Ezimvalla

28. juni 2018

PRODUKTRESUMÉ

for

Ezimvalla, tabletter

0.

D.SP.NR.

29991

1.

LÆGEMIDLETS NAVN

Ezimvalla

2.

KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING

Hver tablet indeholder 10 mg ezetimib og 10 mg simvastatin.

Hver tablet indeholder 10 mg ezetimib og 20 mg simvastatin.

Hver tablet indeholder 10 mg ezetimib og 40 mg simvastatin.

Hver tablet indeholder 10 mg ezetimib og 80 mg simvastatin.

Hjælpestof(fer), som behandleren skal være opmærksom på:

En 10 mg/10 mg tablet indeholder 51,6 mg lactosemonohydrat.

En 10 mg/20 mg tablet indeholder 113,3 mg lactosemonohydrat.

En 10 mg/40 mg tablet indeholder 236,5 mg lactosemonohydrat.

En 10 mg/80 mg tablet indeholder 483,0 mg lactosemonohydrat.

Alle hjælpestoffer er anført under pkt. 6.1.

3.

LÆGEMIDDELFORM

Tabletter

10 mg/10 mg tabletter: Lyse gyldenbrune, melerede, runde, bikonvekse tabletter med en

diameter på 6 mm, uden mærkning på den ene side og "511" på den anden side.

10 mg/20 mg tabletter: Lyse gyldenbrune, melerede, runde, bikonvekse tabletter med en

diameter på 8 mm, uden mærkning på den ene side og "512" på den anden side.

10 mg/40 mg tabletter: Lyse gyldenbrune, melerede, runde, bikonvekse tabletter med en

diameter på 10 mm, uden mærkning på den ene side og "513" på den anden side.

10 mg/80 mg tabletter: Lyse gyldenbrune, melerede, kapselformede, bikonvekse tabletter,

17,5 x 7,55 mm, uden mærkning på den ene side og "515" på den anden side.

56719_spc.docx

Side 1 af 37

4.

KLINISKE OPLYSNINGER

4.1

Terapeutiske indikationer

Forebyggelse af kardiovaskulære hændelser

Ezimvalla er indiceret til at reducere risikoen for kardiovaskulære hændelser (se pkt. 5.1)

hos patienter med koronar hjertesygdom (CHD) og akut koronarsyndrom (AKS) i

anamnesen, som enten tidligere har været eller ikke tidligere har været i behandling med et

statin.

Hyperkolesterolæmi

Ezimvalla er indiceret som tillægsbehandling til diæt hos patienter med primær

(heterozygot familiær og non-familiær) hyperkolesterolæmi eller kombineret

hyperlipidæmi, hvor behandling med et kombinationsprodukt er hensigtsmæssigt:

- Patienter, der er uhensigtsmæssigt kontrollerede med et statin alene

- Patienter, der allerede behandles både med et statin og ezetimib

Homozygot familiær hyperkolesterolæmi (HoFH)

Ezimvalla er indiceret som tillægsbehandling til diæt hos patienter med HoFH. Patienterne

kan også modtage anden tillægsbehandling (f.eks. lavdensitetslipoprotein (LDL)-aferese).

4.2

Dosering og indgivelsesmåde

Dosering

Hyperkolesterolæmi

Patienten skal følge relevant lipidsænkende diæt og skal fortsætte denne diæt under

behandlingen med Ezimvalla.

Ezimvalla tabletter administreres oralt.

Doseringsområdet for Ezimvalla er 10/10 mg daglig til op til 10/80 mg daglig om aftenen.

I kliniske tilfælde, hvor det ikke er muligt at opnå den optimale dosis af

ezetimib/simvastatin med Ezimvalla, kan der anvendes andre formuleringer og styrker af

ezetimib/simvastatin, som er tilgængelige på markedet.

Typisk dosering er 10/20 mg daglig eller 10/40 mg daglig givet som enkeltdosis om

aftenen. 10/80 mg-dosen anbefales kun til patienter med svær hyperkolesterolæmi og med

høj risiko for kardiovaskulære komplikationer, som ikke har opnået behandlingsmålet på

lavere doser, og når fordelene forventes at opveje de potentielle risici (se pkt. 4.4 og 5.1).

Der skal tages højde for patientens lavdensitetslipoprotein-kolesterol (LDL-C)-værdi,

risikostatus for koronar hjertesygdom og respons på nuværende kolesterolsænkende terapi,

når behandlingen startes eller dosis justeres.

Dosering af Ezimvalla bør være individuel, baseret på den kendte virkning af de forskellige

doseringsstyrker af ezetimib/simvastatin (se pkt. 5.1, tabel 2) samt respons på den

nuværende kolesterolsænkende behandling.

Eventuelle dosisjusteringer bør foretages med mindst 4 ugers mellemrum.

56719_spc.docx

Side 2 af 37

Ezimvalla kan administreres med eller uden mad. Tabletten må ikke deles.

Patienter med koronar hjertesygdom og

AKS-

hændelse i anamnesen

I studiet med risikoreduktion af kardiovaskulære hændelser (IMPROVE-IT) var startdosis

10/40 mg en gang daglig om aftenen.

10/80 mg-dosen bør kun anvendes, når fordelene forventes at opveje de potentielle risici.

Homozygot familiær hyperkolesterolæmi

Den anbefalede startdosis til patienter med homozygot familiær hyperkolesterolæmi er

Ezimvalla 10/40 mg daglig om aftenen.

10/80 mg-dosen bør kun anvendes, når fordelene forventes at opveje de potentielle risici

(se ovenfor; pkt. 4.3 og 4.4).

Ezimvalla kan bruges som tillæg til anden lipidsænkende behandling (f.eks. LDL-aferese)

hos disse patienter eller hvis sådanne behandlinger ikke er tilgængelige.

Hos patienter, der tager lomitapid samtidig med Ezimvalla, må dosis af Ezimvalla ikke

overstige 10/40 mg daglig (se pkt. 4.3, 4.4 og 4.5).

Samtidig anvendelse af anden medicin

Administration af Ezimvalla bør ske enten 2 timer eller mere før eller 4 timer eller mere

efter administration af galdesyrebindende lægemidler.

Hos patienter, der tager amiodaron, amlodipin, verapamil, diltiazem, eller lægemidler, der

indeholder elbasvir eller grazoprevir samtidig med Ezimvalla, bør dosis af Ezimvalla ikke

overstige 10/20 mg daglig (se pkt. 4.4 og 4.5).

Hos patienter, der tager lipidsænkende doser (

1 g/dag) af niacin samtidigt med

Ezimvalla, bør dosis af Ezimvalla ikke overstige 10/20 mg daglig (se pkt. 4.4 og 4.5).

Ældre

Dosisjustering er ikke nødvendig hos ældre patienter (se pkt. 5.2).

Pædiatrisk population

Initiering af behandling skal foretages af en specialist.

Unge ≥10 år (pubertetsstadie: drenge: Tanner Stage II og derover; piger: mindst et år efter

menarche): Klinisk erfaring hos børn og unge (i alderen 10-17 år) er begrænset. Den

anbefalede sædvanlige startdosis er 10/10 mg en gang daglig om aftenen. Det anbefalede

doseringsområde er 10/10 mg til højst 10/40 mg daglig (se pkt. 4.4 og 5.2).

Børn <10 år: Ezimvalla bør ikke anvendes til børn under 10 år på grund af utilstrækkelig

dokumentation for sikkerhed og virkning (se pkt. 5.2). Der er kun begrænset erfaring hos

børn i præpuberteten.

Nedsat leverfunktion

Dosisjustering er ikke nødvendig hos patienter med let nedsat leverfunktion (Child-Pugh

score 5-6). Behandling med Ezimvalla anbefales ikke til patienter med moderat (Child-

Pugh score 7-9) eller svært (Child-Pugh score >9) nedsat leverfunktion (se pkt. 4.4 og 5.2).

56719_spc.docx

Side 3 af 37

Nedsat nyrefunktion

Dosisjustering bør ikke være nødvendig hos patienter med let nedsat nyrefunktion

(estimeret glomerulær filtrationsrate ≥60ml/min/1,73 m

). Hos patienter med kronisk

nyresygdom og estimeret glomerulær filtrationsrate <60 ml/min/1,73 m

er den anbefalede

dosis Ezimvalla 10/20 mg en gang daglig om aftenen (se pkt. 4.4, 5.1 og 5.2). Højere doser

bør implementeres med forsigtighed.

Administration

Ezimvalla er til oral administration. Ezimvalla kan administreres som enkeltdosis om

aftenen.

4.3

Kontraindikationer

-

Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller over for et eller flere af hjælpestofferne

anført i pkt. 6.1.

-

Graviditet og amning (se pkt. 4.6).

-

Aktiv leversygdom eller uforklarlige, vedvarende stigninger i serumtransaminaser.

-

Samtidig administration af potente CYP3A4-hæmmere (lægemidler som øger AUC ca.

5 gange eller mere) (f.eks. itraconazol, ketoconazol, posaconazol, voriconazol,

erythromycin, clarithromycin, telithromycin, hiv-proteasehæmmere (f.eks. nelfinavir),

boceprevir, telaprevir, nefazodon, og lægemidler, der indeholder cobicistat) (se pkt. 4.4

og 4.5).

-

Samtidig administration af gemfibrozil, ciclosporin eller danazol (se pkt. 4.4 og 4.5).

Samtidig administration af lomitapid og doser af Ezimvalla på > 10/40 mg hos patienter

med HoFH (se pkt. 4.2, 4.4 og 4.5).

4.4

Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen

Myopati/rhabdomyolyse

Efter markedsføring har der været rapporteret om tilfælde af myopati og rhabdomyolyse

med ezetimib. De fleste af de patienter, der udviklede rhabdomyolyse, fik et statin samtidig

med ezetimib. Rhabdomyolyse er imidlertid rapporteret meget sjældent i forbindelse med

ezetimib-monoterapi og meget sjældent ved tilføjelse af ezetimib til andre lægemidler, som

vides at være forbundet med øget risiko for rhabdomyolyse.

Ezimvalla indeholder simvastatin. Simvastatin kan, i lighed med andre HMG-CoA-

reduktasehæmmere, af og til forårsage myopati, der manifesterer sig som muskelsmerter,

ømhed eller muskelsvaghed med kreatinkinase (CK) over 10 x den øvre normalgrænse.

Myopati tager sommetider form af rhabdomyolyse med eller uden akut nyresvigt sekundært

til myoglobinuri. Der er i sjældne tilfælde set dødsfald. Risikoen for myopati øges af høje

koncentrationer af HMG-CoA-reduktasehæmmeraktivitet i plasma (det vil sige forøgede

plasmakoncentrationer af simvastatin og simvastatinsyre), hvilket til dels kan skyldes

lægemiddelinteraktioner, der interfererer med metabolisme og/eller transportsystemer for

simvastatin (se pkt. 4.5).

Som med andre HMG-CoA-reduktasehæmmere er risikoen for myopati/rhabdomyolyse

dosisrelateret for simvastatin. I en database over kliniske studier, hvor 41.413 patienter

blev behandlet med simvastatin, hvoraf 24.747 patienter (ca. 60 %) deltog i studier med en

median opfølgning på mindst 4 år, var incidensen af myopati ca. hhv. 0,03 %, 0,08 % og

56719_spc.docx

Side 4 af 37

0,61 % ved daglig dosering med hhv. 20, 40 og 80 mg. I disse studier blev patienterne fulgt

nøje, og nogle interagerende lægemidler blev udelukket.

I et klinisk studie, hvor patienter med myokardieinfarkt i anamnesen blev behandlet med

simvastatin 80 mg/dag (gennemsnitlig opfølgning 6,7 år), var incidensen af myopati ca. 1,0

% sammenlignet med 0,02 % for patienter på 20 mg/dag. Ca. halvdelen af disse

myopatitilfælde opstod i løbet af det første behandlingsår. Incidensen af myopati i hvert af

de følgende behandlingsår var ca. 0,1 % (se pkt. 4.8 og 5.1).

Risikoen for myopati er større hos patienter, der får Ezimvalla 10/80 mg sammenlignet

med andre statinbaserede behandlinger med lignende LDL-C-sænkende virkning. Derfor

bør Ezimvalla 10/80 mg kun anvendes til patienter med svær hyperkolesterolæmi og med

høj risiko for kardiovaskulære komplikationer, og som ikke har opnået behandlingsmålet

på lavere doser, og når fordelene forventes at opveje potentielle risici. Hos patienter, der

tager Ezimvalla 10/80 mg, og som har behov for et interagerende lægemiddel, bør der

anvendes en lavere dosis af Ezimvalla eller et alternativt statinbaseret regime med mindre

risiko for lægemiddelinteraktion (se pkt. 4.2, 4.3 og 4.5).

I IMPROVE-IT-studiet (IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International

Trial) blev 18.144 patienter med koronar hjertesygdom og AKS-hændelse i anamnesen

randomiseret til at få ezetimib/simvastatin 10/40 mg daglig (n=9.067) eller simvastatin 40

mg daglig (n=9.077). I en median opfølgningsperiode på 6,0 år var incidensen af myopati

0,2 % for ezetimib/simvastatin og 0,1 % for simvastatin, hvor myopati blev defineret som

uforklarlig muskelsvaghed eller -smerte med kreatinkinase i serum (serum-CK) ≥10 gange

den øvre normalgrænse eller to på hinanden følgende observationer af CK ≥5 og <10

gange den øvre normalgrænse. Incidensen af rhabdomyolyse var 0,1 % for

ezetimib/simvastatin og 0,2 % for simvastatin, hvor rhabdomyolyse blev defineret som

uforklarlig muskelsvaghed eller -smerte med serum-CK ≥10 gange den øvre normalgrænse

med tegn på nyreskade, ≥5 gange den øvre normalgrænse og <10 gange den øvre

normalgrænse ved to på hinanden følgende lejligheder med tegn på nyreskade eller CK

≥10.000 IE/l uden tegn på nyreskade (se pkt. 4.8).

I et klinisk studie, hvor over 9.000 patienter med kronisk nyresygdom blev randomiseret til

ezetimib/simvastatin 10/20 mg daglig (n=4.650) eller placebo (n=4.620) (median

opfølgning 4,9 år), var incidensen for myopati 0,2 % for ezetimib/simvastatin og 0,1 % for

placebo (se pkt. 4.8).

I et klinisk studie, hvor patienter med høj risiko for kardiovaskulær sygdom blev behandlet

med simvastatin 40 mg/dag (median opfølgning 3,9 år), var incidensen af myopati ca.

0,05 % for ikke-kinesiske patienter (n = 7.367) sammenlignet med 0,24 % for kinesiske

patienter (n = 5.468). Da den eneste asiatiske population, der blev vurderet i dette studie,

var kinesisk, bør der udvises forsigtighed, når Ezimvalla ordineres til asiatiske patienter, og

lavest mulige dosis bør anvendes.

Nedsat aktivitet af transportproteiner

Nedsat aktivitet af OATP-transportproteiner i leveren kan give højere systemisk

eksponering for simvastatinsyre og øge risikoen for myopati og rhabdomyolyse. Nedsat

transportaktivitet kan forekomme som følge af hæmning forårsaget af interagerende

lægemidler (f.eks. ciclosporin) eller hos patienter, som er bærere af genotypen SLCO1B1

c.521T>C.

56719_spc.docx

Side 5 af 37

Patienter, som er bærere af gen-allelen SLCO1B1 (c.521T>C), der koder for et mindre

aktivt OATP1B1-protein, har en højere systemisk eksponering for simvastatinsyre og en

øget risiko for myopati. Risikoen for simvastatinrelateret myopati ved behandling med en

høj dosis (80 mg) ligger generelt på omkring 1 % uden gentestning. Baseret på resultaterne

fra SEARCH-studiet har bærere af homozygot C-allel (også kaldet CC), som blev

behandlet med 80 mg, en risiko på 15 % for at få myopati inden for et år, mens risikoen for

bærere af heterozygot C-allelen (CT) er 1,5 %. Tilsvarende er risikoen 0,3 % hos patienter

med den mest almindelige genotype (TT) (se pkt. 5.2). Hvis muligt bør det overvejes at

foretage en genotypebestemmelse for tilstedeværelse af C-allelen, som en del af

fordel/risiko–vurderingen før udskrivelse af 80 mg simvastatin til individuelle patienter.

Høje doser bør undgås hos de patienter, som er bærere af CC-genotypen. Dog kan fravær

af dette gen ikke udelukke, at myopati stadig kan forekomme.

Måling af kreatinkinase

Kreatinkinase (CK) bør ikke måles efter krævende fysisk udfoldelse eller ved

tilstedeværelse af andre plausible grunde til forhøjet CK, da det kan besværliggøre tydning

af resultatet. Hvis CK-koncentrationen er steget betydeligt fra baseline (>5 x den øvre

normalgrænse), bør koncentrationen måles igen efter 5-7 dage for at bekræfte resultaterne.

Før behandlingen

Når behandling med Ezimvalla påbegyndes, eller dosis af Ezimvalla øges, skal alle

patienter informeres om risikoen for myopati og instrueres i straks at rapportere alle

uforklarlige muskelsmerter, -ømhed eller -svaghed.

Der bør udvises forsigtighed hos patienter med faktorer, der prædisponerer for

rhabdomyolyse. For at etablere et reference-baselineniveau bør CK-niveau måles, inden

behandlingen startes i følgende situationer:

-

Ældre (alder ≥ 65 år)

-

Kvinde

-

Nedsat nyrefunktion

-

Ukontrolleret hypothyroidisme

-

Egen eller familiær anamnese med arvelige muskelsygdomme

-

Tidligere tilfælde af muskeltoksicitet med et statin eller fibrat

-

Alkoholmisbrug.

I disse situationer bør risikoen ved behandlingen overvejes i forhold til de mulige fordele,

og klinisk monitorering anbefales. Hvis en patient tidligere har oplevet muskelproblemer i

forbindelse med behandling med et fibrat eller et statin, bør behandling med et

statinholdigt lægemiddel (som f.eks. Ezimvalla) kun igangsættes med forsigtighed. Hvis

CK-koncentrationen er betydeligt forhøjet ved baseline (>5 x den øvre normalgrænse), bør

behandlingen ikke iværksættes.

Under behandlingen

Hvis der opstår muskelsmerter, -svaghed eller -kramper under behandling med Ezimvalla,

bør patientens CK-koncentration måles. Hvis niveauet er betydeligt forhøjet (>5 x den øvre

normalgrænse), og anstrengende udfoldelse ikke har fundet sted, bør behandlingen

seponeres. Hvis muskelsymptomerne er alvorlige og giver daglig ubehag, selvom CK-

koncentrationen er <5 x den øvre normalgrænse, kan seponering overvejes. Hvis der af

nogen anden grund mistænkes myopati, bør behandlingen seponeres.

56719_spc.docx

Side 6 af 37

Der har været meget sjældne rapporter om en immunmedieret nekrotiserende myopati

(IMNM) under eller efter behandling med nogle statiner. IMNM kendetegnes klinisk af

vedvarende proksimal muskelsvaghed og forhøjet serumkreatinkinase, hvilket fortsætter på

trods af seponering af behandlingen med statiner (se pkt. 4.8).

Hvis symptomerne svinder, og CK-koncentrationen vender tilbage til det normale, kan det

overvejes at genintroducere Ezimvalla eller introducere et andet statinholdigt lægemiddel

på laveste dosis og under tæt monitorering.

En højere hyppighed af myopati er set hos patienter, der er titreret til 80 mg simvastatin (se

pkt. 5.1). Periodiske målinger af CK anbefales, da de kan være nyttige til at identificere

subkliniske tilfælde af myopati. Der er imidlertid ingen garanti for, at monitorering af

denne art kan forhindre myopati.

Behandling med Ezimvalla bør stoppes midlertidigt et par dage før større kirurgiske

indgreb, og hvis en større medicinsk eller kirurgisk hændelse indtræffer.

Forholdsregler til reduktion af risikoen for myopati forårsaget af interaktioner med andre

lægemidler (se også pkt. 4.5)

Risikoen for myopati og rhabdomyolyse øges signifikant ved samtidig brug af

ezetimib/simvastatin og potente CYP3A4-hæmmere (f.eks. itraconazol, ketoconazol,

posaconazol, voriconazol, erythromycin, clarithromycin, telithromycin, hiv-protease-

hæmmere (f.eks. nelfinavir), boceprevir, telaprevir, nefazodon og lægemidler, der

indeholder cobicistat), samt ciclosporin, danazol og gemfibrozil. Anvendelse af disse

lægemidler er kontraindiceret (se pkt. 4.3).

Da Ezimvalla indeholder simvastatin, øges risikoen for myopati og rhabdomyolyse også

ved samtidig brug af fibrater, lipidsænkende doser (≥1 g/dag) af niacin eller ved samtidig

brug af amiodaron, amlodipin, verapamil eller diltiazem med visse doser af Ezimvalla (se

pkt. 4.2 og 4.5).

Risikoen for myopati, herunder rhabdomyolyse, kan øges ved samtidig administration af

Ezimvalla og fusidinsyre.

Hos patienter med HoFH kan risikoen være forhøjet ved samtidig anvendelse af lomitapid

og Ezimvalla (se pkt. 4.5).

I forbindelse med CYP3A4-hæmmere er brug af Ezimvalla sammen med itraconazol,

ketoconazol, posaconazol, voriconazol, hiv-proteasehæmmere (f.eks. nelfinavir),

boceprevir, telaprevir, erythromycin, clarithromycin, telithromycin, nefazodon og

lægemidler, der indeholder cobicistat, derfor kontraindiceret (se pkt. 4.3 og 4.5). Hvis

behandling med potente CYP3A4-hæmmere (lægemidler, der øger AUC ca. 5 gange eller

mere) er uundgåelig, skal behandlingen med Ezimvalla stoppes (og anvendelse af et

alternativt statin overvejes) under denne behandling. Derudover skal der udvises

forsigtighed, når Ezimvalla gives samtidig med visse andre mindre potente CYP3A4-

hæmmere: fluconazol, verapamil, diltiazem (se pkt. 4.2 og 4.5). Samtidig indtagelse af

Ezimvalla og grapefrugtjuice skal undgås.

Simvastatin må ikke administreres sammen med systemiske formuleringer af fusidinsyre

eller inden for 7 dage efter behandling med fusidinsyre er stoppet. Hos patienter, hvor

anvendelse af systemisk fusidinsyre anses for at være essentiel, skal statinbehandlingen

seponeres under behandlingen med fusidinsyre. Der har været rapporteret om

rhabdomyolyse (herunder enkelte dødsfald) hos patienter, der har fået fusidinsyre og

56719_spc.docx

Side 7 af 37

statiner samtidig (se pkt. 4.5). Patienterne skal rådes til straks at søge lægehjælp, hvis de

oplever symptomer på muskelsvækkelse, -smerter eller -ømhed.

Statinbehandling kan genetableres syv dage efter den sidste dosis fusidinsyre.

I ganske særlige tilfælde, hvor der er behov for forlænget systemisk behandling med

fusidinsyre, f.eks. til behandling af svære infektioner, skal der tages stilling til behovet for

samtidig administration af Ezimvalla og fusidinsyre i det enkelte tilfælde og under tæt

lægeligt opsyn.

Samtidig brug af ezetimib og simvastatin i højere doser end 10/20 mg daglig og

lipidsænkende doser (≥1 g/dag) af niacin skal undgås, medmindre de kliniske fordele

skønnes at opveje den øgede risiko for myopati (se pkt. 4.2 og 4.5).

Sjældne tilfælde af myopati/rhabdomyolyse er blevet associeret med samtidig

administration af HMG-CoA-reduktasehæmmere og lipidmodificerende doser (≥1 g/dag)

af niacin (nicotinsyre), som hver især kan forårsage myopati, hvis de gives alene.

I et klinisk studie (median opfølgning 3,9 år) med patienter med høj risiko for

kardiovaskulær sygdom og med velkontrollerede LDL-C-niveauer på simvastatin

40 mg/dag med eller uden ezetimib 10 mg, var der ingen gradvist stigende fordele ud fra

de kardiovaskulære resultater ved tillæg af lipid-modificerende doser (≥1 g/dag) af niacin

(nicotinsyre). Læger, som overvejer kombinationsterapi med simvastatin og

lipidmodificerende doser (≥1 g/dag) af niacin (nicotinsyre) eller lægemidler, der

indeholder niacin, bør derfor grundigt afveje de potentielle fordele og risici og bør

omhyggeligt monitorere patienterne for tegn og symptomer på muskelsmerter, -ømhed

eller -svaghed, især i de initiale måneder af behandlingen, og når dosis af et af

lægemidlerne øges.

Desuden var incidensen af myopati i dette studie ca. 0,24 % hos kinesiske patienter på

simvastatin 40 mg eller ezetimib/simvastatin 10/40 mg sammenlignet med 1,24 % hos

kinesiske patienter på simvastatin 40 mg eller ezetimib/simvastatin 10/40 mg givet

sammen med nicotinsyre/laropiprant 2.000 mg/40 mg med modificeret udløsning. Da den

eneste asiatiske population i dette studie var kinesisk, og fordi incidensen af myopati er

højere hos kinesiske end ikke-kinesiske patienter, frarådes samtidig administration af

Ezimvalla og lipid-modificerende doser (≥1 g/dag) af niacin (nicotinsyre) hos asiatiske

patienter.

Acipimox er strukturmæssigt relateret til niacin. Selvom acipimox ikke er blevet

undersøgt, kan risikoen for muskelrelateret toksisk virkning være den samme som for

niacin.

Samtidig brug af ezetimib og simvastatin i doser højere end 10/20 mg daglig og

amiodaron, amlodipin, verapamil eller diltiazem skal undgås. Hos patienter med HoFH

frarådes samtidig brug af Ezimvalla i doser højere end 10/40 mg daglig og lomitapid (se

pkt. 4.2, 4.3 og 4.5).

Patienter, der tager anden medicin med moderat hæmmende virkning på CYP3A4 i

terapeutiske doser samtidig med Ezimvalla, især ved højere doser af Ezimvalla, kan have

en øget risiko for myopati. Når Ezimvalla administreres sammen med en moderat

CYP3A4-hæmmer (lægemidler, der øger AUC ca. 2-5 gange), kan dosisjustering være

56719_spc.docx

Side 8 af 37

nødvendig. For visse moderate CYP3A4-hæmmere, f.eks. diltiazem, anbefales en

maksimumdosis på 10/20 mg Ezimvalla (se pkt. 4.2).

Simvastatin er et substrat af efflux-transportøren for Breast Cancer Resistant Protein

(BCRP). Samtidig administration af lægemidler, der hæmmer BCRP (f.eks. elbasvir og

grazoprevir) kan føre til forøgede plasmakoncentrationer af simvastatin og en øget risiko

for myopati. Afhængigt af den ordinerede dosis bør en dosisjustering af simvastatin derfor

overvejes. Administration af elbasvir og grazoprevir samtidig med simvastatin er ikke

undersøgt. Dosis af Ezimvalla bør dog ikke overstige 10/20 mg dagligt hos patienter,

der er i samtidig behandling med lægemidler, der indeholder elbasvir eller

grazoprevir (se pkt. 4.5).

Sikkerhed og virkning af samtidig administration af ezetimib/simvastatin og fibrater er

ikke undersøgt. Der er øget risiko for myopati, når simvastatin anvendes sammen med

fibrater (især gemfibrozil). Derfor er samtidig brug af Ezimvalla og gemfibrozil

kontraindiceret (se pkt. 4.3) og samtidig anvendelse af andre fibrater anbefales ikke (se pkt.

4.5)

Leverenzymer

I kontrollerede studier med samtidig administration til patienter af ezetimib og simvastatin

er der set efterfølgende stigninger (≥3 x den øvre normalgrænse) i transaminaserne (se pkt.

4.8).

I IMPROVE-IT-studiet blev 18.144 patienter med koronar hjertesygdom og AKS-

hændelse i anamnesen randomiseret til at få ezetimib/simvastatin 10/40 mg daglig

(n=9.067) eller simvastatin 40 mg daglig (n=9.077). I en median opfølgningsperiode på 6,0

år var incidensen af vedvarende transaminasestigninger (≥3 x den øvre normalgrænse)

2,5 % for ezetimib/simvastatin og 2,3 % for simvastatin (se pkt. 4.8).

I et kontrolleret klinisk studie, hvor over 9.000 patienter med kronisk nyresygdom blev

randomiseret til at få ezetimib/simvastatin 10/20 mg daglig (n=4.650) eller placebo

(n=4.620) (median opfølgning 4,9 år), var incidensen for efterfølgende transaminase-

stigning (>3 x den øvre normalgrænse) 0,7 % for ezetimib/simvastatin og 0,6 % for

placebo (se pkt. 4.8).

Det anbefales at udføre leverfunktionsprøver på alle patienter, før behandling med Ezimvalla

påbegyndes, og derefter når det er klinisk indiceret. Patienter titreret til 10/80 mg-dosis bør

yderligere have udført leverfunktionsprøve før titrering, 3 måneder efter titrering op til

10/80 mg og periodisk derefter (f.eks. halvårligt) det første år, der behandles. Særlig

opmærksomhed skal udvises over for patienter, som udvikler forhøjede serumtransaminase-

koncentrationer, og hos disse patienter bør transaminasebestemmelser gentages med det

samme og derefter foretages hyppigere. Hvis transaminasekoncentrationerne viser tegn på

progression, specielt hvis de stiger til 3 gange den øvre normale grænseværdi, og

forhøjelserne er vedvarende, bør behandlingen seponeres. Bemærk at ALAT kan dannes i

musklerne; derfor kan ALAT, hvis det stiger samtidig med CK, indikere myopati (se ovenfor

"Myopati/rhabdomyolyse").

Efter markedsføring er der rapporteret sjældent om letal og ikke-letal leversvigt hos patienter,

der tager statiner, herunder simvastatin. Hvis der opstår alvorlig leverskade med kliniske

symptomer og/eller hyperbilirubinæmi eller gulsot under behandling med Ezimvalla, skal

56719_spc.docx

Side 9 af 37

behandlingen straks afbrydes. Hvis anden ætiologi ikke findes, må behandling med Ezimvalla

ikke genoptages.

Ezimvalla bør anvendes med forsigtighed hos patienter, som indtager store mængder alkohol.

Nedsat leverfunktion

Ezimvalla anbefales ikke til patienter med moderat til svært nedsat leverfunktion, da

virkningen af den øgede ezetimibeksponering ikke kendes (se pkt. 5.2).

Diabetes mellitus

Der er visse tegn på, at statiner som klasse øger blodsukkeret og hos nogle patienter, som

har høj risiko for fremtidig diabetes, kan fremkalde hyperglykæmi i en grad, som kræver

formel diabetesbehandling. Denne risiko opvejes dog af reduktionen af den vaskulære

risiko ved statiner og bør ikke være en begrundelse for at seponere statinbehandling.

Patienter i risikogruppen (fasteglukose 5,6 til 6,9 mmol/l, BMI >30 kg/m

, forhøjede

triglycerider, hypertension) bør monitoreres både klinisk og biokemisk i henhold til lokale

retningslinjer.

Pædiatrisk population

Sikkerhed og virkning ved samtidig administration af ezetimib og simvastatin hos patienter

i alderen 10-17 år med heterozygot familiær hyperkolesterolæmi er blevet vurderet i et

kontrolleret klinisk studie hos unge drenge (Tanner Stage II eller derover) og hos piger

mindst et år efter menarche.

I dette begrænsede, kontrollerede studie var der generelt ingen påviselig virkning på vækst

eller kønsmodenhed hos unge drenge eller piger eller på længden af menstruationscyklus

hos piger. Ezetimibs virkning på vækst og kønsmodenhed i en behandlingsperiode på > 33

uger er dog ikke undersøgt (se pkt. 4.2 og 4.8).

Sikkerhed og virkning ved samtidig administration af ezetimib og simvastatin i doser på

over 40 mg daglig er ikke undersøgt hos patienter i alderen 10-17 år.

Ezetimib er ikke undersøgt hos patienter under 10 år eller hos piger før menarche (se pkt.

4.2 og 4.8).

Langtidsvirkningen af behandling med ezetimib hos patienter under 17 år til reduktion af

morbiditet og mortalitet i voksenalderen er ikke undersøgt.

Fibrater

Sikkerhed og virkning af ezetimib administreret samtidig med fibrater er ikke fastlagt (se

ovenfor samt pkt. 4.3 og 4.5).

Antikoagulantia

Hvis Ezimvalla føjes til warfarin, en anden coumarin-antikoagulant, eller fluindion bør

International Normalised Ratio (INR) monitoreres hensigtsmæssigt (se pkt. 4.5).

Interstitiel lungesygdom

Der har med nogle statiner, herunder simvastatin, været rapporteret om tilfælde af

interstitiel lungesygdom, især ved langtidsbehandling (se pkt. 4.8). Tegn kan være dyspnø,

tør hoste og generel helbredsforringelse (træthed, vægttab og feber). Hvis der er mistanke

56719_spc.docx

Side 10 af 37

om, at patienten har udviklet interstitiel lungesygdom, skal behandling med Ezimvalla

seponeres.

Hjælpestoffer

Dette lægemiddel indeholder lactose (som monohydrat). Bør ikke anvendes til patienter

med arvelig galactoseintolerance, en særlig form af Lapp Lactase mangel eller glucose-

galactosemalabsorption.

4.5

Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion

Flere mekanismer kan bidrage til potentielle interaktioner med HMG Co-A reduktase-

hæmmere. Lægemidler eller naturlægemidler, der hæmmer visse enzymer (f.eks. CYP3A4)

og/eller transportsystemer (f.eks. OATP1B), kan øge plasmakoncentrationerne af

simvastatin og simvastatinsyre og kan føre til en øget risiko for myopati/rhabdomyolyse.

Rådfør dig med informationen for ordination af alle samtidigt anvendte lægemidler

for at få yderligere oplysninger om deres potentielle interaktioner med simvastatin

og/eller potentielle påvirkninger af enzymer eller transportører og mulige

tilpasninger af dosis og dosisregimer.

Farmakodynamiske interaktioner

Interaktioner med lipidsænkende lægemidler, der kan forårsage myopati, når de gives

alene

Risikoen for myopati, herunder rhabdomyolyse, er øget ved samtidig brug af simvastatin

og fibrater. Derudover er der en farmakokinetisk interaktion mellem simvastatin og

gemfibrozil, hvilket forårsager øget plasmakoncentration af simvastatin (se nedenfor

"Farmakokinetiske interaktioner" samt pkt. 4.3 og 4.4). Sjældne tilfælde af

myopati/rhabdomyolyse er blevet associeret med samtidig brug af simvastatin og

lipidmodificerende doser (≥ 1 g/dag) af niacin (se pkt. 4.4).

Fibrater kan øge udskillelsen af cholesterol i galden, hvilket kan føre til cholelithiasis. I et

præklinisk studie med hunde, øgede ezetimib cholesterolindholdet i galden (se pkt. 5.3).

Selvom relevansen af dette prækliniske resultat for mennesker ikke kendes, frarådes

samtidig anvendelse af Ezimvalla og fibrater (se pkt. 4.4).

Farmakokinetiske interaktioner

Anbefalinger for samtidig brug af interagerende stoffer er opført i nedenstående tabel

(yderligere information findes i teksten; se også pkt. 4.2, 4.3 og 4.4).

56719_spc.docx

Side 11 af 37

Interaktioner associeret med øget risiko for myopati/rhabdomyolyse

Interagerende stoffer

Anbefalinger ved ordination

Potente CYP3A4-hæmmere, f.eks.:

Itraconazol

Ketoconazol

Posaconazol

Voriconazol

Erythromycin

Clarithromycin

Telithromycin

Hiv-proteasehæmmere (f.eks. nelfinavir)

Boceprevir

Telapravir

Nefazodon

Cobicistat

Ciclosporin

Danazol

Gemfibrozil

Kontraindiceret sammen med

Ezimvalla

Andre fibrater

Fusidinsyre

Frarådes sammen med Ezimvalla

Niacin (nicotinsyre) (≥1 g/dag)

Frarådes sammen med Ezimvalla til

asiatiske patienter

Amiodaron

Amlodipin

Verapamil

Diltiazem

Niacin (

1 g/dag)

Elbasvir

Grazoprevir

Overstig ikke 10/20 mg Ezimvalla daglig

Lomitapid

Overstig ikke 10/40 mg Ezimvalla daglig

til patienter med HoFH

Grapefrugtjuice

Undgå grapefrugt juice sammen med

Ezimvalla

Andre lægemidlers virkning på Ezimvalla

Ezimvalla

Niacin

I et studie med 15 raske forsøgspersoner resulterede samtidig administration af

ezetimib/simvastatin (10/20 mg daglig i 7 dage) og NIASPAN depottabletter (1.000 mg i 2

dage og 2.000 mg i 5 dage efterfulgt af morgenmad med lavt fedtindhold) i en lille stigning

i de gennemsnitlige AUC’er for niacin (22 %) og nicotinurinsyre (19 %). I det samme

studie steg de gennemsnitlige AUC’er let for ezetimib (9 %), total ezetimib (26 %),

simvastatin (20 %) og simvastatinsyre (35 %) ved samtidig administration af NIASPAN

(se pkt. 4.2 og 4.4).

Interaktionsstudier med højere doser af simvastatin er ikke blevet undersøgt.

56719_spc.docx

Side 12 af 37

Ezetimib

Antacida

Samtidig administration af antacida nedsatte absorptionshastigheden af ezetimib, men

påvirkede ikke biotilgængeligheden af ezetimib. Denne nedsatte absorptionshastighed

vurderes ikke at være klinisk signifikant.

Cholestyramin

Samtidig behandling med cholestyramin nedsatte middelområdet under kurven (AUC) af

total-ezetimib (ezetimib + ezetimibglucuronid) med ca. 55 %. Den trinvise LDL-C-

reduktion (lavdensitetslipoproteincholesterol) opnået ved tillæg af ezetimib/simvastatin til

cholestyramin kan mindskes ved denne interaktion (se pkt. 4.2).

Ciclosporin

I et studie med otte nyretransplanterede patienter med en kreatininclearance på ≥50 ml/min

ved en stabil ciclosporindosis, gav en enkelt 10 mg dosis ezetimib en 3,4 gange

(strækkende sig over 2,3 til 7,9 gange) stigning i det gennemsnitlige AUC af total ezetimib

sammenlignet med en rask kontrolgruppe i et andet studie (n=17), der kun fik ezetimib. I et

andet studie viste en nyretransplanteret patient, der havde svært nedsat nyrefunktion, og

som fik ciclosporin samt flere andre lægemidler, en 12 gange højere eksponering over for

total-ezetimib sammenlignet med tilsvarende kontroller, der kun fik ezetimib. I et

crossover-studie over to perioder med tolv raske forsøgspersoner resulterede daglig

administration af 20 mg ezetimib i 8 dage sammen med en enkel 100 mg dosis ciclosporin

på dag 7 i en gennemsnitlig stigning på 15 % i ciclosporins AUC (strækkende sig fra 10 %

reduktion til 51 % stigning) sammenlignet med en enkelt 100 mg dosis ciclosporin alene.

Der er ikke udført noget kontrolleret studie af virkningen af samtidigt administreret

ezetimib på ciclosporineksponering hos nyretransplanterede patienter. Samtidig

administration af Ezimvalla og ciclosporin er kontraindiceret (se pkt. 4.3).

Fibrater

Samtidig behandling med fenofibrat og gemfibrozil øgede koncentrationen af total-

ezetimib henholdsvis ca. 1,5 og 1,7 gange. Selvom disse øgninger ikke vurderes at være

klinisk signifikante er samtidig administration af Ezimvalla og gemfibrozil kontraindiceret,

og det anbefales ikke sammen med andre fibrater (se pkt. 4.3 og 4.4).

Simvastatin

Simvastatin er et cytochrom P450 3A4-substrat. Potente cytochrom P450 3A4-hæmmere

øger, under behandling med simvastatin, risikoen for myopati og rhabdomyolyse ved at

øge koncentrationen af HMG-CoA-reduktasehæmmende aktivitet i plasma. Sådanne

hæmmere omfatter itraconazol, ketoconazol, posaconazol, voriconazol, erythromycin,

clarithromycin, telithromycin, hiv-proteasehæmmere (f.eks. nelfinavir), boceprevir,

telapravir, nefazodon og lægemidler, der indeholder cobicistat. Samtidig administration af

itraconazol resulterede i en mere end 10 gange større eksponering over for simvastatinsyre

(den aktive beta-hydroxysyremetabolit). Telithromycin forårsagede en 11 gange større

eksponering over for simvastatinsyre.

Samtidig administration af itraconazol, ketoconazol, posaconazol, voriconazol, hiv-

proteasehæmmere (f.eks. nelfinavir), boceprevir, telapravir, erythromycin, clarithromycin,

telithromycin, nefazodon og lægemidler, der indeholder cobicistat, er kontraindiceret tillige

med gemfibrozil, ciclosporin og danazol (se pkt. 4.3). Hvis behandling med potente

56719_spc.docx

Side 13 af 37

CYP3A4-hæmmere (lægemidler, der øger AUC ca. 5 gange eller mere) ikke kan undgås,

skal Ezimvalla-behandlingen seponeres under denne behandling (og anvendelse af et

alternativt statin overvejes). Der skal udvises forsigtighed, når Ezimvalla kombineres med

andre mindre potente CYP3A4-hæmmere, som fluconazol, verapamil eller diltiazem (se

pkt. 4.2 og 4.4).

Fluconazol

Sjældne tilfælde af rhabdomyolyse associeret med samtidig administration af simvastatin

og fluconazol er blevet indberettet (se pkt. 4.4).

Ciclosporin

Risikoen for myopati/rhabdomyolyse øges ved samtidig indgift af ciclosporin og

Ezimvalla; derfor er anvendelse sammen med ciclosporin kontraindiceret (se pkt. 4.3 og

4.4). Selvom mekanismen ikke er forstået fuldt ud, har ciclosporin vist at øge AUC for

HMG-CoA-reduktasehæmmere. Øgningen i AUC for simvastatinsyre skyldes formodentlig

delvist hæmning af CYP3A4 og/eller OATP1B1.

Danazol

Risikoen for myopati og rhabdomyolyse forøges ved samtidig administration af danazol og

Ezimvalla; derfor er anvendelse sammen med danazol kontraindiceret (se pkt. 4.3 og 4.4).

Gemfibrozil

Gemfibrozil øger AUC for simvastatinsyre 1,9 gange, muligvis på grund af hæmning af

glucuronideringen og/eller OATP1B1 (se pkt. 4.3 og 4.4). Samtidig administration af

gemfibrozil er kontraindiceret.

Fusidinsyre

Risikoen for myopati, herunder rhabdomyolyse, kan øges ved samtidig administration af

systemisk fusidinsyre og statiner. Mekanismen for denne interaktion (farmakodynamisk

eller farmakokinetisk, eller begge) er endnu ikke kendt. Der har været rapporteret om

rhabdomyolyse (herunder enkelte dødsfald) hos patienter, der har fået denne kombination.

Hvis systemisk behandling med fusidinsyre er nødvendig, skal behandlingen med

Ezimvalla seponeres under behandlingen med fusidinsyre (Se også pkt. 4.4).

Amiodaron

Risikoen for myopati og rhabdomyolyse er øget ved brug af amiodaron samtidig med

simvastatin (se pkt. 4.4). I et klinisk studie blev der rapporteret om myopati hos 6 % af de

patienter, der både fik 80 mg simvastatin og amiodaron. Derfor bør dosis af Ezimvalla ikke

overstige 10/20 mg daglig hos patienter, der samtidigt får amiodaron.

Calciumkanalblokkere

-

Verapamil

Risikoen for myopati og rhabdomyolyse øges ved samtidig administration af verapamil

og simvastatin 40 mg eller 80 mg (se pkt. 4.4). I et farmakokinetisk studie resulterede

samtidig administration af simvastatin og verapamil i en øgning af eksponeringen over

for simvastatinsyre på 2,3 gange. Dette skyldes formodentlig delvist hæmning af

CYP3A4. Derfor bør Ezimvalla-dosis hos patienter, der samtidig behandles med

verapamil, ikke overstige 10/20 mg daglig.

56719_spc.docx

Side 14 af 37

-

Diltiazem

Risikoen for myopati og rhabdomyolyse øges ved samtidig administration af diltiazem

og simvastatin 80 mg (se pkt. 4.4). I et farmakokinetisk studie resulterede samtidig

administration af simvastatin og diltiazem i en øgning af eksponeringen over for

simvastatinsyre på 2,7 gange. Dette er formodentlig på grund af hæmning af CYP3A4.

Ezimvalla-dosis hos patienter, der samtidig behandles med diltiazem, bør derfor ikke

overstige 10/20 mg daglig.

-

Amlodipin

Patienter, der behandles med amlodipin samtidigt med simvastatin, har en øget risiko

for myopati. I et farmakokinetisk studie forårsagede samtidig administration af

amlodipin en forøgelse på 1,6 gange i eksponeringen over for simvastatinsyre. Derfor

bør dosis af Ezimvalla ikke overstige 10/20 mg daglig hos patienter, der samtidigt får

behandling med amlodipin.

Lomitapid

Risikoen for myopati og rhabdomyolyse kan være forhøjet ved samtidig administration af

lomitapid og simvastatin (se pkt. 4.3 og 4.4). Hos patienter med HoFH må Ezimvalla-dosis

derfor ikke overstige 10/40 mg daglig for patienter, der samtidigt får lomitapid.

Moderate hæmmere af CYP3A4

Patienter, der tager andre lægemidler med moderat hæmmende virkning på CYP3A4

samtidig med Ezimvalla, især højere doser af Ezimvalla, kan have øget risiko for myopati

(se pkt. 4.4).

Hæmmere af transportproteinet OATP1B1

Simvastatinsyre er et substrat af transportproteinet OATP1B1. Samtidig administration af

lægemidler, som hæmmer transportproteinet OATP1B1, kan medføre forhøjede

plasmakoncentrationer af simvastatinsyre og øget risiko for myopati (se pkt. 4.3 og 4.4).

Hæmmere af Breast Cancer Resistant Protein (BCRP)

Samtidig administration af lægemidler, der hæmmer BCRP, herunder lægemidler, der

indeholder elbasvir eller grazoprevir, kan føre til forøgede plasmakoncentrationer af

simvastatin og en øget risiko for myopati (se pkt. 4.2 og 4.4).

Grapefrugtjuice

Grapefrugtjuice hæmmer cytochrom P450 3A4. Samtidigt indtag af store mængder (over

1 liter daglig) grapefrugtjuice og simvastatin resulterede i en øgning af eksponeringen over

for simvastatinsyre på 7 gange. Indtag af 240 ml grapefrugtjuice om morgenen og

simvastatin om aftenen resulterede i en 1,9 gange større eksponering. Indtag af

grapefrugtjuice under behandling med Ezimvalla bør derfor undgås.

Colchicin

Der er rapporteret om myopati og rhabdomyolyse ved samtidig brug af colchicin og

simvastatin hos patienter med nedsat nyrefunktion. Tæt klinisk monitorering af de

patienter, der tager denne kombination, tilrådes.

Rifampicin

Da rifampicin er en potent CYP3A4-inducer, kan patienter, der er i langtidsbehandling

med rifampicin (f.eks. behandling af tuberkulose), opleve manglende virkning af

56719_spc.docx

Side 15 af 37

simvastatin. I et farmakokinetisk studie med raske frivillige var arealet under

plasmakoncentrationskurven (AUC) for simvastatinsyre faldet med 93 % ved samtidig

brug af rifampicin.

Niacin

Der er set tilfælde af myopati/rhabdomyolyse, når simvastatin er blevet administreret

sammen med lipid-modificerende doser (≥1 g/dag) af niacin (se pkt. 4.4).

Ezimvallas virkning på andre lægemidlers farmakokinetik

Ezetimib

I prækliniske studier er ezetimib ikke vist at inducere cytochrom P450-lægemiddel-

metaboliserende enzymer. Der er ikke blevet observeret nogen klinisk signifikante

farmakokinetiske interaktioner mellem ezetimib og lægemidler, som vides at blive

metaboliseret af cytochrom P450 1A2, 2D6, 2C8, 2C9 og 3A4, heller ikke N-

acetyltransferase.

Antikoagulantia

Samtidig administration af ezetimib (10 mg en gang daglig) havde ingen signifikant effekt

på biotilgængeligheden af warfarin og protrombintiden i et studie med tolv raske voksne

mænd. Efter markedsføring er der imidlertid rapporteret om øget INR hos patienter, hvor

ezetimib blev tilføjet til warfarin eller fluindion. Hvis Ezimvalla føjes til warfarin, en

anden coumarin-antikoagulant eller fluindion, bør INR monitoreres hensigtsmæssigt (se

pkt. 4.4).

Simvastatin

Simvastatin har ikke en hæmmende virkning på cytochrom P450 3A4. Derfor forventes det

ikke, at simvastatin påvirker plasmakoncentrationerne af stoffer, der metaboliseres via

cytochrom P450 3A4.

Orale antikoagulantia

I to kliniske studier, et med raske frivillige og et med patienter med hyperkolesterolæmi,

forstærkede 20-40 mg simvastatin daglig virkningen af coumarin-antikoagulantia i mindre

grad. Protrombintiden, angivet i INR, steg fra baseline på 1,7 til 1,8 og fra 2,6 til 3,4 i hhv.

studiet med raske frivillige og studiet med patienter. Der er rapporteret meget sjældne

tilfælde af forhøjet INR. Hos patienter, der tager coumarin-antikoagulantia, bør

protrombintiden bestemmes, før behandlingen med Ezimvalla indledes og ofte under

opstart af behandlingen for at sikre, at der ikke sker nogen signifikant ændring i

protrombintiden. Når der er vist en stabil protrombintid, kan protrombintiden herefter

måles med de intervaller, der almindeligvis bruges til patienter, der behandles med

coumarin-antikoagulantia. Hvis dosis af Ezimvalla ændres eller behandlingen seponeres,

skal samme procedure gentages. Simvastatinbehandling er ikke blevet associeret med

blødning eller ændringer i protrombintiden hos patienter, der ikke er i behandling med

antikoagulantia.

Pædiatrisk population

Interaktionsstudier er kun udført hos voksne.

56719_spc.docx

Side 16 af 37

4.6

Graviditet og amning

Graviditet

Aterosklerose er en kronisk proces, og normalt vil seponering af lipidsænkende lægemidler

under graviditet ikke have nogen særlig virkning på langtidsrisici forbundet med primær

hyperkolesterolæmi.

Ezimvalla

Ezimvalla er kontraindiceret under graviditet. Der er ikke tilgængelige kliniske data for

brug af ezetimib/simvastatin under graviditet. Dyrestudier af kombinationsbehandling har

vist reproduktionstoksicitet (se pkt. 5.3).

Simvastatin

Sikkerheden af simvastatin hos gravide kvinder er ikke fastlagt. Der er ikke udført

kontrollerede kliniske studier med gravide kvinder. Der er modtaget sjældne rapporter om

medfødte defekter efter intrauterin eksponering for HMG-CoA-reduktasehæmmere. Dog

viste en analyse af ca. 200 prospektivt fulgte graviditeter, hvor der havde været

eksponering for simvastatin eller en andet nært beslægtet HMG-CoA-hæmmer i det første

trimester, at incidensen af medfødte anomalier var sammenlignelig med den, der ses i

resten af befolkningen. Dette antal graviditeter var statistisk set nok til at udelukke en 2,5

gange eller større øgning i medfødte anomalier i forhold til baggrundsincidensen.

Selvom der ikke er noget bevis for, at incidensen af medfødte anormaliteter hos børn af

patienter, der tager simvastatin eller en anden nært beslægtet HMG-CoA-hæmmer,

adskiller sig fra den, der ses i resten af befolkningen, kan simvastatinbehandling af

moderen reducere fostrets mevalonatniveau, som er en prækursor for biosyntesen af

kolesterol. Derfor må Ezimvalla ikke bruges til gravide kvinder, kvinder, der ønsker at

blive gravide eller formoder graviditet. Behandling med Ezimvalla skal stoppes under

graviditet, eller indtil det er vist, at kvinden ikke er gravid (se pkt. 4.3).

Ezetimib

Der findes ingen kliniske data om brug af ezetimib under graviditet.

Amning

Ezimvalla er kontraindiceret under amning. Studier med rotter har vist, at ezetimib

udskilles i modermælken. Det er ukendt, om de aktive stoffer i Ezimvalla udskilles i

human mælk (se pkt. 4.3).

Fertilitet

Ezetimib

Der foreligger ingen data fra kliniske studier om indvirkningen af ezetimib på fertilitet hos

mennesker. Ezetimib havde ingen virkning på fertiliteten hos han- eller hunrotter (se

pkt. 5.3).

Simvastatin

Der foreligger ingen data fra kliniske studier om indvirkningen af simvastatin på fertilitet

hos mennesker. Simvastatin havde ingen virkning på fertiliteten hos han- og hunrotter (se

pkt. 5.3).

56719_spc.docx

Side 17 af 37

4.7

Virkninger på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner

Ikke mærkning.

Der er ikke foretaget studier af virkningen på evnen til at føre motorkøretøjer eller betjene

maskiner. Når der føres motorkøretøj eller betjenes maskiner, skal der dog tages højde for,

at der har været rapporter om svimmelhed.

4.8

Bivirkninger

Bivirkninger anført i tabelform (kliniske studier)

Samtidig administration af ezetimib og simvastatin er evalueret med henblik på sikkerhed

hos ca. 12.000 patienter i kliniske studier.

Hyppigheden af bivirkninger er angivet i følgende rækkefølge: Meget almindelig (

1/10),

almindelig (

1/100 og <1/10), ikke almindelig (

1/1.000 og <1/100), sjælden (

1/10.000

og <1/1.000), meget sjælden (<1/10.000), inklusive enkeltstående rapporter.

Følgende bivirkninger sås hos patienter, der blev behandlet med ezetimib/simvastatin

(N=2.404) og med højere incidens end placebo (N=1.340).

Bivirkninger med ezetimib/simvastatin og med højere incidens end placebo

Systemorganklasse

Bivirkninger

Hyppighed

Psykiske forstyrrelser

Søvnproblemer

Ikke almindelig

Nervesystemet

Svimmelhed,

hovedpine

Ikke almindelig

Mave-tarm-kanalen

Abdominalsmerter,

abdominalgener,

øvre abdominalsmerter,

dyspepsi,

flatulens,

kvalme,

opkastning

Ikke almindelig

Hud og subkutane væv

Pruritus,

udslæt

Ikke almindelig

Knogler, led, muskler og bindevæv

Artralgi,

muskelkramper,

muskelsvaghed,

gener i knogler, led og muskler,

nakkesmerter,

smerter i ekstremiteterne

Ikke almindelig

Almene symptomer og reaktioner

på administrationsstedet

Asteni,

træthed,

utilpashed,

perifere ødemer

Ikke almindelig

Undersøgelser

øget ALAT og/eller ASAT,

øget CK i blodet

Almindelig

Øget bilirubin i blodet,

øget urinsyre i blodet,

stigning i gamma-

glutamyltransferase,

Ikke almindelig

56719_spc.docx

Side 18 af 37

øget INR-værdi,

tilstedeværelse af protein i urinen,

vægttab

Følgende bivirkninger sås hos patienter, der blev behandlet med ezetimib/simvastatin

(N=9.595) og med højere incidens end statiner, når disse blev administreret alene

(N=8.883).

Bivirkninger med ezetimib/simvastatin og med højere incidens end statiner

Systemorganklasse

Bivirkninger

Hyppighed

Psykiske forstyrrelser

Insomni

Ikke almindelig

Nervesystemet

Hovedpine,

paræstesi

Ikke almindelig

Mave-tarm-kanalen

Abdominal distension,

diarré,

mundtørhed,

dyspepsi,

flatulens,

gastroøsofageal refluks,

opkastning

Ikke almindelig

Hud og subkutane væv

Pruritus,

udslæt,

urticaria

Ikke almindelig

Knogler, led, muskler og bindevæv

Myalgi

Almindelig

Artralgi,

rygsmerter,

muskelkramper,

muskelsvækkelse,

smerter i knogler, led og muskler,

smerter i ekstremiteterne

Ikke almindelig

Almene symptomer og reaktioner på

administrationsstedet

Asteni,

brystsmerter,

træthed,

perifere ødemer

Ikke almindelig

Undersøgelser

Øget ALAT og/eller ASAT

Almindelig

Øget bilirubin i blodet,

øget CK i blodet,

stigning i gamma-

glutamyltransferase

Ikke almindelig

Pædiatrisk population

I et studie med unge (i alderen10-17 år) med heterozygot familiær hyperkolesterolæmi (n=

248) blev der hos 3 % (4 patienter) af ezetimib/simvastatin-patienterne set stigninger i

ALAT og/eller ASAT (≥3x den øvre normalgrænse, gentagende) sammenlignet med 2 %

(2 patienter) i den gruppe, der fik simvastatin-monoterapi; disse tal var henholdsvis 2 % (2

patienter) og 0 % mht. stigning i CPK (≥ 10x den øvre normalgrænse). Der blev ikke

rapporteret om tilfælde af myopati.

Dette studie var ikke egnet til sammenligning af sjældne bivirkninger.

56719_spc.docx

Side 19 af 37

Patienter med koronar hjertesygdom og AKS-hændelse i anamnesen

I IMPROVE-IT-studiet (se pkt. 5.1) med 18.144 patienter, der blev behandlet med enten

ezetimib/simvastatin 10/40 mg (n=9.067, hvoraf 6 % blev optitreret til ezetimib/sim-

vastatin 10/80 mg) eller simvastatin 40 mg (n=9.077, hvoraf 27 % blev optitreret til

simvastatin 80 mg), var sikkerhedsprofilerne sammenlignelige i en median opfølgnings-

periode på 6,0 år. Seponeringshyppigheden på grund af bivirkninger var 10,6 % for

patienter, der blev behandlet med ezetimib/simvastatin, og 10,1 % for patienter, der blev

behandlet med simvastatin. Incidensen af myopati var 0,2 % for ezetimib/simvastatin og

0,1 % for simvastatin, hvor myopati blev defineret som uforklarlig muskelsvaghed eller

-smerte med serum-CK ≥10 gange den øvre normalgrænse eller to på hinanden følgende

observationer af CK ≥5 og <10 gange den øvre normalgrænse. Incidensen af

rhabdomyolyse var 0,1 % for ezetimib/simvastatin og 0,2 % for simvastatin, hvor

rhabdomyolyse blev defineret som uforklarlig muskelsvaghed eller -smerte med serum-CK

≥10 gange den øvre normalgrænse med tegn på nyreskade, ≥5 gange den øvre

normalgrænse og <10 gange den øvre normalgrænse ved to på hinanden følgende

lejligheder med tegn på nyreskade eller CK ≥10.000 IE/l uden tegn på nyreskade.

Incidensen af vedvarende transaminasestigninger (≥3 x den øvre normalgrænse) var 2,5 %

for ezetimib/simvastatin og 2,3 % for simvastatin (se pkt. 4.4). Galdeblærerelaterede

bivirkninger blev rapporteret hos 3,1 % versus 3,5 % af patienterne, som blev allokeret til

hhv. ezetimib/simvastatin og simvastatin. Incidensen af hospitalsindlæggelser pga.

cholecystektomi var 1,5 % i begge behandlingsgrupper. Cancer (defineret som en hvilken

som helst ny malignitet) blev diagnosticeret i løbet af studiet hos hhv. 9,4 % versus 9,5 %.

Patienter med kronisk nyresygdom

I SHARP-studiet (Study of Heart and Renal Protection) (se pkt. 5.1), hvor over 9.000

patienter blev behandlet med ezetimib/simvastatin 10/20 mg daglig (n=4.650) eller placebo

(n=4.620), var sikkerhedsprofilerne sammenlignelige i den mediane opfølgningsperiode på

4,9 år. I dette studie blev kun alvorlige bivirkninger samt seponering pga. enhver

bivirkning registreret. Seponeringsraterne pga. bivirkninger var sammenlignelige (10,4 %

hos patienter, der fik ezetimib/simvastatin, 9,8 % hos patienter, der fik placebo).

Incidensen af myopati/rhabdomyolyse var 0,2 % hos de patienter, der fik

ezetimib/simvastatin og 0,1 % hos de patienter, der fik placebo. Vedvarende

transaminasestigninger (>3x den øvre normalgrænse) forekom hos 0,7 % af de patienter,

der fik ezetimib/simvastatin sammenlignet med 0,6 % af de patienter, der fik placebo (se

pkt. 4.4). I dette studie var der ingen statistisk signifikante stigninger i incidensen af

præspecificerede bivirkninger, herunder cancer (9,4 % for ezetimib/simvastatin, 9,5 % for

placebo), hepatitis, cholecystektomi eller galdestens- eller pankreatitkomplikationer.

Laboratorieværdier

I studier med samtidig administration var incidensen af klinisk signifikante stigninger i

serumtransaminaser (ALAT og/eller ASAT ≥3 x den øvre normalgrænse, på hinanden

følgende) 1,7 % for patienter behandlet med ezetimib/simvastatin. Disse stigninger var

generelt asymptomatiske, ikke relaterede til cholestase, og vendte tilbage til baseline efter

behandlingen blev seponeret eller ved fortsat behandling (se pkt. 4.4).

Klinisk signifikante stigninger i CK (≥10 x den øvre normalgrænse) blev set hos 0,2 % af

patienterne, der blev behandlet med ezetimib/simvastatin.

56719_spc.docx

Side 20 af 37

Efter markedsføring

Følgende yderligere bivirkninger er rapporteret efter markedsføring med

ezetimib/simvastatin eller under kliniske studier eller efter markedsføringen for de

individuelle komponenter.

Blod og lymfesystem: Trombocytopeni; anæmi

Nervesystemet: Perifer neuropati; hukommelsessvækkelse

Luftveje, thorax og mediastinum: Hoste; dyspnø, interstitiel lungesygdom (se pkt. 4.4)

Mave-tarm-kanalen: Obstipation; pankreatitis; gastritis

Hud og subkutane væv: Alopeci; erythema multiforme; udslæt; urticaria; angioødem

Immunsystemet: Overfølsomhed, inklusive anafylaktiske reaktioner, anafylaksi (meget

sjælden)

Knogler, led, muskler og bindevæv: Muskelkramper; myopati* (inklusive myositis);

rhabdomyolyse med eller uden akut nyresvigt (se pkt. 4.4); tendinopati, undertiden

kompliceret af ruptur; immunmedieret nekrotiserende myopati (IMNM) (hyppighed ikke

kendt)**

* I et klinisk studie var myopati almindeligt forekommende hos patienter, der var blevet

behandlet med simvastatin 80 mg/dag sammenlignet med patienter, der havde fået

20 mg/dag (henholdsvis 1,0 % og 0,02 %) (se pkt. 4.4 og 4.5).

** Der er i meget sjældne tilfælde beskrevet immunmedieret nekrotiserende myopati

(IMNM), en autoimmun myopati, under eller efter behandling med visse statiner. IMNM

er klinisk kendetegnet ved: vedvarende proksimal muskelsvaghed og forhøjet

serumkreatinkinase, som begge vedvarer på trods af seponering af statinbehandlingen;

muskelbiopsi, der viser nekrotiserende myopati uden signifikant inflammation; forbedring

med immunsupprimerende midler (se pkt. 4.4).

Metabolisme og ernæring: Nedsat appetit

Vaskulære sygdomme: Hedeture; hypertension

Almene symptomer og reaktioner på administrationsstedet: Smerte

Lever og galdeveje: Hepatitis/gulsot; letal og ikke-letal leverinsufficiens; cholelithiasis;

cholecystitis

Det reproduktive system og mammae: Erektil dysfunktion

Psykiske forstyrrelser: Depression, søvnløshed

Der er i sjældne tilfælde rapporteret om et tilsyneladende hypersensitivitetssyndrom med

følgende karakteristika: Angioødem, lupuslignende syndrom, reumatisk polymyalgi,

dermatomyositis, vaskulitis, trombocytopeni, eosinofili, øget sedimenteringshastighed af

56719_spc.docx

Side 21 af 37

de røde blodlegemer, artritis og artralgi, urticaria, fotosensibilitet, pyreksi, rødmen, dyspnø

og utilpashed.

Laboratorieværdier: Øget alkalisk phosphatase; unormale leverfunktionsprøver.

Stigninger i HbA1c og blodglucoseniveauer ved faste er blevet rapporteret med statiner,

herunder simvastatin.

Efter markedsføring har der været sjældne rapporter om kognitiv svækkelse (f.eks.

hukommelsestab, glemsomhed, amnesi, svækket hukommelse, konfusion) associeret med

brug af statiner, herunder simvastatin. Den kognitive svækkelse har generelt været ikke-

alvorlig og reversibel ved seponering af statiner med variable tidspunkter for indtræden af

symptomer (fra 1 dag til år) og resolution af symptomer (median 3 uger).

Følgende yderligere bivirkninger er rapporteret med nogle statiner

Søvnforstyrrelser, herunder mareridt

Seksuel dysfunktion

Diabetes mellitus: Hyppigheden afhænger af tilstedeværelse eller fravær af

risikofaktorer (fasteglukose ≥5,6 mmol/l, BMI >30 kg/m

, forhøjede triglycerider,

hypertension i anamnesen).

Indberetning af formodede bivirkninger

Når lægemidlet er godkendt, er indberetning af formodede bivirkninger vigtig. Det

muliggør løbende overvågning af benefit/risk-forholdet for lægemidlet. Læger og

sundhedspersonale anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger via

Lægemiddelstyrelsen

Axel Heides Gade 1

DK-2300 København S

Websted: www.meldenbivirkning.dk

E-mail: dkma@dkma.dk

4.9

Overdosering

Kombination af ezetimib og simvastatin

I tilfælde af overdosering bør symptomatisk og understøttende behandling initieres.

Samtidig administration af ezetimib (1.000 mg/kg) og simvastatin (1.000 mg/kg) tåltes

godt i akutte, orale toksicitetsstudier med mus og rotter. Der blev ikke observeret kliniske

tegn på toksicitet hos disse dyr. Den estimerede orale LD

for begge arter var ezetimib

≥1.000 mg/kg/simvastatin ≥1.000 mg/kg.

Ezetimib

I kliniske studier var administration af ezetimib 50 mg/dag i op til 14 dage til 15 raske

frivillige og 40 mg/dag til 18 patienter med primær hyperkolesterolæmi i op til 56 dage

generelt veltolereret. Der er rapporteret enkelte tilfælde af overdosering. De fleste har ikke

været associeret med bivirkninger. Rapporterede bivirkninger har ikke været alvorlige. Der

er ikke observeret toksicitet hos dyr efter orale enkeltdoser af ezetimib på 5.000 mg/kg til

rotter og mus og 3.000 mg/kg til hunde.

56719_spc.docx

Side 22 af 37

Simvastatin

Der er rapporteret enkelte tilfælde af overdosering. Den højeste indtagne dosis var 3,6 g.

Alle patienter kom sig uden følgesygdomme.

4.10

Udlevering

5.

FARMAKOLOGISKE EGENSKABER

5.0

Terapeutisk klassifikation

ATC-kode: C 10 BA 02. HMG-CoA-reduktasehæmmere i kombination med andre

lipidmodificerende midler.

5.1

Farmakodynamiske egenskaber

Ezimvalla (ezetimib/simvastatin) er et lipidsænkende lægemiddel, der selektivt hæmmer

den intestinale absorption af kolesterol og relaterede plantesteroler og hæmmer den

endogene syntese af cholesterol.

Virkningsmekanisme

Ezetimib/simvastatin

Plasmakolesterol stammer fra intestinal absorption og endogen syntese. Ezimvalla

indeholder ezetimib og simvastatin, to lipidsænkende stoffer, som har komplementære

virkningsmekanismer. Ezimvalla nedsætter forhøjet totalcholesterol (total-C), LDL-C,

apolipoprotein B (Apo B), triglycerider (TG) og non-højdensitetslipoproteincholesterol

(non-HDL-C) og øger højdensitetslipoproteincholesterol (HDL-C) gennem hæmning af

både cholesterolabsorption og -syntese.

Ezetimib

Ezetimib hæmmer den intestinale absorption af cholesterol. Ezetimib er aktivt efter oral

indtagelse og har en virkningsmekanisme, der er forskellig fra andre klasser af

cholesterolsænkende stoffer (f.eks. statiner, galdesyrebindende lægemidler [resiner],

fibrinsyrederivater og plantestanoler). Det molekylære mål for ezetimib er

steroltransportøren Niemann-Pick Cl-lignende 1 (NPC1L1), som står for den intestinale

optagelse af cholesterol og fytosteroler.

Ezetimib virker i tyndtarmens børstesøm og hæmmer absorptionen af cholesterol, hvilket

medfører et fald i transporten af intestinalt cholesterol til leveren; statiner nedsætter

cholesterolsyntesen i leveren og sammenlagt giver disse to specifikke virknings-

mekanismer komplementær cholesterolreduktion. I et klinisk studie af 2 ugers varighed

med 18 hyperkolesterolæmiske patienter hæmmede ezetimib den intestinale

cholesterolabsorption med 54 % sammenlignet med placebo.

Der er udført en række prækliniske studier med henblik på at fastsætte, hvor selektivt

ezetimib hæmmer cholesterolabsorptionen. Ezetimib hæmmede absorptionen af

C]-cholesterol uden at påvirke absorptionen af triglycerider, fedtsyrer, galdesyrer,

progesteron, ethinyløstradiol eller de fedtopløselige vitaminer A og D.

56719_spc.docx

Side 23 af 37

Simvastatin

Simvastatin, som er en inaktiv lakton, hydrolyseres i leveren efter oral indgivelse til den

tilsvarende aktive

-hydroxysyre, som har en potent virkning på hæmningen af HMG-

CoA-reduktase (3-hydroxy-3-methylglutaryl CoA-reduktase). Dette enzym katalyserer

omdannelsen af HMG-CoA til mevalonat, et tidligt og hastighedsbegrænsende trin i

biosyntesen af cholesterol.

Simvastatin har vist at reducere både normale og forhøjede LDL-C-koncentrationer. LDL

dannes af lipoproteiner med meget lav densitet (VLDL) og er primært katabolyseret af høj-

affinitet LDL-receptoren. Mekanismen, hvorved simvastatin nedsætter LDL, omfatter

muligvis både en reduktion af VLDL-cholesterol (VLDL-C)-koncentrationen og induktion

af LDL-receptoren, hvilket fører til nedsat dannelse og øget katabolisering af LDL-C.

Apolipoprotein B-koncentrationen falder også betydeligt under behandling med

simvastatin. Derudover øger simvastatin HDL-cholesterol moderat samt reducerer

plasmatriglyceridkoncentrationen. Som resultat af disse ændringer er koncentrationen af

totalcholesterol i forhold til HDL-C, og LDL-C i forhold til HDL-C reduceret.

Klinisk virkning og sikkerhed

I kontrollerede kliniske studier reducerede ezetimib/simvastatin signifikant total-C, LDL-

C, Apo-B, TG og non-HDL-C og øgede HDL-C hos patienter med hyperkolesterolæmi.

Forebyggelse af kardiovaskulære hændelser

Ezetimib/simvastatin har vist sig at reducere antallet af større kardiovaskulære hændelser

hos patienter med koronar hjertesygdom og AKS-hændelse i anamnesen.

IMPROVE-IT-studiet (The IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy

International Trial) var et randomiseret, dobbeltblindet, aktivt kontrolleret multicenter-

studie med 18.144 patienter, som blev inkluderet inden for 10 dage efter hospitals-

indlæggelse for akut koronarsyndrom (AKS; enten akut myokardieinfarkt [MI] eller ustabil

angina [UA]). Patienterne havde et LDL-C ≤125 mg/dl (≤3,2 mmol/l) på tidspunktet for

symptomdebut på AKS, hvis de ikke havde fået lipidsænkende behandling, eller

≤100 mg/dl (≤2,6 mmol/l), hvis de havde fået lipidsænkende behandling. Alle patienterne

blev randomiseret i forholdet 1:1 til at få enten ezetimib/simvastatin 10/40 mg (n=9.067)

eller simvastatin 40 mg (n=9.077), og de blev fulgt i en medianperiode på 6,0 år.

Patienterne havde en gennemsnitsalder på 63,6 år; 76 % var mænd, 84 % var kaukasere og

27 % var diabetikere. Den gennemsnitlige LDL-C-værdi på tidspunktet for hændelsen, der

kvalificerede patienterne til studiet, var 80 mg/dl (2,1 mmol/l) for de patienter, der fik

lipidsænkende behandling (n=6.390) og 101 mg/dl (2,6 mmol/l) for de patienter, der ikke

tidligere havde fået lipidsænkende behandling (n=11.594). Forud for hospitalsindlæggelse

for den kvalificerende AKS-hændelse var 34 % af patienterne i statinbehandling. Efter et år

var det gennemsnitlige LDL-C for patienter, som fortsat var i behandling, 53,2 mg/dl

(1,4 mmol/l) for gruppen med ezetimib/simvastatin og 69,9 mg/dl (1,8 mmol/l) for gruppen

med simvastatin-monoterapi. Lipidværdierne blev generelt opnået for de patienter, som

forblev i studiebehandling.

Det primære sammensatte endepunkt bestod af kardiovaskulær død (CV-død), større

koronare hændelser (MCE; defineret som ikke-letalt myokardieinfarkt, dokumenteret

ustabil angina, som krævede hospitalsindlæggelse eller alle koronare revaskulariserings-

procedurer, som fandt sted mindst 30 dage efter den randomiserede behandlingsallokering)

og ikke-letal apopleksi. Studiet påviste, at behandling med ezetimib/simvastatin gav en

56719_spc.docx

Side 24 af 37

inkrementel fordel med hensyn til at reducere det primære sammensatte endepunkt

kardiovaskulær død, MCE og ikke-letal apopleksi sammenlignet med simvastatin som

monoterapi (relativ risikoreduktion på 6,4 %, p=0,016). Det primære endepunkt forekom

hos 2.572 ud af 9.067 patienter (7-års Kaplan-Meier [KM]-rate 32,72 %) i gruppen med

ezetimib/simvastatin og 2.742 ud af 9.077 patienter (7-års KM-rate 34,67 %) i gruppen

med simvastatin-monoterapi (se figur 1 og tabel 1). Den samlede mortalitet var uændret i

denne højrisikogruppe (se tabel 1).

Der var en generel fordel ved alle tilfælde af apopleksi. Der var dog en lille ikke-

signifikant stigning i hæmorragisk apopleksi i gruppen med ezetimib/simvastatin

sammenlignet med gruppen med simvastatin-monoterapi (se tabel 1). Risikoen for

hæmorragisk apopleksi, når ezetimib administreres sammen med højpotente statiner i

langvarige outcome-studier, er ikke undersøgt.

Behandlingseffekten af ezetimib/simvastatin var generelt overensstemmende med de

samlede resultater på tværs af mange undergrupper, inklusive køn, alder, race, diabetes

mellitus i anamnesen, lipidniveauer ved baseline, tidligere statinbehandling, tidligere

apopleksi og hypertension.

Figur 1: Virkning af ezetimib/simvastatin på det primære sammensatte endepunkt

kardiovaskulær død, større koronar hændelse eller ikke-letal apopleksi

56719_spc.docx

Side 25 af 37

Tabel 1

Større kardiovaskulære hændelser pr. behandlingsgruppe hos alle randomiserede patienter i

IMPROVE-IT

Udfald

Ezimvalla 10/40 mg

(N=9.067)

Simvastatin 40 mg

(N=9.077)

Hazard Ratio

(95 % CI)

p-

værdi

K-M %

K-M %

Primært sammensat virkningsendepunkt

(CV-død, større koronare

hændelser og ikke-letal

apopleksi)

2.572

32,72 %

2.742

34,67 %

0,936 (0,887, 0,988)

0,016

Sekundære sammensatte virkningsendepunkter

CHD-død, ikke-letalt MI, akut

koronar revaskularisering efter

30 dage

1.322

17,52 %

1.448

18,88 %

0,912 (0,847, 0,983)

0,016

MCE, ikke-letal apopleksi, død

(af alle årsager)

3.089

38,65 %

3.246

40,25 %

0,948 (0,903, 0,996)

0,035

CV-død, ikke-letalt MI, ustabil

angina, der kræver

hospitalsindlæggelse,

revaskularisering, ikke-letal

apopleksi

2.716

34,49 %

2.869

36,20 %

0,945 (0,897, 0,996)

0,035

Komponenter i det primære sammensatte endepunkt og udvalgte virkningsendepunkter (første

forekomst af specificeret hændelse når som helst)

Kardiovaskulær død

6,89 %

6,84 %

1,000 (0,887, 1,127)

0,997

Større koronar hændelse:

Ikke-letalt MI

12,77 %

1.083

14,41 %

0,871 (0,798, 0,950)

0,002

Ustabil angina, der kræver

hospitalsindlæggelse

2,06 %

1,92 %

1,059 (0,846, 1,326)

0,618

Koronar revaskularisering efter

30 dage

1.690

21,84 %

1.793

23,36 %

0,947 (0,886, 1,012)

0,107

Ikke-letal apopleksi

3,49 %

4,24 %

0,802 (0,678, 0,949)

0,010

Alle tilfælde af MI (letale og

ikke-letale)

13,13 %

1.118

14,82 %

0,872 (0,800, 0,950)

0,002

Alle tilfælde af apopleksi (letale

og ikke-letale)

4,16 %

4,77 %

0,857 (0,734, 1,001)

0,052

Ikke-hæmorragisk apopleksi

3,48 %

4,23 %

0,793 (0,670, 0,939)

0,007

Hæmorragisk apopleksi

0,77 %

0,59 %

1,377 (0,930, 2,040)

0,110

Død uanset årsag

1.215

15,36 %

1.231

15,28 %

0,989 (0,914, 1,070)

0,782

6 % blev optitreret til ezetimib/simvastatin 10/80 mg.

27 % blev optitreret til simvastatin 80 mg.

Kaplan-Meier-estimat efter 7 år.

inkluderer iskæmisk apopleksi eller apopleksi, hvor årsagen er uafklaret.

Primær hyperkolesterolæmi

I et dobbeltblindet, placebokontrolleret studie af 8 ugers varighed blev 240 patienter med

hyperkolesterolæmi, der allerede var i simvastatin-monoterapibehandling og ikke havde

56719_spc.docx

Side 26 af 37

nået deres National Cholesterol Education Program (NCEP) LDL-C mål (2,6-4,1 mmol/l

[100-160 mg/dl], afhængigt af baseline-karakteristika) randomiseret til enten ezetimib

10 mg eller placebo i tillæg til deres igangværende simvastatinbehandling. Blandt de

simvastatinbehandlede patienter, der ikke havde nået deres LDL-C mål ved baseline

(~80 %), nåede signifikant flere af patienterne, der var randomiseret til ezetimib

administreret sammen med simvastatin, deres LDL-C mål ved studiets endepunkt

sammenlignet med patienter randomiseret til placebo administreret sammen med

simvastatin, henholdsvis 76 % og 21,5 %.

De tilsvarende LDL-C-reduktioner for ezetimib eller placebo administreret sammen med

simvastatin var også signifikant forskellige (henholdsvis 27 % og 3. Ezetimib, i tillæg til

igangværende simvastatinbehandling, sænkede derudover signifikant total-C, Apo B og

TG sammenlignet med placebo, der blev administreret samtidig med simvastatin.

I et dobbeltblindet multicentersstudie af 24 ugers varighed blev 214 patienter med type 2-

diabetes mellitus behandlet med thiazolidindioner (rosiglitazon eller pioglitazon) i

minimum 3 måneder og simvastatin 20 mg i minimum 6 uger og med en middel LDL-C på

2,4 mmol/l (93 mg/dl), randomiseret til enten at få 40 mg simvastatin eller de samtidigt

administrerede aktive stoffer svarende til ezetimib/simvastatin 10/20 mg.

Ezetimib/simvastatin 10/20 mg var signifikant mere effektivt end fordobling af

simvastatindosis til 40 mg til at reducere LDL-C (hhv. -21 % og 0 %), total-C (hhv. -14 %

og -1 %), Apo-B (hhv. -14 % og -2 %) og non-HDL-C (hhv. -20 % og -2 %) ud over den

reduktion, der var set med simvastatin 20 mg. Resultater for HDL-C og TG afveg ikke

signifikant mellem de to grupper. Resultaterne blev ikke påvirket af typen af

thiazolidindionbehandling.

Virkningen af de forskellige doseringsstyrker for ezetimib/simvastatin (10/10 mg til 10/80

mg daglig) blev påvist i et dobbeltblindet, placebokontrolleret multicenterstudie af

12 ugers varighed, som omfattede alle tilgængelige doser af ezetimib/simvastatin og alle

relevante doser simvastatin. Når patienter, der fik alle doser af ezetimib/simvastatin, blev

sammenlignet med de patienter, der fik alle doser simvastatin, sænkede ezetimib/simva-

statin signifikant total-C, LDL-C og TG (se tabel 2) samt Apo B (henholdsvis -42 % og

-29 %), non-HDL-C (henholdsvis -49 % og -34 %) og C-reaktivt protein (henholdsvis

-33 % og -9 %). Effekten af ezetimib/simvastatin på HDL-C afveg ikke fra den effekt, der

blev set med simvastatin. Yderligere analyse viste, at ezetimib/simvastatin signifikant

øgede HDL-C sammenlignet med placebo.

Tabel 2

Respons på ezetimib/simvastatin hos patienter med primær hyperkolesterolæmi

(Middel

a

% ændret fra ubehandlet baseline

b

)

Behandling

(Daglig dosis)

Total-C

LDL-C

HDL-C

Poolede data (Alle ezetimib/simvastatin-

doser)

Poolede data (Alle simvastatindoser)

Ezetimib 10 mg

Placebo

Ezetimib/simvastatin pr. dosis

10/10

10/20

56719_spc.docx

Side 27 af 37

10/40

10/80

Simvastatin pr. dosis

10 mg

20 mg

40 mg

80 mg

For triglycerider, median % ændring i forhold til baseline

Baseline – på ikke-lipidsænkende medicin

Ezetimib/simvastatin-doser, poolet (10/10-10/80) reducerede signifikant total-C, LDL-C og TG

sammenlignet med simvastatin, og øgede signifikant HDL-C sammenlignet med placebo.

I et studie med lignende design var resultaterne for alle lipidparametre generelt

sammenfaldende. I en poolet analyse af disse to studier var lipidrespons på

ezetimib/simvastatin det samme hos patienter med TG-koncentrationer større end eller

mindre end 200 mg/dl.

I et dobbeltblindet, kontrolleret klinisk multicenterstudie (ENHANCE) blev 720 patienter

med heterozygot familiær hyperkolesterolæmi randomiseret til at få ezetimib 10 mg i

kombination med simvastatin 80 mg (n = 357) eller simvastatin 80 mg (n = 363) i to år.

Det primære formål med studiet var at undersøge effekten af kombinationsbehandlingen

med ezetimib/simvastatin på intima-media-tykkelsen (IMT) i carotis communis

sammenlignet med simvastatin-monoterapi. Denne surrogatmarkørs indvirkning på

kardiovaskulær morbiditet og mortalitet er endnu ikke fastslået.

Der var ingen signifikant forskel (p=0,29) mellem de to behandlingsgrupper med hensyn til

primært endepunkt, dvs. ændring i gennemsnitlig IMT af alle seks segmenter i halspulsåren

målt ved B-mode-ultralyd. Med ezetimib 10 mg i kombination med simvastatin 80 mg eller

simvastatin 80 mg alene øgedes intima-media-tykkelsen med henholdsvis 0,0111 mm og

0,0058 mm i løbet af studiets 2 års varighed (gennemsnitlig halspulsåre-IMT var ved

baseline henholdsvis 0,68 mm og 0,69 mm).

Ezetimib 10 mg i kombination med simvastatin 80 mg sænkede LDL-C, total-C, Apo-B og

TG signifikant mere end simvastatin 80 mg. Den procentuelle stigning i HDL-C var

sammenlignelig for de to behandlingsgrupper. De indberettede bivirkninger for ezetimib

10 mg i kombination med simvastatin 80 mg var i overensstemmelse med den kendte

sikkerhedsprofil.

Ezimvalla indeholder simvastatin. I to store placebokontrollerede kliniske studier,

Scandinavian Simvastatin Survival Study (20-40 mg; n=4.444 patienter) og Heart

Protection Study (40 mg; n=20.536 patienter) blev effekten af simvastatinbehandling vurderet

hos patienter med høj risiko for at udvikle koronare hændelser på grund af eksisterende

koronar hjertesygdom, diabetes, perifer karsygdom, tidligere slagtilfælde eller andre

cerebrovaskulære sygdomme. Det blev vist, at simvastatin forbedrede overlevelsen ved at

nedsætte antallet af dødsfald pga. koronar hjertesygdom, reducerede risikoen for ikke-letalt

myokardieinfarkt og apopleksi samt at reducerede behovet for koronare og ikke-koronare

revaskulariseringsprocedurer.

I Study of the Effectiveness of Additional Reductions in Cholesterol and Homocysteine

(SEARCH) vurderedes effekten af behandling med simvastatin 80 mg kontra 20 mg

(median opfølgning 6,7 år) på større vaskulære hændelser (defineret som letal koronar

56719_spc.docx

Side 28 af 37

hjertesygdom, ikke-letalt myokardieinfarkt, koronar revaskulariseringsprocedure, ikke-letal

eller letal apopleksi eller perifer revaskulariseringsprocedure) hos 12.064 patienter med

myokardieinfarkt i anamnesen. Der var ingen signifikant forskel i incidensen af større

vaskulære hændelser mellem de to grupper, simvastatin 20 mg (n = 1.553; 25,7 %) kontra

simvastatin 80 mg (n = 1.477; 24,5 %), RR 0,94, 95 % konfidensinterval: 0,88 til 1,01.

Den absolutte forskel i LDL-C mellem de to grupper i studieforløbet var 0,35 ± 0,01

mmol/l. Sikkerhedsprofilen var den samme i de to grupper, bortset fra at incidensen for

myopati var ca. 1,0 % for patienter på simvastatin 80 mg sammenlignet med 0,02 % for

patienter, der blev behandlet med 20 mg. Ca. halvdelen af disse myopatitilfælde opstod i

løbet af første behandlingsår. Incidensen af myopati i hvert af de følgende behandlingsår

var ca. 0,1 %.

Pædiatrisk population

142 drenge (Tanner Stage II og derover) og 106 piger efter menarche, i alderen 10-17 år

(gennemsnitlig alder 14,2 år) med heterozygot familiær hyperkolesterolæmi (HeFH) og

med LDL-C-niveauer ved baseline mellem 4,1 og 10,4 mmol/l blev i et dobbeltblindet,

kontrolleret multicenterstudie randomiseret til enten ezetimib 10 mg sammen med

simvastatin (10, 20 eller 40 mg) eller simvastatin (10, 20 eller 40 mg) alene i 6 uger,

ezetimib sammen med 40 mg simvastatin eller 40 mg simvastatin alene i de næste 27 uger,

og open-label ezetimib sammen med simvastatin (10 mg, 20 mg eller 40 mg) i 20 uger

derefter.

Ved uge 6 reducerede ezetimib sammen med simvastatin (alle doser) signifikant total-C

(38 % versus 26 %), LDL-C (49 % versus 34 %), Apo-B (39 % versus 27 %) og non-HDL-

C (47 % versus 33 %) sammenlignet med simvastatin (alle doser) alene. Resultaterne for

de to behandlingsgrupper var sammenlignelige mht. TG og HDL-C (henholdsvis -17 %

versus -12 % og +7 % versus +6 %). Ved uge 33 var resultaterne i overensstemmelse med

resultaterne ved uge 6 og signifikant flere af de patienter, der fik ezetimib og 40 mg

simvastatin (62 %) opnåede det ideelle mål iht. NCEP AAP (National Cholesterol

Education Program/American Academy of Pediatrics) (<2,8 mmol/l [110 mg/dl] for LDL-

C sammenlignet med de patienter, der fik 40 mg simvastatin (25 %) Ved uge 53, hvor

open-label-forlængelsen sluttede, var virkningen på lipidparametrene den samme.

Virkning og sikkerhed for ezetimib administreret sammen med doser af simvastatin på

over 40 mg daglig er ikke undersøgt hos børn i alderen 10-17 år. Langtidsvirkningen af

ezetimib hos patienter under 17 år til reduktion af morbiditet og mortalitet i voksenalderen

er ikke undersøgt.

Det Europæiske Lægemiddelagentur har dispenseret fra kravet om at fremlægge

resultaterne af studier med ezetimib/simvastatin i alle undergrupper af den pædiatriske

population med hyperkolesterolæmi (se pkt. 4.2 for oplysninger om pædiatrisk

anvendelse).

Homozygot familiær hyperkolesterolæmi (HoFH)

Der er udført et dobbeltblindet, randomiseret studie af 12 ugers varighed, der inkluderede

patienter med en klinisk og/eller genotypisk HoFH-diagnose. Der blev analyseret data fra

en subgruppe patienter (n=14), der var i behandling med simvastatin 40 mg ved baseline.

Ved at øge dosis fra 40 til 80 mg simvastatin (n=5) blev der opnået en reduktion i LDL-C

på 13 % fra baseline med simvastatin 40 mg. Samtidig administration af ezetimib og

simvastatin svarende til ezetimib/simvastatin (10/40 mg og 10/80 mg poolet, n=9) gav en

reduktion i LDL-C på 23 % fra baseline med simvastatin 40 mg. Hos de patienter, der fik

56719_spc.docx

Side 29 af 37

ezetimib og simvastatin svarende til Ezimvalla (10/80 mg, n=5), sås en reduktion i LDL-C

på 29 % fra baseline med simvastatin 40 mg.

Forebyggelse af større vaskulære hændelser ved kronisk nyresygdom

SHARP-studiet (Study of Heart and Renal Protection) er et multinationalt, randomiseret,

placebokontrolleret dobbeltblindet studie, der blev udført med 9.438 patienter med kronisk

nyresygdom, hvoraf en tredjedel var i dialyse ved baseline. I alt 4.650 patienter blev

allokeret til ezetimib/simvastatin 10/20 mg og 4.620 til placebo og blev fulgt i en

medianperiode på 4,9 år. Patienterne havde en gennemsnitsalder på 62 år, og 63 % var

mænd, 72 % kaukasere, 23 % diabetikere, og for de patienter, der ikke var i dialyse, var

den gennemsnitlige estimerede glomerulære filtrationsrate (eGFR) 26,5 ml/min/1,73 m

Der var ingen lipide adgangskriterier. Gennemsnitligt LDL-C var ved baseline 108 mg/dl.

Efter et år, også for patienter, der ikke længere tog studiemedicin, var LDL-C reduceret

med 26 % i forhold til placebo ved simvastatin 20 mg alene og 38 % ved

ezetimib/simvastatin 10/20 mg.

Den primære sammenligning specificeret i SHARP-studiet var en intention-to-treat-

analyse af "større vaskulære hændelser" (defineret som ikke-letalt myokardieinfarkt eller

hjertedødsfald, apopleksi eller revaskulariseringsprocedurer) hos kun de patienter, der

initialt var randomiseret til ezetimib/simvastatin (n=4.193) eller placebogruppen (n=4.191).

De sekundære analyser omfattede samme sammensætning analyseret for hele den kohorte

(ved studiebaseline eller ved år 1), der var randomiseret til ezetimib/simvastatin (n=4.650)

eller placebo (n=4.620) samt komponenterne i denne sammensætning.

Den primære endepunktsanalyse viste, at ezetimib/simvastatin reducerede risikoen for

større vaskulære hændelser signifikant (749 patienter med hændelser i placebogruppen

versus 639 i ezetimib/simvastatin-gruppen) med en relativ risikoreduktion på 16 %

(p=0,001).

Studiedesignet har dog ikke taget hensyn til monokomponenten ezetimibs bidrag til

effektiviteten til signifikant at reducere risikoen for større vaskulære hændelser hos

patienter med kronisk nyresygdom.

De enkelte komponenter af større vaskulære hændelser hos alle randomiserede patienter

fremgår af tabel 3. Ezetimib/simvastatin reducerede signifikant risikoen for apopleksi og

revaskularisering med ikke-signifikante numeriske forskelle i ezetimib/simvastatins favør

mht. ikke-letalt myokardieinfarkt og hjertedødsfald.

Tabel 3

Større vaskulære hændelser pr. behandlingsgruppe hos alle randomiserede patienter i

SHARP

a

Udfald

Ezetimib/simvastati

n 10/20 mg

(N=4.650)

Placebo

(N=4.620)

Risikoforhol

d

(95 % CI)

P-værdi

Større vaskulære

hændelser

701 (15,1 %)

814 (17,6

0,85 (0,77-

0,94)

0,001

Ikke-letalt

myokardieinfarkt

134 (2,9 %)

159 (3,4 %)

0,84 (0,66-

1,05)

0,12

Hjertedødsfald

253 (5,4 %)

272 (5,9 %)

0,93 (0,78-

1,10)

0,38

Apopleksi

171 (3,7 %)

210 (4,5 %)

0,81 (0,66-

0,038

56719_spc.docx

Side 30 af 37

0,99)

Ikke-hæmorragisk

apopleksi

131 (2,8 %)

174 (3,8 %)

0,75 (0,60-

0,94)

0,011

Hæmorragisk apopleksi

45 (1,0 %)

37 (0,8 %)

1,21 (0,78-

1,86)

0,40

Revaskularisering

284 (6,1 %)

352 (7,6 %)

0,79 (0,68-

0,93)

0,004

Større aterosklerotiske

hændelser (MAE)

526(11,3 %)

619(13,4 %)

0,83 (0,74-

0,94)

0,002

Intention-to-treat-analyse for alle SHARP-patienter, der er randomiseret til ezetimib/simvastatin

eller placebo enten ved baseline eller år 1

Større aterosklerotiske hændelser, defineret som sammensætningen af ikke-letalt myokardieinfarkt,

koronar hjertedød, ikke-hæmorragisk apopleksi eller revaskularisering

Den absolutte reduktion i LDL-cholesterol, der blev opnået med ezetimib/simvastatin, var

lavere blandt patienter, der havde et lavere LDL-C ved baseline (<2,5 mmol/l) og hos

patienter i dialyse ved baseline end hos de øvrige patienter, og de tilsvarende

risikoreduktioner i disse to grupper var svækket.

Aortastenose

Studiet Simvastatin and Ezetimibe for the Treatment of Aortic Stenosis (SEAS) var et

dobbeltblindet, placebokontrolleret multicenterstudie med en medianvarighed på 4,4 år, der

blev udført hos 1.873 patienter med asymptomatisk aortastenose dokumenteret ved

Doppler-måling af peak flow-hastigheden i aorta, der lå i området 2,5 til 4,0 m/sek. Kun

patienter, der ansås for ikke at have brug for statinbehandling til reduktion af

aterosklerotisk kardiovaskulær sygdomsrisiko, blev inkluderet. Patienterne blev

randomiseret 1:1 til daglig at få placebo eller samtidig administration af ezetimib 10 mg og

simvastatin 40 mg.

Det primære endepunkt var sammensat af større kardiovaskulære hændelser bestående af

kardiovaskulær død, udskiftning af aortaklapper, venstresidig hjerteinsufficiens på grund af

aortastenose, ikke-letalt myokardieinfarkt, koronar bypass (CABG), perkutan koronar

intervention (PCI), hospitalsindlæggelse for ustabil angina pectoris og ikke-hæmorragisk

apopleksi. De vigtigste sekundære endepunkter var sammensat af undergrupper af

hændelseskategorierne for det primære endepunkt.

Sammenlignet med placebo reducerede ezetimib/simvastatin 10/40 mg ikke risikoen for

større kardiovaskulære hændelser signifikant. Det primære resultat forekom hos

333 patienter (35,3 %) i ezetimib/simvastatin-gruppen og hos 355 patienter (38,2 %) i

placebogruppen (hazard ratio i ezetimib/simvastatin-gruppen 0,96; 95 %

konfidensinterval: 0,83 til 1,12; p = 0,59). Udskiftning af aortaklap blev foretaget hos

267 patienter (28,3 %) i ezetimib/simvastatin-gruppen og hos 278 patienter (29,9 %) i

placebogruppen (hazard ratio 1,00; 95 % konfidensinterval: 0,84 til 1,18; p = 0,97). Der

var færre patienter i ezetimib/simvastatin-gruppen (n = 148), der havde iskæmiske

kardiovaskulære hændelser end i placebogruppen (n = 187) (hazard ratio 0,78; 95 %

konfidensinterval: 0,63 til 0,97; p = 0,02), hovedsageligt på grund af det mindre antal

patienter, som fik foretaget koronar bypass.

Cancer forekom hyppigere i ezetimib/simvastatin-gruppen (105 mod 70, p = 0,01). Den

kliniske relevans af denne observation er usikker, da det samlede antal patienter i det større

SHARP-studie med nyopståede tilfælde af cancer (438 i ezetimib/simvastatin-gruppen

56719_spc.docx

Side 31 af 37

versus 439 i placebogruppen) ikke afveg. I IMPROVE-IT-studiet afveg det samlede antal

patienter med en hvilken som helst ny malignitet endvidere ikke signifikant (853 i gruppen

med ezetimib/simvastatin versus 863 i gruppen med simvastatin), og derfor kunne

resultatet i SEAS-studiet ikke bekræftes af SHARP- eller IMPROVE-IT-studiet.

5.2

Farmakokinetiske egenskaber

Der er ikke set klinisk signifikante farmakokinetiske interaktioner, når ezetimib blev

administreret sammen med simvastatin.

Absorption

Ezimvalla

Ezimvalla er bioækvivalent med samtidig administration af ezetimib og simvastatin.

Ezetimib

Efter oral administration absorberes ezetimib hurtigt og konjugeres i udstrakt grad til en

farmakologisk aktiv fenolglucuronid (ezetimib-glucuronid). Gennemsnitlig maksimal

plasmakoncentration (C

) nås inden for 1-2 timer for ezetimib-glucuronid og 4-12 timer

for ezetimib. Den absolutte biotilgængelighed for ezetimib kan ikke bestemmes, da stoffet

praktisk talt er uopløseligt i væske velegnet til injektion.

Samtidigt fødeindtag (både fedtrige og fedtfattige måltider) har ingen effekt på den orale

biotilgængelighed af ezetimib ved administration i form af 10 mg tabletter.

Simvastatin

Den systemiske tilgængelighed af den aktive β-hydroxysyre efter oral simvastatindosis har

vist sig at være mindre end 5 %. Dette stemmer overens med, at simvastatin undergår

udtalt first-pass-metabolisme i leveren. Hovedmetabolitterne af simvastatin i human

plasma er β-hydroxysyren og fire andre aktive metabolitter.

I forhold til faste var plasmaprofilerne for begge aktive og totale hæmmere ikke påvirket,

når simvastatin blev administreret umiddelbart før et testmåltid.

Fordeling

Ezetimib

Ezetimib og ezetimib-glucuronid bindes henholdsvis 99,7 % og 88-92 % til humane

plasmaproteiner.

Simvastatin

Både simvastatin og β-hydroxysyren bindes til humane plasmaproteiner (95 %).

Farmakokinetikken af både en enkelt og gentagne doser af simvastatin viste, at ingen

akkumulering af lægemiddel fandt sted efter gentagen dosering. I alle de omtalte

farmakokinetiske studier indtraf maksimal plasmakoncentration af hæmmere 1,3 –

2,4 timer efter dosis.

Biotransformation

Ezetimib

56719_spc.docx

Side 32 af 37

Ezetimib metaboliseres primært i tyndtarmen og lever via glucuronid-konjugering (fase II-

reaktion) med efterfølgende udskillelse via galden. Der er set minimal oxidativ

metabolisme (fase I-reaktion) hos alle undersøgte arter. Ezetimib og ezetimib-glucuronid

er de primære lægemiddelderiverede stoffer fundet i plasma og udgør henholdsvis ca. 10-

20 % og 80-90 % af den totale mængde stof i plasma. Både ezetimib og ezetimib-

glucuronid elimineres langsomt fra plasma med tegn på signifikant enterohepatisk

recirkulation. Halveringstiden for ezetimib og ezetimib-glucuronid er ca. 22 timer.

Simvastatin

Simvastatin er en inaktiv lakton, som let hydrolyseres in vivo til den tilsvarende β-

hydroxysyre, en potent hæmmer af HMG-CoA-reduktase. Hydrolysen sker primært i

leveren; hastigheden af hydrolysen i humant plasma er meget lav.

Hos mennesker er simvastatin velabsorberet og undergår udtalt first-pass-metabolisme.

Metabolismen i leveren er afhængig af hepatisk blodtilførsel. Leveren er det primære

virkningssted med efterfølgende udskillelse i galden. Derfor er mængden af det aktive stof

i den systemiske cirkulation lav.

Efter intravenøs injektion af β-hydroxysyren var dens halveringstid gennemsnitlig

1,9 timer.

Elimination

Ezetimib

Efter oral administration af

C-ezetimib (20 mg) til raske frivillige, udgjorde total-

ezetimib ca. 93 % af den totale radioaktivitet i plasma. Henholdsvis ca. 78 % og 11 % af

den administrerede radioaktivitet blev genfundet i fæces og urin over en 10 dages

opsamlingsperiode. Efter 48 timer fandtes ingen målbare niveauer af radioaktivitet i

plasma.

Simvastatin

Simvastatinsyre optages aktivt i hepatocytterne via transportproteinet OATP1B1.

Simvastatin er et substrat af efflux-transportøren BCRP.

Efter indgift af en oral dosis af simvastatin til mennesker blev 13 % af radioaktiviteten

udskilt i urinen og 60 % i fæces inden for 96 timer. Mængden, som blev genfundet i fæces,

repræsenterer både absorberede lægemiddelækvivalenter udskilt i galden og uabsorberet

lægemiddel. Efter intravenøs injektion af β-hydroxysyremetabolitten, blev gennemsnitligt

kun 0,3 % af i.v.-dosen udskilt i urinen som hæmmere.

Særlige populationer

Pædiatrisk population

Absorptionen og metabolismen af ezetimib er ens hos børn og unge (10-18 år) og voksne.

Baseret på total-ezetimib er der ingen farmakokinetiske forskelle mellem unge og voksne.

Der findes ingen farmakokinetiske data vedrørende børn <10 år. Klinisk erfaring hos børn

og unge patienter inkluderer patienter med HoFH, HeFH eller sitosterolæmi (se pkt. 4.2).

Ældre

56719_spc.docx

Side 33 af 37

Plasmakoncentrationer af total-ezetimib er ca. 2 gange højere hos ældre patienter (≥65 år)

end hos yngre patienter (18-45 år). LDL-C-reduktion og sikkerhedsprofil er

sammenlignelig hos ældre patienter og yngre patienter behandlet med ezetimib (se pkt.

4.2).

Nedsat leverfunktion

Efter administration af enkeltdosis ezetimib på 10 mg øgedes gennemsnitligt areal under

kurven (AUC) for total-ezetimib med ca. 1,7 gang hos patienter med let nedsat

leverfunktion (Child Pugh score 5 eller 6) sammenlignet med raske frivillige. I et 14-dages

studie med gentagne doser (10 mg daglig) hos patienter med moderat nedsat leverfunktion

(Child Pugh score 7-9) var det gennemsnitlige AUC for total-ezetimib øget med ca. 4

gange på dag 1 og på dag 14 sammenlignet med raske frivillige. Dosisjustering er ikke

nødvendig til patienter med let nedsat leverfunktion. På grund af den ukendte effekt ved

øget eksponering for ezetimib hos patienter med moderat eller svært (Child Pugh score >9)

nedsat leverfunktion, anbefales ezetimib ikke til disse patienter (se pkt. 4.2 og 4.4).

Nedsat nyrefunktion

-

Ezetimib

Efter administration af enkeltdosis ezetimib på 10 mg til patienter med svær

nyresygdom (n=8; gennemsnitlig kreatininclearance ≤30 ml/min) øgedes gennemsnitligt

AUC for total-ezetimib med ca. 1,5 gang sammenlignet med raske frivillige (n=9) (se

pkt. 4.2).

En anden patient i dette studie (nyretransplanteret og i behandling med mange

lægemidler, inklusive ciclosporin) havde en 12 gange større eksponering for total-

ezetimib.

-

Simvastatin

I et studie af patienter med svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance <30 ml/min)

var plasmakoncentrationen af totale hæmmere, efter en enkelt dosis af en lignende

HMG-CoA-reduktasehæmmer, ca. 2 gange højere end hos raske frivillige.

Køn

Plasmakoncentrationen af total-ezetimib er lidt højere (ca. 20 %) hos kvinder end hos

mænd. LDL-C-reduktion og sikkerhedsprofil er sammenlignelig hos mænd og kvinder

behandlet med ezetimib.

SLCO1B1-polymorfisme

Bærere af genvarianten SLCO1B1, c.521T>C-allelet, har lavere OATP1B1-aktivitet. Den

gennemsnitlige eksponering (AUC) for den vigtigste aktive metabolit, simvastatinsyre, er

120 % hos heterozygote bærere (CT) af C-allelet og 221 % hos homozygote (CC)-bærere

sammenlignet med patienter, som har den mest almindelige genotype (TT). C-allelet

forekommer hos 18 % af den europæiske befolkning. Hos patienter med SLCO1B1-

polymorfisme er der en risiko for øget eksponering for simvastatin, som kan medføre en

øget risiko for rhabdomyolyse (se pkt. 4.4).

5.3

Prækliniske sikkerhedsdata

Ezetimib/simvastatin

I studier med administration af ezetimib sammen med simvastatin var de observerede

toksiske virkninger hovedsageligt de samme som dem, der er forbundet med statiner.

56719_spc.docx

Side 34 af 37

Nogle af de toksiske virkninger var mere udtalte end observeret under behandling med

statiner alene. Dette tilskrives farmakokinetiske og/eller farmakodynamiske interaktioner

som følge af kombinationsterapi. Der opstod ingen af disse interaktioner i de kliniske

studier. Myopati fandtes kun hos rotter efter eksponering for doser, som var mange gange

højere end de humane, terapeutiske doser (ca. 20 gange over AUC-niveauet for simvastatin

og 1.800 gange over AUC-niveauet for de aktive metabolitter). Der var intet, der tydede

på, at samtidig administration af ezetimib påvirkede simvastatins myotoksiske potentiale.

Der blev observeret visse leverpåvirkninger ved lave eksponeringer (≤1 x human AUC)

hos hunde, der fik ezetimib og statiner samtidigt. Der sås markante forhøjelser i

leverenzymer (ALAT, ASAT), når der ikke var vævsnekrose. Histopatologiske leverfund

(galdegangshyperplasi, akkumulation af pigment, mononukleær celleinfiltration og små

hepatocytter) blev observeret hos hunde, der fik ezetimib og simvastatin samtidigt. Disse

forandringer progredierede ikke ved længere varighed af dosering i op til 14 måneder.

Generel bedring af leverfundene blev observeret ved seponering af dosis. Disse fund var i

overensstemmelse med de fund, der er beskrevet for HMG-CoA-hæmmere eller blev

tilskrevet de meget lave cholesterolniveauer opnået hos de berørte hunde.

Samtidig administration af ezetimib og simvastatin var ikke teratogent i rotter. Hos

drægtige kaniner observeredes et lille antal skeletale misdannelser (sammenvoksede

halehvirvler, reduceret antal halehvirvler).

I en serie af in vivo- og in vitro-test viste ezetimib, givet alene eller i kombination med

simvastatin, intet genotoksisk potentiale.

Ezetimib

Dyrestudier af kronisk toksicitet af ezetimib identificerede ingen udsatte organer for

toksisk virkning. Hos hunde behandlet i 4 uger med ezetimib (≥0,03 mg/kg/dag) øgedes

cholesterolkoncentrationen i galdeblæren med en faktor på 2,5 til 3,5 gange. I et etårigt

studie med hunde, der fik doser på op til 300 mg/kg/dag, observeredes imidlertid ingen

forhøjet incidens af cholelithiase eller andre hepatobiliære effekter. Signifikansen af disse

data hos mennesker er ikke kendt. Litogene risici forbundet med terapeutisk brug af

ezetimib kan ikke udelukkes.

Langtidskarcinogenicitetstest med ezetimib var negative.

Ezetimib havde ingen effekt på fertiliteten hos han- eller hunrotter og fandtes heller ikke

teratogent hos rotter og kaniner eller påvirkede den prænatale eller postnatale udvikling.

Ezetimib passerede placentabarrieren hos gravide rotter og kaniner, som fik gentagne doser

på 1.000 mg/kg/dag.

Simvastatin

Baseret på konventionelle dyrestudier omhandlende farmakodynamik, toksicitet ved

gentagen dosering, genotoksicitet og karcinogenicitet, er der ikke andre risici for patienten,

end hvad der kunne forudses baseret på den farmakologiske mekanisme. Ved maksimalt

tolererede doser hos både rotter og kaniner gav simvastatin ingen føtale malformationer og

havde ingen effekt på fertilitet, reproduktivitet eller neonatal udvikling.

56719_spc.docx

Side 35 af 37

6.

FARMACEUTISKE OPLYSNINGER

6.1

Hjælpestoffer

Tabletkerne:

Lactosemonohydrat

Hypromellose

Croscarmellosenatrium

Cellulose, mikrokrystallinsk

Ascorbinsyre

Citronsyre, vandfri

Butylhydroxyanisol

Propylgallat

Magnesiumstearat

Pigmentblanding:

Lactosemonohydrat

Gul jernoxid (E172)

Rød jernoxid (E172)

Sort jernoxid (E172)

6.2

Uforligeligheder

Ikke relevant.

6.3

Opbevaringstid

OPA/AL/PVC-Al-blisterpakninger: 2 år.

6.4

Særlige opbevaringsforhold

Må ikke opbevares ved temperaturer over 25 °C.

6.5

Emballagetyper og pakningsstørrelser

OPA/AL/PVC-Al-blisterpakninger

Pakningsstørrelser: 30, 100 og 300 tabletter

Ikke alle pakningsstørrelser er nødvendigvis markedsført.

6.6

Regler for destruktion og anden håndtering

Ingen særlige forholdsregler.

7.

INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN

Sigillata Limited

Fourth Floor, 20 Margaret Street,

London W1W 8RS

Storbritannien

8.

MARKEDSFØRINGSTILLADELSESNUMMER (NUMRE)

10/10 mg: 56718

10/20 mg: 56719

10/40 mg: 56720

10/80 mg: 56721

56719_spc.docx

Side 36 af 37

9.

DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLADELSE

29. august 2017

10.

DATO FOR ÆNDRING AF TEKSTEN

28. juni 2018

56719_spc.docx

Side 37 af 37