Rivotril 2 mg Comprimido

APROVADO EM

21-06-2019

INFARMED

Folheto informativo: Informação para o utilizador

Rivotril 0,5 mg comprimido

Rivotril 2 mg comprimido

Clonazepam

Leia com atenção todo este folheto antes de começar a utilizar este medicamento pois contém

informação importante para si.

- Conserve este folheto. Pode ter necessidade de o ler novamente.

- Caso ainda tenha dúvidas, fale com o seu médico ou farmacêutico.

- Este medicamento foi receitado apenas para si. Não deve dá-lo a outros. O medicamento

pode ser-lhes prejudicial mesmo que apresentem os mesmos sinais de doença.

- Se tiver quaisquer efeitos indesejáveis, incluindo possíveis efeitos indesejáveis não indicados

neste folheto, fale com o seu médico ou farmacêutico. Ver secção 4.

O que contém este folheto:

1. O que é Rivotril e para que é utilizado

2. O que precisa de saber antes de tomar Rivotril

3. Como tomar Rivotril

4. Efeitos indesejáveis possíveis

5. Como conservar Rivotril

6. Conteúdo da embalagem e outras informações

1. O que é Rivotril e para que é utilizado

Rivotril pertence à categoria farmacoterapêutica dos antiepiléticos e anticonvulsivantes.

Assim, Rivotril está indicado, principalmente como adjuvante ou em situações refratárias, na

maioria das formas de epilepsia, especialmente nas crises de ausências incluindo crises de

ausências atípicas; síndrome de Lennox-Gastaut; crises mioclónicas e atónicas. Nos espasmos

infantis (síndrome de West) e nas crises tónico-clónicas apenas está indicado como adjuvante ou

em casos refratários.

2. O que precisa de saber antes de tomar Rivotril

Não tome Rivotril:

- se tem alergia ao clonazepam ou a qualquer componente deste medicamento (indicados na

secção 6).

- se tem insuficiência respiratória grave ou doença hepática grave.

Advertências e precauções

Fale com o seu médico ou farmacêutico antes de tomar Rivotril:

- se tem doença hepática ligeira ou moderada;

- se tiver falta de coordenação dos movimentos do corpo (ataxia);

- se tiver história de depressão e/ou tentativa de suicídio. Um pequeno número de pessoas que

iniciaram tratamento com antiepiléticos com clonazepam teve pensamentos de autoagressão e

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suicídio. Se a qualquer momento tiver estes pensamentos deve contactar imediatamente o seu

médico.

- se tiver miastenia gravis;

- se tiver sofrido uma intoxicação aguda com álcool ou drogas;

- se tiver apneia do sono;

- se tiver doença respiratória pré-existente;

- se tiver porfiria;

- se estiver a tomar outros medicamentos que atuem no sistema nervoso ou que sejam

anticonvulsivantes (antiepiléticos), pois poderá ter que ajustar a sua dose de Rivotril.

- no caso dos recém-nascidos e crianças, porque Rivotril pode provocar aumento da salivação e

das secreções brônquicas. Neste caso, é necessário prestar muita atenção à capacidade respiratória

do recém-nascido ou da criança.

- se for conduzir ou utilizar máquinas, visto que Rivotril pode tornar a sua capacidade de reação

mais lenta. Deverá evitar conduzir ou utilizar máquinas durante o tratamento e, principalmente,

no seu início (ver "Condução de veículos e utilização de máquinas"). Este efeito é agravado pela

ingestão de álcool.

- se for necessário parar o tratamento com Rivotril, pois não poderá fazê-lo repentinamente

devido ao risco de ter crises epiléticas. Sempre que seja necessário, a redução da dose ou a

interrupção de Rivotril devem ser sempre feitas de forma gradual, conforme indicações do seu

médico.

- a utilização de benzodiazepinas pode provocar dependência física e psicológica, cujo risco

aumenta com a dose e a duração do tratamento, é também maior se houver história médica de

abuso de álcool e/ou de drogas. Quando se desenvolve a dependência física, a interrupção súbita

do tratamento pode ser acompanhada de sintomas de privação. Durante o tratamento prolongado

ou com doses elevadas, os sintomas de privação podem surgir se a dose diária for reduzida ou

interrompida subitamente. Os sintomas incluem tremor, suores, agitação, perturbações do sono e

ansiedade, dores de cabeça, diarreia, dores musculares, ansiedade extrema, tensão, inquietação,

alterações do humor, confusão, irritabilidade e crises epiléticas que podem estar subjacentes à

própria doença. Nos casos graves podem ocorrer perda de noção da realidade, despersonalização,

alterações auditivas, adormecimento e formigueiro nas extremidades, hipersensibilidade à luz, ao

ruído e ao contacto físico, alucinações.

Uma vez que o risco de sintomas de privação é maior após a interrupção súbita do tratamento,

mesmo o tratamento de curta duração deve terminar com uma redução gradual da dose diária. O

risco de sintomas de privação aumenta quando as benzodiazepinas são utilizadas em associação

com sedativos diurnos (tolerância cruzada).

Outros medicamentos e Rivotril

Informe o seu médico ou farmacêutico se estiver a tomar, ou tiver tomado recentemente, ou vier a

tomar outros medicamentos.

Informe particularmente o seu médico se estiver a tomar os seguintes medicamentos:

- antiepiléticos, tais como a fenitoína, fenobarbital, carbamazepina, lamotrigina e valproato, pois

podem diminuir o efeito do Rivotril.

- medicamentos inibidores da enzima CYP3A4 (por ex. fluconazol), pois podem aumentar o

efeito e a concentração de Rivotril.

- ácido valpróico, porque pode ocasionalmente provocar crises de ausência (pequeno mal).

- podem ocorrer efeitos indesejáveis mais intensos como sedação e depressão cardiorrespiratória

quando se coadministra Rivotril com qualquer depressor do sistema nervoso central, incluindo o

álcool.

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Em terapêutica combinada com fármacos de ação central, a dose de cada fármaco deve ser

adaptada de modo a obter o efeito desejado.

Os antidepressivos do tipo inibidores seletivos da recaptação da serotonina, tais como a sertralina

e fluoxetina, e o antiepilético felbamato não afetam o tratamento com Rivotril quando

administrados simultaneamente.

Rivotril com álcool

Durante o tratamento com Rivotril é muito importante que não beba álcool em circunstância

alguma.

Gravidez, amamentação e fertilidade

Se está grávida ou a amamentar, se pensa estar grávida ou planeia engravidar, consulte o seu

médico ou farmacêutico antes de tomar este medicamento.

Todas as mulheres com possibilidade de engravidar deverão receber aconselhamento médico

especializado antes de iniciarem o tratamento, devido ao aumento do risco de malformações

congénitas.

O risco de malformações congénitas é 2 a 3 vezes maior nos descendentes de grávidas medicadas

com antiepiléticos. As malformações mais frequentes são dos lábios e cavidade oral, aparelho

cardiovascular e tubo neural.

Se estiver a planear engravidar ou se descobriu que está grávida, informe o seu médico

imediatamente.

Embora o clonazepam passe para o leite materno apenas em pequenas quantidades, as mães

tratadas com Rivotril não devem amamentar. Se o tratamento com Rivotril for absolutamente

necessário, deve abandonar-se o aleitamento materno.

Condução de veículos e utilização de máquinas

Mesmo quando utilizado conforme prescrito, Rivotril pode tornar as suas reações mais lentas,

afetando a sua capacidade de conduzir ou utilizar máquinas. Este efeito é agravado pela ingestão

de álcool.

Assim, deverá evitar a realização de atividades como conduzir, utilizar máquinas ou fazer outras

tarefas potencialmente perigosas durante o tratamento com Rivotril, e especialmente no seu

início. O seu médico irá aconselhá-lo sobre esta situação, com base na sua dose e resposta ao

tratamento.

Rivotril contém lactose.

Se foi informado pelo seu médico que tem intolerância a alguns açúcares, contacte-o antes de

tomar este medicamento.

3. Como tomar Rivotril

Tome este medicamento exatamente como indicado pelo seu médico ou farmacêutico. Fale com o

seu médico ou farmacêutico se tiver dúvidas.

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O seu médico irá estabelecer a sua dose com base na sua resposta ao tratamento, idade e

tolerabilidade ao medicamento. Regra geral, Rivotril é administrado em doses baixas nos novos

casos não resistentes à terapêutica. Os comprimidos ranhurados permitem a administração de

doses baixas na fase inicial do tratamento do adulto. Para evitar a ocorrência de efeitos

indesejáveis no início do tratamento o seu médico irá prescrever-lhe a dose mais baixa possível,

aumentando-a progressivamente até atingir a dose de manutenção adequada ao seu caso. É

importante que siga as indicações do seu médico quanto às doses a tomar.

Adultos:

A dose inicial não deve exceder 1,5 mg/dia, dividida em 3 doses. A dose pode sofrer aumentos de

0,5 mg, de 3 em 3 dias, até que a crise esteja controlada ou o aparecimento de efeitos indesejáveis

impeça o aumento da dose.

A dose de manutenção será estipulada de acordo com o seu caso específico e com a sua resposta

ao tratamento. Geralmente, é suficiente uma dose de manutenção de 3-6 mg. A dose máxima para

adultos (20 mg/dia) não deve ser excedida.

A dose diária deve ser dividida em 3 doses iguais. Se as doses não forem igualmente divididas, a

dose maior deve ser administrada ao deitar. A dose de manutenção é alcançada 1-3 semanas após

o início do tratamento. Uma vez alcançada a dose de manutenção, a dose diária pode ser

administrada numa única toma, à noite.

Utilização em crianças e adolescentes

Crianças dos 10 aos 16 anos:

A dose inicial é de 1-1,5 mg/dia, dividida em 2 a 3 doses. A dose pode ser aumentada em 0,25-0,5

mg, de 3 em 3 dias, até se alcançar a dose de manutenção individual (geralmente 3-6 mg/dia).

Crianças até 10 anos (ou até 30 Kg de peso):

A dose inicial é de 0,01-0,03 mg/Kg por dia, dividida em 2-3 doses. A dose poderá ser aumentada

em não mais de 0,25-0,5 mg, de 3 em 3 dias, até se alcançar a dose de manutenção

(aproximadamente 0,1 mg/Kg por dia), a crise estar controlada ou até que o aparecimento de

efeitos adversos impeça o aumento da dose. A dose diária máxima na criança (0,2 mg/Kg) não

deve ser excedida.

Utilização em doentes idosos:

Deve ser usada a menor dose possível e é necessário ter precaução durante a fase de aumento da

dose em doentes idosos.

Utilização em doentes com doença renal:

Não é necessário ajustar a dose nestes doentes.

Utilização em doentes com doença hepática:

Doentes com doença hepática grave não devem ser tratados com Rivotril.

Deve ser administrada a menor dose possível a doentes com doença hepática ligeiro ou moderada.

Rivotril pode ser administrado simultaneamente com um ou mais antiepiléticos. Nesta situação, a

dose de cada um dos fármacos deve ser ajustada de modo a obter o efeito ótimo. No caso de

tomar outros antiepiléticos para além de Rivotril estará em maior risco de sofrer efeitos

indesejáveis.

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Se tomar mais Rivotril do que deveria

Se tomou mais comprimidos do que deveria, entre imediatamente em contacto com o seu médico

ou farmacêutico.

Caso tenha tomado mais Rivotril do que deveria pode desenvolver sintomas de uma

sobredosagem, que incluem sonolência, perturbação da marcha, dificuldade em falar e

movimentos involuntários dos olhos. A sobredosagem com Rivotril raramente tem risco de vida

se for ingerido isoladamente, mas pode levar a perda de reflexos, falta de ar, tensão arterial baixa,

depressão cardiorrespiratória e coma.

O coma, caso ocorra, tem normalmente uma duração de poucas horas, mas pode ser mais

prolongado e cíclico, particularmente em idosos. Os efeitos de depressão respiratória das

benzodiazepinas são mais graves em doentes com doença respiratória. Estes efeitos podem ser

agravados caso tenha tomado álcool.

O tratamento da sobredosagem inclui a monitorização dos sinais vitais e instituição de medidas de

suporte, tratamento dos sintomas cardiorrespiratórios e do sistema nervoso central. Para evitar

mais absorção pode aplicar-se um método apropriado, por ex. tratamento com carvão ativado

dentro de 1-2 horas. Caso seja utilizado o carvão ativado, será imperativo fazer uma proteção das

vias aéreas em doentes sonolentos. Em caso de ingestão mista, pode considerar-se a lavagem

gástrica, embora não deva ser uma medida de rotina.

O flumazenilo, que é um antagonista das benzodiazepinas, pode ser administrado se a depressão

do sistema nervoso central for grave. No entanto, o flumazenilo tem de ser utilizado com extrema

precaução em doentes epiléticos em tratamento com benzodiazepinas, visto que pode provocar

crises epiléticas.

Caso se tenha esquecido de tomar Rivotril

Não tome uma dose a dobrar para compensar uma dose que se esqueceu de tomar. Continue a

tomar a dose habitual na altura prevista.

Se parar de tomar Rivotril

Nunca deverá parar o tratamento ou reduzir a dose de forma repentina, pois pode desenvolver

sintomas de privação (ver na secção 2 “Advertências e precauções”)

O tratamento só pode ser terminado através de uma redução gradual da dose diária, de acordo

com as orientações do seu médico.

Caso ainda tenha dúvidas sobre a utilização deste medicamento, fale com o seu médico ou

farmacêutico.

4. Efeitos indesejáveis possíveis

Como todos os medicamentos, este medicamento pode causar efeitos indesejáveis, embora estes

não se manifestem em todas as pessoas.

Pode ocorrer frequentemente diminuição da concentração, fadiga (cansaço, abatimento),

sonolência, cansaço, diminuição da tonicidade e fraqueza muscular, vertigens, atordoamento,

intolerância à luz, falta de controlo dos músculos e diminuição da capacidade de reação.

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Estes efeitos são geralmente passageiros e desaparecem geralmente de forma espontânea com a

continuação do tratamento ou com a redução da dose. A sua ocorrência pode ser parcialmente

evitada se o aumento inicial da dose for lento.

Foram observadas perturbações emocionais e do humor, confusão e desorientação. A utilização

de benzodiazepinas em doses terapêuticas pode causar amnésia anterógrada, sendo maior o risco

nas doses mais elevadas. Os efeitos amnésicos podem associar-se a comportamento inadequado.

Pode ocorrer depressão em doentes tratados com Rivotril, podendo também estar associada a

doença subjacente.

Em certas formas de epilepsia, é possível um aumento da frequência das crises durante o

tratamento prolongado.

Foram observadas reações como inquietação, agitação, irritabilidade, agressividade, nervosismo,

hostilidade, ansiedade, perturbações do sono, delírios, fúria, pesadelos e sonhos anormais,

alucinações, psicoses, hiperatividade, comportamento inadequado e outros efeitos

comportamentais adversos.

Raramente pode ocorrer urticária, comichão, erupção cutânea, queda de cabelo temporária,

alteração da pigmentação, náusea, sintomas epigástricos, dores de cabeça, diminuição do número

de plaquetas, alterações da líbido, impotência e incontinência urinária.

Muito raramente foram relatadas reações alérgicas e alguns casos de anafilaxia.

Particularmente no tratamento prolongado ou com doses elevadas, podem ocorrer afeções

reversíveis, tais como alterações na fala, falta de controlo dos músculos e perturbações da visão

(diplopia e nistagmo).

Pode ocorrer depressão respiratória, que pode ser agravada em doentes com obstrução das vias

aéreas pré-existente, danos cerebrais, ou em tratamento com outros medicamentos que causem

depressão respiratória. Regra geral, este efeito pode ser evitado através de um rigoroso ajuste da

dose de acordo com as suas necessidades.

Foi notificada insuficiência cardíaca, incluindo paragem cardíaca.

Foram notificadas quedas e fraturas em utilizadores de benzodiazepinas. Observou-se um

aumento do risco em doentes que tomam concomitantemente outros sedativos (incluindo bebidas

alcoólicas) e em idosos.

Efeitos indesejáveis adicionais em crianças e adolescentes

Nos bebés e crianças pequenas, Rivotril pode causar aumento da salivação ou aumento das

secreções brônquicas, pelo que deve ter especial atenção na manutenção da função respiratória.

Foram relatados casos isolados de desenvolvimento reversível dos carateres sexuais secundários

na criança.

Comunicação de efeitos indesejáveis

Se tiver quaisquer efeitos indesejáveis, incluindo possíveis efeitos indesejáveis não indicados

neste folheto, fale com o seu médico ou farmacêutico. Também poderá comunicar efeitos

indesejáveis diretamente ao INFARMED, I.P. através dos contactos abaixo. Ao comunicar efeitos

indesejáveis, estará a ajudar a fornecer mais informações sobre a segurança deste medicamento.

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Sítio da internet: http://www.infarmed.pt/web/infarmed/submissaoram

(preferencialmente)

ou através dos seguintes contactos:

Direção de Gestão do Risco de Medicamentos

Parque da Saúde de Lisboa, Av. Brasil 53

1749-004 Lisboa

Tel: +351 21 798 73 73

Linha do Medicamento: 800 222 444 (gratuita)

E-mail: farmacovigilancia@infarmed.pt

5. Como conservar Rivotril

Conservar na embalagem de origem para proteger da luz.

Manter este medicamento fora da vista e do alcance das crianças.

Não utilize este medicamento após o prazo de validade impresso na embalagem exterior, após

"VAL.". O prazo de validade corresponde ao último dia do mês indicado.

Não deite fora quaisquer medicamentos na canalização ou no lixo doméstico. Pergunte ao seu

farmacêutico como deitar fora os medicamentos que já não utiliza. Estas medidas ajudarão a

proteger o ambiente.

6. Conteúdo da embalagem e outras informações

Qual a composição de Rivotril

- A substância ativa é o clonazepam.

Rivotril 0,5 mg comprimidos: cada comprimido contém 0,5 mg de clonazepam.

Rivotril 2 mg comprimidos: cada comprimido contém 2 mg de clonazepam.

- Os outros componentes são:

Rivotril 0,5 mg comprimidos: lactose monohidratada, amido de milho, amido pré-gelatinizado,

talco, estearato de magnésio, óxido de ferro vermelho (E172), óxido de ferro amarelo (E172).

Rivotril 2 mg comprimidos: lactose anidra, amido pré-gelatinizado, celulose microcristalina,

estearato de magnésio.

Qual o aspeto de Rivotril e conteúdo da embalagem

Rivotril apresenta-se na forma de comprimidos de 0,5 mg ou 2 mg.

Rivotril 0,5 mg: embalagem de 20 ou 50 comprimidos, acondicionados em frasco.

Rivotril 2 mg: embalagem de 30 comprimidos, acondicionados em frasco.

Titular da Autorização de Introdução no Mercado e Fabricante

Roche Farmacêutica Química, Lda.

Estrada Nacional 249 - 1

2720 - 413 Amadora

Portugal

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Roche Pharma AG

Emil-Barell-Strasse 1

DE-79639 Grenzach-Whylen

Alemanha

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RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO

1. NOME DO MEDICAMENTO

Rivotril 0,5 mg comprimidos

Rivotril 2 mg comprimidos

2. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA

Rivotril 0,5 mg comprimidos

Cada comprimido contém 0,5 mg de clonazepam.

Excipientes com efeito conhecido:

Lactose monohidratada - 40 mg

Rivotril 2 mg comprimidos

Cada comprimido contém 2 mg de clonazepam.

Excipientes com efeito conhecido:

Lactose anidra - 121,5 mg

Lista completa de excipientes, ver secção 6.1.

3. FORMA FARMACÊUTICA

Comprimido

Os comprimidos são ranhurados para permitem a administração de doses menores. Para partir o

comprimido, segure-o com a ranhura voltada para cima e aplique pressão para baixo.

4. INFORMAÇÕES CLÍNICAS

4.1 Indicações terapêuticas

Rivotril está indicado, principalmente como adjuvante ou em situações refratárias, na maioria das

formas de epilepsia, especialmente nas crises de ausências incluindo crises de ausências atípicas;

síndrome de Lennox-Gastaut; crises mioclónicas e atónicas. Nos espasmos infantis (síndrome de

West) e nas crises tónico-clónicas apenas está indicado como adjuvante ou em casos refratários.

4.2 Posologia e modo de administração

Posologia

A dose de Rivotril deve ser determinada individualmente de acordo com a resposta clínica do

doente e a tolerância ao fármaco.

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Rivotril 0,5 mg comprimidos pode ser dividido em metades iguais para facilitar a posologia.

Rivotril 2 mg comprimidos pode ser dividido em metades ou quartos iguais para facilitar a

posologia.

Dose padrão

Antes de incluir Rivotril num regime terapêutico anticonvulsivante já estabelecido, deve

considerar-se que a utilização de múltiplos agentes pode resultar num aumento dos efeitos

adversos.

Os comprimidos ranhurados de Rivotril 0,5 mg permitem a administração de doses baixas na fase

inicial do tratamento do adulto.

O efeito de uma única dose de Rivotril tem início 30-60 minutos após administração oral e

prolonga-se por 6-8 horas em crianças e 8-12 horas em adultos.

Para evitar a ocorrência de efeitos adversos no início do tratamento é essencial iniciá-lo com a

dose mínima recomendada, aumentando-a progressivamente até atingir a dose de manutenção

adequada ao doente.

População pediátrica

Crianças até 10 anos (ou até 30 Kg de peso): a dose inicial é de 0,01-0,03 mg/Kg por dia, dividida

em 2-3 doses. A dose poderá ser aumentada em não mais de 0,25-0,5 mg de 3 em 3 dias até ser

atingida a dose de manutenção (aprox. 0,1 mg/Kg por dia), a crise estar controlada ou até que o

aparecimento de efeitos adversos impeça o aumento da dose. A dose diária máxima na criança,

0,2 mg/Kg, não deve ser excedida.

Com base nas doses determinadas para crianças até 10 anos (ver acima) e para adultos (ver

abaixo) foram estabelecidas as seguintes recomendações posológicas para crianças dos 10 aos 16

anos: a dose inicial é de 1-1,5 mg/dia, dividida em 2 a 3 doses. A dose poderá ser aumentada em

0,25-0,5 mg de 3 em 3 dias até se atingir a dose de manutenção individual (geralmente 3-6

mg/dia).

Adultos

A dose inicial não deve exceder 1,5 mg/dia, dividida em 3 doses. A dose poderá sofrer aumentos

de 0,5 mg de 3 em 3 dias até que a crise esteja controlada ou o aparecimento de efeitos adversos

impeça o aumento. A dose de manutenção deve ser individualizada para cada doente de acordo

com a resposta ao tratamento. Geralmente é suficiente uma dose de manutenção de 3-6 mg por

dia. A dose terapêutica máxima para adultos (20 mg/dia) não deve ser excedida.

A dose diária deve ser dividida em 3 doses iguais. Se as doses não forem igualmente divididas, a

dose maior deve ser administrada ao deitar. A dose de manutenção é alcançada de preferência 1-3

semanas após o início da terapêutica. Uma vez atingida a dose de manutenção, a dose diária pode

ser administrada numa única toma, à noite.

Regimes posológicos especiais

Idosos (doentes com idade superior a 65 anos):

Deve ser usada a menor dose possível e recomenda-se precaução durante a titulação de dose em

doentes idosos (ver secção 5.2).

Compromisso renal:

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Não foi estudada a segurança e eficácia do clonazepam em doentes com compromisso renal, no

entanto, com base em considerações farmacocinéticas não é necessário ajustar a dose nestes

doentes (ver secção 5.2).

Compromisso hepático:

Doentes com compromisso hepático grave não devem ser tratados com clonazepam (ver secção

4.3). Em doentes com compromisso hepático ligeiro a moderado deve ser administrada a menor

dose possível (ver secções 4.2 e 4.4).

Clonazepam pode ser administrado concomitantemente com um ou mais antiepiléticos; nesta

situação, a dose de cada um dos fármacos deve ser ajustada de modo a obter-se o efeito ótimo.

À semelhança do que se verifica com todos os agentes antiepiléticos, o tratamento com

clonazepam não deve ser interrompido subitamente mas sim de uma forma gradual (ver secção

4.8).

4.3 Contraindicações

Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes mencionados na secção

6.1.

Rivotril está contraindicado em doentes com insuficiência respiratória grave ou compromisso

hepático grave, uma vez que as benzodiazepinas podem causar encefalopatia hepática.

4.4 Advertências e precauções especiais de utilização

Pode ocorrer alguma perda do efeito no decorrer do tratamento com clonazepam.

Compromisso hepático

As benzodiazepinas podem ter um papel contributivo no desencadeamento de episódios de

encefalopatia hepática no compromisso hepático grave. Recomenda-se precaução aquando da

administração de Rivotril a doentes com compromisso hepático ligeiro a moderado (ver secção

4.3).

SNC, perturbação psicótica e depressão

Recomenda-se especial cuidado na utilização de Rivotril em doentes com ataxia.

As benzodiazepinas não estão indicadas no tratamento de primeira linha da doença psicótica.

Doentes com história de depressão e/ou tentativa de suicídio devem ser mantidos sob estreita

supervisão.

Foram notificados casos de ideação e comportamento suicida em doentes tratados com

medicamentos antiepiléticos, em várias indicações terapêuticas. Uma meta-análise de ensaios

aleatorizados de medicamentos antiepiléticos, contra placebo, mostrou também um pequeno

aumento do risco de ideação e comportamento suicida. Não é ainda conhecido o mecanismo que

explica este risco e os dados disponíveis não excluem a possibilidade de um aumento do risco

para o clonazepam.

Portanto, os doentes devem ser monitorizados quanto aos sinais de ideação e comportamento

suicida, devendo ser considerada a necessidade de tratamento adequado. Os doentes (e os

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prestadores de cuidados aos doentes) devem ser aconselhados a contactar o médico assim que

surjam sinais de ideação e comportamento suicida.

Miastenia gravis

Como com qualquer substância depressora do SNC e/ou relaxante muscular, recomenda-se

especial cuidado na administração de Rivotril a doentes com miastenia gravis.

Uso concomitante de álcool / Depressores do SNC

Deve evitar-se o uso concomitante de Rivotril com álcool e/ou depressores do SNC, dado que

existe um potencial de aumento dos efeitos clínicos do Rivotril, incluindo possivelmente sedação

grave que pode resultar em coma ou morte, depressão respiratória e/ou cardiovascular

clinicamente relevantes (ver secção 4.5).

Recomenda-se especial cuidado na administração de Rivotril em situações de intoxicação aguda

com álcool ou drogas.

Reações psiquiátricas e "paradoxais"

Sabe-se que ocorrem reações paradoxais, tais como inquietação, agitação, irritabilidade,

agressividade, ansiedade, delírio, fúria, pesadelos, alucinações, psicoses, comportamento

inadequado e outros efeitos comportamentais adversos quando se usam benzodiazepinas (ver

secção 4.8). Se estas reações ocorrerem, o tratamento deve ser descontinuado. As reações

paradoxais ocorrem mais frequentemente em crianças e idosos.

Amnésia

O risco de amnésia anterógrada, que pode ocorrer com doses terapêuticas de benzodiazepinas,

aumenta com doses elevadas.

Apneia do sono

A utilização de benzodiazepinas em doentes com apneia do sono não é recomendada devido ao

potencial efeito aditivo da depressão respiratória. A apneia do sono parece ser mais comum em

doentes com epilepsia e a relação entre a apneia do sono, a ocorrências de convulsões e a hipóxia

pós-ictal deve ser considerada à luz da sedação e depressão respiratória induzidas pelas

benzodiazepinas. Assim, recomenda-se a utilização de Rivotril em doentes epilépticos com

apneia do sono apenas quando os benefícios esperados excedam os potenciais riscos.

Doenças respiratórias

A dose de Rivotril deve ser cuidadosamente adaptada às necessidades individuais dos doentes

com doença respiratória pré-existente (por ex. doença pulmonar obstrutiva crónica).

Epilepsia

A dose de Rivotril deve ser cuidadosamente adaptada às necessidades individuais dos doentes

sujeitos a terapêutica com outros agentes de ação central ou anticonvulsivantes (antiepiléticos)

(ver secção 4.5).

Os anticonvulsivantes, incluindo o Rivotril, não devem ser interrompidos abruptamente em

doentes epiléticos, pois isso pode precipitar um status epilepticus. Sempre que, na opinião do

médico, seja necessária uma redução da dosagem ou a interrupção da terapêutica, estas devem ser

feitas de forma gradual.

Nos bebés e crianças pequenas, Rivotril pode provocar hipersalivação e aumento da secreção

brônquica. Assim, deve prestar-se especial atenção à manutenção da permeabilidade das vias

respiratórias.

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Porfiria

Rivotril deve ser administrado com precaução em doentes com porfiria, pois pode ter um efeito

porfirinogénico.

Abuso de drogas e dependência

A utilização de benzodiazepinas pode gerar dependência física e psicológica (ver secção 4.8). O

risco de dependência aumenta com a dose e a duração do tratamento, é também maior em doentes

com história médica de abuso de álcool e/ou de drogas. Foi notificado abuso em utilizadores

abusivos de outros fármacos. Recomenda-se extrema precaução na administração de Rivotril em

doentes com história de abuso de álcool ou de drogas.

Quando se desenvolve dependência física, a interrupção brusca do tratamento será acompanhada

de sintomas de privação. Durante o tratamento prolongado ou com doses elevadas, os sintomas de

privação podem surgir se a dose diária for reduzida ou interrompida subitamente. Os sintomas

incluem tremor, sudação, agitação, perturbações do sono e ansiedade, cefaleias, diarreia, mialgias,

ansiedade extrema, tensão, inquietação, alterações de humor, confusão, irritabilidade e crises

epiléticas que podem estar subjacentes à própria doença.

Nos casos graves pode ocorrer desrealização, despersonalização, hiperacusis, adormecimento e

formigueiro nas extremidades, hipersensibilidade à luz, ao ruído e ao contacto físico ou

alucinações. Uma vez que o risco de sintomas de privação é maior após a interrupção brusca da

terapêutica, mesmo o tratamento de curta duração deve ser sempre finalizado com a redução

gradual da dose diária. O risco de sintomas de privação aumenta quando as benzodiazepinas são

utilizadas em associação com sedativos diurnos (tolerância cruzada).

Este medicamento contém lactose. Doentes com problemas hereditários raros de intolerância à

galactose, deficiência de lactase ou malabsorção de glucose-galactose não devem tomar este

medicamento.

4.5 Interações medicamentosas e outras formas de interação

Rivotril pode ser administrado concomitantemente com um ou mais agentes antiepiléticos. A

probabilidade de interação farmacocinética com estes fármacos é reduzida. Porém, a introdução

de um novo fármaco num regime terapêutico já estabelecido implica uma rigorosa avaliação da

resposta ao tratamento, pois efeitos adversos como sedação e apatia são mais suscetíveis de

ocorrer. Nestas situações, é necessário ajustar a dose de cada fármaco, de modo a obter o efeito

desejado.

O tratamento concomitante com fenitoína ou primidona pode alterar a concentração plasmática de

fenitoína ou primidona (em geral, um aumento).

Interações farmacocinéticas fármaco-fármaco (IFF):

Os fármacos antiepiléticos, fenitoína, fenobarbital, carbamazepina, lamotrigina e, em menor

extenção, valproato podem aumentar a depuração do clonazepam, reduzindo assim as

concentrações plasmáticas de clonazepam em mais de 38% durante uma terapêutica combinada.

Rivotril pode influenciar as concentrações de fenitoína. Devido à natureza bidirecional da

interação clonazepam-fenitoína, verificou-se que os níveis de fenitoína se mantiveram,

aumentaram ou diminuíram após a coadministração de Rivotril, dependendo da dosagem e de

fatores relacionados com o doente.

APROVADO EM

21-06-2019

INFARMED

Rivotril não induz as enzimas responsáveis pelo seu próprio metabolismo. As enzimas

responsáveis pelo metabolismo de Rivotril não foram claramente identificadas, mas incluem o

CYP3A4. Os inibidores do CYP3A4 (por ex. fluconazol) podem afetar o metabolismo de Rivotril

e levar a concentrações e efeitos exagerados.

Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina, sertralina (indutor fraco do CYP3A4) e

fluoxetina (inibidor do CYP2D6), e o antiepilético felbamato (inibidor do CYP2C19; indutor do

CYP3A4), não afetam a farmacocinética do clonazepam quando administrados

concomitantemente.

Interações farmacodinâmicas fármaco-fármaco (IFF):

A combinação de Rivotril com o ácido valpróico pode ocasionalmente provocar crises de

ausência (pequeno mal).

Podem também ocorrer efeitos indesejáveis mais intensos como sedação e depressão

cardiorrespiratória quando se coadministra Rivotril com qualquer depressor do SNC, incluindo o

álcool.

Evitar o álcool em doentes a receber Rivotril (secção 4.4).

Consultar a secção 4.9 Sobredosagem acerca de outros depressores do sistema nervoso central,

incluindo o álcool.

Em terapêutica combinada com fármacos de ação central, a dose de cada fármaco deve ser

adaptada de modo a obter o efeito desejado.

4.6 Fertilidade, gravidez e aleitamento

Gravidez

Com base nos estudos pré-clínicos não se pode excluir a possibilidade de que o clonazepam possa

provocar malformações congénitas. As avaliações epidemiológicas evidenciam que os fármacos

anticonvulsivantes têm efeitos teratogénicos. No entanto, é difícil determinar a partir dos estudos

epidemiológicos publicados quais são os fármacos ou combinações de fármacos responsáveis

pelas malformações do recém-nascido. É também possível que outros fatores, por ex. fatores

genéticos, ou a própria epilepsia, contribuam mais do que o tratamento farmacológico para o

desenvolvimento de malformações. Nestas circunstâncias, o medicamento apenas deve ser

administrado em mulheres grávidas se o potencial benefício superar o risco para o feto.

Durante a gravidez, Rivotril apenas pode ser administrado se houver uma indicação irrefutável.

A administração de doses altas no último trimestre de gravidez ou durante o parto pode causar

irregularidades do ritmo cardíaco fetal, assim como hipotermia, hipotonia, depressão respiratória

leve e dificuldades de sucção no recém-nascido. Deve ser tido em consideração que tanto a

própria gravidez como a descontinuação abrupta da medicação podem causar exacerbação da

epilepsia.

Foram reportados ocasionalmente sintomas de abstinência com benzodiazepinas em recém-

nascidos.

Amamentação

APROVADO EM

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INFARMED

Embora o clonazepam passe para o leite materno apenas em pequenas quantidades, as mães

tratadas com Rivotril não devem amamentar. Se o tratamento com Rivotril for absolutamente

necessário, deve abandonar-se o aleitamento materno.

4.7 Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas

Mesmo quando utilizado conforme prescrito, clonazepam pode lentificar as reações, afetando a

capacidade de conduzir ou de utilizar máquinas. Este efeito é agravado pela ingestão de álcool.

Durante o tratamento com Rivotril, ou pelo menos durante os primeiros dias, deve evitar-se a

realização de atividades como a condução, utilização de máquinas, bem como outras tarefas

potencialmente perigosas. A decisão do médico a este respeito deve basear-se na dose

administrada e na resposta do doente ao tratamento (ver secções 4.5 e 4.8).

4.8 Efeitos indesejáveis

Pós-comercialização

Doenças do sistema imunitário: reações alérgicas e casos muito raros de anafilaxia.

Perturbações do foro psiquiátrico: perturbações emocionais e do humor, confusão e

desorientação. Pode ocorrer depressão em doentes tratados com Rivotril, podendo também estar

associada à doença subjacente.

Foram observadas as seguintes reações paradoxais: inquietação, agitação, irritabilidade,

agressividade, nervosismo, hostilidade, ansiedade, perturbações do sono, delírios, fúria,

pesadelos, sonhos anormais, alucinações, psicoses, hiperatividade, comportamento inadequado e

outros efeitos comportamentais adversos são conhecidos por ocorrer.

Se estas reações ocorrerem, o tratamento deve ser descontinuado. As reações paradoxais ocorrem

mais frequentemente em crianças e idosos.

Em casos raros podem ocorrer alterações da líbido.

Dependência e privação (ver a secção 4.4).

Doenças do sistema nervoso: diminuição da concentração, sonolência, reação lentificada,

hipotonia muscular, vertigens, ataxia (ver secção 4.4). Em casos raros observou-se cefaleia.

Muito raramente observou-se ocorrência de convulsões generalizadas.

Afeções reversíveis como disartria, reduzida coordenação de movimentos e perturbação da

marcha (ataxia) e nistagmo (ver secção 4.4).

Amnésia anterógrada e efeitos amnésicos podem associar-se a comportamento inadequado (ver

secção 4.4).

Em certas formas de epilepsia, é possível um aumento da frequência das crises (ver secção 4.4).

Afeções oculares:

Afeções reversíveis da visão (diplopia) (ver secção 4.4).

Frequentes: nistagmo

Cardiopatias:

APROVADO EM

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INFARMED

Insuficiência cardíaca, incluindo paragem cardíaca.

Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino:

Depressão respiratória (ver secção 4.4)

Doenças gastrointestinais:

Foram notificados em casos raros: náuseas e sintomas epigástricos.

Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneos:

Podem ocorrer em casos raros urticária, prurido, erupção cutânea, alopecia temporária, alteração

da pigmentação.

Afeções musculosqueléticas e dos tecidos conjuntivos:

Fraqueza muscular (ver secção 4.4).

Doenças renais e urinárias:

Em casos raros pode ocorrer incontinência urinária.

Doenças dos órgãos genitais e da mama:

Em casos raros pode ocorrer disfunção eréctil.

Perturbações gerais e alterações no local de administração:

Fadiga (cansaço, abatimento), (ver secção 4.4).

Exames complementares de diagnóstico:

Em casos raros pode ocorrer redução do número de plaquetas.

Complicações de intervenções relacionadas com lesões e intoxicações:

Foram notificadas quedas e fraturas em utilizadores de benzodiazepinas. Observou-se um

aumento do risco em doentes que tomam concomitantemente outros sedativos (incluindo bebidas

alcoólicas) e em idosos.

População pediátrica:

Doenças endócrinas: casos isolados de desenvolvimento prematuro reversível das características

sexuais secundárias (puberdade precoce incompleta).

Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino: em bebés e crianças pequenas, hipersalivação ou

aumento das secreções brônquicas (ver secção 4.4).

Notificação de suspeitas de reações adversas

A notificação de suspeitas de reações adversas após a autorização do medicamento é importante,

uma vez que permite uma monitorização contínua da relação benefício-risco do medicamento.

Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas

diretamente ao INFARMED, I.P.:

Sítio da internet: http://www.infarmed.pt/web/infarmed/submissaoram

(preferencialmente)

Ou através do seguintes contactos:

Direção de Gestão do Risco de Medicamentos

Parque da Saúde de Lisboa, Av. Brasil 53

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INFARMED

1749-004 Lisboa

Tel: +351 21 798 73 73

Linha do Medicamento: 800 222 444 (gratuita)

E-mail: farmacovigilancia@infarmed.pt

4.9 Sobredosagem

Sintomas

Geralmente as benzodiazepinas causam sonolência, ataxia, disartria e nistagmo.

A sobredosagem com Rivotril raramente tem risco de vida se for ingerido isoladamente, mas

pode levar a arreflexia, apneia, hipotensão, depressão cardiorrespiratória e coma. O coma, caso

ocorra, tem normalmente uma duração de poucas horas, mas pode ser mais prolongado e cíclico,

particularmente em idosos. Em doentes com concentrações plasmáticas supraterapêuticas pode

ocorrer um aumento da frequência de crises epilépticas (ver secção 5.2). Os efeitos de depressão

respiratória das benzodiazepinas são mais graves em doentes com doença respiratória.

As benzodiazepinas aumentam os efeitos de outros depressores do sistema nervoso central,

incluindo o álcool.

Tratamento

Monitorizar os sinais vitais do doente e instituir medidas de suporte de acordo com o estado

clínico do doente. Em particular, os doentes podem necessitar de tratamento sintomático para os

efeitos cardiorrespiratórios ou efeitos do sistema nervoso central.

Deve evitar-se absorção adicional através de um método apropriado, p.ex. tratamento com carvão

ativado dentro de 1-2 horas. Caso seja utilizado o carvão ativado, será imperativo fazer uma

proteção das vias aéreas em doentes sonolentos. Em caso de ingestão mista, pode considerar-se a

lavagem gástrica, embora não deva ser uma medida de rotina.

Caso a depressão do SNC seja grave, deve considerar-se a administração de flumazenilo, um

antagonista das benzodiazepinas. Este apenas deverá ser administrado em condições de rigorosa

monitorização. O flumazenilo tem uma semivida curta (cerca de 1 hora), pelo que os doentes

necessitarão de vigilância depois dos seus efeitos desaparecerem. O flumazenilo tem de ser usado

com extrema precaução na presença de fármacos que reduzam o limiar convulsivo (por ex.

antidepressivos tricíclicos). Para mais informação sobre a utilização de flumazenilo, consultar o

respetivo Resumo das Características do Medicamento.

Atenção

O antagonista das benzodiazepinas, flumazenilo, não está indicado em doentes com epilepsia em

tratamento com benzodiazepinas. O antagonismo do efeito das benzodiazepinas pode provocar

convulsões nestes doentes.

5. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS

5.1 Propriedades farmacodinâmicas

Grupo farmacoterapêutico: 2.6 – Sistema Nervoso Central. Antiepiléticos e anticonvulsivantes

Código ATC: N03AE01

APROVADO EM

21-06-2019

INFARMED

O clonazepam tem propriedades farmacológicas comuns às benzodiazepinas, incluindo

propriedades anticonvulsivas, sedativas, miorelaxantes e ansiolíticas.

Os efeitos a nível central das benzodiazepinas são mediados pelo reforço da neurotransmissão

GABAérgica nas sinapses inibitórias. Na presença de benzodiazepinas, a afinidade do receptor do

GABA para o neurotransmissor é intensificada por uma modulação alostérica positiva que resulta

numa acção aumentada do GABA libertado no fluxo de iões cloreto através da membrana pós-

sinaptica.

Estudos efetuados em animais referem também uma ação do clonazepam sobre a serotonina. A

experimentação animal e a investigação eletroencefalográfica realizada no homem demonstraram

que o clonazepam inibe rapidamente diversos tipos de atividade paroxística: descarga de ponta-

onda nas crises de ausência (pequeno-mal), ponta-onda lenta, ponta-onda generalizada, ponta de

localização temporal ou outra e ponta-onda irregular. As alterações eletroencefalográficas

generalizadas são mais rapidamente suprimidas do que as focais. De acordo com estes dados, o

clonazepam tem efeitos benéficos nas epilepsias generalizadas e focais.

5.2 Propriedades farmacocinéticas

Absorção

O clonazepam é rápida e quase completamente absorvido após a administração oral de Rivotril

comprimidos. A concentração plasmática máxima do clonazepam é atingida em 1- 4 horas. A

semivida de absorção é, aproximadamente, 25 min. A biodisponibilidade absoluta é de

aproximadamente 90% com grandes diferenças interindividuais. Rivotril comprimidos é

bioequivalente à solução oral relativamente à extensão da absorção do clonazepam, enquanto a

velocidade de absorção é ligeiramente menor para os comprimidos.

As concentrações plasmáticas de clonazepam no estado estacionário para um regime posológico

de dose única diária são 3 vezes superiores às observadas após uma dose única oral; as taxas de

acumulação previsíveis para regimes posológicos bid e tid são de 5 e 7, respetivamente. Após

múltiplas doses orais de 2 mg, três vezes ao dia, as concentrações plasmáticas pré-dose de

clonazepam no estado estacionário foram de cerca de 55 ng/ml. A relação entre a dose-

concentração plasmática de clonazepam é linear. As concentrações plasmáticas

anticonvulsivantes alvo do clonazepam situam-se entre 20 e 70 ng/ml. A maioria dos doentes com

concentrações plasmáticas no estado estacionário acima de 100 ng/ml desenvolveram efeitos

tóxicos graves incluindo aumento da frequência de convulsões.

Distribuição

O clonazepam é muito rapidamente distribuído para os vários órgãos e tecidos corporais, sendo

preferencialmente absorvido pelas estruturas cerebrais. A semivida de distribuição é de,

aproximadamente, 0,5-1 hora. O volume de distribuição é 3l/Kg. A ligação às proteínas

plasmáticas é de 82-86%.

Metabolismo

O clonazepam é extensivamente metabolizado por redução em 7-amino-clonazepam e por N-

acetilação em 7-acetamino-clonazepam. Adicionalmente, ocorre hidroxilação na posição C-3. O

citocromo hepático P 450 3A4 está envolvido na nitroredução do clonazepam em metabolitos

farmacologicamente pouco ativos ou inativos.