Baclofen "Sintetica"

Primær information

  • Handelsnavn:
  • Baclofen "Sintetica" 0,05 mg/ml injektionsvæske, opløsning
  • Dosering:
  • 0,05 mg/ml
  • Lægemiddelform:
  • injektionsvæske, opløsning
  • Brugt til:
  • Mennesker
  • Medicin typen:
  • Allopatiske stof

Dokumenter

  • for den brede offentlighed:
  • Oplysningerne indlægssedlen for dette produkt er i øjeblikket ikke tilgængelig, kan du sende en anmodning til vores kundeservice, og vi vil give dig besked, så snart vi er i stand til at opnå det.


    Anmode informationsbrochure for offentligheden.

Lokation

  • Fås i:
  • Baclofen "Sintetica" 0,05 mg/ml injektionsvæske, opløsning
    Danmark
  • Sprog:
  • dansk

Andre oplysninger

Status

  • Kilde:
  • Lægemiddelstyrelsen - Danish Medicines Agency
  • Autorisationsnummer:
  • 59287
  • Sidste ændring:
  • 22-02-2018

Produktresumé

24. november 2017

PRODUKTRESUMÉ

for

Baclofen "Sintetica", injektionsvæske, opløsning

0.

D.SP.NR.

30708

1.

LÆGEMIDLETS NAVN

Baclofen "Sintetica"

2.

KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING

1 ml injektionsvæske indeholder 0,05 mg (50 mikrogram) baclofen, 3,5 mg natrium.

1 ampul indeholder 0,05 mg (50 mikrogram) baclofen, 3,5 mg natrium.

Alle hjælpestoffer er anført under pkt. 6.1.

3.

LÆGEMIDDELFORM

Injektionsvæske, opløsning

Klar og farveløs opløsning i ampuller.

Opløsningens pH-værdi er mellem 5,5 og 6,8.

Opløsningens osmolaritet er mellem 270 og 300 mOsm/kg.

4.

KLINISKE OPLYSNINGER

4.1

Terapeutiske indikationer

Baclofen "Sintetica" er indiceret til patienter med alvorlig, kronisk spasticitet som resultat

af traume, multipel sklerose eller andre rygmarvslidelser og som ikke reagerer på oral

baclofen eller andre orale antispatiske midler og/eller patienter, som oplever uacceptable

bivirkninger ved effektive orale doser.

Baclofen "Sintetica" er effektiv hos voksne patienter med alvorlig, kronisk spasticitet af

cerebral oprindelse, f.eks. pga. cerebral parese, hjernetraume eller cerebrovaskulær skade;

dog er den kliniske erfaring begrænset.

Pædiatrisk population

Baclofen "Sintetica" er indiceret hos patienter i alderen fra 4 til <18 år med alvorlig

kronisk spasticitet af cerebral oprindelse eller af spinal oprindelse (forbundet med skade,

multipel sklerose eller andre rygmarvslidelser) og som ikke responderer på antispastiske

midler givet oralt (inklusive oralt baclofen) og/eller patienter, som oplever uacceptable

bivirkninger ved effektive orale doser.

59287_spc.docx

Side 1 af 16

4.2

Dosering og indgivelsesmåde

Baclofen "Sintetica" er tiltænkt administration som enkelte bolus testdoser (via

spinalkateter eller lumbalpunktur) og, for kronisk anvendelse, i implanterbare pumper

velegnede til kontinuerlig administration af Baclofen "Sintetica" ind i det intratekale rum

(EU-certificerede pumper). For at etablere et optimalt doseringsregime, er det nødvendigt,

at hver patient gennemgår en initial screeningsfase med en intratekal bolusinjektion

efterfulgt af en meget omhyggelig individuel dosistitrering før vedligeholdelsesbehandling

påbegyndes. Intratekal administration af Baclofen via et implanteret administrationssystem

bør kun foretages af læger der har nødvendig kendskab og erfaring herom. Specifikke

instruktioner for implantering, programmering og/eller genopfyldning af den implanterbare

pumpe gives af pumpeproducenten og skal følges nøje.

Virkningen af Baclofen "Sintetica" er blevet demonstreret i kontrollerede, randomiserede

forsøg med en EU-certificeret pumpe. Dette er et implanterbart administrationssystem: en

genopfyldelig beholder indopereres under huden, oftest i bugvæggen. Systemet er

forbundet til et intratekalt kateter, der løber subkutant til subaraknoidealrummet.

Dosering

Testfasen

Før administration af baclofen som en kontinuerlig intratekal infusion, skal patienter

udvise positiv respons på en intratekal testdosis i en indledende testfase. Normalt vil en

bolus testdosis administreres via lumbalpunktur eller et intratekalt kateter for at fremkalde

en respons. Patienter bør være fri for infektioner før screening, da tilstedeværelsen af

systemisk infektion kan forhindre en nøjagtig evaluering af respons. Startdosis er

almindeligvis 25 eller 50 mikrogram, og dosis øges normalt trinvist med 25 mikrogram i

intervaller af mindst 24 timer indtil der opnås et respons, der varer ca. 4-8 timer. Dosis skal

injiceres over mindst et minut vha. barbotage.

Til denne testfase er ampuller med lav dosis (0,05 mg/ml) tilgængelige.

Udstyr til genoplivning skal være tilgængeligt under injektionen af den første dosis.

Patienter anses som værende positive respondenter, hvis de udviser signifikant reduceret

muskeltonus og/eller frekvens og/eller sværhedsgrad af spasmer.

Der er stor variabilitet i følsomheden over for intratekal baclofen. Symptomer på alvorlig

overdosering (koma) er set hos en voksen patient efter indgift af en testdosis på

25 mikrogram.

Patienter, som ikke reagerer på en 100 mikrogram testdosis, må ikke gives højere doser

eller indstilles til behandling med kontinuerlig intratekal infusion.

Overvågning af respiratorisk funktion og hjertefunktion er essentielt i denne fase, især hos

patienter med kardiopulmonære lidelser og svækket vejrtrækningsmuskulatur eller

patienter, der er i behandling med opiater eller præparater af benzodiazepin-typen, og

derfor har højere risiko for respirationssuppression.

Pædiatrisk population

Screeningsfasen

Den initiale lumbalpunktur testdosis for patienter i alderen fra 4 til <18 år bør være 25-

50 mikrogram/dag baseret på alder og barnets størrelse. Patienter som ikke oplever en

virkning kan få øget deres dosis hver 24. time med 25 mikrogram/dag. Maksimal

screeningdosis bør ikke overstige 100 mikrogram/dag hos pædiatriske patienter.

Titreringsfasen

59287_spc.docx

Side 2 af 16

Når patientens respons på Baclofen "Sintetica" er konstateret positiv vha. testdoseringer,

kan intratekal infusion med et passende administrationssystem introduceres. Infektioner

kan øge risikoen for kirurgiske komplikationer og komplicere forsøg på at justere dosis.

Efter implantation bør den totale daglige dosis fastlægges ved at fordoble den dosis, der

gav en positiv effekt i testfasen og administrere den over en 24-timers periode, undtagen i

tilfælde hvor effekten af bolusdosis opretholdes i mere end 12 timer. I sidste tilfælde bør

den indledende dagsdosis være tæt på testfasedosis og bør administreres over en 24-timers

periode. Dosis må ikke øges i løbet af de første 24 timer. Efter de første 24 timer kan dosis

justeres gradvist på daglig basis for at opnå den ønskede effekt. For at undgå overdosis, må

dosisøgningerne ikke overstige 10 - 30%. Patienter med spasticitet af cerebral årsag: Efter

de første 24 timer kan dosis justeres gradvist på daglig basis for at opnå den ønskede

effekt. For at undgå overdosis, må dosisøgningerne ikke overstige 5 - 15%.

Hvis en programmerbar pumpe anvendes, bør doseringen kun øges én gang i en 24-timers

periode. For ikke-programmerbare pumper fastgjort til et 76 cm kateter og med en

administrationshastighed på 1 ml/dag anbefales det, kun at evaluere patientens respons

hver 48. time. Hvis den daglige dosis er blevet signifikant øget uden en observeret klinisk

effekt, bør pumpens funktion og kateterets permeabilitet undersøges.

Der er kun begrænset erfaring med doser over 1.000 mikrogram/dag.

I løbet af testfasen efter implantering, såvel som i titreringsfasen, bør patienterne følges

nøje i en institution hvor alt det nødvendige personale og udstyr er tilgængeligt.

Genoplivningsudstyr skal være umiddelbart tilgængeligt i tilfælde af reaktioner, der kan

true vitale livsfunktioner, eller i tilfælde af meget alvorlige utilsigtede effekter. For at

minimere risici i den perioperative fase, bør pumpen kun indopereres i centre med erfarent

personale.

Vedligeholdelsesbehandling

Det kliniske mål med behandlingen er at opretholde en så normal muskeltonus som muligt

og at minimere frekvensen og sværhedsgraden af spasmerne uden at inducere uacceptable

bivirkninger. Den laveste dosis, som giver et tilfredsstillende respons, bør anvendes.

Bibeholdelsen af nogen spasticitet er ønskeligt for at undgå en følelse af "paralyse" hos

patienten. I tillæg kan en vis grad af muskeltonus samt lejlighedsvise kramper bidrage til at

understøtte kredsløbsfunktionen og muligvis forebygge dannelsen af dyb venetrombose.

Hos patienter med spasticitet af spinal årsag kan den daglige dosis øges gradvist med 10-

30% for at opretholde tilstrækkelig symptomkontrol, Hvor spasticiteten er af cerebral årsag

bør enhver dosisøgning holdes under 20% (spændvidde: 5-20%).

I begge tilfælde kan den daglige dosis også reduceres med 10-20% hvis patienten oplever

bivirkninger.

Hvis en væsentlig dosisøgning pludselig skulle vise sig at være nødvendig, kan det være et

tegn på komplikationer relateret til kateteret (knæk eller løsrivelse) eller fejl hos pumpen.

For langsigtet vedligeholdelsesbehandling via kontinuerlig infusion er en intratekal

baclofendosis for patienter med spasticitet af spinal oprindelse mellem 10 og

1.200 mikrogram/dag. Hos de fleste patienter opnås en tilfredsstillende virkning med en

dosis på 300-800 mikrogram/dag.

Hos patienter med spasticitet af cerebral oprindelse ligger vedligeholdelsesdosis typisk i

området fra 22 til 1.400 mikrogram/dag, med en gennemsnitlig daglig dosis på

276 mikrogram/dag efter 12 måneders behandling og 307 mikrogram/dag efter

24 måneders behandling.

Omkring 5% af patienter, der modtager langsigtet behandling, bliver refraktære over for

dosisøgning. Dette kan skyldes terapisvigt. Der foreligger ikke tilstrækkelig erfaring til at

59287_spc.docx

Side 3 af 16

kunne komme med anbefalinger omkring håndtering af terapisvigt. Imidlertid er dette

fænomen af og til blevet behandlet i hospitalsregi med en "medicinferie", som består af en

gradvis nedtrapning af baclofen intratekal over en 2-4 ugers periode og tilhørende skift til

andre behandlinger for spasticitet (f.eks. intratekal morfinsulfat uden konserverings-

middel). Efter dette kan følsomheden over baclofen være genetableret og behandling kan

genoptages ved den initiale dosis brugt ved kontinuerlig infusion efterfulgt af en

titreringsfase for at undgå overdosering.

Forsigtighed bør udvises ved skift fra Baclofen "Sintetica" til morfin og vice versa (se

"Interaktioner").

Klinisk overvågning med jævne mellemrum er nødvendig for at evaluere patientens

dosisbehov, for at kontrollere at administrationssystemet virker som det skal og for at

holde øje med uønskede virkninger eller tilstedeværelsen af infektion.

Pædiatrisk population

Hos børn i alderen 4 til <18 år med spasticitet af cerebral oprindelse ligger den initiale

vedligeholdelsesdosis for langsigtet vedvarende infusion af Baclofen "Sintetica" i området

25-200 mikrogram/dag (mediandosis: 100 mikrogram/dag). Den totale daglige dosis har

tendens til at øges over det første års behandling, og derfor er justering af vedlige-

holdelsesdosis nødvendig baseret på den individuelle patients kliniske respons. Der er

ringe erfaring med doser større end 1.000 mikrogram daglig.

Sikkerheden og effekten af Baclofen "Sintetica" for behandlingen af svær spasticitet af

cerebral eller spinal oprindelse hos børn under 4 år er ikke etableret (se også pkt. 4.4).

Seponering

Undtagen i nødstilfælde associeret med overdosis bør behandlingen nedtrappes gradvist

med successive reduktioner i dosis. Baclofen "Sintetica" bør ikke seponeres pludseligt (se

"Særlige advarsler og forsigtighedsregler").

Administration: særlige specifikationer

Der findes ampuller med 10 mg/5 ml, 40 mg/20 ml og 10 mg/20 ml Baclofen "Sintetica"

særligt udviklet til infusionspumper.

Den endelige koncentration der vælges, afhænger af den nødvendige totale daglige dosis

samt pumpens minimale infusionsrate. Der henvises til producentens manual, som

indeholder alle specifikke anbefalinger.

Administration

I de fleste tilfælde administreres Baclofen "Sintetica" som en vedvarende infusion straks

efter implantering. Når patienten er stabiliseret i forhold til daglig dosis og funktionelle

aspekter, kan man, hvis pumpen tillader det, skifte til en mere kompleks administration,

som muliggør optimal kontrol af spasticitet på forskellige tidspunkter af døgnet. For

eksempel kan patienter, der har en øget forekomst af natlige spasmer, have behov for en

20% øgning i infusionshastighed. En ændring i infusionsraten skal programmeres to timer

før den kliniske effekt ønskes opnået.

Hver ampul er udelukkende til engangsbrug. Må ikke steriliseres igen.

Lægemidlet skal inspiceres visuelt før brug. Kun klare opløsninger stort set fri for partikler

må anvendes.

For instruktioner vedrørende rekonstitution og fortynding af lægemidlet før

administration, se pkt. 6.6.

Særlige populationer

59287_spc.docx

Side 4 af 16

Nedsat nyrefunktion

Der er ikke udført studier med Baclofen "Sintetica" hos patienter med nedsat nyrefunktion.

Baclofen udskilles primært uændret af nyrerne, og bør derfor gives med særlig omtanke og

forsigtighed til patienter med nedsat nyrefunktion.

Nedsat leverfunktion

Der er ikke udført studier med Baclofen "Sintetica" hos patienter med nedsat leverfunktion.

Dosisjustering er ikke anbefalet, da leveren ikke spiller nogen signifikant rolle i

metabolismen af baclofen efter intratekal administration af Baclofen "Sintetica". Det

forventes derfor ikke, at nedsat leverfunktion har nogen indvirkning på den systemiske

eksponering af lægemidlet.

Ældre patienter

Adskillige patienter over 65 år er blevet behandlet med Baclofen "Sintetica" i kliniske

studier uden, at der er observeret øget risiko sammenlignet med yngre patienter. Problemer

specifikke for denne aldersgruppe forventes ikke, da doser titreres individuelt.

4.3

Kontraindikationer

Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller over for et eller flere af hjælpestofferne

anført i pkt. 6.1.

Behandlingsrefraktær epilepsi.

Lægemidlet må ikke indgives på andre måder end intratekalt.

4.4

Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen

Medicinsk håndtering

Pumpen bør kun implanteres efter nøje evaluering af patientens respons på baclofen

intratekal bolusinjektioner og/eller dosistitrering. Givet de risici der er forbundet med den

indledende indgivelse og dosistitrering af baclofen intratekal (generel depression af CNS-

funktioner, kardiovaskulær kollaps og/eller respiratorisk depression), må disse skridt kun

udføres under lægelig overvågning i et center med det nødvendige udstyr, samt i

overensstemmelse med de direktiver, der er givet i afsnittet "Dosering og indgivelses-

måde". Genoplivningsudstyr skal være umiddelbart tilgængeligt i tilfælde af

overdosissymptomer, der kan true vitale livsfunktioner. Læger skal være tilstrækkeligt

erfarne med kronisk behandling med intratekale infusioner.

Patientovervågning

Patienten skal overvåges nøje efter indoperation af pumpen, især i startfasen af pumpens

brug og hver gang infusionshastigheden og/eller koncentrationen af baclofen i beholderen

justeres, indtil patientens reaktion på infusionen er acceptabel og stabil inden for

rimelighedens grænser.

Det er essentielt, at de risici, der er forbundet med en sådan behandlingsmetode, er nøje

kendt af patienten, de ansvarshavende læger og alle plejepersoner. Alle personer, der tager

del i patientens behandling eller pleje, skal være nøje informeret om symptomerne på over-

og underdosering, procedurer i tilfælde af forgiftningstilstande, såvel som foranstaltninger,

der skal være til stede i hjemmet i forhold til pumpen og indføringsstedet.

Hos patienter med spasticitet som skyldes hovedskader, er det anbefalet at vente til

spasticitetssymptomerne er stabile (dvs. mindst 1 år efter skaden) inden man fortsætter

med langtidsbehandling med intratekal baclofen.

59287_spc.docx

Side 5 af 16

Testfasen

Nøje overvågning af respiratoriske og kardiovaskulære funktioner er essentielt under den

indledende testfase, især hvis der er samtidig tilstedeværelse af kardiopulmonære lidelser

eller svækkelse af åndedrætsmuskulaturen, såvel som hos patienter der modtager medicin

af benzodiazepin- eller opiattypen, da der er øget risiko for respiratorisk depression i disse

tilfælde.

Enhver infektion må udelukkes før testfasen med Baclofen "Sintetica", da tilstedeværelsen

af systemisk infektion kan sløre evalueringen af patientens respons på indgivelsen af

Baclofen "Sintetica".

Inflammatorisk ansamling ved spidsen af det implanterede kateter: Der er blevet

rapporteret tilfælde af inflammatorisk ansamling ved spidsen af det implanterede kateter,

som kan føre til alvorlige neurologiske udfald, herunder lammelse. Selvom disse har været

rapporteret ved brug af Baclofen "Sintetica", er de ikke blevet verificeret gennem kontrast-

MRI eller histopatologi. De mest almindelige symptomer associeret med inflammatorisk

ansamling er: 1) Nedsat terapeutisk respons (forværret spasticitet, tilbagefald af tidligere

velkontrolleret spasticitet, abstinenssymptomer, nedsat respons på stigende doser, eller

hyppige eller store dosisstigninger), 2) smerter, 3) neurologisk defekter/dysfunktion.

Klinikere bør omhyggeligt overvåge patienter i intraspinal behandling for nye neurologiske

tegn eller symptomer. Klinikere bør benytte deres medicinske dømmekraft i forhold til den

mest hensigtsmæssige overvågning i forhold til deres patienters særlige medicinske behov,

med henblik på at identificere prodromale tegn og symptomer på inflammatorisk

ansamling, specielt hvis der anvendes apoteksblandede lægemidler eller blandinger, som

inkluderer opioider. Patienter med nye neurologiske tegn eller symptomer, der tyder på en

inflammatorisk ansamling, bør vurderes af en neurokirurg, da mange af symptomerne på

inflammatorisk ansamling ikke er forskellige fra de symptomer, patienter med alvorlig

spasticitet kan opleve fra deres sygdom. I nogle tilfælde kan det være hensigtsmæssigt at

udføre billeddiagnostik for at bekræfte eller udelukke diagnosen inflammatorisk

ansamling.

Implantation af pumpen

Patienten skal være infektionsfri før pumpen implanteres, da infektioner øger risikoen for

postoperative komplikationer. Derudover kan en systemisk infektion komplicere

dosisjusteringen. Lokal infektion eller fejlplacering af kateteret kan også medføre

afbrydelser i tilførslen af lægemidlet, hvilket kan føre til akut Baclofen "Sintetica"

seponering, med tilhørende symptomer (se "Afbrydelse af behandling").

Påfyldning af beholderen

Dette skal udføres af uddannet og fuldt kvalificeret personale, i henhold til producentens

instruktioner. Intervallerne mellem påfyldninger skal nøje udregnes for at undgå

udtømning af beholderen, hvilket vil lede til tilbagefald af spasticitet eller potentielt

livstruende symptomer på Baclofen "Sintetica" seponering (se "Afbrydelse af

behandling"). Påfyldning skal ske under strengt aseptiske forhold for at undgå mikrobiel

kontamination eller alvorlige CNS-infektioner. Der bør være en observationsperiode,

tilpasset den kliniske situation, efter hver påfyldning eller håndtering af beholderen.

Ekstrem forsigtighed er påkrævet ved påfyldning af en indopereret pumpe udstyret

med en port med direkte adgang til det intratekale kateter, da injektion direkte ind i

kateteret kan føre til overdosering, der kan true vitale funktioner.

Dosisjustering: yderligere kommentarer.

59287_spc.docx

Side 6 af 16

Baclofen "Sintetica" skal bruges med forsigtighed, da det kan være ønskeligt at bibeholde

en vis grad af spasticitet, f.eks. hvis dette er nødvendigt for at holde sig oprejst og holde

balancen ved gang, og derved undgå faldulykker, eller når som helst spasticitet bidrager til

funktionsopretholdelse. Det kan være vigtigt at bibeholde en vis grad af muskeltonicitet og

tolerere periodiske spasmer for at facilitere kredsløbsfunktionen og modvirke mulig

dannelse af dybe venetromboser.

Hvis det på nogen måde er muligt, bør behandling med orale spasmolytika ophøre, og

gerne før behandling med Baclofen "Sintetica" startes, for at undgå potentiel overdosis

eller uønskede interaktioner. Dette bør ske under nøje medicinsk overvågning. Imidlertid

bør alle bratte reduktioner eller seponeringer af den samtidige spasmolytiske behandling

undgås under kronisk behandling med Baclofen "Sintetica".

Forholdsregler hos særlige populationer

Forholdsregler hos pædiatriske populationer

Børn skal have en tilstrækkelig kropsvægt for at kunne modtage implanterbar pumpe til

vedvarende infusion. Anvendelse af intratekal baclofen hos den pædiatriske population må

kun udskrives af medicinske specialister med den nødvendige viden og erfaring. Det er

meget begrænsede kliniske data vedrørende sikkerheden og virkningen af baclofen

injektions- og infusionsvæske hos børn under 4 år.

Transkutan kateterindføring under indoperering af pumpen og tilstedeværelsen af et PEG-

rør øger forekomsten af infektioner hos børn.

Særlige patientgrupper

Hos patienter med nedsat CSF cirkulation pga f.eks. blokering affødt af inflammation eller

traume, kan det forsinkede gennemløb af Baclofen "Sintetica" nedsætte den antispastiske

effekt og øge forekomsten af bivirkninger.

Hos patienter med nedsat nyrefunktion skal dosis muligvis justeres for at tage højde for

den kliniske tilstand eller graden af reduceret clearance i nyrerne.

Patienter med psykotiske lidelser, skizofreni, konfusion eller Parkinsons sygdom bør

behandles med Baclofen "Sintetica" med forsigtighed og skal underlægges nøje

overvågning i alle tilfælde, hvor forværring af de nævnte tilstande har været observeret

efter oral baclofenbehandling. Patienter med epilepsi bør især overvåges, da anfald af og til

kan forekomme i tilfælde af overdosis eller seponering af behandlingen, og endda også

under vedligeholdelsesbehandling ved terapeutiske doser af Baclofen "Sintetica".

Baclofen "Sintetica" skal bruges med forsigtighed i patienter, der tidligere har været ramt

af autonomisk dysrefleksi. Nociceptiv stimulering eller brat seponering af Baclofen

"Sintetica" kan udløse sådanne episoder.

Samme forsigtighed skal udvises ved tilstedeværelsen af cerebrovaskulær eller

respiratorisk insufficiens, da baclofen kan forværre sådanne tilstande.

Det er usandsynligt, at Baclofen "Sintetica" har nogen effekt på underliggende, non-CNS-

relaterede sygdomme, da systemisk biotilgængelighed af produktet efter intratekal

administration er betydeligt mindre end efter oral administration.

Nedsat nyrefunktion

Baseret på observationer gjort i løbet af oral baclofenbehandling, anbefales det at udvise

forsigtighed, hvis patienten tidligere af lidt af følgende: gastroduodenalt ulcus,

præeksisterende sfinkter hypotoni, nedsat nyrefunktion.

Ved oral baclofenbehandling har sjældne tilfælde af forhøjet SGOT (ASAT), basisk

phosphatase og blodglukose været observeret.

Ældre patienter

59287_spc.docx

Side 7 af 16

Adskillige patienter over 65 år har været behandlet med baclofen intratekal i kliniske

studier uden specifikke problemer. Ældre patienter har højere sandsynlighed for at opleve

uønskede virkninger af oral baclofen i titreringsfasen, og dette kan også gælde for Baclofen

"Sintetica". Da optimal dosistitrering fortages på individuel basis, er det imidlertid

usandsynligt at behandlingen af ældre patienter vil lede til specifikke problemer.

Dette lægemiddel indeholder mindre end 1 mmol natrium (23 mg) pr. maksimale daglige

dosis, dvs. stort set natriumfrit.

Afbrydelse af behandling

Pludselig seponering af behandlingen med baclofen, uanset årsag, og manifesteret ved øget

spasticitet, pruritus, paræstesier og hypotension, har medført følgevirkninger, der

inkluderer hyperaktiv tilstand med hurtige, ukontrollerede spasmer, hypertermi og

symptomer svarende til neuroleptisk malignt syndrom (NMS), f.eks. ændret mentalstatus

og muskelstivhed. I sjældne tilfælde har dette udviklet sig til kramper/status epilepticus,

rhabdomyolyse, koagulopati, multipelt organsvigt og død. Alle patienter i behandling med

baclofen injektions- og infusionsvæske har potentielt risiko for bivirkninger ved

seponering. Visse kliniske karakteristika associeret med seponering af intratekal baclofen

kan ligne autonom dysrefleksi, infektion (sepsis), malign hypertermi, malignt

neuroleptikasyndrom (NMS) eller andre tilstande associeret med en hypermetabolisk

tilstand eller udbredt rhabdomyolyse.

Patienter og deres omsorgspersoner skal informeres om vigtigheden af, at overholde

planlagte genopfyldningsbesøg, og bør uddannes i tegn og symptomer på afbrudt

baclofenbehandling, særligt de, der ses ved tidligt seponeringssyndrom.

I de fleste tilfælde vil seponeringssymptomer vise sig inden for et par timer efter afbrudt

intratekal baclofenbehandling. Almindelige årsager til pludseligt afbrudt intratekal

behandling med baclofen inkluderer fejl i kateterets funktion (særligt afbrydelse af

forbindelse), meget lavt volumen i pumpebeholderen og slutning på batterilevetiden. I

nogle tilfælde kan en menneskelig fejl ligge til grund for fejlen eller have medvirket til

den. Forebyggelse af pludselige afbrudt intratekal indgift af baclofen kræver stor

omhyggelighed med hensyn til programmering og monitorering af infusionssystemet,

genopfyldningsskemaer og –procedurer samt pumpealarmer.

Foreslået behandling af pludselig afbrudt behandlingen med Baclofen "Sintetica" er

genoptagelse af behandlingen ved eller tæt på den dosis som anvendtes inden behandlingen

blev afbrudt. Hvis genoptagelse af intratekal indgift bliver forsinket, kan behandling med

stoffer, der stimulerer GABA-receptorerne såsom oral eller enteral baclofen, eller orale,

enterale eller intravenøse benzodiazepiner muligvis forhindre potentielle fatale følger. Man

bør ikke regne med, at oral eller enteral Baclofen "Sintetica" alene kan standse

progressionen af symptomerne på bortfald af intratekal baclofen.

Det er ekstremt vigtigt at nøje følge producentens instruktioner for implantering og

programmering af pumpen samt genopfyldning af beholderen.

4.5

Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion

Den tilgængelige erfaring er ikke tilstrækkelig systematisk til at forudsige hvad de

specifikke interaktioner mellem Baclofen "Sintetica" og andre lægemidler vil være.

Hvis det på nogen måde er muligt, bør behandling med orale spasmolytika ophøre, og

gerne før behandling med Baclofen "Sintetica" startes, for at undgå potentiel overdosis

eller uønskede interaktioner. Dette bør ske under nøje medicinsk overvågning.

Imidlertid bør alle bratte reduktioner eller seponeringer af den samtidige spasmolytiske

behandling undgås under kronisk behandling med Baclofen "Sintetica".

59287_spc.docx

Side 8 af 16

Kombinationen af morfin og baclofen har resulteret i hypotension hos en patient.

Potentialet for dyspnø og andre CNS-symptomer kan ikke udelukkes ved samtidig brug af

anden medicin.

Samtidig administration af andre lægemidler via den intratekale rute er kun testet i

begrænset omfang og der vides kun lidt om sikkerheden af sådan kombinationsbehandling.

Den CNS-depressive effekt af alkohol og andre stoffer der er virksomme på dette niveau

kan potentielt forstærke effekten af Baclofen "Sintetica".

Samtidig behandling med oral baclofen og tricykliske antidepressiva kan potentielt

forstærke effekten af baclofen og inducere udtalt muskelhypotoni. Det anbefales, at udvise

forsigtighed ved brug af Baclofen "Sintetica" i denne type kombinationer.

Samtidig brug af oral baclofen og antihypertensiva kan føre til et fald i blodtrykket, så det

anbefales at overvåge blodtrykket og justere dosis af antihypertensiva om nødvendigt.

Under samtidig behandling med levodopa er der risiko for, at de uønskede virkninger af

levodopa forstærkes (mental konfusion, hallucinationer, uro/ophidselse).

Samtidig brug af intratekal baclofen og bedøvelsesmidler (f.eks. fentanyl, propofol) kan

øge risikoen for hjerteforstyrrelser og anfald. Derfor bør forsigtighed udvises når

bedøvelsesmidler gives til patienter i behandling med Baclofen "Sintetica".

4.6

Graviditet og amning

Graviditet

Der forefindes ikke nogen tilstrækkeligt kontrollerede forsøg hos gravide kvinder.

Baclofen passerer placenta. Baclofen "Sintetica" må ikke bruges under graviditet, med

mindre de potentielle fordele opvejer de potentielle risici for fosteret. Dyrestudier har

påvist teratogen effekt af oral baclofen (se pkt. 5.3).

Amning

Det vides ikke om målbare niveauer af Baclofen kan findes i modermælken hos ammende

kvinder i behandling med Baclofen "Sintetica". Ved terapeutiske orale doser overføres det

aktive stof til modermælken, men i så små mængder, at barnet sandsynligvis ikke vil

opleve nogen uønskede virkninger.

Fertilitet

Ovariecyster er fundet ved palpation hos ca. 4% af patienter med multipel sklerose, som

blev behandlet med oral baclofen i op til et år. I de fleste tilfælde forsvandt cysterne

spontant mens patienterne fortsatte med behandlingen. Ovariecyster er kendt for at

forekomme spontant hos en proportion af den normale kvindelige befolkning.

4.7

Virkninger på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner

Mærkning.

Tilfælde af døsighed er blevet rapporteret hos nogle patienter ved behandling med

intratekalt baclofen. Patienter må opfordres til at udvise forsigtighed når de kører bil,

betjener farligt maskineri eller udfører potentielt farlige aktiviteter, i tilfælde af nedsat

opmærksomhed.

4.8

Bivirkninger

I mange tilfælde kan en årsagssammenhæng mellem de observerede effekter og behandling

med baclofen ikke fastslås, da mange af de rapporterede bivirkninger også kan associeres

med den underliggende sygdom. Ikke desto mindre, synes nogle ofte indrapporterede

reaktioner (døsighed, svimmelhed, hovedpine, kvalme, hypotension, hypotoni) at være

59287_spc.docx

Side 9 af 16

relaterede til lægemidlet. Disse bivirkninger er for det meste forbigående og forekommer

primært i testfasen eller når der ændres i stofkoncentrationen.

Tabel 1.

Bivirkninger er anført i henhold til systemorganklasser i MedDRA.

Bivirkningerne er opstillet efter systemklasse og frekvens, og inden for hver

frekvensgruppering er bivirkningerne opstillet efter faldende alvorlighed i henhold til

følgende konvention: Meget almindelig (≥1/10), Almindelig (≥1/100 til <1/10), Ikke

almindelig (≥1/1.000 til <1/100), Sjælden (≥1/10000 til <1/1.000), Meget sjælden

(<1/10000)

Metabolisme og ernæring

Ikke almindelig

Dehydrering

Psykiske forstyrrelser

Almindelig

Depression, uro, ophidselse.

Ikke almindelig

Selvmordsforsøg, selvmordstanker, hallucinationer, paranoia, eufori.

Ikke kendt

Dysfori

Nervesystemet

Meget almindelig

Døsighed (særligt i testfasen)

Almindelig

Krampeanfald, sedation, svimmelhed/en følelse af næsten at besvime,

epileptiske anfald (især som følge af pludselig seponering),

hovedpine, paræstesi, dysartri, sløvhed, søvnbesvær,

konfusion/desorientering.

Ikke almindelig

Ataksi, hukommelsesbesvær, nystagmus

Krampeanfald og hovedpine forekommer oftere hos patienter med spasticitet af cerebral årsag end

hos patienter med spasticitet af spinal årsag

Øjne

Almindelig

Diplopi, sløret syn, synsforstyrrelser.

Hjerte

Ikke almindelig

Bradykardi

Vaskulære sygdomme

Almindelig

Hypotension

Ikke almindelig

Hypertension, dyb venetrombose, rødmen, bleghed.

Luftveje, thorax og mediastinum

Almindelig

Respirationsdepression, pneumoni, dyspnø.

Ikke kendt

Bradypnø

Mave-tarm-kanalen

Almindelig

Kvalme/opkast, forstoppelse, mundtørhed, diarré, nedsat appetit, øget

spytsekretion.

Ikke almindelig

Ileus, dyshalgi, hypogeusi.

Kvalme og opkast forekommer oftere hos patienter med spasticitet af cerebral årsag end hos patienter

med spasticitet af spinal årsag

Hud og subkutane væv

Almindelig

Nældefeber, kløe, perifært ødem eller ødem i ansigtet.

Ikke almindelig

Hårtab, øget svedtendens.

Knogler, led, muskler og bindevæv

Meget almindelig

Muskulær hypotoni (særligt i testfasen - forbigående effekter).

Almindelig

Muskulær hypotoni

Nyrer og urinveje

Almindelig

Urininkontinens, vandladningsstop

Urinretention forekommer oftere hos patienter med spasticitet af cerebral årsag end hos patienter med

spasticitet af spinal årsag

59287_spc.docx

Side 10 af 16

Det reproduktive system og mammae

Almindelig

Seksuel dysfunktion (Baclofen "Sintetica" kan kompromittere

erektion og ejakulation. Denne effekt er oftest reversibel efter

seponering af Baclofen "Sintetica")

Almene symptomer og reaktioner på administrationsstedet

Almindelig

Asteni, pyrexi, smerter, kulderystelser

Ikke almindelig

Hypotermi.

Sjældne

Potentielt livstruende seponeringssymptomer, der er resultatet af

pludselig afbrydelse af behandling (se "Afbrydelse af behandling").

Uønskede virkninger pga. administrationssystemet (f.eks. inflammatorisk ansamling ved

spidsen af det implanterede kateter, løsrivelse af kateter, lokal infektion, meningitis,

overdosis pga. ukorrekt manipulation af systemet) nævnes ikke her.

I et screeningsforsøg øgede tilstedeværelsen af et PEG-rør forekomsten af dybe infektioner

hos børn.

Indberetning af formodede bivirkninger

Når lægemidlet er godkendt, er indberetning af formodede bivirkninger vigtig. Det

muliggør løbende overvågning af benefit/risk-forholdet for lægemidlet. Læger og

sundhedspersonale anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger via:

Lægemiddelstyrelsen

Axel Heides Gade 1

DK-2300 København S

Websted: www.meldenbivirkning.dk

E-mail: dkma@dkma.dk

4.9

Overdosering

Patienten skal overvåges nøje for symptomer på overdosering gennem hele

behandlingsforløbet, særligt i løbet af testfasen og titreringsfasen, men også når behandling

med Baclofen "Sintetica" genoptages efter en kort afbrydelse.

Tegn på overdosering kan udvikle sig brat eller komme snigende.

Symptomer på overdosering: Udtalt muskelhypotoni, døsighed, følelse af at man er ved at

besvime, svimmelhed, sedering, krampeanfald, bevidsthedstab, hypotermi, øget

spytsekretion, kvalme og opkastning.

Respirationsdepression, apnø og koma kan forekomme i tilfælde af en stor overdosis.

Alvorlig overdosering kan f.eks. forekomme i tilfælde af, at kateterets indhold ved en fejl

passerer ind i det intratekale rum under efterprøvning af kateterets permeabilitet/position.

Fejl i programmering, overdrevne dosisøgninger og samtidig behandling med oral baclofen

er andre mulige grunde til overdosering. Eventuel dysfunktion af pumpen skal også

undersøges.

Behandling

Der findes ingen specifik modgift til overdosering med Baclofen "Sintetica". Følgende

tiltag iværksættes som regel:

Tilbageværende baclofen tømmes ud af pumpen så hurtigt som muligt.

Om nødvendigt intuberes patienter med respirationsdepression indtil lægemidlet er

elimineret.

Nogle rapporter foreslår, at physostigmin kan modvirke effekterne på centralnerve-

systemet, særligt døsighed og respirationsdepression.

59287_spc.docx

Side 11 af 16

Imidlertid må forsigtighed udvises når physostigmin indgives intravenøst, da det kan

udløse epileptiske anfald, bradykardi og forstyrrelser i hjertets ledning. En test med 1-2 mg

physostigmin intravenøst over et tidsrum på 5-10 minutter kan forsøges, hvor patienterne

nøje overvåges. Gentagne doser af 1 mg kan gives i intervaller af 30-60 minutter, så

tilstrækkelig ventilation og agtpågivenhed kan opretholdes hvis patienten reagerer positivt.

Physostigmin kan være ineffektivt i tilfælde af massiv overdosis, og patienten må muligvis

lægges i kunstig ventilation.

Med mindre lumbarpunktur er kontraindikeret, er det en mulighed at udtage 30-40 ml

cerebrospinalvæske i et tidligt stadie af forgiftningen for at nedbringe koncentrationen af

baclofen i cerebrospinalvæsken.

Opretholdelse af den kardiovaskulære funktion. Under anfald: forsigtig i.v. injektion af

diazepam.

Physostigmin anbefales kun i tilfælde af svær forgiftning, som ikke responderer på

understøttende tiltag. Til børn kan gives en dosis physostigmin på 0,02 mg/kg i.v. med en

infusionshastighed på maks. 0,5 mg/min. Denne dosis kan gentages med intervaller af 5-

10 minutter indtil en terapeutisk effekt opnås eller en totaldosis på 2 mg er givet.

4.10

Udlevering

BEGR - kun til sygehuse

5.

FARMAKOLOGISKE EGENSKABER

5.0

Terapeutisk klassifikation

ATC-kode: M 03 BX 01. Spasmolytikum med et spinalt angrebspunkt. Muskelafslappende

midler, andre centralt virkende midler.

5.1

Farmakodynamiske egenskaber

Virkningsmekanisme

Baclofen deprimerer både den monosynaptiske og den polysynaptiske reflekstransmission i

rygmarven ved stimulation af GABA

receptorer.

Farmakodynamiske virkninger

Baclofens kemiske struktur er analog til gamma-aminobutyrisk syre (GABA), som er en

neurotransmitter-inhibitor.

Den neuromuskulære transmission påvirkes ikke af baclofen. Baclofen har en

antinociceptiv virkning. Ved neurologiske lidelser ledsaget af muskuloskeletale spasmer,

manifesterer baclofens egenskaber sig ikke kun som en effekt på refleksbetingede

muskelkontraktioner, men også som en udtalt reduktion i intensiteten af smertefulde

spasmer og klonus.

Klinisk virkning og sikkerhed

Baclofen forbedrer patientens mobilitet, giver dem større uafhængighed og muliggør

fysioterapi.

Baclofen deprimerer CNS generelt, hvilket bevirker sedation, døsighed så vel som

respiratorisk og kardiovaskulær depression.

Baclofen "Sintetica" kan ses som et alternativ til destruktive neurokirurgiske indgreb.

Når baclofen introduceres direkte ind i det intratekale rum, tillader det behandling af

spasticitet ved doser der er mindst 400-1000 gange lavere end terapeutiske doser indgivet

oralt.

59287_spc.docx

Side 12 af 16

Intratekal bolus.

Virkningen indsætter almindeligvis ½ til 1 time efter administration af en enkelt intratekal

dosis. Den spasmolytiske effekt når sit maksimum ca. 4 timer post-dosis og virkningen

holder i 4-8 timer. Indsættelse af virkningen, maksimal spasmolytisk effekt og varighed

kan variere patienterne imellem afhængig af dosis og sværhedsgrad af symptomer, metode

og hvor hurtigt lægemidlet administreres.

Vedvarende infusion

Den antispastiske effekt af baclofen indtræder 6-8 timer efter påbegyndelsen af den

vedvarende infusion og når sit maksimum inden for 24-48 timer.

5.2

Farmakokinetiske egenskaber

Der skal tages højde for den intratekale administrationsvej og den nedsatte cirkulation af

cerebrospinalvæsken når de følgende kinetiske parametre fortolkes.

Absorption

Direkte infusion i cerebrospinalvæsken medfører, at absorptionsprocessen undgås og

tillader det aktive stof at komme i kontakt med receptorerne i rygmarvens dorsale horn via

adsorption.

Fordeling

Efter en enkelt intatekal bolusinjektion eller kortvarig infusion er fordelingsvolumet

mellem 22 og 157 ml, udregnet ud fra niveauer til stede i cerebrospinalvæsken. Når

baclofen gives som en vedvarende intratekal infusion, giver daglige doser på 50-1200

mikrogram steady-state koncentrationer på 130-1240 ng/ml i den lumbare

cerebrospinalvæske. I overensstemmelse med halveringstiden målt ud fra

cerebrospinalvæsken, vil steady-state koncentrationer i cerebrospinalvæsken nås inden for

1 til 2 dage. Under intratekal infusion overstiger plasmakoncentrationer ikke 5 ng/ml,

hvilket bekræfter, at baclofen kun langsomt trænger igennem blod-hjerne-barrieren.

Elimination

Eliminationshalveringstiden i cerebrospinalvæsken, efter en enkelt bolusinjektion/kortvarig

infusion af 50-136 mikrogram, varierer fra 1 til 5 timer. Eliminationshalveringstiden af

baclofen i cerebrospinalvæsken ved steady-state er ikke blevet bestemt.

Gennemsnitlig clearance i cerebrospinalvæsken er ca. 30 ml/time efter både en enkelt

bolusinjektion og vedvarende infusion i det lumbare subaraknoidalrum gennem en

implanterbar pumpe.

Når først en steady-state er opnået gennem vedvarende intratekal infusion, bygges en

koncentrationsgradient for baclofen op i området mellem 1,8 : 1 og 8,7 : 1 (gennemsnit = 4

: 1) mellem den lumbare cerebrospinalvæske og cerebrospinalvæsken i den subaraknoide

cisterne. Dette er af klinisk betydning, idet spasticitet af de nedre ekstremiteter kan

behandles effektivt uden at i større grad påvirke de øvre lemmer, med færre CNS-

bivirkninger på grund af lægemidlets indvirkning på hjernecentrene.

59287_spc.docx

Side 13 af 16

Særlige populationer

Ældre patienter

Ingen farmakokinetiske data fra ældre patienter efter administration af Baclofen "Sintetica"

er tilgængelige. Data efter en enkelt indgift af den orale formulering tyder på, at ældre

patienter har en langsommere elimination, men en lignende systemisk eksponering

sammenlignet med yngre voksne. Ekstrapolation af disse resultater til multidosis-

behandling tyder dog ikke på signifikante farmakokinetiske forskelle mellem yngre voksne

og ældre patienter.

Pædiatriske patienter

Hos pædiatriske patienter er de respektive plasmakoncentrationer mindre end eller lig med

10 ng/ml.

Nedsat leverfunktion

Ingen farmakokinetiske data er tilgængelige for patienter med nedsat leverfunktion efter

administration af Baclofen "Sintetica". Da leveren ikke spiller en signifikant rolle i

baclofens disponering, er det dog usandsynligt, at patienter med nedsat leverfunktion ville

have en klinisk relevant ændret farmakokinetik.

Nedsat nyrefunktion

Ingen farmakokinetiske data er tilgængelige for patienter med nedsat nyrefunktion efter

administration af Baclofen "Sintetica". Da baclofen hovedsagligt udskilles uforandret

gennem nyrerne, kan akkumulation af uforandret lægemiddel ikke udelukkes hos patienter

med nedsat nyrefunktion.

5.3

Prækliniske sikkerhedsdata

Et 2-årigt forsøg med rotter (oral administration) har vist, at baclofen ikke er karcinogent.

Forsøget viste en dosisafhængig stigning i forekomsten af ovariecyster og en mindre udtalt

stigning i forekomsten af hypertrofiske og/eller hæmoragiske binyrer. Den kliniske

relevans af disse fund er ikke kendt. In vivo og in vitro tests for mutagenese har ikke påvist

mutagenetisk effekt.

Oral baclofen øger forekomsten af omphalocele (ventralhernie) hos rottefostre ved høje

doser. Ingen teratogene effekter er set hos mus.

En øget forekomst af ufuldstændig sternebral ossifikation er set hos rottefostre ved høje

doser oral baclofen. Høje doser af oral baclofen øgede også forekomsten af ikke-

ossificerede falangeale nulclei i for- og baglemmer i kaninfostre.

6.

FARMACEUTISKE OPLYSNINGER

6.1

Hjælpestoffer

Natriumchlorid

Vand til injektionsvæsker

6.2

Uforligeligheder

Dextrose har vist sig at være uforligeligt med baclofen, da en kemisk reaktion opstår

mellem de to stoffer.

Dette lægemiddel må ikke blandes med andre lægemidler end dem, der er anført

under pkt. 6.6.

59287_spc.docx

Side 14 af 16

6.3

Opbevaringstid

5 år.

Fra et mikrobiologisk synspunkt bør produktet bruges med det samme. Hvis det ikke

anvendes med det samme, er holdbarheden og opbevaringsbetingelserne forud for

anvendelse brugerens ansvar.

6.4

Særlige opbevaringsforhold

Må ikke opbevares i køleskab eller nedfryses.

Opbevares i den originale pakning for at beskytte mod lys.

6.5

Emballagetyper og pakningsstørrelser

Type I klare, farveløse 2 ml glasampuller med en kærv i glasset for at gøre det let at

knække toppen af samt en blå ringmarkør.

Karton med 5 og 10 ampuller indeholdende 1 ml opløsning.

Ikke alle pakningsstørrelser er nødvendigvis markedsført.

6.6

Regler for destruktion og anden håndtering

Ikke anvendt lægemiddel samt affald heraf skal bortskaffes i henhold til lokale

retningslinjer.

Instruktioner vedrørende brug

Baclofen "Sintetica" er designet til intratekal injektion og vedvarende infusioner, og skal

administreres i henhold til de til infusionssystemet medfølgende instruktioner.

Stabilitet

Det er blevet vist, at Baclofen "Sintetica" er stabilt i 180 dage i EU-certificerede

implanterbare pumper.

Når det er muligt, skal lægemidler til parenteralt brug undersøges for tilstedeværelsen af

partikelmateriale og for ændringer i farve før de indgives.

Særlige instruktioner for administration

Den endelige koncentration, der vælges, afhænger af den nødvendige totale daglige dosis

samt pumpens minimale infusionsrate. Der henvises til producentens manual, som

indeholder alle specifikke anbefalinger.

Fortynding

Hvis brugere ønsker andre koncentrationer end 50, 500 eller 2.000 mikrogram/ml, skal

Baclofen "Sintetica" fortyndes under aseptiske forhold i sterilt, konserveringsmiddelfrit

natriumchlorid til injektion.

Administrationssystemer

Adskillige systemer har været brugt til langtidsadministration af intratekal baclofen.

Heriblandt kan nævnes EU-certificerede pumper, som er implanterbare systemer udstyret

med en genopfyldelig beholder, og som indopereres, under lokal eller fuld bedøvelse,

under huden eller i en lomme, som oftest i bugvæggen. Systemet er forbundet til et

intratekalt kateter, der løber subkutant til subaraknoidealrummet.

Før disse systemer bruges, bør brugerne sikre sig, at systemets tekniske specifikationer,

såvel som den kemiske stabilitet af baclofen i den givne beholder, lever op til de krav der

stilles til intratekal administration af baclofen.

59287_spc.docx

Side 15 af 16

7.

INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN

Sintetica GmbH

Albersloher Weg 11

48155 Münster

Tyskland

8.

MARKEDSFØRINGSTILLADELSESNUMMER (NUMRE)

59287

9.

DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLADELSE

24. november 2017

10.

DATO FOR ÆNDRING AF TEKSTEN

59287_spc.docx

Side 16 af 16

  • Oplysningerne indlægssedlen for dette produkt er i øjeblikket ikke tilgængelig, kan du sende en anmodning til vores kundeservice, og vi vil give dig besked, så snart vi er i stand til at opnå det.

    Anmode informationsbrochure for offentligheden.



  • Dokumenter på andre sprog er tilgængelige her