Trimbow

Den Europæiske Union - dansk - EMA (European Medicines Agency)

Køb det nu

Indlægsseddel PIL
Produktets egenskaber SPC
Offentlige vurderingsrapport PAR
Aktiv bestanddel:
Beclometasone dipropionate, formoterol fumarate dihydrat, Glycopyrronium bromid
Tilgængelig fra:
Chiesi Farmaceutici S.p.A.
ATC-kode:
R03AL09
INN (International Name):
beclometasone / formoterol / glycopyrronium bromide
Terapeutisk gruppe:
Medicin for obstruktiv sygdomme,
Terapeutisk område:
Pulmonal sygdom, kronisk obstruktiv
Terapeutiske indikationer:
Vedligeholdelse behandling i voksne patienter med moderat til svær kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), der ikke er tilstrækkeligt behandlet ved en kombination af en inhaleret binyrebarkhormon og langtidsvirkende beta2-agonist eller en kombination af langtidsvirkende beta2-agonist og en langtidsvirkende muskarine antagonist (for indvirkning på symptomer, kontrol og forebyggelse af eksacerbationer se afsnit 5.
Produkt oversigt:
Revision: 1
Autorisation status:
autoriseret
Autorisationsnummer:
EMEA/H/C/004257
Autorisation dato:
2017-07-17
EMEA kode:
EMEA/H/C/004257

Dokumenter

Indlægsseddel Indlægsseddel - bulgarsk
Produktresumé Produktresumé - bulgarsk
Indlægsseddel Indlægsseddel - spansk
Produktresumé Produktresumé - spansk
Indlægsseddel Indlægsseddel - tjekkisk
Produktresumé Produktresumé - tjekkisk
Indlægsseddel Indlægsseddel - estisk
Produktresumé Produktresumé - estisk
Indlægsseddel Indlægsseddel - græsk
Produktresumé Produktresumé - græsk
Indlægsseddel Indlægsseddel - engelsk
Produktresumé Produktresumé - engelsk
Indlægsseddel Indlægsseddel - fransk
Produktresumé Produktresumé - fransk
Indlægsseddel Indlægsseddel - italiensk
Produktresumé Produktresumé - italiensk
Indlægsseddel Indlægsseddel - lettisk
Produktresumé Produktresumé - lettisk
Indlægsseddel Indlægsseddel - litauisk
Produktresumé Produktresumé - litauisk
Indlægsseddel Indlægsseddel - ungarsk
Produktresumé Produktresumé - ungarsk
Indlægsseddel Indlægsseddel - maltesisk
Produktresumé Produktresumé - maltesisk
Indlægsseddel Indlægsseddel - hollandsk
Produktresumé Produktresumé - hollandsk
Indlægsseddel Indlægsseddel - polsk
Produktresumé Produktresumé - polsk
Indlægsseddel Indlægsseddel - portugisisk
Produktresumé Produktresumé - portugisisk
Indlægsseddel Indlægsseddel - rumænsk
Produktresumé Produktresumé - rumænsk
Indlægsseddel Indlægsseddel - slovakisk
Produktresumé Produktresumé - slovakisk
Indlægsseddel Indlægsseddel - slovensk
Produktresumé Produktresumé - slovensk
Indlægsseddel Indlægsseddel - finsk
Produktresumé Produktresumé - finsk
Indlægsseddel Indlægsseddel - svensk
Produktresumé Produktresumé - svensk
Indlægsseddel Indlægsseddel - norsk bokmål
Produktresumé Produktresumé - norsk bokmål
Indlægsseddel Indlægsseddel - islandsk
Produktresumé Produktresumé - islandsk
Indlægsseddel Indlægsseddel - kroatisk
Produktresumé Produktresumé - kroatisk

31

B. INDLÆGSSEDDEL

32

Indlægsseddel: Information til brugeren

Trimbow 87 mikrogram/5 mikrogram/9 mikrogram inhalationsspray, opløsning

beclometasondipropionat/formoterolfumaratdihydrat/glycopyrronium

beclometasoni dipropionas/formoteroli fumaras dihydricus/glycopyrronium

Læs denne indlægsseddel grundigt, inden du begynder at bruge dette lægemiddel, da den

indeholder vigtige oplysninger.

Gem indlægssedlen. Du kan få brug for at læse den igen.

Spørg lægen eller apotekspersonalet, hvis der er mere, du vil vide.

Lægen har ordineret dette lægemiddel til dig personligt. Lad derfor være med at give medicinen

til andre. Det kan være skadeligt for andre, selvom de har de samme symptomer, som du har.

Kontakt lægen eller apotekspersonalet, hvis du får bivirkninger, herunder bivirkninger, som

ikke er nævnt her. Se punkt 4.

Oversigt over indlægssedlen

Virkning og anvendelse

Det skal du vide, før du begynder at bruge Trimbow

Sådan skal du bruge Trimbow

Bivirkninger

Opbevaring

Pakningsstørrelser og yderligere oplysninger

1.

Virkning og anvendelse

Trimbow er et lægemiddel, der hjælper dig med at trække vejret, og indeholder de tre aktive stoffer:

beclometasondipropionat

formoterolfumaratdihydrat og

glycopyrronium.

Beclometasondipropionat tilhører en gruppe lægemidler, der kaldes kortikosteroider, som virker ved at

reducere hævelse og irritation i lungerne.

Formoterol og glycopyrronium er lægemidler, der kaldes langtidsvirkende bronkodilatatorer. De virker

på forskellige måder for at afslappe musklerne i luftvejene, hvorved luftvejene får hjælp til at åbne

mere, og gøre det muligt for dig nemmere at trække vejret.

Regelmæssig behandling med disse tre aktive stoffer hjælper med at lindre og forhindre symptomer

såsom stakåndethed, hvæsende vejrtrækning og hoste hos voksne patienter med kronisk obstruktiv

lungesygdom (KOL). Trimbow kan nedsætte eksacerbationer (pludselige forværringer) af KOL-

symptomer. KOL er en alvorlig langvarig sygdom, hvor luftvejene blokeres, og luftsækkene i lungerne

beskadiges, hvilket fører til vejrtrækningsbesvær.

2.

Det skal du vide, før du begynder at bruge

Trimbow

Brug ikke Trimbow:

Hvis du er allergisk over for beclometasondipropionat formoterolfumaratdihydrat og glycopyrronium

eller et af de øvrige indholdsstoffer i Trimbow (angivet i punkt 6).

Advarsler og forsigtighedsregler:

Trimbow anvendes som vedligeholdelsesbehandling af din KOL. Du må ikke bruge dette lægemiddel

til at behandle pludselige anfald af åndenød eller en hvæsende vejrtrækning.

33

Hvis din vejrtrækning bliver værre:

Hvis du udvikler en forværring af din stakåndethed eller hvæsende vejrtrækning (vejrtrækningen har

en pibende lyd) umiddelbart efter du indånder dit lægemiddel, skal du holde op med at bruge

Trimbow-inhalatoren, og du skal øjeblikkeligt bruge din hurtigtvirkende ”lindrende” inhalator. Du bør

straks kontakte lægen. Lægen vil vurdere dine symptomer, og kan starte dig på en anden behandling,

hvis det er nødvendigt.

Se også punkt 4, ”Bivirkninger”.

Hvis din KOL bliver værre:

Hvis dine symptomer bliver værre, eller de er svære at kontrollere (f.eks. hvis du hyppigere bruger en

separat ”lindrende” inhalator), eller hvis din ”lindrende” inhalator ikke forbedrer dine symptomer, skal

du straks gå til lægen. Din KOL kan være blevet værre, og det kan være nødvendigt, at lægen

ordinerer en anden behandling.

Kontakt lægen eller apotekspersonalet, før du bruger Trimbow:

hvis du har hjerteproblemer, såsom angina (hjertesmerter, smerter i brystet), har haft et

hjerteanfald for nylig (myokardieinfarkt), hjertesvigt, forsnævring af arterierne rundt om hjertet

(koronar hjertesygdom), sygdom i hjerteklapperne eller andre anomalier af hjertet, eller hvis du

har en sygdom, der kaldes hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati (også kaldet HOCM, en

sygdom, hvor hjertemuskulaturen er unormal).

hvis du har hjerterytmeforstyrrelser, såsom en øget eller uregelmæssig hjertefrekvens, en hurtig

puls eller hjertebanken, eller hvis du har fået at vide, at dit hjertediagram (EKG) er unormalt.

hvis du har en forsnævring af arterierne (også kaldet arteriosklerose), hvis du har højt blodtryk

eller hvis du ved, at du har et aneurisme (en unormal udposning af væggen på et blodkar).

hvis du har en overaktiv skjoldbruskkirtel.

hvis du har lave niveauer af kalium i blodet (hypokaliæmi). Kombinationen af Trimbow med

nogle andre lægemidler mod KOL, eller lægemidler som f.eks. diuretika (lægemidler, der får

kroppen til at udskille vand, til at behandle hjertesygdom eller højt blodtryk), kan forårsage et

brat fald i niveauet i kalium i blodet. Derfor kan det være, at lægen gerne vil måle

kaliumniveauet i blodet fra tid til anden.

hvis du har lever- eller nyresygdomme.

hvis du har sukkersyge. Store doser formoterol kan øge dit sukkerindhold i blodet, og derfor kan

det være nødvendigt at tage nogle ekstra blodprøver for at kontrollere dit blodsukker, når du

begynder at bruge dette lægemiddel, og fra tid til anden i løbet af behandlingen.

hvis du har en svulst i binyrerne (som kaldes et fæokromocytom).

hvis du skal bedøves. Afhængigt af typen af bedøvelse kan det være nødvendigt at stoppe med

at bruge Trimbow i mindst 12 timer før bedøvelsen.

hvis du bliver, eller nogensinde er blevet, behandlet for tuberkulose (TB), eller hvis du har en

infektion i brystet.

hvis du har et øjenproblem, der kaldes snævervinklet grøn stær.

hvis du har svært ved at lade vandet.

34

hvis du har en infektion i munden eller halsen.

Hvis noget af det ovenstående gælder for dig, skal du fortælle det til lægen, før du bruger Trimbow.

Hvis du har eller har haft nogle medicinske problemer eller allergier, eller hvis du er i tvivl om du kan

bruge Trimbow, skal du kontakte lægen eller apotekspersonalet, før du bruger inhalatoren.

Hvis du allerede bruger Trimbow

Hvis du bruger Trimbow eller højere doser af andre inhalerede kortikosteroider i lange perioder, og du

kommer i en situation med stress (f.eks. hvis du bringes på hospitalet efter et uheld, hvis du har en

alvorlig skade eller før en operation), kan du have behov for mere af dette lægemiddel. I sådanne

tilfælde kan lægen øge din dosis kortikosteroider, så du kan klare den stressede situation, og lægen kan

ordinere dem som tabletter eller injektioner.

Sig det til lægen, hvis du oplever sløret syn eller andre synsforstyrrelser.

Børn og unge

Dette lægemiddel må ikke gives til børn og unge under 18 år.

Brug af anden medicin sammen med Trimbow

Fortæl altid lægen eller apotekspersonalet, hvis du tager anden medicin eller har gjort det for nylig.

Dette gælder også for lægemidler, der ligner Trimbow og bruges til din lungesygdom.

Nogle lægemidler kan øge virkningen af Trimbow, og din læge vil overvåge dig omhyggeligt, hvis du

tager sådanne lægemidler (inklusive visse former for hiv-medicin, herunder ritonavir og cobicistat).

Du må ikke bruge dette lægemidldel sammen med beta-blokkere

(anvendes til at behandle visse

hjerteproblemer, såsom angina eller til at sænke blodtrykket), medmindre lægen har valgt en

betablokker, der ikke påvirker din vejrtrækning. Beta-blokkere (herunder øjendråber med beta-

blokkere) kan reducere virkningen af formoterol, eller få det til slet ikke at virke. På den anden side

kan det øge virkningen af formoterol, hvis der bruges andre beta2-agonist lægemidler (der virker på

samme måde som formoterol).

Brug af Trimbow sammen med:

lægemidler til behandling af

unormale hjerterytmer (quinidin, disopyramid, procainamid),

allergiske reaktioner (antihistaminer),

symptomer på depression eller psykiske sygdomme, såsom monoaminoxidase-hæmmere (for

eksempel phenelzin og isocarboxazid), tricykliske antidepressiva (for eksempel amitriptylin

og imipramin), phenothiaziner

kan forårsage nogle ændringer i elektrokardiogrammet (EKG, hjertediagrammet). Det kan også

øge risikoen for forstyrrelser af hjerterytmen (ventrikulære arytmier).

lægemidler til behandling af Parkinsons sygdom (levodopa), til behandling af en underaktiv

skjoldbruskkirtel (levothyroxin), lægemidler, der indeholder oxytocin (som forårsager

livmodersammentrækninger) og alkohol øge risikoen for bivirkninger fra formoterol på hjertet.

monoaminoxidase-hæmmere (MAOI'er), herunder lægemidler med tilsvarende egenskaber,

såsom furazolidon og procarbazin, bruges til at behandle psykiske sygdomme, kan forårsage en

forhøjelse af blodtrykket.

lægemidler til at behandle hjertesygdomme (digoxin) kan forårsage en reduktion af dit

kaliumniveau i blodet. Dette kan øge sandsynligheden for unormale hjerterytmer.

andre lægemidler, der bruges til at behandle KOL (theophyllin, aminophyllin eller

kortikosteroider) og diuretika kan også forårsage en reduktion af dit kaliumniveau.

35

nogle bedøvelser kan øge risikoen for unormale hjerterytmer.

disulfiram, et lægemiddel, der bruges til at behandle personer med alkoholisme

(alkoholproblemer) eller metronidazol, et antibiotikum, der bruges til at behandle infektion i din

krop kan forårsage bivirkninger (f.eks. kvalme, opkastning, mavesmerter) på grund af den lille

mængde alkohol i Trimbow.

Graviditet og amning

Hvis du er gravid eller ammer, har mistanke om, at du er gravid, eller planlægger at blive gravid, skal

du spørge din læge eller apotekspersonalet til råds, før du bruger dette lægemiddel.

Du må kun anvende Trimbow under graviditet, hvis lægen har rådet dig til det. Det er bedst ikke at

anvende Trimbow under fødslen, på grund af den hæmmende virkning af formoterol på

livmoderkontraktioner.

Du må ikke anvende Trimbow under amning. Du skal sammen med lægen beslutte, om amning skal

ophøre eller behandling med Trimbow stoppes, idet der tages højde for fordelene ved amning for

barnet i forhold til de terapeutiske fordele for dig.

Trafik- og arbejdssikkerhed

Det er ikke sandsynligt, at Trimbow vil påvirke din evne til at føre motorkøretøj og betjene maskiner.

3.

Sådan skal du bruge Trimbow

Brug altid lægemidlet nøjagtigt efter lægens eller apotekspersonalets anvisning. Er du i tvivl, så spørg

lægen eller apotekspersonalet.

Voksne

Den anbefalede dosis er to pust om morgenen og to pust om aftenen.

Hvis du mener, at lægemidlet ikke virker ret godt, skal du kontakte lægen.

Hvis du tidligere har brugt en anden inhalator, der indeholdt beclometasondipropionat, skal du spørge

lægen til råds, da den effektive dosis af beclometasondipropionat i Trimbow til behandling af KOL

kan være lavere end dosis for andre inhalatorer.

Administrationsvej

Trimbow er til inhalation.

Du skal inhalere lægemidlet gennem munden, og dette bringer lægemidlet direkte ned i lungerne.

Dette lægemiddel er indkapslet i en trykbeholder i en plasticinhalator med et mundstykke.

Trimbow fås i tre beholderstørrelser:

en beholder, der leverer 60 pust

en beholder, der leverer 120 pust

en beholder, der leverer 180 pust.

Hvis du har fået ordineret en beholder, der leverer 60 pust eller 120 pust

Der er en dosistæller bag på inhalatoren, som viser dig hvor mange doser, der er tilbage. Hver gang du

trykker på trykbeholderen, leveres et pust af medicin, og dosistælleren vil tælle ned med en. Sørg for

ikke at tabe inhalatoren, da det kan få dosistælleren til at tælle ned.

Hvis du har fået ordineret en beholder, der leverer 180 pust

Der er en indikator bag på inhalatoren, som viser dig, hvor mange doser der er tilbage. Hver gang du

trykker på trykbeholderen, leveres et pust af medicin, og dosisindikatoren roterer lidt. Antallet af pust

vises med intervaller på 20. Sørg for ikke at tabe inhalatoren, da det kan få dosisindikatoren til at tælle

ned.

36

Test af din inhalator

Før du bruger inhalatoren første gang, skal du teste din inhalator for at sikre, at den virker korrekt, på

følgende måde.

Afhængig af den beholderstørrelse, du har fået ordineret, skal du kontrollere, at dosistælleren

står på 61 eller 121, og at dosisindikatoren står på 180

Fjern beskyttelseslåget fra mundstykket

Hold din inhalator lodret med mundstykket forneden

Sørg for, at mundstykket vender væk fra dig, og tryk med en fast hånd ned på trykbeholderen,

for at levere et pust

Kontroller dosistælleren eller dosisindikatoren. Hvis du tester din inhalator for første gang, skal

tælleren stå på:

60

- når du bruger beholderen,

der leverer 60 pust

120

- når du bruger beholderen,

der leverer 120 pust

180

- når du bruger beholderen,

der leverer 180 pust

Sådan skal du bruge din inhalator

Stå eller sid op, mens du bruger din inhalator.

VIGTIGT: Udfør ikke trin 2 til 5 for hurtigt.

Fjern beskyttelseslåget fra mundstykket, og kontroller, at mundstykket er rent og uden støv og

snavs.

Pust ud så langsomt og dybt som muligt for at tømme lungerne.

Hold inhalatoren opret med mundstykket forneden, og placer mundstykket mellem tænderne

uden at bide i det. Luk læberne rundt om mundstykket med en flad tunge nedenunder.

Træk vejret langsomt og dybt ind gennem munden for at fylde lungerne med luft (dette bør tage

omtrent 4–5 sekunder). Lige efter du begynder at trække vejret ind, skal du med en fast hånd

trykke ned foroven på trykbeholderen for at levere et pust.

Hold vejret så længe som muligt, og fjern til sidst inhalatoren fra munden, og pust langsomt ud.

Du må ikke puste ud i inhalatoren.

Kontroller, at dosistælleren (60/120 pust) har talt ned med en, eller at dosisindikatoren (180

pust) har roteret lidt.

For det andet pust skal du holde inhalatoren opret i ca. et halvt minut, og så gentage trin 2 til 5.

Hvis du ser en 'vandtåge' fra toppen af inhalatoren, eller fra mundvigene, betyder det, at Trimbow ikke

kommer ned i lungerne, som det skal. Tag et til pust, og følg anvisningerne fra trin 2.

Sæt beskyttelseslåget på igen efter brug.

Dosistæller

Dosistæller

Dosis-

indikator

37

For at undgå en svampeinfektion i munden og halsen, skal du skylle munden og gurgle med vand uden

at sluge det, eller børste tænder efter hver brug af din inhalator.

Hvornår skal du have en ny inhalator?

Du bør få en ny inhalator, når dosistælleren eller indikatoren viser tallet 20. Hold op med at bruge

inhalatoren, når dosistælleren eller indikatoren viser 0, da det resterende lægemiddel i inhalatoren

måske ikke er nok til at give dig et helt pust.

Hvis du har et svagt greb, kan det være nemmere at holde inhalatoren med begge hænder. Hold den

øvre del af inhalatoren med begge pegefingre, og den lavere del med begge tommelfingre.

Hvis du finder det svært at bruge inhalatoren, når du begynder at trække vejret ind, kan du bruge

AeroChamber Plus

spacer

-anordningen. Spørg lægen eller apotekspersonalet om denne anordning.

Det er vigtigt, at du læser indlægssedlen, som leveres sammen med din AeroChamber Plus

spacer

anordning, og at du nøje følger anvisningerne i, hvordan du skal bruge AeroChamber Plus

spacer

anordningen, og hvordan du skal rengøre den.

Rengøring af Trimbow-inhalatoren

Du bør rengøre din inhalator én gang om ugen.

Du må ikke fjerne trykbeholderen fra inhalatoren, og brug ikke vand eller andre væsker til at

rengøre inhalatoren.

Fjern beskyttelseslåget fra mundstykket ved at trække det væk fra inhalatoren.

Tør indersiden og ydersiden af mundstykket og inhalatoren af med en ren, tør klud eller serviet.

Sæt låget på mundstykket på igen.

Hvis du har brugt for meget Trimbow

Det er vigtigt, at du tager din dosis efter lægens anvisninger. Du må ikke overskride din ordinerede

dosis uden at kontakte lægen.

Hvis du har brugt for meget Trimbow, kan der forekomme bivirkninger, som beskrevet i punkt 4.

Fortæl lægen, hvis du har brugt for meget Trimbow, og hvis du oplever nogle af disse symptomer. Det

kan være, at lægen gerne vil tage nogle blodprøver.

Fortæl det til lægen, hvis du har nogle af disse symptomer.

Hvis du har glemt at bruge Trimbow

Brug det så snart, som du husker på det. Hvis det næsten er tid til din næste dosis, må du ikke tage den

glemte dosis, men tag kun den næste dosis på det korrekte tidspunkt. Du må ikke tage en dobbeltdosis.

Hvis du holder op med at bruge Trimbow

Det er vigtigt, at du bruger Trimbow hver dag. Du må ikke holde op med at bruge Trimbow eller

bruge en lavere dosis, selvom du har det bedre, eller du ikke har nogen symptomer. Hvis du gerne vil

gøre dette, skal du kontakte lægen.

Spørg lægen eller apotekspersonalet, hvis der er noget, du er i tvivl om.

4.

Bivirkninger

Dette lægemiddel kan som al anden medicin give bivirkninger, men ikke alle får bivirkninger.

Der er en risiko for forværret stakåndethed og en hvæsende vejrtrækning umiddelbart efter brug af

Trimbow, og dette kaldes paradoks bronkospasme (kan forekomme hos op til 1 ud af 1.000 personer).

Hvis dette opstår, skal du straks holde op med at bruge Trimbow, og bruge din hurtigtvirkende

”lindrende” inhalator for at behandle stakåndethed og en hvæsende vejrtrækning. Du bør straks

kontakte lægen.

38

Fortæl det straks til lægen

hvis du oplever allergiske reaktioner, såsom hudallergier, nældefeber, hudkløe, hududslæt (kan

forekomme hos op til 1 ud af 100 personer), hudrødmen, hævelse af hud eller slimhinder, især i

øjnene, ansigtet, læber og hals (kan forekomme hos op til 1 ud af 1.000 personer).

hvis du oplever øjensmerter eller -besvær, forbigående sløret syn, visuelle haloer eller farvet syn

i forbindelse med røde øjne. Det kan være tegn på et akut anfald af snævervinklet grøn stær (kan

forekomme hos op til 1 ud af 10.000 personer).

Kontakt lægen, hvis du oplever nogle af følgende symptomer, mens du bruger Trimbow. De kan være

tegn på lungebetændelse (kan forekomme hos op til 1 ud af 10 personer):

feber eller kulderystelser

øget slimproduktion, ændring i slimens farve

tiltagende hoste eller tiltagende vejrtrækningsbesvær.

Mulige bivirkninger er opstillet nedenfor efter hyppighed.

Almindelig

(kan forekomme hos op til 1 ud af 10 personer):

ondt i halsen

løbende eller tilstoppet næse og nysen

svampeinfektioner i munden. Hvis du skyller mund eller gurgler med vand og børster tænder

umiddelbart efter inhalationen, kan det hjælpe med at undgå disse bivirkninger

hæshed

hovedpine

urinvejsinfektion.

Ikke almindelig

(kan forekomme hos op til 1 ud af 100 personer):

influenza

bihulebetændelse

kløende, løbende eller tilstoppet næse

svampeinfektioner i halsen eller i spiserøret

(øsofagus)

svampeinfektioner i skeden

rastløshed

rysten

svimmelhed

unormal eller nedsat smagssans

følelsesløshed

ørebetændelse

uregelmæssigt hjerteslag

ændringer i elektrokardiogrammet

(hjertediagrammet)

usædvanligt hurtigt hjerteslag og

hjerterytmeforstyrrelser

hjertebanken (følelse af, at hjertet banker

unormalt)

rødme i ansigtet

øget blodtilførsel til noget væv i kroppen

hoste og produktiv hoste

halsirritation

næseblod

mundtørhed

diarré

synkebesvær

kvalme

dårlig mave

mavebesvær efter måltider

brændende fornemmelse på læberne

huller i tænderne

hududslæt, nældefeber, hudkløe

betændelse i mundens slimhinder med eller

uden mundsår

øget svedtendens

muskelkramper og smerter i musklerne

smerter i arme og ben

smerter i muskler, knogler eller led i

brystet

træthed

forhøjet blodtryk

en reduktion af nogle af bestanddelene i

blodet: af visse hvide blodlegemer, der

kaldes granulocytter, af kalium eller af

kortisol

øget niveau af nogle af bestanddelene i

blodet: af glucose, C-reaktivt protein, af

antallet af blodplader, af frie fedtsyrer eller

af ketoner.

39

Sjælden

(kan forekomme hos op til 1 ud af 1.000 personer):

svampeinfektioner i brystet

nedsat appetit

søvnforstyrrelser (for lidt eller for meget

søvn)

trykkende brystsmerter

en fornemmelse af, at hjertet springer et

slag over, usædvanligt langsomt hjerteslag

udsivning af blod fra et kar til det

omgivende væv

nedsat blodtryk

svaghed

smerter bagest i munden og halsen

betændelse og rødme i svælget

tør i halsen

smertefuld og hyppig vandladning

besvær og smerter under vandladning

nyrebetændelse.

Meget sjælden

(kan forekomme hos op til 1 ud af 10.000 personer):

lavt antal af visse blodlegemer, der kaldes trombocytter

åndenød eller stakåndethed

hævelse af hænder og fødder

væksthæmning hos børn og unge.

Ikke kendt

(hyppigheden kan ikke estimeres ud fra forhåndenværende data):

sløret syn

Hvis højdosis inhalerede kortikosteroider bruges i en lang periode, kan det føre til virkninger på

kroppen i meget sjældne tilfælde:

problemer med, hvordan dine binyrer virker (adrenal suppression)

nedsat knoglemineralsk densitet (knoglerne bliver mere skøre)

uklar linse i øjnene (grå stær).

Trimbow indeholder ikke et højdosis, inhaleret kortikosteroid, men lægen kan ønske at måle

kortisolniveauet i dit blod fra tid til anden.

De følgende bivirkninger kan også forekomme med højdosis, inhalerede kortikosteroider, der bruges i

en lang periode, men hyppigheden er ikke kendt (hyppigheden kan ikke estimeres ud fra

forhåndenværende data) på nuværende tidspunkt:

depression

bekymret, nervøs, overspændt eller irritabel.

Det er mere sandsynligt, at disse hændelser forekommer hos børn.

Indberetning af bivirkninger

Hvis du oplever bivirkninger, bør du tale med din læge eller apoteket. Dette gælder også mulige

bivirkninger, som ikke er medtaget i denne indlægsseddel. Du eller dine pårørende kan også indberette

bivirkninger direkte til Lægemiddelstyrelsen via det nationale rapporteringssystem anført i

Appendiks V. Ved at indrapportere bivirkninger kan du hjælpe med at fremskaffe mere information

om sikkerheden af dette lægemiddel.

5.

Opbevaring

Opbevar lægemidlet utilgængeligt for børn.

Brug ikke lægemidlet efter den udløbsdato, der står på etiketten og æsken efter EXP. Udløbsdatoen er

den sidste dag i den nævnte måned.

Før udlevering:

Opbevares i køleskab (2 °C – 8 °C).

Må ikke nedfryses.

40

Må ikke udsættes for temperaturer over 50 °C.

Trykbeholderen må ikke perforeres.

Trykbeholder med 60 pust:

Efter udlevering kan inhalatoren opbevares ved

temperaturer op til 25 °C i maksimalt 2 måneder.

Trykbeholder med 120 og 180 pust:

Efter udlevering kan inhalatoren opbevares ved

temperaturer op til 25 °C i maksimalt 4 måneder.

Spørg på apoteket, hvordan du skal bortskaffe medicinrester. Af hensyn til miljøet må du ikke smide

medicinrester i afløbet, toilettet eller skraldespanden.

6.

Pakningsstørrelser og yderligere oplysninger

Trimbow indeholder:

Aktive stoffer: beclometasondipropionat, formoterolfumaratdihydrat og glycopyrronium.

Hver leverede dosis (der forlader aktuatoren) indeholder 87 mikrogram beclometasondipropionat,

5 mikrogram formoterolfumaratdihydrat og 9 mikrogram glycopyrronium (som 11 mikrogram

glycopyrroniumbromid).

Hver afmålte dosis (der forlader ventilen) indeholder 100 mikrogram beclometasondipropionat,

6 mikrogram formoterolfumaratdihydrat og 10 mikrogram glycopyrronium (som 12,5 mg

glycopyrroniumbromid).

Øvrige indholdsstoffer: vandfrit ethanol, saltsyre, drivmiddel: norfluran.

Udseende og pakningsstørrelser

Trimbow er en inhalationsspray, opløsning.

Trimbow leveres i en trykbeholder (belagt aluminium) med en doseringsventil. Trykbeholderen er

indsat i en plasticinhalator. Denne består af et mundstykke, der leveres med et beskyttelseslåg af

plastic, og enten en dosistæller (beholdere med 60 og 120 pust) eller en dosisindikator (beholdere med

180 pust).

Hver pakning indeholder en trykbeholder, der lever 60 pust, 120 pust eller 180 pust. Desuden er der

multipakninger, der indeholder enten 2 eller 3 trykbeholdere, hver med 120 pust.

Ikke alle pakningsstørrelser er nødvendigvis markedsført.

Indehaver af markedsføringstilladelsen

Chiesi Farmaceutici S.p.A.

Via Palermo 26/A

43122 Parma

Italien

Fremstillere

Chiesi Farmaceutici S.p.A.

Via San Leonardo 96

43122 Parma

Italien

Chiesi SAS

Rue Faraday

ZA des Gailletrous

41260 La Chaussée Saint Victor

Frankrig

41

Chiesi Pharmaceuticals GmbH

Gonzagagasse 16/16

1010 Wien

Østrig

Hvis du ønsker yderligere oplysninger om dette lægemiddel, skal du henvende dig til den lokale

repræsentant for indehaveren af markedsføringstilladelsen:

België/Belgique/Belgien

Chiesi sa/nv

Tél/Tel: + 32 (0)2 788 42 00

Lietuva

Chiesi Pharmaceuticals GmbH

Tel: + 43 1 4073919

България

Chiesi Bulgaria EOOD

Teл.: + 359 29201205

Luxembourg/Luxemburg

Chiesi sa/nv

Tél/Tel: + 32 (0)2 788 42 00

Česká republika

Chiesi CZ s.r.o.

Tel: + 420 261221745

Magyarország

Chiesi Hungary Kft.

Tel.: + 36-1-429 1060

Danmark

Chiesi Pharma AB

Tlf: + 46 8 753 35 20

Malta

Chiesi Farmaceutici S.p.A.

Tel: + 39 0521 2791

Deutschland

Chiesi GmbH

Tel: + 49 40 89724-0

Nederland

Chiesi Pharmaceuticals B.V.

Tel: + 31 88 501 64 00

Eesti

Chiesi Pharmaceuticals GmbH

Tel: + 43 1 4073919

Norge

Chiesi Pharma AB

Tlf: + 46 8 753 35 20

Ελλάδα

Chiesi Hellas AEBE

Τηλ: + 30 210 6179763

Österreich

Chiesi Pharmaceuticals GmbH

Tel: + 43 1 4073919

España

Chiesi España, S.A.U.

Tel: + 34 93 494 8000

Polska

Chiesi Poland Sp. z.o.o.

Tel.: + 48 22 620 1421

France

Chiesi S.A.S.

Tél: + 33 1 47688899

Portugal

Chiesi Farmaceutici S.p.A.

Tel: + 39 0521 2791

Hrvatska

Chiesi Pharmaceuticals GmbH

Tel: + 43 1 4073919

România

Chiesi Romania S.R.L.

Tel: + 40 212023642

Ireland

Chiesi Farmaceutici S.p.A.

Tel: + 39 0521 2791

Slovenija

Chiesi Slovenija d.o.o.

Tel: + 386-1-43 00 901

Ísland

Chiesi Pharma AB

Sími: +46 8 753 35 20

Slovenská republika

Chiesi Slovakia s.r.o.

Tel: + 421 259300060

42

Italia

Chiesi Farmaceutici S.p.A.

Tel: + 39 0521 2791

Suomi/Finland

Chiesi Pharma AB

Puh/Tel: +46 8 753 35 20

Κύπρος

Chiesi Farmaceutici S.p.A.

Τηλ: + 39 0521 2791

Sverige

Chiesi Pharma AB

Tel: +46 8 753 35 20

Latvija

Chiesi Pharmaceuticals GmbH

Tel: + 43 1 4073919

United Kingdom

Chiesi Ltd

Tel: + 44 (0)161 488 5555

Denne indlægsseddel blev senest ændret

måned ÅÅÅÅ

.

Andre informationskilder

Du kan finde yderligere oplysninger om dette lægemiddel på Det Europæiske Lægemiddelagenturs

hjemmeside: http://www.ema.europa.eu.

1

BILAG I

PRODUKTRESUMÉ

2

1.

LÆGEMIDLETS NAVN

Trimbow 87 mikrogram/5 mikrogram/9 mikrogram inhalationsspray, opløsning

2.

KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING

Hver leveret dosis (dosis, der forlader mundstykket) indeholder 87 mikrogram

beclometasondipropionat (

beclometasoni dipropionas

), 5 mikrogram formoterolfumaratdihydrat

formoteroli fumaras dihydricus

) og 9 mikrogram glycopyrronium (

glycopyrronium

) (som

11 mikrogram glycopyrroniumbromid).

Hver afmålte dosis (dosis, der forlader ventilen) indeholder 100 mikrogram beclometasondipropionat

beclometasoni dipropionas

), 6 mikrogram formoterolfumaratdihydrat (

formoteroli fumaras

dihydricus

) og 10 mikrogram glycopyrronium (

glycopyrronium

) (som 12,5 mikrogram

glycopyrroniumbromid).

Alle hjælpestoffer er anført under pkt. 6.1.

3.

LÆGEMIDDELFORM

Inhalationsspray, opløsning (inhalationsspray).

Farveløs til gullig, flydende opløsning.

4.

KLINISKE OPLYSNINGER

4.1

Terapeutiske indikationer

Vedligeholdelsesbehandling hos voksne patienter med moderat til svær kronisk obstruktiv

lungesygdom (KOL), som ikke bliver tilstrækkeligt behandlet med en kombination af et inhaleret

kortikosteroid og en langtidsvirkende beta2-agonist eller en kombination af en langtidsvirkende

beta2-agonist og en langtidsvirkende muskarin antagonist (for symptomkontrol og forebyggelse af

eksacerbationer, se pkt. 5.1).

4.2

Dosering og administration

Dosering

Voksne

Den anbefalede dosis er to inhalationer af Trimbow to gange dagligt.

Den maksimale dosis er to inhalationer af Trimbow to gange dagligt.

Særlige populationer

Ældre

Det er ikke nødvendigt at justere dosis hos ældre patienter (65 år og ældre).

Nedsat nyrefunktion

Trimbow kan anvendes ved den anbefalede dosis hos patienter med let til moderat nedsat

nyrefunktion. Anvendelsen af Trimbow til patienter med svært nedsat nyrefunktion eller nyresygdom i

slutstadiet der kræver dialyse, især hvis det er forbundet med en signifikant vægttab, bør kun

overvejes, hvis den forventede fordel opvejer den mulige risiko (se pkt. 4.4 og pkt. 5.2).

3

Nedsat leverfunktion

Der er ingen relevante data for anvendelsen af Trimbow hos patienter med svært nedsat leverfunktion,

og lægemidlet bør anvendes med forsigtighed hos disse patienter (se pkt. 4.4 og pkt. 5.2).

Pædiatrisk population

Det er ikke relevant at anvende Trimbow hos den pædiatriske population (under 18 år) til indikationen

kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL).

Administration

Til inhalation.

For at sikre en korrekt administration af lægemidlet skal en læge eller andet sundhedspersonale

instruere patienten i at anvende inhalatoren korrekt, og de skal også regelmæssigt kontrollere, at

patientens inhalationsteknik er tilstrækkelig. Patienten skal rådes til at læse indlægssedlen grundigt og

følge de angivne brugsanvisninger i indlægssedlen.

Efter inhalation skal patienterne skylle munden eller gurgle med vand uden at synke det eller børste

tænder (se pkt. 4.4 og 6.6).

Trimbow leveres med en dosistæller eller dosisindikator bag på inhalatoren, som viser hvor mange

pust, der er tilbage. For trykbeholdere med 60 og 120 pust vil tælleren tælle ned med en, hver gang

patienten trykker på beholderen, og et pust af opløsningen frigives.

For trykbeholderen med 180 pust vil der blive frigivet en dosis af opløsningen, hver gang patienten

trykker på trykbeholderen, og dosistælleren roterer lidt. Antallet af resterende doser vises med

intervaller på 20.

Patienterne skal rådes til ikke at tabe inhalatoren, da det kan få dosistælleren til at tælle ned.

For instruktioner om anvendelsen, se pkt. 6.6.

4.3

Kontraindikationer

Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller over for et eller flere af hjælpestofferne anført i pkt. 6.1.

4.4

Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen

Ikke til akutbehandling

Trimbow er ikke indiceret til behandling af akutte episoder med bronkospasme eller til behandling af

en akut forværring af KOL (det vil sige som akutbehandling).

Overfølsomhed

Der er rapporteret om øjeblikkelige overfølsomhedsreaktioner efter administration af Trimbow. Hvis

der opstår tegn, der tyder på allergiske reaktioner, især angioødem (herunder vejrtræknings- eller

synkebesvær, hævelse af tunge, læber og ansigt), urticaria eller hududslæt, skal Trimbow straks

seponeres, og der skal iværksættes en alternativ behandling.

Paradoks bronkospasme

Der kan opstå paradoks bronkospasme med en øjeblikkeligt forværret hvæsende vejrtrækning og

åndenød efter dosering. Dette skal straks behandles med en hurtigtvirkende inhaleret bronkodilatator

(lindring). Trimbow skal straks seponeres og patienten vurderes med iværksættelse af alternativ

behandling, hvis det er nødvendigt.

4

Sygdomsforværring

Det frarådes at stoppe behandlingen med Trimbow pludseligt. Hvis patienterne mener, at behandlingen

ikke virker, skal de fortsætte med behandlingen, men der skal søges lægehjælp. En øget anvendelse af

lindrende bronkodilatatorer indikerer en forværring af den underliggende sygdom, og en revurdering

af behandlingen er nødvendig. Pludselig og tiltagende forværring af symptomer på KOL er potentielt

livstruende, og patienten skal evalueres under et akut lægebesøg.

Kardiovaskulære virkninger

Trimbow bør anvendes med forsigtighed hos patienter med hjertearytmier, især tredjegrads

atrioventrikulært blok og takyarytmier (accelereret og/eller uregelmæssigt hjerteslag), idiopatisk

subvalvulær aortastenose, hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati, svær hjertesygdom (især akut

myokardieinfarkt, iskæmisk hjertesygdom, kongestivt hjertesvigt), okklusiv karsygdom (især

arteriosklerose), arteriel hypertension og aneurisme.

Der bør også udvises forsigtighed ved behandling af patienter med kendt eller formodet forlængelse af

QTc-intervallet (QTc > 450 millisekunder for mænd eller > 470 millisekunder for kvinder), enten

medfødt eller induceret af lægemidler, da disse patienter blev ekskluderet fra kliniske studier med

Trimbow.

Hvis der planlægges anæstesi med halogenerede anæstetika, skal det sikres, at Trimbow ikke

administreres i mindst 12 timer før start af anæstesi, da der er en risiko for hjertearytmier.

Det er også nødvendigt at udvise forsigtighed, når Trimbow anvendes af patienter med tyrotoksikose,

diabetes mellitus, fæokromocytom og ubehandlet hypokaliæmi.

Pneumoni hos KOL-patienter

Der er set en øget forekomst af pneumoni, herunder pneumoni, der krævede hospitalsindlæggelse, hos

KOL-patienter der fik kortikosteroider til inhalation. Der er visse tegn på, at der er en øget risiko for

pneumoni, når steroiddosis øges, men dette er ikke blevet vist endegyldigt på tværs af studierne.

Der er ikke fundet endegyldig klinisk evidens på forskelle i risikoen for pneumoni mellem de enkelte

klasser af kortikosteroid til inhalation.

Lægerne skal være opmærksomme på mulig udvikling af pneumoni hos KOL-patienter, da de kliniske

tegn på sådanne infektioner ligner symptomerne på KOL-eksacerbationer.

Risikofaktorerne for pneumoni hos patienter med KOL omfatter nuværende rygning, højere alder, lavt

(body mass index)

og svær KOL.

Systemiske kortikosteroide virkninger

Der kan opstå systemiske virkninger med alle inhalerede kortikosteroider, især ved høje doser, der

ordineres i længere perioder. Den daglige dosis af Trimbow svarer til en medium dosis af inhaleret

kortikosteroid. Desuden er det meget mindre sandsynligt, at disse virkninger opstår end ved orale

kortikosteroider. Mulige systemiske virkninger omfatter: Cushings syndrom, cushingoide træk,

adrenal suppression, vækstretardation, nedsat knoglemineralsk tæthed, katarakt, glaukom og mere

sjældent en række psykologiske eller adfærdsmæssige virkninger, herunder psykomotorisk

hyperaktivitet, søvnforstyrrelser, angst, depression eller aggression (især hos børn). Derfor er det

vigtigt, at patienten evalueres regelmæssigt.

Trimbow skal administreres med forsigtighed hos patienter med aktiv eller latent lungetuberkulose,

samt ved svampeinfektioner og virale infektioner i luftvejene.

5

Hypokaliæmi

Behandling med beta2-agonister kan føre til potentielt alvorlig hypokaliæmi. Dette har potentialet til at

give kardiovaskulære bivirkninger. Der rådes til at udvise særligt hensyn ved svær KOL, da denne

virkning kan potenseres af hypoxi. Hypokaliæmi kan også potenseres af samtidig behandling med

andre lægemidler, der kan inducere hypokaliæmi, såsom xanthinderivater, steroider og diuretika (se

pkt. 4.5).

Det anbefales også at udvise forsigtighed, når der anvendes flere forskellige lindrende

bronkodilatatorer. Det anbefales, at kaliumniveauerne i serum overvåges i sådanne situationer.

Hyperglykæmi

Inhalationen af formoterol kan forårsage en stigning i glukoseniveauet i blodet. Derfor skal glukose i

blodet overvåges under behandlingen i henhold til fastlagte retningslinjer hos patienter med diabetes.

Antikolinerg virkning

Glycopyrronium bør anvendes med forsigtighed hos patienter med snævervinklet glaukom,

prostatahyperplasi eller urinretention. Patienterne skal informeres om tegn og symptomer på akut

snævervinklet glaukom, og de skal informeres om at stoppe Trimbow og straks kontakte deres læge,

hvis der opstår nogle af disse tegn og symptomer.

Desuden bør en langvarig administration af Trimbow sammen med andre lægemidler, der indeholder

antikolinergika, ikke anvendes, på grund af den antikolinerge virkning af glycopyrronium (se pkt. 4.5).

Patienter med svært nedsat nyrefunktion:

Hos patienter med svært nedsat nyrefunktion, herunder med nyresygdom i slutstadiet, der kræver

dialyse, især hvis det er forbundet med en signifikant reduktion af legemsvægten, bør Trimbow kun

anvendes, hvis den forventede fordel opvejer den mulige risiko (se pkt. 5.2). Disse patienter skal

overvåges for mulige bivirkninger.

Patienter med svært nedsat leverfunktion

Hos patienter med svært nedsat leverfunktion må Trimbow kun anvendes, hvis den forventede fordel

opvejer den mulige risiko (se pkt. 5.2). Disse patienter skal overvåges for mulige bivirkninger.

Anvendelse med en

spacer

Farmakokinetiske data for enkeltdoser (se pkt. 5.2) har påvist, at ved sammenligning med

rutinemæssig anvendelse uden en

spacer

-anordning, forlængede anvendelsen af Trimbow med

AeroChamber Plus

spacer

-anordningen den totale systemiske eksponering (AUC

) over for

glycopyrronium. Tilgængelige sikkerhedsdata fra langvarige kliniske studier har imidlertid ikke vist

nogen signifikant sikkerhedsproblematik (se pkt. 5.1).

Forebyggelse af orofaryngeale infektioner

For at reducere risikoen for orofaryngeale candidainfektioner, skal patienterne rådes til at skylle

munden eller gurgle med vand uden at synke det, eller børste tænder efter inhalation af den ordinerede

dosis.

Synsforstyrrelser

Ved brug af systemisk og topikalt kortikosteroid kan der blive indberettet synsforstyrrelser. Ved

symptomer som sløret syn eller andre synsforstyrrelser bør det overvejes at henvise patienten til

oftalmolog med henblik på vurdering af de mulige årsager; disse kan være grå stær, glaukom eller

sjældne sygdomme såsom central serøs korioretinopati (CSCR), som er indberettet efter brug af

systemiske og topikale kortikosteroider.

6

4.5

Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion

Farmakokinetiske interaktioner

Da glycopyrronium primært elimineres via nyrerne, er det muligt, at der kan opstå

lægemiddelinteraktioner med lægemidler, der påvirker mekanismen for udskillelse via nyrerne (se

pkt. 5.2). Virkningen i nyrerne af en hæmning af den organiske kationtransporter (der bruger cimetidin

som en

probe

-hæmmer for OCT2- og MATE1-transportere) på disponeringen af inhaleret

glycopyrronium, viste en begrænset stigning i den totale systemiske eksponering (AUC

) med 16 %,

og en let reduktion i nyreclearance med 20 % på grund af den samtidige administration af cimetidin.

Beclometason er mindre afhængig af CYP3A-metabolisering end visse andre kortikosteroider, og

generelt er interaktion ikke sandsynlig. Muligheden for systemiske bivirkninger ved samtidig

behandling med potente CYP3A-hæmmere (f.eks. ritonavir eller cobicistat) kan dog ikke udelukkes,

og der skal derfor udvises forsigtighed og sikres tilstrækkelig overvågning under behandling med disse

lægemidler.

Farmakodynamiske interaktioner

Med relation til formoterol

Ikke-kardioselektive betablokkere (herunder øjendråber) bør undgås hos patienter, der tager inhaleret

formoterol. Hvis de administreres af tvingende årsager, vil formoterols virkning være reduceret eller

helt fjernet.

Samtidig anvendelse af andre beta-adrenerge lægemidler kan have potentielt additive virkninger.

Derfor rådes der til forsigtighed, når andre beta-adrenerge lægemidler ordineres samtidigt med

formoterol.

Samtidig behandling med quinidin, disopyramid, procainamid, antihistaminer, monoaminoxidase-

hæmmere, tricykliske antidepressiva og phenothiaziner kan forlænge QT-intervallet og øge risikoen

for ventrikulære arytmier. Desuden kan L-dopa, L-thyroxin, oxytocin og alkohol hæmme hjertets

tolerance mod beta2-sympatomimetika.

Samtidig behandling med monoaminoxidase-hæmmere, herunder lægemidler med tilsvarende

egenskaber, såsom furazolidon og procarbazin, kan udløse hypertensive reaktioner.

Der er en øget risiko for arytmier hos patienter, der samtidigt får anæstetika med halogenerede

kulbrinter.

Samtidig behandling med xanthinderivater, steroider eller diuretika kan potensere en mulig

hypokaliæmisk virkning af beta2-agonister (se pkt. 4.4). Hypokaliæmi kan øge disponeringen for

arytmier hos patienter, der behandles med digitalis-glykosider.

Med relation til glycopyrronium

Den langvarige administration af Trimbow sammen med andre lægemidler, der indeholder

antikolinergika, er ikke blevet undersøgt, og de bør derfor ikke anvendes (se pkt. 4.4).

Hjælpestoffer

Trimbow indeholder en mindre mængde alkohol. Der er en teoretisk risiko for interaktion, især hos

følsomme patienter, der tager disulfiram eller metronidazol.

4.6

Fertilitet, graviditet og amning

Der er ingen erfaring med, eller evidens for sikkerhedsproblematik ved anvendelsen af drivmidlet

norfluran (HFA134a) under graviditet eller amning hos mennesker. Studier af virkningen af HFA134a

7

på reproduktionsfunktionen og embryoføtal udvikling hos dyr afdækkede imidlertid ingen klinisk

relevante bivirkninger.

Graviditet

Der er ingen eller utilstrækkelige data fra anvendelse af Trimbow til gravide kvinder.

Dyreforsøg har påvist reproduktionstoksicitet (se pkt. 5.3). Det er kendt, at glukokortikoider forårsager

virkninger i den tidlige gestationsfase, hvor beta2-sympatomimetika som formoterol har tokolytiske

virkninger. For en sikkerheds skyld bør Trimbow derfor undgås under graviditeten og fødsel.

Trimbow bør kun anvendes under graviditeten, hvis de forventede fordele for patienten opvejer de

mulige risici for fosteret. Spædbørn og neonatale født af mødre, der fik betragtelige doser af Trimbow,

bør observeres for adrenal suppression.

Amning

Der er ingen relevante kliniske data for anvendelsen af Trimbow under amning hos mennesker.

Glukokortikoider udskilles i human mælk. Det er rimeligt at antage, at beclometasondipropionat og

dets metabolitter også udskilles i brystmælken.

Det er ukendt, om formoterol eller glycopyrronium (herunder deres metabolitter) overføres til human

brystmælk, men de er blevet detekteret i mælken hos lakterende dyr. Antikolinerge stoffer som

glycopyrronium kunne undertrykke laktationen.

Det skal besluttes, om amning skal ophøre eller behandling med Trimbow seponeres, idet der tages

højde for fordelene ved amning for barnet i forhold til de terapeutiske fordele for mødrene.

Fertilitet

Der er ikke udført specifikke studier med Trimbow hvad angår sikkerheden på fertiliteten hos

mennesker. Dyreforsøg har påvist en hæmmet fertilitet (se pkt. 5.3).

4.7

Virkning på evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner

Trimbow påvirker ikke eller kun i ubetydelig grad evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner.

4.8

Bivirkninger

Oversigt over sikkerhedsprofilen

De hyppigst rapporterede bivirkninger med Trimbow var oral candidiasis (som opstod hos 0,8 % af de

eksponerede personer), hvilket normalt er forbundet med inhalerede kortikosteroider, muskelspasmer

(0,4 %), som kan tilskrives den langtidsvirkende beta2-agonist-komponent, mundtørhed (0,4 %), som

er en typisk antikolinerg virkning.

Oversigt over bivirkninger i tabelform

Det kliniske udviklingsprogram for Trimbow blev udført hos patienter med moderat, svær eller meget

svær KOL. I alt 3.346 patienter blev behandlet med

beclometasondipropionat/formoterolfumaratdihydrat/glycopyrronium

87 mikrogram/5 mikrogram/9 mikrogram i behandlingsprogrammer, hvor der blev givet måldosen (to

inhalationer to gange dagligt) i flerdosisstudier.

Hyppigheden af bivirkningerne er defineret i henhold til den følgende konvention: meget almindelig

(≥1/10), almindelig (≥1/100 til <1/10), ikke almindelig (≥1/1.000 til <1/100), sjælden (≥1/10.000 til

<1/1.000), meget sjælden (<1/10.000), ikke kendt (kan ikke estimeres ud fra forhåndenværende data).

8

MedDRA

systemorganklasse

Bivirkning

Hyppighed

Infektioner og

parasitære

sygdomme

Pneumoni (hos KOL-patienter), faryngitis, oral candidiasis,

urinvejsinfektion

, nasopharyngitis

Almindelig

Influenza

, oral svampeinfektion, orofaryngeal candidiasis,

øsofageal candidiasis

, sinuitis

, rhinitis

, gastroenteritis

vulvovaginal candidiasis

Ikke almindelig

Infektion i de nedre luftveje (svampeinfektion)

Sjælden

Blod og

lymfesystem

Granulocytopeni

Ikke almindelig

Trombocytopeni

Meget sjælden

Immunsystemet

Allergisk dermatitis

Ikke almindelig

Overfølsomhedsreaktioner, herunder erytem, ødem på læber,

ansigt, øjne og i svælg

Sjælden

Det endokrine

system

Adrenal suppression

Meget sjælden

Metabolisme og

ernæring

Hypokaliæmi, hyperglykæmi

Ikke almindelig

Nedsat appetit

Sjælden

Psykiske

forstyrrelser

Rastløshed

Ikke almindelig

Psykomotorisk hyperaktivitet

, søvnforstyrrelser

, angst,

depression

, aggression

, adfærdsændringer (hovedsageligt

hos børn)

Hyppighed

ikke kendt

Insomni

Sjælden

Nervesystemet

Hovedpine

Almindelig

Tremor, svimmelhed, dysgeusi

, hypoæstesi

Ikke almindelig

Hypersomni

Sjælden

Øjne

Sløret syn

(se også pkt. 4.4)

Hyppighed

ikke kendt

Glaukom

, katarakt

Meget sjælden

Øre og labyrint

Otosalpingitis

Ikke almindelig

Hjerte

Atrieflimmer, QT-forlængelse på elektrokardiogram,

takykardi, takyarytmi

, palpitationer

Ikke almindelig

Angina pectoris (stabil

og ustabil), ventrikulære

ekstrasystoler

, nodal rytme, sinus bradykardi

Sjælden

Vaskulære

sygdomme

Hyperæmi

, rødme

, hypertension

Ikke almindelig

Ekstravasation af blodet

Sjælden

Luftveje, thorax og

mediastinum

Dysfoni

Almindelig

Hoste, produktiv hoste

, halsirritation, epistaxis

Ikke almindelig

Paradoks bronkospasme

, orofaryngeale smerter, faryngealt

erytem, faryngeal inflammation, tør i halsen

Sjælden

Dyspnø

Meget sjælden

Mave-tarm-kanalen

Diarré

, mundtørhed, dysfagi

, kvalme, dyspepsi

brændende fornemmelse af læberne

, tandkaries

, (aftøs)

stomatitis

Ikke almindelig

Hud og subkutane

væv

Udslæt

, urticaria

, pruritus, hyperhidrose

Ikke almindelig

Angioødem

Sjælden

Knogler, led,

muskler og

bindevæv

Muskelspasmer, myalgi, smerter i ekstremiteter

muskuloskeletale brystsmerter

Ikke almindelig

Vækstretardation

Meget sjælden

Nyrer og urinveje

Dysuri, urinretention, nefritis

Sjælden

Almene symptomer

og reaktioner på

administrationsstedet

Træthed

Ikke almindelig

Asteni

Sjælden

Perifere ødemer

Meget sjælden

9

MedDRA

systemorganklasse

Bivirkning

Hyppighed

Undersøgelser

Forhøjet C-reaktivt protein

, forhøjet antal trombocytter

forhøjet niveau af frie fedtsyrer

, forhøjet insulinindhold i

blodet

, forhøjet ketonindhold i blodet

, nedsat kortisol

Ikke almindelig

Forhøjet blodtryk

, nedsat blodtryk

Sjælden

Nedsat knoglemineralsk densitet

Meget sjælden

Bivirkninger rapporteret i produktresuméet for mindst én af de individuelle komponenter, men ikke observeret som

bivirkninger under den kliniske udvikling af Trimbow

Blandt de observerede bivirkninger er følgende typisk forbundet med:

Beclometasondipropionat

: pneumoni, orale svampeinfektioner, svampeinfektion i de nedre luftveje,

dysfoni, halsirritation, hyperglykæmi, psykiske sygdomme, nedsat kortisol, sløret syn.

Formoterol

: hypokaliæmi, hyperglykæmi, tremor, palpitationer, muskelspasmer, QT-forlængelse på

elektrokardiogram, forhøjet blodtryk, nedsat blodtryk, atrieflimmer, takykardi, takyarytmi, angina

pectoris (stabil og ustabil), ventrikulære ekstrasystoler, nodal rytme.

Glycopyrronium

: glaukom, atrieflimmer, takykardi, palpitationer, mundtørhed, tandkaries, dysuri,

urinretention, urinvejsinfektion.

Indberetning af formodede bivirkninger

Når lægemidlet er godkendt, er indberetning af formodede bivirkninger vigtig. Det muliggør løbende

overvågning af benefit/risk-forholdet for lægemidlet. Læger og sundhedspersonale anmodes om at

indberette alle formodede bivirkninger via det nationale rapporteringssystem anført i Appendiks V.

4.9

Overdosering

En overdosering af Trimbow kan give tegn og symptomer, der kan skyldes virkningerne af de enkelte

komponenter, herunder tegn og symptomer ved overdosering med andre beta2-agonister eller

antikolinergika, og som svarer til de kendte klassevirkninger for kortikosteroider (se pkt. 4.4). Hvis der

opstår en overdosering, skal patientens symptomer behandles støttende med passende overvågning,

efter behov.

5.

FARMAKOLOGISKE EGENSKABER

5.1

Farmakodynamiske egenskaber

Farmakoterapeutisk klassifikation: Midler mod obstruktiv lungesygdom, adrenergika kombineret med

anticholinergika, inkl. 3-stofkombination med kortikosteroider. ATC-kode: R03AL09.

Virkningsmekanisme og farmakodynamisk virkning

Trimbow indeholder beclometasondipropionat, formoterol og glycopyrronium i en opløsning, der er

formuleret således, at der dannes en aerosol med ekstrafine partikler med en gennemsnitlig masse-

median aerodynamisk diameter (MMAD) på ca. 1,1 mikrometer, og en ko-deponering af alle tre

komponenter. Trimbows aerosolpartikler er gennemsnitligt meget mindre end de partikler, der leveres

i formuleringer, som ikke er ekstrafine. For beclometasondipropionat fører dette til en kraftigere

virkning end for formuleringer med en fordeling af partikelstørrelsen, der ikke er ekstrafin

(100 mikrogram ekstrafint beclometasondipropionat i Trimbow svarer til 250 mikrogram

beclometasondipropionat i en formulering, der ikke er ekstrafin).

Beclometasondipropionat

Beclometasonpropionat administreret som inhalation ved de anbefalede doser giver en

antiinflammatorisk glukokortikoidvirkning i lungerne. Glukokortikoider bruges udbredt til at

10

undertrykke inflammation ved kronisk inflammatorisk sygdom i luftvejene, såsom KOL. Deres

virkning er medieret ved at binde til glukokortikoidreceptorer i cytoplasmaet, hvilket fører til en øget

transkription af gener, der koder for antiinflammatoriske proteiner.

Formoterol

Formoterol er en selektiv beta2-adrenerg agonist, som medfører afslapning af den glatte muskulatur i

bronkierne hos patienter med reversibel luftvejsobstruktion. Den bronkodilaterende virkning

indsætterhurtigt, inden for 1-3 minutter efter inhalation, med en varighed på 12 timer efter en enkelt

dosis.

Glycopyrronium

Glycopyrronium er en langtidsvirkende muskarin receptorantagonist (antikolinerg) med høj affinitet,

der anvendes til inhalation som en bronkodilaterende behandling af KOL. Glycopyrronium virker ved

at blokere den bronkokonstiktive virkning af acetylcholin på de glatte muskelceller i luftvejene, og

derved dilatere dem. Glycopyrroniumbromid er en muskarinreceptor med en høj affinitet, og der er

blevet påvist en selektivitet over for humane M3-receptorer, der var 4-gange større end for humane

M2-receptorer.

Klinisk virkning og sikkerhed

Det kliniske fase III-udviklingsprogram for KOL omfattede to 52-ugers aktivt kontrollerede studier.

TRILOGY-studiet sammenlignede Trimbow med en fastdosiskombination af

beclometasondipropionat og formoterol 100/6 mikrogram givet som to inhalationer to gange dagligt

(1.368 randomiserede patienter). TRINITY-studiet sammenlignede Trimbow med tiotropium

18 mikrogram inhalationspulver, hård kapsel, en inhalation én gang dagligt. Desuden blev

virkningerne sammenlignet med en ekstemporær trippelkombination, der bestod af en fast

kombination af to inhalationer af beclometasondipropionat og formoterol 100/6 mikrogram to gange

dagligt plus tiotropium 18 mikrogram inhalationspulver, hård kapsel, en inhalation én gang dagligt

(2.691 randomiserede patienter). Begge studier blev udført hos patienter med en klinisk diagnose på

KOL med en svær til meget svær begrænsning af luftgennemstrømningen (FEV

mindre end 50 % af

den forventede normal), med symptomer, der blev vurderet som en score på 10 eller derover i en

vurderingstest for KOL (

COPD Assessment Test, CAT

), og med mindst en forværring af KOL i løbet

af det foregående år. De to studier inkluderede ca. 20 % patienter, der brugte en AeroChamber Plus-

spacer

Desuden blev der udført to fase IIIb-studier for at støtte Trimbows kliniske virkning og sikkerhed.

TRISTAR var et 26-ugers, åbent, aktivt kontrolleret studie, der sammenlignede Trimbow med en

ekstemporær kombination bestående af en fastdosiskombination af fluticason/vilanterol

92/22 mikrogram inhalationspulver, en inhalation én gang dagligt plus tiotropium 18 mikrogram

inhalationspulver, hård kapsel, en inhalation én gang dagligt (1.157 randomiserede patienter).

TRIBUTE var et 52-ugers aktivt kontrolleret studie, der sammenlignede Trimbow med en

fastdosiskombination af indacaterol/glycopyrronium 85/43 mikrogram inhalationspulver, hård kapsel,

en inhalation én gang dagligt (1.532 randomiserede patienter). Begge studier blev udført hos en

population af KOL-patienter, der svarede til populationerne i studierne TRILOGY og TRINITY.

Reduktion af KOL-eksacerbationer

Sammenlignet med en fastdosiskombination af beclometasondipropionat og formoterol nedsatte

Trimbow hyppigheden af moderate/svære eksacerbationer i løbet af 52 uger med 23 % (hyppighed:

0,41

versus

0,53 hændelser pr. patient/år, p = 0,005). Sammenlignet med tiotropium nedsatte Trimbow

hyppigheden af moderate/svære eksacerbationer i løbet af 52 uger med 20 % (hyppighed: 0,46

versus

0,57 hændelser pr. patient/år, p = 0,003). Sammenlignet med en fastdosiskombination af indacaterol

og glycopyrronium nedsatte Trimbow hyppigheden af moderate/svære eksacerbationer i løbet af

52 uger med 15 % (hyppighed: 0,50 versus 0,59 hændelser pr. patient/år, p = 0,043). Sammenlignet

med tiotropium nedsatte Trimbow også hyppigheden af svære eksacerbationer (dvs. ekskl. moderate

eksacerbationer) med 32 % (hyppighed: 0,067

versus

0,098 hændelser pr. patient/år, p = 0,017). Der

blev ikke observeret nogen forskelle, når Trimbow blev sammenlignet med den ekstemporære

trippelkombination bestående af beclometasondipropionat og formoterol fastdosiskombination plus

11

tiopropium (hyppigheden af moderate/svære eksacerbationer: 0,46

versus

0,45 hændelser pr.

patient/år).

Desuden forlængede Trimbow signifikant tiden til den første eksacerbationer, sammenlignet med både

en fast kombination af beclometasondipropionat og formoterol og med tiotropium (hazard ratio hhv.

0,80 og 0,84, p = hhv. 0,020 og 0,015), uden nogen forskelle mellem Trimbow og den ekstemporære

trippelkombination bestående af beclometasondipropionat og formoterol fastdosiskombination plus

tiotropium (hazard ratio 1,06).

Virkninger på lungefunktionen

før dosering

Sammenlignet med en fast kombination af beclometasondipropionat og formoterol forbedrede

Trimbow FEV

før dosering med 81 ml efter 26 ugers behandling og med 63 ml efter 52 ugers

behandling. Sammenlignet med tiotropium forbedrede Trimbow FEV

før dosering med 51 ml efter

26 ugers behandling og med 61 ml efter 52 ugers behandling. Disse forbedringer var statistisk

signifikante (p < 0,001). Sammenlignet med en fastdosiskombination af indacaterol og

glycopyrronium forbedrede Trimbow den gennemsnitlige FEV

inden dosering i løbet af den 52-ugers

behandlingsperiode med 22 ml (p = 0,018). Der blev observeret tilsvarende forbedringer, selvom de

ikke var statistisk signifikante, ved uge 26 og 52.

Der blev ikke observeret nogen forskelle ved sammenligning af Trimbow og den ekstemporære

trippelkombination bestående af en fastdosiskombination af beclometasondipropionat og formoterol

plus tiotropium (forskel på 3 ml i FEV

før dosering efter 52 ugers behandling).

2 timer efter dosering

Sammenlignet med en fast kombination af beclometasondipropionat og formoterol forbedrede

Trimbow FEV

2-timer efter dosering med 117 ml efter 26 ugers behandling, og med 103 ml efter

52 ugers behandling (p < 0,001). Dette endepunkt blev kun målt i TRILOGY-studiet.

Inspirationskapacitet (IC)

Sammenlignet med tiotropium forbedrede Trimbow signifikant IC med 39 ml (p = 0,025) og 60 ml

(p = 0,001) efter hhv. 26 og 52 ugers behandling. Der blev observeret tilsvarende virkninger, når

Trimbow blev sammenlignet med den ekstemporære trippelkombination. Dette endepunkt blev kun

målt i TRILOGY-studiet.

Symptomatiske udfald

Trimbow forbedrede dyspnø signifikant (målt som transitionalt dyspnøindeks – TDI - fokal score)

efter 26 ugers behandling sammenlignet med baseline (med 1,71 enheder, p < 0,001), men den

justerede gennemsnitlige forskel

versus

en fast kombination af beclometasondipropionat og formoterol

var ikke statistisk signifikant (0,21 enheder, p = 0,160). En analyse af patienter, der responderede,

viste, at en signifikant større procentdel af patienterne havde en klinisk signifikant forbedring (fokal

score større end eller lig med 1) efter 26 uger med Trimbow end med en fast kombination af

beclometasondipropionat og formoterol (57,4 %

versus

51,8 %; p = 0,027). TDI blev kun målt i

TRILOGY-studiet.

Trimbow var også statistisk signifikant bedre end en fast kombination af beclometasondipropionat og

formoterol, end tiotropium og en fast kombination af indacaterol og glycopyrronium hvad angår en

forbedring af livskvaliteten (målt ved

Saint George Respiratory Questionnaire

– SGRQ - total score

Der blev ikke observeret nogen forskel ved sammenligning med Trimbow og den ekstemporære

trippelkombination bestående af fluticason og vilanterol fast kombination plus tiotropium.

En analyse af patienter, der responderede, viste, at en signifikant større procentdel af patienterne havde

en klinisk signifikant forbedring (reduktion

versus

baseline, der var større end eller lig med 4) efter 26

og 52 uger med Trimbow end med en fast kombination af beclometasondipropionat og formoterol og

med tiotropium.

12

Pædiatrisk population

Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA) har dispenseret fra kravet om at fremlægge resultaterne af

studier med Trimbow i alle undergrupper af den pædiatriske population ved KOL (se pkt. 4.2 for

oplysninger om pædiatrisk anvendelse).

5.2

Farmakokinetiske egenskaber

Med relation til Trimbow

Den systemiske eksponering over for beclometasondipropionat, formoterol og glycopyrronium er

blevet undersøgt i et farmakokinetisk studie udført hos raske personer. Studiet sammenlignede data

opnået efter behandling med en enkeltdosis Trimbow (4 inhalationer med 100/6/25 mikrogram, en

ikke-markedsført formulering, der indeholder to gange den godkendte styrke af glycopyrronium), eller

en enkeltdosis af den ekstemporære kombination af beclometasondipropionat/formoterol

(4 inhalationer med 100/6 mikrogram) plus glycopyrronium (4 inhalationer med 25 mikrogram). Den

maksimale plasmakoncentration og den systemiske eksponering af den primære aktive metabolit af

beclometasondipropionat (beclometason-17-monopropionat) og formoterol var tilsvarende efter

administration af den faste eller ekstemporære kombination. For glycopyrronium var den maksimale

plasmakoncentration tilsvarende efter administration af den faste eller ekstemporære kombination,

hvorimod den systemiske eksponering var lidt højere efter administration af Trimbow end med den

ekstemporære kombination. Dette studie undersøgte også den mulige farmakokinetiske interaktion

mellem de aktive komponenter af Trimbow ved at sammenligne de farmakokinetiske data, der blev

opnået efter en enkeltdosis af den ekstemporære kombination, eller efter en enkeltdosis af de enkelte

komponenter beclometasondipropionat/formoterol eller glycopyrronium. Der var ingen tydelig

evidens for en farmakokinetisk interaktion, men den ekstemporære kombination viste imidlertid

forbigående let højere niveauer af formoterol og glycopyrronium umiddelbart efter dosering

sammenlignet med de enkelte komponenter. Det er blevet bemærket, at den enkelte komponent

glycopyrronium, der var formuleret som en inhalationsspray med afmålte doser, og som blev anvendt i

de farmakokinetiske studier, ikke findes på markedet.

En sammenligning af studierne viste, at farmakokinetikken for beclometason-17-monopropionat,

formoterol og glycopyrronium er tilsvarende hos patienter med KOL og hos raske personer.

Virkning af en spacer

Anvendelsen af Trimbow sammen med AeroChamber Plus-

spaceren

til KOL-patienter øgede

leveringen af beclometason-17-monopropionat, formoterol og glycopyrronium i lungerne (maksimal

plasmakoncentration var forhøjet med hhv. 15 %, 58 % og 60 %). Den totale systemiske eksponering

(målt ved AUC

) var let reduceret for beclometason-17-monopropionat (med 37 %) og formoterol

(med 24 %), mens den var øget for glycopyrronium (med 45 %). Se også pkt. 4.4.

Virkning af nedsat nyrefunktion

Den systemiske eksponering (AUC

) for beclometasondipropionat, for metabolitten

beclometason-17-monopropionat og for formoterol var ikke påvirket ved en let til svært nedsat

nyrefunktion. For glycopyrronium var der ingen påvirkning hos personer med let og moderat nedsat

nyrefunktion. Der blev imidlertid observeret en øget total systemisk eksponering på op til 2,5 gange

hos personer med svært nedsat nyrefunktion (glomerulær filtrationshastighed under

30 ml/min/1,73 m

), som følge af en signifikant reduktion af den udskilte mængde i urinen (ca. 90 %

reduktion af glycopyrronium nyreclearance). Simuleringer udført med en farmakokinetisk model viste,

at selv når kovariaterne havde ekstreme værdier (legemsvægt under 40 kg og samtidig glomerulær

filtrationshastighed under 27 ml/min/1,73 m²), forblev eksponeringen over for de aktive stoffer i

Trimbow ca. 2,5 gange højere, sammenlignet med eksponeringen hos en typisk patient med mediane

kovariate værdier.

13

Med relation til beclometasondipropionat

Beclometasondipropionat er et prodrug med en svag bindingsaffinitet til glukokortikoidreceptoren,

som hydrolyseres af esteraseenzymer til en aktiv metabolit, beclometason-17-monopropionat, der har

en mere potent topikal antiinflammatorisk aktivitet, sammenlignet med beclometasondipropionat-

prodrug.

Absorption, fordeling og biotransformation

Inhaleret beclometasondipropionat absorberes hurtigt gennem lungerne. Forud for absorptionen finder

der en omfattende konvertering til beclometason-17-monopropionat sted via esteraseenzymerne, der

findes i de fleste væv. Den systemiske tilgængelighed af den aktive metabolit stammer fra lungerne

(36 %) og fra mave-tarmabsorptionen af den indtagede dosis. Biotilgængeligheden af det indtagede

beclometasondipropionat er ubetydelig, men præsystematisk konvertering til beclometason-

17-monopropionat fører til, at 41 % af dosis absorberes som den aktive metabolit. Der er en omtrentlig

lineær forøgelse af den systemiske eksponering, når den inhalerede dosis øges. Den absolutte

biotilgængelighed efter inhalationen er hhv. ca. 2 % og 62 % af den nominelle dosis af uændret

beclometasondipropionat og beclometason-17-monopropionat. Efter en intravenøs dosering er

disponeringen af beclometasondipropionat og den aktive metabolit karakteriseret ved en høj

plasmaclearance (hhv. 150 og 120 l/t), med et lille fordelingsvolumen ved

steady state

beclometasondipropionat (20 l) og en større vævsfordeling for dets aktive metabolit (424 l). Graden af

plasmaproteinbinding er moderat høj.

Elimination

Udskillelse via fæces er den største eliminationsvej for beclometasondipropionat, primært som polære

metabolitter. Nyreudskillelsen af beclometasondipropionat og dets metabolitter er ubetydelig. De

terminale halveringstider for elimination er hhv. 0,5 timer og 2,7 timer for beclometasondipropionat

og beclometason-17-monopropionat.

Patienter med nedsat leverfunktion

Farmakokinetikken af beclometasondipropionat hos patienter med nedsat leverfunktion er imidlertid

ikke undersøgt, da beclometasondipropionat gennemgår en meget hurtig metabolisme via

esteraseenzymer i intestinalvæsken, serum, lunger og lever, så der dannes de mere polære produkter

beclometason-21-monopropionat, beclometason-17-monopropionat og beclometason. Den nedsatte

leverfunktion forventes ikke at modificere farmakokinetikken og sikkerhedsprofilen for

beclometasondipropionat.

Med relation til formoterol

Absorption og fordeling

Efter inhalation absorberes formoterol fra både lungerne og mave-tarm-kanalen. Fraktionen af en

inhaleret dosis, der synkes efter administration med en inhalator med afmålte doser, kan variere fra

60 % til 90 %. Mindst 65 % af den fraktion, der synkes, absorberes fra mave-tarm-kanalen. Maksimale

plasmakoncentrationer af det uændrede aktive stof opstår i løbet af 0,5 til 1 time efter oral

administration. Graden af plasmaproteinbinding for formoterol er 61-64 %, hvoraf 34 % er bundet til

albumin. Der var ingen mætning i bindingen i det koncentrationsinterval, der blev opnået med

terapeutiske doser. Halveringstiden for elimination bestemt efter oral administration er 2-3 timer.

Absorptionen af formoterol er lineær efter inhalation af 12 til 96 mikrogram formoterol.

Biotransformation

Formoterol metaboliseres i udstrakt grad, og den største rute involverer direkte konjugation ved den

fenoliske hydroxylgruppe. Glucuronidsyre-konjugatet er inaktivt. Den andenstørste rute involverer

O-demethylering, efterfulgt af konjugation ved den fenoliske 2'-hydroxylgruppe.

CYP450--isoenzymerne CYP2D6, CYP2C19 og CYP2C9 er involveret i O-demethyleringen af

formoterol. Leveren forekommer at være det primære sted for metabolismen. Formoterol hæmmer

ikke CYP450-enzymerne ved de terapeutisk relevante koncentrationer.

14

Elimination

Den kumulative urinudskillelse af formoterol efter en enkelt inhalation fra en inhalator med tørpulver

steg lineært i dosisintervallet fra 12-96 mikrogram. I gennemsnit blev hhv. 8 % og 25 % af dosis

udskilt som uændret og totalt formoterol. Baseret på plasmakoncentrationer målt efter inhalation af en

enkelt dosis på 120 mikrogram hos 12 raske personer blev den gennemsnitlige terminale halveringstid

for elimination bestemt til at være 10 timer. (R,R)- og (S,S)-enantiomerer udgjorde ca. hhv. 40 % og

60 % af det uændrede aktive stof, der blev udskilt i urinen. Den relative andel af de to enantiomerer

forblev konstant over det undersøgte dosisinterval, og der var ikke evidens for en relativ akkumulation

af en enantiomer over den anden efter gentagen dosering. Efter oral administration (40 til

80 mikrogram) blev 6 % til 10 % af dosis genfundet i urinen som uændret aktivt stof hos de raske

personer. Op til 8 % af dosis blev genfundet som glucuronid. I alt 67 % af en oral dosis af formoterol

udskilles i urinen (primært som metabolitter) og resten via fæces. Nyreclearance af formoterol er

150 ml/min.

Patienter med nedsat leverfunktion

Farmakokinetikken af formoterol er ikke undersøgt hos patienter med nedsat leverfunktion. Da

formoterol primært elimineres via levermetabolismen, kan der imidlertid forventes en øget

eksponering hos patienter med svært nedsat leverfunktion.

Med relation til glycopyrronium

Absorption og fordeling

Glycopyrronium har en kvarternær ammoniumstruktur, der begrænser passagen over biologiske

membraner, og giver en langsom, variabel og ufuldstændig mave-tarm-absorption. Efter inhalation af

glycopyrronium var biotilgængeligheden i lungerne 10,5 % (med indtagelse af aktivt kul), mens den

absolutte biotilgængelighed var 12,8 % (uden indtagelse af aktivt kul), hvilket bekræftede den

begrænsede mave-tarm-absorption, og indikerer, at over 80 % af den systemiske eksponering af

glycopyrronium var fra lungeabsorptionen. Efter gentagen inhalation af doser to gange dagligt i

intervallet fra 12,5 til 50 mikrogram via en inhalationsspray med afmålte doser hos KOL-patienter,

viste glycopyrronium en lineær farmakokinetik med kun en lille systemisk akkumulation ved

steady

state

(median akkumulationsforhold 2,2-2,5).

Det tilsyneladende fordelingsvolumen (V

) af det inhalerede glycopyrronium var øget, sammenlignet

med en intravenøs (i.v.) infusion (6.420 l

versus

323 l), hvilket afspejler den langsommere elimination

efter inhalation.

Biotransformation

Det metaboliske mønster for glycopyrronium

in vitro

(levermikrosomer og hepatocytter hos

mennesker, hunde, rotter, mus og kaniner) var sammenlignelig blandt arterne, og den største

metaboliske reaktion fra hydroxyleringen til fenyl- eller ciclopentylringene. Det blev fundet, at

CYP2D6 var det eneste enzym, der var ansvarligt for metabolismen af glycopyrronium.

Elimination

Den gennemsnitlige halveringstid for elimination af glycopyrronium hos raske frivillige var ca. 6 timer

efter i.v.-injektion, mens det varierede fra 5 til 12 timer ved

steady state

efter inhalation hos

KOL-patienter. Efter en enkelt i.v-injektion af glycopyrronium blev 40 % af dosis udskilt i urinen i

løbet af 24 timer. Hos patienter med KOL, der fik gentagen administration med inhaleret

glycopyrronium to gange dagligt, var fraktionen af dosis udskilt i urinen i intervallet fra 13,0 % til

14,5 % ved

steady state

. Den gennemsnitlige nyreclearance var sammenlignelig for alle de testede

doser, og efter en enkelt og gentagne inhalationer (interval 281-396 ml/min).

5.3

Prækliniske sikkerhedsdata

Prækliniske data viser ingen speciel risiko for mennesker vurderet ud fra konventionelle studier af

sikkerhedsfarmakologi, toksicitet efter gentagne doser og reproduktions- og udviklingstoksicitet.

15

Sikkerhedsfarmakologi

I et inhalationsstudie af hunde i telemetri var det kardiovaskulære system et større målsystem for

Trimbows akutte virkninger (øget hjertefrekvens, nedsat blodtryk, EKG-ændringer ved større doser),

virkninger, der sandsynligvis er relateret til den beta2-adrenerge aktivitet af formoterol, og den

antimuskarine aktivitet af glycopyrronium. Der var ikke evidens for en overadditiv virkning af

trippelkombinationen, sammenlignet med de enkelte komponenter.

Toksicitet efter gentagne doser

I inhalationsstudier af op til 13 ugers varighed med gentagne doser Trimbow af rotter og hunde, var de

vigtigste observerede ændringer relateret til virkningen på immunsystemet (sandsynligvis fra de

systemiske kortikosteroidvirkninger af beclometasondipropionat, og dens aktive metabolit

beclometason-17-monopropionat), og på det kardiovaskulære system (sandsynligvis relateret til den

beta2-adrenerge aktivitet af formoterol, og den antimuskarine aktivitet af glycopyrronium). Den

toksikologiske profil af trippelkombinationen afspejlede profilerne for de enkelte, aktive komponenter,

uden en relevant øget toksicitet, og uden uventede fund.

Reproduktions- og udviklingstoksicitet

Beclometasondipropionat/beclometason-17-monopropionat blev anset for at være ansvarlig for de

reproduktionstoksiske virkninger hos rotter, såsom en reduceret befrugtningshyppighed,

fertilitetsindeks, tidlige embryoniske udviklingsparametre (implantationstab), forsinket

knogledannelse og en øget forekomst af viscerale variationer, mens de tokolytiske og antimuskarine

virkninger, der tilskrives den beta2-adrenerge aktivitet af formoterol og den antimuskarine aktivitet af

grycopyrronium, påvirkede drægtige rotter i den sene gestationsfase og/eller den tidlige laktationsfase,

hvilket førte til dødsfald blandt afkommet.

Genotoksicitet

Genotoksiciteten af Trimbow er ikke blevet evalueret. De enkelte aktive komponenter var imidlertid

uden genotoksisk aktivitet i de konventionelle testsystemer.

Karcinogenicitet

Der er ikke udført karcinogenicitetsstudier med Trimbow. I et inhalations-karcinogenicitetsstudie på

104 uger af rotter og i et oralt 26 ugers karcinogenicitetsstudie af transgene Tg.rasH2-mus viste

glycopyrroniumbromid imidlertid ikke karcinogenicitet, og offentliggjorte data fra langvarige studier

udført med beclometasondipropionat og formoterolfumarate af rotter indikerer ikke klinisk relevant

karcinogenicitet.

6.

FARMACEUTISKE OPLYSNINGER

6.1

Hjælpestoffer

Ethanol, vandfrit

Saltsyre

Norfluran (drivmiddel)

6.2

Uforligeligheder

Ikke relevant.

6.3

Opbevaringstid

Trykbeholder med 60 pust: 21 måneder.

Der er blevet påvist en kemisk og fysisk stabilitet ved brug i 2 måneder ved 25 ºC.

Efter udlevering kan lægemidlet maks. opbevares i 2 måneder ved temperaturer op til 25 °C. Andre

opbevaringstider og betingelser under brug er brugerens ansvar.

16

Trykbeholder med 120 og 180 pust: 22 måneder.

Der er blevet påvist en kemisk og fysisk stabilitet ved brug i 4 måneder ved 25 ºC.

Efter udlevering kan lægemidlet maks. opbevares i 4 måneder ved temperaturer op til 25 °C. Andre

opbevaringstider og betingelser under brug er brugerens ansvar.

6.4

Særlige opbevaringsforhold

Før udlevering:

Opbevares i køleskab (2 °C - 8 °C).

Må ikke nedfryses.

Må ikke udsættes for temperaturer over 50 °C.

Trykbeholderen må ikke perforeres.

For opbevaringsbetingelser under brug, se pkt. 6.3.

6.5

Emballagetype og pakningsstørrelser

Trykbeholder (belagt aluminium) med en doseringsventil. Trykbeholder er indsat i en polypropylen

inhalator med et indbygget mundstykke og en dosistæller (60 pust eller 120 pust pr. trykbeholder) eller

en dosisindikator (180 pust pr. trykbeholder), og den leveres med et polypropylenlåg til mundstykket.

Pakningsstørrelse på 1 beholder med 60, 120 eller 180 pust og multipakninger på 2 eller 3 beholdere

med 120 pust i hver.

Ikke alle pakningsstørrelser er nødvendigvis markedsført.

6.6

Regler for bortskaffelse og anden håndtering

Ikke anvendt lægemiddel samt affald heraf skal bortskaffes i henhold til lokale retningslinjer.

Til apotekspersonalet:

Skriv datoen for udlevering til patienten på pakningen.

Brugsanvisning

Priming af inhalatoren

Før inhalatoren bruges første gang, skal patienten sprøjte et pust ud i luften for at sikre, at inhalatoren

virker korrekt (priming). Før trykbeholderne med 60, 120 eller 180 pust primes, skal der stå

henholdsvis. 61, 121 eller 180 på dosistælleren/indikatoren. Efter priming skal der stå 60, 120 eller

180 på dosistælleren/indikatoren.

Brug af inhalatoren

Patienten skal stå eller sidde opret, når de bruger deres inhalator. De nedenstående trin skal følges.

VIGTIGT: trin 2 til 5 må ikke udføres for hurtigt:

Patienterne skal fjerne beskyttelseslåget fra mundstykket og kontrollere, at mundstykket er rent

og uden støv og snavs eller andre fremmedlegemer.

Patienterne skal puste langsomt ud, så dybt som det er behageligt, for at tømme lungerne.

Patienterne skal holde inhalatoren lodret med beholderen øverst, og placere mundstykket

mellem tænderne uden at bide i det. Læberne skal lukkes rundt om mundstykket med en flad

tunge nedenunder.

Samtidigt skal patienterne trække vejret langsomt og dybt ind gennem munden, indtil lungerne

er fulde af luft (det bør tage ca. 4–5 sekunder). Lige efter de begynder at trække vejret ind, skal

patienterne med en fast hånd trykke ned foroven på trykbeholderen for at levere et pust.

17

Patienterne skal holde vejret så længe, som det er muligt og behageligt, og dernæst fjerne

inhalatoren fra munden, og puste langsomt ud. Patienterne må ikke puste ud i inhalatoren.

Patienterne skal dernæst kontrollere, at dosistælleren eller dosisindikatoren på relevant vis har

flyttet sig.

Patienterne skal for at inhalere en til dosis holde inhalatoren lodret i ca. 30 sekunder, og gentage trin 2

til 6.

Hvis der opstår en vandtåge efter inhalationen, enten fra inhalatoren eller fra mundvigene, skal

proceduren gentages fra trin 2.

Efter brug skal patienterne lukke inhalatoren med beskyttelseslåget til mundstykket, og kontrollere

dosistælleren eller dosisindikatoren.

Efter inhalation skal patienterne skylle munden eller gurgle med vand uden at synke det eller børste

tænder (se pkt. 4.2 og 4.4).

Hvornår skal patienterne have en ny inhalator?

Patienterne bør rådes til at få en ny inhalator, når dosistælleren eller dosisindikatoren viser tallet 20.

De skal holde op med at bruge inhalatoren, når tælleren eller indikatoren viser 0, da den resterende

opløsning i inhalatoren måske ikke er nok til at give et helt pust.

Yderligere anvisninger for specifikke patientgrupper

For patienter med svage hænder kan det være nemmere at holde inhalatoren med begge hænder.

Derfor skal pegefingrene placeres øverst på trykbeholderen, og begge tommelfingre forneden på

inhalatoren.

Patienter, som synes at det er besværligt at synkronisere et pust af aerosol med indåndingen, kan bruge

AeroChamber Plus

spacer

-anordningen, rengjort korrekt som beskrevet i den relevante indlægsseddel.

Deres læge eller apotekspersonalet bør rådgive dem om den korrekte brug og pleje af deres inhalator

spacer

, og deres teknik skal kontrolleres for at sikre en optimal levering af det inhalerede aktive

stof til lungerne. Dette kan opnås ved at patienterne bruger AeroChamber Plus med en kontinuerlig

langsom og dyb indånding gennem

spaceren

, uden nogen forsinkelse mellem pustet og inhalationen.

Ellers kan patienterne blot ind- og udånde (via munden) efter pustet, som anvist i indlægssedlen for

spaceren

, for at få det aktive stof. Se pkt. 4.4 og pkt. 5.2.

Rengøring

Patienterne skal fjerne låget fra mundstykket ugentligt for regelmæssig rengøring af inhalatoren, og

tørre ydersiden og indersiden af mundstykket af med en tør klud. De må ikke fjerne trykbeholderen fra

aktuatoren, og de må ikke bruge vand eller andre væsker til at rengøre mundstykket.

7.

INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN

Chiesi Farmaceutici S.p.A.

Via Palermo 26/A

43122 Parma

Italien

8.

MARKEDSFØRINGSTILLADELSESNUMMER (-NUMRE)

EU/1/17/1208/001

EU/1/17/1208/002

EU/1/17/1208/003

EU/1/17/1208/004

EU/1/17/1208/005

18

9.

DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLADELSE/FORNYELSE AF

TILLADELSEN

Dato for første markedsføringstilladelse: 17. juli 2017

10.

DATO FOR ÆNDRING AF TEKSTEN

{DD måned ÅÅÅÅ}

Yderligere oplysninger om dette lægemiddel findes på Det Europæiske Lægemiddelagenturs

hjemmeside http://www.ema.europa.eu, og på Lægemiddelstyrelsens hjemmeside

http://www.laegemiddelstyrelsen.dk.

30 Churchill Place

Canary Wharf

London E14 5EU

United Kingdom

An agency of the European Union

Telephone

+44 (0)20 3660 6000

Facsimile

+44 (0)20 3660 5555

Send a question via our website

www.ema.europa.eu/contact

© European Medicines Agency, 2017. Reproduction is authorised provided the source is acknowledged.

EMA/337229/2017

EMEA/H/C/004257

EPAR – sammendrag for offentligheden

Trimbow

beclometason/formoterol/glycopyrroniumbromid

Dette dokument er et sammendrag af den europæiske offentlige vurderingsrapport (EPAR) for

Trimbow. Det forklarer, hvordan agenturet vurderede lægemidlet for at kunne anbefale udstedelse af

en markedsføringstilladelse i EU og fastlægge anvendelsesbetingelserne. Det er ikke en praktisk

vejledning i, hvordan Trimbow bør anvendes.

Hvis du ønsker praktisk vejledning om anvendelsen af Trimbow, kan du læse indlægssedlen eller

kontakte din læge eller dit apotek.

Hvad er Trimbow, og hvad anvendes det til?

Trimbow er et lægemiddel, der anvendes til at lindre symptomerne på moderat til svær kronisk

obstruktiv lungesygdom (KOL). KOL er en langvarig sygdom, hvor luftvejene og lungeblærerne skades

eller blokeres, hvilket forårsager vejrtrækningsproblemer.

Trimbow anvendes til vedligeholdelsesbehandling af patienter, hvis sygdom ikke er tilstrækkeligt

kontrolleret på trods af behandling med en kombination af to andre KOL-lægemidler (en beta

-agonist

og et inhaleret kortikosteroid (binyrebarkhormon)).

Trimbow indeholder de aktive stoffer beclometason, formoterol og glycopyrroniumbromid.

Hvordan anvendes Trimbow?

Trimbow fås som inhalationsvæske i en bærbar inhalator. Hver inhalation giver en fast dosis af

lægemidlet. Den anbefalede dosis er to inhalationer to gange dagligt.

En læge eller en anden sundhedsperson skal vise patienterne, hvordan de anvender inhalatoren

korrekt, og regelmæssigt tjekke, om de bliver ved med at anvende den rigtige inhalationsteknik.

Lægemidlet udleveres kun efter recept. De nærmere oplysninger fremgår af indlægssedlen.

Trimbow

EMA/337229/2017

Side 2/3

Hvordan virker Trimbow?

De tre aktive stoffer i Trimbow virker ved at reducere inflammationen og holde luftvejene åbne ved

hjælp af forskellige mekanismer, så det bliver lettere for patienten at trække vejret.

Beclometason tilhører en gruppe af antiinflammatoriske lægemidler, der kaldes binyrebarkhormon. Det

virker ligesom naturligt binyrebarkhormon, idet det dæmper immunsystemets aktivitet ved at binde til

receptorer på forskellige typer immunceller. Dette mindsker frigivelsen af stoffer som f.eks. histamin,

der deltager i inflammationsprocessen, hvorved luftvejene bedre kan holdes frie, så patienten får

lettere ved at trække vejret.

Formoterol er en såkaldt langtidsvirkende beta

-agonist. Det virker ved at binde til beta

-receptorerne

i muskelcellerne i luftvejene (målreceptorerne). Når det binder til receptorerne, får det musklerne til at

slappe af, så luftvejene holdes frie, og patienten får lettere ved at trække vejret.

Glycopyrroniumbromid er en såkaldt muskarinreceptor-antagonist. Det betyder, at det udvider

luftvejene på en anden måde, nemlig ved at blokere for visse muskarinreceptorer i muskelcellerne i

lungerne. Da disse receptorer er med til at kontrollere muskelsammentrækning, vil inhalation af

glycopyrronium få musklerne i luftvejene til at slappe af, hvorved de holdes åbne, så patienten får

lettere ved at trække vejret.

Hvilke fordele viser undersøgelserne, at der er ved Trimbow?

I to hovedundersøgelser, der omfattede over 4.000 patienter, hvis symptomer ikke var tilstrækkeligt

kontrolleret med en kombination af to andre KOL-lægemidler, er det påvist, at Trimbow er effektivt til

at lindre KOL-symptomer.

I den første undersøgelse, der varede 26 uger, forbedrede Trimbow patienternes FEV

(det maksimale

luftvolumen, der kan udåndes på ét sekund) fra 82 ml før en dosis til 261 ml efter en dosis. Dette var

mere end stigninger på henholdsvis 1 og 145 ml hos patienter, der fik et lægemiddel, som kun

indeholdt 2 af de aktive stoffer, der er i Trimbow (beclometason plus formoterol).

I den anden undersøgelse sås 20 % færre symptomforværringer om året hos de patienter, der fik

Trimbow, end hos de patienter, der fik tiotropium (en såkaldt muskarinreceptor-antagonist). I denne

undersøgelse var Trimbow lige så effektivt som tiotropium i kombination med beclometason plus

formoterol til at reducere antallet af symptomforværringer.

Hvilke risici er der forbundet med Trimbow?

Bivirkningerne ved Trimbow omfatter såkaldt oral candidiasis (en svampeinfektion i munden forårsagat

af gærsvampen Candida), muskelspasmer og mundtørhed.

Den fuldstændige liste over bivirkninger og begrænsninger ved Trimbow fremgår af indlægssedlen.

Hvorfor blev Trimbow godkendt?

Det er påvist, at Trimbow er effektivt til at nedsætte hyppigheden af symptomforværringer og forbedre

lungefunktionen hos patienter med KOL. Der er ikke rapporteret om væsentlige sikkerhedsproblemer

ved Trimbow, idet bivirkningerne er håndterbare og minder meget om bivirkningerne ved andre KOL-

lægemidler. Agenturets Udvalg for Lægemidler til Mennesker (CHMP) konkluderede derfor, at fordelene

ved Trimbow opvejer risiciene, og anbefalede, at det godkendes til anvendelse i EU.

Trimbow

EMA/337229/2017

Side 3/3

Hvilke foranstaltninger træffes der for at sikre risikofri og effektiv

anvendelse af Trimbow?

Der er anført anbefalinger og forholdsregler i produktresuméet og indlægssedlen, som patienter og

sundhedspersonale skal følge for at sikre risikofri og effektiv anvendelse af Trimbow.

Andre oplysninger om Trimbow

Den fuldstændige EPAR for Trimbow findes på agenturets websted under: ema.europa.eu/Find

medicine/Human medicines/European public assessment reports. Hvis du ønsker yderligere

oplysninger om behandling med Trimbow, kan du læse indlægssedlen (også en del af denne EPAR)

eller kontakte din læge eller dit apotek.

Andre produkter

search_alerts

share_this_information