Duloxetin "Amneal"

4. december 2017

PRODUKTRESUMÉ

for

Duloxetin "Amneal", hårde enterokapsler

0.

D.SP.NR.

30028

1.

LÆGEMIDLETS NAVN

Duloxetin "Amneal"

2.

KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING

30 mg

Hver kapsel indeholder 30 mg duloxetin (som hydrochlorid).

Hjælpestof, som behandleren skal være opmærksom på

Hver kapsel indeholder op til 1,95 mg lactosemonohydrat og 0,167 mg Allura Red (E129).

60 mg

Hver kapsel indeholder 60 mg duloxetin (som hydrochlorid).

Hjælpestof, som behandleren skal være opmærksom på

Hver kapsel indeholder op til 3,9 mg lactosemonohydrat, 0,152 mg Sunset Yellow FCF

(E110) og 0,390 mg Allura Red (E129).

Alle hjælpestoffer er anført under pkt. 6.1.

3.

LÆGEMIDDELFORM

Hårde enterokapsler

30 mg

Uigennemsigtig, mørkeblå overdel og uigennemsigtig, hvid underdel mærket med ”30”;

17,6 mm hård gelatinekapsel, som indeholder 4 hvide til råhvide, runde, bikonvekse

tabletter.

60 mg

Uigennemsigtig, mørkeblå overdel og uigennemsigtig, gul-grøn underdel mærket med ”60”;

23,6 mm hård gelatinekapsel, som indeholder 8 hvide til råhvide, runde, bikonvekse

tabletter.

4.

KLINISKE OPLYSNINGER

56872_spc.docx

Side 1 af 21

4.1

Terapeutiske indikationer

Behandling af major depression (moderat til svær depression).

Behandling af perifere, diabetiske, neuropatiske smerter.

Behandling af generaliseret angst.

Duloxetin "Amneal" er indiceret til voksne.

Der henvises til pkt. 5.1 for yderligere information.

4.2

Dosering og indgivelsesmåde

Dosering

Major depression (moderat til svær depression)

Startdosis samt den anbefalede vedligeholdelsesdosis er 60 mg daglig uden hensyntagen til

måltider. Doseringer over 60 mg en gang daglig op til maksimal dosis på 120 mg daglig er

evalueret ud fra et sikkerhedsmæssigt perspektiv i kliniske studier. Der er dog ingen

kliniske beviser for, at patienter, som ikke reagerer på den først anbefalede dosis, har gavn

af dosisoptitreringer.

Terapeutisk respons på behandlingen ses sædvanligvis efter 2-4 ugers behandling.

Efter konsolidering af det antidepressive respons anbefales det at fortsætte behandlingen i

adskillelige måneder for at undgå tilbagefald. Hos patienter, som responderer på duloxetin,

og som tidligere gentagne gange har haft moderate til svære depressioner, bør yderligere

langtidsbehandling med en dosis på 60 til 120 mg/dag overvejes.

Generaliseret angst

Den anbefalede startdosis til patienter med generaliseret angst er 30 mg en gang daglig. Til

patienter med utilstrækkeligt respons bør dosis øges til 60 mg, som er den normale

vedligeholdelsesdosis til de fleste patienter.

Til patienter med samtidig moderat til svær depression er begyndelses- og

vedligeholdelsesdosis 60 mg en gang daglig (se også ovenstående dosisanbefaling).

Doser op til 120 mg daglig har vist effekt og er blevet evalueret ud fra et

sikkerhedsmæssigt perspektiv i kliniske studier. Hos patienter med utilstrækkeligt respons

på 60 mg kan mulig regulering op til 90 mg eller 120 mg derfor overvejes. Dosisregulering

bør baseres på klinisk respons og tolerabilitet.

Efter respons er konsolideret, tilrådes det at fortsætte i flere måneder for at undgå

tilbagefald.

Perifere diabetiske neuropatiske smerter

Startdosis samt den anbefalede vedligeholdelsesdosis er 60 mg daglig uden hensyntagen til

måltider. Doseringer over 60 mg en gang daglig op til maksimal dosis på 120 mg daglig i

ligeligt fordelte doser er evalueret ud fra et sikkerhedsmæssigt perspektiv i kliniske studier.

Der ses store inter-individuelle variationer i plasmakoncentrationen af duloxetin (se pkt.

5.2). Derfor kan nogle patienter, som ikke responderer tilstrækkeligt på 60 mg, drage nytte

af en højere dosis.

56872_spc.docx

Side 2 af 21

Respons på behandlingen bør evalueres efter 2 måneder. Hos patienter med utilstrækkeligt

initialt respons er yderligere respons efter dette tidspunkt usandsynligt.

Den terapeutiske effekt bør vurderes med jævne mellemrum (mindst hver tredje måned) (se

pkt. 5.1).

Særlige populationer

Ældre

Dosisjustering ved behandling af ældre patienter udelukkende på grund af alder anbefales

ikke. Der bør dog som for al anden medicin udvises forsigtighed ved behandling af ældre,

især ved behandling med 120 mg duloxetin daglig for moderate til svære depressioner eller

generaliseret angst, da der er begrænsede data tilgængelige (se pkt. 4.4 og 5.2).

Nedsat leverfunktion

Duloxetin må ikke gives til patienter med nedsat leverfunktion på grund af leversygdom

(se pkt. 4.3 og 5.2).

Nedsat nyrefunktion

Dosisjustering er ikke nødvendig til patienter med let eller moderat nedsat nyrefunktion

(kreatininclearance 30-80 ml/min). Duloxetin må ikke bruges til patienter med svært nedsat

nyrefunktion (kreatininclearance <30 ml/min, se pkt. 4.3).

Pædiatrisk population

Duloxetin bør ikke anvendes til børn og unge under 18 år til behandling af major

depression (moderat til svær depression) på grund af problemstillinger vedrørende

sikkerhed og virkning (se pkt. 4.4, 4.8, 5.1).

Duloxetins sikkerhed og virkning ved behandling af generaliseret angst hos pædiatriske

patienter i alderen 7-17 år er ikke klarlagt. De foreliggende data er beskrevet i pkt. 4.8, 5.1

og 5.2.

Duloxetins sikkerhed og virkning ved behandling af perifere diabetiske neuropatiske

smerter er ikke klarlagt. Der foreligger ingen data.

Afbrydelse af behandling

Pludselig afbrydelse af behandlingen bør undgås. Ved ophør af behandling med duloxetin

skal dosis gradvis reduceres over en periode på mindst en til to uger for at mindske

risikoen for seponerings-symptomer (se pkt. 4.4 og 4.8). Ved forekomst af utålelige

symptomer efter en nedsættelse af dosis eller ved seponering kan det overvejes at vende

tilbage til den tidligere ordinerede dosis. Derefter kan lægen fortsætte nedsættelse af dosis

– denne gang i flere trin.

Administration

Til oral anvendelse.

56872_spc.docx

Side 3 af 21

4.3

Kontraindikationer

Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne anført

i pkt. 6.1.

Duloxetin må ikke anvendes sammen med ikke-selektive, irreversible

monoaminoxidasehæmmere (MAO-hæmmere) (se pkt. 4.5).

Leversygdomme resulterende i nedsat leverfunktion (se pkt. 5.2).

Duloxetin må ikke anvendes sammen med fluvoxamin, ciprofloxacin eller enoxacin (dvs.

potente CYP1A2-hæmmere), idet kombinationen resulterer i forhøjet plasmakoncentration

af duloxetin (se pkt. 4.5).

Svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance < 30 ml/min.) (se pkt. 4.4).

For patienter med ukontrolleret hypertension er der kontraindikation for opstart af

behandling med duloxetin, da det kan udsætte patienterne for en potentiel risiko for

hypertensive kriser (se pkt. 4.4 og 4.8).

4.4

Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen

Mani og krampeanfald

Duloxetin skal anvendes med forsigtighed til patienter med en anamnese med mani eller en

diagnose med bipolar forstyrrelse og/eller krampeanfald.

Mydriasis

Der er rapporteret om tilfælde af mydriasis i forbindelse med duloxetin, og der skal derfor

udvises forsigtighed ved udskrivning af duloxetin til patienter med forhøjet intraokulært

tryk eller til patienter med risiko for akut snævervinklet glaukom.

Blodtryk og hjertefrekvens

Duloxetin har været forbundet med en øgning af blodtrykket og klinisk signifikant

hypertension hos nogle patienter. Dette kan skyldes duloxetins noradrenerge effekt. For

duloxetin er der rapporteret tilfælde af hypertensive kriser, specielt hos patienter, der

tidligere har haft hypertension. Hos patienter med kendt hypertension og/eller anden

hjertelidelse anbefales det derfor, at blodtrykket monitoreres, særligt i løbet af den første

måned af behandlingen. Duloxetin bør bruges med forsigtighed til patienter, hvis tilstand

kan bringes i fare ved øget hjertefrekvens eller øget blodtryk. Der bør ligeledes udvises

forsigtighed, når duloxetin bruges sammen med lægemidler, der kan forringe dets

metabolisme (se pkt. 4.5). Hos patienter som oplever et vedvarende forhøjet blodtryk under

behandling med duloxetin, bør enten reduktion af eller gradvis ophør med behandlingen

overvejes (se pkt. 4.8). Hos patienter med ukontrolleret hypertension bør behandling med

duloxetin ikke sættes i gang (se pkt. 4.3.).

Nedsat nyrefunktion

Forhøjede plasmakoncentrationer af duloxetin forekommer hos patienter med svært nedsat

nyrefunktion i hæmodialyse (kreatininclearance < 30 ml/min.). For patienter med svært

nedsat nyrefunktion se pkt. 4.3. For information om patienter med let til moderat

nyreinsufficiens se pkt. 4.2.

56872_spc.docx

Side 4 af 21

Serotoninsyndrom

Som ved andre serotonerge lægemidler kan den potentielt livstruende tilstand

serotoninsyndrom forekomme ved behandling med duloxetin, især i kombination med

andre serotonerge lægemidler (inklusive SSRI’er, SNRI’er, tricykliske antidepressiva og

triptaner), med lægemidler, som hæmmer metabolismen af serotonin som f.eks. MAO-

hæmmere, eller med antipsykotika eller andre dopaminantagonister, som kan påvirke de

serotonerge nerotransmittersystemer (se pkt. 4.3 og 4.5).

Symptomer på serotoninsyndrom omfatter bl.a. ændringer i mentaltilstanden (f.eks.

agitation, hallucinationer, koma), autonom ustabilitet (f.eks. takykardi, ustabilt blodktryk,

hypertermi), neuromuskulære afvigelser (f.eks. hyperreflexia, manglende koordination)

og/eller gastrointestinale symptomer (f.eks. kvalme, opkastning, diarré).

Hvis samtidig behandling med duloxetin og andre serotonerge lægemidler, som kan

påvirke det serotonerge og/eller dopaminerge neurotransmittersystem, er klinisk påkrævet,

anbefales det nøje at følge patienten, særligt i starten af behandlingen og ved øgning af

dosis.

Perikon

Bivirkninger kan forekomme hyppigere ved samtidig brug af duloxetin og naturlægemidler

samt kosttilskud indeholdende perikon (hypericum perforatum).

Selvmord

Moderat til svær depression og generaliseret angst

Depression er forbundet med en øget risiko for selvmordstanker, at forvolde skade på sig

selv og selvmord (selvmordsrelaterede handlinger). Risikoen forbliver, indtil der er

signifikant remission. Da der muligvis ikke sker nogen forbedring i tilstanden i de første få

uger eller mere af behandlingen, skal patienterne overvåges nøje, indtil der er sket en

forbedring. Det er generel klinisk erfaring, at risikoen for selvmord kan stige i de tidlige

stadier af behandlingen.

Andre psykiske tilstande, som duloxetin anvendes til, kan ligeledes være forbundet med en

øget risiko for selvmordsrelaterede handlinger. Disse tilstande kan yderligere være

samtidige med moderate til svære depressioner. De samme forholdsregler, som iagttages

ved behandling af patienter med moderate til svære depressioner, bør derfor tages ved

behandling af patienter med andre psykiske sygdomme.

Patienter, der tidligere har udført selvmordsrelaterede handlinger, eller patienter, der før

behandlingsstart har udvist en signifikant grad af selvmordsforestillinger, har en større

risiko for selvmordstanker eller selvmordsadfærd og bør følges nøje under behandlingen.

En metaanalyse af placebokontrollerede kliniske studier af antidepressive lægemidler til

behandling af psykiske lidelser viste en forøget risiko for selvmordsadfærd med

antidepressiva sammenlignet med placebo hos patienter under 25 år.

Der er blevet rapporteret tilfælde af selvmordstanker og selvmordsadfærd under

duloxetinbehandling eller tidligt efter behandlingens ophør (se pkt. 4.8).

Patienter, og specielt højrisikopatienter, i medicinsk behandling bør følges nøje, især tidligt

i behandlingen og efter dosisændringer. Det skal gøres klart for patienter (og pårørende), at

det er nødvendigt at være opmærksom på enhver forværring af tilstanden,

56872_spc.docx

Side 5 af 21

selvmordsrelateret adfærd eller selvmordstanker samt usædvanlige ændringer i opførsel og

straks søge lægehjælp, hvis disse symptomer viser sig.

Perifere, diabetiske, neuropatiske smerter

Som for andre lægemidler med lignende farmakologisk virkning (antidepressiva) er der

blevet rapporteret isolerede tilfælde af selvmordsforestillinger og selvmordsadfærd under

duloxetinbehandling eller kort efter behandlingsophør. Se ovenstående angående

risikofaktorer for selvmord under depression. Læger bør opfordre patienter til at rapportere

alle bekymrende tanker eller følelser, de måtte have på et hvilket som helst tidspunkt.

Brug hos børn og unge under 18 år

Duloxetin bør ikke bruges til behandling af børn og unge under 18 år. I kliniske studier

blev selvmordsrelateret adfærd (selvmordsforsøg og selvmordstanker) og fjendtlighed

(overvejende aggression, modsættende adfærd og vrede) hyppigere observeret hos børn og

unge behandlet med antidepressiva sammenlignet med placebobehandlede. Hvis der

alligevel tages en beslutning om at behandle på baggrund af kliniske behov, skal patienten

nøje overvåges for opdukken af selvmordssymptomer (se pkt. 5.1). Derudover mangler der

data for langtidssikkerheden hos børn og unge hvad angår vækst, modning, kognitiv

udvikling og adfærdsudvikling (se pkt. 4.8).

Blødning

Blødningsabnormaliteter såsom ekkymoser, purpura og gastrointestinal blødning er set ved

brug af selektive serotoningenoptagshæmmere – (SSRI-præparater) og

serotonin/noradrenalin-genoptagshæmmere (SNRI-præparater), herunder duloxetin. Det

anbefales at udvise forsigtighed hos patienter i behandling med antikoagulantia og/eller

lægemidler (f.eks. NSAID eller acetylsalisylsyre), der påvirker trombocytfunktionen, og

hos patienter med kendt blødningstendens.

Hyponatriæmi

Hyponatriæmi, herunder tilfælde med serum-natriumværdier under 110 mmol/l, er blevet

rapporteret efter indgivelse af duloxetin. Hyponatriæmi kan skyldes et syndrom med

uhensigtsmæssig sekretion af anti-diuretisk hormon (SIADH). Hovedparten af

hyponatriæmi-tilfældene blev observeret hos ældre, især med nylige tilfælde af

forstyrrelser i væskebalancen eller med tilstande, som disponerer for dette. Der skal

udvises forsigtighed ved behandling af patienter med øget risiko for hyponatriæmi, såsom

ældre, cirrotiske eller dehydrerede patienter samt patienter i behandling med diuretika.

Seponering

Der kan opstå seponeringssymptomer ved behandlingsophør, især hvis behandlingen

stoppes pludseligt (se pkt. 4.8). I kliniske studier er der observeret utilsigtede hændelser

ved pludselig afbrydelse af behandlingen hos ca. 45 % af patienterne behandlet med

duloxetin og 23 % af patienterne behandlet med placebo. Risikoen for

seponeringssymptomer set for SSRI og SNRI kan afhænge af flere faktorer, herunder

behandlingsvarigheden, dosis og hvor hurtigt dosis reduceres. De mest almindelige

bivirkninger er anført under pkt. 4.8. Disse symptomer er generelt lette til moderate, for

nogle patienter kan de dog være svære i intensitet. Symptomerne vil sædvanligvis opstå

inden for de første få dage efter behandlingsophør. Der har dog været sjældne rapporter af

tilfælde med disse symptomer hos patienter, der af vanvare har glemt en dosis. Generelt er

disse symptomer selvbegrænsende og forsvinder sædvanligvis inden for 2 uger, selvom de

i nogle tilfælde kan vare ved i længere tid (2-3 måneder eller flere). Ved afbrydelse af

56872_spc.docx

Side 6 af 21

behandling anbefales det derfor, at duloxetin gradvist nedtrappes over en periode på ikke

mindre end 2 uger i henhold til patientens behov (se pkt. 4.2).

Ældre

Der er begrænsede data om brug af duloxetin 120 mg til ældre patienter med moderat til

svær depression eller generaliseret angst. Der bør derfor udvises forsigtighed ved

behandling af ældre patienter med maksimaldosis (se pkt. 4.2 og 5.2).

Akatisi/psykomotorisk uro

Brugen af duloxetin er forbundet med udvikling af akatisi. Dette kommer til udtryk ved

subjektivt ubehag eller pinefuld uro samt et behov for ofte at ændre position i følgeskab

med manglende evne til at sidde eller stå stille. Der er størst sandsynlighed for, at det

forekommer inden for de første par uger af behandlingsforløbet. Det kan muligvis være

skadeligt for patienter, der udvikler disse symptomer, at øge dosis.

Lægemidler indeholdende duloxetin

Duloxetin benyttes under forskellige varemærker til flere indikationer (behandling af

diabetiske neuropatiske smerter, moderate til svære depressioner, generaliseret angst og

stress-inkontinens). Brug af mere end et af disse præparater samtidig bør undgås.

Hepatitis/forhøjede leverenzymer

Tilfælde af leverskade herunder svært forhøjede leverenzymer (>10 gange den normale

øvre grænse), hepatitis og gulsot er rapporteret for duloxetin (se pkt. 4.8). De fleste skete

inden for de første 4 måneder af behandlingen. Det mønster, der tegner sig for leverskade,

er overvejende hepatocellulært. Duloxetin bør bruges med forsigtighed til patienter i

behandling med andre lægemidler, som er forbundet med leverskade.

Lactosemonohydrat

Duloxetin "Amneal" indeholder lactosemonohydrat.

Bør ikke anvendes til patienter med arvelig galactoseintolerans, en særlig form af hereditær

lactasemangel (Lapp Lactase deficiency) eller glucose/galactosemalabsorption.

Duloxetin "Amneal" 30 mg indeholder Allura Red (E129).

Kan medføre allergiske reaktioner.

Duloxetin "Amneal" 60 mg indeholder Sunset Yellow FCF (E110).

Kan medføre allergiske reaktioner.

4.5

Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion

Monoaminoxidasehæmmere (MAO-hæmmere)

På grund af risikoen for serotoninsyndrom må duloxetin ikke anvendes sammen med ikke-

selektive, irreversible monoaminoxidasehæmmere (MAO-hæmmere) eller i mindst 14 dage

efter afbrudt behandling med en MAO-hæmmer. På baggrund af duloxetins halveringstid

skal der gå mindst 5 dage efter endt behandling med Duloxetin "Amneal", før en

behandling med en MAO-hæmmer påbegyndes (se pkt. 4.3).

Samtidig brug af Duloxetin "Amneal" og selektive, reversible MAO-hæmmere, som f.eks.

moclobemid, anbefales ikke (se pkt. 4.4). Det antibiotiske lægemiddel linezolid er en

reversibel ikke-selektiv MAO-hæmmere og bør ikke gives til patienter, der er i behandling

med Duloxetin "Amneal" (se pkt. 4.4).

56872_spc.docx

Side 7 af 21

CYP1A2-hæmmere

Da CYP1A2 er involveret i metaboliseringen af duloxetin, vil samtidig behandling med

duloxetin og potente CYP1A2-hæmmere sandsynligvis medføre højere koncentrationer af

duloxetin. Fluvoxamin (100 mg én gang daglig), en potent CYP1A2-hæmmer, mindskede

den tilsyneladende plasmaclearance af duloxetin med omtrent 77 % og øgede AUC

gange. Duloxetin "Amneal" bør derfor ikke gives i kombination med potente CYP1A2-

hæmmere som fluvoxamin (se pkt. 4.3).

CNS-lægemidler

Bortset fra de her i afsnittet nævnte interaktioner er risikoen ved brug af duloxetin i

kombination med andre CNS-aktive lægemidler ikke blevet systematisk undersøgt. Som

konsekvens heraf anbefales det at udvise forsigtighed, når Duloxetin "Amneal" tages

sammen med andre centralt virkende lægemidler eller stoffer, herunder alkohol og

sederende lægemidler (f.eks. benzodiazepiner, morfinlignende præparater, antipsykotika,

phenobarbital, sederende antihistaminer).

Serotonerge lægemidler

Der er i sjældne tilfælde rapporteret om serotoninsyndrom hos patienter i behandling med

SSRI/SNRI-præparater sammen med serotonerge lægemidler. Det anbefales at udvise

forsigtighed, hvis Duloxetin "Amneal" anvendes sammen med serotonerge lægemidler som

SSRI-præparater, SNRI-præparater, tricykliske antidepressiva som clomipramin eller

amitriptylin, MAO-hæmmere som moclobemid eller linezolid, perikon (Hypericum

perforatum) eller triptaner, tramadol, pethidin og tryptophan (se pkt. 4.4).

Duloxetins virkning på andre lægemidler

Lægemidler, der metaboliseres via CYP1A2

Theophyllins (et CYP1A2-substrat) farmakokinetik blev ikke påvirket signifikant ved

samtidig behandling med duloxetin (60 mg to gange daglig).

Lægemidler, der metaboliseres via CYP2D6

Duloxetin er en moderat CYP2D6-hæmmer. Når duloxetin blev givet i doser af 60 mg to

gange dagligt sammen med en enkelt dosis af desipramin, et CYP2D6-substrat, blev AUC

for desipramin forøget 3 gange. Samtidig behandling med duloxetin (40 mg to gange

daglig) forøger steady state AUC for tolterodin (2 mg to gange daglig) med 71%, men

påvirker ikke farmakokinetikken for tolterodins aktive 5-hydroxy-metabolit, og der

anbefales ingen dosisjustering. Det anbefales at udvise forsigtighed ved administration af

Duloxetin "Amneal" sammen med præparater, som hovedsageligt metaboliseres via

CYP2D6 (risperidon, tricycliske antidepressiva [TCA’er] såsom nortriptylin, amitriptylin

og imipramin), specielt hvis disse præparater har et snævert terapeutisk indeks (som f.eks.

flecainid, propafenon og metoprolol).

P-piller og andre steroider

In vitro-studier viser, at duloxetin ikke inducerer CYP3A's nedbrydende aktivitet. Der er

ikke udført specifikke in vivo-interaktionsstudier.

Antikoagulantia og antitrombotiske midler

Der bør udvises forsigtighed, når duloxetin gives sammen med orale antikoagulantia eller

antitrombotiske midler på grund af en potentiel øget risiko for blødning, der kan tilskrives

en farmakodynamisk interaktion. Endvidere er der rapporteret stigning i INR-værdier, når

56872_spc.docx

Side 8 af 21

duloxetin blev givet til patienter, der samtidigt blev behandlet med warfarin. Hos raske

forsøgspersoner i et klinisk farmakologisk studie resulterede co-administration af duloxetin

med warfarin ved steady state dog ikke i en klinisk signifikant ændring i INR fra baseline

eller i farmakokinetikken af R- eller S-warfarin.

Andre lægemidlers virkning på duloxetin

Antacida og H2-antagonister

Samtidig administration af duloxetin med aluminium- og magnesiumholdige antacida eller

med famotidin har ingen signifikant virkning på absorptionshastigheden eller

absorptionsfraktionen af duloxetin efter en oral dosis på 40 mg.

CYP1A2-induktorer

Befolkningsfarmakokinetiske analyser har vist, at rygere har næsten 50 % lavere

plasmakoncentration af duloxetin sammenlignet med ikke-rygere.

4.6

Graviditet og amning

Fertilitet

I dyreforsøg, påvirker duloxetin ikke hanners fertilitet, og påvirkning af hunners fertilitet er

kun set ved doser, som forårsagede maternel toksicitet.

Graviditet

Data for anvendelse af duloxetin til gravide kvinder er utilstrækkelige. Dyrestudier har vist

reproduktions-toksicitet ved systemisk indgift af duloxetin i doser (AUC) mindre end den

maksimale kliniske dosis (se pkt. 5.3).

Den potentielle risiko for mennesker er ukendt.

Epidemiologiske data tyder på, at brug af SSRI-præparater under graviditet, især sent i

graviditeten, kan øge risikoen for persisterende pulmonal hypertension hos nyfødte

(PPHN). Skønt der ikke foreligger studier, som har undersøgt sammenhængen mellem

PPHN og behandling med SNRI, kan risikoen herfor ikke udelukkes, når man tager

duloxetins lignende virkningsmekanisme i betragtning (hæmning af serotonin-genoptag).

Som for andre serotonerge lægemidler kan seponeringssymptomer forekomme hos det

nyfødte barn, hvis moderen har indtaget duloxetin i den sidste del af graviditeten.

Seponeringssymptomer set i forbindelse med duloxetin omfatter hypotoni, tremor,

spjætteri, spisebesvær, åndedrætsbesvær og krampeanfald. De fleste tilfælde optrådte ved

fødslen eller inden for få dage efter fødslen.

Duloxetin "Amneal" bør kun bruges under graviditeten, hvis de potentielle

behandlingsfordele opvejer de potentielle risici for fosteret. Kvinder, der bliver gravide

eller har planer om at blive gravide under behandlingen, bør gøre deres læge opmærksom

på dette.

Amning

Der udskilles meget lidt duloxetin i mælken hos ammende kvinder. Dette er baseret på et

studie med 6 mælkeproducerende patienter, der ikke ammede deres børn. Den anslåede

dosis i mg/kg, som et spædbarn ville modtage, er omkring 0,14 % af moderens dosis (se

56872_spc.docx

Side 9 af 21

pkt. 5.2). Eftersom sikkerheden af duloxetin hos spædbørn ikke er kendt, frarådes

behandling med Duloxetin "Amneal" i ammeperioden.

4.7

Virkninger på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner

Ikke mærkning.

Der er ikke foretaget undersøgelser af virkningen på evnen til at føre motorkøretøj eller

betjene maskiner. Duloxetin "Amneal" kan være forbundet med sedation og svimmelhed.

Patienterne bør informeres om, at hvis de oplever sedation eller svimmelhed, bør de undgå

muligt farlige aktiviteter såsom bilkørsel og betjening af maskiner.

4.8

Bivirkninger

a. Resumé af sikkerhedsprofilen

De hyppigst rapporterede bivirkninger hos patienter i behandling med duloxetin var

kvalme, hovedpine, mundtørhed, søvnighed og svimmelhed. Imidlertid var størstedelen af

de hyppigst forekommende bivirkninger milde til moderate, de indtrådte typisk i starten af

behandlingen, og de fleste bivirkninger aftog ved fortsat behandling.

b. Resumé af bivirkninger i tabelform

Tabel 1 viser observerede bivirkninger fra spontane rapporter samt fra placebo-

kontrollerede kliniske studier.

Tabel 1: Bivirkninger

Estimeret hyppighed: Meget almindelig (≥1/10), almindelig (≥1/100 til <1/10), ikke

almindelig (≥1/1.000 til <1/100), sjælden (≥1/10.000 til <1/1.000), meget sjælden

(<1/10.000).

Inden for hver enkelt frekvensgruppe er bivirkningerne opstillet efter, hvor alvorlige de er.

De alvorligste bivirkninger er anført først.

Meget almindelig

Almindelig

Ikke almindelig

Sjælden

Meget sjælden

Infektioner og parasitære sygdomme

Laryngitis

Immunsystemet

Anafylaktisk

reaktion

Overfølsomhed

Det endokrine system

Hypotyreoidisme

Metabolisme og ernæring

Nedsat appetit

Hyperglykæmi

(især rapporteret

hos diabetikere)

Dehydrering

Hyponatriæmi

SIADH

Psykiske forstyrrelser

Søvnløshed

Nedsat libido

Angst

Abnorm orgasme

Abnorme drømme

Selvmordstanker

Søvnforstyrrelser

Tænderskæren

Desorientering

Apati

Selvmordsrela-

teret adfærd

Mani

Hallucinationer

Aggression og

vrede

Nervesystemet

Hovedpine

Søvnighed

Svimmelhed

Letargi

Myoclonus

Akatisi

Serotonin-

syndrom

56872_spc.docx

Side 10 af 21

Tremor

Paræstesier

Nervøsitet

Koncentrations-

besvær

Dysgeusi

Dyskinesi

Uro i benene

Dårlig

søvnkvalitet

Kramper

Psykomotorisk

Ekstrapyramidale

symptomer

Øjne

Sløret syn

Mydriasis

Nedsat syn

Glaukom

Øre og labyrint

Tinnitus

Vertigo

Ørepine

Hjerte

Palpitationer

Takykardi

Supraventrikulær

arytmi,

hovedsagelig

atrieflimren

Vaskulære sygdomme

Forhøjet blodtryk

Rødmen

Synkope

Hypertension

Ortostatisk

hypotension

Perifer kulde-

fornemmelse

Hypertensiv

krise

Luftveje, thorax og mediastinum

Gaben

Sammensnøret

hals

Epistaxis

Mave-tarm-kanalen

Kvalme

Mundtørhed

Forstoppelse

Diarré

Abdominalsmerter

Opkastning

Dyspepsi

Flatulens

Gastrointestinal

blødning

Gastroenteritis

Opstød

Gastritis

Dysfagi

Stomatitis

Hæmatokeksi

Dårlig ånde

Mikroskopisk

kolitis

Lever og galdeveje

Hepatitis

Forhøjede

leverenzymer

(ALAT, ASAT,

basisk fosfatase)

Akut leverskade

Leversvigt

Ikterus

Hud og subkutane væv

56872_spc.docx

Side 11 af 21

Øget perspiration

Hududslæt

Nattesved

Urticaria

Kontaktdermatitis

Koldsved

Lysfølsmheds-

reaktioner

Øget tendens til at

få blå mærker

Stevens-Johnsons

syndrom

Angioødem

Kutan vaskulitis

Knogler, led, muskler og bindevæv

Muskuloskeletale

smerter

Muskelspasmer

Muskelstivhed

Muskelsitren

Trismus

Nyrer og urinveje

Dysuri

Pollakisuri

Urinretention

Forsinket

vandladning

Nykturi

Polyuri

Nedsat

urinmængde

Abnorm urinlugt

Det reproduktive system og mammae

Erektil dysfunktion

Ejakulations-

forstyrrelser

Forsinket

ejakulation

Gynækologisk

blødning

Menstruationsfor-

styrrelser

Seksuel

dysfunktion

Smerter i

testiklerne

Menopausale

symptomer

Galaktorré

Hyper-

prolaktinæmi

Almene symptomer og reaktioner på administrationsstedet

Fald

Træthed

Brystsmerter

Generel unormal

følelse

Føler sig kold

Tørst

Kuldegysninger

Utilpashed

Varmefølelse

Gangforstyrrelse

Undersøgelser

Vægttab

Vægtstigning

Forhøjet

kreatinkinase i

blodet

Forhøjet kalium i

blodet

Forhøjet kolesterol

i blodet

Der er også rapporteret tilfælde af kramper og tinnitus efter behandlingsophør.

Sager med ortostatisk hypotension og synkope er blevet rapporteret - særligt i behandlingsopstarten

Se pkt. 4.4.

Sager med aggression og vrede er blevet rapporteret, især tidligt i behandlingen eller efter

behandlingsophør.

Sager med selvmordsforestillinger og selvmordsadfærd er blevet rapporteret under duloxetinbehandling

eller tidligt efter behandlingsophør (se pkt. 4.4).

56872_spc.docx

Side 12 af 21

Estimeret hyppighed af bivirkninger rapporteret efter markedsføring; ikke set i placebo-kontrollerede

kliniske studier.

Ikke statistisk signifikant forskellig fra placebo.

Fald var hyppigst hos ældre (≥65 år)

Estimeret hyppighed baseret på data fra alle kliniske studier.

c. Beskrivelse af udvalgte bivirkninger

Seponering af duloxetin (særlig ved pludseligt ophør) medfører normalt

seponeringssymptomer. De almindeligste bivirkninger er svimmelhed, sensoriske

forstyrrelser (inklusive paræstesier og følelsen af elektriske stød, især i hovedet),

søvnforstyrrelser (inklusive søvnløshed og intense drømme), træthed, søvnighed,

opstemthed eller angst, kvalme og/eller opkastning, rysten, hovedpine, myalgi, irritabilitet,

diarré, hyperhidrosis og vertigo.

Generelt for SSRI- og SNRI-hæmmere er disse symptomer lette til moderate og

selvbegrænsende, selvom de hos nogle patienter kan være svære og/eller vedvare i længere

tid. Det anbefales derfor at nedtrappe behandlingen gradvist, når behandling med duloxetin

ikke længere er nødvendigt (se pkt. 4.2 og 4.4).

I de 12-ugers akutte fase af tre kliniske studier med duloxetin hos patienter med diabetisk

neuropatisk smerte blev der observeret en lille men statistisk signifikant stigning i faste

blodglucose hos duloxetinbehandlede patienter. HbA1c var stabilt hos både

duloxetinbehandlede og placebobehandlede patienter. Forlængelsesfasen af disse studier

varede op til 52 uger. I denne periode var der stigninger i HbA1c både i duloxetin- og

standardbehandling-grupperne, men den gennemsnitlige stigning var 0,3 % større i

gruppen behandlet med duloxetin. Der var også en lille stigning i faste blodglucose og i

total kolesterol hos de duloxetinbehandlede patienter i modsætning til gruppen, der modtog

standardbehandling. Her viste laboratorieprøverne en lille sænkning.

De hjertefrekvenskorrigerede QT-intervaller hos duloxetinbehandlede patienter adskilte sig

ikke fra dem, der blev observeret i placebogruppen. Der blev ikke observeret nogen klinisk

signifikante forskelle på QT, PR, QRS eller QTcB målinger mellem duloxetinbehandlede

og placebobehandlede patienter.

d. Pædiatrisk population

I alt blev 509 pædiatriske patienter i alderen 7 til 17 år med moderat til svær depression og

241 pædiatriske patienter i alderen 7 til 17 år med generaliseret angst behandlet med

duloxetin i kliniske studier. Generelt lignede bivirkningsprofilen for duloxetin hos børn og

unge bivirkningsprofilen hos voksne.

467 pædiatriske patienter, som blev randomiseret til behandling med duloxetin i kliniske

studier, havde efter 10 uger et gennemsnitligt vægttab på 0,1 kg sammenlignet med en

gennemsnitlig vægtstigning på 0,9 kg hos 353 placebobehandlede patienter. I løbet af en

efterfølgende 4-6 måneders forlængelsesperiode tenderede disse patienter i gennemsnit til

at genvinde deres forventede baseline-vægtpercentil baseret på populationsdata fra

kønsmatchede jævnaldrende.

I studier af op til 9 måneders varighed sås et overordnet gennemsnitligt fald på 1 % i

højdepercentilen (et fald på 2 % hos børn (7-11 år) og en stigning på 0,3 % hos unge (12-

17 år)) hos pædiatriske patienter behandlet med duloxetin (se pkt. 4.4).

56872_spc.docx

Side 13 af 21

Indberetning af formodede bivirkninger

Når lægemidlet er godkendt, er indberetning af formodede bivirkninger vigtig. Det

muliggør løbende overvågning af benefit/risk-forholdet for lægemidlet. Læger og

sundhedspersonale anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger via:

Lægemiddelstyrelsen

Axel Heides Gade 1

DK-2300 København S

Websted: www.meldenbivirkning.dk

E-mail: dkma@dkma.dk

4.9

Overdosering

Der er rapporteret tilfælde af overdosering af duloxetin, alene eller i kombination med

andre lægemidler, i doser på 5400 mg. Der er sket dødsfald, hovedsageligt med samtidig

overdosering af andre lægemidler. Der har dog også været tilfælde med duloxetin alene i

doser på omkring 1000 mg. Tegn og symptomer på overdosering (duloxetin alene eller

sammen med andre lægemidler) omfatter søvnighed, koma, serotoninsyndrom, kramper,

opkastning og takykardi.

Der kendes ingen specifik antidot mod duloxetin, men i tilfælde af serotoninsyndrom kan

specifik behandling (såsom for cyproheptadin og/eller temperatur kontrol) overvejes.

Der skal skabes frie luftveje.

Det anbefales at monitorere hjertefunktionen og andre vitale funktioner samt at etablere

passende symptomatiske og understøttende behandling.

Ventrikelskylning kan være indiceret, hvis den foretages kort efter indtagelse eller hos

patienter med symptomer.

Aktivt kul kan være nyttigt til begrænsning af absorptionen.

Duloxetin har et stort fordelingsvolumen, og forceret diurese, hæmoperfusion og

udskiftningstransfusion har sandsynligvis ingen gavnlig virkning.

4.10

Udlevering

5.

FARMAKOLOGISKE EGENSKABER

5.0

Terapeutisk klassifikation

ATC-kode: N 06 AX 21. Andre antidepressiva.

5.1

Farmakodynamiske egenskaber

Virkningsmekanisme

Duloxetin er en kombineret serotonin- (5-HT) og noradrenalin (NA)-

genoptagelseshæmmer. Det hæmmer svagt dopamingenoptagelsen uden nogen signifikant

affinitet til histaminerge, dopaminerge, kolinerge og adrenerge receptorer. Afhængig af

dosis forøger duloxetin ekstracellulære niveauer af serotonin og noradrenalin i forskellige

dele af hjernen hos dyr.

56872_spc.docx

Side 14 af 21

Farmakodynamisk virkning

Duloxetin normaliserede smertetærsklen i flere prækliniske modeller af neuropatisk og

inflammatorisk smerte og svækkede smerteoplevelsen i en model af vedvarende smerte.

Den smertehæmmende virkning af duloxetin menes at være et resultat af en potensering af

descenderende smertehæmmende baner i centralnervesystemet.

Klinisk virkning og sikkerhed

Moderate til svære depressioner

I et klinisk forsøgsprogram med 3.158 patienter (svarende til 1.285 patientår) blev

duloxetin undersøgt mod DSM-IV kriterierne for moderate til svære depressioner. Effekten

af duloxetin er vist med den anbefalede faste dosis på 60 mg én gang daglig i tre ud af tre

randomiserede dobbeltblinde, placebo-kontrollerede studier på voksne akutte ambulante

patienter med moderate til svære depressioner. Som helhed er der vist effekt af duloxetin

ved en daglig fast dosering mellem 60 og 120 mg i fem ud af syv randomiserede

dobbeltblinde, placebokontrollerede studier på voksne akutte ambulante patienter med

moderate til svære depressioner.

Duloxetin viste sig signifikant bedre end placebo målt som forbedring i total score på

Hamilton 17-punkts skalaen (HAM-D) (inklusiv både følelses og somatiske symptomer

ved depression). Data for virkning og bedring viste sig også statistisk signifikant bedre for

duloxetin sammenlignet med placebo. Kun en lille del af de inkluderede patienter i de

vigtigste kliniske studier led af svære depressioner (basislinie HAM-D>25).

I et studie med forebyggelse af tilbagefald, hvor patienterne blev randomiserede til enten

duloxetin 60 mg eller placebo, efter 12-ugers akut behandling med open-label duloxetin 60

mg én gang daglig viste duloxetin 60 mg én gang daglig sig statistisk signifikant bedre end

placebo (p=0,004) på den primære parameter, som var forebyggelsen af depressive

tilbagefald målt som tid til tilbagefald. Hyppigheden af tilbagefald i den 6-måneders

dobbeltblinde followup-periode var henholdsvis 17 % for duloxetin og 29 % for placebo.

I løbet af 52 ugers placebo-kontrolleret dobbeltblind behandling, havde duloxetin-

behandlede patienter med tilbagevendende moderat til svær depression, en signifikant

længere symptomfri periode (p < 0,001) sammenlignet med placebo-randomiserede

patienter. Alle patienter havde tidligere responderet på duloxetin i en ublindet duloxetin-

behandlingsperiode (28 til 34 uger) med en dosis på 60 til 120 mg/dag. I løbet af den 52

uger lange placebo-kontrollerede dobbeltblinde behandlingsperiode oplevede 14,4 % af de

duloxetin-behandlede patienter og 33,1 % af de placebo-behandlede patienter en

tilbagevenden af deres depressive symptomer (p<0,001).

I et studie med ældre depressive patienter (≥ 65 år), som viste en statistisk signifikant

forskel i reduktionen i HAMD17-scoren for duloxetinbehandlede patienter sammenlignet

med placebo, blev effekten af duloxetin 60 mg en gang daglig særligt undersøgt. Den

procentvise del af de ældre patienter, som kunne tåle behandlingen med duloxetin 60 mg

en gang daglig var sammenlignelig med den, der blev set hos yngre voksne. Idet data for

ældre patienter udsat for den maksimale dosis (120 mg daglig) er begrænset anbefales det

derfor at der udvises forsigtighed, når denne befolkningsgruppe behandles.

56872_spc.docx

Side 15 af 21

Generaliseret angst

Duloxetin viste statistisk signifikant fordel i forhold til placebo i fem ud af fem studier

inklusive fire randomiserede, dobbeltblinde, placebokontrollerede akutstudier og et studie

af forebyggelse af tilbagefald hos voksne patienter med generaliseret angst.

Duloxetin viste statistisk signifikant fordel i forhold til placebo målt som bedring på

Hamilton Anxiety Scale (HAM-A) totalscore og på Sheehan Disability Scale (SDS) som

score for total funktionel hæmning. Graden af respons og bedring var også højere med

duloxetin sammenlignet med placebo. Duloxetin viste sammenlignelige resultater med

venlafaxin udtrykt i HAM-A totalscore.

I et studie med forebyggelse af tilbagefald blev de patienter, som responderede på 6

måneders akut behandling med open-label duloxetin, randomiseret til enten duloxetin eller

placebo i yderligere 6 måneder. Duloxetin 60 mg til 120 mg en gang daglig viste statistisk

signifikant fordel sammenlignet med placebo (p<0.001) ved forebyggelse af tilbagefald

målt som tid til tilbagefald. Incidensen af tilbagefald under den 6-måneders dobbeltblinde

followup periode var 14 % for duloxetin og 42 % for placebo.

Effekten af duloxetin 30-120 mg (fleksibel dosering) en gang dagligt hos ældre patienter (>

65 år) med generaliseret angst blev evalueret i et studie, som viste statistisk signifikant

forbedring i HAM-A-totalscoren hos duloxetinbehandlede patienter sammenlignet med

placebobehandlede patienter. Virkningen og sikkerheden af duloxetin 30-120 mg en gang

dagligt hos ældre patienter med generaliseret angst svarede til virkningen og sikkerheden

observeret i studier med yngre voksne patienter. Der er dog begrænsede data vedrørende

den maksimale dosis (120 mg dagligt) hos ældre patienter, hvorfor det anbefales at udvise

forsigtighed, når denne dosis bruges hos den ældre population.

Perifere diabetiske neuropatiske smerter

Effekten af duloxetin som en behandling af diabetiske neuropatiske smerter blev etableret i

2 randomiserede 12-ugers, dobbeltblinde, placebokontrollerede studier med fast dosis hos

voksne (22 til 88 år), som havde haft diabetiske neuropatiske smerter i mindst 6 måneder.

Patienter, som levede op til diagnosekriterierne for moderat til svær depression, blev

ekskluderet fra disse studier. Det primære endepunkt var den ugentlige middelværdi af 24-

timers gennemsnitlig smerte, som blev noteret hver dag af patienterne i dagbog målt på en

11-punkts Likert skala.

Duloxetin blev givet i to forskellige dagsdoser: 60 mg én gang daglig og 60 mg to gange

daglig. Begge studier viste en signifikant smertereduktion sammenlignet med placebo. Hos

nogle patienter var effekten tydelig i den første uge af behandlingen. Forskellen i den

gennemsnitlige forbedring mellem de to aktive behandlingsarme var ikke signifikant.

Mindst 30 % smertereduktion blev observeret hos ca. 65 % duloxetinbehandlede patienter

mod 40 % placebobehandlede. De tilsvarende tal for mindst 50 % smertereduktion var

henholdsvis 50 % og 26 %. Klinisk respons (mindst 50 % smertereduktion) blev analyseret

i forhold til om, patienten havde oplevet somnolens under behandlingen. Hos patienter,

som ikke havde oplevet somnolens, blev der observeret klinisk respons hos 47 % af de

duloxetinbehandlede patienter og 27 % af de placebobehandlede patienter. Hos patienter,

som havde oplevet somnolens, blev der målt klinisk respons hos 60 % af de

duloxetinbehandlede patienterne og 30 % af de placebobehandlede patienter. Det er

usandsynligt, at patienter, som ikke opnåede en smertereduktion på 30 % indenfor 60 dage,

skulle kunne opnå dette niveau af smertereduktion ved yderligere behandling.

56872_spc.docx

Side 16 af 21

Hos de patienter, som responderede på 8-ugers akut behandling med 60 mg duloxetin en

gang daglig i et open-label, langtids, ukontrolleret studie, holdt smertereduktionen i

yderligere 6 måneder. Det blev målt som ændring på det 24 timers gennemsnitlige

smerteindeks Brief Pain Inventory (BPI).

Pædiatrisk population

Duloxetin er ikke blevet undersøgt hos patienter under 7 år.

Der er gennemført to randomiserede, dobbeltblindede parallel-studier med 800 pædiatriske

patienter i alderen 7-17 år med moderat til svær depression (se pkt. 4.2). I disse to studier

indgik en 10 ugers akutfase med placebo og aktiv (fluoxetin) kontrol efterfulgt af en 6

måneders behandlingsfase med aktiv kontrol. Hverken duloxetin (30-120 mg) eller den

aktive kontrolarm (fluoxetin 20-40 mg) adskilte sig statistisk set fra placebo, hvad angår

ændring fra baseline til endepunkt i den samlede score på Children’s Depression Rating

Scale-Revised (CDRS-R). Afbrydelse af behandlingen pga. bivirkninger skete oftere hos

duloxetinbehandlede patienter sammenlignet med fluoxetinbehandlede, som regel pga.

kvalme. Selvmordsrelateret adfærd blev indberettet i løbet af den 10 uger lange akutfase

med aktiv behandling (duloxetin 0/333 [0 %], fluoxetin 2/225 [0,9 %], placebo 1/220 [0,5

%]). I løbet af studiets 36 ugers varighed udviste 6 ud af 333 patienter, som initialt var

randomiseret til duloxetin, og 3 ud af 225 patienter initialt randomiseret til fluoxetin

selvmordsrelateret adfærd (eksponeringsjusteret forekomst var 0,039 hændelser pr.

patientår for duloxetin og 0,026 for fluoxetin). Derudover udviste en patient, som skiftede

fra placebo til duloxetin, selvmordsrelateret adfærd under behandlingen med duloxetin.

Der er gennemført et dobbeltblindet, randomiseret, placebokontrolleret studie med 272

patienter i alderen 7-17 år med generaliseret angst. I studiet indgik en 10 ugers

placebokontrolleret akutfase efterfulgt af en forlænget behandlingsperiode på 18 uger. I

studiet blev der anvendt et fleksibelt dosisregime for at muliggøre en langsom

dosiseskalering fra 30 mg en gang daglig til højere doser (maksimalt 120 mg en gang

daglig). Behandling med duloxetin gav en statistisk signifikant større forbedring af

symptomerne på generaliseret angst målt med PARS (Paediatric Anxiety Rating Scale)

sværhedsscore for generaliseret angst (gennemsnitlig forskel på 2,7 point [95 % CI 1,3-4,0]

mellem duloxetin og placebo) efter 10 ugers behandling. Vedligeholdelse af virkning er

ikke blevet evalueret. Der var ikke statistisk signifikant forskel i seponeringfrekvens på

grund af bivirkninger mellem duloxetingruppen og placebogruppen i løbet af akutfasen på

10 uger. To patienter, som skiftede fra placebo til duloxetin efter akutfasen, udviste

selvmordsrelateret adfærd under behandlingen med duloxetin i forlængelsesfasen. Der

foreligger ikke en overordnet benefit/risk-konklusion for denne aldersgruppe (se også pkt.

4.2 og 4.8).

Det Europæiske Lægemiddelagentur har dispenseret fra kravet om at fremlægge

resultaterne af studier med duloxetin i alle undergrupper af den pædiatriske population med

moderat til svær depression, diabetisk neuropatisk smerte og generaliseret angst (se pkt.

4.2 for oplysninger om pædiatrisk anvendelse).

5.2

Farmakokinetiske egenskaber

Duloxetin indgives som en enkelt enantiomer. Duloxetin metaboliseres i udstrakt grad af

oxiderende enzymer (CYP1A2 og det polymorfe CYP2D6) efterfulgt af konjugering.

Duloxetins farmakokinetik viser stor variation mellem patienter (generelt 50-60 %), delvist

på grund af køn, alder, ryger-/ikke-rygerstatus og CYP2D6-metaboliseringsstatus.

56872_spc.docx

Side 17 af 21

Absorption

Duloxetin absorberes godt efter oral indgift med C

6 timer efter dosisindgift. Den

absolutte orale biotilgængelighed for duloxetin ligger på 32-80 % (gennemsnit på 50 %).

Fødeindtagelse udsætter tidspunktet for opnåelse af den maksimale koncentration fra 6 til

10 timer og mindsker omfanget af absorptionen marginalt (omtrent 11 %). Disse ændringer

har ingen klinisk signifikans.

Fordeling

Ca. 96 % af duloxetin er bundet til humane plasmaproteiner. Duloxetin bindes til både

albumin og alfa-1-syre-glykoprotein. Proteinbindingen påvirkes ikke af nedsat nyre- eller

leverfunktion.

Biotransformation

Duloxetin metaboliseres i udstrakt grad, og metabolitterne udskilles hovedsageligt med

urinen. Både cytochrom P450-2D6 og -1A2 katalyserer dannelsen af de to

hovedmetabolitter: glukuronidkonjugat af 4-hydroxy-duloxetin og sulfatkonjugat af 5-

hydroxy-6-methoxy-duloxetin. På baggrund af in vitro-studier betragtes duloxetins

cirkulerende metabolitter som farmakologisk inaktive. Duloxetins farmakokinetiske

egenskaber er ikke blevet specifikt undersøgt hos patienter, som har en ringe CYP2D6

metabolisering. Begrænsede data tyder på, at duloxetin plasmaniveauet hos disse patienter

er højere.

Elimination

Halveringstiden for duloxetin ligger på 8-17 timer (gennemsnit 12 timer). Efter en

intravenøs dosis ligger duloxetins plasmaclearance på 22-46 l/t. (gennemsnit på 36 l/t.).

Efter en oral dosis ligger den tilsyneladende plasmaclearance for duloxetin på 33-261 l/t.

(gennemsnit 101 l/t.).

Særlige patientgrupper

Køn

Der er fundet farmakokinetiske forskelle mellem mænd og kvinder (den tilsyneladende

plasmaclearance er omkring 50 % lavere hos kvinder). Det overlap, der er i de

kønsbaserede farmakokinetiske forskelle i clearanceområdet, retfærdiggør ikke en

anbefaling om lavere dosis til kvindelige patienter.

Alder

Der er fundet farmakokinetiske forskelle mellem yngre og ældre kvinder (≥ 65 år) (AUC-

værdien forøges med ca. 25 %, og halveringstiden er ca. 25 % længere hos ældre) men

omfanget af disse forandringer er ikke tilstrækkelige til at retfærdiggøre dosisjusteringer.

Det er en generel anbefaling, at der bør udvises forsigtighed ved behandling af ældre (se

pkt. 4.2 og 4.4).

Nedsat nyrefunktion

Patienter med terminal nyresygdom i dialysebehandling havde et dobbelt så højt duloxetin-

og dobbelt så høje AUC-værdier som raske patienter. Farmakokinetiske data på

duloxetin er begrænset hos patienter med let til moderat nedsat nyrefunktion.

56872_spc.docx

Side 18 af 21

Nedsat leverfunktion

Moderat leversygdom (Child-Pugh-gruppe B) påvirkede duloxetins farmakokinetik.

Sammenlignet med raske patienter var den tilsyneladende plasmaclearance for duloxetin

79 % lavere, den tilsyneladende terminale halveringstid var 2,3 gange længere, og AUC

var 3,7 gange højere hos patienter med moderat leversygdom. Der er ikke foretaget studier

af farmakokinetikken for duloxetin og dens metabolitter hos patienter med let eller svært

nedsat leverfunktion.

Ammende mødre

Duloxetins fordeling i kroppen blev undersøgt hos 6 ammende kvinder, som havde født

mindst 12 uger forinden. Der blev fundet duloxetin i mælken. Steady state

koncentrationerne i human mælk er ca. en fjerdedel af plasmakoncentrationerne. Mængden

af duloxetin i human mælk er ca. 7 μg/dag med en dosering på 40 mg to gange daglig.

Laktation påvirkede ikke duloxetins farmakokinetik.

Pædiatrisk population

Duloxetins farmakokinetik ved oral behandling med 20 til 120 mg en gang daglig hos

pædiatriske patienter i alderen 7 til 17 år med moderat til svær depression, er karakteriseret

ved brug af populationsmodelleringsanalyser baseret på data fra tre studier. De

modelforventede steady state-plasmaskoncentrationer af duloxetin hos pædiatriske

patienter var generelt inden for koncentrationsintervallet observeret hos voksne patienter.

5.3

Prækliniske sikkerhedsdata

Duloxetin var ikke genotoksisk i en række standardtest og var ikke karcinogent hos rotter. I

karcinogenitetsstudiet med rotter blev der set celler med flere cellekerner i leveren i fravær

af andre histopatologiske ændringer. Den underliggende mekanisme og den kliniske

relevans er uvis. Hunmus, som modtog duloxetin i 2 år, havde forøget incidens af

hepatocellulære adenomer og karcinomer ved den høje dosis (144 mg/kg/dag), men disse

blev betragtet som værende sekundære til den mikrosomale enzyminduktion i leveren.

Relevansen af disse data fra mus i forhold til mennesker kendes ikke. Hunrotter, som fik

duloxetin (45 mg/kg/dag) før og under parring samt i den tidlige drægtighedsperiode,

havde nedsat fødeindtagelse og kropsvægt, afbrydelse af brunstcyklussen, et nedsat indeks

for levende fødsler og overlevelse af afkom samt forsinket vækst hos afkommet ved

udsættelse for systemisk påvirkning estimeret til at være højst ved den maksimale kliniske

eksponering (AUC). I et embryotoxicitetstudie foretaget på kaniner blev der observeret en

højere incidens af kardiovaskulære- og knogle-deformationer, hvor hunkaninerne blev

udsat for systemiske påvirkninger under den maksimale kliniske eksponering (AUC). I et

andet studie, hvor et andet salt af duloxetin blev testet, blev der ikke observeret nogen

deformationer. Duloxetin fremkaldte adfærdsmæssige bivirkninger hos afkommet i et

præ-/postnatal toksicitetstudie hos rotter, hvor hunrotter blev udsat for systemiske

påvirkninger under den maksimale kliniske eksponering (AUC).

Studier med rotteunger viser en forbigående påvirkning af neuroadfærd samt signifikant

nedsat kropsvægt og fødeindtagelse, induktion af leverenzymer og hepatoceullær

vakuolisering ved 45 mg/kg/dag. Duloxetins overordnede toksicitetsprofil hos rotteunger

svarede til den beskrevet hos voksne rotter. Det niveau, hvor der ikke blev observeret

virkninger, blev fastlagt til 20 mg/kg/dag.

56872_spc.docx

Side 19 af 21

6.

FARMACEUTISKE OPLYSNINGER

6.1

Hjælpestoffer

Kapselindhold

Pregelatineret majsstivelse

Mikrokrystallinsk cellulose

Povidon

Talcum

Magnesiumstearat

Natriumstearylfumarat

Titandioxid (E171)

Lactosemonohydrat

Hypromellose 464

Macrogol E1521

Hypromelloseacetatesuccinat

Kapselskal

Titandioxid (E171)

Gelatine

Brilliant Blue FCF (E 133)

Allura Red (E129)

Desuden for 60 mg

Quinolingult (E104)

Sunset Yellow FCF (E110)

Print-blæk

Shellac

Indigotin (E132)

Titandioxid (E171)

Propylenglycol (E1520)

6.2

Uforligeligheder

Ikke relevant.

6.3

Opbevaringstid

PVC/PE/PCTFE

Al blister

3 år.

PA/Al/PVC/Al

blister

3 år.

HDPE-beholder

3 år.

Efter første åbning: 30 dage.

6.4

Særlige opbevaringsforhold

Må ikke opbevares ved temperaturer over 30 °C.

56872_spc.docx

Side 20 af 21

6.5

Emballagetyper og pakningsstørrelser

PVC/PE/PCTFE

Al blister

Pakningsstørrelser

30 mg: 7, 28 og 98 stk.

60 mg: 28, 56, 84, 98, 100 og 500 stk.

PA/Al/PVC/Al

blister

Pakningsstørrelser

30 mg: 7, 28 og 98 stk.

60 mg: 28, 56, 84, 98, 100 og 500 stk.

HDPE-beholder med børnesikret PP skruelåg

Pakningsstørrelser: 30 stk.

Ikke alle pakningsstørrelser er nødvendigvis markedsført.

6.6

Regler for destruktion og anden håndtering

Ikke anvendt lægemiddel samt affald heraf skal bortskaffes i henhold til lokale

retningslinjer.

7.

INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN

Amneal Pharma Europe Ltd.

70 Sir John Rogerson’s Quay

Dublin 2

Irland

Repræsentant

Amneal Nordic ApS

Kanalholmen 14-18

2650 Hvidovre

8.

MARKEDSFØRINGSTILLADELSESNUMMER (NUMRE)

30 mg: 56872

60 mg: 56873

9.

DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLADELSE

23. november 2016

10.

DATO FOR ÆNDRING AF TEKSTEN

4. december 2017

56872_spc.docx

Side 21 af 21