Sinvastatina Green Avet 80 mg Comprimido revestido por película

APROVADO EM

13-09-2012

INFARMED

FOLHETO INFORMATIVO: INFORMAÇÃO PARA O UTILIZADOR

Sinvastatina Green Avet, 80 mg Comprimidos revestidos por película

Sinvastatina

Leia atentamente este folheto antes de tomar este medicamento.

Conserve este folheto. Pode ter necessidade de o reler.

Caso ainda tenha dúvidas, fale com o seu médico ou farmacêutico.

Este medicamento foi receitado para si. Não deve dá-lo a outros; o medicamento

pode ser-lhes prejudicial mesmo que apresentem os mesmos sintomas.

Se algum dos efeitos secundários se agravar ou se detetar quaisquer efeitos

secundários não mencionados neste folheto, informe o seu médico ou farmacêutico.

Neste folheto:

1. O que é Sinvastatina Green Avet e para que é utilizado

2. Antes de tomar Sinvastatina Green Avet

3. Como tomar Sinvastatina Green Avet comprimidos revestidos por película

4. Efeitos secundários possíveis

5. Como conservar Sinvastatina Green Avet comprimidos revestidos por película

6. Outras informações

1. O QUE É SINVASTATINA GREEN AVET E PARA QUE É UTILIZADO

Sinvastatina é um medicamento utilizado para reduzir os níveis de colesterol total,

”mau” colesterol (colesterol LDL) e substâncias gordas chamadas triglicéridos no

sangue. Além disso, aumenta os níveis do ”bom“ colesterol (colesterol HDL). Deve

realizar um regime alimentar para redução do colesterol enquanto tomar este

medicamento. A sinvastatina faz parte de uma classe de fármacos chamados

estatinas.

Sinvastatina é utilizado juntamente com a dieta se tem:

Um nível elevado de colesterol no sangue (hipercolesterolemia primária) ou níveis

elevados de gordura no sangue (hiperlipidemia mista)

Uma doença hereditária (hipercolesterolemia familiar homozigótica) que aumenta o

nível de colesterol no sangue. Pode também receber outros tratamentos.

Doença cardíaca coronária (DCC) ou se tem um risco elevado para DCC (porque tem

diabetes, antecedentes de AVC ou outra doença dos vasos sanguíneos). Sinvastatina

pode prolongar a sua vida reduzindo o risco de problemas com doenças cardíacas,

independentemente da quantidade de colesterol no seu sangue.

Na maioria das pessoas, não existem sintomas imediatos de colesterol elevado. O

seu médico pode medir o seu colesterol com uma simples análise ao sangue. Visite o

seu médico regularmente, controle o seu colesterol e discuta os seus objetivos com o

seu médico.

2. ANTES DE TOMAR SINVASTATINA

NÃO tome sinvastatina

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Se tem alergia (hipersensibilidade) à sinvastatina ou a qualquer outro componente

Sinvastatina Green Avet (ver secção 6: «Outras informações»).

Se atualmente tem problemas de fígado.

Se está grávida ou a amamentar.

Se está a tomar um ou mais do que um dos seguintes medicamentos ao mesmo

tempo:

- itraconazol, cetoconazol ou posaconazol (medicamentos para infeções fúngicas),

- eritromicina, claritromicina ou telitromicina (antibióticos para infeções),

- inibidores da protease do VIH tais como indinavir, nelfinavir, ritonavir e saquinavir

(os inibidores da protease do VIH são utilizados para infeções por VIH),

- nefazodona (um medicamento para a depressão).

Tome especial cuidado com sinvastatina

Informe o seu médico:

sobre todos os seus problemas médicos incluindo alergias,

se bebe grandes quantidades de álcool,

se alguma vez teve uma doença do fígado. Sinvastatina Green Avet pode não ser

adequado para si.

se estiver para ser submetido a uma cirurgia. Pode necessitar de parar de tomar

Sinvastatina Green Avet durante um curto período de tempo.

O seu médico deve fazer-lhe análises ao sangue antes de começar a tomar

Sinvastatina

Green

Avet.

Esta

análise

destina-se

conhecer

estado

funcionamento do seu fígado. O seu médico pode igualmente pedir-lhe análises ao

sangue para saber como está a funcionar o seu fígado depois de começar a tomar

Sinvastatina Green Avet.

Informe o seu médico se tem uma doença pulmonar grave.

Contacte o seu médico imediatamente se sentir dor, sensibilidade ou fraqueza

musculares sem justificação. Isto porque, em casos raros, os problemas musculares

podem ser graves, incluindo degradação muscular que provoca lesões nos rins; e

ocorreram casos muito raros de morte.

O risco de degradação muscular é maior para doses superiores de Sinvastatina

Green Avet e é superior em determinados doentes. Fale com o seu médico se alguma

das seguintes situações se aplicar a si:

bebe grandes quantidades de álcool,

tem problemas de rins,

tem problemas de tiroide,

tem mais de 65 anos de idade,

é do sexo feminino,

teve sempre problemas musculares durante o tratamento com medicamentos para

reduzir o colesterol chamados estatinas ou fibratos,

tem, ou algum familiar próximo tem, uma afeção muscular hereditária.

Enquanto estiver a tomar este medicamento o seu médico irá avaliar se tem diabetes

ou está em risco de vir a ter diabetes. Estará em risco de vir a ter diabetes se tem

níveis elevados de açúcar e gorduras no sangue, excesso de peso ou pressão arterial

elevada.

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Utilização com outros medicamentos

É especialmente importante informar o seu médico se estiver a tomar algum dos

seguintes medicamentos. Tomar Sinvastatina Green Avet com qualquer um destes

medicamentos pode aumentar o risco de problemas musculares (alguns já foram

anteriormente listados na secção anterior «NÃO tome Sinvastatina Green Avet):

ciclosporina

medicamento

frequentemente

utilizado

doentes

transplantes de órgãos),

danazol (uma hormona sintética utilizada para tratar a endometriose),

medicamentos

tais

como

itraconazol,

cetoconazol,

fluconazol

posaconazol

(medicamentos para infeções fúngicas),

fibrato como gemfibrozil e bezafibrato (medicamentos para reduzir o colesterol),

eritromicina, claritromicina, telitromicina ou ácido fusídico (medicamentos para tratar

infeções bacterianas),

inibidores da protease do VIH tais como indinavir, nelfinavir, ritonavir ou saquinavir

(medicamento para a SIDA),

nefazodona (um medicamento para a depressão),

amiodarona (um medicamento para ritmo cardíaco irregular),

verapamilo, diltiazem ou amlodipina (medicamentos para a tensão arterial alta,

dores no peito associadas a doença cardíaca ou outras doenças do coração).

colquicina (um medicamento utilizado para tratar a gota).

Para além dos medicamentos listados acima, informe o seu médico ou farmacêutico

se estiver a tomar ou tiver tomado recentemente quaisquer outros medicamentos,

incluindo medicamentos obtidos sem receita médica. Em especial, informe o seu

médico se estiver a tomar algum dos seguintes:

medicamentos para prevenir a formação de coágulos de sangue tais como varfarina,

fenprocumona ou acenocumarol (anticoagulantes),

fenofibrato (outro medicamento para reduzir o colesterol),

niacina (outro medicamento para reduzir o colesterol),

rifampicina (um medicamento utilizado para tratar a tuberculose).

Informe igualmente o seu médico se estiver a tomar niacina (ácido nicotínico) ou um

medicamento que contenha niacina e for de etnia chinesa.

Ao tomar Sinvastatina Green Avet com alimentos e bebidas

O sumo de toranja contém um ou mais componentes que alteram a forma como o

organismo

utiliza

alguns

medicamentos,

incluindo

Sinvastatina

Green

Avet.

consumo de sumo de toranja deve ser evitado.

Gravidez e aleitamento

Não tome sinvastatina se está grávida, se está a tentar engravidar ou se pensa que

pode estar grávida. Se engravidar durante o tratamento com sinvastatina, pare de a

tomar imediatamente e contacte o seu médico.

Não

tome

sinvastatina

estiver

amamentar

porque

não

sabe

medicamento passa para o leite humano.

Consulte o seu médico ou farmacêutico antes de tomar qualquer medicamento.

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Crianças

A segurança e a eficácia foram estudadas em rapazes com idades compreendidas

entre 10 - 17 anos e em raparigas que tinham tido o seu primeiro período menstrual

pelo

menos

antes

(ver

Como

tomar

Sinvastatina

Green

Avet).

Sinvastatina Green Avet não foi estudada em crianças com idade inferior a 10 anos.

Para mais informações, fale com o seu médico.

Condução de veículos e utilização de máquinas

Não é expectável que Sinvastatina Green Avet interfira com a sua capacidade de

conduzir ou utilizar máquinas. Contudo, deve ser tido em consideração que algumas

pessoas têm tonturas depois de o tomar.

Informações importantes sobre alguns componentes de Sinvastatina Green Avet

Sinvastatina Green Avet contém um açúcar chamado lactose. Se foi informado pelo

seu médico de que possui uma intolerância a alguns açúcares, consulte o seu médico

antes de tomar este medicamento.

3. COMO TOMAR SINVASTATINA GREEN AVET

Tomar Sinvastatina Green Avet sempre de acordo com as indicações do médico. Fale

com o seu médico ou farmacêutico se tiver dúvidas.

Enquanto estiver a tomar Sinvastatina Green Avet deve realizar um regime alimentar

para redução do colesterol.

A dose é de um comprimido de Sinvastatina Green Avet 10 mg, 20 mg, 40 mg ou

80 mg por via oral uma vez por dia.

Para crianças (com idades compreendidas entre 10 e 17 anos), a dose inicial habitual

recomendada é de 10 mg por dia, à noite. A dose máxima recomendada é de 40 mg

por dia.

A dose de 80 mg é apenas recomendada para doentes adultos com níveis de

colesterol muito elevados e com risco elevado para problemas de doença cardíaca

que não conseguiram alcançar o seu nível de colesterol com doses mais baixas.

O seu médico irá determinar qual a dosagem do comprimido adequada para si,

consoante o seu estado, o seu tratamento atual e o seu nível de risco pessoal.

Tome Sinvastatina Green Avet à noite. Pode tomá-lo com ou sem alimentos. A dose

inicial habitual é de 10, 20 ou, em alguns casos, 40 mg por dia. O seu médico pode

ajustar a sua dose após, pelo menos, 4 semanas até a um máximo de 80 mg por

dia. Não tome mais do que 80 mg por dia. O seu médico pode prescrever-lhe doses

inferiores, especialmente se estiver a tomar determinados medicamentos listados

anteriormente

tiver

determinadas

doenças

rins.

Continue

tomar

Sinvastatina Green Avet a menos que o seu médico lhe diga para parar.

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Se o seu médico lhe tiver prescrito sinvastatina juntamente com um sequestrante de

ácidos biliares (medicamento para reduzir o colesterol), deve tomar Sinvastatina

Green Avet pelo menos 2 horas antes ou 4 horas depois de tomar o sequestrante de

ácido biliar.

Se tomar mais Sinvastatina Green Avet do que deveria

Contacte o seu médico ou farmacêutico.

Caso se tenha esquecido de tomar Sinvastatina Green Avet

Não tome uma dose extra. Tome simplesmente a quantidade normal de Sinvastatina

Green Avet à hora habitual no dia seguinte.

Se parar de tomar Sinvastatina Green Avet

O seu colesterol pode aumentar novamente.

Caso ainda tenha dúvidas sobre a utilização deste medicamento, fale com o seu

médico ou farmacêutico.

4. EFEITOS SECUNDÁRIOS POSSÍVEIS

Como

todos

medicamentos,

Sinvastatina

Green

Avet

pode

causar

efeitos

secundários, no entanto estes não se manifestam em todas as pessoas.

Os seguintes termos são utilizados para descrever a frequência com que foram

notificados os efeitos secundários:

raros: afetam 1 a 10 utilizadores em 10000,

muito raros: afetam menos de 1 utilizador em 10000,

frequência desconhecida.

Foram notificados os seguintes efeitos secundários graves raros. Se ocorrer algum

destes

efeitos

secundários

graves,

pare

tomar

medicamento

informe

imediatamente o seu médico ou dirija-se ao serviço de urgências do hospital mais

próximo.

dor,

sensibilidade,

fraqueza

cãibras

musculares.

casos

raros,

estes

problemas

musculares

podem

graves,

incluindo

degradação

muscular

provoca lesões nos rins; ocorreram mortes em casos muito raros.

- reações de hipersensibilidade (alérgicas) incluindo:

- inchaço da face, da língua e da garganta que pode causar dificuldade em respirar,

- dor muscular grave, habitualmente nos ombros e ancas,

- erupções cutâneas com fraqueza dos membros e dos músculos do pescoço,

- dor ou inflamação das articulações,

- inflamação dos vasos sanguíneos,

- nódoas negras (hematomas) não habituais, erupções cutâneas e inchaço, urticária,

sensibilidade da pele ao sol, febre, afrontamentos

- falta de ar e sensação de mal-estar,

- quadro clínico de doença tipo lúpus (incluindo erupções cutâneas, perturbações das

articulações e efeitos sobre as células sanguíneas).

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- inflamação do fígado com amarelecimento da pele e dos olhos, comichão, urina de

cor escura ou fezes de cor clara, insuficiência hepática (muito raro)

- inflamação do pâncreas frequentemente com dor abdominal intensa.

Os seguintes efeitos secundários foram igualmente notificados raramente:

redução da contagem de glóbulos vermelhos (anemia) dormência ou fraqueza dos

braços e pernas dores de cabeça, sensação de formigueiro, tonturas

perturbações

digestivas

(dor

abdominal,

prisão

ventre,

gases

(flatulência),

indigestão, diarreia, náuseas, vómitos) erupções cutâneas, comichão, perda de

cabelo fraqueza problemas em dormir (muito raro) falta de memória (muito raro)

Os seguintes efeitos secundários foram igualmente notificados mas a frequência não

pode ser calculada a partir da informação disponível (frequência desconhecida):

disfunção

eréctil

depressão

inflamação

pulmões

causa

problemas

respiratórios incluindo tosse persistente e/ou falta de ar ou febre

Efeitos secundários adicionais possíveis notificados com algumas estatinas:

- perturbações do sono, incluindo pesadelos,

- perda de memória,

- dificuldades sexuais,

- Diabetes. É mais provável ter diabetes se tiver níveis elevados de açúcar e

gorduras no sangue, excesso de peso ou pressão arterial elevada. O seu médico irá

avaliar se tem diabetes enquanto estiver a tomar este medicamento.

Valores das análises laboratoriais

Foram observados aumentos de alguns valores laboratoriais de análises ao sangue

da função hepática e de uma enzima muscular (creatinaquinase).

Se algum dos efeitos secundários se agravar ou se detetar quaisquer efeitos

secundários não mencionados neste folheto, informe o seu médico ou farmacêutico.

5. COMO CONSERVAR SINVASTATINA GREEN AVET

Manter fora do alcance e da vista das crianças.

Não conservar acima de 25 °C.

Não utilize após o prazo de validade impresso na embalagem exterior e nas

embalagens «blister» após VAL. O prazo de validade corresponde ao último dia do

mês indicado.

Os medicamentos não devem ser eliminados na canalização ou no lixo doméstico.

Pergunte ao seu farmacêutico como eliminar os medicamentos de que já não

necessita. Estas medidas irão ajudar a proteger o ambiente.

6. OUTRAS INFORMAÇÕES

Qual a composição de Sinvastatina Green Avet

A substância ativa é a sinvastatina. Cada comprimido contém 10, 20, 40 ou 80 mg

de sinvastatina.

Os outros componentes são lactose mono-hidratada, celulose microcristalina, amido

de milho pré-gelificado, butil-hidroxianisol (E320), estearato de magnésio, ácido

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ascórbico e ácido cítrico mono-hidratado, hipromelose, dióxido de titânio, macrogol

3350, triacetina (E1518), óxido de ferro vermelho, óxido de ferro amarelo e óxido de

ferro preto.

Qual o aspeto de Sinvastatina Green Avet e conteúdo da embalagem

Comprimidos revestidos por película.

- Sinvastatina Green Avet, 80 mg, são vermelho-tijolo, ovais e com linha de quebra

de um dos lados.

Sinvastatina Green Avet estão disponíveis em apresentações de 10, 20, 28, 30, 50,

60, 90, 98 ou 100 comprimidos revestidos por película e numa embalagem hospitalar

de 50x1 comprimidos.

É possível que não sejam comercializadas todas as apresentações.

Titular da Autorização de Introdução no Mercado

Green Avet – Produtos Farmacêuticos, Lda

Avenida dos Bombeiros Voluntários, nº 146 – 1º

2765-201 Estoril

Portugal

Fabricante

Teva UK Ltd, Brampton Road, Hampden Park, Eastbourne, East Sussex, BN22 9AG,

Reino Unido

Pharmachemie B.V., Swensweg 5, 2031 GA Haarlem, Países Baixos

Teva Santé, Rue Bellocier, 89100 Sens, França.

TEVA Pharmaceutical Works Private Limited Company, Pallagi út 13, 4042 Debrecen,

Hungria

Teva

Czech

Industries

s.r.o.,

Ostravska

c.p.

305,

Opava,

Komárov,

República Checa

Teva Pharma S.L.U., C/ C, n° 4, Poligono Industrial Malpica, 50016 Zaragoza,

Espanha

Este

medicamento

encontra-se

autorizado

Estados

Membros

Espaço

Económico Europeu (EEE) sob as seguintes designações:

Simvastatine Teva Pharma 80 mg, comprimé pelliculé

Daxistin 80 mg Filmtabletten

Simvapharma 80 mg filmomhulde tabletten

Simvastatin-ratiopharm 80 mg Filmtabletten

Daxistin 80 mg, filmovertrukne tabletter

Simvastatin Teva 80 mg

Simvastatin Teva 80 mg Επικαλυµµένα µε λεπτό υµένιο δισκία

Simvastatina Tevagroup 80 mg comprimidos recubiertos con película EFG

Simvastatin ratiopharm 80 mg tabletti, kalvopäällysteinen

Simvastatin-Teva 80 mg filmtabletta

Simvastatin 80 mg Film-coated tablets

Simvastatina Teva Italia 80mg, compresse rivestite con film

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Simvastatin Teva 80 mg plėvele dengtos tabletės

Simvastatin-ratiopharm 80 mg Filmtabletten

Simvastatin Teva 80 mg film-coated tablets

Simvastatine 80 mg Teva, filmomhulde tabletten

Daxistin 80 mg tabletter, filmdrasjerte

Simvastatin Teva Pharma 80 mg

Sinvastatina Green Avet 80 mg

Simvastatină Teva 80 mg comprimate filmate

Daxistin 80 mg filmdragerade tabletter

Simvastatin Pliva 80 mg filmsko obložene tablete

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RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO

1. NOME DO MEDICAMENTO

Sinvastatina Green Avet, 80 mg, Comprimidos revestidos por película

2. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA

Cada comprimido revestido por película contém 80 mg de sinvastatina.

Excipientes

Cada comprimido revestido por película contém 571,12 mg de lactose mono-

hidratada.

Lista completa de excipientes, ver secção 6.1.

3. FORMA FARMACÊUTICA

Comprimido revestido por película.

Comprimido revestido, oval, vermelho-tijolo (aproximadamente 18 mm por 8mm),

com linha de quebra de um dos lados.

4. INFORMAÇÕES CLÍNICAS

4.1 Indicações terapêuticas

Hipercolesterolemia

Tratamento da hipercolesterolemia primária ou dislipidemia mista como adjuvante ao

regime alimentar quando a resposta ao regime alimentar e a outros tratamentos não

farmacológicos (por exemplo, exercício e redução de peso) seja inadequada.

Tratamento de hipercolesterolemia familiar homozigótica como adjuvante ao regime

alimentar e a outros tratamentos antidislipidémicos (por exemplo, aférese de

lipoproteínas de baixa densidade [LDL]) ou quando esses tratamentos não são

apropriados.

Prevenção cardiovascular

Redução da mortalidade e morbilidade cardiovasculares em doentes com doença

cardiovascular aterosclerótica evidente ou diabetes mellitus, com níveis de colesterol

normais ou aumentados, como adjuvante na correção de outros fatores de risco e de

outras terapêuticas cardioprotectoras (ver secção 5.1).

4.2 Posologia e modo de administração

Via oral.

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O intervalo posológico é de 5 - 80 mg/dia administrados por via oral, em dose única

à noite. Os ajustes posológicos, se necessários, devem ser feitos em intervalos

nunca inferiores a 4 semanas, até um máximo de 80 mg/dia administrados em dose

única

noite.

dose

80 mg

apenas

recomendada

doentes

hipercolesterolemia grave e com risco elevado para complicações cardiovasculares

que não tenham atingido os respetivos objetivos do tratamento com doses inferiores

e quando se espera que os benefícios ultrapassem os potenciais riscos (ver secções

4.4 e 5.1).

Hipercolesterolemia

O doente deve iniciar um regime alimentar padrão para redução do colesterol e deve

manter esse regime alimentar durante todo o tratamento com sinvastatina. A dose

inicial habitual é de 10 - 20 mg/dia administrados como dose única, à noite. Os

doentes que necessitem de uma grande redução do Colesterol LDL (mais de 45 %)

podem iniciar com 20 - 40 mg/dia administrados como dose única, à noite. Os

ajustes

posológicos,

necessários,

devem

feitos

como

indicado

anteriormente.

Hipercolesterolemia familiar homozigótica

Com base nos resultados de um estudo clínico controlado, a posologia recomendada

de sinvastatina é de 40 mg/dia à noite ou de 80 mg/dia administrados em 3 doses

divididas de 20 mg, 20 mg e uma dose de 40 mg à noite. A sinvastatina deve ser

utilizada como um adjuvante de outros tratamentos antidislipidémicos (por exemplo,

aférese

LDL)

nestes

doentes

caso

esses

tratamentos

não

encontrem

disponíveis.

Prevenção cardiovascular

A dose habitual de sinvastatina é de 20 a 40 mg/dia administrados como dose única

à noite, em doentes com risco elevado para doença cardíaca coronária (DCC, com ou

sem hiperlipidemia). A terapêutica farmacológica pode ser iniciada simultaneamente

com a dieta e o exercício. Os ajustes posológicos, se necessários, devem ser feitos

da forma anteriormente especificada.

Terapêuticas concomitantes

A sinvastatina é eficaz tanto isoladamente como em associação com sequestrantes

dos ácidos biliares. A administração deve ocorrer ou > 2 horas antes ou < 4 horas

após a administração de um sequestrante dos ácidos biliares.

Em doentes a tomar ciclosporina, danazol, gemfibrozil ou outros fibratos (exceto

fenofibrato) concomitantemente com sinvastatina, a dose de sinvastatina não deve

ultrapassar

mg/dia.

doentes

tomar

amiodarona

verapamilo

concomitantemente com sinvastatina, a dose de sinvastatina não deve ultrapassar

20 mg/dia. Em doentes a tomar diltiazem ou amlodipina concomitantemente com

sinvastatina, a dose de sinvastatina não deve ultrapassar 40 mg/dia (ver secções 4.4

e 4.5).

Posologia em insuficiência renal

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Não deverá ser necessária qualquer modificação da posologia em doentes com

insuficiência renal moderada.

Em doentes com insuficiência renal grave (depuração da creatinina inferior <

30 mL/min), as posologias superiores a 10 mg/dia devem ser cuidadosamente

ponderadas e, caso sejam consideradas necessárias, implementadas com precaução.

Utilização nos idosos

Não é necessário qualquer ajuste posológico.

Utilização em crianças e adolescentes (com idades entre 10 - 17 anos)

Para crianças e adolescentes (rapazes em estádio de Tanner igual ou superior a II e

raparigas pelo menos um ano após a menarca, com idades compreendidas entre

10 - 17 anos) com hipercolesterolemia familiar heterozigótica, a dose inicial habitual

recomendada é de 10 mg, uma vez por dia, tomada à noite. As crianças e os

adolescentes devem iniciar um regime alimentar padrão de redução do colesterol

antes de iniciar o tratamento com sinvastatina; este regime deve ser mantido

durante todo o tratamento com sinvastatina.

intervalo

posológico

recomendado

10 - 40

mg/dia;

dose

máxima

recomendada é de 40 mg/dia. As doses devem ser personalizadas de acordo com o

objetivo recomendado para a terapêutica tal como aconselhado pelas recomendações

de tratamento pediátrico (ver secções 4.4 e 5.1).

Os ajustes devem ser feitos a intervalos mínimos de 4 ou mais semanas.

A experiência com sinvastatina em crianças pré-púberes é limitada.

4.3 Contraindicações

Hipersensibilidade à sinvastatina ou a qualquer um dos excipientes;

Doença

hepática

ativa

aumentos

persistentes

justificação

transaminases séricas;

Gravidez e aleitamento (ver secção 4.6);

Administração

concomitante

inibidores

potentes

CYP3A4

(por

exemplo,

itraconazol, cetoconazol, posaconazol, inibidores da protease do VIH (por exemplo,

nelfinavir), eritromicina, claritromicina, telitromicina e nefazodona) (ver secção 4.5).

4.4 Advertências e precauções especiais de utilização

Miopatia/rabdomiólise

Ocasionalmente, a sinvastatina, tal como outros inibidores da reductase da HMG-

CoA, causa miopatia manifestada sob a forma de dor, sensibilidade ou fraqueza

musculares, com creatinaquinase (CK) 10 vezes superior ao limite superior normal

(LSN).

Por vezes, a miopatia toma a forma de rabdomiólise, com ou sem insuficiência renal

aguda, em consequência de mioglobinúria e, muito raramente, ocorreram óbitos. O

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INFARMED

risco de miopatia é acrescido por níveis elevados de atividade inibidora da reductase

da HMG-CoA no plasma.

como

outros

inibidores

reductase

HMG-CoA,

risco

miopatia/rabdomiólise é dependente da dose. Numa base de dados de ensaios

clínicos, nos quais 41413 doentes foram tratados com sinvastatina, dos quais 24747

(aproximadamente 60 %) estavam integrados em estudos com um seguimento

mediano do tratamento de pelo menos 4 anos, a incidência de miopatia foi de

aproximadamente 0,03 %, 0,08 % e 0,61 % para as posologias de 20, 40 e

80 mg/dia, respetivamente. Nestes ensaios, os doentes foram cuidadosamente

monitorizados, tendo sido excluídos alguns medicamentos que interagiam.

Num ensaio clínico no qual doentes com antecedentes de enfarte do miocárdio foram

tratados com sinvastatina 80 mg/dia (seguimento médio de 6,7 anos), a incidência

de miopatia foi aproximadamente de 1,0 % comparativamente a 0,02 % para

doentes

regime

de 20 mg/dia.

Aproximadamente metade

destes

casos

miopatia ocorreu durante o primeiro ano de tratamento. A incidência de miopatia

durante cada ano subsequente de tratamento foi aproximadamente de 0,1 % (ver

secções 4.8. e 5.1).

Determinação da creatinaquinase

A creatinaquinase (CK) não deve ser medida após exercício violento ou na presença

de alguma causa alternativa passível de provocar aumentos da CK, já que isso

dificulta a interpretação dos valores. Se os valores basais dos níveis de CK estiverem

significativamente aumentados (> 5 x LSN), devem ser novamente determinados

após 5 a 7 dias para confirmar os resultados.

Antes do tratamento

Todos os doentes que iniciam o tratamento com sinvastatina, ou cuja dose de

sinvastatina seja aumentada, devem ser informados sobre o risco de miopatia e

aconselhados a notificar imediatamente qualquer dor, sensibilidade ou fraqueza

muscular sem explicação.

Deve ser tida precaução em doentes com fatores predisponentes para rabdomiólise.

De modo a determinar um valor basal de referência, deve ser medido um nível de CK

antes de iniciar o tratamento nas seguintes situações:

idosos (idade ≥ 65 anos);

sexo feminino

compromisso renal;

hipotiroidismo não controlado;

antecedentes pessoais ou familiares de afeções musculares hereditárias;

antecedentes de toxicidade muscular devida a estatinas ou fibratos;

abuso de álcool.

Nestas situações, deverá ser tida em consideração a relação risco/benefício do

tratamento e é recomendada a monitorização clínica. Caso um doente tenha

apresentado anteriormente uma afeção muscular com um fibrato ou uma estatina, o

tratamento com um membro diferente dessa classe apenas deverá ser iniciado com

precaução. Se os valores basais dos níveis de CK estiverem significativamente

aumentados (> 5 x LSN) o tratamento não deverá ser iniciado.

Durante o tratamento

APROVADO EM

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INFARMED

Caso ocorram dor, fraqueza ou cãibras musculares, enquanto um doente estiver a

ser tratado com uma estatina, os seus níveis de CK devem ser determinados. Caso

esses

níveis,

ausência

exercício

vigoroso,

estiverem

significativamente

aumentados (> 5 x LSN) o tratamento deverá ser interrompido. Se os sintomas

musculares forem graves e provocarem desconforto diário, ainda que os níveis de CK

forem < 5 x LSN, poderá ser considerada a descontinuação do tratamento. Caso se

suspeite

miopatia

qualquer

outra

razão,

tratamento

deve

descontinuado.

Caso os sintomas desapareçam e os níveis de CK voltem ao normal, pode então ser

ponderada a reintrodução da estatina ou a introdução de uma estatina alternativa na

dose mais reduzida e com uma monitorização cuidada.

Foi observada uma prevalência superior de miopatia em doentes titulados para a

dose de 80 mg (ver secção 5.1). São recomendadas medições periódicas de CK dado

que podem ser úteis para identificar casos subclínicos de miopatia. No entanto, não

existe qualquer garantia de que essa monitorização previna a miopatia.

A terapêutica com sinvastatina deve ser temporariamente interrompida alguns dias

antes de uma grande cirurgia eletiva ou quando surja alguma complicação médica ou

cirúrgica relevante.

Medidas para reduzir o risco de miopatia causada por interações medicamentosas

(ver secção 4.5)

O risco de miopatia e rabdomiólise é significativamente aumentado pela utilização

concomitante

sinvastatina

inibidores

potentes

CYP3A4

(tais

como

itraconazol,

cetoconazol,

posaconazol,

eritromicina,

claritromicina,

telitromicina,

inibidores da protease do VIH (por exemplo, nelfinavir), nefazodona) e também com

gemfibrozil, ciclosporina e danazol (ver secção 4.2).

risco

miopatia

rabdomiólise

igualmente

aumentado

pela

utilização

concomitante de outros fibratos ou pela utilização concomitante de amiodarona ou

verapamilo com doses superiores de sinvastatina (ver secções 4.2 e 4.5). O risco é

aumentado

pela

utilização

concomitante

diltiazem

amLodipina

sinvastatina

80 mg

(ver

secções

4.5).

risco

miopatia,

incluindo

rabdomiólise, pode ser aumentado pela administração concomitante de ácido fusídico

com estatinas (ver secção 4.5).

Consequentemente, quanto aos inibidores da CYP3A4, a utilização de sinvastatina

concomitantemente

itraconazol,

cetoconazol,

posaconazol,

inibidores

protease do VIH (por exemplo, nelfinavir), eritromicina, claritromicina, telitromicina e

nefazodona está contraindicada (ver secções 4.3 e 4.5).

Caso

tratamento

itraconazol,

cetoconazol,

posaconazol,

eritromicina,

claritromicina ou telitromicina seja inevitável, a terapêutica com sinvastatina deve

ser suspensa durante o tratamento. Além disso, deve ser tida precaução quando se

associa

sinvastatina

determinados

inibidores

CYP3A4

menos

potentes:

fluconazol, ciclosporina, verapamilo, diltiazem (ver secções 4.2 e 4.5). A ingestão

concomitante de sumo de toranja e sinvastatina deve ser evitada.

A dose de sinvastatina não deve exceder 10 mg diários em doentes a receber

tratamento concomitante com ciclosporina, danazol ou gemfibrozil. A associação de

APROVADO EM

13-09-2012

INFARMED

sinvastatina com gemfibrozil deve ser evitada, a menos que os benefícios prováveis

ultrapassem os riscos aumentados desta associação farmacológica. Os benefícios da

associação de sinvastatina 10 mg diários com outros fibratos (exceto fenofibrato),

ciclosporina ou danazol devem ser cuidadosamente ponderados relativamente aos

potenciais riscos destas associações (ver secções 4.2 e 4.5).

Deve ser tida precaução quando se prescreve fenofibrato com sinvastatina, dado que

ambos os agentes podem causar miopatia quando administrados isoladamente.

A associação de sinvastatina em doses superiores a 20 mg diários com amiodarona

ou verapamilo deve ser evitada a menos que seja provável que o benefício clínico

ultrapasse o aumento do risco de miopatia (ver secções 4.2 e 4.5).

A associação de sinvastatina em doses superiores a 40 mg diários com diltiazem ou

amlodipina deve ser evitada a menos que seja provável que o benefício clínico

ultrapasse o aumento do risco de miopatia (ver secções 4.2 e 4.5).

Casos

raros

miopatia/rabdomiólise

têm

sido

associados

administração

concomitante de inibidores da reductase da HMG-CoA e de doses modificadoras dos

lípidos (≥ 1 g/dia) de niacina (ácido nicotínico), sendo que qualquer um destes pode

causar miopatia quando administrado isoladamente.

Os médicos que ponderem a terapêutica de associação com sinvastatina e de

niacina (ácido nicotínico ≥ 1 g/dia) em doses moduladoras dos lípidos ou produtos

que contenham niacina devem ponderar cuidadosamente os possíveis riscos e

benefícios, e devem monitorizar cuidadosamente os doentes para a deteção de

quaisquer

sinais

sintomas

dor,

sensibilidade

fraqueza

musculares,

especialmente durante os meses iniciais da terapêutica e quando a dose de qualquer

um dos medicamentos for aumentada.

Numa análise provisória de um estudo em curso de resultados clínicos, um comité

independente de monitorização da segurança identificou uma incidência de miopatia

superior à esperada em doentes chineses a tomar sinvastatina 40 mg e ácido

nicotínico/laropiprant 2000 mg/40 mg. Consequentemente, deve ser tida precaução

quando se tratam doentes chineses com sinvastatina (especialmente com doses

iguais

superiores

40 mg)

administrada

concomitantemente

doses

moduladoras de lípidos (≥ 1 g/dia) de niacina (ácido nicotínico) ou de produtos que

contenham niacina. Dado que o risco de miopatia com estatinas depende da dose, a

utilização de sinvastatina 80 mg com doses moduladoras de lípidos (≥ 1 g/dia) de

niacina (ácido nicotínico) ou produtos que contenham niacina não é recomendada em

doentes chineses. Não se sabe se existe um aumento do risco de miopatia em outros

doentes asiáticos tratados com sinvastatina administrada concomitantemente com

doses moduladoras de lípidos (≥ 1 g/dia) de niacina (ácido nicotínico) ou produtos

que contenham niacina.

Caso a associação demonstre ser necessária, os doentes a tomar ácido fusídico e

sinvastatina

devem

cuidadosamente

monitorizados

(ver

secção

4.5).

suspensão temporária do tratamento com sinvastatina pode ser considerada.

Efeitos hepáticos

APROVADO EM

13-09-2012

INFARMED

estudos

clínicos,

ocorreram

aumentos

persistentes

(até

> 3 x LSN)

transaminases

séricas

alguns

doentes

adultos

tomar

sinvastatina.

Habitualmente, quando a sinvastatina foi interrompida ou descontinuada nesses

doentes, os níveis de transaminases voltaram a diminuir lentamente para os níveis

pré-tratamento.

É recomendado que sejam realizados testes da função hepática antes do início do

tratamento

subsequentemente,

quando

clinicamente

indicado.

doentes

titulados para a dose de 80 mg/dia devem realizar um teste adicional antes da

titulação, 3 meses após a titulação para a dose de 80 mg e periodicamente a partir

desse momento (por exemplo, de 6 em 6 meses) durante o primeiro ano de

tratamento. Deve ser prestada uma atenção especial a doentes que apresentem

níveis elevados de transaminases séricas e, nestes doentes, as medições devem ser

repetidas imediatamente e, em seguida, realizadas com maior frequência. Se os

níveis de transaminases apresentarem indícios de progressão, especialmente se

aumentarem

para

3 x LSN

forem

persistentes,

sinvastatina

deve

descontinuada.

A sinvastatina deve ser utilizada com precaução em doentes que consumam

quantidades substanciais de álcool.

Tal como com outros medicamentos antidislipidémicos, foram notificados aumentos

moderados

(< 3 x LSN)

transaminases

séricas

após

terapêutica

sinvastatina. Estas alterações surgiram após o início da terapêutica com sinvastatina,

frequentemente

foram

transitórias,

não

foram

acompanhadas

quaisquer

sintomas e não foi necessária a interrupção do tratamento.

Doença pulmonar intersticial

Foram notificados casos de doença pulmonar intersticial com algumas estatinas,

incluindo sinvastatina, especialmente no tratamento de longo prazo (ver secção 4.8).

As características apresentadas podem incluir dispneia, tosse não produtiva e

deterioração do estado geral de saúde (fadiga, perda de peso e febre). Caso se

suspeite de que um doente tenha desenvolvido doença pulmonar intersticial, a

terapêutica com estatinas deve ser descontinuada.

Diabetes mellitus

Algumas evidências sugerem que as estatinas como classe farmacológica podem

elevar a glicemia e em alguns doentes, com elevado risco de ocorrência futura de

diabetes, podem induzir um nível de hiperglicemia em que o tratamento formal de

diabetes é adequado. Este risco é, no entanto, suplantado pela redução do risco

vascular das estatinas e, portanto, não deve ser uma condição para interromper a

terapêutica. Os doentes em risco (glicemia em jejum entre 5,6 a 6,9 mmol/L,

IMC>30Kg/m2, triglicéridos aumentados, hipertensão) devem ser monitorizados

tanto clínica como bioquimicamente, de acordo com as orientações nacionais.

Utilização em crianças e adolescentes (com idades entre 10 - 17 anos)

A segurança e a eficácia de sinvastatina em doentes com idades compreendidas

entre 10 - 17 anos, com hipercolesterolemia familiar heterozigótica, foram avaliadas

num ensaio clínico controlado em rapazes adolescentes em estádio de Tanner igual

ou superior a II e em raparigas pelo menos um ano após a menarca. Os doentes

APROVADO EM

13-09-2012

INFARMED

tratados com sinvastatina apresentaram um perfil de reações adversas de um modo

geral semelhante ao dos doentes tratados com placebo. As doses superiores a 40 mg

não foram estudadas nesta população. Neste estudo controlado limitado, não foi

detetado qualquer efeito sobre o crescimento ou a maturação sexual nos rapazes ou

raparigas adolescentes, nem qualquer efeito sobre a duração do ciclo menstrual nas

raparigas (ver secções 4.2, 4.8 e 5.1). Os adolescentes do sexo feminino devem ser

aconselhados sobre a utilização de métodos contracetivos adequados durante o

tratamento com sinvastatina (ver secções 4.3 e 4.6). Em doentes com idade < 18

anos, a eficácia e a segurança não foram estudadas para períodos de tratamento

com duração > 48 semanas e são desconhecidos os efeitos de longo prazo sobre a

maturação física, intelectual e sexual. A sinvastatina não foi estudada em doentes

com idade inferior a 10 anos, nem em crianças pré-púberes nem em raparigas antes

da menarca.

Excipiente

Este medicamento contém lactose. Os doentes com problemas hereditários graves

de intolerância à galactose, deficiência de lactase de Lapp ou má absorção da

glucose galactose não devem tomar este medicamento.

4.5 Interações medicamentosas e outras formas de interação

Os estudos de interação só foram realizados em adultos.

Interações farmacodinâmicas

Interações com medicamentos antidislipidémicos que podem causar miopatia quando

administrados isoladamente

O risco de miopatia, incluindo rabdomiólise, é aumentado durante a administração

concomitante com fibratos. Além disso, existe uma interação farmacocinética com

gemfibrozil que tem como consequência um aumento dos níveis plasmáticos de

sinvastatina (ver abaixo, Interações farmacocinéticas e secções 4.2 e 4.4). Quando a

sinvastatina e o fenofibrato são administrados concomitantemente, não existem

indícios de que o risco de miopatia ultrapasse a soma dos riscos individuais de cada

agente. Não existem dados farmacocinéticos e de farmacovigilância adequados para

outros

fibratos.

Casos

raros

miopatia/rabdomiólise

têm

sido

associados

administração concomitante de sinvastatina com niacina em doses moduladoras dos

lípidos (≥ 1 g/dia) (ver secção 4.4).

Interações farmacocinéticas

As recomendações de prescrição para agentes que apresentam interação são

resumidas na seguinte tabela (são fornecidos mais detalhes no texto, ver igualmente

secções 4.2, 4.3 e 4.4).

APROVADO EM

13-09-2012

INFARMED

Interações medicamentosas associadas ao aumento do risco de miopatia/rabdomiólise.

Agentes que apresentam

interação

Recomendações de prescrição

Inibidores

potentes

CYP3A4:

Itraconazol

Cetoconazol

Posaconazol

Eritromicina

Claritromicina

Telitromicina

Inibidores da protease do

(por

exemplo,

nelfinavir)

Nefazodona

Contraindicados com sinvastatina.

Gemfibrozil

Evitar.

Mas,

necessário,

não

exceder

10 mg

sinvastatina diários

Ciclosporina

Danazol

Outros

fibratos

(exceto

fenofibrato)

Não exceder 10 mg de sinvastatina diários

Amiodarona

Verapamilo

Não exceder 20 mg de sinvastatina diários

Diltiazem

Amlodipina

Não exceder 40 mg de sinvastatina diários

Ácido fusídico

doentes

devem

monitorizados

rigorosamente.

suspensão temporária do tratamento com sinvastatina pode

ser considerada.

Sumo de toranja

Evitar

sumo

toranja

durante

tratamento

sinvastatina.

Efeitos de outros medicamentos sobre a sinvastatina

Interações que envolvem inibidores do CYP3A4

A sinvastatina é um substrato do citocromo P450 3A4. Os inibidores potentes do

citocromo P450 3A4 aumentam o risco de miopatia e rabdomiólise através do

aumento da concentração da atividade inibitória da reductase da HMG-CoA no

plasma durante a terapêutica com sinvastatina. Esses inibidores incluem itraconazol,

cetoconazol, posaconazol, eritromicina, claritromicina, telitromicina, inibidores da

protease

(por

exemplo,

nelfinavir)

nefazodona.

administração

concomitante de itraconazol provocou um aumento superior a 10 vezes na exposição

ao ácido da sinvastatina (o metabolito ativo beta-hidroxi-ácido). A telitromicina

provocou um aumento de 11 vezes na exposição ao ácido da sinvastatina.

Consequentemente,

associação

itraconazol,

cetoconazol,

posaconazol,

inibidores da protease do VIH (por exemplo, nelfinavir), eritromicina, claritromicina,

telitromicina e nefazodona está contraindicada. Caso o tratamento com itraconazol,

cetoconazol, posaconazol, eritromicina, claritromicina ou telitromicina seja inevitável,

a terapêutica com sinvastatina deve ser suspensa durante o tratamento. Deve ser

tida precaução quando se associa sinvastatina a determinados inibidores da CYP3A4

menos potentes: fluconazol, ciclosporina, verapamilo ou diltiazem (ver secções 4.2 e

4.4).

APROVADO EM

13-09-2012

INFARMED

Fluconazol

Foram

notificados

casos

raros

rabdomiólise

associados

administração

concomitante de sinvastatina e fluconazol (ver secção 4.4).

Ciclosporina

O risco de miopatia/rabdomiólise é aumentado pela administração concomitante de

ciclosporina, especialmente com doses superiores de sinvastatina (ver secções 4.2 e

4.4). Consequentemente, a dose de sinvastatina não deve exceder 10 mg diários em

doentes a receber tratamento concomitante com ciclosporina. Embora o mecanismo

não esteja totalmente compreendido, a ciclosporina demonstrou aumentar a AUC dos

inibidores da reductase da HMG-CoA. Presumivelmente, o aumento da AUC do ácido

da sinvastatina deve-se, em parte, à inibição da CYP3A4.

Danazol

O risco de miopatia e rabdomiólise é aumentado pela administração concomitante de

danazol com doses superiores de sinvastatina (ver secções 4.2 e 4.4).

Gemfibrozil

O gemfibrozil aumenta a AUC do ácido da sinvastatina em cerca de 1,9 vezes,

possivelmente devido à inibição da via de glucuronidação (ver secções 4.2 e 4.4).

Amiodarona

O risco de miopatia e rabdomiólise é aumentado pela administração concomitante de

amiodarona com doses superiores de sinvastatina (ver secção 4.4). Num ensaio

clínico, foi notificada miopatia em 6 % dos doentes que recebiam sinvastatina 80 mg

e amiodarona. Consequentemente, a dose de sinvastatina não deve ultrapassar os

20 mg diários em doentes a receber tratamento concomitante com amiodarona, a

menos que seja provável que o benefício clínico ultrapasse o aumento do risco de

miopatia e rabdomiólise.

Bloqueadores da entrada do cálcio

Verapamilo

O risco de miopatia e rabdomiólise é aumentado pela administração concomitante de

verapamilo com sinvastatina 40 mg ou 80 mg (ver secção 4.4). Num estudo

farmacocinético,

administração

concomitante

verapamilo

provocou

aumento de 2,3 vezes na exposição ao ácido da sinvastatina, possivelmente devido,

em parte, à inibição da CYP3A4. Consequentemente, a dose de sinvastatina não deve

ultrapassar os 20 mg diários em doentes a receber tratamento concomitante com

verapamilo, a menos que seja provável que o benefício clínico ultrapasse o aumento

do risco de miopatia e rabdomiólise.

Diltiazem

O risco de miopatia e rabdomiólise é aumentado pela administração concomitante de

diltiazem com sinvastatina 80 mg (ver secção 4.4). O risco de miopatia em doentes a

tomar sinvastatina 40 mg não foi aumentado pelo diltiazem concomitante (ver

secção 4.4). Num estudo farmacocinético, a administração concomitante de diltiazem

provocou

aumento

2,7 vezes

exposição

ácido

sinvastatina,

presumivelmente devido à inibição da CYP3A4. Consequentemente, a dose de

sinvastatina não deve ultrapassar os 40 mg diários em doentes a receber tratamento

concomitante com diltiazem, a menos que seja provável que o benefício clínico

ultrapasse o aumento do risco de miopatia e rabdomiólise.

APROVADO EM

13-09-2012

INFARMED

Amlodipina

Os doentes a tomar amlodipina tratados concomitantemente com sinvastatina 80 mg

possuem um risco aumentado para miopatia. O risco de miopatia em doentes a

tomar sinvastatina 40 mg não foi aumentado pela amlodipina concomitante. Num

estudo farmacocinético, a administração concomitante de amlodipina provocou um

aumento de 1,6 vezes na exposição ao ácido da sinvastatina. Consequentemente, a

dose de sinvastatina não deve ultrapassar os 40 mg diários em doentes a receber

tratamento concomitante com amlodipina, a menos que seja provável que o

benefício clínico ultrapasse o aumento do risco de miopatia e rabdomiólise.

Niacina (ácido nicotínico)

Casos

raros

miopatia/rabdomiólise

têm

sido

associados

administração

concomitante de sinvastatina de niacina (ácido nicotínico) em doses moduladoras

dos lípidos (≥ 1 g/dia). Num estudo farmacocinético, a administração concomitante

de uma dose única de 2 g de ácido nicotínico de libertação prolongada com

sinvastatina 20 mg teve como consequência um aumento modesto da AUC da

sinvastatina e do ácido da sinvastatina e da Cmax das concentrações plasmáticas do

ácido da sinvastatina.

Ácido fusídico

O risco de miopatia pode ser aumentado pela administração concomitante de ácido

fusídico com estatinas, incluindo a sinvastatina. Foram notificados casos isolados de

rabdomiólise

sinvastatina.

suspensão

temporária

tratamento

sinvastatina pode ser considerada. Caso a associação demonstre ser necessária, os

doentes

tomar

ácido

fusídico

sinvastatina

devem

cuidadosamente

monitorizados (ver secção 4.4).

Sumo de toranja

O sumo de toranja inibe o citocromo P450 3A4. A ingestão concomitante de grandes

quantidades (mais de 1 litro diário) de sumo de toranja e sinvastatina provocou um

aumento de 7 vezes na exposição ao ácido da sinvastatina. A ingestão de 240 mL de

sumo de toranja de manhã e de sinvastatina à noite também provocou um aumento

1,9 vezes.

Consequentemente,

ingestão

sumo

toranja

durante

tratamento com sinvastatina deve ser evitada.

Colquicina

Houve notificações de miopatia e rabdomiólise com a administração concomitante de

colquicina e sinvastatina em doentes com insuficiência renal. É aconselhada a

monitorização clínica cuidada desses doentes que tomam a associação.

Rifampicina

Dado que a rifampicina é um indutor potente da CYP 3A4, os doentes submetidos a

tratamento

longo

prazo

rifampicina

(por

exemplo,

tratamento

tuberculose) podem apresentar uma perda da eficácia da sinvastatina. Num estudo

farmacocinético em voluntários normais, a área sob a curva da concentração

plasmática em função do tempo (AUC) para o ácido da sinvastatina diminuiu em

93 % com a administração concomitante de rifampicina.

Efeitos da sinvastatina sobre a farmacocinética de outros medicamentos

sinvastatina

não

possui

efeito

inibitório

sobre

citocromo

P450

3A4.

Consequentemente, não

espera

sinvastatina

afete

concentrações

plasmáticas de substâncias metabolizadas pelo citocromo P450 3A4.

APROVADO EM

13-09-2012

INFARMED

Anticoagulantes orais

dois

estudos

clínicos,

voluntários

normais

outro

doentes

hipercolesterolémicos, a sinvastatina 20 - 40 mg/dia potenciou moderadamente o

efeito dos anticoagulantes cumarínicos: o tempo de protrombina, indicado como INR

(International Normalised Ratio - Razão Normalizada Internacional), aumentou de

um valor basal de 1,7 para 1,8 e de 2,6 para 3,4 nos estudos com voluntários e

doentes, respetivamente. Foram notificados casos muito raros de INR elevado. Em

doentes que tomam anticoagulantes cumarínicos, o tempo de protrombina deve ser

determinado antes de iniciar a sinvastatina e com frequência suficiente durante as

fases iniciais da terapêutica, para assegurar que não ocorre nenhuma alteração

significativa do tempo de protrombina. Depois de ter sido comprovado um tempo de

protrombina estável, os tempos de protrombina podem ser monitorizados nos

intervalos

habitualmente

recomendados

para

doentes

tomar

anticoagulantes

cumarínicos. Caso a dose de sinvastatina seja alterada ou descontinuada, deve ser

repetido o mesmo procedimento. A terapêutica com sinvastatina não foi associada a

hemorragia nem a alterações do tempo de protrombina em doentes que não tomam

anticoagulantes.

4.6 Fertilidade, gravidez e aleitamento

Gravidez

A sinvastatina está contraindicada durante a gravidez (ver secção 4.3).

A segurança em mulheres grávidas não foi estabelecida. Não foram realizados

ensaios

clínicos

controlados

sinvastatina

mulheres

grávidas.

Foram

notificados casos raros de anomalias congénitas após exposição intrauterina a

inibidores da reductase da HMG-CoA. No entanto, numa análise de aproximadamente

200 gestações prospectivamente seguidas, expostas durante o primeiro trimestre a

sinvastatina ou a outro inibidor da reductase da HMG-CoA intimamente relacionado,

a incidência de anomalias congénitas foi comparável à observada na população em

geral. Este número de gestações foi estatisticamente suficiente para excluir um

aumento de anomalias congénitas igual ou superior a 2,5 vezes a incidência normal.

Embora não existam indícios de que a incidência de anomalias congénitas em filhos

de doentes a tomar sinvastatina, ou outro inibidor da reductase da HMG-CoA

intimamente relacionado, seja diferente da observada na população em geral, o

tratamento materno com sinvastatina pode reduzir os níveis fetais de mevalonato

que é um precursor da biossíntese de colesterol. A aterosclerose é um processo

crónico

e, normalmente,

descontinuação de

medicamentos

antidislipidémicos

durante a gravidez não deve ter um impacto significativo sobre o risco de longo

prazo associado à hipercolesterolemia primária. Por estes motivos, a sinvastatina

não deve ser utilizada em mulheres que estejam grávidas, a tentar engravidar ou

que suspeitem estar grávidas. O tratamento com sinvastatina deve ser suspenso

durante a gravidez ou enquanto não se tiver determinado se a mulher está ou não

grávida (ver secções 4.3 e 5.3).

Amamentação

Desconhece-se se a sinvastatina ou os seus metabolitos são excretados no leite

humano. Dado que muitos medicamentos são excretados no leite humano e tendo

APROVADO EM

13-09-2012

INFARMED

em consideração o potencial para reações adversas graves, as mulheres que tomam

sinvastatina não devem amamentar os seus bebés (ver secção 4.3).

4.7 Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas

Os efeitos de sinvastatina sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas são

nulos ou desprezáveis. Contudo, durante a condução de veículos ou a utilização de

máquinas, deverá ser tido em consideração que, raramente, foram notificadas

tonturas após a introdução no mercado.

4.8 Efeitos indesejáveis

frequências

seguintes

acontecimentos

adversos,

foram

notificados

durante os estudos clínicos e/ou após a introdução no mercado, são categorizadas

com base numa avaliação das respetivas taxas de incidência em ensaios clínicos de

grande dimensão, a longo prazo e controlados por placebo, incluindo o Heart

Protection Study (HPS) e o Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) com 20536

e 4444 doentes, respetivamente (ver secção 5.1). Para o HPS, apenas se registaram

eventos adversos graves bem como mialgia, aumentos das transaminases séricas e

de CK. Para o 4S, registaram-se todos os eventos adversos listados a seguir. Caso as

taxas de incidência com sinvastatina tenham sido inferiores ou semelhantes às do

placebo

nesses

ensaios,

tenham

sido

notificados

espontaneamente

eventos

semelhantes

razoável

nexo

causalidade,

estes

eventos

adversos

são

classificados como «raros».

No HPS (ver secção 5.1) incluindo 20536 doentes tratados com 40 mg/dia de

sinvastatina (n = 10269) ou placebo (n = 10267), os perfis de segurança foram

comparáveis entre doentes tratados com sinvastatina 40 mg e doentes tratados com

placebo ao longo da duração média de 5 anos do estudo. As taxas de descontinuação

devidas a efeitos secundários foram comparáveis (4,8 % em doentes tratados com

sinvastatina

40 mg/dia

comparativamente

5,1 %

doentes

tratados

placebo). A incidência de miopatia foi < 0,1 % em doentes tratados com sinvastatina

40 mg/dia. Verificaram-se aumentos das transaminases (> 3 x LSN, confirmados por

repetição

teste)

0,21 %

(n = 21)

doentes

tratados

sinvastatina 40 mg/dia comparativamente a 0,09 % (n = 9) dos doentes tratados

com placebo.

As frequências dos eventos adversos são classificadas de acordo com o seguinte:

muito frequentes (> 1/10), frequentes (≥ 1/100; < 1/10), pouco frequentes (≥

1/1000;

< 1/100),

raros

(≥

1/10000;

< 1/1000),

muito

raros

(< 1/10000),

desconhecido (não pode ser calculado a partir dos dados disponíveis).

Doenças do sangue e do sistema linfático

Raros: anemia.

Perturbações do foro psiquiátrico

Muito raros: insónia

Desconhecido: depressão

Doenças do sistema nervoso

Raros: cefaleias, parestesias, tonturas, neuropatia periférica.

Muito raros: falta de memória

APROVADO EM

13-09-2012

INFARMED

Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino

Desconhecido: doença pulmonar intersticial (ver secção 4.4)

Doenças gastrointestinais

Raros: obstipação, dor abdominal, flatulência, dispepsia, diarreia, náuseas, vómitos,

pancreatite.

Afeções hepatobiliares

Raros: hepatite/icterícia.

Muito raros: insuficiência hepática.

Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneos

Raros: erupção cutânea, prurido, alopécia.

Afeções musculoesqueléticas e dos tecidos conjuntivos

Raros: miopatia * (incluindo miosite), rabdomiólise, com ou sem insuficiência renal

aguda (ver secção 4.4), mialgia, cãibras musculares.

* Num ensaio clínico, a miopatia ocorreu frequentemente em doentes tratados com

sinvastatina 80 mg/dia comparativamente a doentes tratados com 20 mg/dia (1,0 %

contra 0,02 %, respetivamente).

Doenças dos órgãos genitais e da mama

Desconhecido: disfunção eréctil

Perturbações gerais e alterações no local de administração

Raros: astenia.

Foi notificada raramente uma síndroma evidente de hipersensibilidade que incluiu

algumas das seguintes características: angioedema, síndroma tipo lúpus, polimialgia

reumática, dermatomiosite, vasculite, trombocitopenia, eosinofilia, aumento da taxa

de sedimentação de eritrócitos (TSE), artrite e artralgia, urticária, fotossensibilidade,

febre, eritema, dispneia e indisposição.

Exames complementares de diagnóstico

Raros: Aumentos das transaminases séricas (alanina aminotransferase, aspartato

aminotransferase, gama-glutamil transpeptidase) (ver secção 4.4 Efeitos hepáticos),

fosfatase alcalina elevada, aumento dos níveis de CK sérica (ver secção 4.4).

Efeitos de classe:

Distúrbios do sono, incluindo pesadelos

Perda de memória

Disfunção sexual

Diabetes mellitus: a frequência dependerá da presença ou ausência de fatores de

risco (glicemia em jejum ≥ 5,6 mmol/L, IMC>30Kg/m2, triglicéridos aumentados,

história de hipertensão)

Crianças e adolescentes (com idades entre 10 - 17 anos)

Num estudo com a duração de 48 semanas, envolvendo crianças e adolescentes

(rapazes em estádio de Tanner igual ou superior a II e raparigas pelo menos um ano

após

menarca)

idades

compreendidas

entre

10 - 17

anos,

hipercolesterolemia familiar heterozigótica (n = 175), o perfil de segurança e

tolerabilidade do grupo tratado com sinvastatina foi, de um modo geral, semelhante

APROVADO EM

13-09-2012

INFARMED

ao do grupo tratado com placebo. São desconhecidos os efeitos de longo prazo sobre

a maturação física, intelectual e sexual. Atualmente, não existem dados disponíveis

suficientes para tratamentos com duração superior a um ano (ver secções 4.2, 4.4 e

5.1).

4.9 Sobredosagem

Até à data, foram notificados poucos casos de sobredosagem; a dose máxima

tomada foi de 3,6 g. Todos os doentes recuperaram sem sequelas. Não existe

tratamento específico no caso de sobredosagem. Nesse caso, devem ser adotadas

medidas sintomáticas e de suporte.

5. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS

5.1 Propriedades farmacodinâmicas

Grupo farmacoterapêutico: 3.7 – Aparelho cardiovascular. Antidislipidémicos

Código ATC: C10AA01.

Após ingestão oral, a sinvastatina, que é uma lactona inativa, é hidrolisada no fígado

na forma ativa beta-hidroxi-ácido correspondente, que possui uma atividade potente

inibição

reductase

HMG-CoA

(reductase

3-hidroxi3-metilglutaril

coenzima A). Esta enzima catalisa a conversão da reductase da HMG-CoA em

mevalonato,

etapa

prévia

limitadora

velocidade

biossíntese

colesterol.

A sinvastatina demonstrou reduzir tanto as concentrações normais como elevadas de

C-LDL. As LDL são formadas por proteínas de muito baixa densidade (VLDL) e são

catabolisadas predominantemente pelo recetor de elevada afinidade das LDL. O

mecanismo do efeito de redução das LDL da sinvastatina pode envolver tanto a

redução da concentração do colesterol VLDL (C-VLDL) como a indução do recetor das

LDL, levando à redução da produção e ao aumento do catabolismo do C-LDL. A

apolipoproteína B também se reduz substancialmente durante o tratamento com

sinvastatina. Além disso, a sinvastatina aumenta moderadamente o C-HDL e reduz

os triglicéridos plasmáticos. Como consequência destas alterações, as razões entre

C-total e C-HDL e entre C-LDL e C-HDL são reduzidas.

Risco elevado de doença cardíaca coronária (DCC) ou doença cardíaca coronária

existente

No estudo HPS (Heart Protection Study – Estudo de Proteção Cardíaca), foram

avaliados os efeitos do tratamento com sinvastatina em 20536 doentes (idade

40 - 80 anos), com ou sem hiperlipidemia, e com doença cardíaca coronária, outra

doença arterial oclusiva ou diabetes mellitus. Neste estudo, 10269 doentes foram

tratados com sinvastatina 40 mg/dia e 10267 doentes foram tratados com placebo

durante um período médio de 5 anos. Nos valores basais, 6793 doentes (33 %)

possuíam

níveis

C-LDL

inferiores

mg/dL,

5063 doentes

(25 %)

apresentavam níveis entre 116 mg/dL e 135 mg/dL e 8680 (42 %) tinham níveis

superiores a 135 mg/dL.

APROVADO EM

13-09-2012

INFARMED

O tratamento com sinvastatina 40 mg/dia comparativamente ao placebo reduziu

significativamente o risco de mortalidade por todas as causas (1328 [12,9 %] para

doentes tratados com sinvastatina contra 1507 [14,7 %] para doentes a quem foi

administrado placebo; p = 0,0003), devido a uma redução de 18 % na taxa de

morte coronária (587 [5,7 %] contra 707 [6,9 %]; p = 0,0005; redução do risco

absoluto de 1,2 %). A redução em mortes não vasculares não atingiu significado

estatístico. A sinvastatina também diminuiu o risco de eventos coronários major (um

critério

avaliação

composto

incluindo

fatal

morte

DCC)

27 %

(p < 0,0001). A sinvastatina reduziu a necessidade de submissão a procedimentos

de revascularização coronária (incluindo cirurgia de derivação (bypass) das artérias

coronárias por enxerto ou angioplastia coronária transluminal percutânea) e a

procedimentos de revascularização não coronária, periféricos e outros, em 30 %

(p < 0,0001) e 16 % (p = 0,006), respetivamente. A sinvastatina reduziu o risco de

AVC em 25 % (p < 0,0001), atribuível a uma redução de 30 % de AVC isquémico

(p < 0,0001). Além disso, no subgrupo de doentes com diabetes, a sinvastatina

reduziu o risco de desenvolvimento de complicações macrovasculares, incluindo

procedimentos de revascularização periférica (cirurgia ou angioplastia), amputações

dos membros inferiores ou úlceras das pernas em 21 % (p = 0,0293). A redução

proporcional da taxa de eventos foi semelhante em cada subgrupo de doentes

estudado, incluindo aqueles sem doença coronária mas com doença cerebrovascular

ou arterial periférica, do sexo masculino e do sexo feminino, os com idade inferior ou

superior a 70 anos na admissão ao estudo, presença ou ausência de hipertensão e,

particularmente, aqueles com colesterol LDL inferior a 3,0 mmol/L na entrada.

No estudo 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study – Estudo Escandinavo de

Sobrevivência com Sinvastatina), o efeito da terapêutica com sinvastatina na

mortalidade total foi avaliado em 4444 doentes com DCC e valores basais de

colesterol total entre 212 - 309 mg/dL (5,5 - 8,0 mmol/L). Neste estudo controlado

por placebo, multicêntrico, aleatorizado, de dupla ocultação, os doentes com angina

ou enfarte do miocárdio (EM) anterior foram tratados com regime alimentar,

cuidados normalizados, e ou sinvastatina 20 - 40 mg/dia (n = 2221) ou placebo

(n = 2223) durante um período mediano de 5,4 anos. A sinvastatina reduziu o risco

de morte em 30 % (redução do risco absoluto de 3,3 %). O risco de morte por DCC

foi reduzido em 42 % (redução do risco absoluto de 3,5 %). A sinvastatina também

diminuiu o risco de incidência de eventos coronários major (morte por DCC mais EM

silencioso

não

fatal

comprovado

hospital)

34 %.

Adicionalmente,

sinvastatina reduziu significativamente o risco de eventos cerebrovasculares fatais

mais não fatais (AVC e acidentes isquémicos transitórios) em 28 %. Não se observou

qualquer diferença estatisticamente significativa entre grupos quanto a mortalidade

não cardiovascular.

O estudo SEARCH (Study of the Effectiveness of Additional Reductions in Cholesterol

and Homocysteine – estudo sobre a eficácia de reduções adicionais de colesterol e

homocisteína) avaliou o efeito do tratamento com sinvastatina 80 mg contra 20 mg

(seguimento mediano de 6,7 anos) sobre os acontecimentos vasculares major

(AVMs; definidos como DCC fatal, EM não fatal, procedimento de revascularização

coronária, AVC fatal ou não fatal, ou procedimento de revascularização periférica)

em 12064 doentes com antecedentes de enfarte do miocárdio. Não se verificaram

diferenças significativas na incidência de AVMs entre os 2 grupos; sinvastatina 20 mg

(n = 1553; 25,7 %) contra sinvastatina 80 mg (n = 1477; 24,5 %); risco relativo

(RR) de 0,94, IC de 95 %: 0,88 a 1,01. A diferença absoluta de C-LDL entre os dois

grupos, durante a evolução do estudo, foi de 0,35 ± 0,01 mmol/L. Os perfis de

APROVADO EM

13-09-2012

INFARMED

segurança foram semelhantes entre os dois grupos de tratamento, excetuando a

incidência de miopatia que foi de aproximadamente 1,0 % para doentes a tomar

sinvastatina 80 mg comparativamente a 0,02 % para os doentes com 20 mg.

Aproximadamente metade destes casos de miopatia ocorreu durante o primeiro ano

tratamento.

incidência

miopatia

durante

cada

subsequente

tratamento foi aproximadamente de 0,1 %.

Hipercolesterolemia primária e hiperlipidemia combinada (mista)

Em estudos que compararam a eficácia e a segurança de sinvastatina 10, 20, 40 e

80 mg diários em doentes com hipercolesterolemia, as reduções médias de C-LDL

foram de 30, 38, 41 e 47 %, respetivamente. Em estudos de doentes com

hiperlipidemia combinada (mista) a tomar sinvastatina 40 mg e 80 mg, as reduções

médias de triglicéridos foram de 28 e 33 % (placebo: 2 %), respetivamente, e os

aumentos médios de C-HDL foram de 13 e 16 % (placebo: 3 %), respetivamente.

Estudos clínicos em crianças e adolescentes (com idades entre 10 - 17 anos)

Num estudo controlado por placebo, de dupla ocultação, 175 doentes (99 rapazes

em estádio de Tanner igual ou superior a II e 76 raparigas pelo menos um ano após

a menarca) com idades compreendidas entre 10 - 17 anos (idade média de 14,1

anos) com hipercolesterolemia familiar heterozigótica (HFhe) foram aleatorizados

para sinvastatina ou para placebo durante 24 semanas (estudo de base). Os critérios

de inclusão no estudo exigiam valores basais para o nível de C-LDL entre 160 e

400 mg/dL e, pelo menos, um progenitor com um nível de C-LDL > 189 mg/dL. A

posologia de sinvastatina (uma vez por dia à noite) foi de 10 mg durante as

primeiras

8 semanas,

20 mg

durante

segundas

8 semanas

subsequentemente

40 mg.

Numa

extensão

estudo

duração

24 semanas,

doentes

foram

selecionados

para

continuar

tratamento

receberam ou sinvastatina 40 mg ou placebo.

sinvastatina

diminui

significativamente

níveis

plasmáticos

C-LDL,

Triglicéridos e Apolipoproteína B. Os resultados da extensão às 48 semanas foram

comparáveis aos observados no estudo de base. Após 24 semanas de tratamento, o

valor médio de C-LDL atingido foi de 124,9 mg/dL (intervalo: 64,0 - 289,0 mg/dL)

grupo

sinvastatina

40 mg

comparativamente

207,8 mg/dL

(intervalo:

128,0 - 334,0 mg/dL) no grupo do placebo.

Após 24 semanas de tratamento com sinvastatina (com posologias crescentes de 10,

20 e até 40 mg por dia em intervalos de 8 semanas), a sinvastatina diminuiu o C-

LDL médio em 36,8 % (placebo: aumento de 1,1 % a partir dos valores basais), a

Apolipoproteína B em 32,4 % (placebo: 0,5 %) e os níveis medianos de Triglicéridos

em 7,9 % (placebo: 3,2 %) e aumentou os níveis médios de C-HDL em 8,3 %

(placebo: 3,6 %). Os benefícios a longo prazo da sinvastatina sobre eventos

cardiovasculares em crianças com HFhe são desconhecidos.

A segurança e a eficácia de doses superiores a 40 mg diários não foram estudadas

em crianças com hipercolesterolemia familiar heterozigótica. A eficácia de longo

prazo do tratamento com sinvastatina na infância para reduzir a morbilidade e a

mortalidade na idade adulta não foi determinada.

5.2 Propriedades farmacocinéticas

APROVADO EM

13-09-2012

INFARMED

A sinvastatina é uma lactona inativa que é rapidamente hidrolisada in vivo no beta-

hidroxi-ácido correspondente, um potente inibidor da reductase da HMG-CoA. A

hidrólise tem lugar principalmente no fígado; a velocidade de hidrólise no plasma

humano é muito lenta.

As propriedades farmacocinéticas foram avaliadas em adultos. Não existem dados

farmacocinéticos para crianças e adolescentes.

Absorção

No ser humano, a sinvastatina é bem absorvida e sofre um considerável efeito de

primeira passagem hepática. A metabolização no fígado é dependente do fluxo

sanguíneo hepático. O fígado é o principal local de ação da forma ativa. Verificou-se

que a disponibilidade do beta-hidroxi ácido para a circulação sistémica após uma

dose oral de sinvastatina é inferior a 5 % da dose.

A concentração plasmática máxima de inibidores ativos é atingida aproximadamente

1 - 2 horas após a administração de sinvastatina. A ingestão concomitante de

alimentos não afeta a absorção.

A farmacocinética de doses únicas e múltiplas de sinvastatina demonstrou que não

ocorre acumulação do medicamento após administração de doses múltiplas.

Distribuição

A ligação às proteínas da sinvastatina e do seu metabolito ativo é > 95 %.

Eliminação

A sinvastatina é um substrato da CYP3A4 (ver secções 4.3 e 4.5). Os principais

metabolitos da sinvastatina presentes no plasma humano são o beta-hidroxi-ácido e

quatro metabolitos ativos adicionais. Após uma dose oral de sinvastatina radioativa

no ser humano, 13 % da radioatividade foi excretada na urina e 60 % nas fezes no

período de 96 horas. A quantidade recuperada nas fezes representa equivalentes do

medicamento absorvido excretados na bílis bem como medicamento não absorvido.

Após

injeção

intravenosa

metabolito

beta-hidroxi-ácido,

semivida

apresentou uma média de 1,9 horas. Apenas 0,3 %, em média, da dose intravenosa

foram excretados na urina sob a forma de inibidores.

5.3 Dados de segurança pré-clínica

Os dados não clínicos não revelam outros riscos para o doente para além dos que se

podem

esperar

base

mecanismo

farmacológico,

segundo

estudos

convencionais

animais

farmacodinâmica,

toxicidade

dose

repetida,

genotoxicidade e potencial carcinogénico. Para as doses máximas toleradas tanto no

rato como no coelho, a sinvastatina não originou malformações fetais e não

apresentou efeitos sobre a fertilidade, função reprodutiva ou desenvolvimento

neonatal.

6. INFORMAÇÕES FARMACÊUTICAS

APROVADO EM

13-09-2012

INFARMED

6.1 Lista de excipientes

Núcleo do comprimido:

Lactose mono-hidratada

Celulose microcristalina

Amido de milho pré-gelificado

Butil-hidroxianisol (E 320)

Estearato de magnésio

Ácido ascórbico

Ácido cítrico mono-hidratado.

Revestimento:

Hipromelose (E 464)

Lactose monohidratada

Dióxido de titânio (E 171)

Macrogol (PEG 3350)

Triacetina (E 1518)

Óxido de ferro vermelho (E 172)

Óxido de ferro amarelo (E 172)

Óxido de ferro preto (E 172)

6.2 Incompatibilidades

Não aplicável.

6.3 Prazo de validade

2 anos.

6.4 Precauções especiais de conservação

Não conservar acima de 25 °C.

6.5 Natureza e conteúdo do recipiente

10, 20, 28, 30, 50, 60, 90, 98 e 100 comprimidos - Embalagem hospitalar 50x1

comprimidos em embalagens «blister» brancas opacas de PVC/PE/PVDC/Alu numa

caixa de cartão.

É possível que não sejam comercializadas todas as apresentações.

6.6 Precauções especiais de eliminação

Os produtos não utilizados ou os resíduos devem ser eliminados de acordo com as

exigências locais.

7. TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

Green Avet – Produtos Farmacêuticos, Lda

Avenida dos Bombeiros Voluntários, nº 146 – 1º

2765-201 Estoril

Portugal

APROVADO EM

13-09-2012

INFARMED

8. NÚMERO(S) DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

80mg

Número de registo 5402235 - Blister - 10 unidade(s)

Número de registo 5402243 - Blister - 20 unidade(s)

Número de registo 5402250 - Blister - 30 unidade(s)

Número de registo 5402268 - Blister - 50 unidade(s)

Número de registo 5402276 - Blister - 60 unidade(s)

DATA

PRIMEIRA

AUTORIZAÇÃO/RENOVAÇÃO

AUTORIZAÇÃO

INTRODUÇÃO NO MERCADO

Data da primeira autorização de introdução no mercado: 11 de agosto de 2011

10. DATA DA REVISÃO DO TEXTO