Danmark - dansk - Lægemiddelstyrelsen (Danish Medicines Agency)
19-08-2019
12. august 2019
PRODUKTRESUMÉ
for
Ezttavis, filmovertrukne tabletter
0.
D.SP.NR.
28279
1.
LÆGEMIDLETS NAVN
Ezttavis
2.
KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING
5 mg
Hver filmovertrukket tablet indeholder 5 mg escitalopram (som oxalat).
10 mg
Hver filmovertrukket tablet indeholder 10 mg escitalopram (som oxalat).
15 mg
Hver filmovertrukket tablet indeholder 15 mg escitalopram (som oxalat).
20 mg
Hver filmovertrukket tablet indeholder 20 mg escitalopram (som oxalat).
Alle hjælpestoffer er anført under pkt. 6.1.
3.
LÆGEMIDDELFORM
Filmovertrukne tabletter
Rund, bikonveks, hvid, filmovertrukket tablet (6 mm i diameter) mærket ’E’ på den ene
side.
Oval, bikonveks, hvid, filmovertrukket tablet (6,4×9,25 mm i diameter) med delekærv på
den ene side, sidekærv og mærket ’E’ på modsatte side. Tabletten kan deles i to lige store
doser.
dk_hum_50402_spc.doc
Side 1 af 17
Oval, bikonveks, hvid, filmovertrukket tablet (7,3×10,6 mm i diameter) med delekærv på
den ene side, sidekærv og mærket ’E’ på modsatte side. Tabletten kan deles i to lige store
doser.
Oval, bikonveks, hvid, filmovertrukket tablet (8×11,7 mm i diameter) med delekærv på
den ene side, sidekærv og mærket ’E’ på modsatte side. Tabletten kan deles i to lige store
doser.
4.
KLINISKE OPLYSNINGER
4.1
Terapeutiske indikationer
Behandling af
svære depressive episoder
panikangst med eller uden agorafobi
socialangst (socialfobi)
generaliseret angst
obsessiv-kompulsiv tilstand (OCD)
4.2
Dosering og indgivelsesmåde
Dosering
Sikkerheden ved dagsdoser på over 20 mg er ikke påvist.
Svære depressive episoder
Normal dosis er 10 mg en gang daglig. Afhængig af individuel patientrespons kan dosis
øges til maksimalt 20 mg daglig.
Der går normalt to til fire uger, før antidepressiv respons opnås. Når symptomerne er væk,
skal behandlingen fortsætte i mindst seks måneder for at fastholde respons.
Panikangst med eller uden agorafobi
En initialdosis på 5 mg anbefales i den første uge, før den øges til 10 mg daglig. Dosis kan
øges yderligere til maksimalt 20 mg daglig afhængig af individuel patientrespons.
Maksimal effekt opnås efter ca. tre måneder. Behandlingen skal fortsætte i adskillige
måneder.
Socialangst
Normal dosis er 10 mg en gang daglig. Der går normalt to til fire uger, før symptomerne
aftager. Afhængig af individuel patientrespons kan dosis efterfølgende nedsættes til 5 mg
eller øges til maksimalt 20 mg daglig.
Socialangst er en sygdom med et kronisk forløb, og behandling i 12 uger anbefales for at
fastholde respons. Længerevarende behandling af patienter er undersøgt i en periode på
seks måneder og kan overvejes fra patient til patient for at forhindre tilbagefald.
Behandlingsfordele bør revurderes med jævnlige mellemrum.
dk_hum_50402_spc.doc
Side 2 af 17
Socialangst er veldefineret diagnostisk terminologi for en specifik lidelse, som ikke bør
forveksles med overdreven generthed. Farmakoterapi er kun indiceret, hvis lidelsen i
væsentlig grad påvirker jobmæssige og sociale aktiviteter.
Sammenhængen mellem denne behandling og kognitiv adfærdsbehandling er ikke
vurderet. Farmakoterapi er en del af en samlet behandlingsstrategi.
Generaliseret angst
Initialdosis er 10 mg en gang daglig. Afhængig af individuel patientrespons kan dosis øges
til maksimalt 20 mg daglig.
Langtidsbehandling af responderende patienter er undersøgt i mindst 6 måneder hos
patienter, der fik 20 mg/dag. Behandlingsfordele og dosis bør genevalueres med jævne
mellemrum (se pkt. 5.1).
Obsessiv-kompulsiv tilstand
Initialdosis er 10 mg en gang daglig. Afhængig af individuel patientrespons kan dosis øges
til maksimalt 20 mg daglig.
Da obsessiv-kompulsiv tilstand er en kronisk lidelse, bør patienterne behandles i en
passende periode for at sikre, at de er symptomfri.
Behandlingsfordele og dosis bør revurderes med jævne mellemrum (se pkt. 5.1).
Ældre patienter (> 65 år)
Initial dosis er 5 mg én gang daglig. Afhængigt af individuel respons kan dosis øges til
10 mg daglig (se pkt. 5.2).
Effekten af Ezttavis på socialangst er ikke undersøgt blandt ældre patienter.
Pædiatrisk population (< 18 år)
Ezttavis bør ikke bruges til behandling af børn og unge under 18 år (se pkt. 4.4).
Nyreinsufficiens
Dosisjustering er ikke nødvendig hos patienter med mild til moderat nyreinsufficiens. Der
bør udvises forsigtighed hos patienter med alvorlig nedsat nyrefunktion (CL
< 30
ml/min) (se pkt. 5.2).
Leverinsufficiens
En startdosis på 5 mg daglig i de første to behandlingsuger anbefales hos patienter med
mild til moderat leverinsufficiens. Afhængig af individuel patientrespons kan dosis øges til
10 mg daglig. Der bør udvises forsigtighed, og ekstra omhyggelig dosistitrering anbefales
hos patienter med alvorlig leverinsufficiens (se pkt. 5.2).
Nedsat CYP2C19-metabolisering
For patienter, som vides at have nedsat CYP2C19-metabolisering, anbefales en startdosis
på 5 mg daglig i de første to behandlingsuger. Afhængig af individuel patientrespons kan
dosis øges til 10 mg daglig (se pkt. 5.2).
dk_hum_50402_spc.doc
Side 3 af 17
Abstinenssymptomer observeret ved seponering af behandlingen
Brat seponering bør undgås. Ved ophør af behandling med Ezttavis bør dosis gradvist
nedtrappes over mindst en til to uger for at mindske risikoen for abstinenssymptomer (se
pkt. 4.4 og pkt. 4.8). Hvis dosisreduktion eller seponering medfører uudholdelige
symptomer, må det overvejes at vende tilbage til den oprindeligt ordinerede dosis. Herefter
kan lægen fortsætte med at reducere dosis, men i et langsommere tempo.
Indgivelsesmåde
Ezttavis indgives som en enkelt dagsdosis og kan indtages med eller uden fødevarer.
4.3
Kontraindikationer
Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne
anført i pkt. 6.1.
Samtidig behandling med ikke-selektive, irreversible monoaminoxidasehæmmere
(MAO-hæmmere) er kontraindiceret grundet risikoen for serotoninsyndrom med
agitation – tremor, hypertermi, osv. (se pkt. 4.5).
Kombinationen escitalopram og reversible MAO-A-hæmmere (f.eks. moclobemid)
eller den reversible, ikke-selektive MAO-hæmmer linezolid er kontraindiceret grundet
risikoen for serotoninsyndrom (se pkt. 4.5).
Escitalopram er kontraindiceret hos patienter med kendt QT-intervalforlængelse eller
medfødt langt QT-syndrom.
Escitalopram er kontraindiceret ved samtidig anvendelse af lægemidler, der er kendt
for at forlænge QT-intervallet (se pkt. 4.5).
4.4
Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen
Følgende særlige advarsler og forsigtighedsregler gælder for den terapeutiske klasse af
selektive serotonin-reuptake-hæmmere (SSRI).
Pædiatrisk population
Ezttavis bør ikke bruges til behandling af børn og unge under 18 år. Selvmordsrelateret
adfærd (selvmordsforsøg og selvmordstanker) og fjendtlighed (fortrinsvis aggression,
oppositionel adfærd og vrede) blev observeret hyppigere i kliniske undersøgelser blandt
børn og unge, som blev behandlet med antidepressiva, i forhold til gruppen, som blev
behandlet med placebo. Hvis der alligevel på grundlag af klinisk nødvendighed træffes
beslutning om behandling, skal patienten overvåges nøje for tegn på selvmordssymptomer.
Der mangler desuden langtidsdata om sikkerhed hos børn og unge med hensyn til vækst,
modning og kognitiv og adfærdsmæssig udvikling.
Paradoksal angst
Ved behandling af panikangst med antidepressiva kan nogle patienter i begyndelsen
reagere med intensiverede angstsymptomer. Denne paradoksale reaktion fortager sig
normalt efter to ugers fortsat behandling. Det anbefales at starte behandlingen med en lav
dosis for at reducere risikoen for en angstreaktion (se pkt. 4.2).
Krampeanfald
Dette lægemiddel bør seponeres, hvis en patient udvikler krampeanfald for første gang,
eller hvis der sker en øgning i anfaldshyppigheden (hos patienter der er diagnosticeret med
epilepsi). SSRI-præparater bør undgås hos patienter med en ustabil epilepsi, og patienter
med kontrolleret epilepsi bør overvåges nøje.
dk_hum_50402_spc.doc
Side 4 af 17
Mani
SSRI-præparater bør bruges med forsigtighed hos patienter med mani/hypomani i
anamnesen. Behandling med SSRI-præparater bør seponeres, hvis patienten bliver manisk.
Diabetes
Hos diabetespatienter kan behandling med et SSRI-præparat ændre den glykæmiske
kontrol (hypoglykæmi eller hyperglykæmi). Det kan være nødvendigt at justere insulin og/
eller oral hypoglykæmisk dosering.
Selvmord/selvmordstanker eller klinisk forværring
Depression er forbundet med øget risiko for selvmordstanker, selvdestruktive handlinger
og selvmord (selvmordsrelaterede hændelser). Denne risiko varer ved, indtil der er opnået
signifikant bedring. Eftersom bedring ikke nødvendigvis ses før efter et par eller flere
ugers behandling, bør patienten følges tæt, indtil bedring ses. Generel klinisk erfaring
viser, at selvmordsrisikoen kan stige i de tidlige helbredelsesstadier.
Andre psykiatriske lidelser, for hvilke der ordineres Ezttavis, kan også være forbundet med
øget risiko for selvmordsrelaterede hændelser. Disse tilstande kan desuden være co-
morbide med svære depressive episoder. Der skal derfor tages samme forholdsregler ved
behandling af patienter med andre psykiatriske lidelser som ved patienter med svære
depressive episoder.
Patienter med selvmordsrelaterede hændelser i anamnesen eller patienter, der udviser en
signifikant grad af selvmordstanker forud for behandling, har større risiko for
selvmordstanker eller selvmordsforsøg og bør følges tæt under behandlingen. En
metaanalyse af placebokontrollerede kliniske forsøg med antidepressiva hos voksne
patienter med psykiatriske lidelser viste en øget risiko for selvmordsadfærd med
antidepressiva i forhold til placebo hos patienter, som var under 25 år.
Tæt overvågning af patienterne og især patienter i højrisikogruppen bør følge
lægemiddelbehandling, især tidligt i behandlingen og efter dosisændringer.
Patienter (og plejepersonale) bør gøres opmærksom på behovet for overvågning med
henblik på klinisk forværring, selvmordsadfærd eller -tanker og usædvanlige ændringer i
adfærd og på, at de straks skal søge læge, hvis disse symptomer opstår.
Akatisi/psykomotorisk rastløshed
Brugen af SSRI-/SNRI-præparater har været forbundet med udvikling af akatisi, som er
karakteriseret ved en subjektiv ubehagelig eller generende rastløshed og behov for at være
i bevægelse, ofte med manglende evne til at sidde eller stå stille. Denne tilstand indtræffer
med størst sandsynlighed inden for de første behandlingsuger. Hos patienter, som udvikler
disse symptomer, kan øgning af dosis være skadelig.
Hyponatriæmi
Hyponatriæmi, muligvis forårsaget af utilstrækkelig sekretion af antidiuretisk hormon
(SIADH), er i sjældne tilfælde rapporteret i forbindelse med brug af SSRI-præparater, men
fortager sig almindeligvis ved seponering af behandlingen. Der bør udvises forsigtighed
hos patienter i risikogruppen, f.eks. hos ældre, cirrosepatienter eller hos patienter i samtidig
behandling med andre lægemidler, der kan forårsage hyponatriæmi.
Blødning
Der er rapporteret kutane blødningsabnormaliteter, f.eks. ekkymose og purpura, ved brug
af SSRI-præparater. Der bør udvises forsigtighed hos patienter, der tager SSRI-præparater,
især ved samtidig brug af antikoagulanter, lægemidler, der vides at påvirke
blodpladefunktionen (f.eks. atypiske antipsykotika og phenotiaziner, de fleste tricykliske
dk_hum_50402_spc.doc
Side 5 af 17
antidepressiva, acetylsalicylsyre og non-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID-
præparater), ticlopidin og dipyridamol) samt hos patienter med tendens til blødning.
Elektrokonvulsiv terapi (ECT)
Da der kun findes begrænset klinisk erfaring med samtidig behandling med SSRI-
præparater og ECT, anbefales det at udvise forsigtighed.
Serotoninsyndrom
Der bør udvises forsigtighed, hvis escitalopram indgives samtidig med lægemidler med
serotonerg virkning som f.eks. sumatriptan eller andre triptaner, tramadol og tryptofan.
Der er i sjældne tilfælde rapporteret om serotoninsyndrom hos patienter, der tager SSRI-
præparater samtidig med serotonerge lægemidler. En kombination af symptomer som
f.eks. agitation, tremor, myokloni og hypertermi kan være tegn på udvikling af denne
tilstand. Hvis denne tilstand opstår, bør behandling med SSRI-præparater og serotonerge
lægemidler seponeres straks, og symptomatisk behandling iværksættes.
Perikon
Samtidig brug af SSRI-præparater og naturmedicin, som indeholder perikon (Hypericum
perforatum) kan medføre øget forekomst af bivirkninger (se pkt. 4.5).
Abstinenssymptomer
Abstinenssymptomer ved behandlingsophør er almindelige, især hvis ophør sker brat (se
pkt. 4.8). Kliniske forsøg har vist bivirkninger ved behandlingsophør hos ca. 25 % af
patienterne i behandling med escitalopram og 15 % af patienterne i placebo-behandling.
Risikoen for abstinenssymptomer kan afhænge af flere faktorer, herunder
behandlingsvarighed og dosis samt hastigheden af dosisreduktion. Svimmelhed,
sanseforstyrrelser (herunder paræstesi og følelse af elektrisk chok), søvnforstyrrelser
(herunder insomni og intense drømme), agitation eller angst, kvalme og/eller emesis,
tremor, konfusion, sveden, hovedpine, diarre, palpitationer, emotionel instabilitet,
irritabilitet og synsforstyrrelser er de mest almindelige indberettede symptomer. Generelt
er disse symptomer milde til moderate, men kan hos nogle patienter være svære.
Symptomerne opstår sædvanligvis nogle få dage efter behandlingens ophør, men der er i
sjældne tilfælde rapporteret om disse symptomer hos patienter, som utilsigtet har sprunget
en dosis over.
Generelt er symptomerne selvbegrænsende, og de forsvinder normalt i løbet af to uger,
mens de hos nogle kan være af længere varighed (to til tre måneder eller mere). Ved
behandlingsstop anbefales det derfor, at seponere escitalopram gradvist over en periode på
flere uger eller måneder efter patientens behov (se pkt. 4.2).
Koronar hjertesygdom
På grund af begrænset klinisk erfaring tilrådes forsigtighed hos patienter med koronar
hjertesygdom (se pkt. 5.3).
Forlængelse af QT-interval
Escitalopram kan forårsage en dosisafhængig forlængelse af QT-intervallet. Tilfælde af
QT-intervalforlængelse og ventrikulær arytmi, herunder torsade de pointes, er blevet
rapporteret efter markedsføringen. Dette gælder især for kvindelige patienter, patienter
dk_hum_50402_spc.doc
Side 6 af 17
med hypokaliæmi, præeksisterende QT-forlængelse eller andre hjertesygdomme (se pkt.
4.3, 4.5, 4.8, 4.9 og 5.1).
Forsigtighed tilrådes hos patienter med signifikant bradykardi eller hos patienter med nylig
akut myokardieinfarkt eller dekompenseret hjertesvigt.
Elektrolytforstyrrelser som hypokaliæmi og hypomagnesiæmi øger risikoen for maligne
arytmier og bør korrigeres, inden behandling med escitalopram startes.
Hvis patienter med stabil hjertesygdom behandles, bør EKG evaluering overvejes, inden
behandlingen startes.
Hvis der opstår tegn på hjertearytmier under behandling med escitalopram, bør man
seponere behandlingen og udføre EKG.
Snævervinklet glaukom
SSRI’er, herunder escitalopram, kan påvirke pupilstørrelsen og medføre mydriasis. Denne
mydriatiske effekt kan indsnævre øjets vinkel og medføre øget okulært tryk og
snævervinklet glaukom, særlig hos prædisponerede patienter. Escitalopram bør derfor
anvendes med forsigtighed hos patienter med snævervinklet glaukom eller med glaukom i
anamnesen.
4.5
Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion
Farmakodynamiske interaktioner
Kontraindicerede kombinationer
Irreversible, ikke-selektive MAO-hæmmere
Der er rapporteret alvorlige reaktioner hos patienter, som får SSRI-præparater sammen
med en ikke-selektiv irreversibel MAO-hæmmer, og hos patienter, som netop er ophørt
med SSRI-behandling og er påbegyndt behandling med MAO-hæmmere (se pkt. 4.3). I
nogle tilfælde har patienten udviklet serotoninsyndrom (se pkt. 4.8).
Escitalopram er kontraindiceret sammen med ikke-selektive irriversible MAO-hæmmere.
Escitalopram-behandling kan påbegyndes 14 dage efter ophør af behandling med en
irreversibel MAO-hæmmer. Der bør gå mindst syv dage efter ophør af escitalopram-
behandling, før behandling med en ikke-selektiv irreversibel MAO-hæmmer iværksættes.
Reversibel, selektiv MAO-A-hæmmer (moclobemid)
Samtidig indgift af escitalopram og en MAO-A-hæmmer som f.eks. moclobemid er
kontraindiceret grundet risikoen for serotoninsyndrom (se pkt. 4.3). Hvis samtidig indgift
viser sig nødvendig, bør den iværksættes ved mindste anbefalede dosis og under øget
klinisk overvågning.
Reversibel, ikke-selektiv MAO-hæmmer (linezolid)
Antibiotikummet linezolid er en reversibel, ikke-selektiv MAO-hæmmer og bør ikke
indgives hos patienter i escitalopram-behandling. Hvis samtidig indgift viser sig
nødvendig, bør den iværksættes ved mindste anbefalede dosis og under tæt klinisk
overvågning (se pkt. 4.3).
dk_hum_50402_spc.doc
Side 7 af 17
Irreversibel, selektiv MAO-B-hæmmer (selegilin)
Der skal udvises forsigtighed ved samtidig behandling med selegilin (irreversibel MAO-B-
hæmmer), da der er risiko for udvikling af serotoninsyndrom. Selegilindoser på op til
10 mg daglig er indtaget samtidig med racemisk citalopram uden problemer.
Forlængelse af QT-interval
Der er ikke blevet udført farmakokinetiske og farmakodynamiske studier mellem
escitalopram og andre lægemidler, der forlænger QT-intervallet. Additiv effekt af
escitalopram og disse lægemidler kan ikke udelukkes. Derfor er samtidig administration af
escitalopram med lægemidler, der forlænger QT-intervallet, såsom Klasse IA og III
antiarytmika, antipsykotika (f.eks. fentiazinderivater, pimozid, haloperidol), tricykliske
antidepressiva, visse antimikrobielle midler (f.eks. sparfloxacin, moxifloxacin,
erythromycin IV, pentamidin, malariabehandling, især halofantrin), visse antihistaminer
(astemizol, mizolastine) osv., kontraindiceret.
Kombinationer, der kræver forsigtighedsregler
Serotonerge lægemidler
Samtidig behandling med serotonerge lægemidler (f.eks. tramadol, sumatriptan og andre
triptaner) kan medføre serotoninsyndrom.
Lægemidler, der sænker krampetærsklen
SSRI-præparater kan sænke krampetærsklen. Der bør udvises forsigtighed, når
escitalopram anvendes sammen med andre lægemidler, der kan nedsætte krampetærsklen
(f.eks. antidepressiva (tricykliske antidepressiva, SSRI-præparater), neuroleptika
(phenothiaziner, thioxanthener og butyrofenoner), mefloquin, bupropion og tramadol).
Litium, tryptofan
Der er rapporteret om øget effekt ved samtidig behandling med SSRI-præparater og litium
eller tryptofan, hvorfor samtidig brug af SSRI-præparater med disse lægemidler bør ske
med forsigtighed.
Perikon
Samtidig brug af SSRI-præparater og naturmedicin, som indeholder perikon (Hypericum
perforatum) kan øge forekomsten af bivirkninger (se pkt. 4.4).
Blødning
Der kan opstå en ændret antikoagulerende virkning, når escitalopram indgives sammen
med perorale antikoagulanter. Patienter i oral antikoagulantbehandling bør gennemgå
grundig koagulationsovervågning ved iværksætning eller seponering af escitalopram (se
pkt. 4.4). Samtidig brug af non-steroide antiinflammatoriske lægemider (NSAID) kan øge
blødningstendensen (se pkt. 4.4).
Alkohol
Der forventes ingen farmakodynamiske eller farmakokinetiske interaktioner mellem
escitalopram og alkohol. Som med andre psykotropiske lægemidler, anbefales samtidig
indtag med alkohol dog ikke.
dk_hum_50402_spc.doc
Side 8 af 17
Lægemidler, der inducerer hypokaliæmi/hypomagnesiæmi
Der skal udvises forsigtighed med samtidig brug af lægemidler, der inducerer
hypokaliæmi/hypomagnesiæmi, da disse tilstande øger risikoen for maligne arytmier (se
pkt. 4.4).
Farmakokinetiske interaktioner
Andre lægemidlers indvirkning på escitaloprams farmakokinetik
Escitaloprams metabolisme medieres primært af CYP2C19. CYP3A4 og CYP2D6 kan
desuden bidrage til metabolismen, men i et mindre omfang. Metabolismen af den primære
metabolit S-DCT (demethyleret escitalopram) synes at være delvist katalyseret af
CYP2D6.
Samtidig indgift af escitalopram og omeprazol 30 mg en gang daglig (en CYP2C19-
hæmmer) resulterede i en moderat (ca. 50 %) stigning i plasmakoncentrationerne af
escitalopram.
Samtidig indtagelse af escitalopram og cimetidin 400 mg 2 gange daglig (moderat potent
generel enzymhæmmer) resulterede i en moderat (ca. 70 %) stigning i
plasmakoncentrationer af escitalopram. Forsigtighed tilrådes, når escitalopram
administreres i kombination med cimetidin. Dosisjustering kan være nødvendig.
Der bør således udvises forsigtighed ved samtidig brug af CYP2C19-hæmmere (f.eks.
omeprazol, esomeprazol, fluconazol, fluvoxamin, lansoprazol, ticlopidin) eller cimetidin.
Det kan være nødvendigt at reducere escitalopramdosis på baggrund af monitorering af
bivirkninger ved samtidig behandling.
Escitaloprams effekt på andre lægemidlers farmakokinetik
Escitalopram hæmmer CYP2D6-enzymet. Forsigtighed anbefales, når escitalopram gives
sammen med lægemidler, som primært metaboliseres af dette enzym, og som har et smalt
terapeutisk indeks, f.eks. flecainid, propafenon og metoprolol (når det anvendes ved
hjertesvigt), eller visse lægemidler, der indvirker på CNS, og som primært metaboliseres af
CYP2D6, f.eks. antidepressiva såsom desipramin, clomipramin, nortriptylin, eller
antipsykotika såsom risperidon, thioridazin og haloperidol. Dosisjustering kan være
nødvendig.
Samtidig indgift af desipramin eller metoprolol resulterede i begge tilfælde i en fordobling
af plasmakoncentrationen af disse to CYP2D6-substrater.
In vitro-undersøgelser har vist, at escitalopram muligvis også kan forårsage en svag
hæmning af CYP2C19. Forsigtighed anbefales ved samtidig brug af lægemidler, der
metaboliseres via CYP2C19.
4.6
Graviditet og amning
Fertilitet
Data fra dyreforsøg har vist, at citalopram kan påvirke sædkvaliteten (se pkt. 5.3).
Journalrapporter fra mennesker med visse SSRI-præparater har vist, at en virkning på
sædkvaliteten er reversibel.
dk_hum_50402_spc.doc
Side 9 af 17
Der er indtil videre ikke observeret indvirkning på fertiliteten hos mennesker.
Graviditet
Der findes kun begrænsede kliniske data om brug under graviditet.
I undersøgelser af reproduktionstoksiciteten hos rotter, blev der observeret
embryoføtotoksiske effekter, men ingen øget incidens af misdannelser (se pkt. 5.3).
Ezttavis bør kun bruges under graviditet ved tvingende nødvendighed og kun efter nøje
overvejelse af risk-/benefit-forholdet.
Epidemiologiske data tyder på at brug af SSRI’er under graviditet, især sidst i graviditeten,
kan forøge risikoen for Persisterende Pulmonal Hypertension hos den Nyfødte (PPHN).
Den observerede risiko var ca. 5 tilfælde for hver 1000 graviditeter. I den almindelige
befolkning er risikoen 1 til 2 tilfælde af PPHN for hver 1000 graviditeter.
Nyfødte bør observeres, hvis moderen har fået escitalopram i de sene stadier af
graviditeten, især i tredje trimester. Brat seponering bør undgås, hvis der bruges SSRI-
præparater under graviditeten.
Følgende symptomer kan opstå hos den nyfødte, hvis moderen har fået SSRI/SNRI-
præparater i de sene stadier af graviditeten: respirationsbesvær, cyanose, apnø, kramper,
temperatursvingninger, madningsbesvær, emesis, hypoglykæmi, hypertoni, hypotoni,
hyperrefleksi, tremor, nervøsitet, irritabilitet, letargi, vedvarende gråd, somnolens og
søvnbesvær. Disse symptomer kan skyldes enten serotonerge virkninger eller
abstinenssymptomer. I de fleste tilfælde starter komplikationerne straks eller umiddelbart
(< 24 timer) efter fødsel.
Amning
Det forventes, at escitalopram udskilles i modermælken.
Amning anbefales derfor ikke under behandling.
4.7
Virkninger på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner
Ikke mærkning.
Selv om escitalopram ikke har vist sig at påvirke den intellektuelle eller psykomotoriske
funktion, kan alle psykoaktive lægemidler reducere dømmekraften eller færdigheder.
Patienter bør advares om den potentielle risiko for, at evnen til at køre bil eller betjene
maskiner påvirkes.
4.8
Bivirkninger
Bivirkninger opstår hyppigst i den første eller anden behandlingsuge og falder normalt i
intensitet og hyppighed ved fortsat behandling.
Liste over bivirkninger i tabelform
Kendte bivirkninger ved brug af SSRI-præparater er også rapporteret ved brug af
escitalopram i enten placebokontrollerede kliniske studier eller som spontane hændelser
efter markedsføring. Disse er anført nedenfor efter organklasse og hyppighed.
De angivne hyppigheder er taget fra kliniske forsøg; de er ikke korrigeret for placebo.
Hyppighed er defineret som:
Meget almindelig (≥ 1/10)
Almindelig (≥ 1/100 til < 1/10)
dk_hum_50402_spc.doc
Side 10 af 17
Ikke almindelig (≥ 1/1.000 til < 1/100)
Sjælden (≥ 1/10.000 til < 1/1.000)
Meget sjælden (< 10.000)
Ikke kendt (kan ikke estimeres ud fra forhåndenværende data).
Systemorganklasse
Hyppighed
Bivirkning
Blod og lymfesystem
Ikke kendt
Trombocytopeni
Immunsystemet
Sjælden
Anafylaktisk reaktion
Det endokrine system
Ikke kendt
Utilstrækkelig ADH-sekretion
Metabolisme og ernæring
Almindelig
Nedsat appetit, øget appetit, vægtøgning
Ikke almindelig
Vægttab
Ikke kendt
Hyponatriæmi, anoreksi
Psykiske forstyrrelser
Almindelig
Angst, rastløshed, abnorme drømme
Kvinder og mænd: Nedsat libido
Kvinder: Anorgasmi
Ikke almindelig
Bruksisme, agitation, nervøsitet, panikanfald,
konfus tilstand
Sjælden
Aggression, depersonalisering, hallucination
Ikke kendt
Mani, selvmordstanker, suicidaladfærd
Nervesystemet
Meget
almindelig
Hovedpine
Almindelig
Insomni, somnolens, svimmelhed, paræstesi,
tremor
Ikke almindelig
Smagsforstyrrelser, søvnforstyrrelser, synkope
Sjælden
Serotoninsyndrom
Ikke kendt
Dyskinesi, bevægelsesforstyrrelse, konvulsion,
akatisi/psykomotorisk rastløshed
Øjne
Ikke almindelig
Mydriasis, synsforstyrrelser
Øre og labyrint
Ikke almindelig
Tinnitus
Hjerte
Ikke almindelig
Takykardi
Sjælden
Bradykardi
Ikke kendt
Ventrikulær arytmi, herunder torsade de pointes
Elektrokardiogram QT forlænget
Vaskulære sygdomme
Ikke kendt
Ortostatisk hypotension
Luftveje, thorax og mediastinum
Almindelig
Bihulebetændelse, gaben
Ikke almindelig
Næseblod
Mave-tarm-kanalen
Meget
almindelig
Kvalme
Almindelig
Diarré, obstipation, opkastning, mundtørhed
Ikke almindelig
Gastrointestinal blødning (inklusive
rektalblødning)
Lever og galdeveje
Ikke kendt
Hepatitis, abnorm leverfunktionstest
Hud og subkutane væv
Almindelig
Øget svedtendens
Ikke almindelig
Urticaria, alopeci, udslæt, pruritus
Ikke kendt
Ekkymose, angioødem
Knogler, led, muskler og
bindevæv
Almindelig
Artralgi, myalgi
Nyrer og urinveje
Ikke kendt
Urinretention
Det reproduktive system og
mammae
Almindelig
Mænd: Ejakulationsforstyrrelse, impotens
Ikke almindelig
Kvinder: Metroragi, menorrhagi
Ikke kendt
Galaktoré
Mænd: Priapisme
Almene symptomer og reaktioner
på administrationsstedet
Almindelig
Træthed, pyreksi
Ikke almindelig
Ødem
dk_hum_50402_spc.doc
Side 11 af 17
Der er indberettet tilfælde af selvmordstanker og selvmordsadfærd under behandling med
escitalopram eller umiddelbart efter behandlingsophør (se pkt. 4.4)
Disse bivirkninger er rapporteret for den terapeutiske klasse af SSRI-præparater.
Forlængelse af QT-interval
Tilfælde af QT-forlængelse og ventrikulær arytmi, herunder torsade de pointes, er
rapporteret efter markedsføring. Dette skete hovedsageligt hos kvindelige patienter,
patienter med hypokaliæmi, præeksisterende QT-forlængelse eller andre hjertesygdomme
(se pkt. 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 og 5.1).
Klasse effekt
Epidemiologiske studier hovedsageligt udført hos patienter på 50 år og opefter, viser en
forøget risiko for knoglebrud hos patienter som får SSRI’er eller TCA’er. Mekanismen bag
dette er ukendt.
Abstinenssymptomer ved behandlingsophør
Seponering af SSRI-/SNRI-præparater (især når det sker brat) fører i almindelighed til
abstinenssymptomer. Svimmelhed, sanseforstyrrelser (herunder paræstesi og følelse af
elektrisk chok), søvnforstyrrelser (herunder insomni og intense drømme), agitation eller
angst, kvalme og/eller emesis, tremor, konfusion, sveden, hovedpine, diarre, palpitationer,
emotionel instabilitet, irritabilitet og synsforstyrrelser er de mest almindelige indberettede
symptomer. Generelt er disse bivirkninger milde til moderate og selvbegrænsende, men
hos nogle patienter kan de være svære og/eller langvarige. Det tilrådes derfor at nedtrappe
dosis gradvist, når escitaloprambehandling ikke længere er nødvendig (se pkt. 4.2 og 4.4).
Indberetning af formodede bivirkninger
Når lægemidlet er godkendt, er indberetning af formodede bivirkninger vigtig. Det
muliggør løbende overvågning af benefit/risk-forholdet for lægemidlet. Læger og
sundhedspersonale anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger via:
Lægemiddelstyrelsen
Axel Heides Gade 1
DK-2300 København S
Websted: www.meldenbivirkning.dk
E-mail: dkma@dkma.dk
4.9
Overdosering
Toksicitet
Der findes begrænsede kliniske data om overdosering af escitalopram, og de fleste tilfælde
omhandler samtidig overdosering af andre lægemidler. I størstedelen af tilfældene er der
rapporteret om milde eller ingen symptomer. Der er kun rapporteret sjældne tilfælde af
overdosering med dødelig udgang med escitalopram alene; størstedelen af tilfældene har
involveret overdosering med flere lægemidler. Doser på mellem 400 og 800 mg
escitalopram alene er blevet taget uden at give alvorlige symptomer.
Symptomer
Symptomerne i de rapporterede tilfælde af overdosering omfatter primært symptomer i
centralnervesystemet (fra svimmelhed, tremor og agitation til sjældne tilfælde af
serotoninsyndrom, krampe og koma), det gastrointestinale system (kvalme/emesis) og det
dk_hum_50402_spc.doc
Side 12 af 17
kardiovaskulære system (hypotension, takykardi, forlænget QT-interval og arytmi) samt
forstyrrelser i elektrolyt-/væskebalance (hypokaliæmi, hyponatriæmi).
Håndtering
Der eksisterer ingen specifik antidot. Der skal etableres og opretholdes frie luftveje, sikres
tilstrækkelig iltning og respiratorisk funktion. Der bør foretages maveskylning og brug af
aktivt kul hurtigst muligt efter peroral indgift. Monitorering af hjertefunktion og vitale
funktioner sammen med almen symptomatisk behandling anbefales.
EKG monitorering anbefales i tilfælde af overdosering hos patienter med kongestiv
hjertesvigt/bradyarytmier, hos patienter i samtidig behandling med QT-forlængende
lægemidler, eller hos patienter med ændret metabolisme, f.eks. nedsat leverfunktion.
4.10
Udlevering
5.
FARMAKOLOGISKE EGENSKABER
5.0
Terapeutisk klassifikation
ATC-kode: N 06 AB 10. Antidepressiva, selektive serotonin re-uptake hæmmere.
5.1
Farmakodynamiske egenskaber
Virkemåde
Escitalopram er en selektiv hæmmer af serotonin (5-HT)-reuptake med høj affinitet til det
primære bindingssted. Escitalopram binder desuden til et allosterisk sted på
serotonintransporteren med 1.000 gange lavere affinitet. Escitalopram har ingen eller ringe
affinitet til en række receptorer, herunder 5-HT1A-, 5-HT2-, DA D1- og D2-receptorer,
α1-, α2-, β-adrenoceptorer, histamin H1-, muskarin kolinerg-, benzodiazepin- og opioid-
receptorer Hæmningen af 5-HT-reuptake er den eneste sandsynlige virkemåde, som kan
forklare escitaloprams farmakologiske og kliniske virkninger.
Farmakodynamiske virkninger
I et dobbeltblindet, placebokontrolleret EKG studie i raske forsøgspersoner var ændringen
fra baseline i QTc (Fridericia korrektion) 4,3 msek (90 % CI: 2,2; 6,4) ved en dosis på
10 mg/dag og 10,7 msek (90 % CI: 8,6; 12,8) ved en supraterapeutisk dosis på 30 mg/dag
(se pkt. 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 og 4.9).
Klinisk effekt og sikkerhed
Svære depressive episoder
Escitalopram har vist sig effektiv ved akut behandling af svære depressive episode i tre ud
af fire dobbeltblindede, placebokontrollerede korttidsundersøgelser (otte uger). I en
længerevarende undersøgelse af forebyggelse af recidiv blev 274 patienter, som
responderede under en indledende otteugers open label-behandlingsfase på escitalopram 10
eller 20 mg/dag, randomiseret til fortsat escitaloprambehandling ved samme dosis eller til
placebo i op til 36 uger. I denne undersøgelse oplevede patienter, der var i fortsat
escitaloprambehandling, at der over de efterfølgende 36 uger gik signifikant længere tid
inden tilbagefald sammenlignet med de patienter, som fik placebo.
dk_hum_50402_spc.doc
Side 13 af 17
Socialangst
Escitalopram viste sig effektiv i såvel tre korttidsundersøgelser (12 uger) og hos
respondenter i en seksmånedersundersøgelse af forebyggelse af recidiv ved socialangst. I
en 24-ugers dosisbestemmelsesundersøgelse er der påvist effekt af 5, 10 og 20 mg
escitalopram.
Generaliseret angst
Escitalopram i doser på 10 og 20 mg/dag var effektivt i fire ud af fire placebokontrollerede
forsøg.
I poolede data fra tre forsøg med lignende design, som omfattede 421 escitalopram-
behandlede patienter og 419 placebo-behandlede patienter, var der henholdsvis 47,5 % og
28,9 % med respons og 37,1 % og 20,8 % med remission. Vedvarende effekt sås fra uge 1.
Vedligeholdelse af virkningen af escitalopram 20 mg/dag blev påvist i et 24- til 76-ugers,
randomiseret studie af virkningsvedligeholdelse hos 373 patienter, der havde udvist
respons under den indledende open-label behandling på 12 uger.
Obsessiv-kompulsiv tilstand
I en randomiseret, dobbeltblind, klinisk undersøgelse var escitalopram 20 mg daglig bedre
end placebo på Y-BOCS total score efter 12 uger. Efter 24 uger var både escitalopram
10 mg og 20 mg daglig bedre end placebo.
Forebyggelse af recidiv blev påvist for 10 og 20 mg/dag escitalopram hos patienter, der
responderede på escitalopram i en 16-ugers open label-periode, og som indgik i en 24-
ugers, randomiseret, dobbeltblind, placebokontrolleret periode.
5.2
Farmakokinetiske egenskaber
Absorption
Absorptionen er næsten fuldstændig og uafhængig af fødeindtagelse. (Tid til maksimal
koncentration (gennemsnitlig T
) er 4 timer efter gentagen dosering). Som det er tilfældet
med racemisk citalopram, forventes den absolutte biotilgængelighed for escitalopram at
være ca. 80 %.
Distribution
Tilsyneladende fordelingsvolumen (Vd,β/F) er ca. 12-26 l/kg efter peroral indgift.
Plasmaproteinbindingen er under 80 % for escitalopram og dens primære metabolitter.
Biotransformation
Escitalopram metaboliseres i leveren til de demetylerede og didemetylerede metabolitter.
Begge er farmakologiske aktive. Alternativt kan nitrogenet blive oxideret til at danne N-
oxidmetabolitten. Såvel modersubstans som metabolitter udskilles delvist som
glukoronider. Efter gentagne doser ligger de gennemsnitlige koncentrationer af demetyl-
og didemetylmetabolitterne normalt på hhv. 28-31 % og < 5 % af escitalopram-
koncentrationen. Biotransformationen af escitalopram til den demetylerede metabolit
medieres primært af CYP2C19. CYP3A4 og CYP2D6 medvirker muligvis i nogen grad.
dk_hum_50402_spc.doc
Side 14 af 17
Elimination
Elimineringshalveringstiden (t
½ β
) efter gentagne doser er ca. 30 timer, og den orale
plasmaclearance (Cl
oral
) er ca. 0,6 L/min. De primære metabolitter har en betydelig længere
halveringstid.
Escitalopram og dens primære metabolitter menes at blive elimineret via både leveren
(metabolisk) og nyrerne, hvor størstedelen af dosis udskilles som metabolitter i urinen.
Farmakokinetikken er lineær. Steady state-plasmaniveauer opnås på ca. en uge.
Gennemsnitlige steady state-koncentrationer på 50 nmol/L (20-125 nmol/L) opnås ved en
daglig dosis på 10 mg.
Ældre patienter (>
år)
Escitalopram synes at blive elimineret langsommere hos ældre patienter end hos yngre
patienter. Systemisk eksponering (AUC) er ca. 50 % højere hos ældre sammenlignet med
yngre raske frivillige (se pkt. 4.2).
Leverinsufficiens
Hos patienter med mild eller moderat leverinsufficiens (Child-Pugh-kriterie A og B) var
halveringstiden for escitalopram omtrent dobbelt så lang og eksponeringen ca. 60 % højere
end hos personer med normal leverfunktion (se pkt. 4.2).
Nyreinsufficiens
Der er observeret længere halveringstid og en mindre stigning i eksponering hos patienter
med nyreinsufficiens (CL
10-53 ml/min) ved indgift af racemisk citalopram.
Metabolitternes plasmakoncentrationer er ikke undersøgt, men de kan være forhøjede (se
pkt. 4.2).
Polymorfisme
Personer med ringe metabolisering via CYP2C19 er observeret at have dobbelt så høj
koncentration af escitalopram i plasma som personer med omfattende metabolisering. Der
blev ikke observeret en signifikant ændring i eksponering hos personer med ringe
metabolisering via CYP2D6 (se pkt. 4.2).
5.3
Prækliniske sikkerhedsdata
Da en række toksikokinetiske og toksikologiske undersøgelser hos rotter med escitalopram
og citalopram viste sammenlignelig profil, er der ikke gennemført et komplet program af
konventionelle prækliniske undersøgelser af escitalopram. Derfor kan alle oplysninger om
citalopram ekstrapoleres til escitalopram.
I komparative toksikologiundersøgelser hos rotter udviste escitalopram og citalopram
kardiotoksicitet, herunder kongestiv hjerteinsufficiens efter nogle ugers behandling ved
doser, der medførte generel toksicitet. Kardiotoksiciteten syntes at være i korrelation med
peak plasmakoncentration snarere end med systemiske eksponeringer (AUC). Peak
plasmakoncentrationer ved dosis uden effekt oversteg (otte gange højere) de
koncentrationer, der blev opnået ved klinisk brug, mens AUC for escitalopram kun var tre
til fire gange højere end den eksponering, der blev opnået ved klinisk brug. For citalopram
var AUC-værdierne for S-enantiomeren seks til syv gange højere end den eksponering, der
blev opnået ved klinisk brug. Disse resultater skyldes formentlig en overdreven indflydelse
på biogene aminer, dvs. sekundært til den primære farmakologiske effekt, hvilket resulterer
i en hæmodynamisk effekt (nedsat koronar gennemstrømning) og iskæmi. Den nøjagtige
dk_hum_50402_spc.doc
Side 15 af 17
kardiotoksiske virkemåde hos rotter er dog ikke klarlagt. Klinisk erfaring med citalopram
og erfaring fra kliniske forsøg med escitalopram indikerer ikke, at disse resultater
korrelerer klinisk.
Øget indhold af phospholipider er observeret hos rotter i visse væv, f.eks. lunge-,
epididymis- og levervæv, efter længere tids behandling med escitalopram og citalopram.
Fundene i epididymis- og levervæv sås ved koncentrationer svarende til human
anvendelse. Effekten er reversibel efter behandlingsophør. Akkumulering af
phospholipider (phospholipidose) i dyr er observeret i forbindelse med mange
kationamfifile lægemidler. Det vides ikke, om dette fænomen har nogen signifikant
betydning for mennesker.
I udviklingstoksikologiske undersøgelser hos rotter sås embryotoksiske virkninger (lavere
vægt hos fosteret og reversibel forsinket ossifikation) ved højere eksponering hvad angår
AUC end det, der ses i klinisk anvendelse. Der blev ikke noteret øget hyppighed af
misdannelser. En præ- og postnatal undersøgelse viste nedsat overlevelse i dieperioden ved
højere eksponering hvad angår AUC end det, der ses i klinisk anvendelse.
Data fra dyreforsøg har vist, at citalopram fremkalder en reduktion i fertilitetsindeks og
graviditetsindeks, reduktion i antallet af implantationer og abnorm sperm ved en
eksponering, der ligger et godt stykke over den humane eksponering.
Der foreligger ingen dyreforsøgsdata vedrørende dette aspekt for escitalopram.
6.
FARMACEUTISKE OPLYSNINGER
6.1
Hjælpestoffer
Tabletkerne
Cellulose, mikrokrystallinsk
Silica, kolloid vandfri
Croscarmellosenatrium
Talcum
Magnesiumstearat
Overtræk
Hypromellose 6cP
Titandioxid (E171)
Macrogol 6000
6.2
Uforligeligheder
Ikke relevant.
6.3
Opbevaringstid
PVC/PVDC/aluminiumblister: 3 år.
Plastikbeholder (polyætylen): 3 år.
Al/Al-blister: 3 år.
6.4
Særlige opbevaringsforhold
PVC/PVDC/aluminiumblister: Må ikke opbevares over 25
Plastikbeholder (polyætylen): Må ikke opbevares over 30
dk_hum_50402_spc.doc
Side 16 af 17
Al/Al-blister: Denne emballagetype kræver ingen særlige opbevaringsforhold.
6.5
Emballagetyper og pakningsstørrelser
PVC/PVDC/aluminiumblister: 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 98, 100, 200 tabletter.
Plastikbeholder (polyætylen): 100 (5, 10, 15 og 20 mg), 200 og 250 (5 og 10 mg) tabletter.
Al/Al-blister: 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 98, 100, 200 tabletter.
Ikke alle pakningsstørrelser er nødvendigvis markedsført.
6.6
Regler for destruktion og anden håndtering
Ingen særlige forholdsregler.
7.
INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN
Actavis Group PTC ehf.
Reykjavikurvegi 76-78
220 Hafnarfjordur
Island
Repræsentant
Actavis A/S
Ørnegårdsvej 16
2820 Gentofte
8.
MARKEDSFØRINGSTILLADELSESNUMMER (NUMRE)
5 mg:
50402
10 mg: 50403
15 mg: 50404
20 mg: 50405
9.
DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLADELSE
13. marts 2013
10.
DATO FOR ÆNDRING AF TEKSTEN
12. august 2019
dk_hum_50402_spc.doc
Side 17 af 17