

DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE

Datum för det första godkännandet: 2017-04-24

Datum för det förnyade godkännandet: 2020-10-08

10.

DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN

2021-07-02

Liknande Produkter

Sök varningar relaterade till denna produkt

Visa dokumenthistorik

Dela den här informationen