Carbostesin 0

Hauptinformation

  • Handelsname:
  • Carbostesin 0 5 %, Injektionslösung
  • Darreichungsform:
  • 5 %, Injektionslösung
  • Zusammensetzung:
  • bupivacaini hydrochloridum anhydricum 5 mg, natrii chloridum, aqua ad iniectabilia q.s. zu einer Lösung anstelle von 1 ml.
  • Verwenden für:
  • Menschen
  • Art der Medizin:
  • Biologische Medizin

Dokumenten

  • für die Allgemeinheit:
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Lokalisierung

  • Erhältlich in:
  • Carbostesin 0 5 %, Injektionslösung
    Schweiz
  • Sprache:
  • Deutsch

Therapeutische Informationen

  • Therapiegruppe:
  • Synthetika
  • Therapiebereich:
  • Lokalanästheticum

Weitere Informationen

Status

  • Quelle:
  • Swissmedic - Swiss Agency for Therapeutic Products
  • Zulassungsnummer:
  • 36988
  • Berechtigungsdatum:
  • 16-11-1972
  • Letzte Änderung:
  • 24-10-2018

Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels

Fachinformation

Dosierung/ Anwendung

Carbostesin®, Carbostesin® - Adrenalin

Zusammensetzung

Carbostesin 0,25% und 0,5%

Wirkstoff: Bupivacaini hydrochloridum anhydricum.

Hilfsstoffe: Natrii chloridum, Aqua ad iniectabilia.

Carbostesin-Adrenalin 0,25% und 0,5% (Adrenalin 1:200'000)

Wirkstoffe: Bupivacaini hydrochloridum anhydricum, Adrenalinum ut Adrenalini tartras.

Hilfsstoffe: Natrii chloridum, Antiox.: E 223 (Natrium disulfit 0,5 mg/ml), Aqua ad iniectabilia.

Carbostesin und Carbostesin-Adrenalin enthält Natriumhydroxid und Salzsäure zur pH-Einstellung

(4,0-6,0 bzw. 3,3-5,0).

Galenische Form und Wirkstoffmenge pro Einheit

Carbostesin 0,25% resp. 0,5%: 1 ml Injektionslösung enthält 2,5 mg resp. 5 mg Bupivacaini

hydrochloridum anhydricum. 1 Ampulle à 5 ml enthält 12,5 mg resp. 25 mg Bupivacaini

hydrochloridum anhydricum. 1 Ampulle à 20 ml enthält 50 resp. 100 mg Bupivacaini

hydrochloridum anhydricum.

Carbostesin-Adrenalin 0,25% resp. 0,5%: 1 ml Injektionslösung enthält 2,5 mg resp. 5 mg

Bupivacaini hydrochloridum anhydricum und 5 µg Adrenalinum ut Adrenalini tartras.

1 Ampulle à 20 ml enthält 50 resp. 100 mg Bupivacaini hydrochloridum anhydricum sowie 100 µg

Adrenalinum ut Adrenalini tartras.

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Chirurgische Anästhesie

Carbostesin/-Adrenalin 0,25%/0,5%

·Leitungsanästhesien und therapeutische Nervenblockaden, bei denen eine lange Wirkungsdauer

erwünscht ist.

Akute Schmerzbehandlung

Carbostesin 0,25%

·als epidurale Dauerinfusion zur postoperativen Analgesie.

·als epidurale Dauerinfusion zur geburtshilflichen Analgesie.

Dosierung/Anwendung

Spezielle Anwendungs-Anweisungen

Um akuten toxischen Reaktionen vorzubeugen, sollten intravaskuläre Injektionen vermieden werden.

Eine vorsichtige Aspiration vor und während der Injektion ist empfehlenswert. Wenn eine hohe

Dosis injiziert werden soll, z.B. bei einer Epidural-Blockade, wird eine Test-Dosis von 3-5 ml

Bupivacain mit Adrenalin empfohlen. Eine unbeabsichtigte intravaskuläre Injektion wird durch eine

vorübergehende Zunahme der Herzschläge erkannt.

Die Hauptdosis sollte langsam, bei einer Geschwindigkeit von 25-50 mg/min injiziert werden, oder

in zunehmender Dosis erfolgen, wobei ein stetiger verbaler Kontakt mit dem Patienten aufrecht zu

erhalten ist. Beim Auftreten toxischer Symptome ist die Injektion sofort abzubrechen.

Unnötig hohe Dosen von Lokalanästhetika sind zu vermeiden. Eine vollständige Blockade von allen

Nervenfasern grosser Nerven erfordert im Allgemeinen höhere Arzneimittelkonzentrationen. Bei

kleineren Nerven, oder wenn eine weniger intensive Blockade erforderlich ist (z.B. zur Linderung

von Wehenschmerzen), ist die niedrigere Konzentration angezeigt. Das Volumen des verabreichten

Arzneimittels bestimmt den Umfang der Anästhesieausdehnung.

Zur Blockaden-Verlängerung kann ein (Verweil-) Katheter gelegt werden, durch welchen das

Lokalanästhetikum injiziert oder infundiert werden kann. Diese Technik ist üblich bei

Epiduralanästhesien und kann z.B. auch bei Brachial-Plexus-Anästhesien und Interpleural-

Analgesien angewendet werden.

Die Therapiedauer ist bei der postoperativen Dauerinfusion beschränkt auf maximal 3 Tage.

Übliche Tagesdosen

Erfahrungen bis heute zeigen, dass eine Verabreichung von 400 mg beim Durchschnitts-

Erwachsenen über 24 Stunden gut vertragen wird.

Pädiatrie

Die Anwendung und Sicherheit von Carbostesin / Carbostesin - Adrenalin, Injektionslösung bei

Kindern und Jugendlichen ist bisher nicht geprüft worden.

Die folgende Tabelle ist eine Dosierungsanleitung für die am häufigsten angewandten Techniken.

Klinische Erfahrung und allgemeine Kenntnis über den physischen Allgemeinzustand des Patienten

sind wichtig im Zusammenhang mit der Kalkulierung der erforderlichen Dosierung.

Wenn verlängerte Blockaden gebraucht werden, entweder bei kontinuierlicher Infusion oder bei

wiederholter Bolus-Verabreichung, müssen die Risiken bezüglich Erreichung einer toxischen

Plasmakonzentration oder einer einleitenden lokalen Nervenschädigung in Betracht gezogen werden.

Die in den Tabellen (für Carbostesin ohne Adrenalin, respektive Carbostesin mit Adrenalin)

angegebenen Dosierungen sind notwendig um eine erfolgreiche Blockade zu erreichen, und sollten

als Anwendungsrichtlinien beim Durchschnitts-Erwachsenen angesehen werden.

Bezüglich Wirkungseintritt und Wirkungsdauer gibt es weite individuelle Variationen und es ist

unmöglich, exakte Angaben zu machen. Für andere Regionalanästhesie-Techniken konsultieren Sie

die entsprechende Fachliteratur. Die Wirkungsdauer kann mit adrenalinhaltigen Lösungen verlängert

sein. Carbostesin mit Adrenalin sollte nicht zur Epidural-Blockade zur Wehenschmerzbehandlung

verwendet werden (ausser als Testdosis), da die Vorteile des Adrenalinzusatzes die Risiken nicht

aufwiegen.

Carbostesin mit Adrenalin kann auch zur Infiltrations-Anästhesie verwendet werden, bietet aber

gegenüber Scandicain bei dieser Anwendung klinisch keine signifikanten Vorteile.

Dosierungsempfehlungen für Erwachsene – Carbostesin ohne Adrenalin

Blockadetyp

Konzentration

Volumen/

Dosis

ohne

Adrenalin

Wirkungs

eintritt

Wirkungs-

dauer

[mg/ml

[ml]

[mg]

[min]

Chirurgische Anästhesie

Lumbale Epiduralanästhesie

Chirurgie1:

15-30

75-150

15-30

Sectio caesarea1:

15-30 75-150

15-30

Thorakale Epiduralanästhesie

Chirurgie1:

0,25

5-15

5-10

12,5-

37,5

25-50

10-15

10-15

1,5-2

Kaudale Epiduralblockade1

0,25

20-30

20-30

50-75

100-150

20-30

15-30

Hauptnervenblockade2

(z.B. Brachial Plexus, Femoral,

Ischiadikus)

10-35

50-175

15-30

Feldblock

(z.B. periphere Nervenblockaden und

Infiltration)

0,25

<60

≤30

<150

≤150

1-10

Akute Schmerzbehandlung

Lumbale Epiduralanästhesie

Intermittierende Injektionen3

(z.B. post-operative

Schmerzbehandlung):

0,25

6-15*

37,5*

Kontinuierliche Infusion4:

0,25

7,5/h

12,5-

18,8/h

Kontinuierliche Infusion,

Wehenschmerzbehand-lung4:

Thorakale Epiduralanästhesie

Kontinuierliche Infusion:

0,25

7,5/h

18,8/h

Intraartikuläre

Blockade5, 6

(z.B. nach Knie-Arthroskopie):

0,25

≤40

≤100

5-10

2-4 h nach

Auswaschung

Feldblock

(z.B. periphere Nervenblockaden und

Infiltration):

0,25

≤60

≤150

1 Dosis inklusive Testdosis

2 Für eine Hauptnerven-Blockade muss die Dosis entsprechend dem Anwendungsort und dem

Zustand des Patienten angepasst werden. Interskalene und supraclavikuläre Plexusblockaden können

unabhängig vom verwendeten Lokalanästhetikum schwere unerwünschte Wirkungen hervorrufen

(siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

3 Total ≤400 mg/24 h

4 Diese Lösung wird oft für die epidurale Anwendung in Kombination mit einem geeigneten Opioid

zur Schmerzbehandlung gebraucht. Total ≤400 mg/24 h.

5 Wenn beim gleichen Patienten mittels einer anderen Technik zusätzlich Bupivacain verwendet

wird, sollte eine Gesamtdosis von 150 mg nicht überschritten werden.

6 Es gab Post-Marketing Berichte über Chondrolyse bei Patienten, welche post-operativ

intraartikuläre kontinuierliche Infusionen von Lokalanästhetika erhielten. Carbostesin ist nicht

zugelassen für diese Indikation (siehe auch „Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen“).

* Minimal-Intervall 30 Minuten

Dosierungsempfehlungen für Erwachsene – Carbostesin mit Adrenalin

Blockadetyp

Konzentration

Volumen/

Dosis

mit Adrenalin

Wirkungs

eintritt

Wirkungs-

dauer

[mg/ml

[ml]

[mg]

[min]

Chirurgische Anästhesie

Lumbale Epiduralanästhesie

Chirurgie1:

15-30

75-150

15-30

Sectio caesarea1:

15-30 75-150

15-30

Thorakale Epiduralanästhesie

Chirurgie1:

0,25

5-15

5-10

12,5-

37,5

25-50

10-15

10-15

1,5-2

Kaudale Epiduralblockade1

0,25

20-30

20-30

50-75

100-150

20-30

15-30

1-22-3

Hauptnervenblockade2

(z.B. Brachial Plexus, Femoral,

Ischiadikus)

10-35

50-175

15-30

Feldblock

(z.B. periphere Nervenblockaden

und Infiltration)

0,25

<60

≤30

<150

≤150

1-10

Akute Schmerzbehandlung

Lumbale Epiduralanästhesie 3

Intermittierende Injektionen 4

(post-operative

Schmerzbehandlung)

0,25

6-15*

37,5*

Kontinuierliche Infusion 4:

0,25

7,5/h

12,5-

18,8/h

Thorakale Epiduralanästhesie

Kontinuierliche Infusion5:

0,25

7,5/h

18,8/h

Intraartikuläre

Blockade 6,7

(z.B. nach Knie-Arthroskopie):

0,25

≤40

≤100

5-10

2-4 h nach

Auswaschung

Feldblock

(z.B. periphere Nervenblockaden

und Infiltration):

0,25

≤60

≤150

1 Dosis inklusive Testdosis

2 Für eine Hauptnerven-Blockade muss die Dosis entsprechend dem Anwendungsort und dem

Zustand des Patienten angepasst werden. Interskalene und supraclavikuläre Plexusblockaden können

unabhängig vom verwendeten Lokalanästhetikum schwere unerwünschte Wirkungen hervorrufen

(siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

3 Carbostesin mit Adrenalin sollte nicht für die Epiduralblockade zur Wehenschmerzbehandlung

verwendet werden (ausser als Testdosis), da die Vorteile des Adrenalinzusatzes die Risiken nicht

aufwiegen.

4 Total ≤400 mg/24 h

5 Diese Lösung wird oft für die epidurale Anwendung in Kombination mit einem geeigneten Opioid

zur Schmerzbehandlung gebraucht. Total ≤400 mg/24 h.

6 Wenn beim gleichen Patienten mittels einer anderen Technik zusätzlich Bupivacain verwendet

wird, sollte eine Gesamtdosis von 150 mg nicht überschritten werden.

7Es gab Post-Marketing Berichte über Chondrolyse bei Patienten, welche post-operativ

intraartikuläre kontinuierliche Infusionen von Lokalanästhetika erhielten. Carbostesin ist nicht

zugelassen für diese Indikation (siehe auch „Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen“).

* Minimal-Intervall 30 Minuten

Kontraindikationen

Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff Bupivacain, anderen Lokalanästhetika des Amid-

Typs oder einem der Hilfsstoffe gemäss Zusammensetzung.

Carbostesin-Adrenalin ist kontraindiziert bei bekannter Sulfitintoleranz, da es als Antioxidans E 223

(Natrium-Disulfit) enthält.

Die intravenöse Regionalanästhesie (Bier's Blockade) ist kontraindiziert, weil unbeabsichtigt in den

Blutkreislauf gelangendes Bupivacain akute systemische, toxische Reaktionen hervorrufen kann.

Lösungen mit Adrenalin sollten nicht angewendet werden bei Patienten mit schwerer oder

unbehandelter Hypertonie, bei ungenügend kontrollierter Thyreotoxikose, Ischämie,

Herzkrankheiten, Herzblockade, zerebrovaskulärer Insuffizienz und jedem anderen pathologischen

Zustand, welcher durch die Adrenalin-Wirkung verschlimmert werden könnte.

Adrenalinhaltige Lösungen von Lokalanästhetika dürfen grundsätzlich nicht intravenös injiziert

werden. Adrenalinzusatz ist weiterhin kontraindiziert bei Anästhesien in Endstromgebieten,

insbesondere bei Eingriffen an Fingern, Zehen, Penis und Nasenspitze.

Parazervikalblockade gilt als Kontraindikation.

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Es wurde im Zusammenhang mit der Bupivacain-Verabreichung zur Epiduralanästhesie oder zur

peripheren Nervenblockade über Herzstillstand oder Tod berichtet. Trotz entsprechender

Massnahmen war eine Reanimation in einigen Fällen schwierig oder unmöglich.

Wie alle für eine Lokalanästhesie verwendeten Mittel kann auch Bupivacain akute toxische

Wirkungen auf das zentrale Nervensystem und das kardiovaskuläre System verursachen, wenn es für

lokale Anästhesieverfahren eingesetzt wird, die zu hohen Plasmakonzentrationen führen. Dies ist

besonders nach einer versehentlichen intravaskulären Applikation der Fall. Im Zusammenhang mit

einer hohen systemischen Konzentration von Bupivacain sind ventrikuläre Arrhythmie,

Kammerflimmern, plötzlicher kardiovaskulärer Kollaps und Todesfälle berichtet worden.

Regionale oder lokale Anästhesien sollten nur an Orten mit entsprechender Ausrüstung und Personal

durchgeführt werden. Die notwendige Ausrüstung und Medikamente zur Überwachung und notfalls

zur Reanimation sollten sofort verfügbar sein.

Patienten, bei denen eine Hauptnerven-Blockade geplant ist oder hohe Dosen verwendet werden,

sollten in einem optimalen Zustand sein und es sollte vor der Blockade ein i.v. Zugang gelegt

werden. Der verantwortliche Arzt sollte angemessen geschult und erfahren sein im Umgang mit

Diagnosen und Behandlung von Nebenwirkungen, systemischer Toxizität und anderen

Komplikationen (siehe «Überdosierung»).

Bei umfangreichen Nervenblockaden (Plexusblockaden) kann die Verabreichung grosser Volumina

von Lokalanästhetika in stark vaskularisierte Regionen, oftmals in der Nähe von grossen Gefässen,

notwendig sein. Dabei besteht ein erhöhtes Risiko einer unbeabsichtigten intravaskulären Injektion

und/oder systemischen Absorption, was zu hohen Plasmakonzentrationen führen kann.

Um das Risiko gefährlicher Nebenwirkungen zu reduzieren, ist bei folgenden Patienten spezielle

Vorsicht erforderlich:

·Bei älteren Patienten oder Patienten mit schlechtem Allgemeinzustand.

·Bei Patienten mit partiellem oder komplettem Herzblock, da das Lokalanästhetikum die

Erregungsleitung im Myokard beeinflussen kann.

·Bei Patienten mit fortgeschrittener Lebererkrankung oder schweren Nierenfunktionsstörungen.

·Patienten, die mit Antiarrhythmika der Klasse III (z.B. Amiodarone) behandelt werden, sollten

überwacht und ein EKG-Monitoring sollte in Betracht gezogen werden, da die kardialen Wirkungen

additiv sein können.

Gewisse lokalanästhesierende Verfahren können, ungeachtet des angewendeten Lokalanästhetikums,

mit folgenden ernsten Nebenwirkungen einhergehen:

·Zentrale Nervenblockaden können eine kardiovaskuläre Depression hervorrufen, insbesondere bei

gleichzeitig vorhandener Hypovolämie. Deshalb sollten Epiduralanästhesien bei Patienten mit

beeinträchtigter kardiovaskulärer Funktion nur mit der entsprechenden Vorsicht angewendet werden.

·Retrobulbär-Injektionen können gelegentlich den kranialen Subarachnoidalraum erreichen, wodurch

vorübergehende Blindheit, kardiovaskulärer Kollaps, Apnoe, Konvulsionen etc. auftreten können.

·Retro- und Peribulbär-Injektionen von Lokalanästhetika beinhalten ein geringes Risiko einer

persistierenden Dysfunktion der Augenmuskulatur. Die hauptsächlichen Ursachen schliessen Trauma

und/oder lokale toxische Wirkungen auf den Muskel und/oder die Nerven ein. Die Intensität solcher

Gewebsreaktionen steht im Zusammenhang mit dem Schweregrad dieses Traumas, der

Lokalanästhetikum-Konzentration und der Expositionszeit des Lokalanästhetikums zum Gewebe.

Deshalb muss wie bei allen anderen Lokalanästhetika, die kleinste noch wirksame Konzentration und

Dosierung des Lokalanästhetikums verwendet werden. Vasokonstriktoren und andere Zusätze

können die Gewebereaktion verschlimmern und sollten nur verwendet werden, wenn dies angezeigt

ist. Injektionen im Kopf- und Nackenbereich, die versehentlich in eine Arterie appliziert werden,

verursachen toxische zerebrale Symptome bereits bei niedriger Dosierung.

·Eine unbeabsichtigte intrathekale Injektion wird durch die Anzeichen einer Spinalblockade erkannt.

·Wird Carbostesin zur intraartikulären Injektion eingesetzt, ist Vorsicht geboten, wenn ein vor

kurzem aufgetretenes intraartikuläres Trauma vermutet oder die Gelenkfläche beim chirurgischen

Eingriff extensiv aufgeraut wurde, weil dadurch die Absorption beschleunigt und folglich die

Plasmakonzentration höher sein kann.

·Es gab Postmarketing-Berichte über Chondrolyse bei Patienten, die postoperativ eine intra-

artikuläre kontinuierliche Infusion mit Lokalanaesthetika erhielten. Die Mehrheit der gemeldeten

Fälle betrafen das Schultergelenk. Aufgrund multipler Einflussfaktoren auf den

Wirkungsmechanismus und aufgrund von Inkonsistenz in der wissenschaftlichen Literatur ist der

Zusammenhang nicht nachgewiesen. Die intraartikuläre kontinuierliche Infusion ist keine

genehmigte Indikation für Carbostesin / Carbostesin-Adrenalin.

Schwangerschaft und Geburtshilfe siehe Rubrik «Schwangerschaft, Stillzeit».

Epiduralanästhesie kann zu Hypotonie und Bradykardie führen. Das Risiko für solche Reaktionen

kann z.B. durch eine vorherige Auffüllung des Kreislaufes oder durch Injizieren eines Vasopressors

verringert werden Eine Hypotonie sollte sofort mit einem Sympathomimeticum intravenös behandelt

werden mit z.B. 5-10 mg Ephedrin i.v., wobei diese Behandlung wenn nötig wiederholt werden

sollte.

Adrenalinhaltige Lösungen sollten mit Vorsicht bei Patienten angewendet werden mit schwerer oder

unbehandelter Hypertonie, ungenügend kontrollierter Hyperthyreose, ischämischer Herzkrankheiten,

Herzblockade, zerebrovaskulärer Insuffizienz, Diabetes und beim Vorliegen anderer pathologischer

Zustände, die durch die Adrenalin-Wirkung verschlimmert werden könnten.

Carbostesin-Lösungen mit Adrenalin enthalten Natriummetadisulfit. Dieses Sulfit kann bei gewissen

prädisponierten Personen allergische Reaktionen, einschliesslich anaphylaktische Symptome und

lebensgefährliche oder weniger schwere Asthmaanfälle verursachen. Die allgemeine Prävalenz der

Sulfit-Sensitivität in der Gesamtpopulation ist nicht bekannt und wahrscheinlich gering. Eine Sulfit-

Sensitivität wird häufiger bei Asthmatikern als bei Nicht-Asthmatikern beobachtet.

Interaktionen

Bupivacain sollte vorsichtig angewendet werden bei Patienten, die andere Lokalanästhetika erhalten

oder Wirkstoffe die mit Lokalanästhetika vom Amid-Typ strukturverwandt sind (Antiarrhythmika

wie z.B. Lidocain, Mexiletin und Tocainid), weil sich deren systemische toxische Wirkungen

addieren.

Spezifische Interaktionsstudien mit Bupivacain und Antiarrhythmika der Klasse III (z.B.

Amiodarone) wurden nicht durchgeführt, jedoch ist Vorsicht geboten (siehe «Warnhinweise und

Vorsichtsmassnahmen»).

Lösungen mit Adrenalin sollten allgemein vermieden oder mit Vorsicht angewendet werden bei

Patienten, die Monoaminoxydase Inhibitoren oder trizyklische Antidepressiva erhalten, weil eine

schwere anhaltende Hypertonie hervorgerufen werden kann. Gleichzeitige Verabreichung

adrenalinhaltiger Lösungen und Arzneimittel vom Ergotamintyp, kann eine schwere persistierende

Hypertonie, und mögliche zerebrovaskuläre und kardiale Zwischenfälle verursachen. Neuroleptika

wie Phenothiazine können den Blutdruck-Effekt von Adrenalin reduzieren oder umkehren.

Beim Risiko von ernsten Herzrhythmusstörungen sollten Lösungen mit Adrenalin vorsichtig

angewendet werden bei Patienten, die sich einer Vollnarkose mit Inhalationsmitteln unterziehen

müssen.

Nicht selektive Betablocker wie Propranolol verstärken die Wirkung des Adrenalins auf den

Blutdruck, welche zu schwerer Hypertonie und Bradykardie führen kann.

Toxizität im Zentralnervensystem ist eine gestaffelte Antwort mit Symptomen und Anzeichen von

steigender Heftigkeit. Erste Anzeichen dafür sind: zirkumorale Parästhesien, Betäubung der Zunge,

Schwindel, Hyperacusia und Tinnitus. Sehstörungen und Muskelzucken sind ernster und gehen

generalisierten Krämpfen voraus. Diese Anzeichen dürfen nicht irrtümlicherweise mit neurotischem

Verhalten verwechselt werden. Es könnten Bewusstlosigkeit und grosse Anfälle von Krämpfen

folgen, welche von ein paar Sekunden bis zu mehreren Minuten dauern können. Hypoxie und

Hyperkapnie treten rasch auf, gefolgt von Krämpfen wegen der zunehmenden Muskelaktivität,

zusammen mit der Interferenz von normaler Atmung und Verlust der Luftwege. In schweren Fällen

kann Apnoe auftreten. Azidose erhöht die toxische Wirkung von Lokalanästhetika.

Wiederherstellung ist der Neuverteilung der lokalanästhetischen Arzneimittel vom

Zentralnervensystem und dem Stoffwechsel zuzuschreiben. Eine Wiederherstellung kann schnell

eintreten, wenn nicht grosse Mengen des Arzneimittels injiziert wurden.

In schweren Fällen können Wirkungen auf das kardiovaskuläre System gesehen werden.

Hypotonie, Bradykardie, Arrhythmie und sogar Herzstillstand können als Resultat von hohen

systemischen Konzentrationen auftreten.

Kardiovaskuläre toxische Wirkungen werden im Allgemeinen durch Anzeichen von Toxizität im

Zentralnervensystem eingeleitet, wenn nicht der Patient eine Vollnarkose erhält oder stark sediert

wird mit Medikamenten, wie Benzodiazepine oder Barbituraten.

Kardiovaskuläre toxische Reaktionen treten in der Regel spät auf und sind begleitet von einer

Depression des Reizleitungssystems von Herz und Myokard. Dies führt zu einem verminderten

Herzvolumen, Hypotonie, Herzblock, Bradykardie, und in einigen Fällen zu ventrikulären

Arrhythmien, einschliesslich ventrikulärer Tachykardie, Kammerflimmern und Herzstillstand. Oft

werden die kardiovaskulären toxischen Symptome von schweren toxischen ZNS-Reaktionen wie

z.B. Konvulsionen begleitet.

Nach sehr schneller intravenöser Bolusinjektion kann eine so hohe Blutkonzentration von

Bupivacain in den Koronargefässen erreicht werden, dass ein Einfluss auf die Zirkulation allein oder

auch gefolgt von ZNS-Effekten auftreten kann. Dadurch kann eine Myokarddepression auftreten als

erstes Symptom einer Intoxikation.

In seltenen Fällen trat Herzstillstand ohne prodromale ZNS-Reaktionen auf. Bei tief sedierten

Patienten oder bei Patienten unter Vollnarkose können vorangehende prodromale ZNS-Reaktionen

ausbleiben.

Schwangerschaft, Stillzeit

Es gibt keine hinreichenden Daten zur Anwendung von Bupivacain bei Schwangeren. In

tierexperimentellen Studien zeigten sich embryo-/foetotoxische Wirkungen (siehe Kapitel

«Präklinische Daten»). Während der Schwangerschaft darf das Arzneimittel nicht verabreicht

werden, es sei denn dies ist eindeutig erforderlich. Es liegen keine Untersuchungen zur Kombination

von Bupivacain mit Adrenalin vor.

Bupivacain passiert die Plazenta mittels einfacher Diffusion. Die Konzentration im

embryonalen/foetalen Kreislauf beträgt abhängig von der maternalen Serumkonzentration 0,14–0,6

μg/ml. Der Zusatz von Adrenalin kann eine Abnahme des Blutflusses in den Uterus bewirken und zu

einer verminderten Kontraktilität führen, insbesondere bei einer unbeabsichtigten Injektion in die

maternalen Blutgefässe.

Als mögliche Komplikation des Einsatzes von Bupivacain in der Geburtshilfe ist das Auftreten einer

arteriellen Hypotension bei der Mutter anzusehen.

Nach Gabe von Carbostesin unter der Geburt kann es zu neurophysiologischen Beeinträchtigungen

des Neugeborenen kommen.

Im Zusammenhang mit der Anwendung bei der Parazervikalblockade ist von fetalen Bradykardien

und Todesfällen berichtet worden. Die Gabe von Bupivacain im Rahmen der Parazervikalblockade

ist deshalb kontraindiziert,

Bei der Gabe von Bupivacain unter der Geburt (Epiduralanästhesie) sind beim Neugeborenen

dosisabhängige Grade von Zyanose und neurologische Auffälligkeiten (unterschiedliche Grade der

Wachheit und der visuellen Wahrnehmung) aufgetreten. Letztere dauerten die ersten Lebenswochen

Eine Periduralanästhesie mit Carbostesin unter der Geburt ist kontraindiziert, wenn massive

Blutungen drohen oder bereits vorhanden sind (beispielsweise bei tiefer Implantation der Plazenta

oder nach vorzeitiger Plazentaablösung).

Bupivacain geht in die Muttermilch über, allerdings in so geringen Mengen, dass im Allgemeinen

kein Risiko für das Kind besteht. Es ist nicht bekannt, ob Adrenalin in die Muttermilch gelangt;

jedoch ist es unwahrscheinlich, dass Adrenalin das gestillte Kind beeinflusst.

Carbostesin mit Adrenalin sollte nicht zur Epidural-Blockade zur Wehenschmerzbehandlung

verwendet werden (ausser als Testdosis), da die Vorteile des Adrenalinzusatzes die Risiken nicht

aufwiegen.

Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen

Beim Führen und Lenken von Maschinen muss beachtet werden, dass es in Abhängigkeit von der

Dosierung der Lokalanästhetika, zu leichten Konzentrations- und Koordinationsstörungen sowie

vorübergehender beeinträchtigter Fortbewegungsfähigkeit kommen kann.

Deshalb ist entsprechend Vorsicht geboten.

Unerwünschte Wirkungen

Das Sicherheitsprofil von Carbostesin ist vergleichbar mit dem anderer Lokalanästhetika mit

Langzeitwirkung.

Die durch das Arzneimittel per se verursachten unerwünschten Wirkungen lassen sich nur schwer

unterscheiden von:

·physiologischen Wirkungen einer Nervenblockade (z.B. Blutdruckabfall, Bradykardie),

Ereignissen, die direkt oder indirekt durch die Punktion hervorgerufen wurden (z.B. Nerventrauma

bzw. epiduraler Abszess

Zur Klassifikation der Häufigkeit von unerwünschten Nebenwirkungen wurde die folgende

Konvention verwendet: sehr häufig (>1/10), häufig (>1/100, <1/10), gelegentlich (>1/1’000, <1/100),

selten (>1/10’000, <1/1’000), sehr selten (<1/10’000).Erkrankungen des Immunsystems

Selten: allergische Reaktionen, anaphylaktische Reaktionen, anaphylaktischer Schock.

Erkrankungen des Nervensystems

Häufig: Parästhesie, Schwindel.

Gelegentlich: Anzeichen und Symptome einer ZNS Toxizität (Konvulsionen, Parästhesia

circumoralis, Taubheit der Zunge, Hyperacusia, Sehstörungen, Bewusstseinsverlust, Tremor, leichte

Verwirrtheit, Tinnitus, Stottern).

Selten: Neurophathie, periphere Nervenverletzung, Arachnoiditis, Parese, Paraplegie.

AugenerkrankungenSelten: Doppeltsehen.

HerzerkrankungenHäufig: Bradykardie.

Selten: Herzstillstand, kardiale Arrhythmien, Kammerflimmern.

Gefässerkrankungen Sehr häufig: Hypotonie.

Häufig: Hypertonie.

Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums Selten: Atemdepression.

Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts

Sehr häufig: Nausea.

Häufig: Erbrechen.

Erkrankungen der Nieren- und Harnwege

Häufig: Urinretention.

Überdosierung

Akute systemische Toxizität

Systemische toxische Reaktionen betreffen vor allem das Zentralnerven- und Herz-Kreislauf-System.

Solche Reaktionen werden durch hohe Plasmakonzentrationen von Lokalanästhetika verursacht,

welche:

·unbeabsichtigt intravaskulär oder überdosiert verabreicht werden oder

·besonders schnell von stark vaskularisierten Regionen absorbiert werden (siehe «Warnhinweise und

Vorsichtsmassnahmen«).

ZNS-Reaktionen sind ähnlich bei allen Lokalanästhetika des Amid-Typs, während kardiale

Reaktionen quantitativ und qualitativ mehr vom Arzneimittel abhängen.

Irrtümlicherweise intravaskulär verabreichte Lokalanästhetika können umgehend (innerhalb von

Sekunden bis wenigen Minuten) systemisch toxische Reaktionen hervorrufen. Im Fall einer

Überdosierung, erscheinen diese Reaktionen wegen dem langsameren Anstieg der Blutkonzentration

von Lokalanästhetika später (15-60 Minuten nach einer Injektion).

Toxizität des Zentralnervensystems

Diese verläuft stufenweise mit Anzeichen von zunehmendem Schweregrad. Anfangssymptome wie

gewöhnlich leichte Verwirrtheit, circumorale Parästhesien, Taubheit der Zunge, Hyperacusia,

Tinnitus und Sehstörungen. Dysarthrie, Muskelzucken, Tremor sind schwerwiegender und können

die Vorläufer allgemeiner Krämpfe sein. Diese Anzeichen dürfen nicht mit neurotischem Verhalten

verwechselt werden. Bewusstlosigkeit und epileptische Krämpfe (Grand Mal) können folgen, welche

von einigen Sekunden bis zu mehreren Minuten dauern können.

Hyperkapnie und Hypoxie treten während den Krämpfen auf Grund erhöhter Muskelaktivität und

Beeinträchtigung der Atmung schnell auf. In schweren Fällen kann Apnoe auftreten. Die Azidose,

Hyperkaliämie und Hypoxie vergrössern und verlängern die toxischen Wirkungen von

Lokalanästhetika.

Die Erholung erfolgt nach der Neuverteilung des Lokalanästhetikums aus dem Zentralnervensystem

und der darauffolgenden Metabolisierung und Ausscheidung. Falls nicht grosse Mengen des

Lokalanästhetikums injiziert wurden, kann die Erholung schnell erfolgen.

Kardiovaskuläre Toxizität

Den schwerwiegenderen kardiovaskulären toxischen Wirkungen gehen Anzeichen von

zentralnervöser Toxizität voraus, ausser der Patient erhält ein allgemeines Anästhetikum.

Hypotonie, Bradykardie, Arrhythmie und Herzstillstand können, als Resultat hoher systemischer

Konzentrationen von Lokalanästhetika, auftreten.

In seltenen Fällen ist ein Herzstillstand ohne prodromale ZNS Anzeichen aufgetreten.

Behandlung der akuten Toxizität

Bei Anzeichen von akuter systemischer Toxizität, sollte die Injektion des Lokalanästhetikums sofort

unterbrochen werden.

Wenn eine kardiovaskuläre Depression (Hypotonie, Bradykardie) offensichtlich ist, sollte für eine

Volumenzufuhr i.v. gesorgt und Ephedrin 5-10 mg i.v. verabreicht werden; wenn nötig nach 2-3

Minuten wiederholt werden. Eine Bradykardie wird mit Atropin 0,5-1,0 mg i.v. behandelt. Eine

Behandlung mit Lipid-Emulsionen soll in Erwägung gezogen werden. Falls ein Herzstillstand

eintreten sollte, können lang andauernde Reanimationsmassnahmen notwendig sein.

Sollte ein Kreislaufzusammenbruch auftreten, ist eine rasche kardiopulmonale Reanimation

erforderlich. Optimale Sauerstoffzufuhr, Beatmung und Kreislaufunterstützung sowie Behandlung

der Azidose sind lebenswichtig. Adrenalin (0,1-0,2 mg i.v. oder intrakardial) sollte so schnell wie

möglich verabreicht und wenn nötig wiederholt werden.

Wenn Krämpfe auftreten, sollte das Behandlungsziel sein:

Die Sauerstoffzufuhr beibehalten. Stoppen der Krämpfe und unterstützen des Kreislaufs, wenn nötig

müssen zusätzlich Maske und Beutel oder eine tracheale Intubation eingesetzt werden. Ein

krampflösendes Mittel sollte i.v. gegeben werden, wenn die Krämpfe sich nicht spontan innert 15-20

Sekunden lösen. Thiopental-Natrium 1-3 mg/kg i.v. unterbindet die Krämpfe schnell. Als weitere

Möglichkeit kann Diazepam 0,1 mg/kg i.v. verabreicht werden, obwohl seine Wirkung langsam

eintritt. Anhaltende Krämpfe können die Atmung und die Sauerstoffaufnahme des Patienten

gefährden. Die Injektion eines Muskelrelaxantiums (z.B. Succinylcholin 1 mg/kg) wird die Krämpfe

schnell stoppen, so dass die Beatmung erleichtert wird und die Sauerstoffaufnahme kontrolliert

werden kann. In solchen Fällen muss eine endotracheale Intubation in Betracht gezogen werden.

Eigenschaften/Wirkungen

ATC-Codes: Carbostesin N01BB01, Carbostesin-Adrenalin N01BB51

Wirkungsmechanismus/Pharmakodynamik

Bupivacain ist ein langanhaltendes Lokalanästhetikum vom Amid-Typ, und hat sowohl eine

anästhetische wie auch eine analgetische Wirkung.

Es ist ungefähr 4x wirksamer als Lidocain. Bei Konzentrationen von 5 mg/ml oder 7,5 mg/ml hat es

eine Wirkungsdauer von 2-5 Stunden nach einer einmaligen Epiduralinjektion und über 12 Stunden

nach peripherer Leitungsanästhesie. Der Blockadeneintritt ist langsamer als mit Lidocain, speziell

wenn grössere Nerven zu anästhesieren sind.

Beim Gebrauch von niedrigen Konzentrationen (2,5 mg/ml oder weniger), ist die Wirkung in den

motorischen Nervenfasern geringer, und die Dauer der Wirkung kürzer. Niedrige Konzentrationen

können jedoch mit Vorteil angewendet werden für verlängerte Schmerzbekämpfung, z.B. bei Wehen

oder postoperativ.

Der Zusatz eines Vasokonstriktors wie Adrenalin, kann die Absorptionsquote verringern.

Bupivacain (wie andere Lokalanästhetika) bewirkt eine reversible Blockade der Impuls-Ausbreitung

entlang der Nervenfasern durch Verhindern des Einstroms von Natriumionen durch die

Nervenmembrane.

Lokalanästhetische Arzneimittel können eine ähnliche Wirkung auf reizbare Membrane im Hirn und

Myokard haben.

Wenn übermässige Mengen des Arzneimittels rasch in den systemischen Kreislauf gelangen, treten

hauptsächlich Symptome und toxische Anzeichen im Bereich des Zentralnervensystems und

Herzkreislauf auf.

Der Toxizität (siehe «Überdosierung») im Zentralnervensystem gehen gewöhnlich Herzkreislauf-

Wirkungen voraus, welche bei niedrigeren Plasmakonzentrationen auftreten. Unmittelbare

Wirkungen von Lokalanästhetika auf das Herz, umfassen langsame Leitung, negative Inotropie und

eventuell Herzstillstand.

Indirekte Herzkreislauf-Wirkungen (Hypotonie, Bradykardie) können nach epiduraler oder spinaler

Verabreichung abhängig vom Umfang der begleitenden Sympathikusblockade auftreten.

Pharmakokinetik

Absorption

Die Plasmakonzentration von Bupivacain ist abhängig von der Dosis, dem Verabreichungsweg und

der Vaskularität des Injektionsortes.

Der Zusatz von Adrenalin zu Bupivacain kann den Peak der Plasmakonzentration senken, wobei die

Zeit bis der Peak erreicht wird, gewöhnlich kaum beeinflusst wird. Der Zusatz von Adrenalin senkt

bei Erwachsenen den Peak um bis zu 50% bei Brachial Plexus Blockade und bis zu 5 – 25% bei

Epiduralblockade. Bupivacain zeigt eine komplette und biphasische Absorption aus dem

Epiduralraum mit Halbwertszeiten in Bereichen von 7 Minuten und 6 Stunden. Die langsame

Absorption ist limitierend in der Elimination von Bupivacain und erklärt warum die scheinbare

Eliminationshalbwertszeit nach epiduraler Anwendung länger ist als nach intravenöser.

Distribution

Bupivacain hat einen pKa-Wert von 8,2 und Verteilungskoeffizienten von 346 (25 °C n-

Octanol/Phosphat-Pufferlösung pH 7,4). Bupivacain ist fettlöslicher als Lidocain. Bupivacain hat

eine totale Plasma-Clearance von 0,58 l/min, ein Distributionsvolumen im Steady State von 73 Liter,

eine Eliminationshalbwertszeit von 2,7 Stunden und ein Leber-Ausscheidungsverhältnis von 0,38

nach i.v. Administration bezüglich Abbauprodukt.

Dieses ist hauptsächlich an alpha-1-saures Glykoprotein im Plasma gebunden. Die Plasmabindung

beträgt 96%. Bupivacain wird fast vollständig über die Leber metabolisiert und ist empfindlicher auf

Änderungen der intrinsischen hepatischen Enzymfunktion als auf die Leberperfusion.

Eine Erhöhung der totalen Plasmakonzentrationen wurde während der kontinuierlichen epiduralen

Infusion beobachtet. Dies steht im Zusammenhang mit einer postoperativen Erhöhung des alpha-1-

sauren Glykoproteins. Die ungebundene, d.h. die pharmakologisch aktive Konzentration ist vor und

nach dem chirurgischen Eingriff ähnlich.

Metabolismus/Elimination

Bupivacain wird extensiv in der Leber metabolisiert, hauptsächlich durch aromatische

Hydroxylierung zu 4-Hydroxy-Bupivacain und durch N-Dealkylierung zu Pipecolylxylidin (PPX)

beide mittels Cytochrom P4503A4. Ungefähr 1% von Bupivacain wird unverändert im 24 h-Urin

ausgeschieden und ungefähr 5% als PPX. Die Plasmakonzentrationen von PPX und 4-Hydroxy-

Bupivacain während und nach kontinuierlicher Verabreichung von Bupivacain sind tief verglichen

mit dem Hauptwirkstoff.

Kinetik spezieller Patientengruppen

Bupivacain passiert die Plazentaschranke schnell und das Gleichgewicht hinsichtlich der

ungebundenen Konzentration wird schnell erreicht. Der Grad der Plasmaproteinbindung ist beim

Foetus geringer als bei der Mutter, was zu einer tieferen totalen Plasmakonzentration beim Foetus

führt.

Präklinische Daten

Toxizitätsstudien mit Bupivacain ergaben, ausser den Risiken, die auf Grund der

pharmakodynamischen Wirkung von Bupivacain bei einer hohen Dosierung zu erwarten sind (z.B.

ZNS-Symptome, Kardiotoxizität), keine weiteren Anhaltspunkte für eine Gefährdung des Menschen.

Mutagenes und tumorerzeugendes Potential

Bupivacain zeigte kein mutagenes Potential in bakteriellen Mutagenitätstests in-vitro und im

Mikrokerntest in-vivo.

Langzeituntersuchungen zum tumorerzeugenden Potential von Bupivacain wurden nicht

durchgeführt. Bisherige in-vitro- und in-vivo-Untersuchungen mit Adrenalin haben keine relevanten

Hinweise auf ein mutagenes Potential geliefert. 2 Jahres-Inhalationsstudien an Ratten und Mäusen

ergaben keine Hinweise auf ein tumorerzeugendes Potential von Adrenalin.

Untersuchungen zur Kombination liegen nicht vor.

Reproduktionstoxizität

Im Tierversuch ist bei Dosierungen, die dem fünf- bzw. neunfachen der Humandosis entsprachen,

bzw. einer Gesamtdosis von 400 mg, eine verminderte Überlebensrate der Nachkommen exponierter

Ratten sowie beim Kaninchen nachgewiesen worden. Eine Studie an Rhesusaffen ergab Hinweise

auf eine veränderte postnatale Verhaltensentwicklung nach Bupivacainexposition zum

Geburtszeitpunkt.

Sonstige Hinweise

Inkompatibilitäten

Die Löslichkeit von Bupivacain ist bei einem pH-Wert von >6,5 begrenzt. Dies muss in Betracht

gezogen werden wenn alkalische Lösungen, z.B. Karbonat zugefügt werden, da dies ein Ausfällen

der Base bewirken kann. Bei adrenalinhaltigen Lösungen, welche mit alkalischen Lösungen gemischt

werden, kann ein rascher Abbau von Adrenalin stattfinden.

Vorsichtsmassnahmen sollen getroffen werden, um einen längeren Kontakt zwischen

adrenalinhaltigen Lokalanästhetika und Metalloberflächen (z.B. Nadeln oder Metallteile von

Spritzen) zu vermeiden. Gelöste Metallionen, besonders Kupferionen, verursachen schwere lokale

Irritationen (Schwellung, Ödeme) am Injektionsort und beschleunigen den Adrenalin-Abbau.

Haltbarkeit

Das Medikament darf nach Ablauf des auf der Packung angegebenen Verfalldatums nicht mehr

angewendet werden. Jegliche nicht verbrauchte Lösung muss nach dem Öffnen der Behälter

verworfen werden, da die Lösungen kein Konservierungsmittel enthalten.

Besondere Lagerungshinweise

Ausser Reichweite von Kindern aufbewahren. Carbostesin-Lösungen ohne Adrenalin sind bei

Raumtemperatur (15-25 C) aufzubewahren.

Carbostesin-Lösungen mit Adrenalin sind im Kühlschrank bei 2-8 °C und vor Licht geschützt

aufzubewahren.

Carbostesin-Adrenalin-Lösungen dürfen nicht gefrieren.

Hinweise für die Handhabung

Vorsichtsmassnahmen sollen getroffen werden, um einen längeren Kontakt zwischen

adrenalinhaltigen Lokalanästhetika und Metalloberflächen (z.B. Nadeln oder Metallteile von

Spritzen) zu vermeiden. Gelöste Metallionen, besonders Kupferionen, verursachen schwere lokale

Irritationen (Schwellungen, Ödema) am Injektionsort und beschleunigen den Adrenalin-Abbau.

Carbostesin-Lösungen mit Adrenalin dürfen auf Grund der Instabilität von Adrenalin nicht

resterilisiert werden.

Zulassungsnummer

36988, 33998 (Swissmedic)

Packungen

Carbostesin 0,25% und 0,5%

Ampullen (Glas) zu 5x 5 ml, Eindosisflaschen (Glas) 5x 20 ml

Carbostesin-Adrenalin 0,25% und 0,5%

Eindosisflaschen (Glas) zu 5x 20 ml. (B)

Zulassungsinhaberin

Aspen Pharma Schweiz GmbH, 6340 Baar

Stand der Information

Mai 2017

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