Twynsta

Den Europæiske Union - dansk - EMA (European Medicines Agency)

Køb det nu

Indlægsseddel PIL
Produktets egenskaber SPC
Offentlige vurderingsrapport PAR
Aktiv bestanddel:
telmisartan, amlodipin
Tilgængelig fra:
Boehringer Ingelheim International GmbH
ATC-kode:
C09DB04
INN (International Name):
telmisartan / amlodipine
Terapeutisk gruppe:
Agenter, der virker på renin-angiotensinsystemet
Terapeutisk område:
Forhøjet blodtryk
Terapeutiske indikationer:
Behandling af essentiel hypertension hos voksne:Add-on therapyTwynsta er indiceret hos voksne, hvis blodtryk ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på amlodipin. Udskiftning therapyAdult patienter, der får telmisartan og amlodipin fra separate tabletter kan i stedet modtage tabletter af Twynsta indeholder de samme komponent doser.
Produkt oversigt:
Revision: 10
Autorisation status:
autoriseret
Autorisationsnummer:
EMEA/H/C/001224
Autorisation dato:
2010-10-07
EMEA kode:
EMEA/H/C/001224

Dokumenter

Indlægsseddel Indlægsseddel - bulgarsk
Produktresumé Produktresumé - bulgarsk
Indlægsseddel Indlægsseddel - spansk
Produktresumé Produktresumé - spansk
Indlægsseddel Indlægsseddel - tjekkisk
Produktresumé Produktresumé - tjekkisk
Indlægsseddel Indlægsseddel - estisk
Produktresumé Produktresumé - estisk
Indlægsseddel Indlægsseddel - græsk
Produktresumé Produktresumé - græsk
Indlægsseddel Indlægsseddel - engelsk
Produktresumé Produktresumé - engelsk
Indlægsseddel Indlægsseddel - fransk
Produktresumé Produktresumé - fransk
Indlægsseddel Indlægsseddel - italiensk
Produktresumé Produktresumé - italiensk
Indlægsseddel Indlægsseddel - lettisk
Produktresumé Produktresumé - lettisk
Indlægsseddel Indlægsseddel - litauisk
Produktresumé Produktresumé - litauisk
Indlægsseddel Indlægsseddel - ungarsk
Produktresumé Produktresumé - ungarsk
Indlægsseddel Indlægsseddel - maltesisk
Produktresumé Produktresumé - maltesisk
Indlægsseddel Indlægsseddel - hollandsk
Produktresumé Produktresumé - hollandsk
Indlægsseddel Indlægsseddel - polsk
Produktresumé Produktresumé - polsk
Indlægsseddel Indlægsseddel - portugisisk
Produktresumé Produktresumé - portugisisk
Indlægsseddel Indlægsseddel - rumænsk
Produktresumé Produktresumé - rumænsk
Indlægsseddel Indlægsseddel - slovakisk
Produktresumé Produktresumé - slovakisk
Indlægsseddel Indlægsseddel - slovensk
Produktresumé Produktresumé - slovensk
Indlægsseddel Indlægsseddel - finsk
Produktresumé Produktresumé - finsk
Indlægsseddel Indlægsseddel - svensk
Produktresumé Produktresumé - svensk
Indlægsseddel Indlægsseddel - norsk bokmål
Produktresumé Produktresumé - norsk bokmål
Indlægsseddel Indlægsseddel - islandsk
Produktresumé Produktresumé - islandsk
Indlægsseddel Indlægsseddel - kroatisk
Produktresumé Produktresumé - kroatisk

B. INDLÆGSSEDDEL

Indlægsseddel: Information til brugeren

Twynsta 40 mg /5 mg tabletter

telmisartan/amlodipin

Læs denne indlægsseddel grundigt, inden du begynder at tage dette lægemiddel, da den

indeholder vigtige oplysninger.

Gem indlægssedlen. Du kan få brug for at læse den igen.

Spørg lægen eller apotekspersonalet, hvis der er mere, du vil vide.

Lægen har ordineret Twynsta til dig personligt. Lad derfor være med at give medicinen til andre.

Det kan være skadeligt for andre, selvom de har de samme symptomer, som du har.

Kontakt lægen eller apotekspersonalet, hvis du får bivirkninger, herunder bivirkninger, som ikke

er nævnt her. Se punkt 4.

Se den nyeste indlægsseddel på www.indlaegsseddel.dk

Oversigt over indlægssedlen

Virkning og anvendelse

Det skal du vide, før du begynder at tage Twynsta

Sådan skal du tage Twynsta

Bivirkninger

Opbevaring

Pakningsstørrelser og yderligere oplysninger

1.

Virkning og anvendelse

Twynsta tabletter indeholder to aktive stoffer - telmisartan og amlodipin. Begge disse stoffer hjælper

med at kontrollere blodtrykket.

Telmisartan er en angiotensin II-receptorantagonist, og virker ved at blokere virkningen af

angiotensin II. Angiotensin II er et stof, der produceres i kroppen, og som får blodkarrene til at

trække sig sammen, hvilket øger blodtrykket.

Amlodipin er en calciumantagonist. Amlodipin forhindrer calcium i at bevæge sig ind i

blodkarrenes vægge, hvilket forhindrer blodkarrene i at trække sig sammen.

Begge stoffer forhindrer således blodkarrene i at trække sig sammen. Resultatet er, at blodkarrene bliver

slappere, og blodtrykket sænkes.

Twynsta bruges til at behandle højt blodtryk

hos voksne patienter, hvis blodtryk ikke er tilstrækkeligt kontrolleret med amlodipin alene

hos voksne patienter, der allerede får telmisartan og amlodipin fra 2 forskellige tabletter, og som

ønsker at gøre behandlingen lettere ved i stedet at tage de samme doser i én tablet

Ubehandlet højt blodtryk kan medføre skader på blodkarrene i flere organer, hvilket betyder, at der er

risiko for alvorlige hændelser hos patienten såsom hjerteanfald, hjerte- eller nyresvigt, slagtilfælde eller

blindhed. Sædvanligvis er der ingen symptomer på højt blodtryk, før skader er indtruffet. Derfor er det

vigtigt jævnligt at få sit blodtryk målt for at kontrollere, om det ligger inden for normalområdet.

2.

Det skal du vide, før du begynder at tage Twynsta

Tag ikke Twynsta

hvis du er allergisk over for telmisartan eller amlodipin eller et af de øvrige indholdsstoffer i

Twynsta (angivet i punkt 6).

hvis du er overfølsom over for andre lægemidler af dihydropyridintypen (en type

calciumantagonist).

hvis du er gravid og er mere end 3 måneder henne. (Det foretrækkes også at undgå Twynsta

tidligt i graviditeten – se punktet Graviditet.)

hvis du har svære leverproblemer eller galdevejsobstruktion (problemer med afløb af galde fra

leveren eller galdeblæren).

hvis du har en forsnævring af hjerteklappen i aorta (aortastenose) eller kardiogent shock (en

tilstand, hvor hjertet ikke er i stand til at forsyne kroppen med nok blod).

hvis du lider af hjerteinsufficiens efter et hjerteanfald.

hvis du har sukkersyge eller nedsat nyrefunktion, og du også tager et blodtrykssænkende

lægemiddel, der indeholder aliskiren.

Hvis et eller flere af disse punkter gælder for dig, så tal med din læge eller apoteket, før du tager

Twynsta.

Advarsler og forsigtighedsregler

Kontakt lægen, før du tager Twynsta, hvis du har eller tidligere har haft en af de følgende tilstande eller

lidelser:

Nyresygdom eller har fået en nyretransplantation.

Har forsnævring af blodkar, der fører til den ene eller begge nyrer (nyrearteriestenose).

Leversygdom.

Hjerteproblemer.

Ophobning af vand i kroppen forårsaget af forhøjede aldosteronniveauer (som medfører

ophobning af vand og salt i kroppen sammen med ubalance af forskellige mineraler i blodet).

Lavt blodtryk (hypotension), som kan opstå, hvis du er dehydreret (overdrevent væsketab fra

kroppen) eller har saltmangel på grund af diuretikabehandling (”vanddrivende tabletter”),

saltfattig fødeindtagelse, diarré eller opkastning.

Muskelsvaghed, forvirring, talebesvær pga. for højt kalium i blodet.

Sukkersyge (diabetes).

Forsnævring af hjertets legemspulsåre, aorta (aortastenose).

Hjerte-relaterede smerter i brystet, også i hvile eller ved meget lav aktivitet (ustabil angina

pectoris).

Har haft et hjerteanfald inden for de sidste fire uger.

Kontakt lægen, før du tager Twynsta:

hvis du samtidig tager et af følgende lægemidler til behandling af for højt blodtryk:

en ACE-hæmmer (f.eks. enalapril, lisinopril, ramipril), især hvis du har nyrerproblemer i

forbindelse med sukkersyge

aliskiren

Din læge vil eventuelt måle din nyrefunktion, dit blodtryk og elektrolytter (f.eks. kalium) i dit

blod med jævne mellemrum. Se også ”Tag ikke Twynsta”

hvis du er ældre, og din dosis skal forhøjes.

Hvis du skal opereres eller bedøves, skal du fortælle din læge, at du tager Twynsta.

Børn og unge

Behandling af børn og unge under 18 år med Twynsta frarådes.

Brug af anden medicin sammen med Twynsta

Fortæl altid lægen eller apotekspersonalet, hvis du tager anden medicin eller har gjort det for nylig. Det

er muligt, at lægen er nødt til at ændre din dosis og/eller tage andre forholdsregler. Muligvis vil det være

nødvendigt at stoppe brugen af anden medicin specielt, hvis det er noget af følgende:

Lithiumholdige lægemidler til behandling af visse typer depression.

Medicin, der kan øge kaliumniveauet i blodet, såsom salterstatninger indeholdende kalium,

kaliumbesparende diuretika (visse vanddrivende tabletter).

Angiotensin II-receptorantagonister

ACE-hæmmere eller aliskiren - se også information under overskrifterne ”Tag ikke Twynsta” og

”Advarsler og forsigtighedsregler”.

NSAID'er (nonsteroide antiinflammatoriske lægemidler, f.eks. acetylsalicylsyre eller ibuprofen),

heparin, immunsupprimerende lægemidler (f.eks. ciclosporin eller tacrolimus) og det antibiotiske

middel trimethoprim.

Rifampicin, erythromycin, clarithromycin (antibiotika).

Perikon.

Dantrolen (infusion for svære anomalier af kropstemperaturen).

Lægemidler, der anvendes til at ændre den måde, immunsystemet virker på (f.eks. sirolimus,

temsirolimus og everolimus).

Lægemidler, der bruges til behandling af hiv/aids (f.eks. ritonavir) eller svampeinfektioner (f.eks.

ketoconazol).

Diltiazem (hjertemedicin).

Simvastatin til behandling af forhøjet kolesterol.

Digoxin.

Som ved andre blodtrykssænkende lægemidler kan virkningen af Twynsta være nedsat, hvis du samtidig

tager NSAID'er (nonsteroide antiinflammatoriske lægemidler, f.eks. acetylsalicylsyre eller ibuprofen)

eller kortikosteroider.

Twynsta kan øge den blodtrykssænkende virkning af andre lægemidler, der bruges til behandling af højt

blodtryk, eller af lægemidler, der potentielt kan sænke blodtrykket (f.eks. baklofen, amifostin,

antipsykotika eller antidepressiva).

Brug af Twynsta sammen med mad og drikke

Indtagelse af alkohol kan forværre et lavt blodtryk. Det kan opleves som svimmelhed, når du rejser dig

Du må ikke indtage grapefrugtjuice og grapefrugt, mens du tager Twynsta. Det skyldes, at grapefrugt og

grapefrugtjuice kan medføre øgede blodkoncentrationer af det aktive stof amlodipin hos nogle patienter,

hvilket kan øge den blodtrykssænkende virkning af Twynsta.

Graviditet og amning

Graviditet

Fortæl det til lægen, hvis du tror, du er gravid eller planlægger at blive gravid. Lægen vil normalt råde

dig til at stoppe med at tage Twynsta, før du bliver gravid, eller så snart du ved, du er gravid, og vil råde

dig til at tage en anden medicin end Twynsta. Twynsta frarådes tidligt i graviditeten og må ikke tages

efter graviditetens tredje måned, da det kan forårsage alvorlig skade på din baby, hvis det anvendes efter

graviditetens tredje måned.

Amning

Amlodipin har vist sig at udskilles i modermælk i små mængder.

Giv din læge besked, hvis du ammer, eller hvis du skal begynde at amme. Twynsta frarådes til mødre,

der ammer. Din læge kan vælge en anden behandling til dig, hvis du ønsker at amme - især hvis dit barn

er nyfødt eller født for tidligt.

Spørg din læge eller apotekspersonalet til råds, før du tager nogen form for medicin.

Trafik- og arbejdssikkerhed

Nogle mennesker kan opleve bivirkninger som besvimelse, søvnighed, svimmelhed eller en

fornemmelse af at dreje rundt (vertigo), når de behandles for højt blodtryk. Kør ikke bil eller

motorcykel, og lad være med at cykle eller bruge maskiner, hvis du oplever disse bivirkninger.

Twynsta indeholder sorbitol

Dette lægemiddel indeholder 168,64 mg sorbitol pr. tablet.

Twynsta indeholder natrium

Dette lægemiddel indeholder mindre end 1 mmol (23 mg) natrium pr. tablet, dvs. det er i det væsentlige

natriumfrit.

3.

Sådan skal du tage Twynsta

Tag altid lægemidlet nøjagtigt efter lægens anvisning. Er du i tvivl, så spørg lægen eller

apotekspersonalet.

Den anbefalede dosis er én tablet dagligt. Forsøg at tage tabletten på det samme tidspunkt hver dag.

Tryk først Twynsta tabletten ud af blisterkortet, umiddelbart før du skal tage den.

Du kan tage Twynsta med eller uden mad. Tabletterne skal synkes sammen med vand eller andre

alkoholfrie drikkevarer.

Hvis din lever ikke fungerer korrekt, bør den sædvanlige dosis ikke overstige én 40 mg/5 mg-tablet eller

én 40 mg/10 mg-tablet pr. dag.

Hvis du har taget for mange Twynsta

Hvis du ved et uheld tager for mange tabletter, skal du med det samme kontakte din læge, apoteket eller

den nærmeste skadestue. Du kan få lavt blodtryk og hurtig hjerterytme. Desuden er der set tilfælde af

langsom hjerterytme, svimmelhed, nedsat nyrefunktion, herunder nyresvigt, udtalt og langvarigt lavt

blodtryk, herunder shock og død.

Hvis du har glemt at tage Twynsta

Hvis du har glemt at tage en dosis, skal du tage den, så snart du kommer i tanke om det, og fortsætte

behandlingen som hidtil. Hvis du en hel dag glemmer at tage din tablet, skal du nøjes med at tage den

normale dosis den næste dag. Du må ikke tage en dobbeltdosis som erstatning for den glemte dosis.

Hvis du holder op med at tage Twynsta

Det er vigtigt, at du tager Twynsta hver dag, indtil din læge siger noget andet. Hvis du føler, at

virkningen af Twynsta er for kraftig eller for svag, bør du tale med din læge eller dit apotek herom.

Spørg lægen eller apotekspersonalet, hvis der er noget, du er i tvivl om.

4.

Bivirkninger

Dette lægemiddel kan som al anden medicin give bivirkninger, men ikke alle får bivirkninger.

Nogle bivirkninger kan være alvorlige og kræver omgående lægehjælp:

Du skal straks kontakte din læge, hvis du får nogle af følgende symptomer:

Sepsis (ofte kaldet "blodforgiftning", en alvorlig infektion i hele kroppen med høj feber og følelsen af at

være alvorligt syg) eller hurtig hævelse af hud og slimhinder (angioødem). Disse bivirkninger er sjældne

(kan forekomme hos op til 1 ud af 1.000 brugere), men er meget alvorlige, og indtagelse af medicinen

skal stoppe og læge straks kontaktes. Hvis disse bivirkninger ikke bliver behandlet, kan de være

dødelige. Sepsis er kun set efter telmisartan alene, men kan ikke udelukkes for Twynsta.

Almindelige bivirkninger (kan forekomme hos op til 1 ud af 10 brugere):

Svimmelhed, hævede ankler (ødem).

Ikke almindelige bivirkninger (kan forekomme hos op til 1 ud af 100 brugere):

Søvnighed, migræne, hovedpine, snurren eller følelsesløshed i hænder eller fødder, følelse af at dreje

rundt (vertigo), langsom puls, hjertebanken (bevidsthed om din hjerterytme), lavt blodtryk

(hypotension), svimmelhed, når du rejser dig op (ortostatisk hypotension), rødmen, hoste, mavekneb

(mavesmerter), diarré, kvalme, kløe, ledsmerter, muskelkramper, muskelsmerter, manglende evne til at

få erektion, svaghed, brystsmerter, træthed, hævelser (ødemer), forhøjede leverenzymtal.

Sjældne bivirkninger (kan forekomme hos op til 1 ud af 1.000 brugere):

Infektion i urinblæren, tristhed (depression), angst, søvnløshed, besvimelse, nerveskader i hænder eller

fødder, reduceret følsomhed, smagsforstyrrelser, rysten, opkastning, overvækst af tandkød, ubehag i

maven, mundtørhed, eksem (hudsygdom), hudrødme, udslæt, rygsmerter, smerter i benene, natlig trang

til at lade vandet, utilpashed, forhøjede urinsyreniveauer i blodet.

Meget sjældne bivirkninger (kan forekomme hos op til 1 ud af 10.000 brugere):

Tiltagende arvævsdannelse i lungerne (hovedsageligt betændelse i lungevævet og forekomst af øget

mængde hvide blodlegemer).

Følgende bivirkninger er observeret med henholdsvis telmisartan og amlodipin taget alene og kan også

forekomme med Twynsta:

Telmisartan

Hos patienter, der tager telmisartan alene, er følgende yderligere bivirkninger set:

Ikke almindelige bivirkninger (kan forekomme hos op til 1 ud af 100 brugere):

Urinvejsinfektioner, infektioner i de øvre luftveje (f.eks. ondt i halsen, bihulebetændelse, forkølelse),

mangel på røde blodlegemer (anæmi), forhøjede kaliumniveauer i blodet, kortåndethed, oppustethed,

øget svedtendens, nyreskade herunder akut nyresvigt, forhøjede kreatininniveauer.

Sjældne bivirkninger (kan forekomme hos op til 1 ud af 1.000 brugere):

Øget antal af visse hvide blodlegemer (eosinofili), lavt antal blodplader (trombocytopeni),

overfølsomhedsreaktion (f.eks. udslæt, kløe, åndedrætsbesvær, hiven efter vejret, hævelse af ansigtet

eller lavt blodtryk), lave blodsukkerniveauer (hos sukkersygepatienter), nedsat syn, hurtig hjerterytme,

mavebesvær, unormal leverfunktion, nældefeber (urticaria), lægemiddeludslæt, betændelse i sener,

influenzalignende sygdom (f.eks. muskelsmerter, generel utilpashed), nedsatte niveauer af hæmoglobin

(et blodprotein), forhøjet indhold i blodet af kreatininfosfokinase.

De fleste tilfælde af unormal leverfunktion og leversygdom, som er set, efter telmisartan er blevet

markedsført, forekom hos japanske patienter. Japanske patienter har større sandsynlighed for at få denne

bivirkning.

Amlodipin

Hos patienter, der tager amlodipin alene, er følgende yderligere bivirkninger blevet rapporteret:

Almindelige bivirkninger (kan forekomme hos op til 1 ud af 10 brugere):

Ændring i afføringsvaner, diarré, forstoppelse, synsforstyrrelser, dobbeltsyn, ankelhævelse.

Ikke almindelige bivirkninger (kan forekomme hos op til 1 ud af 100 brugere):

Humørsvingninger, nedsat syn, ringen for ørerne, åndenød, nysen/løbende næse, hårtab, usædvanlige

blå mærker og blødning (beskadigelse af røde blodlegemer), misfarvning af huden, øget svedtendens,

vandladningsbesvær, øget vandladningsbehov især om natten, brystforstørrelse hos mænd, smerter,

vægtøgning, vægttab.

Sjældne bivirkninger (kan forekomme hos op til 1 ud af 1.000 brugere):

Forvirring.

Meget sjældne bivirkninger (kan forekomme hos op til 1 ud af 10.000 brugere):

Færre hvide blodlegemer (leukopeni), lavt antal blodplader (trombocytopeni), overfølsomhedsreaktion

(f.eks. udslæt, kløe, åndedrætsbesvær, hiven efter vejret, hævelse af ansigtet eller lavt blodtryk), for

højt blodsukker, ukontrollerede spjættende eller rykkende bevægelser, hjerteanfald, uregelmæssig

hjerterytme, betændelse i blodkarrene, betændelse i bugspytkirtel, betændelse i mavesækkens slimhinde

(gastritis), leverbetændelse, gulfarvning af huden (gulsot), forhøjede leverenzymtal med gulsot, hurtig

hævelse af hud og slimhinder (angioødem), alvorlige hudreaktioner, nældefeber (urticaria), alvorlige

overfølsomhedsreaktioner med udvikling af blærer på hud og slimhinder (eksfoliativ dermatitis,

Stevens-Johnsons syndrom), øget hudfølsomhed over for sol, øget muskelspænding.

Ikke kendt (hyppigheden kan ikke estimeres ud fra forhåndenværende data):

Alvorlige overfølsomhedsreaktioner med udvikling af blærer på hud og slimhinder (toksisk epidermal

nekrolyse).

Indberetning af bivirkninger

Hvis du oplever bivirkninger, bør du tale med din læge, sygeplejerske eller apoteket. Dette gælder også

mulige bivirkninger, som ikke er medtaget i denne indlægsseddel. Du eller dine pårørende kan også

indberette bivirkninger direkte til Lægemiddelstyrelsen via det nationale rapporteringssystem anført i

Appendiks V. Ved at indrapportere bivirkninger kan du hjælpe med at fremskaffe mere information om

sikkerheden af dette lægemiddel.

5.

Opbevaring

Opbevar lægemidlet utilgængeligt for børn.

Brug ikke lægemidlet efter den udløbsdato, der står på pakningen og blisterkortet efter Exp.

Udløbsdatoen er den sidste dag i den nævnte måned.

Der er ingen særlige krav vedrørende opbevaringstemperaturer for dette lægemiddel.

Opbevares i den originale yderpakning for at beskytte mod lys og fugt.

Tryk først Twynsta tabletten ud af blisterkortet, umiddelbart før du skal tage den.

Spørg på apoteket, hvordan du skal bortskaffe medicinrester. Af hensyn til miljøet må du ikke smide

medicinrester i afløbet, toilettet eller skraldespanden.

6.

Pakningsstørrelser og yderligere oplysninger

Twynsta indeholder:

Aktive stoffer: telmisartan og amlodipin.

Hver tablet indeholder 40 mg telmisartan og 5 mg amlodipin (som amlodipinbesilat).

Øvrige indholdsstoffer: kolloid vandfri silica, brilliant blue FCF (E133), sort jernoxid (E172), gul

jernoxid (E172), magnesiumstearat, majsstivelse, meglumin, mikrokrystallinsk cellulose, povidon

K25, prægelatineret stivelse fremstillet af majsstivelse, natriumhydroxid, sorbitol (E420).

Udseende og pakningsstørrelser

Twynsta 40 mg/5 mg tabletter er blå og hvide ovale tolagstabletter præget med produktkoden A1 og

firmalogo på den hvide side.

Twynsta fås i en pakning med 14, 28, 56 eller 98 tabletter i alu/alu-blisterkort eller med 30 x 1, 90 x 1,

360 (4 x 90 x 1) tabletter i perforerede enkeltdosis-alu/alu-blisterkort.

Ikke alle pakningsstørrelser er nødvendigvis markedsført.

Indehaver af markedsføringstilladelsen

Fremstiller

Boehringer Ingelheim International GmbH

Binger Str. 173

D-55216 Ingelheim am Rhein

Tyskland

Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG

Binger Str. 173

D-55216 Ingelheim am Rhein

Tyskland

Rottendorf Pharma GmbH

Ostenfelder Straße 51 - 61

D-59320 Ennigerloh

Tyskland

Hvis du ønsker yderligere oplysninger om dette lægemiddel, skal du henvende dig til den lokale

repræsentant for indehaveren af markedsføringstilladelsen:

België/Belgique/Belgien

SCS Boehringer Ingelheim Comm.V

Tél/Tel: +32 2 773 33 11

България

Бьорингер Ингелхайм РЦВ ГмбХ и Ко КГ -

клон България

Тел: +359 2 958 79 98

Lietuva

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Lietuvos filialas

Tel.: +370 37 473922

Luxembourg/Luxemburg

SCS Boehringer Ingelheim Comm.V

Tél/Tel: +32 2 773 33 11

Česká republika

Boehringer Ingelheim spol. s r.o.

Tel: +420 234 655 111

Magyarország

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Magyarországi Fióktelepe

Tel.: +36 1 299 89 00

Danmark

Boehringer Ingelheim Danmark A/S

Tlf: +45 39 15 88 88

Malta

Boehringer Ingelheim Ireland Ltd.

Tel: +353 1 295 9620

Deutschland

Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG

Tel: +49 (0) 800 77 90 900

Nederland

Boehringer Ingelheim b.v.

Tel: +31 (0) 800 22 55 889

Eesti

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Eesti Filiaal

Tel: +372 612 8000

Norge

Boehringer Ingelheim Norway KS

Tlf: +47 66 76 13 00

Ελλάδα

Boehringer Ingelheim Ellas A.E.

Tηλ: +30 2 10 89 06 300

Österreich

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Tel: +43 1 80 105-7870

España

Boehringer Ingelheim España, S.A.

Tel: +34 93 404 51 00

Polska

Boehringer Ingelheim Sp.zo.o.

Tel.: +48 22 699 0 699

France

Boehringer Ingelheim France S.A.S.

Tél: +33 3 26 50 45 33

Portugal

Boehringer Ingelheim, Unipessoal, Lda.

Tel: +351 21 313 53 00

Hrvatska

Boehringer Ingelheim Zagreb d.o.o.

Tel: +385 1 2444 600

România

Boehringer Ingelheim RCVGmbH & Co KG

Viena - Sucursala Bucuresti

Tel: +40 21 302 2800

Ireland

Boehringer Ingelheim Ireland Ltd.

Tel: +353 1 295 9620

Slovenija

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Podružnica Ljubljana

Tel: +386 1 586 40 00

Ísland

Vistor hf.

Sími: +354 535 7000

Slovenská republika

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

organizačná zložka

Tel: +421 2 5810 1211

Italia

Boehringer Ingelheim Italia S.p.A.

Tel: +39 02 5355 1

Suomi/Finland

Boehringer Ingelheim Finland Ky

Puh/Tel: +358 10 3102 800

Κύπρος

Boehringer Ingelheim Ellas A.E.

Tηλ: +30 2 10 89 06 300

Sverige

Boehringer Ingelheim AB

Tel: +46 8 721 21 00

Latvija

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Latvijas filiāle

Tel: +371 67 240 011

United Kingdom

Boehringer Ingelheim Ltd.

Tel: +44 1344 424 600

Denne indlægsseddel blev senest ændret

Andre informationskilder

Du kan finde yderligere oplysninger om dette lægemiddel på Det Europæiske Lægemiddelagenturs

hjemmeside http://www.ema.europa.eu og på Lægemiddelstyrelsens hjemmeside

http://www.laegemiddelstyrelsen.dk.

Indlægsseddel: Information til brugeren

Twynsta 40 mg /10 mg tabletter

telmisartan/amlodipin

Læs denne indlægsseddel grundigt, inden du begynder at tage dette lægemiddel, da den

indeholder vigtige oplysninger.

Gem indlægssedlen. Du kan få brug for at læse den igen.

Spørg lægen eller apotekspersonalet, hvis der er mere, du vil vide.

Lægen har ordineret Twynsta til dig personligt. Lad derfor være med at give medicinen til andre.

Det kan være skadeligt for andre, selvom de har de samme symptomer, som du har.

Kontakt lægen eller apotekspersonalet, hvis du får bivirkninger, herunder bivirkninger, som ikke

er nævnt her. Se punkt 4.

Se den nyeste indlægsseddel på www.indlaegsseddel.dk

Oversigt over indlægssedlen

Virkning og anvendelse

Det skal du vide, før du begynder at tage Twynsta

Sådan skal du tage Twynsta

Bivirkninger

Opbevaring

Pakningsstørrelser og yderligere oplysninger

1.

Virkning og anvendelse

Twynsta tabletter indeholder to aktive stoffer - telmisartan og amlodipin. Begge disse stoffer hjælper

med at kontrollere blodtrykket.

Telmisartan er en angiotensin II-receptorantagonist, og virker ved at blokere virkningen af

angiotensin II. Angiotensin II er et stof, der produceres i kroppen, og som får blodkarrene til at

trække sig sammen, hvilket øger blodtrykket.

Amlodipin er en calciumantagonist. Amlodipin forhindrer calcium i at bevæge sig ind i

blodkarrenes vægge, hvilket forhindrer blodkarrene i at trække sig sammen.

Begge stoffer forhindrer således blodkarrene i at trække sig sammen. Resultatet er, at blodkarrene bliver

slappere, og blodtrykket sænkes.

Twynsta bruges til at behandle højt blodtryk

hos voksne patienter, hvis blodtryk ikke er tilstrækkeligt kontrolleret med amlodipin alene

hos voksne patienter, der allerede får telmisartan og amlodipin fra 2 forskellige tabletter, og som

ønsker at gøre behandlingen lettere ved i stedet at tage de samme doser i én tablet

Ubehandlet højt blodtryk kan medføre skader på blodkarrene i flere organer, hvilket betyder, at der er

risiko for alvorlige hændelser hos patienten såsom hjerteanfald, hjerte- eller nyresvigt, slagtilfælde eller

blindhed. Sædvanligvis er der ingen symptomer på højt blodtryk, før skader er indtruffet. Derfor er det

vigtigt jævnligt at få sit blodtryk målt for at kontrollere, om det ligger inden for normalområdet.

2.

Det skal du vide, før du begynder at tage Twynsta

Tag ikke Twynsta

hvis du er allergisk over for telmisartan eller amlodipin eller et af de øvrige indholdsstoffer i

Twynsta (angivet i punkt 6).

hvis du er overfølsom over for andre lægemidler af dihydropyridintypen (en type

calciumantagonist).

hvis du er gravid og er mere end 3 måneder henne. (Det foretrækkes også at undgå Twynsta

tidligt i graviditeten – se punktet Graviditet.)

hvis du har svære leverproblemer eller galdevejsobstruktion (problemer med afløb af galde fra

leveren eller galdeblæren).

hvis du har en forsnævring af hjerteklappen i aorta (aortastenose) eller kardiogent shock (en

tilstand, hvor hjertet ikke er i stand til at forsyne kroppen med nok blod).

hvis du lider af hjerteinsufficiens efter et hjerteanfald.

hvis du har sukkersyge eller nedsat nyrefunktion, og du også tager et blodtrykssænkende

lægemiddel, der indeholder aliskiren.

Hvis et eller flere af disse punkter gælder for dig, så tal med din læge eller apoteket, før du tager

Twynsta.

Advarsler og forsigtighedsregler

Kontakt lægen, før du tager Twynsta, hvis du har eller tidligere har haft en af de følgende tilstande eller

lidelser:

Nyresygdom eller har fået en nyretransplantation.

Har forsnævring af blodkar, der fører til den ene eller begge nyrer (nyrearteriestenose).

Leversygdom.

Hjerteproblemer.

Ophobning af vand i kroppen forårsaget af forhøjede aldosteronniveauer (som medfører

ophobning af vand og salt i kroppen sammen med ubalance af forskellige mineraler i blodet).

Lavt blodtryk (hypotension), som kan opstå, hvis du er dehydreret (overdrevent væsketab fra

kroppen) eller har saltmangel på grund af diuretikabehandling (”vanddrivende tabletter”),

saltfattig fødeindtagelse, diarré eller opkastning.

Muskelsvaghed, forvirring, talebesvær pga. for højt kalium i blodet.

Sukkersyge (diabetes).

Forsnævring af hjertets legemspulsåre, aorta (aortastenose).

Hjerte-relaterede smerter i brystet, også i hvile eller ved meget lav aktivitet (ustabil angina

pectoris).

Har haft et hjerteanfald inden for de sidste fire uger.

Kontakt lægen, før du tager Twynsta:

hvis du samtidig tager et af følgende lægemidler til behandling af for højt blodtryk:

en ACE-hæmmer (f.eks. enalapril, lisinopril, ramipril), især hvis du har nyrerproblemer i

forbindelse med sukkersyge

aliskiren

Din læge vil eventuelt måle din nyrefunktion, dit blodtryk og elektrolytter (f.eks. kalium) i dit

blod med jævne mellemrum. Se også”Tag ikke Twynsta”

hvis du er ældre, og din dosis skal forhøjes.

Hvis du skal opereres eller bedøves, skal du fortælle din læge, at du tager Twynsta.

Børn og unge

Behandling af børn og unge under 18 år med Twynsta frarådes.

Brug af anden medicin sammen med Twynsta

Fortæl altid lægen eller apotekspersonalet, hvis du tager anden medicin eller har gjort det for nylig. Det

er muligt, at lægen er nødt til at ændre din dosis og/eller tage andre forholdsregler. Muligvis vil det være

nødvendigt at stoppe brugen af anden medicin specielt, hvis det er noget af følgende:

Lithiumholdige lægemidler til behandling af visse typer depression.

Medicin, der kan øge kaliumniveauet i blodet, såsom salterstatninger indeholdende kalium,

kaliumbesparende diuretika (visse vanddrivende tabletter).

Angiotensin II-receptorantagonister

ACE-hæmmere eller aliskiren - se også information under

overskrifterne”Tag ikke Twynsta” og ”Advarsler og forsigtighedsregler”.

NSAID'er (nonsteroide antiinflammatoriske lægemidler, f.eks. acetylsalicylsyre eller ibuprofen),

heparin, immunsupprimerende lægemidler (f.eks. ciclosporin eller tacrolimus) og det antibiotiske

middel trimethoprim.

Rifampicin, erythromycin, clarithromycin (antibiotika).

Perikon.

Dantrolen (infusion for svære anomalier af kropstemperaturen).

Lægemidler, der anvendes til at ændre den måde, immunsystemet virker på (f.eks. sirolimus,

temsirolimus og everolimus).

Lægemidler, der bruges til behandling af hiv/aids (f.eks. ritonavir) eller svampeinfektioner (f.eks.

ketoconazol).

Diltiazem (hjertemedicin).

Simvastatin til behandling af forhøjet kolesterol

.

Digoxin.

Som ved andre blodtrykssænkende lægemidler kan virkningen af Twynsta være nedsat, hvis du samtidig

tager NSAID'er (nonsteroide antiinflammatoriske lægemidler, f.eks. acetylsalicylsyre eller ibuprofen)

eller kortikosteroider.

Twynsta kan øge den blodtrykssænkende virkning af andre lægemidler, der bruges til behandling af højt

blodtryk, eller af lægemidler, der potentielt kan sænke blodtrykket (f.eks. baklofen, amifostin,

antipsykotika eller antidepressiva).

Brug af Twynsta sammen med mad og drikke

Indtagelse af alkohol kan forværre et lavt blodtrykket. Det kan opleves som svimmelhed, når du rejser

dig op.

Du må ikke indtage grapefrugtjuice og grapefrugt, mens du tager Twynsta. Det skyldes, at grapefrugt og

grapefrugtjuice kan medføre øgede blodkoncentrationer af det aktive stof amlodipin hos nogle patienter,

hvilket kan øge den blodtrykssænkende virkning af Twynsta.

Graviditet og amning

Graviditet

Fortæl det til lægen, hvis du tror, du er gravid eller planlægger at blive gravid. Lægen vil normalt råde

dig til at stoppe med at tage Twynsta, før du bliver gravid, eller så snart du ved, du er gravid, og vil råde

dig til at tage en anden medicin end Twynsta. Twynsta frarådes tidligt i graviditeten og må ikke tages

efter graviditetens tredje måned, da det kan forårsage alvorlig skade på din baby, hvis det anvendes efter

graviditetens tredje måned.

Amning

Amlodipin har vist sig at udskilles i modermælk i små mængder.

Giv din læge besked, hvis du ammer, eller hvis du skal begynde at amme. Twynsta frarådes til mødre,

der ammer. Din læge kan vælge en anden behandling til dig, hvis du ønsker at amme - især hvis dit barn

er nyfødt eller født for tidligt.

Spørg din læge eller apotekspersonalet til råds, før du tager nogen form for medicin.

Trafik- og arbejdssikkerhed

Nogle mennesker kan opleve bivirkninger som besvimelse, søvnighed, svimmelhed eller en

fornemmelse af at dreje rundt (vertigo), når de behandles for højt blodtryk. Kør ikke bil eller

motorcykel, og lad være med at cykle eller bruge maskiner, hvis du oplever disse bivirkninger.

Twynsta indeholder sorbitol

Dette lægemiddel indeholder 168,64 mg sorbitol pr. tablet.

Twynsta indeholder natrium

Dette lægemiddel indeholder mindre end 1 mmol (23 mg) natrium pr. tablet, dvs. det er i det væsentlige

natriumfrit.

3.

Sådan skal du tage Twynsta

Tag altid lægemidlet nøjagtigt efter lægens anvisning. Er du i tvivl, så spørg lægen eller

apotekspersonalet.

Den anbefalede dosis er én tablet dagligt. Forsøg at tage tabletten på det samme tidspunkt hver dag.

Tryk først Twynsta tabletten ud af blisterkortet, umiddelbart før du skal tage den.

Du kan tage Twynsta med eller uden mad. Tabletterne skal synkes sammen med vand eller andre

alkoholfrie drikkevarer.

Hvis din lever ikke fungerer korrekt, bør den sædvanlige dosis ikke overstige én 40 mg/5 mg-tablet eller

én 40 mg/10 mg-tablet pr. dag.

Hvis du har taget for mange Twynsta

Hvis du ved et uheld tager for mange tabletter, skal du med det samme kontakte din læge, apoteket eller

den nærmeste skadestue. Du kan få lavt blodtryk og hurtig hjerterytme. Desuden er der set tilfælde af

langsom hjerterytme, svimmelhed, nedsat nyrefunktion, herunder nyresvigt, udtalt og langvarigt lavt

blodtryk, herunder shock og død.

Hvis du har glemt at tage Twynsta

Hvis du har glemt at tage en dosis, skal du tage den, så snart du kommer i tanke om det, og fortsætte

behandlingen som hidtil. Hvis du en hel dag glemmer at tage din tablet, skal du nøjes med at tage den

normale dosis den næste dag. Du må ikke tage en dobbeltdosis som erstatning for den glemte dosis.

Hvis du holder op med at tage Twynsta

Det er vigtigt, at du tager Twynsta hver dag, indtil din læge siger noget andet. Hvis du føler, at

virkningen af Twynsta er for kraftig eller for svag, bør du tale med din læge eller dit apotek herom.

Spørg lægen eller apotekspersonalet, hvis der er noget, du er i tvivl om.

4.

Bivirkninger

Dette lægemiddel kan som al anden medicin give bivirkninger, men ikke alle får bivirkninger.

Nogle bivirkninger kan være alvorlige og kræver omgående lægehjælp:

Du skal straks kontakte din læge, hvis du får nogle af følgende symptomer:

Sepsis (ofte kaldet "blodforgiftning", en alvorlig infektion i hele kroppen med høj feber og følelsen af at

være alvorligt syg) eller hurtig hævelse af hud og slimhinder (angioødem). Disse bivirkninger er sjældne

(kan forekomme hos op til 1 ud af 1.000 brugere), men er meget alvorlige, og indtagelse af medicinen

skal stoppe og læge straks kontaktes. Hvis disse bivirkninger ikke bliver behandlet, kan de være

dødelige. Sepsis er kun set efter telmisartan alene, men kan ikke udelukkes for Twynsta.

Almindelige bivirkninger (kan forekomme hos op til 1 ud af 10 brugere):

Svimmelhed, hævede ankler (ødem).

Ikke almindelige bivirkninger (kan forekomme hos op til 1 ud af 100 brugere):

Søvnighed, migræne, hovedpine, snurren eller følelsesløshed i hænder eller fødder, følelse af at dreje

rundt (vertigo), langsom puls, hjertebanken (bevidsthed om din hjerterytme), lavt blodtryk

(hypotension), svimmelhed, når du rejser dig op (ortostatisk hypotension), rødmen, hoste, mavekneb

(mavesmerter), diarré, kvalme, kløe, ledsmerter, muskelkramper, muskelsmerter, manglende evne til at

få erektion, svaghed, brystsmerter, træthed, hævelser (ødemer), forhøjede leverenzymtal.

Sjældne bivirkninger (kan forekomme hos op til 1 ud af 1.000 brugere):

Infektion i urinblæren, tristhed (depression), angst, søvnløshed, besvimelse, nerveskader i hænder eller

fødder, reduceret følsomhed, smagsforstyrrelser, rysten, opkastning, overvækst af tandkød, ubehag i

maven, mundtørhed, eksem (hudsygdom), hudrødme, udslæt, rygsmerter, smerter i benene, natlig trang

til at lade vandet, utilpashed, forhøjede urinsyreniveauer i blodet.

Meget sjældne bivirkninger (kan forekomme hos op til 1 ud af 10.000 brugere):

Tiltagende arvævsdannelse i lungerne (hovedsageligt betændelse i lungevævet og forekomst af øget

mængde hvide blodlegemer).

Følgende bivirkninger er observeret med henholdsvis telmisartan og amlodipin taget alene og kan også

forekomme med Twynsta:

Telmisartan

Hos patienter, der tager telmisartan alene, er følgende yderligere bivirkninger set:

Ikke almindelige bivirkninger (kan forekomme hos op til 1 ud af 100 brugere):

Urinvejsinfektioner, infektioner i de øvre luftveje (f.eks. ondt i halsen, bihulebetændelse, forkølelse),

mangel på røde blodlegemer (anæmi), forhøjede kaliumniveauer i blodet, kortåndethed, oppustethed,

øget svedtendens, nyreskade herunder akut nyresvigt, forhøjede kreatininniveauer.

Sjældne bivirkninger (kan forekomme hos op til 1 ud af 1.000 brugere):

Øget antal af visse hvide blodlegemer (eosinofili), lavt antal blodplader (trombocytopeni),

overfølsomhedsreaktion (f.eks. udslæt, kløe, åndedrætsbesvær, hiven efter vejret, hævelse af ansigtet

eller lavt blodtryk), lave blodsukkerniveauer (hos sukkersygepatienter), nedsat syn, hurtig hjerterytme,

mavebesvær, unormal leverfunktion, nældefeber (urticaria), lægemiddeludslæt, betændelse i sener,

influenzalignende sygdom (f.eks. muskelsmerter, generel utilpashed), nedsatte niveauer af hæmoglobin

(et blodprotein), forhøjet indhold i blodet af kreatininfosfokinase.

De fleste tilfælde af unormal leverfunktion og leversygdom, som er set, efter telmisartan er blevet

markedsført, forekom hos japanske patienter. Japanske patienter har større sandsynlighed for at få denne

bivirkning.

Amlodipin

Hos patienter, der tager amlodipin alene, er følgende yderligere bivirkninger blevet rapporteret:

Almindelige bivirkninger (kan forekomme hos op til 1 ud af 10 brugere):

Ændring i afføringsvaner, diarré, forstoppelse, synsforstyrrelser, dobbeltsyn, ankelhævelse.

Ikke almindelige bivirkninger (kan forekomme hos op til 1 ud af 100 brugere):

Humørsvingninger, nedsat syn, ringen for ørerne, åndenød, nysen/løbende næse, hårtab, usædvanlige

blå mærker og blødning (beskadigelse af røde blodlegemer), misfarvning af huden, øget svedtendens,

vandladningsbesvær, øget vandladningsbehov især om natten, brystforstørrelse hos mænd, smerter,

vægtøgning, vægttab.

Sjældne bivirkninger (kan forekomme hos op til 1 ud af 1.000 brugere):

Forvirring.

Meget sjældne bivirkninger (kan forekomme hos op til 1 ud af 10.000 brugere):

Færre hvide blodlegemer (leukopeni), lavt antal blodplader (trombocytopeni), overfølsomhedsreaktion

(f.eks. udslæt, kløe, åndedrætsbesvær, hiven efter vejret, hævelse af ansigtet eller lavt blodtryk), for

højt blodsukker, ukontrollerede spjættende eller rykkende bevægelser, hjerteanfald, uregelmæssig

hjerterytme, betændelse i blodkarrene, betændelse i bugspytkirtel, betændelse i mavesækkens slimhinde

(gastritis), leverbetændelse, gulfarvning af huden (gulsot), forhøjede leverenzymtal med gulsot, hurtig

hævelse af hud og slimhinder (angioødem), alvorlige hudreaktioner, nældefeber (urticaria), alvorlige

overfølsomhedsreaktioner med udvikling af blærer på hud og slimhinder (eksfoliativ dermatitis,

Stevens-Johnsons syndrom), øget hudfølsomhed over for sol, øget muskelspænding.

Ikke kendt (hyppigheden kan ikke estimeres ud fra forhåndenværende data):

Alvorlige overfølsomhedsreaktioner med udvikling af blærer på hud og slimhinder (toksisk epidermal

nekrolyse).

Indberetning af bivirkninger

Hvis du oplever bivirkninger, bør du tale med din læge, sygeplejerske eller apoteket. Dette gælder også

mulige bivirkninger, som ikke er medtaget i denne indlægsseddel. Du eller dine pårørende kan også

indberette bivirkninger direkte til Lægemiddelstyrelsen via det nationale rapporteringssystem anført i

Appendiks V. Ved at indrapportere bivirkninger kan du hjælpe med at fremskaffe mere information om

sikkerheden af dette lægemiddel.

5.

Opbevaring

Opbevar lægemidlet utilgængeligt for børn.

Brug ikke lægemidlet efter den udløbsdato, der står på pakningen og blisterkortet efter Exp.

Udløbsdatoen er den sidste dag i den nævnte måned.

Der er ingen særlige krav vedrørende opbevaringstemperaturer for dette lægemiddel.

Opbevares i den originale yderpakning for at beskytte mod lys og fugt.

Tryk først Twynsta tabletten ud af blisterkortet, umiddelbart før du skal tage den.

Spørg på apoteket, hvordan du skal bortskaffe medicinrester. Af hensyn til miljøet må du ikke smide

medicinrester i afløbet, toilettet eller skraldespanden.

6.

Pakningsstørrelser og yderligere oplysninger

Twynsta indeholder:

Aktive stoffer: telmisartan og amlodipin.

Hver tablet indeholder 40 mg telmisartan og 10 mg amlodipin (som amlodipinbesilat).

Øvrige indholdsstoffer: kolloid vandfri silica, brilliant blue FCF (E133), sort jernoxid (E172), gul

jernoxid (E172), magnesiumstearat, majsstivelse, meglumin, mikrokrystallinsk cellulose, povidon

K25, prægelatineret stivelse fremstillet af majsstivelse, natriumhydroxid, sorbitol (E420).

Udseende og pakningsstørrelser

Twynsta 40 mg/10 mg tabletter er blå og hvide ovale tolagstabletter præget med produktkoden A2 og

firmalogo på den hvide side.

Twynsta fås i en pakning med 14, 28, 56 eller 98 tabletter i alu/alu-blisterkort eller med 30 x 1, 90 x 1,

360 (4 x 90 x 1) tabletter i perforerede enkeltdosis-alu/alu-blisterkort.

Ikke alle pakningsstørrelser er nødvendigvis markedsført.

Indehaver af markedsføringstilladelsen

Fremstiller

Boehringer Ingelheim International GmbH

Binger Str. 173

D-55216 Ingelheim am Rhein

Tyskland

Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG

Binger Str. 173

D-55216 Ingelheim am Rhein

Tyskland

Rottendorf Pharma GmbH

Ostenfelder Straße 51 - 61

D-59320 Ennigerloh

Tyskland

Hvis du ønsker yderligere oplysninger om dette lægemiddel, skal du henvende dig til den lokale

repræsentant for indehaveren af markedsføringstilladelsen:

België/Belgique/Belgien

SCS Boehringer Ingelheim Comm.V

Tél/Tel: +32 2 773 33 11

България

Бьорингер Ингелхайм РЦВ ГмбХ и Ко КГ -

клон България

Тел: +359 2 958 79 98

Lietuva

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Lietuvos filialas

Tel.: +370 37 473922

Luxembourg/Luxemburg

SCS Boehringer Ingelheim Comm.V

Tél/Tel: +32 2 773 33 11

Česká republika

Boehringer Ingelheim spol. s r.o.

Tel: +420 234 655 111

Magyarország

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Magyarországi Fióktelepe

Tel.: +36 1 299 89 00

Danmark

Boehringer Ingelheim Danmark A/S

Tlf: +45 39 15 88 88

Malta

Boehringer Ingelheim Ireland Ltd.

Tel: +353 1 295 9620

Deutschland

Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG

Tel: +49 (0) 800 77 90 900

Nederland

Boehringer Ingelheim b.v.

Tel: +31 (0) 800 22 55 889

Eesti

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Eesti Filiaal

Tel: +372 612 8000

Norge

Boehringer Ingelheim Norway KS

Tlf: +47 66 76 13 00

Ελλάδα

Boehringer Ingelheim Ellas A.E.

Tηλ: +30 2 10 89 06 300

Österreich

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Tel: +43 1 80 105-7870

España

Boehringer Ingelheim España, S.A.

Tel: +34 93 404 51 00

Polska

Boehringer Ingelheim Sp.zo.o.

Tel.: +48 22 699 0 699

France

Boehringer Ingelheim France S.A.S.

Tél: +33 3 26 50 45 33

Portugal

Boehringer Ingelheim, Unipessoal, Lda.

Tel: +351 21 313 53 00

Hrvatska

Boehringer Ingelheim Zagreb d.o.o.

Tel: +385 1 2444 600

România

Boehringer Ingelheim RCVGmbH & Co KG

Viena - Sucursala Bucuresti

Tel: +40 21 302 2800

Ireland

Boehringer Ingelheim Ireland Ltd.

Tel: +353 1 295 9620

Slovenija

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Podružnica Ljubljana

Tel: +386 1 586 40 00

Ísland

Vistor hf.

Sími: +354 535 7000

Slovenská republika

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

organizačná zložka

Tel: +421 2 5810 1211

Italia

Boehringer Ingelheim Italia S.p.A.

Tel: +39 02 5355 1

Suomi/Finland

Boehringer Ingelheim Finland Ky

Puh/Tel: +358 10 3102 800

Κύπρος

Boehringer Ingelheim Ellas A.E.

Tηλ: +30 2 10 89 06 300

Sverige

Boehringer Ingelheim AB

Tel: +46 8 721 21 00

Latvija

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Latvijas filiāle

Tel: +371 67 240 011

United Kingdom

Boehringer Ingelheim Ltd.

Tel: +44 1344 424 600

Denne indlægsseddel blev senest ændret

Andre informationskilder

Du kan finde yderligere oplysninger om dette lægemiddel på Det Europæiske Lægemiddelagenturs

hjemmeside http://www.ema.europa.eu og på Lægemiddelstyrelsens hjemmeside

http://www.laegemiddelstyrelsen.dk.

Indlægsseddel: Information til brugeren

Twynsta 80 mg /5 mg tabletter

telmisartan/amlodipin

Læs denne indlægsseddel grundigt, inden du begynder at tage dette lægemiddel, da den

indeholder vigtige oplysninger.

Gem indlægssedlen. Du kan få brug for at læse den igen.

Spørg lægen eller apotekspersonalet, hvis der er mere, du vil vide.

Lægen har ordineret Twynsta til dig personligt. Lad derfor være med at give medicinen til andre.

Det kan være skadeligt for andre, selvom de har de samme symptomer, som du har.

Kontakt lægen eller apotekspersonalet, hvis du får bivirkninger, herunder bivirkninger, som ikke

er nævnt her. Se punkt 4.

Se den nyeste indlægsseddel på www.indlaegsseddel.dk

Oversigt over indlægssedlen

Virkning og anvendelse

Det skal du vide, før du begynder at tage Twynsta

Sådan skal du tage Twynsta

Bivirkninger

Opbevaring

Pakningsstørrelser og yderligere oplysninger

1.

Virkning og anvendelse

Twynsta tabletter indeholder to aktive stoffer - telmisartan og amlodipin. Begge disse stoffer hjælper

med at kontrollere blodtrykket.

Telmisartan er en angiotensin II-receptorantagonist, og virker ved at blokere virkningen af

angiotensin II. Angiotensin II er et stof, der produceres i kroppen, og som får blodkarrene til at

trække sig sammen, hvilket øger blodtrykket.

Amlodipin er en calciumantagonist. Amlodipin forhindrer calcium i at bevæge sig ind i

blodkarrenes vægge, hvilket forhindrer blodkarrene i at trække sig sammen.

Begge stoffer forhindrer således blodkarrene i at trække sig sammen. Resultatet er, at blodkarrene bliver

slappere, og blodtrykket sænkes.

Twynsta bruges til at behandle højt blodtryk

hos voksne patienter, hvis blodtryk ikke er tilstrækkeligt kontrolleret med amlodipin alene

hos voksne patienter, der allerede får telmisartan og amlodipin fra 2 forskellige tabletter, og som

ønsker at gøre behandlingen lettere ved i stedet at tage de samme doser i én tablet

Ubehandlet højt blodtryk kan medføre skader på blodkarrene i flere organer, hvilket betyder, at der er

risiko for alvorlige hændelser hos patienten såsom hjerteanfald, hjerte- eller nyresvigt, slagtilfælde eller

blindhed. Sædvanligvis er der ingen symptomer på højt blodtryk, før skader er indtruffet. Derfor er det

vigtigt jævnligt at få sit blodtryk målt for at kontrollere, om det ligger inden for normalområdet.

2.

Det skal du vide, før du begynder at tage Twynsta

Tag ikke Twynsta

hvis du er allergisk over for telmisartan eller amlodipin eller et af de øvrige indholdsstoffer i

Twynsta (angivet i punkt 6).

hvis du er overfølsom over for andre lægemidler af dihydropyridintypen (en type

calciumantagonist).

hvis du er gravid og er mere end 3 måneder henne. (Det foretrækkes også at undgå Twynsta

tidligt i graviditeten – se punktet Graviditet.)

hvis du har svære leverproblemer eller galdevejsobstruktion (problemer med afløb af galde fra

leveren eller galdeblæren).

hvis du har en forsnævring af hjerteklappen i aorta (aortastenose) eller kardiogent shock (en

tilstand, hvor hjertet ikke er i stand til at forsyne kroppen med nok blod).

hvis du lider af hjerteinsufficiens efter et hjerteanfald.

hvis du har sukkersyge eller nedsat nyrefunktion, og du også tager et blodtrykssænkende

lægemiddel, der indeholder aliskiren.

Hvis et eller flere af disse punkter gælder for dig, så tal med din læge eller apoteket, før du tager

Twynsta.

Advarsler og forsigtighedsregler

Kontakt lægen, før du tager Twynsta, hvis du har eller tidligere har haft en af de følgende tilstande eller

lidelser:

Nyresygdom eller har fået en nyretransplantation.

Har forsnævring af blodkar, der fører til den ene eller begge nyrer (nyrearteriestenose).

Leversygdom.

Hjerteproblemer.

Ophobning af vand i kroppen forårsaget af forhøjede aldosteronniveauer (som medfører

ophobning af vand og salt i kroppen sammen med ubalance af forskellige mineraler i blodet).

Lavt blodtryk (hypotension), som kan opstå, hvis du er dehydreret (overdrevent væsketab fra

kroppen) eller har saltmangel på grund af diuretikabehandling (”vanddrivende tabletter”),

saltfattig fødeindtagelse, diarré eller opkastning.

Muskelsvaghed, forvirring, talebesvær pga. for højt kalium i blodet.

Sukkersyge (diabetes).

Forsnævring af hjertets legemspulsåre, aorta (aortastenose).

Hjerte-relaterede smerter i brystet, også i hvile eller ved meget lav aktivitet (ustabil angina

pectoris).

Har haft et hjerteanfald inden for de sidste fire uger.

Kontakt lægen, før du tager Twynsta:

hvis du samtidig tager et af følgende lægemidler til behandling af for højt blodtryk:

en ACE-hæmmer (f.eks. enalapril, lisinopril, ramipril), især hvis du har nyrerproblemer i

forbindelse med sukkersyge

aliskiren

Din læge vil eventuelt måle din nyrefunktion, dit blodtryk og elektrolytter (f.eks. kalium) i dit

blod med jævne mellemrum. Se også”Tag ikke Twynsta”

hvis du er ældre, og din dosis skal forhøjes.

Hvis du skal opereres eller bedøves, skal du fortælle din læge, at du tager Twynsta.

Børn og unge

Behandling af børn og unge under 18 år med Twynsta frarådes.

Brug af anden medicin sammen med Twynsta

Fortæl altid lægen eller apotekspersonalet, hvis du tager anden medicin eller har gjort det for nylig. Det

er muligt, at lægen er nødt til at ændre din dosis og/eller tage andre forholdsregler. Muligvis vil det være

nødvendigt at stoppe brugen af anden medicin specielt, hvis det er noget af følgende:

Lithiumholdige lægemidler til behandling af visse typer depression.

Medicin, der kan øge kaliumniveauet i blodet, såsom salterstatninger indeholdende kalium,

kaliumbesparende diuretika (visse vanddrivende tabletter).

ACE-hæmmere eller aliskiren

Angiotensin II-receptorantagonister - se også information under overskrifterne ”Tag ikke

Twynsta” og ”Advarsler og forsigtighedsregler”.

NSAID'er (nonsteroide antiinflammatoriske lægemidler, f.eks. acetylsalicylsyre eller ibuprofen),

heparin, immunsupprimerende lægemidler (f.eks. ciclosporin eller tacrolimus) og det antibiotiske

middel trimethoprim.

Rifampicin, erythromycin, clarithromycin (antibiotika).

Perikon.

Dantrolen (infusion for svære anomalier af kropstemperaturen).

Lægemidler, der anvendes til at ændre den måde, immunsystemet virker på (f.eks. sirolimus,

temsirolimus og everolimus).

Lægemidler, der bruges til behandling af hiv/aids (f.eks. ritonavir) eller svampeinfektioner (f.eks.

ketoconazol).

Diltiazem (hjertemedicin).

Simvastatin til behandling af forhøjet kolesterol.

Digoxin.

Som ved andre blodtrykssænkende lægemidler kan virkningen af Twynsta være nedsat, hvis du samtidig

tager NSAID'er (nonsteroide antiinflammatoriske lægemidler, f.eks. acetylsalicylsyre eller ibuprofen)

eller kortikosteroider.

Twynsta kan øge den blodtrykssænkende virkning af andre lægemidler, der bruges til behandling af højt

blodtryk, eller af lægemidler, der potentielt kan sænke blodtrykket (f.eks. baklofen, amifostin,

antipsykotika eller antidepressiva).

Brug af Twynsta sammen med mad og drikke

Indtagelse af alkohol kan forværre et lavt blodtryk. Det kan oplevess som svimmelhed, når du rejser dig

Du må ikke indtage grapefrugtjuice og grapefrugt, mens du tager Twynsta. Det skyldes, at grapefrugt og

grapefrugtjuice kan medføre øgede blodkoncentrationer af det aktive stof amlodipin hos nogle patienter,

hvilket kan øge den blodtrykssænkende virkning af Twynsta.

Graviditet og amning

Graviditet

Fortæl det til lægen, hvis du tror, du er gravid eller planlægger at blive gravid. Lægen vil normalt råde

dig til at stoppe med at tage Twynsta, før du bliver gravid, eller så snart du ved, du er gravid, og vil råde

dig til at tage en anden medicin end Twynsta. Twynsta frarådes tidligt i graviditeten og må ikke tages

efter graviditetens tredje måned, da det kan forårsage alvorlig skade på din baby, hvis det anvendes efter

graviditetens tredje måned.

Amning

Amlodipin har vist sig at udskilles i modermælk i små mængder.

Giv din læge besked, hvis du ammer, eller hvis du skal begynde at amme. Twynsta frarådes til mødre,

der ammer. Din læge kan vælge en anden behandling til dig, hvis du ønsker at amme - især hvis dit barn

er nyfødt eller født for tidligt.

Spørg din læge eller apotekspersonalet til råds, før du tager nogen form for medicin.

Trafik- og arbejdssikkerhed

Nogle mennesker kan opleve bivirkninger som besvimelse, søvnighed, svimmelhed eller en

fornemmelse af at dreje rundt (vertigo), når de behandles for højt blodtryk. Kør ikke bil eller

motorcykel, og lad være med at cykle eller bruge maskiner, hvis du oplever disse bivirkninger.

Twynsta indeholder sorbitol

Dette lægemiddel indeholder 337,28 mg sorbitol pr. tablet.

Sorbitol er en kilde til fructose. Hvis din læge har fortalt dig, at du har intolerance over for nogle

sukkerarter, eller hvis du er blevet diagnosticeret med arvelig fructoseintolerans (HFI), en sjælden

genetisk lidelse, hvor en person ikke kan nedbryde fructose, skal du tale med din læge, før du tager eller

får dette lægemiddel.

Twynsta indeholder natrium

Dette lægemiddel indeholder mindre end 1 mmol (23 mg) natrium pr. tablet, dvs. det er i det væsentlige

natriumfrit.

3.

Sådan skal du tage Twynsta

Tag altid lægemidlet nøjagtigt efter lægens anvisning. Er du i tvivl, så spørg lægen eller

apotekspersonalet.

Den anbefalede dosis er én tablet dagligt. Forsøg at tage tabletten på det samme tidspunkt hver dag.

Tryk først Twynsta tabletten ud af blisterkortet, umiddelbart før du skal tage den.

Du kan tage Twynsta med eller uden mad. Tabletterne skal synkes sammen med vand eller andre

alkoholfrie drikkevarer.

Hvis din lever ikke fungerer korrekt, bør den sædvanlige dosis ikke overstige én 40 mg/5 mg-tablet eller

én 40 mg/10 mg-tablet pr. dag.

Hvis du har taget for mange Twynsta

Hvis du ved et uheld tager for mange tabletter, skal du med det samme kontakte din læge, apoteket eller

den nærmeste skadestue. Du kan få lavt blodtryk og hurtig hjerterytme. Desuden er der set tilfælde af

langsom hjerterytme, svimmelhed, nedsat nyrefunktion, herunder nyresvigt, udtalt og langvarigt lavt

blodtryk, herunder shock og død.

Hvis du har glemt at tage Twynsta

Hvis du har glemt at tage en dosis, skal du tage den, så snart du kommer i tanke om det, og fortsætte

behandlingen som hidtil. Hvis du en hel dag glemmer at tage din tablet, skal du nøjes med at tage den

normale dosis den næste dag. Du må ikke tage en dobbeltdosis som erstatning for den glemte dosis.

Hvis du holder op med at tage Twynsta

Det er vigtigt, at du tager Twynsta hver dag, indtil din læge siger noget andet. Hvis du føler, at

virkningen af Twynsta er for kraftig eller for svag, bør du tale med din læge eller dit apotek herom.

Spørg lægen eller apotekspersonalet, hvis der er noget, du er i tvivl om.

4.

Bivirkninger

Dette lægemiddel kan som al anden medicin give bivirkninger, men ikke alle får bivirkninger.

Nogle bivirkninger kan være alvorlige og kræver omgående lægehjælp:

Du skal straks kontakte din læge, hvis du får nogle af følgende symptomer:

Sepsis (ofte kaldet "blodforgiftning", en alvorlig infektion i hele kroppen med høj feber og følelsen af at

være alvorligt syg) eller hurtig hævelse af hud og slimhinder (angioødem). Disse bivirkninger er sjældne

(kan forekomme hos op til 1 ud af 1.000 brugere), men er meget alvorlige, og indtagelse af medicinen

skal stoppe og læge straks kontaktes. Hvis disse bivirkninger ikke bliver behandlet, kan de være

dødelige. Sepsis er kun set efter telmisartan alene, men kan ikke udelukkes for Twynsta.

Almindelige bivirkninger (kan forekomme hos op til 1 ud af 10 brugere):

Svimmelhed, hævede ankler (ødem).

Ikke almindelige bivirkninger (kan forekomme hos op til 1 ud af 100 brugere):

Søvnighed, migræne, hovedpine, snurren eller følelsesløshed i hænder eller fødder, følelse af at dreje

rundt (vertigo), langsom puls, hjertebanken (bevidsthed om din hjerterytme), lavt blodtryk

(hypotension), svimmelhed, når du rejser dig op (ortostatisk hypotension), rødmen, hoste, mavekneb

(mavesmerter), diarré, kvalme, kløe, ledsmerter, muskelkramper, muskelsmerter, manglende evne til at

få erektion, svaghed, brystsmerter, træthed, hævelser (ødemer), forhøjede leverenzymtal.

Sjældne bivirkninger (kan forekomme hos op til 1 ud af 1.000 brugere):

Infektion i urinblæren, tristhed (depression), angst, søvnløshed, besvimelse, nerveskader i hænder eller

fødder, reduceret følsomhed, smagsforstyrrelser, rysten, opkastning, overvækst af tandkød, ubehag i

maven, mundtørhed, eksem (hudsygdom), hudrødme, udslæt, rygsmerter, smerter i benene, natlig trang

til at lade vandet, utilpashed, forhøjede urinsyreniveauer i blodet.

Meget sjældne bivirkninger (kan forekomme hos op til 1 ud af 10.000 brugere):

Tiltagende arvævsdannelse i lungerne (hovedsageligt betændelse i lungevævet og forekomst af

øget mængde hvide blodlegemer)

Følgende bivirkninger er observeret med henholdsvis telmisartan og amlodipin taget alene og kan også

forekomme med Twynsta:

Telmisartan

Hos patienter, der tager telmisartan alene, er følgende yderligere bivirkninger set:

Ikke almindelige bivirkninger (kan forekomme hos op til 1 ud af 100 brugere):

Urinvejsinfektioner, infektioner i de øvre luftveje (f.eks. ondt i halsen, bihulebetændelse, forkølelse),

mangel på røde blodlegemer (anæmi), forhøjede kaliumniveauer i blodet, kortåndethed, oppustethed,

øget svedtendens, nyreskade herunder akut nyresvigt, forhøjede kreatininniveauer.

Sjældne bivirkninger (kan forekomme hos op til 1 ud af 1.000 brugere):

Øget antal af visse hvide blodlegemer (eosinofili), lavt antal blodplader (trombocytopeni),

overfølsomhedsreaktion (f.eks. udslæt, kløe, åndedrætsbesvær, hiven efter vejret, hævelse af ansigtet

eller lavt blodtryk), lave blodsukkerniveauer (hos sukkersygepatienter), nedsat syn, hurtig hjerterytme,

mavebesvær, unormal leverfunktion, nældefeber (urticaria), lægemiddeludslæt, betændelse i sener,

influenzalignende sygdom (f.eks. muskelsmerter, generel utilpashed), nedsatte niveauer af hæmoglobin

(et blodprotein), forhøjet indhold i blodet af kreatininfosfokinase.

De fleste tilfælde af unormal leverfunktion og leversygdom, som er set, efter telmisartan er blevet

markedsført, forekom hos japanske patienter. Japanske patienter har større sandsynlighed for at få denne

bivirkning.

Amlodipin

Hos patienter, der tager amlodipin alene, er følgende yderligere bivirkninger blevet rapporteret:

Almindelige bivirkninger (kan forekomme hos op til 1 ud af 10 brugere):

Ændring i afføringsvaner, diarré, forstoppelse, synsforstyrrelser, dobbeltsyn, ankelhævelse.

Ikke almindelige bivirkninger (kan forekomme hos op til 1 ud af 100 brugere):

Humørsvingninger, nedsat syn, ringen for ørerne, åndenød, nysen/løbende næse, hårtab, usædvanlige

blå mærker og blødning (beskadigelse af røde blodlegemer), misfarvning af huden, øget svedtendens,

vandladningsbesvær, øget vandladningsbehov især om natten, brystforstørrelse hos mænd, smerter,

vægtøgning, vægttab.

Sjældne bivirkninger (kan forekomme hos op til 1 ud af 1.000 brugere):

Forvirring.

Meget sjældne bivirkninger (kan forekomme hos op til 1 ud af 10.000 brugere):

Færre hvide blodlegemer (leukopeni), lavt antal blodplader (trombocytopeni), overfølsomhedsreaktion

(f.eks. udslæt, kløe, åndedrætsbesvær, hiven efter vejret, hævelse af ansigtet eller lavt blodtryk), for

højt blodsukker, ukontrollerede spjættende eller rykkende bevægelser, hjerteanfald, uregelmæssig

hjerterytme, betændelse i blodkarrene, betændelse i bugspytkirtel, betændelse i mavesækkens slimhinde

(gastritis), leverbetændelse, gulfarvning af huden (gulsot), forhøjede leverenzymtal med gulsot, hurtig

hævelse af hud og slimhinder (angioødem), alvorlige hudreaktioner, nældefeber (urticaria), alvorlige

overfølsomhedsreaktioner med udvikling af blærer på hud og slimhinder (eksfoliativ dermatitis,

Stevens-Johnsons syndrom), øget hudfølsomhed over for sol, øget muskelspænding.

Ikke kendt (hyppigheden kan ikke estimeres ud fra forhåndenværende data):

Alvorlige overfølsomhedsreaktioner med udvikling af blærer på hud og slimhinder (toksisk epidermal

nekrolyse).

Indberetning af bivirkninger

Hvis du oplever bivirkninger, bør du tale med din læge, sygeplejerske eller apoteket. Dette gælder også

mulige bivirkninger, som ikke er medtaget i denne indlægsseddel. Du eller dine pårørende kan også

indberette bivirkninger direkte til Lægemiddelstyrelsen via det nationale rapporteringssystem anført i

Appendiks V. Ved at indrapportere bivirkninger kan du hjælpe med at fremskaffe mere information om

sikkerheden af dette lægemiddel.

5.

Opbevaring

Opbevar lægemidlet utilgængeligt for børn.

Brug ikke lægemidlet efter den udløbsdato, der står på pakningen og blisterkortet efter Exp.

Udløbsdatoen er den sidste dag i den nævnte måned.

Der er ingen særlige krav vedrørende opbevaringstemperaturer for dette lægemiddel.

Opbevares i den originale yderpakning for at beskytte mod lys og fugt.

Tryk først Twynsta tabletten ud af blisterkortet, umiddelbart før du skal tage den.

Spørg på apoteket, hvordan du skal bortskaffe medicinrester. Af hensyn til miljøet må du ikke smide

medicinrester i afløbet, toilettet eller skraldespanden.

6.

Pakningsstørrelser og yderligere oplysninger

Twynsta indeholder:

Aktive stoffer: telmisartan og amlodipin.

Hver tablet indeholder 80 mg telmisartan og 5 mg amlodipin (som amlodipinbesilat).

Øvrige indholdsstoffer: kolloid vandfri silica, brilliant blue FCF (E133), sort jernoxid (E172), gul

jernoxid (E172), magnesiumstearat, majsstivelse, meglumin, mikrokrystallinsk cellulose, povidon

K25, prægelatineret stivelse fremstillet af majsstivelse, natriumhydroxid, sorbitol (E420).

Udseende og pakningsstørrelser

Twynsta 80 mg/5 mg tabletter er blå og hvide ovale tolagstabletter præget med produktkoden A3 og

firmalogo på den hvide side.

Twynsta fås i en pakning med 14, 28, 56 eller 98 tabletter i alu/alu-blisterkort eller med 30 x 1, 90 x 1,

360 (4 x 90 x 1) tabletter i perforerede enkeltdosis-alu/alu-blisterkort.

Ikke alle pakningsstørrelser er nødvendigvis markedsført.

Indehaver af markedsføringstilladelsen

Fremstiller

Boehringer Ingelheim International GmbH

Binger Str. 173

D-55216 Ingelheim am Rhein

Tyskland

Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG

Binger Str. 173

D-55216 Ingelheim am Rhein

Tyskland

Rottendorf Pharma GmbH

Ostenfelder Straße 51 - 61

D-59320 Ennigerloh

Tyskland

Hvis du ønsker yderligere oplysninger om dette lægemiddel, skal du henvende dig til den lokale

repræsentant for indehaveren af markedsføringstilladelsen:

België/Belgique/Belgien

SCS Boehringer Ingelheim Comm.V

Tél/Tel: +32 2 773 33 11

България

Бьорингер Ингелхайм РЦВ ГмбХ и Ко КГ -

клон България

Тел: +359 2 958 79 98

Lietuva

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Lietuvos filialas

Tel.: +370 37 473922

Luxembourg/Luxemburg

SCS Boehringer Ingelheim Comm.V

Tél/Tel: +32 2 773 33 11

Česká republika

Boehringer Ingelheim spol. s r.o.

Tel: +420 234 655 111

Magyarország

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Magyarországi Fióktelepe

Tel.: +36 1 299 89 00

Danmark

Boehringer Ingelheim Danmark A/S

Tlf: +45 39 15 88 88

Malta

Boehringer Ingelheim Ireland Ltd.

Tel: +353 1 295 9620

Deutschland

Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG

Tel: +49 (0) 800 77 90 900

Nederland

Boehringer Ingelheim b.v.

Tel: +31 (0) 800 22 55 889

Eesti

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Eesti Filiaal

Tel: +372 612 8000

Norge

Boehringer Ingelheim Norway KS

Tlf: +47 66 76 13 00

Ελλάδα

Boehringer Ingelheim Ellas A.E.

Tηλ: +30 2 10 89 06 300

Österreich

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Tel: +43 1 80 105-7870

España

Boehringer Ingelheim España, S.A.

Tel: +34 93 404 51 00

Polska

Boehringer Ingelheim Sp.zo.o.

Tel.: +48 22 699 0 699

France

Boehringer Ingelheim France S.A.S.

Tél: +33 3 26 50 45 33

Portugal

Boehringer Ingelheim, Unipessoal, Lda.

Tel: +351 21 313 53 00

Hrvatska

Boehringer Ingelheim Zagreb d.o.o.

Tel: +385 1 2444 600

România

Boehringer Ingelheim RCVGmbH & Co KG

Viena - Sucursala Bucuresti

Tel: +40 21 302 2800

Ireland

Boehringer Ingelheim Ireland Ltd.

Tel: +353 1 295 9620

Slovenija

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Podružnica Ljubljana

Tel: +386 1 586 40 00

Ísland

Vistor hf.

Sími: +354 535 7000

Slovenská republika

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

organizačná zložka

Tel: +421 2 5810 1211

Italia

Boehringer Ingelheim Italia S.p.A.

Tel: +39 02 5355 1

Suomi/Finland

Boehringer Ingelheim Finland Ky

Puh/Tel: +358 10 3102 800

Κύπρος

Boehringer Ingelheim Ellas A.E.

Tηλ: +30 2 10 89 06 300

Sverige

Boehringer Ingelheim AB

Tel: +46 8 721 21 00

Latvija

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Latvijas filiāle

Tel: +371 67 240 011

United Kingdom

Boehringer Ingelheim Ltd.

Tel: +44 1344 424 600

Denne indlægsseddel blev senest ændret

Andre informationskilder

Du kan finde yderligere oplysninger om dette lægemiddel på Det Europæiske Lægemiddelagenturs

hjemmeside http://www.ema.europa.eu og på Lægemiddelstyrelsens hjemmeside

http://www.laegemiddelstyrelsen.dk.

Indlægsseddel: Information til brugeren

Twynsta 80 mg /10 mg tabletter

telmisartan/amlodipin

Læs denne indlægsseddel grundigt, inden du begynder at tage dette lægemiddel, da den

indeholder vigtige oplysninger.

Gem indlægssedlen. Du kan få brug for at læse den igen.

Spørg lægen eller apotekspersonalet, hvis der er mere, du vil vide.

Lægen har ordineret Twynsta til dig personligt. Lad derfor være med at give medicinen til andre.

Det kan være skadeligt for andre, selvom de har de samme symptomer, som du har.

Kontakt lægen eller apotekspersonalet, hvis du får bivirkninger, herunder bivirkninger, som ikke

er nævnt her. Se punkt 4.

Se den nyeste indlægsseddel på www.indlaegsseddel.dk

Oversigt over indlægssedlen

Virkning og anvendelse

Det skal du vide, før du begynder at tage Twynsta

Sådan skal du tage Twynsta

Bivirkninger

Opbevaring

Pakningsstørrelser og yderligere oplysninger

1.

Virkning og anvendelse

Twynsta tabletter indeholder to aktive stoffer - telmisartan og amlodipin. Begge disse stoffer hjælper

med at kontrollere blodtrykket.

Telmisartan er en angiotensin II-receptorantagonist, og virker ved at blokere virkningen af

angiotensin II. Angiotensin II er et stof, der produceres i kroppen, og som får blodkarrene til at

trække sig sammen, hvilket øger blodtrykket.

Amlodipin er en calciumantagonist. Amlodipin forhindrer calcium i at bevæge sig ind i

blodkarrenes vægge, hvilket forhindrer blodkarrene i at trække sig sammen.

Begge stoffer forhindrer således blodkarrene i at trække sig sammen. Resultatet er, at blodkarrene bliver

slappere, og blodtrykket sænkes.

Twynsta bruges til at behandle højt blodtryk

hos voksne patienter, hvis blodtryk ikke er tilstrækkeligt kontrolleret med amlodipin alene

hos voksne patienter, der allerede får telmisartan og amlodipin fra 2 forskellige tabletter, og som

ønsker at gøre behandlingen lettere ved i stedet at tage de samme doser i én tablet

Ubehandlet højt blodtryk kan medføre skader på blodkarrene i flere organer, hvilket betyder, at der er

risiko for alvorlige hændelser hos patienten såsom hjerteanfald, hjerte- eller nyresvigt, slagtilfælde eller

blindhed. Sædvanligvis er der ingen symptomer på højt blodtryk, før skader er indtruffet. Derfor er det

vigtigt jævnligt at få sit blodtryk målt for at kontrollere, om det ligger inden for normalområdet.

2.

Det skal du vide, før du begynder at tage Twynsta

Tag ikke Twynsta

hvis du er allergisk over for telmisartan eller amlodipin eller et af de øvrige indholdsstoffer i

Twynsta (angivet i punkt 6).

hvis du er overfølsom over for andre lægemidler af dihydropyridintypen (en type

calciumantagonist).

hvis du er gravid og er mere end 3 måneder henne. (Det foretrækkes også at undgå Twynsta

tidligt i graviditeten – se punktet Graviditet.)

hvis du har svære leverproblemer eller galdevejsobstruktion (problemer med afløb af galde fra

leveren eller galdeblæren).

hvis du har en forsnævring af hjerteklappen i aorta (aortastenose) eller kardiogent shock (en

tilstand, hvor hjertet ikke er i stand til at forsyne kroppen med nok blod).

hvis du lider af hjerteinsufficiens efter et hjerteanfald.

hvis du har sukkersyge eller nedsat nyrefunktion, og du også tager et blodtrykssænkende

lægemiddel, der indeholder aliskiren.

Hvis et eller flere af disse punkter gælder for dig, så tal med din læge eller apoteket, før du tager

Twynsta.

Advarsler og forsigtighedsregler

Kontakt lægen, før du tager Twynsta, hvis du har eller tidligere har haft en af de følgende tilstande eller

lidelser:

Nyresygdom eller har fået en nyretransplantation.

Har forsnævring af blodkar, der fører til den ene eller begge nyrer (nyrearteriestenose).

Leversygdom.

Hjerteproblemer.

Ophobning af vand i kroppen forårsaget af forhøjede aldosteronniveauer (som medfører

ophobning af vand og salt i kroppen sammen med ubalance af forskellige mineraler i blodet).

Lavt blodtryk (hypotension), som kan opstå, hvis du er dehydreret (overdrevent væsketab fra

kroppen) eller har saltmangel på grund af diuretikabehandling (”vanddrivende tabletter”),

saltfattig fødeindtagelse, diarré eller opkastning.

Muskelsvaghed, forvirring, talebesvær pga. for højt kalium i blodet.

Sukkersyge (diabetes).

Forsnævring af hjertets legemspulsåre, aorta (aortastenose).

Hjerte-relaterede smerter i brystet, også i hvile eller ved meget lav aktivitet (ustabil angina

pectoris).

Har haft et hjerteanfald inden for de sidste fire uger.

Kontakt lægen, før du tager Twynsta:

hvis du samtidig tager et af følgende lægemidler til behandling af for højt blodtryk:

en ACE-hæmmer (f.eks. enalapril, lisinopril, ramipril), især hvis du har nyrerproblemer i

forbindelse med sukkersyge

aliskiren

Din læge vil eventuelt måle din nyrefunktion, dit blodtryk og elektrolytter (f.eks. kalium) i dit

blod med jævne mellemrum. Se også information under overskriften ”Tag ikke Twynsta”

hvis du er ældre, og din dosis skal forhøjes.

Hvis du skal opereres eller bedøves, skal du fortælle din læge, at du tager Twynsta.

Børn og unge

Behandling af børn og unge under 18 år med Twynsta frarådes.

Brug af anden medicin sammen med Twynsta

Fortæl altid lægen eller apotekspersonalet, hvis du tager anden medicin eller har gjort det for nylig. Det

er muligt, at lægen er nødt til at ændre din dosis og/eller tage andre forholdsregler. Muligvis vil det være

nødvendigt at stoppe brugen af anden medicin specielt, hvis det er noget af følgende:

Lithiumholdige lægemidler til behandling af visse typer depression.

Medicin, der kan øge kaliumniveauet i blodet, såsom salterstatninger indeholdende kalium,

kaliumbesparende diuretika (visse vanddrivende tabletter).

Angiotensin II-receptorantagonister

ACE-hæmmere eller aliskiren - se også information under overskrifterne ”Tag ikke Twynsta” og

”Advarsler og forsigtighedsregler”.

NSAID'er (nonsteroide antiinflammatoriske lægemidler, f.eks. acetylsalicylsyre eller ibuprofen),

heparin, immunsupprimerende lægemidler (f.eks. ciclosporin eller tacrolimus) og det antibiotiske

middel trimethoprim.

Rifampicin, erythromycin, clarithromycin (antibiotika).

Perikon.

Dantrolen (infusion for svære anomalier af kropstemperaturen).

Lægemidler, der anvendes til at ændre den måde, immunsystemet virker på (f.eks. sirolimus,

temsirolimus og everolimus).

Lægemidler, der bruges til behandling af hiv/aids (f.eks. ritonavir) eller svampeinfektioner (f.eks.

ketoconazol).

Diltiazem (hjertemedicin).

Simvastatin til behandling af forhøjet kolesterol.

Digoxin.

Som ved andre blodtrykssænkende lægemidler kan virkningen af Twynsta være nedsat, hvis du samtidig

tager NSAID'er (nonsteroide antiinflammatoriske lægemidler, f.eks. acetylsalicylsyre eller ibuprofen)

eller kortikosteroider.

Twynsta kan øge den blodtrykssænkende virkning af andre lægemidler, der bruges til behandling af højt

blodtryk, eller af lægemidler, der potentielt kan sænke blodtrykket (f.eks. baklofen, amifostin,

antipsykotika eller antidepressiva).

Brug af Twynsta sammen med mad og drikke

Indtagelse af alkohol kan forværre et lavt blodtryk. Det kan opleves som svimmelhed, når du rejser dig

Du må ikke indtage grapefrugtjuice og grapefrugt, mens du tager Twynsta. Det skyldes, at grapefrugt og

grapefrugtjuice kan medføre øgede blodkoncentrationer af det aktive stof amlodipin hos nogle patienter,

hvilket kan øge den blodtrykssænkende virkning af Twynsta.

Graviditet og amning

Graviditet

Fortæl det til lægen, hvis du tror, du er gravid eller planlægger at blive gravid. Lægen vil normalt råde

dig til at stoppe med at tage Twynsta, før du bliver gravid, eller så snart du ved, du er gravid, og vil råde

dig til at tage en anden medicin end Twynsta. Twynsta frarådes tidligt i graviditeten og må ikke tages

efter graviditetens tredje måned, da det kan forårsage alvorlig skade på din baby, hvis det anvendes efter

graviditetens tredje måned.

Amning

Amlodipin har vist sig at udskilles i modermælk i små mængder.

Giv din læge besked, hvis du ammer, eller hvis du skal begynde at amme. Twynsta frarådes til mødre,

der ammer. Din læge kan vælge en anden behandling til dig, hvis du ønsker at amme - især hvis dit barn

er nyfødt eller født for tidligt.

Spørg din læge eller apotekspersonalet til råds, før du tager nogen form for medicin.

Trafik- og arbejdssikkerhed

Nogle mennesker kan opleve bivirkninger som besvimelse, søvnighed, svimmelhed eller en

fornemmelse af at dreje rundt (vertigo), når de behandles for højt blodtryk. Kør ikke bil eller

motorcykel, og lad være med at cykle eller bruge maskiner, hvis du oplever disse bivirkninger.

Twynsta indeholder sorbitol

Dette lægemiddel indeholder 337,28 mg sorbitol pr. tablet.

Sorbitol er en kilde til fructose. Hvis din læge har fortalt dig, at du har intolerance over for nogle

sukkerarter, eller hvis du er blevet diagnosticeret med arvelig fructoseintolerans (HFI), en sjælden

genetisk lidelse, hvor en person ikke kan nedbryde fructose, skal du tale med din læge, før du tager eller

får dette lægemiddel.

Twynsta indeholder natrium

Dette lægemiddel indeholder mindre end 1 mmol (23 mg) natrium pr. tablet, dvs. det er i det væsentlige

natriumfrit.

3.

Sådan skal du tage Twynsta

Tag altid lægemidlet nøjagtigt efter lægens anvisning. Er du i tvivl, så spørg lægen eller

apotekspersonalet.

Den anbefalede dosis er én tablet dagligt. Forsøg at tage tabletten på det samme tidspunkt hver dag.

Tryk først Twynsta tabletten ud af blisterkortet, umiddelbart før du skal tage den.

Du kan tage Twynsta med eller uden mad. Tabletterne skal synkes sammen med vand eller andre

alkoholfrie drikkevarer.

Hvis din lever ikke fungerer korrekt, bør den sædvanlige dosis ikke overstige én 40 mg/5 mg-tablet eller

én 40 mg/10 mg-tablet pr. dag.

Hvis du har taget for mange Twynsta

Hvis du ved et uheld tager for mange tabletter, skal du med det samme kontakte din læge, apoteket eller

den nærmeste skadestue. Du kan få lavt blodtryk og hurtig hjerterytme. Desuden er der set tilfælde af

langsom hjerterytme, svimmelhed, nedsat nyrefunktion, herunder nyresvigt, udtalt og langvarigt lavt

blodtryk, herunder shock og død.

Hvis du har glemt at tage Twynsta

Hvis du har glemt at tage en dosis, skal du tage den, så snart du kommer i tanke om det, og fortsætte

behandlingen som hidtil. Hvis du en hel dag glemmer at tage din tablet, skal du nøjes med at tage den

normale dosis den næste dag. Du må ikke tage en dobbeltdosis som erstatning for den glemte dosis.

Hvis du holder op med at tage Twynsta

Det er vigtigt, at du tager Twynsta hver dag, indtil din læge siger noget andet. Hvis du føler, at

virkningen af Twynsta er for kraftig eller for svag, bør du tale med din læge eller dit apotek herom.

Spørg lægen eller apotekspersonalet, hvis der er noget, du er i tvivl om.

4.

Bivirkninger

Dette lægemiddel kan som al anden medicin give bivirkninger, men ikke alle får bivirkninger.

Nogle bivirkninger kan være alvorlige og kræver omgående lægehjælp:

Du skal straks kontakte din læge, hvis du får nogle af følgende symptomer:

Sepsis (ofte kaldet "blodforgiftning", en alvorlig infektion i hele kroppen med høj feber og følelsen af at

være alvorligt syg) eller hurtig hævelse af hud og slimhinder (angioødem). Disse bivirkninger er sjældne

(kan forekomme hos op til 1 ud af 1.000 brugere), men er meget alvorlige, og indtagelse af medicinen

skal stoppe og læge straks kontaktes. Hvis disse bivirkninger ikke bliver behandlet, kan de være

dødelige. Sepsis er kun set efter telmisartan alene, men kan ikke udelukkes for Twynsta.

Almindelige bivirkninger (kan forekomme hos op til 1 ud af 10 brugere):

Svimmelhed, hævede ankler (ødem).

Ikke almindelige bivirkninger (kan forekomme hos op til 1 ud af 100 brugere):

Søvnighed, migræne, hovedpine, snurren eller følelsesløshed i hænder eller fødder, følelse af at dreje

rundt (vertigo), langsom puls, hjertebanken (bevidsthed om din hjerterytme), lavt blodtryk

(hypotension), svimmelhed, når du rejser dig op (ortostatisk hypotension), rødmen, hoste, mavekneb

(mavesmerter), diarré, kvalme, kløe, ledsmerter, muskelkramper, muskelsmerter, manglende evne til at

få erektion, svaghed, brystsmerter, træthed, hævelser (ødemer), forhøjede leverenzymtal.

Sjældne bivirkninger (kan forekomme hos op til 1 ud af 1.000 brugere):

Infektion i urinblæren, tristhed (depression), angst, søvnløshed, besvimelse, nerveskader i hænder eller

fødder, reduceret følsomhed, smagsforstyrrelser, rysten, opkastning, overvækst af tandkød, ubehag i

maven, mundtørhed, eksem (hudsygdom), hudrødme, udslæt, rygsmerter, smerter i benene, natlig trang

til at lade vandet, utilpashed, forhøjede urinsyreniveauer i blodet.

Meget sjældne bivirkninger (kan forekomme hos op til 1 ud af 10.000 brugere):

Tiltagende arvævsdannelse i lungerne (hovedsageligt betændelse i lungevævet og forekomst af øget

mængde hvide blodlegemer).

Følgende bivirkninger er observeret med henholdsvis telmisartan og amlodipin taget alene og kan også

forekomme med Twynsta:

Telmisartan

Hos patienter, der tager telmisartan alene, er følgende yderligere bivirkninger set:

Ikke almindelige bivirkninger (kan forekomme hos op til 1 ud af 100 brugere):

Urinvejsinfektioner, infektioner i de øvre luftveje (f.eks. ondt i halsen, bihulebetændelse, forkølelse),

mangel på røde blodlegemer (anæmi), forhøjede kaliumniveauer i blodet, kortåndethed, oppustethed,

øget svedtendens, nyreskade herunder akut nyresvigt, forhøjede kreatininniveauer.

Sjældne bivirkninger (kan forekomme hos op til 1 ud af 1.000 brugere):

Øget antal af visse hvide blodlegemer (eosinofili), lavt antal blodplader (trombocytopeni),

overfølsomhedsreaktion (f.eks. udslæt, kløe, åndedrætsbesvær, hiven efter vejret, hævelse af ansigtet

eller lavt blodtryk), lave blodsukkerniveauer (hos sukkersygepatienter), nedsat syn, hurtig hjerterytme,

mavebesvær, unormal leverfunktion, nældefeber (urticaria), lægemiddeludslæt, betændelse i sener,

influenzalignende sygdom (f.eks. muskelsmerter, generel utilpashed), nedsatte niveauer af hæmoglobin

(et blodprotein), forhøjet indhold i blodet af kreatininfosfokinase.

De fleste tilfælde af unormal leverfunktion og leversygdom, som er set, efter telmisartan er blevet

markedsført, forekom hos japanske patienter. Japanske patienter har større sandsynlighed for at få denne

bivirkning.

Amlodipin

Hos patienter, der tager amlodipin alene, er følgende yderligere bivirkninger blevet rapporteret:

Almindelige bivirkninger (kan forekomme hos op til 1 ud af 10 brugere):

Ændring i afføringsvaner, diarré, forstoppelse, synsforstyrrelser, dobbeltsyn, ankelhævelse.

Ikke almindelige bivirkninger (kan forekomme hos op til 1 ud af 100 brugere):

Humørsvingninger, nedsat syn, ringen for ørerne, åndenød, nysen/løbende næse, hårtab, usædvanlige

blå mærker og blødning (beskadigelse af røde blodlegemer), misfarvning af huden, øget svedtendens,

vandladningsbesvær, øget vandladningsbehov især om natten, brystforstørrelse hos mænd, smerter,

vægtøgning, vægttab.

Sjældne bivirkninger (kan forekomme hos op til 1 ud af 1.000 brugere):

Forvirring.

Meget sjældne bivirkninger (kan forekomme hos op til 1 ud af 10.000 brugere):

Færre hvide blodlegemer (leukopeni), lavt antal blodplader (trombocytopeni), overfølsomhedsreaktion

(f.eks. udslæt, kløe, åndedrætsbesvær, hiven efter vejret, hævelse af ansigtet eller lavt blodtryk), for

højt blodsukker, ukontrollerede spjættende eller rykkende bevægelser, hjerteanfald, uregelmæssig

hjerterytme, betændelse i blodkarrene, betændelse i bugspytkirtel, betændelse i mavesækkens slimhinde

(gastritis), leverbetændelse, gulfarvning af huden (gulsot), forhøjede leverenzymtal med gulsot, hurtig

hævelse af hud og slimhinder (angioødem), alvorlige hudreaktioner, nældefeber (urticaria), alvorlige

overfølsomhedsreaktioner med udvikling af blærer på hud og slimhinder (eksfoliativ dermatitis,

Stevens-Johnsons syndrom), øget hudfølsomhed over for sol, øget muskelspænding.

Ikke kendt (hyppigheden kan ikke estimeres ud fra forhåndenværende data):

Alvorlige overfølsomhedsreaktioner med udvikling af blærer på hud og slimhinder (toksisk epidermal

nekrolyse).

Indberetning af bivirkninger

Hvis du oplever bivirkninger, bør du tale med din læge, sygeplejerske eller apoteket. Dette gælder også

mulige bivirkninger, som ikke er medtaget i denne indlægsseddel. Du eller dine pårørende kan også

indberette bivirkninger direkte til Lægemiddelstyrelsen via det nationale rapporteringssystem anført i

Appendiks V. Ved at indrapportere bivirkninger kan du hjælpe med at fremskaffe mere information om

sikkerheden af dette lægemiddel.

5.

Opbevaring

Opbevar lægemidlet utilgængeligt for børn.

Brug ikke lægemidlet efter den udløbsdato, der står på pakningen og blisterkortet efter Exp.

Udløbsdatoen er den sidste dag i den nævnte måned.

Der er ingen særlige krav vedrørende opbevaringstemperaturer for dette lægemiddel.

Opbevares i den originale yderpakning for at beskytte mod lys og fugt.

Tryk først Twynsta tabletten ud af blisterkortet, umiddelbart før du skal tage den.

Spørg på apoteket, hvordan du skal bortskaffe medicinrester. Af hensyn til miljøet må du ikke smide

medicinrester i afløbet, toilettet eller skraldespanden.

6.

Pakningsstørrelser og yderligere oplysninger

Twynsta indeholder:

Aktive stoffer: telmisartan og amlodipin.

Hver tablet indeholder 80 mg telmisartan og 10 mg amlodipin (som amlodipinbesilat).

Øvrige indholdsstoffer: kolloid vandfri silica, brilliant blue FCF (E133), sort jernoxid (E172), gul

jernoxid (E172), magnesiumstearat, majsstivelse, meglumin, mikrokrystallinsk cellulose, povidon

K25, prægelatineret stivelse fremstillet af majsstivelse, natriumhydroxid, sorbitol (E420).

Udseende og pakningsstørrelser

Twynsta 80 mg/10 mg tabletter er blå og hvide ovale tolagstabletter præget med produktkoden A4 og

firmalogo på den hvide side.

Twynsta fås i en pakning med 14, 28, 56 eller 98 tabletter i alu/alu-blisterkort eller med 30 x 1, 90 x 1,

360 (4 x 90 x 1) tabletter i perforerede enkeltdosis-alu/alu-blisterkort.

Ikke alle pakningsstørrelser er nødvendigvis markedsført.

Indehaver af markedsføringstilladelsen

Fremstiller

Boehringer Ingelheim International GmbH

Binger Str. 173

D-55216 Ingelheim am Rhein

Tyskland

Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG

Binger Str. 173

D-55216 Ingelheim am Rhein

Tyskland

Rottendorf Pharma GmbH

Ostenfelder Straße 51 - 61

D-59320 Ennigerloh

Tyskland

Hvis du ønsker yderligere oplysninger om dette lægemiddel, skal du henvende dig til den lokale

repræsentant for indehaveren af markedsføringstilladelsen:

België/Belgique/Belgien

SCS Boehringer Ingelheim Comm.V

Tél/Tel: +32 2 773 33 11

България

Бьорингер Ингелхайм РЦВ ГмбХ и Ко КГ -

клон България

Тел: +359 2 958 79 98

Lietuva

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Lietuvos filialas

Tel.: +370 37 473922

Luxembourg/Luxemburg

SCS Boehringer Ingelheim Comm.V

Tél/Tel: +32 2 773 33 11

Česká republika

Boehringer Ingelheim spol. s r.o.

Tel: +420 234 655 111

Magyarország

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Magyarországi Fióktelepe

Tel.: +36 1 299 89 00

Danmark

Boehringer Ingelheim Danmark A/S

Tlf: +45 39 15 88 88

Malta

Boehringer Ingelheim Ireland Ltd.

Tel: +353 1 295 9620

Deutschland

Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG

Tel: +49 (0) 800 77 90 900

Nederland

Boehringer Ingelheim b.v.

Tel: +31 (0) 800 22 55 889

Eesti

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Eesti Filiaal

Tel: +372 612 8000

Norge

Boehringer Ingelheim Norway KS

Tlf: +47 66 76 13 00

Ελλάδα

Boehringer Ingelheim Ellas A.E.

Tηλ: +30 2 10 89 06 300

Österreich

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Tel: +43 1 80 105-7870

España

Boehringer Ingelheim España, S.A.

Tel: +34 93 404 51 00

Polska

Boehringer Ingelheim Sp.zo.o.

Tel.: +48 22 699 0 699

France

Boehringer Ingelheim France S.A.S.

Tél: +33 3 26 50 45 33

Portugal

Boehringer Ingelheim, Unipessoal, Lda.

Tel: +351 21 313 53 00

Hrvatska

Boehringer Ingelheim Zagreb d.o.o.

Tel: +385 1 2444 600

România

Boehringer Ingelheim RCVGmbH & Co KG

Viena - Sucursala Bucuresti

Tel: +40 21 302 2800

Ireland

Boehringer Ingelheim Ireland Ltd.

Tel: +353 1 295 9620

Slovenija

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Podružnica Ljubljana

Tel: +386 1 586 40 00

Ísland

Vistor hf.

Sími: +354 535 7000

Slovenská republika

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

organizačná zložka

Tel: +421 2 5810 1211

Italia

Boehringer Ingelheim Italia S.p.A.

Tel: +39 02 5355 1

Suomi/Finland

Boehringer Ingelheim Finland Ky

Puh/Tel: +358 10 3102 800

Κύπρος

Boehringer Ingelheim Ellas A.E.

Tηλ: +30 2 10 89 06 300

Sverige

Boehringer Ingelheim AB

Tel: +46 8 721 21 00

Latvija

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Latvijas filiāle

Tel: +371 67 240 011

United Kingdom

Boehringer Ingelheim Ltd.

Tel: +44 1344 424 600

Denne indlægsseddel blev senest ændret

Andre informationskilder

Du kan finde yderligere oplysninger om dette lægemiddel på Det Europæiske Lægemiddelagenturs

hjemmeside http://www.ema.europa.eu og på Lægemiddelstyrelsens hjemmeside

http://www.laegemiddelstyrelsen.dk.

BILAG I

PRODUKTRESUMÉ

1.

LÆGEMIDLETS NAVN

Twynsta 40 mg/5 mg tabletter

2.

KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING

Hver tablet indeholder 40 mg telmisartan og 5 mg amlodipin (som amlodipinbesilat).

Hjælpestof(fer), som behandleren skal være opmærksom på:

Hver tablet indeholder 168,64 mg sorbitol (E420).

Hver tablet indeholder mindre end 1 mmol (23 mg) natrium pr. tablet, dvs. de er i det væsentlige

natrium-frie.

Alle hjælpestoffer er anført under pkt. 6.1.

3.

LÆGEMIDDELFORM

Tablet

Blå og hvide ovale tolagstabletter præget med produktkoden A1 og firmalogo på den hvide side.

4.

KLINISKE OPLYSNINGER

4.1

Terapeutiske indikationer

Behandling af essentiel hypertension hos voksne:

Tillægsbehandling

Twynsta 40 mg/5 mg er indiceret til voksne, hvis blodtryk ikke er tilstrækkeligt kontrolleret med 5 mg

amlodipin alene.

Erstatningsbehandling

Voksne patienter, der får telmisartan og amlodipin fra separate tabletter, kan i stedet få Twynsta

tabletter, der indeholder de samme doser af de aktive stoffer.

4.2

Dosering og administration

Dosering

Den anbefalede dosis af dette lægemiddel er én tablet dagligt.

Den maksimale anbefalede dosis er én tablet 80 mg telmisartan/10 mg amplodipin pr. dag. Dette

lægemiddel er indiceret til langtidsbehandling.

Administration af amlodipin sammen med grapefrugt eller grapejuice anbefales ikke, da

biotilgængeligheden kan øges hos nogle patienter, hvilket kan resultere i en kraftigere

blodtryksreduktion (se pkt. 4.5).

Tillægsbehandling

Twynsta 40 mg/5 mg kan ordineres til patienter, hvis blodtryk ikke er tilstrækkeligt kontrolleret med

5 mg amlodipin alene.

Individuel dosistitrering med komponenterne (dvs. amlodipin og telmisartan) anbefales, før der skiftes

til den faste dosiskombination. I tilfælde, hvor det er klinisk relevant, kan det overvejes at skifte direkte

fra monoterapi til den faste kombination.

Patienter i behandling med 10 mg amlodipin, som oplever en hvilken som helst dosisbegrænsende

bivirkning såsom ødem, kan skiftes til Twynsta 40 mg/5 mg én gang dagligt og dermed få reduceret

amlodipin-dosen, uden at det samlede forventede antihypertensive respons reduceres.

Erstatningsbehandling

Patienter, der får telmisartan og amlodipin fra separate tabletter, kan i stedet én gang dagligt få Twynsta

tabletter, der indeholder de samme aktive stoffer i én tablet.

Ældre (> 65 år)

Dosisjustering er ikke nødvendig hos den ældre population. Der er kun meget begrænset viden om

behandling af meget ældre patienter.

Normale amlodipin-dosisregimener anbefales til ældre, men dosis skal forhøjes med forsigtighed (se

pkt. 4.4).

Nedsat nyrefunktion

Der er begrænsede data for patienter med svært nedsat nyrefunktion eller som er i hæmodialyse. Der

skal udvises forsigtighed ved brug af telmisartan/amlodipin til sådanne patienter, da amlodipin og

telmisartan ikke kan fjernes ved dialyse (se også pkt. 4.4).

Ingen dosisjustering hos patienter med let til moderat nedsat nyrefunktion.

Nedsat leverfunktion

Twynsta er kontraindiceret til patienter med svært nedsat leverfunktion (se pkt. 4.3).

Der skal udvises forsigtighed ved brug af telmisartan/amlodipin til patienter med let til moderat nedsat

leverfunktion. Dosis af telmisartan bør ikke overstige 40 mg én gang dagligt (se pkt. 4.4).

Pædiatrisk population

Telmisartan/amlodipins sikkerhed og virkning hos børn under 18 år er ikke klarlagt. Der foreligger

ingen data.

Administration

Oral brug.

Twynsta kan tages sammen med mad eller uden mad. Det anbefales at tage Twynsta med væske.

4.3

Kontraindikationer

Overfølsomhed over for de aktive stoffer, dihydropyridinderivater eller over for et eller flere af

hjælpestofferne anført i pkt. 6.1

Graviditet i andet og tredje trimester (se pkt. 4.4 og 4.6)

Biliære obstruktive lidelser og svært nedsat leverfunktion

Shock (herunder kardiogent shock)

Obstruktion i udløbet fra venstre ventrikel (f.eks. aortastenose i svær grad)

Hæmodynamisk ustabil hjerteinsufficiens efter akut myokardieinfarkt

Samtidig brug af telmisartan/amlodipin og lægemidler indeholdende aliskiren er kontraindiceret hos

patienter med diabetes mellitus eller nedsat nyrefunktion (GFR < 60 ml/min/1,73 m

) (se pkt. 4.5 og

5.1).

4.4

Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen

Graviditet

Behandling med angiotensin II-receptorantagonister bør ikke påbegyndes under graviditet.

Patienter, der planlægger at blive gravide, bør skifte til en alternativ antihypertensionsbehandling med

en dokumenteret sikkerhedsprofil til brug under graviditet, medmindre behandling med angiotensin II-

receptorantagonister sker på tvingende indikation. Ved konstateret graviditet bør behandling med

angiotensin II-receptorantagonister stoppes øjeblikkeligt, og hvis det er nødvendigt, bør alternativ

behandling påbegyndes (se pkt. 4.3 og 4.6).

Nedsat leverfunktion

Telmisartan udskilles overvejende med galden. Nedsat clearance kan forventes hos patienter med

biliære obstruktive forstyrrelser eller nedsat leverfunktion.

Halveringstiden for amlodipin er forlænget, og AUC-værdierne er højere for patienter med nedsat

leverfunktion; doseringsanbefalinger er ikke fastlagt. Amlodipin bør derfor påbegyndes i den lave ende

af doseringsintervallet, og der bør udvises forsigtighed, både med den indledende behandling, og når

dosis forhøjes.

Der skal udvises forsigtighed ved administration af telmisartan/amlodipin til disse patienter.

Renovaskulær hypertension

Når patienter med bilateral nyrearteriestenose eller patienter med stenose af arterien til den eneste

fungerende nyre, behandles med lægemidler, der påvirker renin-angiotensin-aldosteronsystemet

(RAAS), er der en øget risiko for svær hypotension og nyresvigt.

Nedsat nyrefunktion og nyretransplantation

Periodisk monitorering af kalium- og kreatininniveauerne i serum anbefales, når telmisartan/amlodipin

bruges til patienter med nedsat nyrefunktion. Der er ingen data for anvendelse af telmisartan/amlodipin

hos patienter, som kort tid forinden har fået foretaget en nyretransplantation. Telmisartan og amlodipin

kan ikke fjernes ved dialyse.

Intravaskulær hypovolæmi

Især efter den første dosis kan symptomatisk hypotension forekomme hos patienter med væske- og/eller

natriummangel som følge af behandling med højdosis-diuretika, saltfattig kost, diarré eller opkastning.

De nævnte tilstande bør afhjælpes før indgivelse af telmisartan. Ved hypotension i forbindelse med

telmisartan/amlodipin bør patienten placeres i liggende stilling, og om nødvendigt gives intravenøs

infusion af isotonisk saltvand. Behandlingen kan fortsættes, når blodtrykket igen er blevet stabiliseret.

Dobbelthæmning af renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS)

Der er tegn på, at samtidig brug af ACE-hæmmere og angiotensin II-receptorantagonister eller aliskiren

øger risikoen for hypotension, hyperkaliæmi og nedsat nyrefunktion (inklusive akut nyresvigt).

Dobbelthæmning af RAAS ved kombination af ACE-hæmmere med angiotensin II-receptorantagonister

eller aliskiren frarådes derfor (se pkt. 4.5 og 5.1).

Hvis dobbelthæmmende behandling anses for absolut nødvendig, bør dette kun ske under supervision af

en speciallæge og under tæt monitorering af patientens nyrefunktion, elektrolytter og blodtryk.

ACE-hæmmere og angiotensin II-receptorantagonister bør ikke anvendes samtidigt hos patienter med

diabetisk nefropati.

Andre tilstande med stimulering af renin-angiotensin-aldosteronsystemet

Hos patienter, hvis vaskulære tonus og nyrefunktion overvejende styres via aktiviteten i

renin-angiotensin-aldosteronsystemet (f.eks. patienter med svær kongestiv hjerteinsufficiens eller

underliggende nyresygdom, herunder nyrearteriestenose), er set akut hypotension, hyperazotæmi,

oliguri eller sjældent akut nyresvigt (se pkt. 4.8) i forbindelse med behandling med lægemidler, der

påvirker dette system.

Primær aldosteronisme

Patienter med primær aldosteronisme responderer generelt ikke på antihypertensiva, der virker ved

hæmning af renin-angiotensinsystemet. Brug af telmisartan frarådes derfor.

Aorta-og mitralklapstenose, obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati

Patienter, der lider af aorta- eller mitralklapstenose eller obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati

behandles med særlig forsigtighed som ved behandling med andre vasodilatatorer.

Ustabil angina pectoris eller myokardieinfarkt

Der er ingen data, som understøtter anvendelsen af telmisartan/amlodipin ved ustabil angina pectoris

eller under og inden for en måned efter myokardieinfarkt.

Patienter med hjerteinsufficiens

I et langtids, placebokontrolleret studie med amlodipin hos patienter med svær hjerteinsufficiens

(NYHA-klasse III og IV) var den rapporterede forekomst af pulmonært ødem højere i gruppen

behandlet med amlodipin end i placebogruppen (se pkt. 5.1). Derfor skal patienter med

hjerteinsufficiens behandles med forsigtighed.

Calciumkanalblokkere, herunder amlodipin, skal anvendes med forsigtighed hos patienter med

kongestiv hjerteinsufficiens, da de kan øge risikoen for fremtidige kardiovaskulære hændelser og

mortalitet.

Diabetespatienter, som behandles med insulin eller antidiabetika

Hos disse patienter kan hypoglykæmi forekomme under behandling med telmisartan. Passende

monitorering af blodglucose bør overvejes, og dosisjustering af insulin eller antidiabetika kan være

påkrævet.

Hyperkaliæmi

Brugen af lægemidler, der kan påvirke renin-angiotensin-aldosteronsystemet, kan medføre

hyperkaliæmi. Hyperkaliæmi kan medføre døden hos ældre patienter, patienter med nyresvigt,

diabetespatienter, patienter, der samtidig bliver behandlet med andre lægemidler, der kan øge

kaliumniveauet og/eller patienter med interkurrente hændelser.

Før initiering af samtidig brug af lægemidler, der påvirker renin-angiotensin-aldosteronsystemet, skal

risk

benefit-forholdet vurderes.

De vigtigste risikofaktorer for hyperkaliæmi, der skal overvejes, er:

Diabetes mellitus, nedsat nyrefunktion, alder (> 70 år).

Kombination med ét eller flere andre lægemidler, der påvirker renin-angiotensin-

aldosteronsystemet, og/eller med kaliumtilskud. Lægemidler, der kan fremprovokere

hyperkaliæmi, er kaliumholdige salterstatninger, kaliumbesparende diuretika, ACE-hæmmere,

angiotensin II-receptorantagonister, nonsteroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er,

herunder selektive COX-2-hæmmere), heparin, immunosuppressiva (ciclosporin eller tacrolimus)

og trimethoprim.

Interkurrente hændelser, særligt dehydrering, akut hjertedekompensation, metabolisk acidose,

forværret nyrefunktion, pludselig forværring af nyretilstanden (f.eks. infektionssygdomme),

cellenedbrydning (f.eks. akut iskæmi i ekstremiteter, rabdomyolyse, længerevarende trauma).

Hos disse patienter bør kaliumniveauet i serum monitoreres tæt (se pkt. 4.5).

Ældre patienter

En doseringsforhøjelse af amlodipin skal udføres med forsigtighed hos ældre patienter (se pkt. 4.2 og

5.2).

Andet

Overdreven nedsættelse af blodtryk hos patienter med iskæmisk kardiomyopati eller iskæmisk hjerte-

karsygdom kan, som ved andre antihypertensiva, medføre myokardieinfarkt eller slagtilfælde.

4.5

Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion

Der er ikke i de kliniske studier observeret nogen interaktioner mellem de to aktive stoffer i denne

fastdosiskombination.

Interaktioner associeret til kombinationen

Der er ikke udført interaktionsstudier.

Bør tages i betragtning ved samtidig brug.

Andre antihypertensiva

Den blodtrykssænkende virkning ved telmisartan/amlodipin kan øges ved samtidig brug med andre

antihypertensiva.

Lægemidler med blodtrykssænkende potentiale

Baseret på de farmakologiske egenskaber kan f.eks. lægemidlerne baclofen, amifostin, antipsykotika

eller antidepressiva forventes at forstærke de hypotensive virkninger af alle antihypertensiva, herunder

dette lægemiddel. Desuden kan ortostatisk hypotension forværres ved indtagelse af alkohol.

Kortikosteroider (systemisk administrationsvej)

Reduktion af den antihypertensive virkning.

Interaktioner associeret til telmisartan

Samtidig brug, der frarådes

Kaliumbesparende diuretika eller kaliumtilskud

Angiotensin II-receptorantagonister såsom telmisartan svækker det diuretisk inducerede kaliumtab.

Kaliumbesparende diuretika f.eks. spironolacton, eplerenon, triamteren eller amilorid, kaliumtilskud

eller kaliumholdige salterstatninger kan medføre en signifikant stigning i serumkalium. Hvis samtidig

brug er indiceret på grund af dokumenteret hypokaliæmi, skal de bruges med forsigtighed og med

hyppig monitorering af serumkalium.

Lithium

Der er rapporteret om reversibel forøgelse af serumlitiumkoncentrationer og toksicitet ved

administration af litium samtidig med angiotensinkonverterende enzymhæmmere og med angiotensin II-

receptorantagonister, herunder telmisartan. Hvis det viser sig nødvendigt at bruge kombinationen,

anbefales det at monitorere serumlitiumniveauerne nøje.

Andre antihypertensive lægemidler der påvirker renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS)

Data fra kliniske studier har vist, at dobbelthæmning af renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS)

gennem kombinationsbehandling med ACE-hæmmere, angiotensin II-receptorantagonister eller

aliskiren, er forbundet med en højere hyppighed af bivirkninger som hypotension, hyperkaliæmi og

nedsat nyrefunktion (inklusive akut nyresvigt) sammenlignet med brug af et enkelt RAAS-virkende

lægemiddel (se pkt. 4.3, 4.4 og 5.1).

Samtidig brug, der kræver forsigtighed

Nonsteroide antiinflammatoriske lægemidler

NSAID'er (dvs. acetylsalicylsyre ved antiinflammatoriske dosisregimener, COX-2-hæmmere og ikke-

selektive NSAID'er) kan reducere den antihypertensive virkning af angiotensin II-receptorantagonister.

Hos nogle patienter med kompromitteret nyrefunktion (f.eks. dehydrerede patienter eller ældre patienter

med kompromitteret nyrefunktion) kan samtidig administration af angiotensin II-receptorantagonister

og lægemidler, der hæmmer cyklooxygenase, resultere i yderligere forværring af nyrefunktionen,

herunder muligvis akut nyresvigt, hvilket sædvanligvis er reversibelt. Ved administrering af

kombinationen skal derfor udvises forsigtighed, særligt hos ældre. Patienterne bør være tilstrækkeligt

hydrerede, og nyrefunktionen bør monitoreres, ved initiering og under samtidig behandling.

Ramipril

I et studie medførte samtidig administration af telmisartan og ramipril en stigning i AUC

0-24

og C

ramipril og ramiprilat på op til 2,5 gange. Den kliniske relevans af denne observation er ikke kendt.

Samtidig brug, der skal tages i betragtning

Digoxin

Ved samtidig administration af telmisartan og digoxin sås stigning i medianværdien for digoxin-C

(49 %) og -C

(20 %). Ved opstart, justering og seponering af telmisartan skal digoxinniveauet

monitoreres for at holde plasmakoncentrationen inden for det terapeutiske område.

Interaktioner associeret til amlodipin

Samtidig brug, der kræver forsigtighed

CYP3A4-hæmmere

Anvendelse af amlodipin sammen med potente eller moderate CYP3A4-hæmmere (proteasehæmmere,

azol-antimykotika, makrolider som erytromycin eller claritromycin, verapamil eller diltiazem) kan føre

til en signifikant øget eksponering over for amlodipin, og føre til en forhøjet risiko for hypotension. Den

kliniske tolkning af disse farmakokinetiske variationer kan være mere udpræget hos ældre. Der kan

derfor være behov for klinisk monitorering og dosisjustering.

CYP3A4-induktorer

Ved samtidig brug af kendte CYP3A4-induktorer kan plasmakoncentrationen af amlodipin variere.

Blodtrykket bør derfor monitoreres, og dosisjustering overvejes, både under og efter samtidig brug af

andre lægemidler især kraftige CYP3A4-inducerende stoffer (f.eks. rifampicin, Hypericum perforatum).

Dantrolen (infusion)

Hos dyr observeres der dødelig ventrikelflimmer og kardiovaskulært kollaps forbundet med

hyperkaliæmi efter administration af verapamil og intravenøs dantrolen. På grund af risikoen for

hyperkaliæmi anbefales det at undgå samtidig administration af calciumkanalblokkere, såsom

amlodipin, hos patienter, der er modtagelige for malign hypertermi, og i behandlingen af malign

hypertermi.

Grapefrugt og grapefrugtjuice

Administration af Twynsta sammen med grapefrugt eller grapefrugtjuice anbefales ikke da

biotilgængeligheden kan øges hos visse patienter og resultere i en forstærket blodtrykssænkende

virkning.

Samtidig brug, der skal tages i betragtning

Tacrolimus

Ved samtidig behandling med amlodipin og tacrolimus er der risiko for øgede tacrolimus

blodkoncentrationer. Denne interaktionsmekanisme er ikke fuldt klarlagt. For at undgå toksicitet af

tacrolimus er overvågning af tacrolimus blodkoncentrationer samt en justering af tacrolimus dosis, når

det er relevant, påkrævet.

Ciclosporin

Der er ikke udført interaktionsstudier med cyclosporin og amlodipin hos raske frivillige eller andre

grupper, med undtagelse af nyretransplanterede patienter, hvor stigninger (gennemsnitlig 0 % - 40 %) i

den variable trough koncentration af cyclosporin blev observeret. Overvågning af ciclosporinniveauerne

i nyretransplanterede patienter behandlet med amlodipin, bør overvejes og cyclosporin dosis nedsættes.

Mechanistic Target of Rapamycin (mTOR)-hæmmere

mTOR-hæmmere, såsom sirolimus, temsirolimus og everolimus, er CYP3A-substrater. Amlodipin er en

svag CYP3A-hæmmer. Med samtidig brug af mTOR-hæmmere kan amlodipin øge eksponeringen over

for mTOR-hæmmere.

Simvastatin

Samtidig behandling med 80 mg simvastatin og gentagne doser med 10 mg amlodipin resulterede i en

øget eksponering for simvastatin med op til 77 % sammenlignet med simvastatin alene. Til patienter i

behandling med amlodipin bør dosis af simvastatin derfor begrænses til 20 mg dagligt.

4.6

Fertilitet, graviditet og amning

Graviditet

Der er begrænset data fra brug af telmisartan/amlodipin hos gravide kvinder. Der er ikke udført

undersøgelser af reproduktionstoksicitet i dyrestudier med telmisartan/amlodipin.

Telmisartan

Brug af angiotensin II-receptorantagonister frarådes i graviditetens første trimester (se pkt. 4.4). Brug af

angiotensin II-receptorantagonister er kontraindiceret i graviditetens andet og tredje trimester

(se pkt. 4.3 og 4.4).

Dyrestudier med telmisartan har vist reproduktionstoksicitet (se pkt. 5.3).

Der er ikke afgørende epidemiologisk bevis for risikoen for teratogenicitet efter eksponering over for

ACE-hæmmere i graviditetens første trimester, men en let øget risiko kan ikke udelukkes. Mens der

ikke findes nogen kontrollerede epidemiologiske data for risikoen med angiotensin II-

receptorantagonister, kan der eksistere lignende risici for denne lægemiddelklasse. Medmindre fortsat

behandling med angiotensin II-receptorantagonister anses for at være af afgørende betydning, bør

patienter, der planlægger at blive gravide, skiftes til en alternativ antihypertensionsbehandling med en

dokumenteret sikkerhedsprofil til brug under graviditet. Ved konstateret graviditet bør behandling med

angiotensin II-receptorantagonister stoppes øjeblikkeligt, og om nødvendigt bør en alternativ behandling

påbegyndes.

Behandling med angiotensin II-receptorantagonist i andet og tredje trimester er kendt for at inducere

føtotoksicitet hos mennesker (nedsat nyrefunktion, oligohydramnios, forsinket ossifikation af kraniet)

og neonatal toksicitet (nyresvigt, hypotension, hyperkaliæmi) (se pkt. 5.3).

Hvis der er behandlet med angiotensin II-receptorantagonister fra graviditetens andet trimester,

anbefales ultralydsundersøgelse af fostrets nyrefunktion og kranium.

Spædbørn, hvis mødre har taget angiotensin II-antagonister, skal observeres nøje for hypotension (se

pkt. 4.3 og 4.4).

Amlodipin

Amlodipins sikkerhed under graviditet hos mennesker er ikke klarlagt.

I dyreforsøg blev der observeret reproduktionstoksicitet ved høje doser (se pkt. 5.3).

Amning

Amlodipin udskilles i modermælk. Den andel af moderens dosis, der overføres til spædbarnet, er

estimeret til at ligge i et interkvartilområde på 3-7 % med et maksimum på 15 %. Amlodipins virkning

på spædbørn er ikke kendt.

Da der ikke er nogen viden vedrørende brugen af telmisartan under amning, frarådes brug af

telmisartan/amlodipin, og alternative behandlinger med bedre dokumenterede sikkerhedsprofiler under

amning foretrækkes, særligt under amning af en nyfødt eller et for tidligt født spædbarn.

Fertilitet

Der er ingen data fra kontrollerede kliniske studier for fastdosiskombinationen eller for de enkelte aktive

stoffer.

Der er ikke gennemført separate reproduktionstoksicitetsstudier med kombination af telmisartan og

amlodipin.

I de prækliniske studier blev der ikke observeret nogen virkninger af telmisartan på fertiliteten hos

hanner eller hunner.

Hos nogle patienter, der blev behandlet med calciumkanalblokkere, er der blevet rapporteret reversible

biokemiske ændringer i hovedet af spermatozoer. Kliniske data er utilstrækkelige, hvad angår den

mulige virkning af amlodipin på fertiliteten. I et rottestudie blev der fundet bivirkninger på fertiliteten

hos hanner (se pkt. 5.3).

4.7

Virkning på evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner

Dette lægemiddel påvirker i moderat grad evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner.

Patienterne skal dog oplyses om, at de kan opleve bivirkninger såsom synkope, døsighed, svimmelhed

eller vertigo under behandlingen (se pkt. 4.8). Derfor skal det anbefales, at der udvises forsigtighed, når

patienten fører et motorkøretøj eller betjener maskiner. Patienter, der oplever disse bivirkninger, skal

undgå at foretage sig ting, der er potentielt farlige, såsom at føre et motorkøretøj eller betjene maskiner.

4.8

Bivirkninger

Opsummering af sikkerhedsprofilen

De almindeligste uønskede hændelser omfatter svimmelhed og perifere ødemer. Alvorlig synkope er set

i sjældne tilfælde (mindre end 1 tilfælde pr. 1.000 patienter).

Tidligere rapporterede bivirkninger for hvert af de aktive stoffer (telmisartan eller amlodipin) kan

ligeledes være mulige bivirkninger ved Twynsta, selvom de ikke er observeret i kliniske studier eller

efter markedsføring.

Tabel med liste over bivirkninger

Sikkerheden og tolerabiliteten ved brug af Twynsta er blevet evalueret i fem kontrollerede kliniske

studier med over 3.500 patienter, hvoraf over 2.500 modtog telmisartan i kombination med amlodipin.

Bivirkningerne er opstillet efter hyppighed ved anvendelse af følgende definition:

meget almindelig (≥1/10), almindelig (≥1/100 til <1/10), ikke almindelig (≥1/1.000 til <1/100),

sjælden (≥1/10.000 til <1/1.000), meget sjælden (<1/10.000), ikke kendt (kan ikke estimeres ud fra

forhåndenværende data).

Inden for hver enkelt frekvensgruppe er bivirkningerne opstillet efter, hvor alvorlige de er. De

alvorligste bivirkninger er anført først.

Systemorgan-klasse

Twynsta

Telmisartan

Amlodipin

Infektioner og parasitære sygdomme

Ikke almindelige

Øvre luftvejsinfektion

inklusiv

halsbetændelse og

bihulebetændelse,

urinvejsinfektion

inklusiv cystitis

Sjældne

cystitis

sepsis inklusiv fatal

udfald

Blod og lymfesystemet:

Ikke almindelige

anæmi

Sjældne

thrombocytopeni,

eosinofili

Meget sjældne

leukocytopeni,

thrombocytopeni

Immunsystemet:

Sjældne

overfølsomhed,

anafylaktisk reaktion

Meget sjældne

overfølsomhed

Metabolisme og ernæring:

Ikke almindelige

hyperkaliæmi

Sjældne

hypoglykæmi (hos

diabetespatienter)

Meget Sjældne

hyperglykæmi

Psykiske forstyrrelser:

Ikke almindelige

humørsvingninger

Sjældne

depression,

angst,

søvnløshed

konfusion

Nervesystemet:

Almindelige

svimmelhed

Ikke Almindelige

døsighed,

migræne,

hovedpine,

paræstesi

Sjældne

synkope,

perifer neuropati,

hypæstesi,

dysgeusi,

tremor

Meget sjældne

extrapyramidale

syndromer,

hypertoni

Øjne:

Almindelige

synsforstyrrelser

(herunder diplopi)

Ikke almindelige

nedsat syn

Sjældne

synsforstyrrelser

Øre og labyrint:

Ikke almindelige

Vertigo

tinnitus

Hjerte:

Ikke almindelige

bradykardi,

palpitationer

Sjældne

takykardi

Meget sjældne

myocardieinfarkt,

arytmi,

ventrikulær takykardi,

atrieflimren

Vaskulære sygdomme:

Ikke almindelige

hypotension,

ortostatisk

hypotension, rødmen

Meget sjældne

vaskulitis

Luftveje thorax og mediastinum:

Ikke almindelige

hoste

dyspnø

dyspnø, rhinitis

Meget sjældne

interstitiel

lungesygdom

Mave-tarmkanalen:

Almindelige

ændring i

afføringsvaner

(herunder diarré og

forstoppelse)

Ikke almindelige

mavesmerter,

diarré,

nausea

luft i maven

Sjældne

opkast,

gingival hypertrofi,

dyspepsi,

mundtørhed

maveonde

Meget sjældne

pankreatitis, gastritis

Lever og galdeveje:

Sjældne

abnormal

leverfunktion,

leversygdom

Meget sjældne

hepatitis, gulsot,

forhøjede

leverenzymtal (ofte

som følge af

cholestase)

Hud og subkutane væv:

Ikke almindelige

Pruritus

hyperhidrose

alopeci, purpura,

misfarvning af huden,

hyperhidrose

Sjældne

eksem, erytem,

udslæt

angiødem (med fatal

udgang),

lægemiddeludslæt,

toksisk hududslæt,

nældefeber

Meget sjældne

angiødem,

erythema multiforme,

nældefeber,

eksfoliativ dermatitis,

Stevens-Johnson

syndrom,

lysfølsomhed

Ikke kendt

toksisk epidermal

nekrolyse

Knogler, led, muskler og bindevæv:

Almindelige

Ankelhævelse

Ikke almindelige

arthralgi,

muskelspasmer

(kramper i benene),

myalgi

Sjældne

rygsmærter,

smerter i

ekstremiteterne

(smerter i benene)

senesmerter

(symptomer på

senebetændelse)

Nyre og urinveje:

Ikke almindelige

Nedsat nyrefunktion

Inklusiv akut nyresvigt

Vandladnings-

problemer, pollakisuri

Sjældne

natlig vandladning

Det reproductive system og mammae:

Ikke almindelige

erektil dysfunktion

gynækomasti

Almene symptomer og reaktioner på administrationsstedet:

Almindelige

Perifær ødem

Ikke almindelige

asteni,

brystsmerter, træthed,

ødemer

Smerter

Sjældne

utilpashed

influenzalignende

sygdom

Undersøgelser:

Ikke almindelige

forhøjede

leverenzymtal

forhøjet blodkreatinin

vægtøgning,

vægttab

Sjældne

forhøjet urinsyreniveau

i blodet

for lavt kreatininkinase

i blodet, forhøjet

haemoglobin

: hændelsen kan være en tilfældighed eller relateret til en endnu ukendt mekanisme

: de fleste tilfælde af unormal leverfunktion/leversygdom rapporteret for telmisartan efter

markedsføringen forekom hos japanske patienter. Japanske patienter har større sandsynlighed for at

opleve disse bivirkninger.

: tilfælde af interstitiel lungesygdom (predominant interstitiel lungebetændelse og eosinofil

lungebetændelse) er blevet rapporteret efter markedsføringen for telmisartan

Indberetning af formodede bivirkninger

Når lægemidlet er godkendt, er indberetning af formodede bivirkninger vigtig. Det muliggør løbende

overvågning af benefit/risk-forholdet for lægemidlet. Læger og sundhedspersonale anmodes om at

indberette alle formodede bivirkninger via det nationale rapporteringssystem anført i Appendiks V.

4.9

Overdosering

Symptomer

Tegn og symptomer på overdosering forventes at være som ved unormal høj farmakologisk virkning.

De mest udtalte symptomer ved telmisartan-overdosering forventes at være hypotension og takykardi.

Bradykardi, svimmelhed, stigning i serumkreatinin og akut nyresvigt er også blevet rapporteret.

Overdosering med amlodipin kan resultere i udtalt perifer vasodilatation og risiko for refleks-takykardi.

Udtalt og sandsynligvis forlænget systemisk hypotension til og med shock med dødelig udgang er set.

Behandling

Patienten skal monitoreres nøje, og behandlingen skal være symptomatisk og understøttende.

Behandlingen afhænger af den tid, der er gået siden indtagelse, samt af symptomernes sværhedsgrad. De

anbefalede forholdsregler omfatter provokeret emesis og/eller ventrikelskylning. Aktivt kul kan være

nyttigt til behandling af overdosering med både telmisartan og amlodipin.

Serumelektrolytter og -kreatinin skal monitoreres hyppigt. Hvis hypotension indtræder, skal patienten

placeres i liggende stilling med hævede ekstremiteter, og der skal hurtigt gives salt- og væskeerstatning.

Der skal iværksættes understøttende behandling.

Intravenøst calciumglyconat kan have en gavnlig effekt på ophævelsen af calciumkanalblokaden.

Ventrikelskylning kan være nyttig i nogle tilfælde. Hos raske frivillige har anvendelsen af aktivt kul i op

til 2 timer efter administration af amlodipin 10 mg vist sig at reducere absorptionshastigheden af

amlodipin.

Telmisartan og amlodipin fjernes ikke ved hæmodialyse.

5.

FARMAKOLOGISKE EGENSKABER

5.1

Farmakodynamiske egenskaber

Farmakoterapeutisk klassifikation: Midler med virkning på renin-angiotensin-systemet, angiotensin II-

antagonister og calciumantagonister; ATC-kode: C09DB04.

Twynsta kombinerer to antihypertensive stoffer med komplementære virkningsmekanismer, som

kontrollerer blodtrykket hos patienter med essentiel hypertension: en angiotensin II-receptorantagonist,

telmisartan, og en dihydropyridin-calciumantagonist, amlodipin.

Kombinationen af disse stoffer har en additiv antihypertensiv virkning ved at nedsætte blodtrykket i

større grad end hver komponent alene.

Twynsta én gang dagligt giver en effektiv og konsistent nedsættelse af blodtrykket i hele

dosisintervallet på 24 timer.

Telmisartan

Telmisartan er en peroralt aktiv og specifik angiotensin II-receptor (type AT

)-antagonist. Telmisartan

flytter angiotensin II med meget høj affinitet fra dets proteinbindingssted på AT

-receptorundertypen,

som er ansvarlig for de kendte virkninger af angiotensin II. Telmisartan udviser ikke nogen delvis

agonistaktivitet på AT

-receptoren. Telmisartan binder AT

-receptoren selektivt. Bindingen opretholdes

i lang tid. Telmisartan udviser ikke affinitet til andre receptorer, herunder AT

og andre mindre

karakteriserede AT-receptorer. Funktionen af disse receptorer er ikke kendt, dette gælder også effekten

af deres mulige overstimulering af angiotensin II, hvis niveau øges af telmisartan. Plasma-aldosteron-

niveauerne sænkes af telmisartan. Telmisartan hæmmer ikke humant plasmarenin og blokerer heller

ikke ionkanaler. Telmisartan hæmmer ikke "angiotensin-converting-enzyme" (kininase II), som også

nedbryder bradykinin. Det forventes derfor ikke, at bradykinin-medierede bivirkninger potenseres.

En dosis på 80 mg telmisartan hæmmer næsten fuldstændigt en angiotensin II-fremkaldte

blodtryksstigning. Den hæmmende virkning vedvarer i mere end 24 timer og er stadig målbar i op til

48 timer.

Efter den første dosis telmisartan indtræder den antihypertensive aktivitet gradvist inden for 3 timer.

Den maksimale reduktion i blodtryk opnås generelt 4 til 8 uger efter behandlingsstart og fastholdes

gennem langtidsbehandling.

Den antihypertensive virkning holder sig konstant i 24 timer efter dosering, hvilket også gælder de

sidste 4 timer forud for næste dosis som vist ved døgnblodtryksmåling. Dette er bekræftet i

placebokontrollerede kliniske studier, der blev foretaget på tidspunktet for maksimal effekt og

umiddelbart forud for den næste dosis, hvor trough/peak ratio var over 80 % efter doser på 40 og 80 mg

telmisartan. Tilsyneladende er der en tendens mod dosisafhængighed i forholdt til tid til tilbagevenden

til baseline for det systoliske blodtryk. Data for diastolisk blodtryk er her inkonsistente.

Hos patienter med hypertension reducerer telmisartan både det systoliske og det diastoliske blodtryk

uden at påvirke pulsen. Den nøjagtige virkningsmekanisme ved hvordan lægemidlets diuretiske og

natriuretiske effekt medvirker til dets hypotensive aktivitet, er ikke fuldstændig klarlagt. Telmisartans

antihypertensive virkning er sammenlignelig med effekten af andre klasser af antihypertensiva (påvist i

kliniske studier ved sammenligning af telmisartan med amlodipin, atenolol, enalapril, hydrochlorthiazid

og lisinopril).

Ved pludseligt ophør af behandling med telmisartan vil blodtrykket over en periode på flere dage

gradvist vende tilbage til værdierne fra før behandling uden der ses tegn på ”rebound”-hypertension.

Forekomsten af tør hoste var signifikant lavere hos patienter, der blev behandlet med telmisartan, end

hos patienter, der fik angiotensin-konverterende enzymhæmmere i kliniske studier med direkte

sammenligning af de to antihypertensive behandlinger.

Kombinationen af en ACE-hæmmer og en angiotensin II-receptorantagonist er undersøgt i to store

randomiserede, kontrollerede studier (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination

with Ramipril Global Endpoint Trial) og VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in

Diabetes)).

ONTARGET var et studie med patienter, der havde en anamnese med kardiovaskulær eller

cerebrovaskulær sygdom, eller som havde type 2-diabetes mellitus med tegn på organpåvirkning.

VA NEPHRON-D var et studie med patienter med type 2-diabetes mellitus og diabetisk nefropati.

Disse studier viste ikke signifikant bedre effekt på renal og/eller kardiovaskulære mål og mortalitet

sammenlignet med monoterapi, mens en øget risiko for hyperkaliæmi, akut nyrepåvirkning og/eller

hypotension observeredes. På baggrund af de fælles farmakodynamiske egenskaber er disse resultater

også relevante for andre ACE-hæmmere og angiotensin II-receptorantagonister.

ACE-hæmmere og angiotensin II-receptorantagonister bør derfor ikke anvendes samtidigt hos patienter

med diabetisk nefropati.

ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints)

var et studie, der skulle undersøge fordelen ved at tilføje aliskiren til standardbehandling med en ACE-

hæmmer eller en angiotensin II-receptorantagonist hos patienter med type 2-diabetes mellitus og kronisk

nyresygdom, kardiovaskulær sygdom eller begge. Dette studie blev afsluttet tidligt pga. en øget risiko

for bivirkninger. Både kardiovaskulære dødsfald og apopleksi var numerisk hyppigere forekommende i

aliskiren-gruppen end i placebogruppen, og bivirkninger og relevante alvorlige bivirkninger (såsom

hyperkaliæmi, hypotension og nedsat nyrefunktion) blev rapporteret hyppigere i aliskiren-gruppen end i

placebogruppen.

Amlodipin

Amlodipin er en calciuminflukshæmmer (langsom kanalblokker eller calciumionantagonist), der

hæmmer den transmembranale calciuminfluks i hjerte og glat muskulatur. Amlodipins antihypertensive

virkning skyldes den direkte afslappende effekt på karvæggens glatte muskulatur, hvilket fører til nedsat

perifer vaskulær modstand og nedsat blodtryk. Dyrestudier antyder, at amlodipin binder til både

dihydropyridin- og ikke-dihydropyridin-bindingssteder. Amlodipin er relativt kar-selektiv og har en

større virkning på vaskulære glatte muskelceller end på hjertemuskelceller.

Hos hypertensive patienter reduceres blodtrykket klinisk signifikant i alle døgnets 24 timer både i

liggende og stående stilling efter 1 daglig dosis. På grund af den langsomt indsættende virkning er akut

hypotension ikke et problem ved behandling med amlodipin.

Hos hypertensive patienter med normal nyrefunktion resulterede terapeutiske amlodipin-doser i en

nedsat renal vaskulær modstand med øget glomerulær filtrationshastighed og effektivt renal plasma

flow, uden ændring i filtrationsfraktionen eller proteinuri.

Amlodipin har ikke forårsaget metaboliske bivirkninger eller forandringer i plasmalipider og er egnet til

patienter med astma, diabetes og urinsyregigt.

Patienter med hjerteinsufficiens

Hæmodynamiske undersøgelser og exercise-baserede kontrollerede kliniske studier med

hjerteinsufficiente patienter i NYHA klasse II-IV har vist, at amlodipin ikke fremkalder klinisk

forværring som målt ved arbejdstolerance, venstre ventrikels uddrivningsfraktion og klinisk

symptomatologi.

Et placebokontrolleret studie (PRAISE) designet til at evaluere patienter i NYHA-klasse III-IV

hjerteinsufficiens, som fik digoxin, diuretika og ACE-hæmmere, har vist, at amlodipin ikke medførte en

forøget risiko for mortalitet eller kombineret mortalitet og morbiditet hos patienter med

hjerteinsufficiens.

I et langtids, follow-up, placebokontrolleret studie (PRAISE-2) med amlodipin hos hjerteinsufficiente

patienter i NYHA-klasse III og IV uden kliniske symptomer eller objektive fund, der tydede på

underliggende iskæmisk sygdom, som fik stabile doser af ACE-hæmmere, digitalis og diuretika, havde

amlodipin ingen virkning på den totale kardiovaskulære mortalitet. I den samme population blev

amlodipin associeret med et øget antal indberetninger af lungeødem.

Telmisartan/amlodipin

I et 8-ugers randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret, faktuelt, parallelgruppe-,

multicenterstudie med 1.461 patienter med let til svær hypertension (gennemsnitligt DBP siddende ≥95

og ≤119 mmHg) resulterede behandling med enhver Twynsta kombination i signifikant større reduktion

af diastolisk og systolisk blodtryk og bedre blodtrykskontrol sammenlignet med monoterapi med de to

aktive stoffer.

Twynsta viste dosisrelateret reduktion i systolisk/diastolisk blodtryk i dosisintervallerne

-21,8/-16,5 mmHg (40 mg/5 mg), -22,1/-18,2 mmHg (80 mg/5 mg), -24,7/-20,2 mmHg (40 mg/10 mg)

og -26,4/-20,1 mmHg (80 mg/10 mg). Reduktion af det diastoliske blodtryk til < 90 mmHg sås hos

henholdsvis 71, 6%, 74,8 %, 82,1 % 85,3 % af patienterne. Værdierne er justeret for baseline og

ophavsland.

Størst antihypertensiv virkning sås inden for 2 uger efter behandlingsstart.

32,7 - 51,8 % patienter i en delgruppe med 1.050 moderat til svært hypertensive patienter

(DBP ≥100 mmHg), responderede i tilstrækkelig grad på monoterapi med enten telmisartan eller

amlodipin. De observerede gennemsnitlige ændringer i systolisk/diastolisk blodtryk set ved

kombinationsbehandling indeholdende amlodipin 5 mg (-22,2/-17,2 mmHg med 40 mg/5 mg;

-22,5/-19,1 mmHg med 80 mg/5 mg) var lig med eller større end de reduktioner set med amlodipin

10 mg (-21,0/-17,6 mmHg), og var forbundet med signifikant lavere frekvens af ødem (1,4 % med

40 mg/5 mg; 0,5 % med 80 mg/5 mg; 17,6 % med amlodipin 10 mg).

Automatiseret døgnblodtryksmåling (ABPM) hos en delgruppe på 562 patienter bekræftede de

resultater, der blev set for reduktion af systolisk og diastolisk blodtryk på klinikken som konsistente

over hele dosisintervallet på 24 timer.

I et yderligere randomiseret, dobbeltblindet, aktiv-kontrolleret, parallelgruppe, multicenterstudie fik

1.097 let til svær hypertensive patienter, som ikke var tilstrækkeligt kontrolleret med amlodipin 5 mg,

Twynsta (40 mg/5 mg eller 80 mg/5 mg) eller amlodipin alene (5 mg eller 10 mg). Efter 8 ugers

behandling var hver af kombinationsbehandlingerne statistisk signifikant overlegen amlodipin som

monoterapi, for så vidt angik reduktion af systolisk og diastolisk blodtryk (-13,6/-9,4 mmHg,

-15,0/-10,6 mmHg med 40 mg/5 mg, 80 mg/5 mg over for -6,2/-5,7 mmHg, -11,1/-8,0 mmHg med

amlodipin 5 mg og 10 mg). Der blev tillige set en bedre blodtrykskontrol af diastolisk blodtryk

sammenlignet med monoterapi (56,7 %, 63,8 % med henholdsvis 40 mg/5 mg og 80 mg/5 mg over for

42 %, 56,7 % med amlodipin henholdsvis 5 mg og 10 mg). Frekvensen af forekomst af ødem var

signifikant lavere med 40 mg/5 mg og 80 mg/5 mg end med amlodipin 10 mg (4,4 % versus 24,9 %).

I et andet randomiseret, dobbeltblindet, aktiv-kontrolleret, parallelgruppe, multicenterstudie fik i alt

947 let til svært hypertensive patienter, som ikke var tilstrækkeligt kontrolleret med amlodipin 10 mg,

Twynsta (40 mg/10 mg eller 80 mg/10 mg) eller amlodipin alene (10 mg). Efter 8 ugers behandling var

hver af kombinationerne statistisk signifikant overlegen amlodipin som monoterapi, for så vidt angik

reduktion af diastolisk og systolisk blodtryk (-11,1/-9,2 mmHg, -11,3/-9,3 mmHg med 40 mg/10 mg,

80 mg/10 mg over for -7,4/-6,5 mmHg med amlodipin 10 mg). Der blev tillige set højere

normaliseringsrater for diastolisk blodtryk sammenlignet med monoterapi (63,7 %, 66,5 % med

40 mg/10 mg, 80 mg/10 mg over for 51,1 % med amlodipin 10 mg).

I to identiske åbne, langtids, follow-up studier gennemført over yderligere 6 måneder, blev virkningen

af Twynsta fastholdt i hele studieperioden. Yderlig blev vist, at hos nogle patienter, der ikke var

tilstrækkeligt kontrolleret med Twynsta 40 mg/10 mg, blev blodtrykket yderligere reduceret ved

optitrering til Twynsta 80 mg/10 mg.

Den samlede incidens af bivirkninger ved Twynsta i det kliniske studieprogram var lav, idet kun 12,7 %

af de behandlede patienter oplevede bivirkninger. De mest almindelige bivirkninger var perifert ødem

og svimmelhed, se også pkt. 4.8. De rapporterede bivirkninger var i overensstemmelse med de

forventede bivirkninger fra sikkerhedsprofilen for stofferne telmisartan og amlodipin. Ingen nye eller

sværere bivirkninger blev observeret. De ødemrelaterede hændelser (perifert ødem, udbredt ødem og

ødem) var konsistent lavere hos patienter, der fik Twynsta, end hos patienter, der modtog amlodipin

10 mg. I studiet med faktuelt design var ødemfrekvensen 1,3 % med Twynsta 40 mg/5 mg og

80 mg/5 mg, 8,8 % med Twynsta 40 mg/10 mg og 80 mg/10 mg og 18,4 % med amlodipin 10 mg. Hos

patienter, der fik amlodipin 5 mg, og som ikke var kontrollerede, var ødemfrekvensen 4,4 % for

40 mg/5 mg og 80 mg/5 mg og 24,9 % for amlodipin 10 mg.

Den antihypertensive virkning af Twynsta var den samme uanset alder og køn, og den var ens hos

patienter med og uden diabetes.

Twynsta er kun undersøgt i patientpopulationer med hypertension. Telmisartan er blevet undersøgt i et

stort resultatstudie hos 25.620 patienter med høj risiko for hjerte-kar-sygdom (ONTARGET).

Amlodipin er undersøgt hos patienter med kronisk stabil angina, vasospastisk angina og angiografisk

dokumenteret koronararteriesygdom.

Pædiatrisk population

Det Europæiske Lægemiddelagentur har dispenseret fra kravet om at fremlægge resultaterne af studier

med Twynsta i alle undergrupper af den pædiatriske population med hypertension (se pkt. 4.2 for

oplysninger om pædiatrisk anvendelse).

5.2

Farmakokinetiske egenskaber

Farmakokinetik for fastdosiskombination

Absorptionshastighed og -grad for Twynsta er ækvivalent med telmisartans og amlodipins

biotilgængelighed, når de gives som individuelle tabletter.

Absorption

Telmisartan absorberes hurtigt, selvom den absorberede mængde varierer. Den gennemsnitlige absolutte

biotilgængelighed for telmisartan er ca. 50 %. Når telmisartan tages sammen med mad, varierer

reduktion i arealet under plasmakoncentrationskurven (AUC

0-∞

) fra ca. 6 % (40 mg-dosis) til ca. 19 %

(160 mg-dosis). 3 timer efter administration er plasmakoncentrationerne ens, uanset om telmisartan

tages fastende eller sammen med føde.

Amlodipin absorberes godt efter oral indgift af terapeutiske doser, og der opnås maksimale

blodkoncentrationer 6-12 timer efter indgift. Den absolutte biotilgængelighed er mellem 64 % og 80 %.

Absorption af amlodipin er upåvirket af fødeindtagelse.

Fordeling

Telmisartan er i høj grad bundet til plasmaprotein (>99,5 %), hovedsagelig albumin og alfa-1-syre-

glykoprotein. Det tilsyneladende steady state-fordelingsvolumen (V

) er ca. 500 l.

Fordelingsvolumen for amlodipin er ca. 21 l/kg. In vitro-undersøgelser har vist, at ca. 97,5 % af det

cirkulerende amlodipin er bundet til plasmaproteiner hos hypertensive patienter.

Biotransformation

Telmisartan metaboliseres ved konjugation til glucuronidet af modersubstansen. Der er ikke set nogen

farmakologisk aktivitet fra konjugatet.

Amlodipin metaboliseres i vid udstrækning til inaktive metabolitter (ca. 90 %) i leveren.

Elimination

Telmisartan har en bieksponentiel faldende farmakokinetik med en terminal eliminationshalveringstid

på >20 timer. Den maksimale plasmakoncentration (C

) og i mindre grad arealet under

plasmakoncentrationskurven (AUC) stiger disproportionalt med dosis. Der er ingen tegn på klinisk

relevant akkumulering af telmisartan, når det tages i den anbefalede dosis. Plasmakoncentrationerne var

højere hos kvinder end hos mænd uden relevant påvirkning af effekten.

Telmisartan udskilles efter peroral (og intravenøs) administration næsten udelukkende med fæces,

hovedsageligt som uomdannet stof. Kumulativ urinudskillelse er <1 % af dosis. Total plasma-clearance

) er høj (ca. 1.000 ml/min) sammenlignet med hepatisk blodgennemstrømning (omkring

1.500 ml/min).

Amlodipin elimineres bifasisk fra plasma med en terminal eliminationshalveringstid på ca. 30 til 50

timer konsistent med dosering én gang dagligt. Steady-state koncentration nås efter 7-8 dage. 10 %

uomdannet amlodipin og 60 % af amlodipin-metabolitterne udskilles i urinen.

Linearitet/non-linearitet

Den lille reduktion i AUC for telmisartan forventes ikke at påvirke den terapeutiske virkning. Der er

ikke noget lineært forhold mellem doser og plasmaniveauer. C

og i mindre grad AUC stiger

disproportionalt ved doser over 40 mg.

Amlodipin udviser lineær farmakokinetik.

Pædiatrisk population (under 18 år)

Der er ingen farmakokinetiske data for den pædiatriske population.

Køn

For telmisartan blev set forskelle i plasmakoncentrationer, idet C

og AUC for kvinder var

henholdsvis ca. 3 og 2 gange højere end for mænd.

Ældre

For telmisartan er der ingen forskel i farmakokinetik hos unge og ældre patienter.

For amlodipin var tiden, der går før den maksimale plasmakoncentration er opnået, er ens hos ældre og

yngre patienter. Amlodipins clearance har tendens til at falde hos ældre patienter, hvilket resulterer i

øget AUC og øget eliminationshalveringstid.

Nedsat nyrefunktion

Hos patienter med let til moderat og svært nedsat nyrefunktion, blev der observeret fordobling af

plasmakoncentrationen af telmisartan. For patienter med nyreinsufficiens og som var i dialyse, blev der

dog observeret lavere plasmakoncentrationer. Hos patienter med nyreinsufficiens er telmisartan i høj

grad bundet til plasmaprotein og det kan ikke fjernes ved dialyse. Eliminationshalveringstiden ændres

ikke hos patienter med nedsat nyrefunktion. Nedsat nyrefunktion har ikke nogen signifikant indflydelse

på amlodipins farmakokinetik.

Nedsat leverfunktion

Den absolutte biotilgængelighed af telmisartan var hos patienter med nedsat leverfunktion øget med op

til næsten 100 %. Eliminationshalveringstiden ændres ikke hos patienter med nedsat nyrefunktion.

Clearance af amlodipin hos patienter med nedsat leverfunktion er nedsat, hvilket medfører en stigning i

AUC på ca. 40-60 %.

5.3

Prækliniske sikkerhedsdata

Da de prækliniske toksicitetsprofiler for telmisartan og amlodipin ikke er overlappende, forventedes

ingen forværring i toksiciteten ved kombinationsbehandling. Dette er bekræftet i et subkronisk

(13-ugers) toksikologisk studie i rotter, hvor dosisniveauer på 3,2/0,8, 10/2,5 og 40/10 mg/kg

telmisartan og amlodipin blev testet.

Prækliniske data for stofferne i denne fastdosiskombination er angivet nedenfor.

Telmisartan

I prækliniske sikkerhedsstudier medførte doser, hvor eksponeringen var sammenlignelig med den i det

klinisk terapeutiske område, fandt man reduktion af røde blodcelleparametre (erytrocytter, hæmoglobin,

hæmatokrit), ændringer i den renale hæmodynamik (forhøjet carbamid-niveau og kreatinin) såvel som

forhøjet serumkalium hos normotensive dyr. Hos hunde sås tubulær dilatation og atrofi. Skader på

ventrikelslimhinder (erosion, ulcus eller inflammation) sås hos rotter og hunde. Disse farmakologisk-

medierede uønskede virkninger, som er kendt fra prækliniske studier med både ACE-hæmmere og

angiotensin II-receptorantagonister, blev forebygget ved peroralt saltvandstilskud. Hos begge arter sås

øget plasma-reninaktivitet og hypertrofi/hyperplasi af de renale juxtaglomerulære celler. Disse

forandringer, som også udgør en klassevirkning af ACE-hæmmere og andre angiotensin II-

receptorantagonister, synes ikke at have klinisk betydning.

Der er ikke blevet observeret nogen tydelige tegn på teratogenicitet. Ved toksiske doser af telmisartan

blev der imidlertid observeret en virkning på den postnatale udvikling af afkommet, såsom lavere

legemsvægt og forsinket åbning af øjnene. Der var ingen tegn på mutagenicitet og relevant klastogen

aktivitet i in vitro-studier og heller ingen tegn på karcinogenicitet hos rotter og mus.

Amlodipin

Reproduktionstoksikologi

Reproduktionsstudier hos rotter og mus har vist forsinket fødsel, forlænget fødselsvarighed og nedsat

overlevelse af unger ved doser, som er ca. 50 gange større end den maksimalt anbefalede dosering til

mennesker, baseret på mg/kg.

Fertilitetshæmning

Der var ingen effekt på fertiliteten hos rotter, der blev behandlet peroralt med amlodipinmaleat (hanner i

64 dage og hunner i 14 dage før parring) i doser på op til 10 mg amlodipin/kg/dag (ca. 8 gange* den

maksimalt anbefalede humane dosis på 10 mg/dag udtrykt i mg/m

I et andet rottestudie, hvor hanrotter blev behandlet med amlodipinbesilat i 30 dage ved en dosis, der var

sammenlignelig med den humane dosis baseret på mg/kg, blev der fundet nedsat follikelstimulerende

hormon og testosteron i plasma, samt en reduktion i spermdensitet og i antallet af modne spermatider og

Sertoli-celler.

Karcinogenese, mutagenese

Rotter og mus, der blev behandlet med amlodipin i kosten i 2 år ved koncentrationer, der blev beregnet

til at give daglige doseringsniveauer på 0,5, 1,25 og 2,5 mg/kg/dag, viste ingen evidens for

karcinogenicitet. Den højeste dosis (for mus svarende til, og for rotter 2* gange den maksimalt

anbefalede kliniske dosis på 10 mg udtrykt i mg/m

) var tæt på den maksimalt tolererede dosis for mus,

men ikke for rotter.

Mutagenicitetsstudier viste ingen lægemiddelrelaterede virkninger, hverken på gen- eller

kromosomniveau.

*Baseret på en patientvægt på 50 kg

6.

FARMACEUTISKE OPLYSNINGER

6.1

Hjælpestoffer

Kolloid vandfri silica

Brilliant blue FCF (E133)

Sort jernoxid (E172)

Gul jernoxid (E172)

Magnesiumstearat

Majsstivelse

Meglumin

Mikrokrystallinsk cellulose

Povidon K25

Prægelatineret stivelse (fremstillet af majsstivelse)

Natriumhydroxid

Sorbitol (E420)

6.2

Uforligeligheder

Ikke relevant.

6.3

Opbevaringstid

3 år.

6.4

Særlige opbevaringsforhold

Der er ingen særlige krav vedrørende opbevaringstemperatur for dette lægemiddel.

Opbevares i den originale yderpakning for at beskytte mod lys og fugt.

Tag tabletterne ud af blisteren kort før administration.

6.5

Emballagetype og pakningsstørrelser

Aluminium/aluminium-blisterkort (PA/Al/PVC/Al) i æske indeholdende 14, 28, 56, 98 tabletter, eller

perforerede enkeltdosis-aluminium/aluminium-blisterkort (PA/Al/PVC/Al) i æske indeholdende 30 x 1,

90 x 1 tabletter, og multipakninger indeholdende 360 (4 pakninger med 90 x 1) tabletter.

Ikke alle pakningsstørrelser er nødvendigvis markedsført.

6.6

Regler for bortskaffelse

Ingen særlige forholdsregler.

7.

INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN

Boehringer Ingelheim International GmbH

Binger Str. 173

D-55216 Ingelheim am Rhein

Tyskland

8.

MARKEDSFØRINGSTILLADELSESNUMRE

EU/1/10/648/001 (14 tabletter)

EU/1/10/648/002 (28 tabletter)

EU/1/10/648/003 (30 x 1 tabletter)

EU/1/10/648/004 (56 tabletter)

EU/1/10/648/005 (90 x 1 tabletter)

EU/1/10/648/006 (98 tabletter)

EU/1/10/648/007 (360 (4 x 90 x 1) tabletter)

9.

DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLADELSE/FORNYELSE AF

TILLADELSEN

Dato for første markedsføringstilladelse: 7. oktober 2010

Dato for seneste fornyelse: 20. august 2015

10.

DATO FOR ÆNDRING AF TEKSTEN

Yderligere oplysninger om Twynsta findes på Det Europæiske Lægemiddelagenturs hjemmeside

http://www.ema.europa.eu og på Lægemiddelstyrelsens hjemmeside

http://www.laegemiddelstyrelsen.dk.

1.

LÆGEMIDLETS NAVN

Twynsta 40 mg/10 mg tabletter

2.

KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING

Hver tablet indeholder 40 mg telmisartan og 10 mg amlodipin (som amlodipinbesilat).

Hjælpestof(fer), som behandleren skal være opmærksom på:

Hver tablet indeholder 168,64 mg sorbitol (E420).

Hver tablet indeholder mindre end 1 mmol (23 mg) natrium pr. tablet, dvs. de er i det væsentlige

natrium-frie.

Alle hjælpestoffer er anført under pkt. 6.1.

3.

LÆGEMIDDELFORM

Tablet

Blå og hvide ovale tolagstabletter præget med produktkoden A2 og firmalogo på den hvide side.

4.

KLINISKE OPLYSNINGER

4.1

Terapeutiske indikationer

Behandling af essentiel hypertension hos voksne:

Tillægsbehandling

Twynsta 40 mg/10 mg er indiceret til voksne, hvis blodtryk ikke er tilstrækkeligt kontrolleret med

amlodipin 10 mg alene.

Erstatningsbehandling

Voksne patienter, der får telmisartan og amlodipin fra separate tabletter, kan i stedet få Twynsta

tabletter, der indeholder de samme doser af de aktive stoffer.

4.2

Dosering og administration

Dosering

Den anbefalede dosis af dette lægemiddel er én tablet dagligt.

Den maksimale anbefalede dosis er én tablet 80 mg telmisartan/10 mg amlopidin pr. dag. Dette

lægemiddel er indiceret til langtidsbehandling.

Administration af amlodipin sammen med grapefrugt eller grapejuice anbefales ikke, da

biotilgængeligheden kan øges hos nogle patienter, hvilket kan resultere i en kraftigere

blodtryksreduktion (se pkt. 4.5).

Tillægsbehandling

Twynsta 40 mg/10 mg tabletter kan ordineres til patienter, hvis blodtryk ikke er tilstrækkeligt

kontrolleret med 10 mg amlodipin alene.

Individuel dosistitrering med komponenterne (dvs. amlodipin og telmisartan) anbefales, før der skiftes

til den faste dosiskombination. I tilfælde, hvor det er klinisk relevant, kan det overvejes at skifte direkte

fra monoterapi til den faste kombination.

Patienter i behandling med 10 mg amlodipin, som oplever en hvilken som helst dosisbegrænsende

bivirkning såsom ødem, kan skiftes til Twynsta 40 mg/5 mg én gang dagligt og dermed få reduceret

amlodipin-dosen, uden at det samlede forventede antihypertensive respons reduceres.

Erstatningsbehandling

Patienter, der får telmisartan og amlodipin fra separate tabletter, kan i stedet én gang dagligt få Twynsta

tabletter, der indeholder de samme aktive stoffer i én tablet.

Ældre (> 65 år)

Dosisjustering er ikke nødvendig hos den ældre population. Der er kun meget begrænset viden om

behandling af meget ældre patienter.

Normale amlodipin-dosisregimener anbefales til ældre, men dosis skal forhøjes med forsigtighed (se

pkt. 4.4).

Nedsat nyrefunktion

Der er begrænsede data for patienter med svært nedsat nyrefunktion eller som er i hæmodialyse. Der

skal udvises forsigtighed ved brug af telmisartan/amlodipin til sådanne patienter, da amlodipin og

telmisartan ikke kan fjernes ved dialyse (se også pkt. 4.4).

Ingen dosisjustering hos patienter med let til moderat nedsat nyrefunktion.

Nedsat leverfunktion

Twynsta er kontraindiceret til patienter med svært nedsat leverfunktion (se pkt. 4.3).

Der skal udvises forsigtighed ved brug af telmisartan/amlodipin til patienter med let til moderat nedsat

leverfunktion. Dosis af telmisartan bør ikke overstige 40 mg én gang dagligt (se pkt. 4.4).

Pædiatrisk population

Telmisartan/amlodipins sikkerhed og virkning hos børn under 18 år er ikke klarlagt. Der foreligger

ingen data.

Administration

Oral brug.

Twynsta kan tages sammen med mad eller uden mad. Det anbefales at tage Twynsta med væske.

4.3

Kontraindikationer

Overfølsomhed over for de aktive stoffer, dihydropyridinderivater eller over for et eller flere af

hjælpestofferne anført i pkt. 6.1

Graviditet i andet og tredje trimester (se pkt. 4.4 og 4.6)

Biliære obstruktive lidelser og svært nedsat leverfunktion

Shock (herunder kardiogent shock)

Obstruktion i udløbet fra venstre ventrikel (f.eks. aortastenose i svær grad)

Hæmodynamisk ustabil hjerteinsufficiens efter akut myokardieinfarkt

Samtidig brug af telmisartan/amlodipin og lægemidler indeholdende aliskiren er kontraindiceret hos

patienter med diabetes mellitus eller nedsat nyrefunktion (GFR < 60 ml/min/1,73 m

) (se pkt. 4.5 og

5.1).

4.4

Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen

Graviditet

Behandling med angiotensin II-receptorantagonister bør ikke påbegyndes under graviditet.

Patienter, der planlægger at blive gravide, bør skifte til en alternativ antihypertensionsbehandling med

en dokumenteret sikkerhedsprofil til brug under graviditet, medmindre behandling med angiotensin II-

receptorantagonister sker på tvingende indikation. Ved konstateret graviditet bør behandling med

angiotensin II-receptorantagonister stoppes øjeblikkeligt, og hvis det er nødvendigt, bør alternativ

behandling påbegyndes (se pkt. 4.3 og 4.6).

Nedsat leverfunktion

Telmisartan udskilles overvejende med galden. Nedsat clearance kan forventes hos patienter med

biliære obstruktive forstyrrelser eller nedsat leverfunktion.

Halveringstiden for amlodipin er forlænget, og AUC-værdierne er højere for patienter med nedsat

leverfunktion; doseringsanbefalinger er ikke fastlagt. Amlodipin bør derfor påbegyndes i den lave ende

af doseringsintervallet, og der bør udvises forsigtighed, både med den indledende behandling, og når

dosis forhøjes.

Der skal udvises forsigtighed ved administration af telmisartan/amlodipin til disse patienter.

Renovaskulær hypertension

Når patienter med bilateral nyrearteriestenose eller patienter med stenose af arterien til den eneste

fungerende nyre, behandles med lægemidler, der påvirker renin-angiotensin-aldosteronsystemet

(RAAS), er der en øget risiko for svær hypotension og nyresvigt.

Nedsat nyrefunktion og nyretransplantation

Periodisk monitorering af kalium- og kreatininniveauerne i serum anbefales, når telmisartan/amlodipin

bruges til patienter med nedsat nyrefunktion. Der er ingen data for anvendelse af telmisartan/amlodipin

hos patienter, som kort tid forinden har fået foretaget en nyretransplantation. Telmisartan og amlodipin

kan ikke fjernes ved dialyse.

Intravaskulær hypovolæmi

Især efter den første dosis kan symptomatisk hypotension forekomme hos patienter med væske- og/eller

natriummangel som følge af behandling med højdosis-diuretika, saltfattig kost, diarré eller opkastning.

De nævnte tilstande bør afhjælpes før indgivelse af telmisartan. Ved hypotension i forbindelse med

telmisartan/amlodipin bør patienten placeres i liggende stilling, og om nødvendigt gives intravenøs

infusion af isotonisk saltvand. Behandlingen kan fortsættes, når blodtrykket igen er blevet stabiliseret.

Dobbelthæmning af renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS)

Der er tegn på, at samtidig brug af ACE-hæmmere og angiotensin II-receptorantagonister eller aliskiren

øger risikoen for hypotension, hyperkaliæmi og nedsat nyrefunktion (inklusive akut nyresvigt).

Dobbelthæmning af RAAS ved kombination af ACE-hæmmere med angiotensin II-receptorantagonister

eller aliskiren frarådes derfor (se pkt. 4.5 og 5.1).

Hvis dobbelthæmmende behandling anses for absolut nødvendig, bør dette kun ske under supervision af

en speciallæge og under tæt monitorering af patientens nyrefunktion, elektrolytter og blodtryk.

ACE-hæmmere og angiotensin II-receptorantagonister bør ikke anvendes samtidigt hos patienter med

diabetisk nefropati.

Andre tilstande med stimulering af renin-angiotensin-aldosteronsystemet

Hos patienter, hvis vaskulære tonus og nyrefunktion overvejende styres via aktiviteten i

renin-angiotensin-aldosteronsystemet (f.eks. patienter med svær kongestiv hjerteinsufficiens eller

underliggende nyresygdom, herunder nyrearteriestenose), er set akut hypotension, hyperazotæmi,

oliguri eller sjældent akut nyresvigt (se pkt. 4.8) i forbindelse med behandling med lægemidler, der

påvirker dette system.

Primær aldosteronisme

Patienter med primær aldosteronisme responderer generelt ikke på antihypertensiva, der virker ved

hæmning af renin-angiotensinsystemet. Brug af telmisartan frarådes derfor.

Aorta-og mitralklapstenose, obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati

Patienter, der lider af aorta- eller mitralklapstenose eller obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati

behandles med særlig forsigtighed som ved behandling med andre vasodilatatorer.

Ustabil angina pectoris eller myokardieinfarkt

Der er ingen data, som understøtter anvendelsen af telmisartan/amlodipin ved ustabil angina pectoris

eller under og inden for en måned efter myokardieinfarkt.

Patienter med hjerteinsufficiens

I et langtids, placebokontrolleret studie med amlodipin hos patienter med svær hjerteinsufficiens

(NYHA-klasse III og IV) var den rapporterede forekomst af pulmonært ødem højere i gruppen

behandlet med amlodipin end i placebogruppen (se pkt. 5.1). Derfor skal patienter med

hjerteinsufficiens behandles med forsigtighed.

Calciumkanalblokkere, herunder amlodipin, skal anvendes med forsigtighed hos patienter med

kongestiv hjerteinsufficiens, da de kan øge risikoen for fremtidige kardiovaskulære hændelser og

mortalitet.

Diabetespatienter, som behandles med insulin eller antidiabetika

Hos disse patienter kan hypoglykæmi forekomme under behandling med telmisartan. Passende

monitorering af blodglucose bør overvejes, og dosisjustering af insulin eller antidiabetika kan være

påkrævet.

Hyperkaliæmi

Brugen af lægemidler, der kan påvirke renin-angiotensin-aldosteronsystemet, kan medføre

hyperkaliæmi. Hyperkaliæmi kan medføre døden hos ældre patienter, patienter med nyresvigt,

diabetespatienter, patienter, der samtidig bliver behandlet med andre lægemidler, der kan øge

kaliumniveauet og/eller patienter med interkurrente hændelser.

Før initiering af samtidig brug af lægemidler, der påvirker renin-angiotensin-aldosteronsystemet, skal

risk

benefit-forholdet vurderes.

De vigtigste risikofaktorer for hyperkaliæmi, der skal overvejes, er:

Diabetes mellitus, nedsat nyrefunktion, alder (> 70 år).

Kombination med ét eller flere andre lægemidler, der påvirker renin-angiotensin-

aldosteronsystemet, og/eller med kaliumtilskud. Lægemidler, der kan fremprovokere

hyperkaliæmi, er kaliumholdige salterstatninger, kaliumbesparende diuretika, ACE-hæmmere,

angiotensin II-receptorantagonister, nonsteroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er,

herunder selektive COX-2-hæmmere), heparin, immunosuppressiva (ciclosporin eller tacrolimus)

og trimethoprim.

Interkurrente hændelser, særligt dehydrering, akut hjertedekompensation, metabolisk acidose,

forværret nyrefunktion, pludselig forværring af nyretilstanden (f.eks. infektionssygdomme),

cellenedbrydning (f.eks. akut iskæmi i ekstremiteter, rabdomyolyse, længerevarende trauma).

Hos disse patienter bør kaliumniveauet i serum monitoreres tæt (se pkt. 4.5).

Ældre patienter

En doseringsforhøjelse af amlodipin skal udføres med forsigtighed hos ældre patienter (se pkt. 4.2 og

5.2).

Andet

Overdreven nedsættelse af blodtryk hos patienter med iskæmisk kardiomyopati eller iskæmisk hjerte-

karsygdom kan, som ved andre antihypertensiva, medføre myokardieinfarkt eller slagtilfælde.

4.5

Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion

Der er ikke i de kliniske studier observeret nogen interaktioner mellem de to aktive stoffer i denne

fastdosiskombination.

Interaktioner associeret til kombinationen

Der er ikke udført interaktionsstudier.

Bør tages i betragtning ved samtidig brug.

Andre antihypertensiva

Den blodtrykssænkende virkning ved telmisartan/amlodipin kan øges ved samtidig brug med andre

antihypertensiva.

Lægemidler med blodtrykssænkende potentiale

Baseret på de farmakologiske egenskaber kan f.eks. lægemidlerne baclofen, amifostin, antipsykotika

eller antidepressiva forventes at forstærke de hypotensive virkninger af alle antihypertensiva, herunder

dette lægemiddel. Desuden kan ortostatisk hypotension forværres ved indtagelse af alkohol.

Kortikosteroider (systemisk administrationsvej)

Reduktion af den antihypertensive virkning.

Interaktioner associeret til telmisartan

Samtidig brug, der frarådes

Kaliumbesparende diuretika eller kaliumtilskud

Angiotensin II-receptorantagonister såsom telmisartan svækker det diuretisk inducerede kaliumtab.

Kaliumbesparende diuretika f.eks. spironolacton, eplerenon, triamteren eller amilorid, kaliumtilskud

eller kaliumholdige salterstatninger kan medføre en signifikant stigning i serumkalium. Hvis samtidig

brug er indiceret på grund af dokumenteret hypokaliæmi, skal de bruges med forsigtighed og med

hyppig monitorering af serumkalium.

Lithium

Der er rapporteret om reversibel forøgelse af serumlitiumkoncentrationer og toksicitet ved

administration af litium samtidig med angiotensinkonverterende enzymhæmmere og med angiotensin II-

receptorantagonister, herunder telmisartan. Hvis det viser sig nødvendigt at bruge kombinationen,

anbefales det at monitorere serumlitiumniveauerne nøje.

Andre antihypertensive lægemidlerder påvirker renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS)

Data fra kliniske studier har vist, at dobbelthæmning af renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS)

gennem kombinationsbehandling med ACE-hæmmere, angiotensin II-receptorantagonister eller

aliskiren, er forbundet med en højere hyppighed af bivirkninger som hypotension, hyperkaliæmi og

nedsat nyrefunktion (inklusive akut nyresvigt) sammenlignet med brug af et enkelt RAAS-virkende

lægemiddel (se pkt. 4.3, 4.4 og 5.1).

Samtidig brug, der kræver forsigtighed

Nonsteroide antiinflammatoriske lægemidler

NSAID'er (dvs. acetylsalicylsyre ved antiinflammatoriske dosisregimener, COX-2-hæmmere og ikke-

selektive NSAID'er) kan reducere den antihypertensive virkning af angiotensin II-receptorantagonister.

Hos nogle patienter med kompromitteret nyrefunktion (f.eks. dehydrerede patienter eller ældre patienter

med kompromitteret nyrefunktion) kan samtidig administration af angiotensin II-receptorantagonister

og lægemidler, der hæmmer cyklooxygenase, resultere i yderligere forværring af nyrefunktionen,

herunder muligvis akut nyresvigt, hvilket sædvanligvis er reversibelt. Ved administrering af

kombinationen skal derfor udvises forsigtighed, særligt hos ældre. Patienterne bør være tilstrækkeligt

hydrerede, og nyrefunktionen bør monitoreres, ved initiering og under samtidig behandling.

Ramipril

I et studie medførte samtidig administration af telmisartan og ramipril en stigning i AUC

0-24

og C

ramipril og ramiprilat på op til 2,5 gange. Den kliniske relevans af denne observation er ikke kendt.

Samtidig brug, der skal tages i betragtning

Digoxin

Ved samtidig administration af telmisartan og digoxin sås stigning i medianværdien for digoxin-C

(49 %) og -C

(20 %). Ved opstart, justering og seponering af telmisartan skal digoxinniveauet

monitoreres for at holde plasmakoncentrationen inden for det terapeutiske område.

Interaktioner associeret til amlodipin

Samtidig brug, der kræver forsigtighed

CYP3A4-hæmmere

Anvendelse af amlodipin sammen med potente eller moderate CYP3A4-hæmmere (proteasehæmmere,

azol-antimykotika, makrolider som erytromycin eller claritromycin, verapamil eller diltiazem) kan føre

til en signifikant øget eksponering over for amlodipin, og føre til en forhøjet risiko for hypotension. Den

kliniske tolkning af disse farmakokinetiske variationer kan være mere udpræget hos ældre. Der kan

derfor være behov for klinisk monitorering og dosisjustering.

CYP3A4-induktorer

Ved samtidig brug af kendte CYP3A4-induktorer kan plasmakoncentrationen af amlodipin variere.

Blodtrykket bør derfor monitoreres, og dosisjustering overvejes, både under og efter samtidig brug af

andre lægemidler især kraftige CYP3A4-inducerende stoffer (f.eks. rifampicin, Hypericum perforatum).

Dantrolen (infusion)

Hos dyr observeres der dødelig ventrikelflimmer og kardiovaskulært kollaps forbundet med

hyperkaliæmi efter administration af verapamil og intravenøs dantrolen. På grund af risikoen for

hyperkaliæmi anbefales det at undgå samtidig administration af calciumkanalblokkere, såsom

amlodipin, hos patienter, der er modtagelige for malign hypertermi, og i behandlingen af malign

hypertermi.

Grapefrugt og grapefrugtjuice

Administration af Twynsta sammen med grapefrugt eller grapefrugtjuice anbefales ikke da

biotilgængeligheden kan øges hos visse patienter og resultere i en forstærket blodtrykssænkende

virkning.

Samtidig brug, der skal tages i betragtning

Tacrolimus

Ved santidig behandling med amlodipin og tacrolimus er der risiko for øgede tacrolimus

blodkoncentrationer. Denne interaktionsmekanisme er ikke fuldt klarlagt. For at undgå toksicitet af

tacrolimus er overvågning af tacrolimus blodkoncentrationer samt en justering af tacrolimus dosis, når

det er relevant, påkrævet.

Ciclosporin

Der er ikke udført interaktionsstudier med cyclosporin og amlodipin hos raske frivillige eller andre

grupper, med undtagelse af nyretransplanterede patienter, hvor stigninger (gennemsnitlig 0 % - 40 %) i

den variable trough koncentration af cyclosporin blev observeret. Overvågning af ciclosporinniveauerne

i nyretransplanterede patienter behandlet med amlodipin, bør overvejes og cyclosporin dosis nedsættes.

Mechanistic Target of Rapamycin (mTOR)-hæmmere

mTOR-hæmmere, såsom sirolimus, temsirolimus og everolimus, er CYP3A-substrater. Amlodipin er en

svag CYP3A-hæmmer. Med samtidig brug af mTOR-hæmmere kan amlodipin øge eksponeringen over

for mTOR-hæmmere.

Simvastatin

Samtidig behandling med 80 mg simvastatin og gentagne doser med 10 mg amlodipin resulterede i en

øget eksponering for simvastatin med op til 77 % sammenlignet med simvastatin alene. Til patienter i

behandling med amlodipin bør dosis af simvastatin derfor begrænses til 20 mg dagligt.

4.6

Fertilitet, graviditet og amning

Graviditet

Der er begrænset data fra brug af telmisartan/amlodipin hos gravide kvinder. Der er ikke udført

undersøgelser af reproduktionstoksicitet i dyrestudier med telmisartan/amlodipin.

Telmisartan

Brug af angiotensin II-receptorantagonister frarådes i graviditetens første trimester (se pkt. 4.4). Brug af

angiotensin II-receptorantagonister er kontraindiceret i graviditetens andet og tredje trimester

(se pkt. 4.3 og 4.4).

Dyrestudier med telmisartan har vist reproduktionstoksicitet (se pkt. 5.3).

Der er ikke afgørende epidemiologisk bevis for risikoen for teratogenicitet efter eksponering over for

ACE-hæmmere i graviditetens første trimester, men en let øget risiko kan ikke udelukkes. Mens der

ikke findes nogen kontrollerede epidemiologiske data for risikoen med angiotensin II-

receptorantagonister, kan der eksistere lignende risici for denne lægemiddelklasse. Med mindre fortsat

behandling med angiotensin II-receptorantagonister anses for at være af afgørende betydning, bør

patienter, der planlægger at blive gravide, skiftes til en alternativ antihypertensionsbehandling med en

dokumenteret sikkerhedsprofil til brug under graviditet. Ved konstateret graviditet bør behandling med

angiotensin II-receptorantagonister stoppes øjeblikkeligt, og om nødvendigt bør en alternativ behandling

påbegyndes.

Behandling med angiotensin II-receptorantagonist i andet og tredje trimester er kendt for at inducere

føtotoksicitet hos mennesker (nedsat nyrefunktion, oligohydramnios, forsinket ossifikation af kraniet)

og neonatal toksicitet (nyresvigt, hypotension, hyperkaliæmi) (se pkt. 5.3).

Hvis der er behandlet med angiotensin II-receptorantagonister fra graviditetens andet trimester,

anbefales ultralydsundersøgelse af fostrets nyrefunktion og kranium.

Spædbørn, hvis mødre har taget angiotensin II-antagonister, skal observeres nøje for hypotension (se

pkt. 4.3 og 4.4).

Amlodipin

Amlodipins sikkerhed under graviditet hos mennesker er ikke klarlagt.

I dyreforsøg blev der observeret reproduktionstoksicitet ved høje doser (se pkt. 5.3).

Amning

Amlodipin udskilles i modermælk. Den andel af moderens dosis, der overføres til spædbarnet, er

estimeret til at ligge i et interkvartilområde på 3-7 % med et maksimum på 15 %. Amlodipins virkning

på spædbørn er ikke kendt.

Da der ikke er nogen viden vedrørende brugen af telmisartan under amning, frarådes brug af

telmisartan/amlodipin, og alternative behandlinger med bedre dokumenterede sikkerhedsprofiler under

amning foretrækkes, særligt under amning af en nyfødt eller et for tidligt født spædbarn.

Fertilitet

Der er ingen data fra kontrollerede kliniske studier for fastdosiskombinationen eller for de enkelte aktive

stoffer. Der er ikke gennemført separate reproduktionstoksicitetsstudier med kombination af telmisartan

og amlodipin.

I de prækliniske studier blev der ikke observeret nogen virkninger af telmisartan på fertiliteten hos

hanner eller hunner.

Hos nogle patienter, der blev behandlet med calciumkanalblokkere, er der blevet rapporteret reversible

biokemiske ændringer i hovedet af spermatozoer. Kliniske data er utilstrækkelige, hvad angår den

mulige virkning af amlodipin på fertiliteten. I et rottestudie blev der fundet bivirkninger på fertiliteten

hos hanner (se pkt. 5.3).

4.7

Virkning på evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner

Dette lægemiddel påvirker i moderat grad evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner.

Patienterne skal dog oplyses om, at de kan opleve bivirkninger såsom synkope, døsighed, svimmelhed

eller vertigo under behandlingen (se pkt. 4.8). Derfor skal det anbefales, at der udvises forsigtighed, når

patienten fører et motorkøretøj eller betjener maskiner. Patienter, der oplever disse bivirkninger, skal

undgå at foretage sig ting, der er potentielt farlige, såsom at føre et motorkøretøj eller betjene maskiner.

4.8

Bivirkninger

Opsummering af sikkerhedsprofilen

De almindeligste uønskede hændelser omfatter svimmelhed og perifere ødemer. Alvorlig synkope er set

i sjældne tilfælde (mindre end 1 tilfælde pr. 1.000 patienter).

Tidligere rapporterede bivirkninger for hvert af de aktive stoffer (telmisartan eller amlodipin) kan

ligeledes være mulige bivirkninger ved Twynsta, selvom de ikke er observeret i kliniske studier eller

efter markedsføring.

Tabel med liste over bivirkninger

Sikkerheden og tolerabiliteten ved brug af Twynsta er blevet evalueret i fem kontrollerede kliniske

studier med over 3.500 patienter, hvoraf over 2.500 modtog telmisartan i kombination med amlodipin.

Bivirkningerne er opstillet efter hyppighed ved anvendelse af følgende definition:

meget almindelig (≥1/10), almindelig (≥1/100 til <1/10), ikke almindelig (≥1/1.000 til <1/100),

sjælden (≥1/10.000 til <1/1.000), meget sjælden (<1/10.000), ikke kendt (kan ikke estimeres ud fra

forhåndenværende data).

Inden for hver enkelt frekvensgruppe er bivirkningerne opstillet efter, hvor alvorlige de er. De

alvorligste bivirkninger er anført først.

Systemorgan-klasse

Twynsta

Telmisartan

Amlodipin

Infektioner og parasitære sygdomme

Ikke almindelige

Øvre luftvejsinfektion

inklusiv

halsbetændelse og

bihulebetændelse,

urinvejsinfektion

inklusiv cystitis

Sjældne

cystitis

sepsis inklusiv fatal

udfald

Blod og lymfesystemet:

Ikke almindelige

anæmi

Sjældne

thrombocytopeni,

eosinofili

Meget sjældne

leukocytopeni,

thrombocytopeni

Immunsystemet:

Sjældne

overfølsomhed,

anafylaktisk reaktion

Meget sjældne

overfølsomhed

Metabolisme og ernæring:

Ikke almindelige

hyperkaliæmi

Sjældne

hypoglykæmi (hos

diabetespatienter)

Meget Sjældne

hyperglykæmi

Psykiske forstyrrelser:

Ikke almindelige

humørsvingninger

Sjældne

depression,

angst,

søvnløshed

konfusion

Nervesystemet:

Almindelige

svimmelhed

Ikke Almindelige

døsighed,

migræne,

hovedpine,

paræstesi

Sjældne

synkope,

perifer neuropati,

hypæstesi,

dysgeusi,

tremor

Meget sjældne

extrapyramidale

syndromer,

hypertoni

Øjne:

Almindelige

synsforstyrrelser

(herunder diplopi)

Ikke almindelige

nedsat syn

Sjældne

synsforstyrrelser

Øre og labyrint:

Ikke almindelige

vertigo

tinnitus

Hjerte:

Ikke almindelige

bradykardi,

palpitationer

Sjældne

takykardi

Meget sjældne

myocardieinfarkt,

arytmi,

ventrikulær takykardi,

atrieflimren

Vaskulære sygdomme:

Ikke almindelige

hypotension,

ortostatisk

hypotension, rødmen

Meget sjældne

vaskulitis

Luftveje thorax og mediastinum:

Ikke almindelige

hoste

dyspnø

dyspnø, rhinitis

Meget sjældne

interstitiel

lungesygdom

Mave-tarmkanalen:

Almindelige

ændring i

afføringsvaner

(herunder diarré og

forstoppelse)

Ikke almindelige

mavesmerter,

diarré,

nausea

luft i maven

Sjældne

opkast,

gingival hypertrofi,

dyspepsi,

mundtørhed

maveonde

Meget sjældne

pankreatitis, gastritis

Lever og galdeveje:

Sjældne

abnormal

leverfunktion,

leversygdom

Meget sjældne

hepatitis, gulsot,

forhøjede

leverenzymtal (ofte

som følge af

cholestase)

Hud og subkutane væv:

Ikke almindelige

pruritus

hyperhidrose

alopeci, purpura,

misfarvning af huden,

hyperhidrose

Sjældne

eksem, erytem,

udslæt

angiødem (med fatal

udgang),

lægemiddeludslæt,

toksisk hududslæt,

nældefeber

Meget sjældne

angiødem,

erythema multiforme,

nældefeber,

eksfoliativ dermatitis,

Stevens-Johnson

syndrom,

lysfølsomhed

Ikke kendt

toksisk epidermal

nekrolyse

Knogler, led, muskler og bindevæv:

Almindelige

ankelhævelse

Ikke almindelige

arthralgi,

muskelspasmer

(kramper i benene),

myalgi

Sjældne

rygsmærter,

smerter i

ekstremiteterne

(smerter i benene)

senesmerter

(symptomer på

senebetændelse)

Nyre og urinveje:

Ikke almindelige

Nedsat nyrefunktion

Inklusiv akut nyresvigt

Vandladnings-

problemer, pollakisuri

Sjældne

natlig vandladning

Det reproductive system og mammae:

Ikke almindelige

erektil dysfunktion

gynækomasti

Almene symptomer og reaktioner på administrationsstedet:

Almindelige

Perifær ødem

Ikke almindelige

asteni,

brystsmerter, træthed,

ødemer

smerter

Sjældne

utilpashed

influenzalignende

sygdom

Undersøgelser:

Ikke almindelige

forhøjede

leverenzymtal

forhøjet blodkreatinin

vægtøgning,

vægttab

Sjældne

forhøjet urinsyreniveau

i blodet

for lavt kreatininkinase

i blodet, forhøjet

haemoglobin

: hændelsen kan være en tilfældighed eller relateret til en endnu ukendt mekanisme

: de fleste tilfælde af unormal leverfunktion/leversygdom rapporteret for telmisartan efter

markedsføringen forekom hos japanske patienter. Japanske patienter har større sandsynlighed for at

opleve disse bivirkninger.

: tilfælde af interstitiel lungesygdom (predominant interstitiel lungebetændelse og eosinofil

lungebetændelse) er blevet rapporteret efter markedsføringen for telmisartan

Indberetning af formodede bivirkninger

Når lægemidlet er godkendt, er indberetning af formodede bivirkninger vigtig. Det muliggør løbende

overvågning af benefit/risk-forholdet for lægemidlet. Læger og sundhedspersonale anmodes om at

indberette alle formodede bivirkninger via det nationale rapporteringssystem anført i Appendiks V.

4.9

Overdosering

Symptomer

Tegn og symptomer på overdosering forventes at være som ved unormal høj farmakologisk virkning.

De mest udtalte symptomer ved telmisartan-overdosering forventes at være hypotension og takykardi.

Bradykardi, svimmelhed, stigning i serumkreatinin og akut nyresvigt er også blevet rapporteret.

Overdosering med amlodipin kan resultere i udtalt perifer vasodilatation og risiko for refleks-takykardi.

Udtalt og sandsynligvis forlænget systemisk hypotension til og med shock med dødelig udgang er set.

Behandling

Patienten skal monitoreres nøje, og behandlingen skal være symptomatisk og understøttende.

Behandlingen afhænger af den tid, der er gået siden indtagelse, samt af symptomernes sværhedsgrad. De

anbefalede forholdsregler omfatter provokeret emesis og/eller ventrikelskylning. Aktivt kul kan være

nyttigt til behandling af overdosering med både telmisartan og amlodipin.

Serumelektrolytter og -kreatinin skal monitoreres hyppigt. Hvis hypotension indtræder, skal patienten

placeres i liggende stilling med hævede ekstremiteter, og der skal hurtigt gives salt- og væskeerstatning.

Der skal iværksættes understøttende behandling.

Intravenøst calciumglyconat kan have en gavnlig effekt på ophævelsen af calciumkanalblokaden.

Ventrikelskylning kan være nyttig i nogle tilfælde. Hos raske frivillige har anvendelsen af aktivt kul i op

til 2 timer efter administration af amlodipin 10 mg vist sig at reducere absorptionshastigheden af

amlodipin.

Telmisartan og amlodipin fjernes ikke ved hæmodialyse.

5.

FARMAKOLOGISKE EGENSKABER

5.1

Farmakodynamiske egenskaber

Farmakoterapeutisk klassifikation: Midler med virkning på renin-angiotensin-systemet, angiotensin II-

antagonister og calciumantagonister; ATC-kode: C09DB04.

Twynsta kombinerer to antihypertensive stoffer med komplementære virkningsmekanismer, som

kontrollerer blodtrykket hos patienter med essentiel hypertension: en angiotensin II-receptorantagonist,

telmisartan, og en dihydropyridin-calciumantagonist, amlodipin.

Kombinationen af disse stoffer har en additiv antihypertensiv virkning ved at nedsætte blodtrykket i

større grad end hver komponent alene.

Twynsta én gang dagligt giver en effektiv og konsistent nedsættelse af blodtrykket i hele dosisintervallet

på 24 timer.

Telmisartan

Telmisartan er en peroralt aktiv og specifik angiotensin II-receptor (type AT

)-antagonist. Telmisartan

flytter angiotensin II med meget høj affinitet fra dets proteinbindingssted på AT

-receptorundertypen,

som er ansvarlig for de kendte virkninger af angiotensin II. Telmisartan udviser ikke nogen delvis

agonistaktivitet på AT

-receptoren. Telmisartan binder AT

-receptoren selektivt. Bindingen opretholdes

i lang tid. Telmisartan udviser ikke affinitet til andre receptorer, herunder AT

og andre mindre

karakteriserede AT-receptorer. Funktionen af disse receptorer er ikke kendt, dette gælder også effekten

af deres mulige overstimulering af angiotensin II, hvis niveau øges af telmisartan. Plasma-aldosteron-

niveauerne sænkes af telmisartan. Telmisartan hæmmer ikke humant plasmarenin og blokerer heller

ikke ionkanaler. Telmisartan hæmmer ikke "angiotensin-converting-enzyme" (kininase II), som også

nedbryder bradykinin. Det forventes derfor ikke, at bradykinin-medierede bivirkninger potenseres.

En dosis på 80 mg telmisartan hæmmer næsten fuldstændigt en angiotensin II-fremkaldte

blodtryksstigning. Den hæmmende virkning vedvarer i mere end 24 timer og er stadig målbar i op til

48 timer.

Efter den første dosis telmisartan indtræder den antihypertensive aktivitet gradvist inden for 3 timer.

Den maksimale reduktion i blodtryk opnås generelt 4 til 8 uger efter behandlingsstart og fastholdes

gennem langtidsbehandling.

Den antihypertensive virkning holder sig konstant i 24 timer efter dosering, hvilket også gælder de

sidste 4 timer forud for næste dosis som vist ved døgnblodtryksmåling. Dette er bekræftet i

placebokontrollerede kliniske studier, der blev foretaget på tidspunktet for maksimal effekt og

umiddelbart forud for den næste dosis, hvor trough/peak ratio var over 80 % efter doser på 40 og 80 mg

telmisartan. Tilsyneladende er der en tendens mod dosisafhængighed i forholdt til tid til tilbagevenden

til baseline for det systoliske blodtryk. Data for diastolisk blodtryk er her inkonsistente.

Hos patienter med hypertension reducerer telmisartan både det systoliske og det diastoliske blodtryk

uden at påvirke pulsen. Den nøjagtige virkningsmekanisme ved hvordan lægemidlets diuretiske og

natriuretiske effekt medvirker til dets hypotensive aktivitet, er ikke fuldstændig klarlagt. Telmisartans

antihypertensive virkning er sammenlignelig med effekten af andre klasser af antihypertensiva (påvist i

kliniske studier ved sammenligning af telmisartan med amlodipin, atenolol, enalapril, hydrochlorthiazid

og lisinopril).

Ved pludseligt ophør af behandling med telmisartan vil blodtrykket over en periode på flere dage

gradvist vende tilbage til værdierne fra før behandling uden der ses tegn på ”rebound”-hypertension.

Forekomsten af tør hoste var signifikant lavere hos patienter, der blev behandlet med telmisartan, end

hos patienter, der fik angiotensin-konverterende enzymhæmmere i kliniske studier med direkte

sammenligning af de to antihypertensive behandlinger.

Kombinationen af en ACE-hæmmer og en angiotensin II-receptorantagonist er undersøgt i to store

randomiserede, kontrollerede studier (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination

with Ramipril Global Endpoint Trial) og VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in

Diabetes)).

ONTARGET var et studie med patienter, der havde en anamnese med kardiovaskulær eller

cerebrovaskulær sygdom, eller som havde type 2-diabetes mellitus med tegn på organpåvirkning.

VA NEPHRON-D var et studie med patienter med type 2-diabetes mellitus og diabetisk nefropati.

Disse studier viste ikke signifikant bedre effekt på renal og/eller kardiovaskulære mål og mortalitet

sammenlignet med monoterapi, mens en øget risiko for hyperkaliæmi, akut nyrepåvirkning og/eller

hypotension observeredes. På baggrund af de fælles farmakodynamiske egenskaber er disse resultater

også relevante for andre ACE-hæmmere og angiotensin II-receptorantagonister.

ACE-hæmmere og angiotensin II-receptorantagonister bør derfor ikke anvendes samtidigt hos patienter

med diabetisk nefropati.

ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints)

var et studie, der skulle undersøge fordelen ved at tilføje aliskiren til standardbehandling med en ACE-

hæmmer eller en angiotensin II-receptorantagonist hos patienter med type 2-diabetes mellitus og kronisk

nyresygdom, kardiovaskulær sygdom eller begge. Dette studie blev afsluttet tidligt pga. en øget risiko

for bivirkninger. Både kardiovaskulære dødsfald og apopleksi var numerisk hyppigere forekommende i

aliskiren-gruppen end i placebogruppen, og bivirkninger og relevante alvorlige bivirkninger (såsom

hyperkaliæmi, hypotension og nedsat nyrefunktion) blev rapporteret hyppigere i aliskiren-gruppen end i

placebogruppen.

Amlodipin

Amlodipin er en calciuminflukshæmmer (langsom kanalblokker eller calciumionantagonist), der

hæmmer den transmembranale calciuminfluks i hjerte og glat muskulatur. Amlodipins antihypertensive

virkning skyldes den direkte afslappende effekt på karvæggens glatte muskulatur, hvilket fører til nedsat

perifer vaskulær modstand og nedsat blodtryk. Dyrestudier antyder, at amlodipin binder til både

dihydropyridin- og ikke-dihydropyridin-bindingssteder. Amlodipin er relativt kar-selektiv og har en

større virkning på vaskulære glatte muskelceller end på hjertemuskelceller.

Hos hypertensive patienter reduceres blodtrykket klinisk signifikant i alle døgnets 24 timer både i

liggende og stående stilling efter 1 daglig dosis. På grund af den langsomt indsættende virkning er akut

hypotension ikke et problem ved behandling med amlodipin.

Hos hypertensive patienter med normal nyrefunktion resulterede terapeutiske amlodipin-doser i en

nedsat renal vaskulær modstand med øget glomerulær filtrationshastighed og effektivt renal plasma

flow, uden ændring i filtrationsfraktionen eller proteinuri.

Amlodipin har ikke forårsaget metaboliske bivirkninger eller forandringer i plasmalipider og er egnet til

patienter med astma, diabetes og urinsyregigt.

Patienter med hjerteinsufficiens

Hæmodynamiske undersøgelser og exercise-baserede kontrollerede kliniske studier med

hjerteinsufficiente patienter i NYHA klasse II-IV har vist, at amlodipin ikke fremkalder klinisk

forværring som målt ved arbejdstolerance, venstre ventrikels uddrivningsfraktion og klinisk

symptomatologi.

Et placebokontrolleret studie (PRAISE) designet til at evaluere patienter i NYHA-klasse III-IV

hjerteinsufficiens, som fik digoxin, diuretika og ACE-hæmmere, har vist, at amlodipin ikke medførte en

forøget risiko for mortalitet eller kombineret mortalitet og morbiditet hos patienter med

hjerteinsufficiens.

I et langtids, follow-up, placebokontrolleret studie (PRAISE-2) med amlodipin hos hjerteinsufficiente

patienter i NYHA-klasse III og IV uden kliniske symptomer eller objektive fund, der tydede på

underliggende iskæmisk sygdom, som fik stabile doser af ACE-hæmmere, digitalis og diuretika, havde

amlodipin ingen virkning på den totale kardiovaskulære mortalitet. I den samme population blev

amlodipin associeret med et øget antal indberetninger af lungeødem.

Telmisartan/amlodipin

I et 8-ugers randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret, faktuelt, parallelgruppe-,

multicenterstudie med 1.461 patienter med let til svær hypertension (gennemsnitligt DBP siddende ≥95

og ≤119 mmHg) resulterede behandling med enhver Twynsta kombination i signifikant større reduktion

af diastolisk og systolisk blodtryk og bedre blodtrykskontrol sammenlignet med monoterapi med de to

aktive stoffer.

Twynsta viste dosisrelateret reduktion i systolisk/diastolisk blodtryk i dosisintervallerne

-21,8/-16,5 mmHg (40 mg/5 mg), -22,1/-18,2 mmHg (80 mg/5 mg), -24,7/-20,2 mmHg (40 mg/10 mg)

og -26,4/-20,1 mmHg (80 mg/10 mg). Reduktion af det diastoliske blodtryk til < 90 mmHg sås hos

henholdsvis 71,6 %, 74,8 %, 82,1 % 85,3 % af patienterne. Værdierne er justeret for baseline og

ophavsland.

Størst antihypertensiv virkning sås inden for 2 uger efter behandlingsstart.

32,7 - 51,8 % patienter i en delgruppe med 1.050 moderat til svært hypertensive patienter

(DBP ≥100 mmHg), responderede i tilstrækkelig grad på monoterapi med enten telmisartan eller

amlodipin. De observerede gennemsnitlige ændringer i systolisk/diastolisk blodtryk set ved

kombinationsbehandling indeholdende amlodipin 5 mg (-22,2/-17,2 mmHg med 40 mg/5 mg;

-22,5/-19,1 mmHg med 80 mg/5 mg) var lig med eller større end de reduktioner set med amlodipin

10 mg (-21,0/-17,6 mmHg), og var forbundet med signifikant lavere frekvens af ødem (1,4 % med

40 mg/5 mg; 0,5 % med 80 mg/5 mg; 17,6 % med amlodipin 10 mg).

Automatiseret døgnblodtryksmåling (ABPM) hos en delgruppe på 562 patienter bekræftede de

resultater, der blev set for reduktion af systolisk og diastolisk blodtryk på klinikken som konsistente

over hele dosisintervallet på 24 timer.

I et yderligere randomiseret, dobbeltblindet, aktiv-kontrolleret, parallelgruppe, multicenterstudie fik

1.097 let til svær hypertensive patienter, som ikke var tilstrækkeligt kontrolleret med amlodipin 5 mg,

Twynsta (40 mg/5 mg eller 80 mg/5 mg) eller amlodipin alene (5 mg eller 10 mg). Efter 8 ugers

behandling var hver af kombinationsbehandlingerne statistisk signifikant overlegen amlodipin som

monoterapi, for så vidt angik reduktion af systolisk og diastolisk blodtryk (-13,6/-9,4 mmHg,

-15,0/-10,6 mmHg med 40 mg/5 mg, 80 mg/5 mg over for -6,2/-5,7 mmHg, -11,1/-8,0 mmHg med

amlodipin 5 mg og 10 mg). Der blev tillige set en bedre blodtrykskontrol af diastolisk blodtryk

sammenlignet med monoterapi (56,7 %, 63,8 % med henholdsvis 40 mg/5 mg og 80 mg/5 mg over for

42 %, 56,7 % med amlodipin henholdsvis 5 mg og 10 mg). Frekvensen af forekomst af ødem var

signifikant lavere med 40 mg/5 mg og 80 mg/5 mg end med amlodipin 10 mg (4,4 % versus 24,9 %).

I et andet randomiseret, dobbeltblindet, aktiv-kontrolleret, parallelgruppe, multicenterstudie fik i alt

947 let til svært hypertensive patienter, som ikke var tilstrækkeligt kontrolleret med amlodipin 10 mg,

Twynsta (40 mg/10 mg eller 80 mg/10 mg) eller amlodipin alene (10 mg). Efter 8 ugers behandling var

hver af kombinationerne statistisk signifikant overlegen amlodipin som monoterapi, for så vidt angik

reduktion af diastolisk og systolisk blodtryk (-11,1/-9,2 mmHg, -11,3/-9,3 mmHg med 40 mg/10 mg,

80 mg/10 mg over for -7,4/-6,5 mmHg med amlodipin 10 mg). Der blev tillige set højere

normaliseringsrater for diastolisk blodtryk sammenlignet med monoterapi (63,7 %, 66,5 % med

40 mg/10 mg, 80 mg/10 mg over for 51,1 % med amlodipin 10 mg).

I to identiske åbne, langtids, follow-up studier gennemført over yderligere 6 måneder, blev virkningen

af Twynsta fastholdt i hele studieperioden. Yderlig blev vist, at hos nogle patienter, der ikke var

tilstrækkeligt kontrolleret med Twynsta 40 mg/10 mg, blev blodtrykket yderligere reduceret ved

optitrering til Twynsta 80 mg/10 mg.

Den samlede incidens af bivirkninger ved Twynsta i det kliniske studieprogram var lav, idet kun 12,7 %

af de behandlede patienter oplevede bivirkninger. De mest almindelige bivirkninger var perifert ødem

og svimmelhed, se også pkt. 4.8. De rapporterede bivirkninger var i overensstemmelse med de

forventede bivirkninger fra sikkerhedsprofilen for stofferne telmisartan og amlodipin. Ingen nye eller

sværere bivirkninger blev observeret. De ødemrelaterede hændelser (perifert ødem, udbredt ødem og

ødem) var konsistent lavere hos patienter, der fik Twynsta, end hos patienter, der modtog amlodipin

10 mg. I studiet med faktuelt design var ødemfrekvensen 1,3 % med Twynsta 40 mg/5 mg og

80 mg/5 mg, 8,8 % med Twynsta 40 mg/10 mg og 80 mg/10 mg og 18,4 % med amlodipin 10 mg. Hos

patienter, der fik amlodipin 5 mg, og som ikke var kontrollerede, var ødemfrekvensen 4,4 % for

40 mg/5 mg og 80 mg/5 mg og 24,9 % for amlodipin 10 mg.

Den antihypertensive virkning af Twynsta var den samme uanset alder og køn, og den var ens hos

patienter med og uden diabetes.

Twynsta er kun undersøgt i patientpopulationer med hypertension. Telmisartan er blevet undersøgt i et

stort resultatstudie hos 25.620 patienter med høj risiko for hjerte-kar-sygdom (ONTARGET).

Amlodipin er undersøgt hos patienter med kronisk stabil angina, vasospastisk angina og angiografisk

dokumenteret koronararteriesygdom.

Pædiatrisk population

Det Europæiske Lægemiddelagentur har dispenseret fra kravet om at fremlægge resultaterne af studier

med Twynsta i alle undergrupper af den pædiatriske population med hypertension (se pkt. 4.2 for

oplysninger om pædiatrisk anvendelse).

5.2

Farmakokinetiske egenskaber

Farmakokinetik for fastdosiskombination

Absorptionshastighed og -grad for Twynsta er ækvivalent med telmisartans og amlodipins

biotilgængelighed, når de gives som individuelle tabletter.

Absorption

Telmisartan absorberes hurtigt, selvom den absorberede mængde varierer. Den gennemsnitlige absolutte

biotilgængelighed for telmisartan er ca. 50 %. Når telmisartan tages sammen med mad, varierer

reduktion i arealet under plasmakoncentrationskurven (AUC

0-∞

) fra ca. 6 % (40 mg-dosis) til ca. 19 %

(160 mg-dosis). 3 timer efter administration er plasmakoncentrationerne ens, uanset om telmisartan

tages fastende eller sammen med føde.

Amlodipin absorberes godt efter oral indgift af terapeutiske doser, og der opnås maksimale

blodkoncentrationer 6-12 timer efter indgift. Den absolutte biotilgængelighed er mellem 64 % og 80 %.

Absorption af amlodipin er upåvirket af fødeindtagelse.

Fordeling

Telmisartan er i høj grad bundet til plasmaprotein (>99,5 %), hovedsagelig albumin og alfa-1-syre-

glykoprotein. Det tilsyneladende steady state-fordelingsvolumen (V

) er ca. 500 l.

Fordelingsvolumen for amlodipin er ca. 21 l/kg. In vitro-undersøgelser har vist, at ca. 97,5 % af det

cirkulerende amlodipin er bundet til plasmaproteiner hos hypertensive patienter.

Biotransformation

Telmisartan metaboliseres ved konjugation til glucuronidet af modersubstansen. Der er ikke set nogen

farmakologisk aktivitet fra konjugatet.

Amlodipin metaboliseres i vid udstrækning til inaktive metabolitter (ca. 90 %) i leveren.

Elimination

Telmisartan har en bieksponentiel faldende farmakokinetik med en terminal eliminationshalveringstid

på >20 timer. Den maksimale plasmakoncentration (C

) og i mindre grad arealet under

plasmakoncentrationskurven (AUC) stiger disproportionalt med dosis. Der er ingen tegn på klinisk

relevant akkumulering af telmisartan, når det tages i den anbefalede dosis. Plasmakoncentrationerne var

højere hos kvinder end hos mænd uden relevant påvirkning af effekten.

Telmisartan udskilles efter peroral (og intravenøs) administration næsten udelukkende med fæces,

hovedsageligt som uomdannet stof. Kumulativ urinudskillelse er <1 % af dosis. Total plasma-clearance

) er høj (ca. 1.000 ml/min) sammenlignet med hepatisk blodgennemstrømning (omkring

1.500 ml/min).

Amlodipin elimineres bifasisk fra plasma med en terminal eliminationshalveringstid på ca. 30 til

50 timer konsistent med dosering én gang dagligt. Steady-state koncentration nås efter 7-8 dage. 10 %

uomdannet amlodipin og 60 % af amlodipin-metabolitterne udskilles i urinen.

Linearitet/non-linearitet

Den lille reduktion i AUC for telmisartan forventes ikke at påvirke den terapeutiske virkning. Der er

ikke noget lineært forhold mellem doser og plasmaniveauer. C

og i mindre grad AUC stiger

disproportionalt ved doser over 40 mg.

Amlodipin udviser lineær farmakokinetik.

Pædiatrisk population (under 18 år)

Der er ingen farmakokinetiske data for den pædiatriske population.

Køn

For telmisartan blev set forskelle i plasmakoncentrationer, idet C

og AUC for kvinder var

henholdsvis ca. 3 og 2 gange højere end for mænd.

Ældre

For telmisartan er der ingen forskel i farmakokinetik hos unge og ældre patienter.

For amlodipin var tiden, der går før den maksimale plasmakoncentration er opnået, er ens hos ældre og

yngre patienter. Amlodipins clearance har tendens til at falde hos ældre patienter, hvilket resulterer i

øget AUC og øget eliminationshalveringstid.

Nedsat nyrefunktion

Hos patienter med let til moderat og svært nedsat nyrefunktion, blev der observeret fordobling af

plasmakoncentrationen af telmisartan. For patienter med nyreinsufficiens og som var i dialyse, blev der

dog observeret lavere plasmakoncentrationer. Hos patienter med nyreinsufficiens er telmisartan i høj

grad bundet til plasmaprotein og det kan ikke fjernes ved dialyse. Eliminationshalveringstiden ændres

ikke hos patienter med nedsat nyrefunktion. Nedsat nyrefunktion har ikke nogen signifikant indflydelse

på amlodipins farmakokinetik.

Nedsat leverfunktion

Den absolutte biotilgængelighed af telmisartan var hos patienter med nedsat leverfunktion øget med op

til næsten 100 %. Eliminationshalveringstiden ændres ikke hos patienter med nedsat nyrefunktion.

Clearance af amlodipin hos patienter med nedsat leverfunktion er nedsat, hvilket medfører en stigning i

AUC på ca. 40-60 %.

5.3

Prækliniske sikkerhedsdata

Da de prækliniske toksicitetsprofiler for telmisartan og amlodipin ikke er overlappende, forventedes

ingen forværring i toksiciteten ved kombinationsbehandling. Dette er bekræftet i et subkronisk

(13-ugers) toksikologisk studie i rotter, hvor dosisniveauer på 3,2/0,8, 10/2,5 og 40/10 mg/kg

telmisartan og amlodipin blev testet.

Prækliniske data for stofferne i denne fastdosiskombination er angivet nedenfor.

Telmisartan

I prækliniske sikkerhedsstudier medførte doser, hvor eksponeringen var sammenlignelig med den i det

klinisk terapeutiske område, fandt man reduktion af røde blodcelleparametre (erytrocytter, hæmoglobin,

hæmatokrit), ændringer i den renale hæmodynamik (forhøjet carbamid-niveau og kreatinin) såvel som

forhøjet serumkalium hos normotensive dyr. Hos hunde sås tubulær dilatation og atrofi. Skader på

ventrikelslimhinder (erosion, ulcus eller inflammation) sås hos rotter og hunde. Disse farmakologisk-

medierede uønskede virkninger, som er kendt fra prækliniske studier med både ACE-hæmmere og

angiotensin II-receptorantagonister, blev forebygget ved peroralt saltvandstilskud. Hos begge arter sås

øget plasma-reninaktivitet og hypertrofi/hyperplasi af de renale juxtaglomerulære celler. Disse

forandringer, som også udgør en klassevirkning af ACE-hæmmere og andre angiotensin II-

receptorantagonister, synes ikke at have klinisk betydning.

Der er ikke blevet observeret nogen tydelige tegn på teratogenicitet. Ved toksiske doser af telmisartan

blev der imidlertid observeret en virkning på den postnatale udvikling af afkommet, såsom lavere

legemsvægt og forsinket åbning af øjnene. Der var ingen tegn på mutagenicitet og relevant klastogen

aktivitet i in vitro-studier og heller ingen tegn på karcinogenicitet hos rotter og mus.

Amlodipin

Reproduktionstoksikologi

Reproduktionsstudier hos rotter og mus har vist forsinket fødsel, forlænget fødselsvarighed og nedsat

overlevelse af unger ved doser, som er ca. 50 gange større end den maksimalt anbefalede dosering til

mennesker, baseret på mg/kg.

Fertilitetshæmning

Der var ingen effekt på fertiliteten hos rotter, der blev behandlet peroralt med amlodipinmaleat (hanner i

64 dage og hunner i 14 dage før parring) i doser på op til 10 mg amlodipin/kg/dag (ca. 8 gange* den

maksimalt anbefalede humane dosis på 10 mg/dag udtrykt i mg/m

I et andet rottestudie, hvor hanrotter blev behandlet med amlodipinbesilat i 30 dage ved en dosis, der var

sammenlignelig med den humane dosis baseret på mg/kg, blev der fundet nedsat follikelstimulerende

hormon og testosteron i plasma, samt en reduktion i spermdensitet og i antallet af modne spermatider og

Sertoli-celler.

Karcinogenese, mutagenese

Rotter og mus, der blev behandlet med amlodipin i kosten i 2 år ved koncentrationer, der blev beregnet

til at give daglige doseringsniveauer på 0,5, 1,25 og 2,5 mg/kg/dag, viste ingen evidens for

karcinogenicitet. Den højeste dosis (for mus svarende til, og for rotter 2* gange den maksimalt

anbefalede kliniske dosis på 10 mg udtrykt i mg/m

) var tæt på den maksimalt tolererede dosis for mus,

men ikke for rotter.

Mutagenicitetsstudier viste ingen lægemiddelrelaterede virkninger, hverken på gen- eller

kromosomniveau.

*Baseret på en patientvægt på 50 kg

6.

FARMACEUTISKE OPLYSNINGER

6.1

Hjælpestoffer

Kolloid vandfri silica

Brilliant blue FCF (E133)

Sort jernoxid (E172)

Gul jernoxid (E172)

Magnesiumstearat

Majsstivelse

Meglumin

Mikrokrystallinsk cellulose

Povidon K25

Prægelatineret stivelse (fremstillet af majsstivelse)

Natriumhydroxid

Sorbitol (E420)

6.2

Uforligeligheder

Ikke relevant.

6.3

Opbevaringstid

3 år.

6.4

Særlige opbevaringsforhold

Der er ingen særlige krav vedrørende opbevaringstemperatur for dette lægemiddel.

Opbevares i den originale yderpakning for at beskytte mod lys og fugt.

Tag tabletterne ud af blisteren kort før administration.

6.5

Emballagetype og pakningsstørrelser

Aluminium/aluminium-blisterkort (PA/Al/PVC/Al) i æske indeholdende 14, 28, 56, 98 tabletter, eller

perforerede enkeltdosis-aluminium/aluminium-blisterkort (PA/Al/PVC/Al) i æske indeholdende 30 x 1,

90 x 1 tabletter, og multipakninger indeholdende 360 (4 pakninger med 90 x 1) tabletter.

Ikke alle pakningsstørrelser er nødvendigvis markedsført.

6.6

Regler for bortskaffelse

Ingen særlige forholdsregler.

7.

INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN

Boehringer Ingelheim International GmbH

Binger Str. 173

D-55216 Ingelheim am Rhein

Tyskland

8.

MARKEDSFØRINGSTILLADELSESNUMRE

EU/1/10/648/008 (14 tabletter)

EU/1/10/648/009 (28 tabletter)

EU/1/10/648/010 (30 x 1 tabletter)

EU/1/10/648/011 (56 tabletter)

EU/1/10/648/012 (90 x 1 tabletter)

EU/1/10/648/013 (98 tabletter)

EU/1/10/648/014 (360 (4 x 90 x 1) tabletter)

9.

DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLADELSE/FORNYELSE AF

TILLADELSEN

Dato for første markedsføringstilladelse: 7. oktober 2010

Dato for seneste fornyelse: 20. august 2015

10.

DATO FOR ÆNDRING AF TEKSTEN

Yderligere oplysninger om Twynsta findes på Det Europæiske Lægemiddelagenturs hjemmeside

http://www.ema.europa.eu og på Lægemiddelstyrelsens hjemmeside

http://www.laegemiddelstyrelsen.dk.

1.

LÆGEMIDLETS NAVN

Twynsta 80 mg/5 mg tabletter

2.

KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING

Hver tablet indeholder 80 mg telmisartan og 5 mg amlodipin (som amlodipinbesilat).

Hjælpestof(fer), som behandleren skal være opmærksom på:

Hver tablet indeholder 337,28 mg sorbitol (E420).

Hver tablet indeholder mindre end 1 mmol (23 mg) natrium pr. tablet, dvs. de er i det væsentlige

natrium-frie.

Alle hjælpestoffer er anført under pkt. 6.1.

3.

LÆGEMIDDELFORM

Tablet

Blå og hvide ovale tolagstabletter præget med produktkoden A3 og firmalogo på den hvide side.

4.

KLINISKE OPLYSNINGER

4.1

Terapeutiske indikationer

Behandling af essentiel hypertension hos voksne:

Tillægsbehandling

Twynsta 80 mg/5 mg er indiceret til voksne, hvis blodtryk ikke er tilstrækkeligt kontrolleret med

Twynsta 40 mg/5 mg.

Erstatningsbehandling

Voksne patienter, der får telmisartan og amlodipin fra separate tabletter, kan i stedet få Twynsta

tabletter, der indeholder de samme doser af de aktive stoffer.

4.2

Dosering og administration

Dosering

Den anbefalede dosis af dette lægemiddel er én tablet dagligt.

Den maksimale anbefalede dosis er én tablet 80 mg telmisartan/5 mg amlodipin pr. dag. Dette

lægemiddel er indiceret til langtidsbehandling.

Administration af amlodipin sammen med grapefrugt eller grapejuice anbefales ikke, da

biotilgængeligheden kan øges hos nogle patienter, hvilket kan resultere i en kraftigere

blodtryksreduktion (se pkt. 4.5).

Tillægsbehandling

Twynsta 80 mg/5 mg tabletter kan ordineres til patienter, hvis blodtryk ikke er tilstrækkeligt kontrolleret

med Twynsta 40 mg/5 mg.

Individuel dosistitrering med komponenterne (dvs. amlodipin og telmisartan) anbefales, før der skiftes

til den faste dosiskombination. I tilfælde, hvor det er klinisk relevant, kan det overvejes at skifte direkte

fra monoterapi til den faste kombination.

Patienter i behandling med 10 mg amlodipin, som oplever en hvilken som helst dosisbegrænsende

bivirkning såsom ødem, kan skiftes til Twynsta 40 mg/5 mg én gang dagligt og dermed få reduceret

amlodipin-dosen, uden at det samlede forventede antihypertensive respons reduceres.

Erstatningsbehandling

Patienter, der får telmisartan og amlodipin fra separate tabletter, kan i stedet én gang dagligt få Twynsta

tabletter, der indeholder de samme aktive stoffer i én tablet.

Ældre (> 65 år)

Dosisjustering er ikke nødvendig hos den ældre population. Der er kun meget begrænset viden om

behandling af meget ældre patienter.

Normale amlodipin-dosisregimener anbefales til ældre, men dosis skal forhøjes med forsigtighed (se

pkt. 4.4).

Nedsat nyrefunktion

Der er begrænsede data for patienter med svært nedsat nyrefunktion eller som er i hæmodialyse. Der

skal udvises forsigtighed ved brug af telmisartan/amlodipin til sådanne patienter, da amlodipin og

telmisartan ikke kan fjernes ved dialyse (se også pkt. 4.4).

Ingen dosisjustering hos patienter med let til moderat nedsat nyrefunktion.

Nedsat leverfunktion

Twynsta er kontraindiceret til patienter med svært nedsat leverfunktion (se pkt. 4.3).

Der skal udvises forsigtighed ved brug af telmisartan/amlodipin til patienter med let til moderat nedsat

leverfunktion. Dosis af telmisartan bør ikke overstige 40 mg én gang dagligt (se pkt. 4.4).

Pædiatrisk population

Telmisartan/amlodipins sikkerhed og virkning hos børn under 18 år er ikke klarlagt. Der foreligger

ingen data.

Administration

Oral brug

Twynsta kan tages sammen med mad eller uden mad. Det anbefales at tage Twynsta med væske.

4.3

Kontraindikationer

Overfølsomhed over for de aktive stoffer, dihydropyridinderivater eller over for et eller flere af

hjælpestofferne anført i pkt. 6.1

Graviditet i andet og tredje trimester (se pkt. 4.4 og 4.6)

Biliære obstruktive lidelser og svært nedsat leverfunktion

Shock (herunder kardiogent shock)

Obstruktion i udløbet fra venstre ventrikel (f.eks. aortastenose i svær grad)

Hæmodynamisk ustabil hjerteinsufficiens efter akut myokardieinfarkt

Samtidig brug af telmisartan/amlodipin og lægemidler indeholdende aliskiren er kontraindiceret hos

patienter med diabetes mellitus eller nedsat nyrefunktion (GFR < 60 ml/min/1,73 m

) (se pkt. 4.5 og

5.1).

4.4

Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen

Graviditet

Behandling med angiotensin II-receptorantagonister bør ikke påbegyndes under graviditet.

Patienter, der planlægger at blive gravide, bør skifte til en alternativ antihypertensionsbehandling med

en dokumenteret sikkerhedsprofil til brug under graviditet, medmindre behandling med angiotensin II-

receptorantagonister sker på tvingende indikation. Ved konstateret graviditet bør behandling med

angiotensin II-receptorantagonister stoppes øjeblikkeligt, og hvis det er nødvendigt, bør alternativ

behandling påbegyndes (se pkt. 4.3 og 4.6).

Nedsat leverfunktion

Telmisartan udskilles overvejende med galden. Nedsat clearance kan forventes hos patienter med

biliære obstruktive forstyrrelser eller nedsat leverfunktion.

Halveringstiden for amlodipin er forlænget, og AUC-værdierne er højere for patienter med nedsat

leverfunktion; doseringsanbefalinger er ikke fastlagt. Amlodipin bør derfor påbegyndes i den lave ende

af doseringsintervallet, og der bør udvises forsigtighed, både med den indledende behandling, og når

dosis forhøjes.

Der skal udvises forsigtighed ved administration af telmisartan/amlodipin til disse patienter.

Renovaskulær hypertension

Når patienter med bilateral nyrearteriestenose eller patienter med stenose af arterien til den eneste

fungerende nyre, behandles med lægemidler, der påvirker renin-angiotensin-aldosteronsystemet

(RAAS), er der en øget risiko for svær hypotension og nyresvigt.

Nedsat nyrefunktion og nyretransplantation

Periodisk monitorering af kalium- og kreatininniveauerne i serum anbefales, når telmisartan/amlodipin

bruges til patienter med nedsat nyrefunktion. Der er ingen data for anvendelse af telmisartan/amlodipin

hos patienter, som kort tid forinden har fået foretaget en nyretransplantation. Telmisartan og amlodipin

kan ikke fjernes ved dialyse.

Intravaskulær hypovolæmi

Især efter den første dosis kan symptomatisk hypotension forekomme hos patienter med væske- og/eller

natriummangel som følge af behandling med højdosis-diuretika, saltfattig kost, diarré eller opkastning.

De nævnte tilstande bør afhjælpes før indgivelse af telmisartan. Ved hypotension i forbindelse med

telmisartan/amlodipin bør patienten placeres i liggende stilling, og om nødvendigt gives intravenøs

infusion af isotonisk saltvand. Behandlingen kan fortsættes, når blodtrykket igen er blevet stabiliseret.

Dobbelthæmning af renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS)

Der er tegn på, at samtidig brug af ACE-hæmmere og angiotensin II-receptorantagonister eller aliskiren

øger risikoen for hypotension, hyperkaliæmi og nedsat nyrefunktion (inklusive akut nyresvigt).

Dobbelthæmning af RAAS ved kombination af ACE-hæmmere med angiotensin II-receptorantagonister

eller aliskiren frarådes derfor (se pkt. 4.5 og 5.1).

Hvis dobbelthæmmende behandling anses for absolut nødvendig, bør dette kun ske under supervision af

en speciallæge og under tæt monitorering af patientens nyrefunktion, elektrolytter og blodtryk.

ACE-hæmmere og angiotensin II-receptorantagonister bør ikke anvendes samtidigt hos patienter med

diabetisk nefropati.

Andre tilstande med stimulering af renin-angiotensin-aldosteronsystemet

Hos patienter, hvis vaskulære tonus og nyrefunktion overvejende styres via aktiviteten i

renin-angiotensin-aldosteronsystemet (f.eks. patienter med svær kongestiv hjerteinsufficiens eller

underliggende nyresygdom, herunder nyrearteriestenose), er set akut hypotension, hyperazotæmi,

oliguri eller sjældent akut nyresvigt (se pkt. 4.8) i forbindelse med behandling med lægemidler, der

påvirker dette system.

Primær aldosteronisme

Patienter med primær aldosteronisme responderer generelt ikke på antihypertensiva, der virker ved

hæmning af renin-angiotensinsystemet. Brug af telmisartan frarådes derfor.

Aorta-og mitralklapstenose, obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati

Patienter, der lider af aorta- eller mitralklapstenose eller obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati

behandles med særlig forsigtighed som ved behandling med andre vasodilatatorer.

Ustabil angina pectoris eller myokardieinfarkt

Der er ingen data, som understøtter anvendelsen af telmisartan/amlodipin ved ustabil angina pectoris

eller under og inden for en måned efter myokardieinfarkt.

Patienter med hjerteinsufficiens

I et langtids, placebokontrolleret studie med amlodipin hos patienter med svær hjerteinsufficiens

(NYHA-klasse III og IV) var den rapporterede forekomst af pulmonært ødem højere i gruppen

behandlet med amlodipin end i placebogruppen (se pkt. 5.1). Derfor skal patienter med

hjerteinsufficiens behandles med forsigtighed.

Calciumkanalblokkere, herunder amlodipin, skal anvendes med forsigtighed hos patienter med

kongestiv hjerteinsufficiens, da de kan øge risikoen for fremtidige kardiovaskulære hændelser og

mortalitet.

Diabetespatienter, som behandles med insulin eller antidiabetika

Hos disse patienter kan hypoglykæmi forekomme under behandling med telmisartan. Passende

monitorering af blodglucose bør overvejes, og dosisjustering af insulin eller antidiabetika kan være

påkrævet.

Hyperkaliæmi

Brugen af lægemidler, der kan påvirke renin-angiotensin-aldosteronsystemet, kan medføre

hyperkaliæmi. Hyperkaliæmi kan medføre døden hos ældre patienter, patienter med nyresvigt,

diabetespatienter, patienter, der samtidig bliver behandlet med andre lægemidler, der kan øge

kaliumniveauet og/eller patienter med interkurrente hændelser.

Før initiering af samtidig brug af lægemidler, der påvirker renin-angiotensin-aldosteronsystemet, skal

risk

benefit-forholdet vurderes.

De vigtigste risikofaktorer for hyperkaliæmi, der skal overvejes, er:

Diabetes mellitus, nedsat nyrefunktion, alder (> 70 år).

Kombination med ét eller flere andre lægemidler, der påvirker renin-angiotensin-

aldosteronsystemet, og/eller med kaliumtilskud. Lægemidler, der kan fremprovokere

hyperkaliæmi, er kaliumholdige salterstatninger, kaliumbesparende diuretika, ACE-hæmmere,

angiotensin II-receptorantagonister, nonsteroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er,

herunder selektive COX-2-hæmmere), heparin, immunosuppressiva (ciclosporin eller tacrolimus)

og trimethoprim.

Interkurrente hændelser, særligt dehydrering, akut hjertedekompensation, metabolisk acidose,

forværret nyrefunktion, pludselig forværring af nyretilstanden (f.eks. infektionssygdomme),

cellenedbrydning (f.eks. akut iskæmi i ekstremiteter, rabdomyolyse, længervarende trauma).

Hos disse patienter bør kaliumniveauet i serum monitoreres tæt (se pkt. 4.5).

Ældre patienter

En doseringsforhøjelse af amlodipin skal udføres med forsigtighed hos ældre patienter (se pkt. 4.2 og

5.2).

Sorbitol

Dette lægemiddel indeholder 337,28 mg sorbitol pr. tablet.

Sorbitol er en kilde til fructose. Twynsta bør ikke anvendes til patienter med hereditær

fructoseintolerans (HFI).

Andet

Overdreven nedsættelse af blodtryk hos patienter med iskæmisk kardiomyopati eller iskæmisk hjerte-

karsygdom kan, som ved andre antihypertensiva, medføre myokardieinfarkt eller slagtilfælde.

4.5

Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion

Der er ikke i de kliniske studier observeret nogen interaktioner mellem de to aktive stoffer i denne

fastdosiskombination.

Interaktioner associeret til kombinationen

Der er ikke udført interaktionsstudier.

Bør tages i betragtning ved samtidig brug.

Andre antihypertensiva

Den blodtrykssænkende virkning ved telmisartan/amlodipin kan øges ved samtidig brug med andre

antihypertensiva.

Lægemidler med blodtrykssænkende potentiale

Baseret på de farmakologiske egenskaber kan f.eks. lægemidlerne baclofen, amifostin, antipsykotika

eller antidepressiva forventes at forstærke de hypotensive virkninger af alle antihypertensiva, herunder

dette lægemiddel. Desuden kan ortostatisk hypotension forværres ved indtagelse af alkohol.

Kortikosteroider (systemisk administrationsvej)

Reduktion af den antihypertensive virkning.

Interaktioner associeret til telmisartan

Samtidig brug, der frarådes

Kaliumbesparende diuretika eller kaliumtilskud

Angiotensin II-receptorantagonister såsom telmisartan svækker det diuretisk inducerede kaliumtab.

Kaliumbesparende diuretika f.eks. spironolacton, eplerenon, triamteren eller amilorid, kaliumtilskud

eller kaliumholdige salterstatninger kan medføre en signifikant stigning i serumkalium. Hvis samtidig

brug er indiceret på grund af dokumenteret hypokaliæmi, skal de bruges med forsigtighed og med

hyppig monitorering af serumkalium.

Lithium

Der er rapporteret om reversibel forøgelse af serumlitiumkoncentrationer og toksicitet ved

administration af litium samtidig med angiotensinkonverterende enzymhæmmere og med angiotensin II-

receptorantagonister, herunder telmisartan. Hvis det viser sig nødvendigt at bruge kombinationen,

anbefales det at monitorere serumlitiumniveauerne nøje.

Andre antihypertensive lægemidler der påvirker renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS)

Data fra kliniske studier har vist, at dobbelthæmning af renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS)

gennem kombinationsbehandling med ACE-hæmmere, angiotensin II-receptorantagonister eller

aliskiren, er forbundet med en højere hyppighed af bivirkninger som hypotension, hyperkaliæmi og

nedsat nyrefunktion (inklusive akut nyresvigt) sammenlignet med brug af et enkelt RAAS-virkende

lægemiddel (se pkt. 4.3, 4.4 og 5.1).

Samtidig brug, der kræver forsigtighed

Nonsteroide antiinflammatoriske lægemidler

NSAID'er (dvs. acetylsalicylsyre ved antiinflammatoriske dosisregimener, COX-2-hæmmere og ikke-

selektive NSAID'er) kan reducere den antihypertensive virkning af angiotensin II-receptorantagonister.

Hos nogle patienter med kompromitteret nyrefunktion (f.eks. dehydrerede patienter eller ældre patienter

med kompromitteret nyrefunktion) kan samtidig administration af angiotensin II-receptorantagonister

og lægemidler, der hæmmer cyklooxygenase, resultere i yderligere forværring af nyrefunktionen,

herunder muligvis akut nyresvigt, hvilket sædvanligvis er reversibelt. Ved administrering af

kombinationen skal derfor udvises forsigtighed, særligt hos ældre. Patienterne bør være tilstrækkeligt

hydrerede, og nyrefunktionen bør monitoreres, ved initiering og under samtidig behandling.

Ramipril

I et studie medførte samtidig administration af telmisartan og ramipril en stigning i AUC

0-24

og C

ramipril og ramiprilat på op til 2,5 gange. Den kliniske relevans af denne observation er ikke kendt.

Samtidig brug, der skal tages i betragtning

Digoxin

Ved samtidig administration af telmisartan og digoxin sås stigning i medianværdien for digoxin-C

(49 %) og -C

(20 %). Ved opstart, justering og seponering af telmisartan skal digoxinniveauet

monitoreres for at holde plasmakoncentrationen inden for det terapeutiske område.

Interaktioner associeret til amlodipin

Samtidig brug, der kræver forsigtighed

CYP3A4-hæmmere

Anvendelse af amlodipin sammen med potente eller moderate CYP3A4-hæmmere (proteasehæmmere,

azol-antimykotika, makrolider som erytromycin eller claritromycin, verapamil eller diltiazem) kan føre

til en signifikant øget eksponering over for amlodipin, og føre til en forhøjet risiko for hypotension. Den

kliniske tolkning af disse farmakokinetiske variationer kan være mere udpræget hos ældre. Der kan

derfor være behov for klinisk monitorering og dosisjustering.

CYP3A4-induktorer

Ved samtidig brug af kendte CYP3A4-induktorer kan plasmakoncentrationen af amlodipin variere.

Blodtrykket bør derfor monitoreres, og dosisjustering overvejes, både under og efter samtidig brug af

andre lægemidler især kraftige CYP3A4-inducerende stoffer (f.eks. rifampicin, Hypericum perforatum).

Dantrolen (infusion)

Hos dyr observeres der dødelig ventrikelflimmer og kardiovaskulært kollaps forbundet med

hyperkaliæmi efter administration af verapamil og intravenøs dantrolen. På grund af risikoen for

hyperkaliæmi anbefales det at undgå samtidig administration af calciumkanalblokkere, såsom

amlodipin, hos patienter, der er modtagelige for malign hypertermi, og i behandlingen af malign

hypertermi.

Grapefrugt og grapefrugtjuice

Administration af Twynsta sammen med grapefrugt eller grapefrugtjuice anbefales ikke da

biotilgængeligheden kan øges hos visse patienter og resultere i en forstærket blodtrykssænkende

virkning.

Samtidig brug, der skal tages i betragtning

Tacrolimus

Ved santidig behandling med amlodipin og tacrolimus er der risiko for øgede tacrolimus

blodkoncentrationer. Denne interaktionsmekanisme er ikke fuldt klarlagt. For at undgå toksicitet af

tacrolimus er overvågning af tacrolimus blodkoncentrationer samt en justering af tacrolimus dosis, når

det er relevant, påkrævet.

Ciclosporin

Der er ikke udført interaktionsstudier med cyclosporin og amlodipin hos raske frivillige eller andre

grupper, med undtagelse af nyretransplanterede patienter, hvor stigninger (gennemsnitlig 0 % - 40 %) i

den variable trough koncentration af cyclosporin blev observeret. Overvågning af ciclosporinniveauerne

i nyretransplanterede patienter behandlet med amlodipin, bør overvejes og cyclosporin dosis nedsættes.

Mechanistic Target of Rapamycin (mTOR)-hæmmere

mTOR-hæmmere, såsom sirolimus, temsirolimus og everolimus, er CYP3A-substrater. Amlodipin er en

svag CYP3A-hæmmer. Med samtidig brug af mTOR-hæmmere kan amlodipin øge eksponeringen over

for mTOR-hæmmere.

Simvastatin

Samtidig behandling med 80 mg simvastatin og gentagne doser med 10 mg amlodipin resulterede i en

øget eksponering for simvastatin med op til 77 % sammenlignet med simvastatin alene. Til patienter i

behandling med amlodipin bør dosis af simvastatin derfor begrænses til 20 mg dagligt.

4.6

Fertilitet, graviditet og amning

Graviditet

Der er ikke tilstrækkelige data fra brug af telmisartan/amlodipin hos gravide kvinder. Der er ikke udført

undersøgelser af reproduktionstoksicitet i dyrestudier med telmisartan/amlodipin.

Telmisartan

Brug af angiotensin II-receptorantagonister frarådes i graviditetens første trimester (se pkt. 4.4). Brug af

angiotensin II-receptorantagonister er kontraindiceret i graviditetens andet og tredje trimester (se pkt.

4.3 og 4.4).

Dyrestudier med telmisartan har vist reproduktionstoksicitet (se pkt. 5.3).

Der er ikke afgørende epidemiologisk bevis for risikoen for teratogenicitet efter eksponering over for

ACE-hæmmere i graviditetens første trimester, men en let øget risiko kan ikke udelukkes. Mens der

ikke findes nogen kontrollerede epidemiologiske data for risikoen med angiotensin II-

receptorantagonister, kan der eksistere lignende risici for denne lægemiddelklasse. Medmindre fortsat

behandling med angiotensin II-receptorantagonister anses for at være af afgørende betydning, bør

patienter, der planlægger at blive gravide, skiftes til en alternativ antihypertensionsbehandling med en

dokumenteret sikkerhedsprofil til brug under graviditet. Ved konstateret graviditet bør behandling med

angiotensin II-receptorantagonister stoppes øjeblikkeligt, og om nødvendigt bør en alternativ behandling

påbegyndes.

Behandling med angiotensin II-receptorantagonist i andet og tredje trimester er kendt for at inducere

føtotoksicitet hos mennesker (nedsat nyrefunktion, oligohydramnios, forsinket ossifikation af kraniet)

og neonatal toksicitet (nyresvigt, hypotension, hyperkaliæmi) (se pkt. 5.3).

Hvis der er behandlet med angiotensin II-receptorantagonister fra graviditetens andet trimester,

anbefales ultralydsundersøgelse af fostrets nyrefunktion og kranium.

Spædbørn, hvis mødre har taget angiotensin II-antagonister, skal observeres nøje for hypotension (se

pkt. 4.3 og 4.4).

Amlodipin

Amlodipins sikkerhed under graviditet hos mennesker er ikke klarlagt.

I dyreforsøg blev der observeret reproduktionstoksicitet ved høje doser (se pkt. 5.3).

Amning

Amlodipin udskilles i modermælk. Den andel af moderens dosis, der overføres til spædbarnet, er

estimeret til at ligge i et interkvartilområde på 3-7 % med et maksimum på 15 %. Amlodipins virkning

på spædbørn er ikke kendt.

Da der ikke er nogen viden vedrørende brugen af telmisartan under amning, frarådes brug af

telmisartan/amlodipin, og alternative behandlinger med bedre dokumenterede sikkerhedsprofiler under

amning foretrækkes, særligt under amning af en nyfødt eller et for tidligt født spædbarn.

Fertilitet

Der er ingen data fra kontrollerede kliniske studier for fastdosiskombinationen eller for de enkelte aktive

stoffer.

Der er ikke gennemført separate reproduktionstoksicitetsstudier med kombination af telmisartan og

amlodipin.

I de prækliniske studier blev der ikke observeret nogen virkninger af telmisartan på fertiliteten hos

hanner eller hunner.

Hos nogle patienter, der blev behandlet med calciumkanalblokkere, er der blevet rapporteret reversible

biokemiske ændringer i hovedet af spermatozoer. Kliniske data er utilstrækkelige, hvad angår den

mulige virkning af amlodipin på fertiliteten. I et rottestudie blev der fundet bivirkninger på fertiliteten

hos hanner (se pkt. 5.3).

4.7

Virkning på evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner

Dette lægemiddel påvirker i moderat grad evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner.

Patienterne skal dog oplyses om, at de kan opleve bivirkninger såsom synkope, døsighed, svimmelhed

eller vertigo under behandlingen (se pkt. 4.8). Derfor skal det anbefales, at der udvises forsigtighed, når

patienten fører et motorkøretøj eller betjener maskiner. Patienter, der oplever disse bivirkninger, skal

undgå at foretage sig ting, der er potentielt farlige, såsom at føre et motorkøretøj eller betjene maskiner.

4.8

Bivirkninger

Opsummering af sikkerhedsprofilen

De almindeligste uønskede hændelser omfatter svimmelhed og perifere ødemer. Alvorlig synkope er set

i sjældne tilfælde (mindre end 1 tilfælde pr. 1.000 patienter).

Tidligere rapporterede bivirkninger for hvert af de aktive stoffer (telmisartan eller amlodipin) kan

ligeledes være mulige bivirkninger ved Twynsta, selvom de ikke er observeret i kliniske studier eller

efter markedsføring.

Tabel med liste over bivirkninger

Sikkerheden og tolerabiliteten ved brug af Twynsta er blevet evalueret i fem kontrollerede kliniske

studier med over 3.500 patienter, hvoraf over 2.500 modtog telmisartan i kombination med amlodipin.

Bivirkningerne er opstillet efter hyppighed ved anvendelse af følgende definition:

meget almindelig (≥1/10), almindelig (≥1/100 til <1/10), ikke almindelig (≥1/1.000 til <1/100),

sjælden (≥1/10.000 til <1/1.000), meget sjælden (<1/10.000), ikke kendt (kan ikke estimeres ud fra

forhåndenværende data).

Inden for hver enkelt frekvensgruppe er bivirkningerne opstillet efter, hvor alvorlige de er. De

alvorligste bivirkninger er anført først.

Systemorgan-klasse

Twynsta

Telmisartan

Amlodipin

Infektioner og parasitære sygdomme

Ikke almindelige

Øvre luftvejsinfektion

inklusiv

halsbetændelse og

bihulebetændelse,

urinvejsinfektion

inklusiv cystitis

Sjældne

cystitis

sepsis inklusiv fatal

udfald

Blod og lymfesystemet:

Ikke almindelige

anæmi

Sjældne

thrombocytopeni,

eosinofili

Meget sjældne

leukocytopeni,

thrombocytopeni

Immunsystemet:

Sjældne

overfølsomhed,

anafylaktisk reaktion

Meget sjældne

overfølsomhed

Metabolisme og ernæring:

Ikke almindelige

hyperkaliæmi

Sjældne

hypoglykæmi (hos

diabetespatienter)

Meget Sjældne

hyperglykæmi

Psykiske forstyrrelser:

Ikke almindelige

humørsvingninger

Sjældne

depression,

angst,

søvnløshed

konfusion

Nervesystemet:

Almindelige

svimmelhed

Ikke Almindelige

døsighed,

migræne,

hovedpine,

paræstesi

Sjældne

synkope,

perifer neuropati,

hypæstesi,

dysgeusi,

tremor

Meget sjældne

extrapyramidale

syndromer,

hypertoni

Øjne:

Almindelige

synsforstyrrelser

(herunder diplopi)

Ikke almindelige

nedsat syn

Sjældne

synsforstyrrelser

Øre og labyrint:

Ikke almindelige

vertigo

tinnitus

Hjerte:

Ikke almindelige

bradykardi,

palpitationer

Sjældne

takykardi

Meget sjældne

myocardieinfarkt,

arytmi,

ventrikulær takykardi,

atrieflimren

Vaskulære sygdomme:

Ikke almindelige

hypotension,

ortostatisk

hypotension, rødmen

Meget sjældne

vaskulitis

Luftveje thorax og mediastinum:

Ikke almindelige

hoste

dyspnø

dyspnø, rhinitis

Meget sjældne

interstitiel

lungesygdom

Mave-tarmkanalen:

Almindelige

ændring i

afføringsvaner

(herunder diarré og

forstoppelse)

Ikke almindelige

mavesmerter,

diarré,

nausea

luft i maven

Sjældne

opkast,

gingival hypertrofi,

dyspepsi,

mundtørhed

maveonde

Meget sjældne

pankreatitis, gastritis

Lever og galdeveje:

Sjældne

abnormal

leverfunktion,

leversygdom

Meget sjældne

hepatitis, gulsot,

forhøjede

leverenzymtal (ofte

som følge af

cholestase)

Hud og subkutane væv:

Ikke almindelige

pruritus

hyperhidrose

alopeci, purpura,

misfarvning af huden,

hyperhidrose

Sjældne

eksem, erytem,

udslæt

angiødem (med fatal

udgang),

lægemiddeludslæt,

toksisk hududslæt,

nældefeber

Meget sjældne

angiødem,

erythema multiforme,

nældefeber,

eksfoliativ dermatitis,

Stevens-Johnson

syndrom,

lysfølsomhed

Ikke kendt

toksisk epidermal

nekrolyse

Knogler, led, muskler og bindevæv:

Almindelige

ankelhævelse

Ikke almindelige

arthralgi,

muskelspasmer

(kramper i benene),

myalgi

Sjældne

rygsmærter,

smerter i

ekstremiteterne

(smerter i benene)

senesmerter

(symptomer på

senebetændelse)

Nyre og urinveje:

Ikke almindelige

Nedsat nyrefunktion

Inklusiv akut nyresvigt

Vandladnings-

problemer, pollakisuri

Sjældne

natlig vandladning

Det reproductive system og mammae:

Ikke almindelige

erektil dysfunktion

gynækomasti

Almene symptomer og reaktioner på administrationsstedet:

Almindelige

Perifær ødem

Ikke almindelige

asteni,

brystsmerter, træthed,

ødemer

Smerter

Sjældne

utilpashed

influenzalignende

sygdom

Undersøgelser:

Ikke almindelige

forhøjede

leverenzymtal

forhøjet blodkreatinin

vægtøgning,

vægttab

Sjældne

forhøjet urinsyreniveau

i blodet

for lavt kreatininkinase

i blodet, forhøjet

haemoglobin

: hændelsen kan være en tilfældighed eller relateret til en endnu ukendt mekanisme

: de fleste tilfælde af unormal leverfunktion/leversygdom rapporteret for telmisartan efter

markedsføringen forekom hos japanske patienter. Japanske patienter har større sandsynlighed for at

opleve disse bivirkninger.

: tilfælde af interstitiel lungesygdom (predominant interstitiel lungebetændelse og eosinofil

lungebetændelse) er blevet rapporteret efter markedsføringen for telmisartan

Indberetning af formodede bivirkninger

Når lægemidlet er godkendt, er indberetning af formodede bivirkninger vigtig. Det muliggør løbende

overvågning af benefit/risk-forholdet for lægemidlet. Læger og sundhedspersonale anmodes om at

indberette alle formodede bivirkninger via det nationale rapporteringssystem anført i Appendiks V.

4.9

Overdosering

Symptomer

Tegn og symptomer på overdosering forventes at være som ved unormal høj farmakologisk virkning.

De mest udtalte symptomer ved telmisartan-overdosering forventes at være hypotension og takykardi.

Bradykardi, svimmelhed, stigning i serumkreatinin og akut nyresvigt er også blevet rapporteret.

Overdosering med amlodipin kan resultere i udtalt perifer vasodilatation og risiko for refleks-takykardi.

Udtalt og sandsynligvis forlænget systemisk hypotension til og med shock med dødelig udgang er set.

Behandling

Patienten skal monitoreres nøje, og behandlingen skal være symptomatisk og understøttende.

Behandlingen afhænger af den tid, der er gået siden indtagelse, samt af symptomernes sværhedsgrad. De

anbefalede forholdsregler omfatter provokeret emesis og/eller ventrikelskylning. Aktivt kul kan være

nyttigt til behandling af overdosering med både telmisartan og amlodipin.

Serumelektrolytter og -kreatinin skal monitoreres hyppigt. Hvis hypotension indtræder, skal patienten

placeres i liggende stilling med hævede ekstremiteter, og der skal hurtigt gives salt- og væskeerstatning.

Der skal iværksættes understøttende behandling.

Intravenøst calciumglyconat kan have en gavnlig effekt på ophævelsen af calciumkanalblokaden.

Ventrikelskylning kan være nyttig i nogle tilfælde. Hos raske frivillige har anvendelsen af aktivt kul i op

til 2 timer efter administration af amlodipin 10 mg vist sig at reducere absorptionshastigheden af

amlodipin.

Telmisartan og amlodipin fjernes ikke ved hæmodialyse.

5.

FARMAKOLOGISKE EGENSKABER

5.1

Farmakodynamiske egenskaber

Farmakoterapeutisk klassifikation: Midler med virkning på renin-angiotensin-systemet, angiotensin II-

antagonister og calciumantagonister; ATC-kode: C09DB04.

Twynsta kombinerer to antihypertensive stoffer med komplementære virkningsmekanismer, som

kontrollerer blodtrykket hos patienter med essentiel hypertension: en angiotensin II-receptorantagonist,

telmisartan, og en dihydropyridin-calciumantagonist, amlodipin.

Kombinationen af disse stoffer har en additiv antihypertensiv virkning ved at nedsætte blodtrykket i

større grad end hver komponent alene.

Twynsta én gang dagligt giver en effektiv og konsistent nedsættelse af blodtrykket i hele dosisintervallet

på 24 timer.

Telmisartan

Telmisartan er en peroralt aktiv og specifik angiotensin II-receptor (type AT

)-antagonist. Telmisartan

flytter angiotensin II med meget høj affinitet fra dets proteinbindingssted på AT

-receptorundertypen,

som er ansvarlig for de kendte virkninger af angiotensin II. Telmisartan udviser ikke nogen delvis

agonistaktivitet på AT

-receptoren. Telmisartan binder AT

-receptoren selektivt. Bindingen opretholdes

i lang tid. Telmisartan udviser ikke affinitet til andre receptorer, herunder AT

og andre mindre

karakteriserede AT-receptorer. Funktionen af disse receptorer er ikke kendt, dette gælder også effekten

af deres mulige overstimulering af angiotensin II, hvis niveau øges af telmisartan. Plasma-aldosteron-

niveauerne sænkes af telmisartan. Telmisartan hæmmer ikke humant plasmarenin og blokerer heller

ikke ionkanaler. Telmisartan hæmmer ikke "angiotensin-converting-enzyme" (kininase II), som også

nedbryder bradykinin. Det forventes derfor ikke, at bradykinin-medierede bivirkninger potenseres.

En dosis på 80 mg telmisartan hæmmer næsten fuldstændigt en angiotensin II-fremkaldte

blodtryksstigning. Den hæmmende virkning vedvarer i mere end 24 timer og er stadig målbar i op til

48 timer.

Efter den første dosis telmisartan indtræder den antihypertensive aktivitet gradvist inden for 3 timer.

Den maksimale reduktion i blodtryk opnås generelt 4 til 8 uger efter behandlingsstart og fastholdes

gennem langtidsbehandling.

Den antihypertensive virkning holder sig konstant i 24 timer efter dosering, hvilket også gælder de

sidste 4 timer forud for næste dosis som vist ved døgnblodtryksmåling. Dette er bekræftet i

placebokontrollerede kliniske studier, der blev foretaget på tidspunktet for maksimal effekt og

umiddelbart forud for den næste dosis, hvor trough/peak ratio var over 80 % efter doser på 40 og 80 mg

telmisartan. Tilsyneladende er der en tendens mod dosisafhængighed i forholdt til tid til tilbagevenden

til baseline for det systoliske blodtryk. Data for diastolisk blodtryk er her inkonsistente.

Hos patienter med hypertension reducerer telmisartan både det systoliske og det diastoliske blodtryk

uden at påvirke pulsen. Den nøjagtige virkningsmekanisme ved hvordan lægemidlets diuretiske og

natriuretiske effekt medvirker til dets hypotensive aktivitet, er ikke fuldstændig klarlagt. Telmisartans

antihypertensive virkning er sammenlignelig med effekten af andre klasser af antihypertensiva (påvist i

kliniske studier ved sammenligning af telmisartan med amlodipin, atenolol, enalapril, hydrochlorthiazid

og lisinopril).

Ved pludseligt ophør af behandling med telmisartan vil blodtrykket over en periode på flere dage

gradvist vende tilbage til værdierne fra før behandling uden der ses tegn på ”rebound”-hypertension.

Forekomsten af tør hoste var signifikant lavere hos patienter, der blev behandlet med telmisartan, end

hos patienter, der fik angiotensin-konverterende enzymhæmmere i kliniske studier med direkte

sammenligning af de to antihypertensive behandlinger.

Kombinationen af en ACE-hæmmer og en angiotensin II-receptorantagonist er undersøgt i to store

randomiserede, kontrollerede studier (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination

with Ramipril Global Endpoint Trial) og VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in

Diabetes)).

ONTARGET var et studie med patienter, der havde en anamnese med kardiovaskulær eller

cerebrovaskulær sygdom, eller som havde type 2-diabetes mellitus med tegn på organpåvirkning.

VA NEPHRON-D var et studie med patienter med type 2-diabetes mellitus og diabetisk nefropati.

Disse studier viste ikke signifikant bedre effekt på renal og/eller kardiovaskulære mål og mortalitet

sammenlignet med monoterapi, mens en øget risiko for hyperkaliæmi, akut nyrepåvirkning og/eller

hypotension observeredes. På baggrund af de fælles farmakodynamiske egenskaber er disse resultater

også relevante for andre ACE-hæmmere og angiotensin II-receptorantagonister.

ACE-hæmmere og angiotensin II-receptorantagonister bør derfor ikke anvendes samtidigt hos patienter

med diabetisk nefropati.

ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints)

var et studie, der skulle undersøge fordelen ved at tilføje aliskiren til standardbehandling med en ACE-

hæmmer eller en angiotensin II-receptorantagonist hos patienter med type 2-diabetes mellitus og kronisk

nyresygdom, kardiovaskulær sygdom eller begge. Dette studie blev afsluttet tidligt pga. en øget risiko

for bivirkninger. Både kardiovaskulære dødsfald og apopleksi var numerisk hyppigere forekommende i

aliskiren-gruppen end i placebogruppen, og bivirkninger og relevante alvorlige bivirkninger (såsom

hyperkaliæmi, hypotension og nedsat nyrefunktion) blev rapporteret hyppigere i aliskiren-gruppen end i

placebogruppen.

Amlodipin

Amlodipin er en calciuminflukshæmmer (langsom kanalblokker eller calciumionantagonist), der

hæmmer den transmembranale calciuminfluks i hjerte og glat muskulatur. Amlodipins antihypertensive

virkning skyldes den direkte afslappende effekt på karvæggens glatte muskulatur, hvilket fører til nedsat

perifer vaskulær modstand og nedsat blodtryk. Dyrestudier antyder, at amlodipin binder til både

dihydropyridin- og ikke-dihydropyridin-bindingssteder. Amlodipin er relativt kar-selektiv og har en

større virkning på vaskulære glatte muskelceller end på hjertemuskelceller.

Hos hypertensive patienter reduceres blodtrykket klinisk signifikant i alle døgnets 24 timer både i

liggende og stående stilling efter 1 daglig dosis. På grund af den langsomt indsættende virkning er akut

hypotension ikke et problem ved behandling med amlodipin.

Hos hypertensive patienter med normal nyrefunktion resulterede terapeutiske amlodipin-doser i en

nedsat renal vaskulær modstand med øget glomerulær filtrationshastighed og effektivt renal plasma

flow, uden ændring i filtrationsfraktionen eller proteinuri.

Amlodipin har ikke forårsaget metaboliske bivirkninger eller forandringer i plasmalipider og er egnet til

patienter med astma, diabetes og urinsyregigt.

Patienter med hjerteinsufficiens

Hæmodynamiske undersøgelser og exercise-baserede kontrollerede kliniske studier med

hjerteinsufficiente patienter i NYHA klasse II-IV har vist, at amlodipin ikke fremkalder klinisk

forværring som målt ved arbejdstolerance, venstre ventrikels uddrivningsfraktion og klinisk

symptomatologi.

Et placebokontrolleret studie (PRAISE) designet til at evaluere patienter i NYHA-klasse III-IV

hjerteinsufficiens, som fik digoxin, diuretika og ACE-hæmmere, har vist, at amlodipin ikke medførte en

forøget risiko for mortalitet eller kombineret mortalitet og morbiditet hos patienter med

hjerteinsufficiens.

I et langtids, follow-up, placebokontrolleret studie (PRAISE-2) med amlodipin hos hjerteinsufficiente

patienter i NYHA-klasse III og IV uden kliniske symptomer eller objektive fund, der tydede på

underliggende iskæmisk sygdom, som fik stabile doser af ACE-hæmmere, digitalis og diuretika, havde

amlodipin ingen virkning på den totale kardiovaskulære mortalitet. I den samme population blev

amlodipin associeret med et øget antal indberetninger af lungeødem.

Telmisartan/amlodipin

I et 8-ugers randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret, faktuelt, parallelgruppe-,

multicenterstudie med 1.461 patienter med let til svær hypertension (gennemsnitligt DBP siddende ≥95

og ≤119 mmHg) resulterede behandling med enhver Twynsta kombination i signifikant større reduktion

af diastolisk og systolisk blodtryk og bedre blodtrykskontrol sammenlignet med monoterapi med de to

aktive stoffer.

Twynsta viste dosisrelateret reduktion i systolisk/diastolisk blodtryk i dosisintervallerne

-21,8/-16,5 mmHg (40 mg/5 mg), -22,1/-18,2 mmHg (80 mg/5 mg), -24,7/-20,2 mmHg (40 mg/10 mg)

og -26,4/-20,1 mmHg (80 mg/10 mg). Reduktion af det diastoliske blodtryk til < 90 mmHg sås hos

henholdsvis 71,6 %, 74,8 %, 82,1 % 85,3 % af patienterne. Værdierne er justeret for baseline og

ophavsland.

Størst antihypertensiv virkning sås inden for 2 uger efter behandlingsstart.

32,7 - 51,8 % patienter i en delgruppe med 1.050 moderat til svært hypertensive patienter

(DBP ≥100 mmHg), responderede i tilstrækkelig grad på monoterapi med enten telmisartan eller

amlodipin. De observerede gennemsnitlige ændringer i systolisk/diastolisk blodtryk set ved

kombinationsbehandling indeholdende amlodipin 5 mg (-22,2/-17,2 mmHg med 40 mg/5 mg;

-22,5/-19,1 mmHg med 80 mg/5 mg) var lig med eller større end de reduktioner set med amlodipin

10 mg (-21,0/-17,6 mmHg), og var forbundet med signifikant lavere frekvens af ødem (1,4 % med

40 mg/5 mg; 0,5 % med 80 mg/5 mg; 17,6 % med amlodipin 10 mg).

Automatiseret døgnblodtryksmåling (ABPM) hos en delgruppe på 562 patienter bekræftede de

resultater, der blev set for reduktion af systolisk og diastolisk blodtryk på klinikken som konsistente

over hele dosisintervallet på 24 timer.

I et yderligere randomiseret, dobbeltblindet, aktiv-kontrolleret, parallelgruppe, multicenterstudie fik

1.097 let til svær hypertensive patienter, som ikke var tilstrækkeligt kontrolleret med amlodipin 5 mg,

Twynsta (40 mg/5 mg eller 80 mg/5 mg) eller amlodipin alene (5 mg eller 10 mg). Efter 8 ugers

behandling var hver af kombinationsbehandlingerne statistisk signifikant overlegen amlodipin som

monoterapi, for så vidt angik reduktion af systolisk og diastolisk blodtryk (-13,6/-9,4 mmHg,

-15,0/-10,6 mmHg med 40 mg/5 mg, 80 mg/5 mg over for -6,2/-5,7 mmHg, -11,1/-8,0 mmHg med

amlodipin 5 mg og 10 mg). Der blev tillige set en bedre blodtrykskontrol af diastolisk blodtryk

sammenlignet med monoterapi (56,7 %, 63,8 % med henholdsvis 40 mg/5 mg og 80 mg/5 mg over for

42 %, 56,7 % med amlodipin henholdsvis 5 mg og 10 mg). Frekvensen af forekomst af ødem var

signifikant lavere med 40 mg/5 mg og 80 mg/5 mg end med amlodipin 10 mg (4,4 % versus 24,9 %).

I et andet randomiseret, dobbeltblindet, aktiv-kontrolleret, parallelgruppe, multicenterstudie fik i alt

947 let til svært hypertensive patienter, som ikke var tilstrækkeligt kontrolleret med amlodipin 10 mg,

Twynsta (40 mg/10 mg eller 80 mg/10 mg) eller amlodipin alene (10 mg). Efter 8 ugers behandling var

hver af kombinationerne statistisk signifikant overlegen amlodipin som monoterapi, for så vidt angik

reduktion af diastolisk og systolisk blodtryk (-11,1/-9,2 mmHg, -11,3/-9,3 mmHg med 40 mg/10 mg,

80 mg/10 mg over for -7,4/-6,5 mmHg med amlodipin 10 mg). Der blev tillige set højere

normaliseringsrater for diastolisk blodtryk sammenlignet med monoterapi (63,7 %, 66,5 % med

40 mg/10 mg, 80 mg/10 mg over for 51,1 % med amlodipin 10 mg).

I to identiske åbne, langtids, follow-up studier gennemført over yderligere 6 måneder, blev virkningen

af Twynsta fastholdt i hele studieperioden. Yderlig blev vist, at hos nogle patienter, der ikke var

tilstrækkeligt kontrolleret med Twynsta 40 mg/10 mg, blev blodtrykket yderligere reduceret ved

optitrering til Twynsta 80 mg/10 mg.

Den samlede incidens af bivirkninger ved Twynsta i det kliniske studieprogram var lav, idet kun 12,7 %

af de behandlede patienter oplevede bivirkninger. De mest almindelige bivirkninger var perifert ødem

og svimmelhed, se også pkt. 4.8. De rapporterede bivirkninger var i overensstemmelse med de

forventede bivirkninger fra sikkerhedsprofilen for stofferne telmisartan og amlodipin. Ingen nye eller

sværere bivirkninger blev observeret. De ødemrelaterede hændelser (perifert ødem, udbredt ødem og

ødem) var konsistent lavere hos patienter, der fik Twynsta, end hos patienter, der modtog amlodipin

10 mg. I studiet med faktuelt design var ødemfrekvensen 1,3 % med Twynsta 40 mg/5 mg og

80 mg/5 mg, 8,8 % med Twynsta 40 mg/10 mg og 80 mg/10 mg og 18,4 % med amlodipin 10 mg. Hos

patienter, der fik amlodipin 5 mg, og som ikke var kontrollerede, var ødemfrekvensen 4,4 % for

40 mg/5 mg og 80 mg/5 mg og 24,9 % for amlodipin 10 mg.

Den antihypertensive virkning af Twynsta var den samme uanset alder og køn, og den var ens hos

patienter med og uden diabetes.

Twynsta er kun undersøgt i patientpopulationer med hypertension. Telmisartan er blevet undersøgt i et

stort resultatstudie hos 25.620 patienter med høj risiko for hjerte-kar-sygdom (ONTARGET).

Amlodipin er undersøgt hos patienter med kronisk stabil angina, vasospastisk angina og angiografisk

dokumenteret koronararteriesygdom.

Pædiatrisk population

Det Europæiske Lægemiddelagentur har dispenseret fra kravet om at fremlægge resultaterne af studier

med Twynsta i alle undergrupper af den pædiatriske population med hypertension (se pkt. 4.2 for

oplysninger om pædiatrisk anvendelse).

5.2

Farmakokinetiske egenskaber

Farmakokinetik for fastdosiskombination

Absorptionshastighed og -grad for Twynsta er ækvivalent med telmisartans og amlodipins

biotilgængelighed, når de gives som individuelle tabletter.

Absorption

Telmisartan absorberes hurtigt, selvom den absorberede mængde varierer. Den gennemsnitlige absolutte

biotilgængelighed for telmisartan er ca. 50 %. Når telmisartan tages sammen med mad, varierer

reduktion i arealet under plasmakoncentrationskurven (AUC

0-∞

) fra ca. 6 % (40 mg-dosis) til ca. 19 %

(160 mg-dosis). 3 timer efter administration er plasmakoncentrationerne ens, uanset om telmisartan

tages fastende eller sammen med føde.

Amlodipin absorberes godt efter oral indgift af terapeutiske doser, og der opnås maksimale

blodkoncentrationer 6-12 timer efter indgift. Den absolutte biotilgængelighed er mellem 64 % og 80 %.

Absorption af amlodipin er upåvirket af fødeindtagelse.

Fordeling

Telmisartan er i høj grad bundet til plasmaprotein (>99,5 %), hovedsagelig albumin og alfa-1-syre-

glykoprotein. Det tilsyneladende steady state-fordelingsvolumen (V

) er ca. 500 l.

Fordelingsvolumen for amlodipin er ca. 21 l/kg. In vitro-undersøgelser har vist, at ca. 97,5 % af det

cirkulerende amlodipin er bundet til plasmaproteiner hos hypertensive patienter.

Biotransformation

Telmisartan metaboliseres ved konjugation til glucuronidet af modersubstansen. Der er ikke set nogen

farmakologisk aktivitet fra konjugatet.

Amlodipin metaboliseres i vid udstrækning til inaktive metabolitter (ca. 90 %) i leveren.

Elimination

Telmisartan har en bieksponentiel faldende farmakokinetik med en terminal eliminationshalveringstid

på >20 timer. Den maksimale plasmakoncentration (C

) og i mindre grad arealet under

plasmakoncentrationskurven (AUC) stiger disproportionalt med dosis. Der er ingen tegn på klinisk

relevant akkumulering af telmisartan, når det tages i den anbefalede dosis. Plasmakoncentrationerne var

højere hos kvinder end hos mænd uden relevant påvirkning af effekten.

Telmisartan udskilles efter peroral (og intravenøs) administration næsten udelukkende med fæces,

hovedsageligt som uomdannet stof. Kumulativ urinudskillelse er <1 % af dosis. Total plasma-clearance

) er høj (ca. 1.000 ml/min) sammenlignet med hepatisk blodgennemstrømning (omkring

1.500 ml/min).

Amlodipin elimineres bifasisk fra plasma med en terminal eliminationshalveringstid på ca. 30 til 50

timer konsistent med dosering én gang dagligt. Steady-state koncentration nås efter 7-8 dage. 10 %

uomdannet amlodipin og 60 % af amlodipin-metabolitterne udskilles i urinen.

Linearitet/non-linearitet

Den lille reduktion i AUC for telmisartan forventes ikke at påvirke den terapeutiske virkning. Der er

ikke noget lineært forhold mellem doser og plasmaniveauer. C

og i mindre grad AUC stiger

disproportionalt ved doser over 40 mg.

Amlodipin udviser lineær farmakokinetik.

Pædiatrisk population (under 18 år)

Der er ingen farmakokinetiske data for den pædiatriske population.

Køn

For telmisartan blev set forskelle i plasmakoncentrationer, idet C

og AUC for kvinder var

henholdsvis ca. 3 og 2 gange højere end for mænd.

Ældre

For telmisartan er der ingen forskel i farmakokinetik hos unge og ældre patienter.

For amlodipin var tiden, der går før den maksimale plasmakoncentration er opnået, er ens hos ældre og

yngre patienter. Amlodipins clearance har tendens til at falde hos ældre patienter, hvilket resulterer i

øget AUC og øget eliminationshalveringstid.

Nedsat nyrefunktion

Hos patienter med let til moderat og svært nedsat nyrefunktion, blev der observeret fordobling af

plasmakoncentrationen af telmisartan. For patienter med nyreinsufficiens og som var i dialyse, blev der

dog observeret lavere plasmakoncentrationer. Hos patienter med nyreinsufficiens er telmisartan i høj

grad bundet til plasmaprotein og det kan ikke fjernes ved dialyse. Eliminationshalveringstiden ændres

ikke hos patienter med nedsat nyrefunktion. Nedsat nyrefunktion har ikke nogen signifikant indflydelse

på amlodipins farmakokinetik.

Nedsat leverfunktion

Den absolutte biotilgængelighed af telmisartan var hos patienter med nedsat leverfunktion øget med op

til næsten 100 %. Eliminationshalveringstiden ændres ikke hos patienter med nedsat nyrefunktion.

Clearance af amlodipin hos patienter med nedsat leverfunktion er nedsat, hvilket medfører en stigning i

AUC på ca. 40-60 %.

5.3

Prækliniske sikkerhedsdata

Da de prækliniske toksicitetsprofiler for telmisartan og amlodipin ikke er overlappende, forventedes

ingen forværring i toksiciteten ved kombinationsbehandling. Dette er bekræftet i et subkronisk

(13-ugers) toksikologisk studie i rotter, hvor dosisniveauer på 3,2/0,8, 10/2,5 og 40/10 mg/kg

telmisartan og amlodipin blev testet.

Prækliniske data for stofferne i denne fastdosiskombination er angivet nedenfor.

Telmisartan

I prækliniske sikkerhedsstudier medførte doser, hvor eksponeringen var sammenlignelig med den i det

klinisk terapeutiske område, fandt man reduktion af røde blodcelleparametre (erytrocytter, hæmoglobin,

hæmatokrit), ændringer i den renale hæmodynamik (forhøjet carbamid-niveau og kreatinin) såvel som

forhøjet serumkalium hos normotensive dyr. Hos hunde sås tubulær dilatation og atrofi. Skader på

ventrikelslimhinder (erosion, ulcus eller inflammation) sås hos rotter og hunde. Disse farmakologisk-

medierede uønskede virkninger, som er kendt fra prækliniske studier med både ACE-hæmmere og

angiotensin II-receptorantagonister, blev forebygget ved peroralt saltvandstilskud. Hos begge arter sås

øget plasma-reninaktivitet og hypertrofi/hyperplasi af de renale juxtaglomerulære celler. Disse

forandringer, som også udgør en klassevirkning af ACE-hæmmere og andre angiotensin II-

receptorantagonister, synes ikke at have klinisk betydning.

Der er ikke blevet observeret nogen tydelige tegn på teratogenicitet. Ved toksiske doser af telmisartan

blev der imidlertid observeret en virkning på den postnatale udvikling af afkommet, såsom lavere

legemsvægt og forsinket åbning af øjnene. Der var ingen tegn på mutagenicitet og relevant klastogen

aktivitet i in vitro-studier og heller ingen tegn på karcinogenicitet hos rotter og mus.

Amlodipin

Reproduktionstoksikologi

Reproduktionsstudier hos rotter og mus har vist forsinket fødsel, forlænget fødselsvarighed og nedsat

overlevelse af unger ved doser, som er ca. 50 gange større end den maksimalt anbefalede dosering til

mennesker, baseret på mg/kg.

Fertilitetshæmning

Der var ingen effekt på fertiliteten hos rotter, der blev behandlet peroralt med amlodipinmaleat (hanner i

64 dage og hunner i 14 dage før parring) i doser på op til 10 mg amlodipin/kg/dag (ca. 8 gange* den

maksimalt anbefalede humane dosis på 10 mg/dag udtrykt i mg/m

I et andet rottestudie, hvor hanrotter blev behandlet med amlodipinbesilat i 30 dage ved en dosis, der var

sammenlignelig med den humane dosis baseret på mg/kg, blev der fundet nedsat follikelstimulerende

hormon og testosteron i plasma, samt en reduktion i spermdensitet og i antallet af modne spermatider og

Sertoli-celler.

Karcinogenese, mutagenese

Rotter og mus, der blev behandlet med amlodipin i kosten i 2 år ved koncentrationer, der blev beregnet

til at give daglige doseringsniveauer på 0,5, 1,25 og 2,5 mg/kg/dag, viste ingen evidens for

karcinogenicitet. Den højeste dosis (for mus svarende til, og for rotter 2* gange den maksimalt

anbefalede kliniske dosis på 10 mg udtrykt i mg/m

) var tæt på den maksimalt tolererede dosis for mus,

men ikke for rotter.

Mutagenicitetsstudier viste ingen lægemiddelrelaterede virkninger, hverken på gen- eller

kromosomniveau.

*Baseret på en patientvægt på 50 kg

6.

FARMACEUTISKE OPLYSNINGER

6.1

Hjælpestoffer

Kolloid vandfri silica

Brilliant blue FCF (E133)

Sort jernoxid (E172)

Gul jernoxid (E172)

Magnesiumstearat

Majsstivelse

Meglumin

Mikrokrystallinsk cellulose

Povidon K25

Prægelatineret stivelse (fremstillet af majsstivelse)

Natriumhydroxid

Sorbitol (E420)

6.2

Uforligeligheder

Ikke relevant.

6.3

Opbevaringstid

3 år.

6.4

Særlige opbevaringsforhold

Der er ingen særlige krav vedrørende opbevaringstemperatur for dette lægemiddel.

Opbevares i den originale yderpakning for at beskytte mod lys og fugt.

Tag tabletterne ud af blisteren kort før administration.

6.5

Emballagetype og pakningsstørrelser

Aluminium/aluminium-blisterkort (PA/Al/PVC/Al) i æske indeholdende 14, 28, 56, 98 tabletter, eller

perforerede enkeltdosis-aluminium/aluminium-blisterkort (PA/Al/PVC/Al) i æske indeholdende 30 x 1,

90 x 1 tabletter, og multipakninger indeholdende 360 (4 pakninger med 90 x 1) tabletter.

Ikke alle pakningsstørrelser er nødvendigvis markedsført.

6.6

Regler for bortskaffelse

Ingen særlige forholdsregler.

7.

INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN

Boehringer Ingelheim International GmbH

Binger Str. 173

D-55216 Ingelheim am Rhein

Tyskland

8.

MARKEDSFØRINGSTILLADELSESNUMRE

EU/1/10/648/015 (14 tabletter)

EU/1/10/648/016 (28 tabletter)

EU/1/10/648/017 (30 x 1 tabletter)

EU/1/10/648/018 (56 tabletter)

EU/1/10/648/019 (90 x 1 tabletter)

EU/1/10/648/020 (98 tabletter)

EU/1/10/648/021 (360 (4 x 90 x 1) tabletter)

9.

DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLADELSE/FORNYELSE AF

TILLADELSEN

Dato for første markedsføringstilladelse: 7. oktober 2010

Dato for seneste fornyelse: 20. august 2015

10.

DATO FOR ÆNDRING AF TEKSTEN

Yderligere oplysninger om Twynsta findes på Det Europæiske Lægemiddelagenturs hjemmeside

http://www.ema.europa.eu og på Lægemiddelstyrelsens hjemmeside

http://www.laegemiddelstyrelsen.dk.

1.

LÆGEMIDLETS NAVN

Twynsta 80 mg/10 mg tabletter

2.

KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING

Hver tablet indeholder 80 mg telmisartan og 10 mg amlodipin (som amlodipinbesilat).

Hjælpestof(fer), som behandleren skal være opmærksom på:

Hver tablet indeholder 337,28 mg sorbitol (E420).

Hver tablet indeholder mindre end 1 mmol (23 mg) natrium pr. tablet, dvs. de er i det væsentlige

natrium-frie.

Alle hjælpestoffer er anført under pkt. 6.1.

3.

LÆGEMIDDELFORM

Tablet

Blå og hvide ovale tolagstabletter præget med produktkoden A4 og firmalogo på den hvide side.

4.

KLINISKE OPLYSNINGER

4.1

Terapeutiske indikationer

Behandling af essentiel hypertension hos voksne:

Tillægsbehandling

Twynsta 80 mg/10 mg er indiceret til voksne, hvis blodtryk ikke er tilstrækkeligt kontrolleret med

Twynsta 40 mg/10 mg eller Twynsta 80 mg/5 mg.

Erstatningsbehandling

Voksne patienter, der får telmisartan og amlodipin fra separate tabletter, kan i stedet få Twynsta

tabletter, der indeholder de samme doser af de aktive stoffer.

4.2

Dosering og administration

Dosering

Den anbefalede dosis af dette lægemiddel er én tablet dagligt.

Den maksimale anbefalede dosis er én tablet 80 mg telmisartan/10 mg amlosipin pr. dag. Dette

lægemiddel er indiceret til langtidsbehandling.

Administration af amlodipin sammen med grapefrugt eller grapejuice anbefales ikke, da

biotilgængeligheden kan øges hos nogle patienter, hvilket kan resultere i en kraftigere

blodtryksreduktion (se pkt. 4.5).

Tillægsbehandling

Twynsta 80 mg/10 mg tabletter kan ordineres til patienter, hvis blodtryk ikke er tilstrækkeligt

kontrolleret med Twynsta 40 mg/10 mg eller med Twynsta 80 mg/5 mg.

Individuel dosistitrering med komponenterne (dvs. amlodipin og telmisartan) anbefales, før der skiftes

til den faste dosiskombination. I tilfælde, hvor det er klinisk relevant, kan det overvejes at skifte direkte

fra monoterapi til den faste kombination.

Patienter i behandling med 10 mg amlodipin, som oplever en hvilken som helst dosisbegrænsende

bivirkning såsom ødem, kan skiftes til Twynsta 40 mg/5 mg én gang dagligt og dermed få reduceret

amlodipin-dosen, uden at det samlede forventede antihypertensive respons reduceres.

Erstatningsbehandling

Patienter, der får telmisartan og amlodipin fra separate tabletter, kan i stedet én gang dagligt få Twynsta

tabletter, der indeholder de samme aktive stoffer i én tablet.

Ældre (> 65 år)

Dosisjustering er ikke nødvendig hos den ældre population. Der er kun meget begrænset viden om

behandling af meget ældre patienter.

Normale amlodipin-dosisregimener anbefales til ældre, men dosis skal forhøjes med forsigtighed (se

pkt. 4.4).

Nedsat nyrefunktion

Der er begrænsede data for patienter med svært nedsat nyrefunktion eller som er i hæmodialyse. Der

skal udvises forsigtighed ved brug af telmisartan/amlodipin til sådanne patienter, da amlodipin og

telmisartan ikke kan fjernes ved dialyse (se også pkt. 4.4).

Ingen dosisjustering hos patienter med let til moderat nedsat nyrefunktion.

Nedsat leverfunktion

Twynsta er kontraindiceret til patienter med svært nedsat leverfunktion (se pkt. 4.3).

Der skal udvises forsigtighed ved brug af telmisartan/amlodipin til patienter med let til moderat nedsat

leverfunktion. Dosis af telmisartan bør ikke overstige 40 mg én gang dagligt (se pkt. 4.4).

Pædiatrisk population

Telmisartan/amlodipins sikkerhed og virkning hos børn under 18 år er ikke klarlagt. Der foreligger

ingen data.

Administration

Oral brug

Twynsta kan tages sammen med mad eller uden mad. Det anbefales at tage Twynsta med væske.

4.3

Kontraindikationer

Overfølsomhed over for de aktive stoffer, dihydropyridinderivater eller over for et eller flere af

hjælpestofferne anført i pkt. 6.1

Graviditet i andet og tredje trimester (se pkt. 4.4 og 4.6)

Biliære obstruktive lidelser og svært nedsat leverfunktion

Shock (herunder kardiogent shock)

Obstruktion i udløbet fra venstre ventrikel (f.eks. aortastenose i svær grad)

Hæmodynamisk ustabil hjerteinsufficiens efter akut myokardieinfarkt

Samtidig brug af telmisartan/amlodipin og lægemidler indeholdende aliskiren er kontraindiceret hos

patienter med diabetes mellitus eller nedsat nyrefunktion (GFR < 60 ml/min/1,73 m

) (se pkt. 4.5 og

5.1).

4.4

Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen

Graviditet

Behandling med angiotensin II-receptorantagonister bør ikke påbegyndes under graviditet.

Patienter, der planlægger at blive gravide, bør skifte til en alternativ antihypertensionsbehandling med

en dokumenteret sikkerhedsprofil til brug under graviditet, medmindre behandling med angiotensin II-

receptorantagonister sker på tvingende indikation. Ved konstateret graviditet bør behandling med

angiotensin II-receptorantagonister stoppes øjeblikkeligt, og hvis det er nødvendigt, bør alternativ

behandling påbegyndes (se pkt. 4.3 og 4.6).

Nedsat leverfunktion

Telmisartan udskilles overvejende med galden. Nedsat clearance kan forventes hos patienter med

biliære obstruktive forstyrrelser eller nedsat leverfunktion.

Halveringstiden for amlodipin er forlænget, og AUC-værdierne er højere for patienter med nedsat

leverfunktion; doseringsanbefalinger er ikke fastlagt. Amlodipin bør derfor påbegyndes i den lave ende

af doseringsintervallet, og der bør udvises forsigtighed, både med den indledende behandling, og når

dosis forhøjes.

Der skal udvises forsigtighed ved administration af telmisartan/amlodipin til disse patienter.

Renovaskulær hypertension

Når patienter med bilateral nyrearteriestenose eller patienter med stenose af arterien til den eneste

fungerende nyre, behandles med lægemidler, der påvirker renin-angiotensin-aldosteronsystemet

(RAAS), er der en øget risiko for svær hypotension og nyresvigt.

Nedsat nyrefunktion og nyretransplantation

Periodisk monitorering af kalium- og kreatininniveauerne i serum anbefales, når telmisartan/amlodipin

bruges til patienter med nedsat nyrefunktion. Der er ingen data for anvendelse af telmisartan/amlodipin

hos patienter, som kort tid forinden har fået foretaget en nyretransplantation. Telmisartan og amlodipin

kan ikke fjernes ved dialyse.

Intravaskulær hypovolæmi

Især efter den første dosis kan symptomatisk hypotension forekomme hos patienter med væske- og/eller

natriummangel som følge af behandling med højdosis-diuretika, saltfattig kost, diarré eller opkastning.

De nævnte tilstande bør afhjælpes før indgivelse af telmisartan. Ved hypotension i forbindelse med

telmisartan/amlodipin bør patienten placeres i liggende stilling, og om nødvendigt gives intravenøs

infusion af isotonisk saltvand. Behandlingen kan fortsættes, når blodtrykket igen er blevet stabiliseret.

Dobbelthæmning af renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS)

Der er tegn på, at samtidig brug af ACE-hæmmere og angiotensin II-receptorantagonister eller aliskiren

øger risikoen for hypotension, hyperkaliæmi og nedsat nyrefunktion (inklusive akut nyresvigt).

Dobbelthæmning af RAAS ved kombination af ACE-hæmmere med angiotensin II-receptorantagonister

eller aliskiren frarådes derfor (se pkt. 4.5 og 5.1).

Hvis dobbelthæmmende behandling anses for absolut nødvendig, bør dette kun ske under supervision af

en speciallæge og under tæt monitorering af patientens nyrefunktion, elektrolytter og blodtryk.

ACE-hæmmere og angiotensin II-receptorantagonister bør ikke anvendes samtidigt hos patienter med

diabetisk nefropati.

Andre tilstande med stimulering af renin-angiotensin-aldosteronsystemet

Hos patienter, hvis vaskulære tonus og nyrefunktion overvejende styres via aktiviteten i

renin-angiotensin-aldosteronsystemet (f.eks. patienter med svær kongestiv hjerteinsufficiens eller

underliggende nyresygdom, herunder nyrearteriestenose), er set akut hypotension, hyperazotæmi,

oliguri eller sjældent akut nyresvigt (se pkt. 4.8) i forbindelse med behandling med lægemidler, der

påvirker dette system.

Primær aldosteronisme

Patienter med primær aldosteronisme responderer generelt ikke på antihypertensiva, der virker ved

hæmning af renin-angiotensinsystemet. Brug af telmisartan frarådes derfor.

Aorta-og mitralklapstenose, obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati

Patienter, der lider af aorta- eller mitralklapstenose eller obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati

behandles med særlig forsigtighed som ved behandling med andre vasodilatatorer.

Ustabil angina pectoris eller myokardieinfarkt

Der er ingen data, som understøtter anvendelsen af telmisartan/amlodipin ved ustabil angina pectoris

eller under og inden for en måned efter myokardieinfarkt.

Patienter med hjerteinsufficiens

I et langtids, placebokontrolleret studie med amlodipin hos patienter med svær hjerteinsufficiens

(NYHA-klasse III og IV) var den rapporterede forekomst af pulmonært ødem højere i gruppen

behandlet med amlodipin end i placebogruppen (se pkt. 5.1). Derfor skal patienter med

hjerteinsufficiens behandles med forsigtighed.

Calciumkanalblokkere, herunder amlodipin, skal anvendes med forsigtighed hos patienter med

kongestiv hjerteinsufficiens, da de kan øge risikoen for fremtidige kardiovaskulære hændelser og

mortalitet.

Diabetespatienter, som behandles med insulin eller antidiabetika

Hos disse patienter kan hypoglykæmi forekomme under behandling med telmisartan. Passende

monitorering af blodglucose bør overvejes, og dosisjustering af insulin eller antidiabetika kan være

påkrævet.

Hyperkaliæmi

Brugen af lægemidler, der kan påvirke renin-angiotensin-aldosteronsystemet, kan medføre

hyperkaliæmi. Hyperkaliæmi kan medføre døden hos ældre patienter, patienter med nyresvigt,

diabetespatienter, patienter, der samtidig bliver behandlet med andre lægemidler, der kan øge

kaliumniveauet og/eller patienter med interkurrente hændelser.

Før initiering af samtidig brug af lægemidler, der påvirker renin-angiotensin-aldosteronsystemet, skal

risk

benefit-forholdet vurderes.

De vigtigste risikofaktorer for hyperkaliæmi, der skal overvejes, er:

Diabetes mellitus, nedsat nyrefunktion, alder (> 70 år).

Kombination med ét eller flere andre lægemidler, der påvirker renin-angiotensin-

aldosteronsystemet, og/eller med kaliumtilskud. Lægemidler, der kan fremprovokere

hyperkaliæmi, er kaliumholdige salterstatninger, kaliumbesparende diuretika, ACE-hæmmere,

angiotensin II-receptorantagonister, nonsteroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er,

herunder selektive COX-2-hæmmere), heparin, immunosuppressiva (ciclosporin eller tacrolimus)

og trimethoprim.

Interkurrente hændelser, særligt dehydrering, akut hjertedekompensation, metabolisk acidose,

forværret nyrefunktion, pludselig forværring af nyretilstanden (f.eks. infektionssygdomme),

cellenedbrydning (f.eks. akut iskæmi i ekstremiteter, rabdomyolyse, længerevarende trauma).

Hos disse patienter bør kaliumniveauet i serum monitoreres tæt (se pkt. 4.5).

Ældre patienter

En doseringsforhøjelse af amlodipin skal udføres med forsigtighed hos ældre patienter (se pkt. 4.2 og

5.2).

Sorbitol

Dette lægemiddel indeholder 337,28 mg sorbitol pr. tablet.

Sorbitol er en kilde til fructose. Twynsta bør ikke anvendes til patienter med hereditær

fructoseintolerans (HFI).

Andet

Overdreven nedsættelse af blodtryk hos patienter med iskæmisk kardiomyopati eller iskæmisk hjerte-

karsygdom kan, som ved andre antihypertensiva, medføre myokardieinfarkt eller slagtilfælde.

4.5

Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion

Der er ikke i de kliniske studier observeret nogen interaktioner mellem de to aktive stoffer i denne

fastdosiskombination.

Interaktioner associeret til kombinationen

Der er ikke udført interaktionsstudier.

Bør tages i betragtning ved samtidig brug.

Andre antihypertensiva

Den blodtrykssænkende virkning ved telmisartan/amlodipin kan øges ved samtidig brug med andre

antihypertensiva.

Lægemidler med blodtrykssænkende potentiale

Baseret på de farmakologiske egenskaber kan f.eks. lægemidlerne baclofen, amifostin, antipsykotika

eller antidepressiva forventes at forstærke de hypotensive virkninger af alle antihypertensiva, herunder

dette lægemiddel. Desuden kan ortostatisk hypotension forværres ved indtagelse af alkohol.

Kortikosteroider (systemisk administrationsvej)

Reduktion af den antihypertensive virkning.

Interaktioner associeret til telmisartan

Samtidig brug, der frarådes

Kaliumbesparende diuretika eller kaliumtilskud

Angiotensin II-receptorantagonister såsom telmisartan svækker det diuretisk inducerede kaliumtab.

Kaliumbesparende diuretika f.eks. spironolacton, eplerenon, triamteren eller amilorid, kaliumtilskud

eller kaliumholdige salterstatninger kan medføre en signifikant stigning i serumkalium. Hvis samtidig

brug er indiceret på grund af dokumenteret hypokaliæmi, skal de bruges med forsigtighed og med

hyppig monitorering af serumkalium.

Lithium

Der er rapporteret om reversibel forøgelse af serumlitiumkoncentrationer og toksicitet ved

administration af litium samtidig med angiotensinkonverterende enzymhæmmere og med angiotensin II-

receptorantagonister, herunder telmisartan. Hvis det viser sig nødvendigt at bruge kombinationen,

anbefales det at monitorere serumlitiumniveauerne nøje.

Andre antihypertensive lægemidler der påvirker renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS)

Data fra kliniske studier har vist, at dobbelthæmning af renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS)

gennem kombinationsbehandling med ACE-hæmmere, angiotensin II-receptorantagonister eller

aliskiren, er forbundet med en højere hyppighed af bivirkninger som hypotension, hyperkaliæmi og

nedsat nyrefunktion (inklusive akut nyresvigt) sammenlignet med brug af et enkelt RAAS-virkende

lægemiddel (se pkt. 4.3, 4.4 og 5.1).

Samtidig brug, der kræver forsigtighed

Nonsteroide antiinflammatoriske lægemidler

NSAID'er (dvs. acetylsalicylsyre ved antiinflammatoriske dosisregimener, COX-2-hæmmere og ikke-

selektive NSAID'er) kan reducere den antihypertensive virkning af angiotensin II-receptorantagonister.

Hos nogle patienter med kompromitteret nyrefunktion (f.eks. dehydrerede patienter eller ældre patienter

med kompromitteret nyrefunktion) kan samtidig administration af angiotensin II-receptorantagonister

og lægemidler, der hæmmer cyklooxygenase, resultere i yderligere forværring af nyrefunktionen,

herunder muligvis akut nyresvigt, hvilket sædvanligvis er reversibelt. Ved administrering af

kombinationen skal derfor udvises forsigtighed, særligt hos ældre. Patienterne bør være tilstrækkeligt

hydrerede, og nyrefunktionen bør monitoreres, ved initiering og under samtidig behandling.

Ramipril

I et studie medførte samtidig administration af telmisartan og ramipril en stigning i AUC

0-24

og C

ramipril og ramiprilat på op til 2,5 gange. Den kliniske relevans af denne observation er ikke kendt.

Samtidig brug, der skal tages i betragtning

Digoxin

Ved samtidig administration af telmisartan og digoxin sås stigning i medianværdien for digoxin-C

(49 %) og -C

(20 %). Ved opstart, justering og seponering af telmisartan skal digoxinniveauet

monitoreres for at holde plasmakoncentrationen inden for det terapeutiske område.

Interaktioner associeret til amlodipin

Samtidig brug, der kræver forsigtighed

CYP3A4-hæmmere

Anvendelse af amlodipin sammen med potente eller moderate CYP3A4-hæmmere (proteasehæmmere,

azol-antimykotika, makrolider som erytromycin eller claritromycin, verapamil eller diltiazem) kan føre

til en signifikant øget eksponering over for amlodipin, og føre til en forhøjet risiko for hypotension. Den

kliniske tolkning af disse farmakokinetiske variationer kan være mere udpræget hos ældre. Der kan

derfor være behov for klinisk monitorering og dosisjustering.

CYP3A4-induktorer

Ved samtidig brug af kendte CYP3A4-induktorer kan plasmakoncentrationen af amlodipin variere.

Blodtrykket bør derfor monitoreres, og dosisjustering overvejes, både under og efter samtidig brug af

andre lægemidler især kraftige CYP3A4-inducerende stoffer (f.eks. rifampicin, Hypericum perforatum).

Dantrolen (infusion)

Hos dyr observeres der dødelig ventrikelflimmer og kardiovaskulært kollaps forbundet med

hyperkaliæmi efter administration af verapamil og intravenøs dantrolen. På grund af risikoen for

hyperkaliæmi anbefales det at undgå samtidig administration af calciumkanalblokkere, såsom

amlodipin, hos patienter, der er modtagelige for malign hypertermi, og i behandlingen af malign

hypertermi.

Grapefrugt og grapefrugtjuice

Administration af Twynsta sammen med grapefrugt eller grapefrugtjuice anbefales ikke da

biotilgængeligheden kan øges hos visse patienter og resultere i en forstærket blodtrykssænkende

virkning.

Samtidig brug, der skal tages i betragtning

Tacrolimus

Ved santidig behandling med amlodipin og tacrolimus er der risiko for øgede tacrolimus

blodkoncentrationer. Denne interaktionsmekanisme er ikke fuldt klarlagt. For at undgå toksicitet af

tacrolimus er overvågning af tacrolimus blodkoncentrationer samt en justering af tacrolimus dosis, når

det er relevant, påkrævet.

Ciclosporin

Der er ikke udført interaktionsstudier med cyclosporin og amlodipin hos raske frivillige eller andre

grupper, med undtagelse af nyretransplanterede patienter, hvor stigninger (gennemsnitlig 0 % - 40 %) i

den variable trough koncentration af cyclosporin blev observeret. Overvågning af ciclosporinniveauerne

i nyretransplanterede patienter behandlet med amlodipin, bør overvejes og cyclosporin dosis nedsættes.

Mechanistic Target of Rapamycin (mTOR)-hæmmere

mTOR-hæmmere, såsom sirolimus, temsirolimus og everolimus, er CYP3A-substrater. Amlodipin er en

svag CYP3A-hæmmer. Med samtidig brug af mTOR-hæmmere kan amlodipin øge eksponeringen over

for mTOR-hæmmere.

Simvastatin

Samtidig behandling med 80 mg simvastatin og gentagne doser med 10 mg amlodipin resulterede i en

øget eksponering for simvastatin med op til 77 % sammenlignet med simvastatin alene. Til patienter i

behandling med amlodipin bør dosis af simvastatin derfor begrænses til 20 mg dagligt.

4.6

Fertilitet, graviditet og amning

Graviditet

Der er ikke tilstrækkelige data fra brug af telmisartan/amlodipin hos gravide kvinder. Der er ikke udført

undersøgelser af reproduktionstoksicitet i dyrestudier med telmisartan/amlodipin.

Telmisartan

Brug af angiotensin II-receptorantagonister frarådes i graviditetens første trimester (se pkt. 4.4). Brug af

angiotensin II-receptorantagonister er kontraindiceret i graviditetens andet og tredje trimester (se pkt.

4.3 og 4.4).

Dyrestudier med telmisartan har vist reproduktionstoksicitet (se pkt. 5.3).

Der er ikke afgørende epidemiologisk bevis for risikoen for teratogenicitet efter eksponering over for

ACE-hæmmere i graviditetens første trimester, men en let øget risiko kan ikke udelukkes. Mens der

ikke findes nogen kontrollerede epidemiologiske data for risikoen med angiotensin II-

receptorantagonister, kan der eksistere lignende risici for denne lægemiddelklasse. Medmindre fortsat

behandling med angiotensin II-receptorantagonister anses for at være af afgørende betydning, bør

patienter, der planlægger at blive gravide, skiftes til en alternativ antihypertensionsbehandling med en

dokumenteret sikkerhedsprofil til brug under graviditet. Ved konstateret graviditet bør behandling med

angiotensin II-receptorantagonister stoppes øjeblikkeligt, og om nødvendigt bør en alternativ behandling

påbegyndes.

Behandling med angiotensin II-receptorantagonist i andet og tredje trimester er kendt for at inducere

føtotoksicitet hos mennesker (nedsat nyrefunktion, oligohydramnios, forsinket ossifikation af kraniet)

og neonatal toksicitet (nyresvigt, hypotension, hyperkaliæmi) (se pkt. 5.3).

Hvis der er behandlet med angiotensin II-receptorantagonister fra graviditetens andet trimester,

anbefales ultralydsundersøgelse af fostrets nyrefunktion og kranium.

Spædbørn, hvis mødre har taget angiotensin II-antagonister, skal observeres nøje for hypotension (se

pkt. 4.3 og 4.4).

Amlodipin

Amlodipins sikkerhed under graviditet hos mennesker er ikke klarlagt.

I dyreforsøg blev der observeret reproduktionstoksicitet ved høje doser (se pkt. 5.3).

Amning

Amlodipin udskilles i modermælk. Den andel af moderens dosis, der overføres til spædbarnet, er

estimeret til at ligge i et interkvartilområde på 3-7 % med et maksimum på 15 %. Amlodipins virkning

på spædbørn er ikke kendt.

Da der ikke er nogen viden vedrørende brugen af telmisartan under amning, frarådes brug af

telmisartan/amlodipin, og alternative behandlinger med bedre dokumenterede sikkerhedsprofiler under

amning foretrækkes, særligt under amning af en nyfødt eller et for tidligt født spædbarn.

Fertilitet

Der er ingen data fra kontrollerede kliniske studier for fastdosiskombinationen eller for de enkelte aktive

stoffer.

Der er ikke gennemført separate reproduktionstoksicitetsstudier med kombination af telmisartan og

amlodipin.

I de prækliniske studier blev der ikke observeret nogen virkninger af telmisartan på fertiliteten hos

hanner eller hunner.

Hos nogle patienter, der blev behandlet med calciumkanalblokkere, er der blevet rapporteret reversible

biokemiske ændringer i hovedet af spermatozoer. Kliniske data er utilstrækkelige, hvad angår den

mulige virkning af amlodipin på fertiliteten. I et rottestudie blev der fundet bivirkninger på fertiliteten

hos hanner (se pkt. 5.3).

4.7

Virkning på evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner

Dette lægemiddel påvirker i moderat grad evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner.

Patienterne skal dog oplyses om, at de kan opleve bivirkninger såsom synkope, døsighed, svimmelhed

eller vertigo under behandlingen (se pkt. 4.8). Derfor skal det anbefales, at der udvises forsigtighed, når

patienten fører et motorkøretøj eller betjener maskiner. Patienter, der oplever disse bivirkninger, skal

undgå at foretage sig ting, der er potentielt farlige, såsom at føre et motorkøretøj eller betjene maskiner.

4.8

Bivirkninger

Opsummering af sikkerhedsprofilen

De almindeligste uønskede hændelser omfatter svimmelhed og perifere ødemer. Alvorlig synkope er set

i sjældne tilfælde (mindre end 1 tilfælde pr. 1.000 patienter).

Tidligere rapporterede bivirkninger for hvert af de aktive stoffer (telmisartan eller amlodipin) kan

ligeledes være mulige bivirkninger ved Twynsta, selvom de ikke er observeret i kliniske studier eller

efter markedsføring.

Tabel med liste over bivirkninger

Sikkerheden og tolerabiliteten ved brug af Twynsta er blevet evalueret i fem kontrollerede kliniske

studier med over 3.500 patienter, hvoraf over 2.500 modtog telmisartan i kombination med amlodipin.

Bivirkningerne er opstillet efter hyppighed ved anvendelse af følgende definition:

meget almindelig (≥1/10), almindelig (≥1/100 til <1/10), ikke almindelig (≥1/1.000 til <1/100),

sjælden (≥1/10.000 til <1/1.000), meget sjælden (<1/10.000), ikke kendt (kan ikke estimeres ud fra

forhåndenværende data).

Inden for hver enkelt frekvensgruppe er bivirkningerne opstillet efter, hvor alvorlige de er. De

alvorligste bivirkninger er anført først.

Systemorgan-

klasse

Twynsta

Telmisartan

Amlodipin

Infektioner og parasitære sygdomme

Ikke almindelige

Øvre luftvejsinfektion

inklusiv

halsbetændelse og

bihulebetændelse,

urinvejsinfektion

inklusiv cystitis

Sjældne

cystitis

sepsis inklusiv fatal

udfald

Blod og lymfesystemet:

Ikke almindelige

anæmi

Sjældne

thrombocytopeni,

eosinofili

Meget sjældne

leukocytopeni,

thrombocytopeni

Immunsystemet:

Sjældne

overfølsomhed,

anafylaktisk reaktion

Meget sjældne

overfølsomhed

Metabolisme og ernæring:

Ikke almindelige

hyperkaliæmi

Sjældne

hypoglykæmi (hos

diabetespatienter)

Meget Sjældne

hyperglykæmi

Psykiske forstyrrelser:

Ikke almindelige

humørsvingninger

Sjældne

depression,

angst,

søvnløshed

konfusion

Nervesystemet:

Almindelige

svimmelhed

Ikke Almindelige

døsighed,

migræne,

hovedpine,

paræstesi

Sjældne

synkope,

perifer neuropati,

hypæstesi,

dysgeusi,

tremor

Meget sjældne

extrapyramidale

syndromer,

hypertoni

Øjne:

Almindelige

synsforstyrrelser

(herunder diplopi)

Ikke almindelige

nedsat syn

Sjældne

synsforstyrrelser

Øre og labyrint:

Ikke almindelige

vertigo

tinnitus

Hjerte:

Ikke almindelige

bradykardi,

palpitationer

Sjældne

takykardi

Meget sjældne

myocardieinfarkt,

arytmi,

ventrikulær takykardi,

atrieflimren

Vaskulære sygdomme:

Ikke almindelige

hypotension,

ortostatisk

hypotension, rødmen

Meget sjældne

Vaskulitis

Luftveje thorax og mediastinum:

Ikke almindelige

hoste

dyspnø

dyspnø, rhinitis

Meget sjældne

interstitiel lungesygdom

Mave-tarmkanalen:

Almindelige

ændring i

afføringsvaner

(herunder diarré og

forstoppelse)

Ikke almindelige

mavesmerter,

diarré,

nausea

luft i maven

Sjældne

opkast,

gingival hypertrofi,

dyspepsi,

mundtørhed

maveonde

Meget sjældne

pankreatitis, gastritis

Lever og galdeveje:

Sjældne

abnormal

leverfunktion,

leversygdom

Meget sjældne

hepatitis, gulsot,

forhøjede

leverenzymtal (ofte

som følge af

cholestase)

Hud og subkutane væv:

Ikke almindelige

pruritus

hyperhidrose

alopeci, purpura,

misfarvning af huden,

hyperhidrose

Sjældne

eksem, erytem,

udslæt

angiødem (med fatal

udgang),

lægemiddeludslæt,

toksisk hududslæt,

nældefeber

Meget sjældne

angiødem,

erythema multiforme,

nældefeber,

eksfoliativ dermatitis,

Stevens-Johnson

syndrom,

lysfølsomhed

Ikke kendt

toksisk epidermal

nekrolyse

Knogler, led, muskler og bindevæv:

Almindelige

ankelhævelse

Ikke almindelige

arthralgi,

muskelspasmer

(kramper i benene),

myalgi

Sjældne

rygsmærter,

smerter i ekstremiteterne

(smerter i benene)

senesmerter

(symptomer på

senebetændelse)

Nyre og urinveje:

Ikke almindelige

Nedsat nyrefunktion

Inklusiv akut nyresvigt

Vandladnings-

problemer, pollakisuri

Sjældne

natlig vandladning

Det reproductive system og mammae:

Ikke almindelige

erektil dysfunktion

gynækomasti

Almene symptomer og reaktioner på administrationsstedet:

Almindelige

Perifær ødem

Ikke almindelige

asteni,

brystsmerter, træthed,

ødemer

smerter

Sjældne

utilpashed

influenzalignende

sygdom

Undersøgelser:

Ikke almindelige

forhøjede leverenzymtal

forhøjet blodkreatinin

vægtøgning,

vægttab

Sjældne

forhøjet urinsyreniveau i

blodet

for lavt kreatininkinase

i blodet, forhøjet

haemoglobin

: hændelsen kan være en tilfældighed eller relateret til en endnu ukendt mekanisme

: de fleste tilfælde af unormal leverfunktion/leversygdom rapporteret for telmisartan efter

markedsføringen forekom hos japanske patienter. Japanske patienter har større sandsynlighed for at

opleve disse bivirkninger.

: tilfælde af interstitiel lungesygdom (predominant interstitiel lungebetændelse og eosinofil

lungebetændelse) er blevet rapporteret efter markedsføringen for telmisartan

Indberetning af formodede bivirkninger

Når lægemidlet er godkendt, er indberetning af formodede bivirkninger vigtig. Det muliggør løbende

overvågning af benefit/risk-forholdet for lægemidlet. Læger og sundhedspersonale anmodes om at

indberette alle formodede bivirkninger via det nationale rapporteringssystem anført i Appendiks V.

4.9

Overdosering

Symptomer

Tegn og symptomer på overdosering forventes at være som ved unormal høj farmakologisk virkning.

De mest udtalte symptomer ved telmisartan-overdosering forventes at være hypotension og takykardi.

Bradykardi, svimmelhed, stigning i serumkreatinin og akut nyresvigt er også blevet rapporteret.

Overdosering med amlodipin kan resultere i udtalt perifer vasodilatation og risiko for refleks-takykardi.

Udtalt og sandsynligvis forlænget systemisk hypotension til og med shock med dødelig udgang er set.

Behandling

Patienten skal monitoreres nøje, og behandlingen skal være symptomatisk og understøttende.

Behandlingen afhænger af den tid, der er gået siden indtagelse, samt af symptomernes sværhedsgrad. De

anbefalede forholdsregler omfatter provokeret emesis og/eller ventrikelskylning. Aktivt kul kan være

nyttigt til behandling af overdosering med både telmisartan og amlodipin.

Serumelektrolytter og -kreatinin skal monitoreres hyppigt. Hvis hypotension indtræder, skal patienten

placeres i liggende stilling med hævede ekstremiteter, og der skal hurtigt gives salt- og væskeerstatning.

Der skal iværksættes understøttende behandling.

Intravenøst calciumglyconat kan have en gavnlig effekt på ophævelsen af calciumkanalblokaden.

Ventrikelskylning kan være nyttig i nogle tilfælde. Hos raske frivillige har anvendelsen af aktivt kul i op

til 2 timer efter administration af amlodipin 10 mg vist sig at reducere absorptionshastigheden af

amlodipin.

Telmisartan og amlodipin fjernes ikke ved hæmodialyse.

5.

FARMAKOLOGISKE EGENSKABER

5.1

Farmakodynamiske egenskaber

Farmakoterapeutisk klassifikation: Midler med virkning på renin-angiotensin-systemet, angiotensin II-

antagonister og calciumantagonister; ATC-kode: C09DB04.

Twynsta kombinerer to antihypertensive stoffer med komplementære virkningsmekanismer, som

kontrollerer blodtrykket hos patienter med essentiel hypertension: en angiotensin II-receptorantagonist,

telmisartan, og en dihydropyridin-calciumantagonist, amlodipin.

Kombinationen af disse stoffer har en additiv antihypertensiv virkning ved at nedsætte blodtrykket i

større grad end hver komponent alene.

Twynsta én gang dagligt giver en effektiv og konsistent nedsættelse af blodtrykket i hele

dosisintervallet på 24 timer.

Telmisartan

Telmisartan er en peroralt aktiv og specifik angiotensin II-receptor (type AT

)-antagonist. Telmisartan

flytter angiotensin II med meget høj affinitet fra dets proteinbindingssted på AT

-receptorundertypen,

som er ansvarlig for de kendte virkninger af angiotensin II. Telmisartan udviser ikke nogen delvis

agonistaktivitet på AT

-receptoren. Telmisartan binder AT

-receptoren selektivt. Bindingen opretholdes

i lang tid. Telmisartan udviser ikke affinitet til andre receptorer, herunder AT

og andre mindre

karakteriserede AT-receptorer. Funktionen af disse receptorer er ikke kendt, dette gælder også effekten

af deres mulige overstimulering af angiotensin II, hvis niveau øges af telmisartan. Plasma-aldosteron-

niveauerne sænkes af telmisartan. Telmisartan hæmmer ikke humant plasmarenin og blokerer heller

ikke ionkanaler. Telmisartan hæmmer ikke "angiotensin-converting-enzyme" (kininase II), som også

nedbryder bradykinin. Det forventes derfor ikke, at bradykinin-medierede bivirkninger potenseres.

En dosis på 80 mg telmisartan hæmmer næsten fuldstændigt en angiotensin II-fremkaldte

blodtryksstigning. Den hæmmende virkning vedvarer i mere end 24 timer og er stadig målbar i op til

48 timer.

Efter den første dosis telmisartan indtræder den antihypertensive aktivitet gradvist inden for 3 timer.

Den maksimale reduktion i blodtryk opnås generelt 4 til 8 uger efter behandlingsstart og fastholdes

gennem langtidsbehandling.

Den antihypertensive virkning holder sig konstant i 24 timer efter dosering, hvilket også gælder de

sidste 4 timer forud for næste dosis som vist ved døgnblodtryksmåling. Dette er bekræftet i

placebokontrollerede kliniske studier, der blev foretaget på tidspunktet for maksimal effekt og

umiddelbart forud for den næste dosis, hvor trough/peak ratio var over 80 % efter doser på 40 og 80 mg

telmisartan. Tilsyneladende er der en tendens mod dosisafhængighed i forholdt til tid til tilbagevenden

til baseline for det systoliske blodtryk. Data for diastolisk blodtryk er her inkonsistente.

Hos patienter med hypertension reducerer telmisartan både det systoliske og det diastoliske blodtryk

uden at påvirke pulsen. Den nøjagtige virkningsmekanisme ved hvordan lægemidlets diuretiske og

natriuretiske effekt medvirker til dets hypotensive aktivitet, er ikke fuldstændig klarlagt. Telmisartans

antihypertensive virkning er sammenlignelig med effekten af andre klasser af antihypertensiva (påvist i

kliniske studier ved sammenligning af telmisartan med amlodipin, atenolol, enalapril, hydrochlorthiazid

og lisinopril).

Ved pludseligt ophør af behandling med telmisartan vil blodtrykket over en periode på flere dage

gradvist vende tilbage til værdierne fra før behandling uden der ses tegn på ”rebound”-hypertension.

Forekomsten af tør hoste var signifikant lavere hos patienter, der blev behandlet med telmisartan, end

hos patienter, der fik angiotensin-konverterende enzymhæmmere i kliniske studier med direkte

sammenligning af de to antihypertensive behandlinger.

Kombinationen af en ACE-hæmmer og en angiotensin II-receptorantagonist er undersøgt i to store

randomiserede, kontrollerede studier (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination

with Ramipril Global Endpoint Trial) og VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in

Diabetes)).

ONTARGET var et studie med patienter, der havde en anamnese med kardiovaskulær eller

cerebrovaskulær sygdom, eller som havde type 2-diabetes mellitus med tegn på organpåvirkning.

VA NEPHRON-D var et studie med patienter med type 2-diabetes mellitus og diabetisk nefropati.

Disse studier viste ikke signifikant bedre effekt på renal og/eller kardiovaskulære mål og mortalitet

sammenlignet med monoterapi, mens en øget risiko for hyperkaliæmi, akut nyrepåvirkning og/eller

hypotension observeredes. På baggrund af de fælles farmakodynamiske egenskaber er disse resultater

også relevante for andre ACE-hæmmere og angiotensin II-receptorantagonister.

ACE-hæmmere og angiotensin II-receptorantagonister bør derfor ikke anvendes samtidigt hos patienter

med diabetisk nefropati.

ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints)

var et studie, der skulle undersøge fordelen ved at tilføje aliskiren til standardbehandling med en ACE-

hæmmer eller en angiotensin II-receptorantagonist hos patienter med type 2-diabetes mellitus og kronisk

nyresygdom, kardiovaskulær sygdom eller begge. Dette studie blev afsluttet tidligt pga. en øget risiko

for bivirkninger. Både kardiovaskulære dødsfald og apopleksi var numerisk hyppigere forekommende i

aliskiren-gruppen end i placebogruppen, og bivirkninger og relevante alvorlige bivirkninger (såsom

hyperkaliæmi, hypotension og nedsat nyrefunktion) blev rapporteret hyppigere i aliskiren-gruppen end i

placebogruppen.

Amlodipin

Amlodipin er en calciuminflukshæmmer (langsom kanalblokker eller calciumionantagonist), der

hæmmer den transmembranale calciuminfluks i hjerte og glat muskulatur. Amlodipins antihypertensive

virkning skyldes den direkte afslappende effekt på karvæggens glatte muskulatur, hvilket fører til nedsat

perifer vaskulær modstand og nedsat blodtryk. Dyrestudier antyder, at amlodipin binder til både

dihydropyridin- og ikke-dihydropyridin-bindingssteder. Amlodipin er relativt kar-selektiv og har en

større virkning på vaskulære glatte muskelceller end på hjertemuskelceller.

Hos hypertensive patienter reduceres blodtrykket klinisk signifikant i alle døgnets 24 timer både i

liggende og stående stilling efter 1 daglig dosis. På grund af den langsomt indsættende virkning er akut

hypotension ikke et problem ved behandling med amlodipin.

Hos hypertensive patienter med normal nyrefunktion resulterede terapeutiske amlodipin-doser i en

nedsat renal vaskulær modstand med øget glomerulær filtrationshastighed og effektivt renal plasma

flow, uden ændring i filtrationsfraktionen eller proteinuri.

Amlodipin har ikke forårsaget metaboliske bivirkninger eller forandringer i plasmalipider og er egnet til

patienter med astma, diabetes og urinsyregigt.

Patienter med hjerteinsufficiens

Hæmodynamiske undersøgelser og exercise-baserede kontrollerede kliniske studier med

hjerteinsufficiente patienter i NYHA klasse II-IV har vist, at amlodipin ikke fremkalder klinisk

forværring som målt ved arbejdstolerance, venstre ventrikels uddrivningsfraktion og klinisk

symptomatologi.

Et placebokontrolleret studie (PRAISE) designet til at evaluere patienter i NYHA-klasse III-IV

hjerteinsufficiens, som fik digoxin, diuretika og ACE-hæmmere, har vist, at amlodipin ikke medførte en

forøget risiko for mortalitet eller kombineret mortalitet og morbiditet hos patienter med

hjerteinsufficiens.

I et langtids, follow-up, placebokontrolleret studie (PRAISE-2) med amlodipin hos hjerteinsufficiente

patienter i NYHA-klasse III og IV uden kliniske symptomer eller objektive fund, der tydede på

underliggende iskæmisk sygdom, som fik stabile doser af ACE-hæmmere, digitalis og diuretika, havde

amlodipin ingen virkning på den totale kardiovaskulære mortalitet. I den samme population blev

amlodipin associeret med et øget antal indberetninger af lungeødem.

Telmisartan/amlodipin

I et 8-ugers randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret, faktuelt, parallelgruppe-,

multicenterstudie med 1.461 patienter med let til svær hypertension (gennemsnitligt DBP siddende ≥95

og ≤119 mmHg) resulterede behandling med enhver Twynsta kombination i signifikant større reduktion

af diastolisk og systolisk blodtryk og bedre blodtrykskontrol sammenlignet med monoterapi med de to

aktive stoffer.

Twynsta viste dosisrelateret reduktion i systolisk/diastolisk blodtryk i dosisintervallerne

-21,8/-16,5 mmHg (40 mg/5 mg), -22,1/-18,2 mmHg (80 mg/5 mg), -24,7/-20,2 mmHg (40 mg/10 mg)

og -26,4/-20,1 mmHg (80 mg/10 mg). Reduktion af det diastoliske blodtryk til < 90 mmHg sås hos

henholdsvis 71,6 %, 74,8 %, 82,1 % 85,3 % af patienterne. Værdierne er justeret for baseline og

ophavsland.

Størst antihypertensiv virkning sås inden for 2 uger efter behandlingsstart.

32,7 - 51,8 % patienter i en delgruppe med 1.050 moderat til svært hypertensive patienter

(DBP ≥100 mmHg), responderede i tilstrækkelig grad på monoterapi med enten telmisartan eller

amlodipin. De observerede gennemsnitlige ændringer i systolisk/diastolisk blodtryk set ved

kombinationsbehandling indeholdende amlodipin 5 mg (-22,2/-17,2 mmHg med 40 mg/5 mg;

-22,5/-19,1 mmHg med 80 mg/5 mg) var lig med eller større end de reduktioner set med amlodipin

10 mg (-21,0/-17,6 mmHg), og var forbundet med signifikant lavere frekvens af ødem (1,4 % med

40 mg/5 mg; 0,5 % med 80 mg/5 mg; 17,6 % med amlodipin 10 mg).

Automatiseret døgnblodtryksmåling (ABPM) hos en delgruppe på 562 patienter bekræftede de

resultater, der blev set for reduktion af systolisk og diastolisk blodtryk på klinikken som konsistente

over hele dosisintervallet på 24 timer.

I et yderligere randomiseret, dobbeltblindet, aktiv-kontrolleret, parallelgruppe, multicenterstudie fik

1.097 let til svær hypertensive patienter, som ikke var tilstrækkeligt kontrolleret med amlodipin 5 mg,

Twynsta (40 mg/5 mg eller 80 mg/5 mg) eller amlodipin alene (5 mg eller 10 mg). Efter 8 ugers

behandling var hver af kombinationsbehandlingerne statistisk signifikant overlegen amlodipin som

monoterapi, for så vidt angik reduktion af systolisk og diastolisk blodtryk (-13,6/-9,4 mmHg,

-15,0/-10,6 mmHg med 40 mg/5 mg, 80 mg/5 mg over for -6,2/-5,7 mmHg, -11,1/-8,0 mmHg med

amlodipin 5 mg og 10 mg). Der blev tillige set en bedre blodtrykskontrol af diastolisk blodtryk

sammenlignet med monoterapi (56,7 %, 63,8 % med henholdsvis 40 mg/5 mg og 80 mg/5 mg over for

42 %, 56,7 % med amlodipin henholdsvis 5 mg og 10 mg). Frekvensen af forekomst af ødem var

signifikant lavere med 40 mg/5 mg og 80 mg/5 mg end med amlodipin 10 mg (4,4 % versus 24,9 %).

I et andet randomiseret, dobbeltblindet, aktiv-kontrolleret, parallelgruppe, multicenterstudie fik i alt

947 let til svært hypertensive patienter, som ikke var tilstrækkeligt kontrolleret med amlodipin 10 mg,

Twynsta (40 mg/10 mg eller 80 mg/10 mg) eller amlodipin alene (10 mg). Efter 8 ugers behandling var

hver af kombinationerne statistisk signifikant overlegen amlodipin som monoterapi, for så vidt angik

reduktion af diastolisk og systolisk blodtryk (-11,1/-9,2 mmHg, -11,3/-9,3 mmHg med 40 mg/10 mg,

80 mg/10 mg over for -7,4/-6,5 mmHg med amlodipin 10 mg). Der blev tillige set højere

normaliseringsrater for diastolisk blodtryk sammenlignet med monoterapi (63,7 %, 66,5 % med

40 mg/10 mg, 80 mg/10 mg over for 51,1 % med amlodipin 10 mg).

I to identiske åbne, langtids, follow-up studier gennemført over yderligere 6 måneder, blev virkningen

af Twynsta fastholdt i hele studieperioden. Yderlig blev vist, at hos nogle patienter, der ikke var

tilstrækkeligt kontrolleret med Twynsta 40 mg/10 mg, blev blodtrykket yderligere reduceret ved

optitrering til Twynsta 80 mg/10 mg.

Den samlede incidens af bivirkninger ved Twynsta i det kliniske studieprogram var lav, idet kun 12,7 %

af de behandlede patienter oplevede bivirkninger. De mest almindelige bivirkninger var perifert ødem

og svimmelhed, se også pkt. 4.8. De rapporterede bivirkninger var i overensstemmelse med de

forventede bivirkninger fra sikkerhedsprofilen for stofferne telmisartan og amlodipin. Ingen nye eller

sværere bivirkninger blev observeret. De ødemrelaterede hændelser (perifert ødem, udbredt ødem og

ødem) var konsistent lavere hos patienter, der fik Twynsta, end hos patienter, der modtog amlodipin

10 mg. I studiet med faktuelt design var ødemfrekvensen 1,3 % med Twynsta 40 mg/5 mg og

80 mg/5 mg, 8,8 % med Twynsta 40 mg/10 mg og 80 mg/10 mg og 18,4 % med amlodipin 10 mg. Hos

patienter, der fik amlodipin 5 mg, og som ikke var kontrollerede, var ødemfrekvensen 4,4 % for

40 mg/5 mg og 80 mg/5 mg og 24,9 % for amlodipin 10 mg.

Den antihypertensive virkning af Twynsta var den samme uanset alder og køn, og den var ens hos

patienter med og uden diabetes.

Twynsta er kun undersøgt i patientpopulationer med hypertension. Telmisartan er blevet undersøgt i et

stort resultatstudie hos 25.620 patienter med høj risiko for hjerte-kar-sygdom (ONTARGET).

Amlodipin er undersøgt hos patienter med kronisk stabil angina, vasospastisk angina og angiografisk

dokumenteret koronararteriesygdom.

Pædiatrisk population

Det Europæiske Lægemiddelagentur har dispenseret fra kravet om at fremlægge resultaterne af studier

med Twynsta i alle undergrupper af den pædiatriske population med hypertension (se pkt. 4.2 for

oplysninger om pædiatrisk anvendelse).

5.2

Farmakokinetiske egenskaber

Farmakokinetik for fastdosiskombination

Absorptionshastighed og -grad for Twynsta er ækvivalent med telmisartans og amlodipins

biotilgængelighed, når de gives som individuelle tabletter.

Absorption

Telmisartan absorberes hurtigt, selvom den absorberede mængde varierer. Den gennemsnitlige absolutte

biotilgængelighed for telmisartan er ca. 50 %. Når telmisartan tages sammen med mad, varierer

reduktion i arealet under plasmakoncentrationskurven (AUC

0-∞

) fra ca. 6 % (40 mg-dosis) til ca. 19 %

(160 mg-dosis). 3 timer efter administration er plasmakoncentrationerne ens, uanset om telmisartan

tages fastende eller sammen med føde.

Amlodipin absorberes godt efter oral indgift af terapeutiske doser, og der opnås maksimale

blodkoncentrationer 6-12 timer efter indgift. Den absolutte biotilgængelighed er mellem 64 % og 80 %.

Absorption af amlodipin er upåvirket af fødeindtagelse.

Fordeling

Telmisartan er i høj grad bundet til plasmaprotein (>99,5 %), hovedsagelig albumin og alfa-1-syre-

glykoprotein. Det tilsyneladende steady state-fordelingsvolumen (V

) er ca. 500 l.

Fordelingsvolumen for amlodipin er ca. 21 l/kg. In vitro-undersøgelser har vist, at ca. 97,5 % af det

cirkulerende amlodipin er bundet til plasmaproteiner hos hypertensive patienter.

Biotransformation

Telmisartan metaboliseres ved konjugation til glucuronidet af modersubstansen. Der er ikke set nogen

farmakologisk aktivitet fra konjugatet.

Amlodipin metaboliseres i vid udstrækning til inaktive metabolitter (ca. 90 %) i leveren.

Elimination

Telmisartan har en bieksponentiel faldende farmakokinetik med en terminal eliminationshalveringstid

på >20 timer. Den maksimale plasmakoncentration (C

) og i mindre grad arealet under

plasmakoncentrationskurven (AUC) stiger disproportionalt med dosis. Der er ingen tegn på klinisk

relevant akkumulering af telmisartan, når det tages i den anbefalede dosis. Plasmakoncentrationerne var

højere hos kvinder end hos mænd uden relevant påvirkning af effekten.

Telmisartan udskilles efter peroral (og intravenøs) administration næsten udelukkende med fæces,

hovedsageligt som uomdannet stof. Kumulativ urinudskillelse er <1 % af dosis. Total plasma-clearance

) er høj (ca. 1.000 ml/min) sammenlignet med hepatisk blodgennemstrømning (omkring

1.500 ml/min).

Amlodipin elimineres bifasisk fra plasma med en terminal eliminationshalveringstid på ca. 30 til 50

timer konsistent med dosering én gang dagligt. Steady-state koncentration nås efter 7-8 dage. 10 %

uomdannet amlodipin og 60 % af amlodipin-metabolitterne udskilles i urinen.

Linearitet/non-linearitet

Den lille reduktion i AUC for telmisartan forventes ikke at påvirke den terapeutiske virkning. Der er

ikke noget lineært forhold mellem doser og plasmaniveauer. C

og i mindre grad AUC stiger

disproportionalt ved doser over 40 mg.

Amlodipin udviser lineær farmakokinetik.

Pædiatrisk population (under 18 år)

Der er ingen farmakokinetiske data for den pædiatriske population.

Køn

For telmisartan blev set forskelle i plasmakoncentrationer, idet C

og AUC for kvinder var

henholdsvis ca. 3 og 2 gange højere end for mænd.

Ældre

For telmisartan er der ingen forskel i farmakokinetik hos unge og ældre patienter.

For amlodipin var tiden, der går før den maksimale plasmakoncentration er opnået, er ens hos ældre og

yngre patienter. Amlodipins clearance har tendens til at falde hos ældre patienter, hvilket resulterer i

øget AUC og øget eliminationshalveringstid.

Nedsat nyrefunktion

Hos patienter med let til moderat og svært nedsat nyrefunktion, blev der observeret fordobling af

plasmakoncentrationen af telmisartan. For patienter med nyreinsufficiens og som var i dialyse, blev der

dog observeret lavere plasmakoncentrationer. Hos patienter med nyreinsufficiens er telmisartan i høj

grad bundet til plasmaprotein og det kan ikke fjernes ved dialyse. Eliminationshalveringstiden ændres

ikke hos patienter med nedsat nyrefunktion. Nedsat nyrefunktion har ikke nogen signifikant indflydelse

på amlodipins farmakokinetik.

Nedsat leverfunktion

Den absolutte biotilgængelighed af telmisartan var hos patienter med nedsat leverfunktion øget med op

til næsten 100 %. Eliminationshalveringstiden ændres ikke hos patienter med nedsat nyrefunktion.

Clearance af amlodipin hos patienter med nedsat leverfunktion er nedsat, hvilket medfører en stigning i

AUC på ca. 40-60 %.

5.3

Prækliniske sikkerhedsdata

Da de prækliniske toksicitetsprofiler for telmisartan og amlodipin ikke er overlappende, forventedes

ingen forværring i toksiciteten ved kombinationsbehandling. Dette er bekræftet i et subkronisk

(13-ugers) toksikologisk studie i rotter, hvor dosisniveauer på 3,2/0,8, 10/2,5 og 40/10 mg/kg

telmisartan og amlodipin blev testet.

Prækliniske data for stofferne i denne fastdosiskombination er angivet nedenfor.

Telmisartan

I prækliniske sikkerhedsstudier medførte doser, hvor eksponeringen var sammenlignelig med den i det

klinisk terapeutiske område, fandt man reduktion af røde blodcelleparametre (erytrocytter, hæmoglobin,

hæmatokrit), ændringer i den renale hæmodynamik (forhøjet carbamid-niveau og kreatinin) såvel som

forhøjet serumkalium hos normotensive dyr. Hos hunde sås tubulær dilatation og atrofi. Skader på

ventrikelslimhinder (erosion, ulcus eller inflammation) sås hos rotter og hunde. Disse farmakologisk-

medierede uønskede virkninger, som er kendt fra prækliniske studier med både ACE-hæmmere og

angiotensin II-receptorantagonister, blev forebygget ved peroralt saltvandstilskud. Hos begge arter sås

øget plasma-reninaktivitet og hypertrofi/hyperplasi af de renale juxtaglomerulære celler. Disse

forandringer, som også udgør en klassevirkning af ACE-hæmmere og andre angiotensin II-

receptorantagonister, synes ikke at have klinisk betydning.

Der er ikke blevet observeret nogen tydelige tegn på teratogenicitet. Ved toksiske doser af telmisartan

blev der imidlertid observeret en virkning på den postnatale udvikling af afkommet, såsom lavere

legemsvægt og forsinket åbning af øjnene. Der var ingen tegn på mutagenicitet og relevant klastogen

aktivitet i in vitro-studier og heller ingen tegn på karcinogenicitet hos rotter og mus.

Amlodipin

Reproduktionstoksikologi

Reproduktionsstudier hos rotter og mus har vist forsinket fødsel, forlænget fødselsvarighed og nedsat

overlevelse af unger ved doser, som er ca. 50 gange større end den maksimalt anbefalede dosering til

mennesker, baseret på mg/kg.

Fertilitetshæmning

Der var ingen effekt på fertiliteten hos rotter, der blev behandlet peroralt med amlodipinmaleat (hanner i

64 dage og hunner i 14 dage før parring) i doser på op til 10 mg amlodipin/kg/dag (ca. 8 gange* den

maksimalt anbefalede humane dosis på 10 mg/dag udtrykt i mg/m

I et andet rottestudie, hvor hanrotter blev behandlet med amlodipinbesilat i 30 dage ved en dosis, der var

sammenlignelig med den humane dosis baseret på mg/kg, blev der fundet nedsat follikelstimulerende

hormon og testosteron i plasma, samt en reduktion i spermdensitet og i antallet af modne spermatider og

Sertoli-celler.

Karcinogenese, mutagenese

Rotter og mus, der blev behandlet med amlodipin i kosten i 2 år ved koncentrationer, der blev beregnet

til at give daglige doseringsniveauer på 0,5, 1,25 og 2,5 mg/kg/dag, viste ingen evidens for

karcinogenicitet. Den højeste dosis (for mus svarende til, og for rotter 2* gange den maksimalt

anbefalede kliniske dosis på 10 mg udtrykt i mg/m

) var tæt på den maksimalt tolererede dosis for mus,

men ikke for rotter.

Mutagenicitetsstudier viste ingen lægemiddelrelaterede virkninger, hverken på gen- eller

kromosomniveau.

*Baseret på en patientvægt på 50 kg

6.

FARMACEUTISKE OPLYSNINGER

6.1

Hjælpestoffer

Kolloid vandfri silica

Brilliant blue FCF (E133)

Sort jernoxid (E172)

Gul jernoxid (E172)

Magnesiumstearat

Majsstivelse

Meglumin

Mikrokrystallinsk cellulose

Povidon K25

Prægelatineret stivelse (fremstillet af majsstivelse)

Natriumhydroxid

Sorbitol (E420)

6.2

Uforligeligheder

Ikke relevant.

6.3

Opbevaringstid

3 år.

6.4

Særlige opbevaringsforhold

Der er ingen særlige krav vedrørende opbevaringstemperatur for dette lægemiddel.

Opbevares i den originale yderpakning for at beskytte mod lys og fugt.

Tag tabletterne ud af blisteren kort før administration.

6.5

Emballagetype og pakningsstørrelser

Aluminium/aluminium-blisterkort (PA/Al/PVC/Al) i æske indeholdende 14, 28, 56, 98 tabletter, eller

perforerede enkeltdosis-aluminium/aluminium-blisterkort (PA/Al/PVC/Al) i æske indeholdende 30 x 1,

90 x 1 tabletter, og multipakninger indeholdende 360 (4 pakninger med 90 x 1) tabletter.

Ikke alle pakningsstørrelser er nødvendigvis markedsført.

6.6

Regler for bortskaffelse

Ingen særlige forholdsregler.

7.

INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN

Boehringer Ingelheim International GmbH

Binger Str. 173

D-55216 Ingelheim am Rhein

Tyskland

8.

MARKEDSFØRINGSTILLADELSESNUMRE

EU/1/10/648/022 (14 tabletter)

EU/1/10/648/023 (28 tabletter)

EU/1/10/648/024 (30 x 1 tabletter)

EU/1/10/648/025 (56 tabletter)

EU/1/10/648/026 (90 x 1 tabletter)

EU/1/10/648/027 (98 tabletter)

EU/1/10/648/028 (360 (4 x 90 x 1) tabletter)

9.

DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLADELSE/FORNYELSE AF

TILLADELSEN

Dato for første markedsføringstilladelse: 7. oktober 2010

Dato for seneste fornyelse: 20. august 2015

10.

DATO FOR ÆNDRING AF TEKSTEN

Yderligere oplysninger om Twynsta findes på Det Europæiske Lægemiddelagenturs hjemmeside

http://www.ema.europa.eu og på Lægemiddelstyrelsens hjemmeside

http://www.laegemiddelstyrelsen.dk.

30 Churchill Place Canary Wharf London E14 5EU United Kingdom

An agency of the European Union

Telephone

+44 (0)20 3660 6000

Facsimile

+44 (0)20 3660 5555

Send a question via our website www.ema.europa.eu/contact

© European Medicines Agency, 2015. Reproduction is authorised provided the source is acknowledged.

EMA/475235/2015

EMEA/H/C/001224

EPAR - sammendrag for offentligheden

Twynsta

telmisartan/amlodipin

Dette dokument er et sammendrag af den europæiske offentlige vurderingsrapport (EPAR) for

Twynsta. Det forklarer, hvordan Udvalget for Lægemidler til Mennesker (CHMP) vurderede lægemidlet

og nåede frem til sin udtalelse til fordel for udstedelse af en markedsføringstilladelse og til sine

anbefalinger om, hvordan Twynsta skal anvendes.

Hvad er Twynsta?

Twynsta er et lægemiddel, som indeholder de to aktive stoffer telmisartan og amlodipin. Det fås som

tabletter (40 mg telmisartan/10 mg amlodipin, 40 mg telmisartan/5 mg amlodipin, 80 mg

telmisartan/10 mg amlodipin og 80 mg telmisartan/5 mg amlodipin).

Hvad anvendes Twynsta til?

Twynsta anvendes til behandling af essentiel hypertension (forhøjet blodtryk) hos voksne over 18 år.

"Essentiel" betyder, at hypertensionen ikke har nogen umiddelbar årsag.

Twynsta anvendes til patienter, hvis blodtryk ikke kan reguleres tilfredsstillende ved hjælp af amlodipin

alene. Twynsta kan også anvendes i stedet for behandling med telmisartan og amlodipin hos patienter,

der får de to lægemidler i separate tabletter.

Lægemidlet udleveres kun efter recept.

Hvordan anvendes Twynsta?

Twynsta tages gennem munden som en tablet én gang dagligt. Lægemidlet er til langtidsbehandling.

Den maksimale dosis er én tablet med den højeste styrke (80/10 mg) én gang dagligt.

Der bør anvendes separate tabletter med amlodipin og telmisartan til patienter, hvis blodtryk ikke er

tilstrækkeligt kontrolleret med amlodipin, for at justere dosis inden der skiftes til Twynsta. I de

tilfælde, hvor det er relevant, kan det overvejes at skifte direkte til Twynsta.

Twynsta

EMA/475235/2015

Side 2/3

For patienter, der har fået telmisartan og amlodipin i separate tabletter, afhænger dosen af Twynsta af

de doser telmisartan og amlodipin, patienterne fik tidligere.

Hvordan virker Twynsta?

Twynsta indeholder de to aktive stoffer telmisartan og amlodipin. De er begge blodtrykssænkende

lægemidler, der har været tilgængelige på markedet i Den Europæiske Union (EU) siden 1990'erne. De

virker på samme måde og sænker blodtrykket ved at få blodkarrene til at afslappes. Ved at sænke

blodtrykket reduceres risiciene i forbindelse med højt blodtryk, såsom slagtilfælde.

Telmisartan er en "angiotensin II-receptorantagonist", hvilket betyder, at det blokerer virkningen af et

hormon i kroppen, der kaldes angiotensin II. Angiotensin II er en kraftig vasokonstriktor (et stof, som

forsnævrer blodkarrene). Ved at blokere de receptorer, som angiotensin II normalt binder sig til,

standser telmisartan virkningen af hormonet og gør det muligt for blodkarrene at udvide sig.

Amlodipin er en calciumkanalblokker. Det blokerer særlige kanaler på celleoverfladen kaldet

calciumkanaler, igennem hvilke calciumionerne normalt kommer ind i cellerne. Når der kommer

calciumioner ind i muskelcellerne i blodkarrenes vægge, forårsager det en sammentrækning. Ved at

reducere mængden af calcium til cellerne forhindrer amlodipin cellerne i at trække sig sammen, hvilket

får blodkarrene til at afslappes.

Hvordan blev Twynsta undersøgt?

Da både telmisartan og amlodipin har været anvendt i mange år, fremlagde virksomheden oplysninger

fra den videnskabelige litteratur og resultater af nye undersøgelser foretaget af virksomheden selv.

I en hovedundersøgelse blev 1 461 voksne med hypertension behandlet med kombinationer af

telmisartan og amlodipin, med telmisartan eller amlodipin alene eller med placebo (en virkningsløs

behandling). I to andre hovedundersøgelser blev 1 978 voksne med hypertension, hos hvem amlodipin

ikke havde virket tilfredsstillende, behandlet med enten Twynsta eller fortsatte med amlodipin i samme

dosis eller i en højere dosis. Det primære effektmål i de tre undersøgelser var faldet i det diastoliske

blodtryk (blodtrykket målt mellem to hjerteslag) efter otte uger.

Der blev desuden gennemført undersøgelser for at vise, at Twynsta-tabletterne optages i kroppen på

samme måde som de separate tabletter med amlodipin og telmisartan.

Hvilken fordel viser undersøgelserne, at der er ved Twynsta?

I den første undersøgelse var faldet i det diastoliske blodtryk hos patienter, der tog kombinationer af

telmisartan og amlodipin, større end hos de patienter, der udelukkende tog et af de aktive stoffer eller

placebo.

I de to andre undersøgelser var Twynsta mere effektivt til at sænke det diastoliske blodtryk end den

fortsatte behandling med amlodipin alene. Afhængigt af styrkerne af Twynsta og amlodipin var faldet i

det diastoliske blodtryk mellem 1,4 mmHg og 4,9 mmHg større hos patienter, som fik Twynsta.

Hvilken risiko er der forbundet med Twynsta?

De hyppigste bivirkninger ved Twynsta (som ses hos op til 1 ud af 10 patienter) er svimmelhed og

perifert ødem (hævelse, især på ankler og fødder). Den fuldstændige liste over de indberettede

bivirkninger ved Twynsta fremgår af indlægssedlen.

Twynsta

EMA/475235/2015

Side 3/3

Twynsta må ikke anvendes til patienter, der kan være overfølsomme (allergiske) over for telmisartan,

amlodipin eller andre lægemidler i gruppen af "dihydropyridinderivater" eller over for andre af

indholdsstofferne. Det må ikke anvendes til gravide, som er længere end tre måneder henne i

graviditeten. Twynsta må ikke anvendes til patienter med svær lever- eller galdeblæresygdom, chok

(kraftigt blodtryksfald), obstruktion af blodgennemstrømningen fra venstre side af hjertet, eller til

patienter med hjerteinsufficiens efter myokardieinfarkt (hjertetilfælde). Twynsta i kombination med

lægemidler, der indeholder aliskiren (som desuden anvendes til behandling af essentiel hypertension),

må heller ikke anvendes til patienter med type 2-diabetes eller moderat eller alvorlig nyresygdom.

Hvorfor blev Twynsta godkendt?

CHMP bemærkede, at patienter, som får de to aktive stoffer i separate tabletter, sandsynligvis vil følge

deres behandling bedre, hvis de får Twynsta. Desuden viste undersøgelserne, at lægemidlet var

effektivt hos patienter, hvis blodtryk ikke kontrolleres tilstrækkeligt med amlodipin alene. Udvalget

fandt, at fordelene ved Twynsta opvejer risiciene, og anbefalede udstedelse af

markedsføringstilladelse.

Andre oplysninger om Twynsta:

Europa-Kommissionen udstedte en markedsføringstilladelse med gyldighed i hele EU for Twynsta den

7. oktober 2010.

Den fuldstændige EPAR for Twynsta findes på agenturets websted under

under EMA website/Find

medicine/Human medicines/European Public Assessment Reports. Hvis du ønsker yderligere

oplysninger om behandling med Twynsta, kan du læse indlægssedlen (også en del af denne EPAR) eller

kontakte din læge eller dit apotek.

Dette sammendrag blev sidst ajourført i 08-2015.

Andre produkter

search_alerts

share_this_information