Diclofenac/Misoprostol "Cipla" 50 mg+200 mikrogram tabletter med modificeret udløsning

Danmark - dansk - Lægemiddelstyrelsen (Danish Medicines Agency)

Køb det nu

Produktets egenskaber SPC
Aktiv bestanddel:
DICLOFENACNATRIUM, MISOPROSTOL
Tilgængelig fra:
Cipla Europe NV
ATC-kode:
M01AB55
INN (International Name):
DICLOFENACNATRIUM, MISOPROSTOL
Dosering:
50 mg+200 mikrogram
Lægemiddelform:
tabletter med modificeret udløsning
Autorisationsnummer:
56349
Autorisation dato:
2016-03-03

19. juni 2019

PRODUKTRESUMÉ

for

Diclofenac/Misoprostol "Cipla",

tabletter med modificeret udløsning 50 mg+200 mikrogram

0.

D.SP.NR.

29887

1.

LÆGEMIDLETS NAVN

Diclofenac/Misoprostol "Cipla"

2.

KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING

Hver tablet med modificeret udløsning består af en mavesyreresistent kerne, der indeholder

50 mg diclofenacnatrium, dækket af en ydre kappe, der indeholder 200 mikrogram

misoprostol.

Hjælpestoffer, som behandleren skal være opmærksom på

Hver tablet med modificeret udløsning indeholder 20 mg lactosemonohydrat.

Hver tablet med modificeret udløsning indeholder 3 mg hydrogeneret ricinusolie.

Hver tablet med modificeret udløsning indeholder 5,29 mg natrium.

Alle hjælpestoffer er anført under pkt. 6.1.

3.

LÆGEMIDDELFORM

Tabletter med modificeret udløsning

Hvid, rund, bikonveks, ikke-overtrukket tablet, glat på den ene side og præget med "DM2"

på den anden side.

4.

KLINISKE OPLYSNINGER

4.1

Terapeutiske indikationer

Diclofenac/Misoprostol "Cipla" er indiceret til patienter, som har behov for det non-

steroide antiinflammatoriske lægemiddel diclofenac i kombination med misoprostol.

Diclofenackomponenten i dette lægemiddel er indiceret til symptomatisk behandling af

osteoarthritis og reumatoid arthritis. Misoprostolkomponenten i dette lægemiddel er

indiceret til patienter med et særligt behov for profylakse mod NSAID-inducerede

gastriske og duodenale ulcera.

4.2

Dosering og indgivelsesmåde

Dosering

dk_hum_56349_spc.doc

Side 1 af 16

Symptomerne behandles i så kort tid og med så lav dosis som muligt for at minimere

bivirkningerne (se pkt. 4.4).

Voksne

1 tablet 2-3 gange daglig i forbindelse med et måltid.

Ældre patienter/nedsat nyrefunktion/

nedsat hjertefunktion/nedsat leverfunktion

Dosisjustering er ikke nødvendigt hos ældre eller hos patienter med nedsat leverfunktion

eller mild til moderat nyreinsufficiens, idet farmakokinetikken ikke ændres i klinisk

relevant udstrækning. Ældre patienter og patienter med nedsat nyre-, hjerte- eller

leverfunktion bør dog overvåges nøje (se pkt. 4.4 og pkt. 4.8).

Pædiatrisk population

Diclofenac/Misoprostol "Cipla"s sikkerhed og virkning hos børn under 18 år er ikke

klarlagt.

Administration

Til oral anvendelse.

Diclofenac/Misoprostol "Cipla" skal synkes hele med vand og må ikke tygges. Tabletterne

bør fortrinsvis tages under eller efter et måltid.

4.3

Kontraindikationer

Diclofenac/Misoprostol "Cipla" er kontraindiceret hos:

Patienter med overfølsomhed over for diclofenac, acetylsalicylsyre, andre NSAID'er,

misoprostol, andre prostaglandiner eller over for et eller flere af hjælpestofferne anført i

pkt. 6.1.

Patienter med aktivt peptisk ulcus/blødning eller perforation eller som har aktiv

gastrointestinal blødning eller andre aktive blødninger f.eks. cerebrovaskulære

blødninger.

Gravide kvinder og kvinder, der planlægger graviditet.

Kvinder i den fertile alder, som ikke anvender sikker kontraception (se pkt. 4.4, 4.6 og

4.8)

Patienter hvor acetylsalicylsyre eller andre stoffer af NSAID-typen fremprovokerer

anfald af astma, urticaria eller akut rhinitis.

Behandling af perioperativ smerte i forbindelse med koronararterie-bypassoperation.

Patienter med alvorlig nyre- og leversvigt.

Etableret kronisk hjerteinsufficiens (NYHA II-IV), iskæmisk hjertesygdom, perifer

arteriel sygdom og/eller cerebrovaskulær sygdom.

4.4

Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen

Advarsler

Samtidig brug af diclofenac/misoprostol med systemisk virkende NSAID'er, inklusive

COX-2-hæmmere bør undgås

, undtaget hos patienter, der har behov for lave doser

acetylsalicylsyre – forsigtighed og tæt kontrol tilrådes hos disse patienter. Samtidig brug af et

systemisk NSAID-præparat og andre systemiske NSAID-præparater kan øge risikoen for

gastrointestinale ulcus og blødning.

Hos kvinder i den fertile alder (se også pkt. 4.3)

Diclofenac/Misoprostol "Cipla" må ikke gives til præmenopausale kvinder, medmindre de

bruger effektiv prævention og er blevet informeret om risici ved at tage præparatet i

dk_hum_56349_spc.doc

Side 2 af 16

forbindelse med graviditet (se pkt. 4.6). Mærkningen vil angive: "

Må ikke anvendes af

kvinder i den fertile alder, medmindre de anvender sikker prævention

".

Forsigtighedsregler

Bivirkninger kan minimeres ved at bruge den lavest effektive dosis i så kort tid som

muligt, der er nødvendig for kontrol af symptomer (se pkt. 4.2 samt nedenstående om

gastrointestinale og kardiovaskulære risici).

Nedsat nyre-, hjerte- og leverfunktion

Hos patienter med nedsat nyre-, hjerte- eller leverfunktion og hos ældre skal der udvises

forsigtighed, da brugen af NSAID'er kan resultere i forværring af nyrefunktionen. Ved

følgende sygdomme bør Diclofenac/Misoprostol "Cipla" kun anvendes i ekstraordinære

tilfælde og under nøje klinisk overvågning: Fremskreden hjertesvigt, fremskreden

nyresvigt, fremskreden leversygdom, alvorlig dehydrering.

Nedsat leverfunktion

I et stort studie, hvor patienterne fik diclofenac i gennemsnitligt 18 måneder, blev der

observeret stigninger i ALAT/ASAT hos 3,1 % af patienterne. Stigninger i ALAT/ASAT

forekommer sædvanligvis inden for 1-6 måneder. I kliniske studier er der observeret

hepatitis hos patienter, der fik diclofenac, og efter markedsføring er der rapporteret andre

leverrelaterede reaktioner, herunder gulsot og leversvigt. Under behandling med

diclofenac/misoprostol bør leverfunktionen monitoreres regelmæssigt. Hvis

diclofenac/misoprostol bruges ved tilstedeværelsen af nedsat leverfunktion, er tæt

overvågning nødvendigt. Hvis unormale levertests varer ved eller forværres, hvis der

opstår kliniske tegn og symptomer i overensstemmelse med leversygdom, eller hvis der

opstår systematiske manifestationer, bør behandlingen med diclofenac ophøre.

Nedsat nyrefunktion

Diclofenacs metabolitter udskilles primært via nyrerne (se pkt. 5.2). Omfanget af mulig

akkumulation af metabolitterne hos patienter med nedsat nyrefunktion er ikke undersøgt.

Som for andre NSAID’er, hvor metabolitterne udskilles via nyrerne, bør patienter med

betydeligt nedsat nyrefunktion overvåges nøjere.

I sjældne tilfælde kan NSAID'er, herunder diclofenac/misoprostol, forårsage interstitiel

nephritis, glomerulitis, papilnekrose og nefrotisk syndrom. NSAID’er hæmmer den renale

prostaglandinsyntese, som spiller en understøttende rolle i opretholdelsen af perfusion i

nyrerne hos patienter med nedsat blodgennemstrømning og blodvolumen i nyrerne. Hos

disse patienter kan administration af et NSAID fremskynde åbenlys renal dekompensation,

som typisk efterfølges af bedring til niveauet, der sås inden behandling efter ophør med

NSAID-behandling. Patienter med størst risiko for en sådan reaktion er patienter med

kronisk hjerteinsufficiens, levercirrose, nefrotisk syndrom, åbenlys renal sygdom og

ældre

patienter. Disse patienter skal overvåges nøje, mens de er i NSAID-behandling.

Patienter med hypertension og/eller mild til moderat hjerteinsufficiens i anamnesen bør

monitoreres og rådgives fyldestgørende, da væskeretention og ødemer er rapporteret i

forbindelse med brug af NSAID.

Nedsat hjertefunktion

Som med alle NSAID’er kan diclofenac/misoprostol føre til frembrud af ny hypertension

eller forværring af præ-eksisterende hypertension, hvor begge kan bidrage til den øgede

dk_hum_56349_spc.doc

Side 3 af 16

forekomst af kardiovaskulære hændelser. NSAID'er, herunder diclofenac/misoprostol, skal

anvendes med forsigtighed hos patienter med hypertension. Blodtrykket skal monitoreres

nøje ved opstart af behandling med diclofenac/misoprostol og igennem

behandlingsforløbet.

Patienter med signifikante risikofaktorer for kardiovaskulære hændelser (f.eks.

hypertension, hyperlipidæmi, diabetes mellitus, rygning) bør kun behandles med

diclofenac efter nøje overvejelse. Da diclofenacs kardiovaskulære risici kan øges med

dosis og eksponeringstid, bør den kortest mulige varighed og den lavest effektive daglige

dosis anvendes. Patientens behov for symptomatisk lindring og behandlingsrespons bør

reevalueres regelmæssigt.

Kliniske forsøg og epidemiologiske data antyder, at der ved brug af diclofenac, specielt i

høje doser (150 mg daglig) og ved langtidsbehandling, er en let forøget risiko for arterielle

tromboser (f.eks. myokardieinfarkt og slagtilfælde).

Læger og patienter skal være opmærksomme på udvikling af sådanne tilstande, også selv

om patienten ikke tidligere har haft kardiovaskulære symptomer. Patienterne skal

informeres om tegn og/eller symptomer på alvorlig kardiovaskulær toksicitet, og hvad de

skal gøre, hvis de opstår (se pkt. 4.3).

Kredsløb/gastrointestinal påvirkning

NSAID’er, inklusive diclofenac/misoprostol, kan forårsage alvorlige gastrointestinale

bivirkninger, herunder inflammation, blødning, ulceration og perforation i mave, tyndtarm

eller tyktarm, som kan være fatalt. Hvis gastrointestinal blødning eller ulceration opstår

hos patienter, som er i behandling med diclofenac/misoprostol, skal behandlingen

seponeres. Disse bivirkninger kan opstå på ethvert tidspunkt under behandlingen, med eller

uden advarende symptomer eller hos patienter med alvorlige gastrointestinale lidelser i

anamnesen.

Patienter, der er i størst risiko for udvikling af disse gastrointestinale komplikationer med

NSAID’er, er dem, der behandles med højere doser, ældre, patienter med kardiovaskulær

sygdom, patienter i samtidig behandling med acetylsalicylsyre, cortikosteroider, selektive

serotonin genoptagshæmmere, patienter med et alkoholforbrug eller patienter med

fortilfælde af eller aktiv gastrointestinal sygdom, som f.eks. ulceration, gastrointestinal

blødning eller inflammatoriske lidelser.

Derfor bør diclofenac/misoprostol anvendes med forsigtighed hos disse patienter, og

behandlingen bør indledes med den lavest mulige dosis (se pkt. 4.3).

Patienter, særligt ældre, med gastrointestinal toksicitet i anamnesen bør rapportere alle

usædvanlige abdominale symptomer (særligt gastrointestinal blødning), i særdeleshed i

behandlingens startfase. Forsigtighed tilrådes, hvis patienter samtidig bruger medicin, som

øger risikoen for ulceration eller blødning, såsom orale cortikosteroider, selektive

serotoningenoptagshæmmere eller trombocyt-hæmmende midler som f.eks.

acetylsalicylsyre (se pkt. 4.5). Samtidig brug af orale antikoagulantia og NSAID, inklusiv

diclofenac/misoprostol øger risikoen for gastrointestinale lidelser og ikke-gastrointestinale

blødninger og skal gives med forsigtighed. Orale antikoagulantia omfatter både

warfarin/coumarin samt nyere orale antikoagulantia (f.eks. apixaban, dabigatran,

rivaroxaban). Antikoagulation/INR skal monitoreres hos patienter der tager antikoagulantia

af warfarin/coumarin typen (se pkt. 4.5).

dk_hum_56349_spc.doc

Side 4 af 16

Som for andre NSAID’er kan diclofenac/misoprostol nedsætte trombocytaggregationen og

forlænge blødningstiden. Der anbefales ekstra overvågning ved sygdomme i det

hæmatopoietiske system eller ved koagulationsforstyrrelser eller hos patienter med

fortilfælde af cerebrovaskulær blødning.

Forsigtighed tilrådes hos patienter med ulcerøs kolitis eller Crohns sygdom, da disse

lidelser kan forværres (se pkt. 4.8).

Der bør udvises forsigtighed ved behandling af ældre patienter og patienter i behandling

med kortikosteroider, andre NSAID’er eller antikoagulantia (se pkt. 4.5).

Hudreaktioner

Alvorlige hudreaktioner, som kan være fatale, bl.a. eksfoliativ dermatit, Stevens-Johnsons

syndrom og toksisk epidermal nekrolyse (se pkt. 4.8) er rapporteret meget sjældent i

forbindelse med brugen af NSAID-præparater, herunder diclofenac/misoprostol. Risikoen

for sådanne reaktioner synes at være størst hos patienter på et tidligt stadie i behandlingen,

idet de fleste tilfælde starter inden for behandlingens første måned. Behandling med

diclofenac/misoprostol bør straks seponeres ved symptomer som udslæt, slimhindelæsioner

eller andre tegn på overfølsomhed.

Overfølsomhed

NSAID’er kan udløse bronkospasmer hos patienter, der lider af eller har fortilfælde af

bronkial astma eller allergisk sygdom.

Langtidsbehandling

Alle patienter, der er i langtidsbehandling med NSAID’er, bør kontrolleres forebyggende

(dvs. nyre- og leverfunktion samt blodtal). Ved længerevarende højdosisbehandling med

analgetika/antiinflammatoriske lægemidler kan der forekomme hovedpine, som ikke bør

behandles med dosisøgning af lægemidlet.

Diclofenac/Misoprostol "Cipla" kan maskere feber og dermed en underliggende infektion.

Hjælpestoffer

Patienter med arvelig galactoseintolerans, Lapp Lactase deficiency eller glucose-galactose

malabsorption bør ikke tage dette lægemiddel.

Hjælpestoffet hydrogeneret ricinusolie kan forårsage mavebesvær og diarré.

Dette lægemiddel indeholder mindre end 1 mmol (23 mg) natrium pr. tablet, dvs. den er i

det væsentlige natrium-fri.

4.5

Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion

dk_hum_56349_spc.doc

Side 5 af 16

NSAID'er kan svække diuretikas natriuretiske virkning på grund af hæmning af den

intrarenale prostaglandinsyntese. Samtidig behandling med kaliumbesparende diuretika

kan forårsage øgede serum-kaliumniveauer, derfor bør serum-kalium monitoreres.

NSAID’er som f.eks. diclofenac kan, på grund af deres virkning på prostaglandiner i

nyren, øge ciclosporins nyretoksicitet. Ved kombinationsbehandling med ciclosporin kan

den systemiske eksponering af diclofenac fordobles. Behandlingen bør indledes med den

lavest mulige dosis Diclofenac/Misoprostol og patienter bør monitoreres grundigt for tegn

på toksicitet.

Der er en mulig forøget risiko for nyretoksicitet, når NSAID’er gives sammen med

tacrolimus.

Plasmaniveauer af lithium og digoxin ved steady-state kan være højere, og

ketokonazolniveauer kan være lavere.

Farmakodynamiske studier med diclofenac har ikke vist en forstærkning af orale

hypoglykæmiske og antikoagulante lægemidler. Da der er rapporteret om interaktioner

med andre NSAID’er, anbefales der dog ikke desto mindre forsigtighed og passende

overvågning (se beskrivelse af trombocytaggregation under forsigtighedsregler).

På grund af mindsket trombocytaggregation tilrådes også forsigtighed ved brug af

Diclofenac/Misoprostol "Cipla" sammen med antikoagulantia. NSAID’er kan forstærke

virkningen af antikoagulantia, f.eks. warfarin, og antitrombocytmidler, som f.eks.

acetylsalicylsyre og serotoningenoptagshæmmere, og kan dermed øge risikoen for

gastrointestinal blødning (se pkt. 4.4).

Når diclofenac administreres samtidig med acetylsalicylsyre ses et fald i proteinbindingen

af diclofenac, dog var clearance af fri diclofenac uforandret. Den klinske betydning af

denne interaktion er ukendt. Som hos andre NSAID frarådes samtidig administration af

diclofenac og acetylsalicylsyre på grund af risikoen for en øget frekvens af

gastrointestinale bivirkninger.

Tilfælde af hypo- og hyperglykæmi er rapporteret, når diclofenac blev givet med

antidiabetiske præparater.

Forsigtighed bør udvises i tilfælde, hvor methotrexat gives sammen med NSAID'er grundet

en mulig forstærkning af dets toksicitet på grund af NSAID som resultat af en øget

plasmakoncentration af methotrexat. Dette gælder særligt patienter der behandles med høje

doser methtotrexat.

Samtidig brug af andre NSAID’er eller kortikosteroider kan øge forekomsten af

bivirkninger generelt.

Antihypertensive stoffer, inklusive diuretika, ACE-hæmmere, angiotensin-II-antagonister

(AIIA)

og betablokkere: NSAID’er kan reducere virkningen af diuretika og andre

antihypertensiva, heriblandt ACE- hæmmere, AIIA og betablokkere.

Hos patienter med nedsat nyrefunktion (f.eks. dehydrerede patienter eller ældre patienter

med kompromitteret nyrefunktion) kan samtidig administration af en ACE-hæmmer eller

dk_hum_56349_spc.doc

Side 6 af 16

en AIIA og/eller diuretika med en cyklo-oxygenase-hæmmer forværre nyrefunktionen

yderligere, herunder risikoen for akut nyresvigt, som sædvanligvis er reversibel.

Forekomsten af disse interaktioner bør overvejes hos patienter, der behandles med

diclofenac/misoprostol samtidig med en ACE-hæmmer eller en AIIA og/eller diuretika.

Antacida kan forsinke absorptionen af diclofenac. Magnesiumholdige antacida har vist at

forværre misoprostolassocieret diarré.

Data fra dyr indikerer, at NSAID'er kan øge risikoen for kramper forårsaget af antibiotika

af quinolon-typen. Patienter, der tager NSAID'er og quinoloner, kan have en forøget risiko

for at udvikle kramper.

NSAID’er bør ikke anvendes i 8-12 dage efter administration af mifepriston, da NSAID’er

kan nedsætte virkningen af mifepriston.

Forsigtighed tilrådes når diclofenac anvendes sammen med svage CYP2C9 inhibitorer

(såsom sulfinpyrazon og voriconazol) da dette kan medføre signifikant stigning i peak

plasma koncentrationen og dermed eksponeringen af diclofenac på grund af en hæmning af

diclofenac metabolismen. Forsigtighed tilrådes også ved samtidig brug af moderate

CYP2C9 inhibitorer (såsom fluconazol, miconazol og amiodaron). Samtidig administration

af diclofenac og disse moderate CYP2C9 inhibitorer er ikke blevet studeret men kan

forventes at medføre samme interaktion i et større omfang.

Voriconazole øgede Cmax og AUC af diclofenac (50 mg enkel dosis) med henholdsvis

114% og 78%.

4.6

Graviditet og amning

Kvinder i den fertile alder

Kvinder i den fertile alder skal informeres om risikoen for teratogenicitet før behandling

med diclofenac-misoprostol. Behandling må ikke påbegyndes før graviditet er udelukket,

og kvinder skal rådgives grundigt om vigtigheden af sikker kontraception under

behandlingen. Hvis der er mistanke om graviditet, skal behandlingen straks seponeres (se

pkt. 4.3, 4.4 og 4.8).

Graviditet

Diclofenac/Misoprostol "Cipla" er kontraindiceret til gravide kvinder og til kvinder, der

planlægger at blive gravide.

Misoprostol:

Misoprostol inducerer uterine kontraktioner, hvilket kan føre til abort, præmatur fødsel,

fosterdød og fostermisdannelser. Der er blevet rapporteret om en ca. 3 gange øget risiko for

misdannelser under graviditeter, hvor fosteret blev udsat for misoprostol i første trimester,

sammenlignet med en forekomst på 2% i kontrolgruppen. Prænatal eksponering for

misoprostol har især været forbundet med Moebius syndrom (medfødt ansigtslammelse,

der fører til hypomimi, problemer med amning og synkning og øjenbevægelser, med eller

uden defekter i lemmer); amnionbåndsyndrom (bl.a. defekter i lemmer/amputationer, især

klumpfod, akiri, oligodactyli, læbeganespalte) og anomalier i centralnervesystemet

(cerebrale og kraniale anomalier såsom anencefali, hydrocefali, cerebellar hypoplasi,

neuralrørsdefekter). Der er observeret andre defekter, herunder artrogrypose.

dk_hum_56349_spc.doc

Side 7 af 16

Heraf følger, at:

Kvinder skal informeres om risikoen for teratogenicitet.

Hvis patienten ønsker at fortsætte med graviditeten efter at have været udsat for

misoprostol in utero, skal graviditeten overvåges omhyggeligt ved hjælp af

ultralydsscanning med særlig fokus på lemmerne og hovedet.

Diclofenac:

Hæmning af prostaglandinsyntesen kan have en skadelig indvirkning på graviditeten

og/eller embryo/føtal udvikling. Data fra epidemiologiske studier tyder på en øget risiko

for spontan abort ved brug af prostaglandin-syntesehæmmere under den tidlige graviditet.

Den absolutte risiko for kardiovaskulære misdannelser blev forøget fra under 1% op til cirka

1,5%. Risikoen antages at stige med dosis og varighed af behandlingen.

Hos dyr har

administration af prostaglandin-syntesehæmmere vist sig at medføre en øget hyppighed af

præ- og postimplantationstab og embryo/føtal dødelighed. Derudover er der rapporteret om

øget forekomst af forskellige misdannelser, herunder kardiovaskulære misdannelser hos

dyr, som fik en prostaglandinsyntesehæmmer i den organdannende periode.

I tredje trimester af graviditeten kan alle prostaglandinsyntesehæmmere udsætte fosteret

for:

Kardiopulmonær toksicitet (med præmatur lukning af ductus arteriosus og pulmonal

hypertension),

Renaldysfunktion, som kan udvikle sig til nyreinsufficiens med oligo-hydroamniose.

I slutningen af graviditeten kan alle prostaglandinsyntesehæmmere udsætte moderen og det

nyfødte barn for:

Mulig forlængelse af blødningstiden, en antikoagulerende effekt, som kan forekomme

selv ved meget lave doser,

Hæmning af livmodersammentrækningerne, hvilket fører til forsinket eller forlænget

fødsel.

Amning

Hos moderen metaboliseres misoprostol hurtigt til misoprostolsyre, som er biologisk aktivt

og udskilles i modermælk. Diclofenac udskilles i modermælk i meget små mængder. De

potentielle påvirkninger af spædbarnet fra eksponering over for misoprostol og dets

metabolitter via amning kendes generelt ikke. Diarré er dog en kendt bivirkning ved

misoprostol og kan forekomme hos spædbørn af ammende mødre. Diclofenac/Misoprostol

"Cipla" bør derfor ikke gives til ammende mødre.

Fertilitet

Baseret på virkningsmekanismen kan NSAID’er heriblandt diclofenac/misoprostol

forsinke eller modvirke bristningen af ovarie folliklerne og dette kan medføre reverisbel

infertilitet hos visse kvinder. Hos kvinder der har problemer med at blive gravide eller

udredes for infertilitet bør det overvejes at seponere misoprostol/diclofenac behandlingen.

4.7

Virkninger på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner

Ikke mærkning.

Patienter, der oplever svimmelhed eller andre forstyrrelser i centralnervesystemet, mens de

tager NSAID’er, bør afholde sig fra at føre motorkøretøj og betjene maskiner.

4.8

Bivirkninger

dk_hum_56349_spc.doc

Side 8 af 16

Tabellen nedenfor angiver forekomsten af indrapporterede bivirkninger i kontrollerede

kliniske studier, hvor diclofenac/misoprostol tabletter med modificeret udløsning blev

givet til mere end 2000 patienter. Yderligere er der indrapporterede bivirkninger fra

overvågningen efter markedsføring, hvor hyppigheden ikke kan estimeres ud fra de

forhåndenværende data. Disse er angivet med hyppigheden ’ikke kendt’, som f.eks.

spontane rapporter. De hyppigst rapporterede bivirkninger er i organklassen "mave-tarm-

kanalen". Generelt er bivirkningerne for diclofenac/misoprostol i patienter over 65 år (556

personer) de samme som for yngre patienter (1564 personer). Den eneste klinisk relevante

forskel var at patienter over 65 år havde en lavere tolerance for diclofenac/misoprostol

virkning på mave-tarmkanalen, når de fik diclofenac/misoprostol tre gange dagligt.

Systemorga

n-klasse

Meget

almindelig

(≥1/10)

Almindelig

(≥1/100 og

<1/10)

Ikke almindelig

(≥1/1.000 og

<1/100)

Sjælden

(≥1/10.000 og

<1/1.000)

Meget

sjælden

(<1/10.000

)

Hyppighed:

Ikke kendt

(hyppighe-den

kan ikke

estimeres ud

fra forhånden-

værende data)

(efter mar-

kedsføring)

Infektioner

og

parasitære

sygdomme

Vaginal

infektion

Aseptisk

meningitis

Blod og

lymfesystem

Trombocyto-

peni

Aplastisk

anæmi,

agranulocy-

tose,

hæmolytisk

anæmi,

leukopeni,

inhibation af

trombocyt-

aggregation

Immunsyste-

met

Anafylaktisk

reaktion

Overfølsom-hed

Metabolisme

og ernæring

Anoreksi,

væske-retention

Psykiske

forstyrrelser

Søvnløshed

Mareridt

Psykotisk

reaktion,

desoriente-ring,

depression,

angst,

humørsving-

ninger,

irritabilitet

Nervesystem

et

Hovedpine,

svimmelhed

Cerebrovaskulæ

re hændelser

Kramper,

hukommelses-

forstyrrelse,

døsighed,

tremor,

dk_hum_56349_spc.doc

Side 9 af 16

smagsforan-

dring, paræstesi

Øjne

Sløret syn

Synsforstyr-

relser

Øre og

labyrint

Tinnitus

Hjerte

Myokardie-

infarkt

Hjertesvigt,

palpitationer

Vaskulære

sygdomme

Hypertension

Shock,

hypotension,

vaskulitis

Luftveje,

thorax og

mediastinum

Dyspnø

Astma,

pneumonitis

Mave-tarm-

kanalen

Mavesmerte

r, diarré

kvalme,

dyspepsi

Gastritis,

opkastning,

flatulens,

opstød,

obstipation,

mavesår,

gastro-

intestinal

inflammatio

duodenitis,

esofagitis

Stomatitis,

gastrointes-tinal

blødning

Pankreatitis

GI-perforation

melæna,

hæmatemese,

Iskæmisk

kolitis, Crohns

sygdom,

øsofagus

sygdom,

mundsår,

glossitis,

tungeødem,

mundtørhed

Lever og

galdeveje

Hepatitis,

gulsot

Leversvigt

Fulminant

hepatitis,

bilirubin i

blodet forøget

Hud og

subkutane

væv

Udslæt,

pruritus

Purpura,

urticaria

Angioødem

Bulløs

dermatitis

Erythema

multiforme,

toksisk

epidermal

nekrolyse

Stevens-

Johnson's

syndrom

eksfoliativ

dermatitis

Schönlein-

Henoch

purpura,

mukokutant

udslæt,

vesikuløst

udslæt,

fotosensitive

dk_hum_56349_spc.doc

Side 10 af 16

reaktioner,

alopeci

Nyrer og

urinveje

Nyresvigt, akut

nyresvigt, renal

papilnekrose,

interstitiel

nefritis,

nefrotisk

syndrom,

proteinuri,

hæmaturi,

glomerulonefriti

s, minimal

change

glomerulonefriti

s, membranøs

glomerulonefriti

s, nedsat

nyrefunktion

Graviditet,

puerperium

og den

perinatale

periode

Uterusruptur*

Fosterdød,

ufuldstændig

abort, præmatur

fødsel,

anafylaktoidt

graviditets-

syndrom,

retineret

placenta eller

fosterhinder,

unormale

uterine

kontraktioner

Det

reproduktive

system og

mammae

Menoragi,

metrorrhagi,

vaginalblød-

ning,

postmenopau-sal

blødning,

menstruations-

forstyrrelser

Brystsmerter,

dysmenoré

Uterin

blødning,

uterine spasmer.

Nedsat fertilitet

hos kvinder

Medfødte,

familiære og

genetiske

sygdomme

Fostermis-

dannelser

Almene

symptomer

og

reaktioner

administrati-

onsstedet

Ødem

, feber,

kuldegys-ninger

Smerter i

thorax,

ansigtsødem,

træthed,

inflammation

Undersøgels

Forøget

Forøget

Nedsat

dk_hum_56349_spc.doc

Side 11 af 16

er

alaninamino

-transferase,

forhøjet

basisk

fosfatase i

blodet

aspartatamino-

transferase

hæmoglobin

Traumer,

forgiftninger

og

behandlings-

komplikation

er

Uterin

perforation

Symptomer på aseptisk meningitis (nakkestivhed, hovedpine, kvalme, opkastning, feber eller

svækket bevidsthed) er rapporteret ved behandling med NSAID’er. Patienter, der lider af

autoimmune sygdomme (f.eks. lupus erythematose, forskellige lidelser i bindevæv), synes at

være mere følsomme.

Diarré er sædvanligvis mild til moderat og forbigående og kan mindskes ved, at

Diclofenac/Misoprostol "Cipla" tages i forbindelse med et måltid og ved at undgå brug af

antacida, der overvejende er magnesiumholdige.

Gastrointestinal perforation eller blødning kan til tider være fatal, især hos ældre (se pkt. 4.4).

Alvorlige hudreaktioner, nogle fatale, er blevet rapporteret i meget sjældne tilfælde (se pkt. 4.4).

Særligt hos patienter med hypertension eller nedsat nyrefunktion (se pkt. 4.4).

** Ruptur af uterus er i sjældne tilfælde blevet rapporteret efter indtagelse af prostaglandiner i

anden eller tredje trimester af graviditeten. Ruptur af uterus opstod især hos multipara kvinder

eller hos kvinder med et ar efter kejsersnit.

På grund af manglen på præcise og/eller pålidelige tal i tæller og nævner er det ikke muligt

at angive en medicinsk meningsfuld hændelseshyppighed over bivirkninger, i det

rapporteringssystem for spontane bivirkninger, der indsamler sikkerhedsdata efter

markedsføring.

Med henblik på bivirkningers relative rapporteringshyppighed ved overvågning efter

markedsføring var det bivirkninger i gastrointestinal-gruppen som oftest blev modtaget af

indehaveren af markedsføringstilladelsen (cirka 45 % af alle case-rapporter i firmaets

database) efterfulgt af kutane/overfølsomhedsreaktioner, som stemmer overens med den

kendte bivirkningsprofil for klassen af NSAID-lægemidler.

Kliniske studier og epidemiologiske data peger konsekvent på, at der er en let forøget

risiko for arterielle tromboser (f.eks. myokardieinfarkt og slagtilfælde) ved brug af

diclofenac, specielt i høje doser (150 mg daglig) og ved langtidsbehandling (se pkt. 4.3 og

4.4).

dk_hum_56349_spc.doc

Side 12 af 16

Indberetning af formodede bivirkninger

Når lægemidlet er godkendt, er indberetning af formodede bivirkninger vigtig. Det

muliggør løbende overvågning af benefit/risk-forholdet for lægemidlet. Læger og

sundhedspersonale anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger til:

Lægemiddelstyrelsen

Axel Heides Gade 1

DK-2300 København S

Websted: www.meldenbivirkning.dk

E-mail: dkma@dkma.dk

4.9

Overdosering

Den toksiske dosis af Diclofenac/Misoprostol "Cipla" er ikke fastsat, og der er ganske lidt

erfaring med overdosering. Intensivering af den farmakologiske virkning kan forekomme

med overdosering.

Symptomer

Kliniske tegn på overdosering af diclofenac omfatter gastrointestinale klager, konfusion,

døsighed, hovedpine, svimmelhed, desorientering, ophidselse, koma, tinnitus, besvimelse

eller kramper. I tilfælde af svær forgiftning kan der forekomme akut nyresvigt og leverskade.

Kliniske tegn på overdosering af misoprostol er sedation, tremor, kramper, dyspnø,

abdominalsmerter, diarré, feber, palpitationer, hypotension og bradykardi.

Behandling

Ved akut forgiftning med NSAID bør der behandles understøttende og symptomatisk. Det

anbefales at reducere absorptionen af ethvert lægemiddel, der er indtaget for nyligt, ved

forceret opkastning, ventrikelskylning eller aktivt kul. Det kan være gavnligt at inducere

diurese eftersom diclofenac og misoprostol udskilles i urinen på betingelsae af at patienten

ikke udvikler nyresvigt på grund af diclofenac overdose. Sandsynligvis kan hverken

hæmodialyse eller hæmoperfusion fremskynde elimineringen af diclofenac og misoprostol,

på grund af høj protein binding og omfattende metabolisme.

4.10

Udlevering

5.

FARMAKOLOGISKE EGENSKABER

5.0

Terapeutisk klassifikation

ATC-koder:

M 01 AB 55. Non-steroide antiinflammatoriske/antireumatiske midler, diclofenac

kombinationer.

M 01 BX. Andre antiinflammatoriske midler i kombination.

5.1

Farmakodynamiske egenskaber

Diclofenac/Misoprostol "Cipla" er et ikke-steroidholdigt, antiinflammatorisk lægemiddel,

som er effektivt til behandling af tegn og symptomer på arthritis.

Denne virkning skyldes tilstedeværelsen af diclofenac, som har dokumenteret

antiinflammatoriske og analgetiske egenskaber.

dk_hum_56349_spc.doc

Side 13 af 16

Diclofenac/Misoprostol "Cipla" indeholder også misoprostol, en syntetisk prostaglandin E

analog, som er et stof, der beskytter slimhinden i ventriklen og duodenum, og som

forstærker flere af de faktorer, der opretholder slimhinden i ventriklen og duodenum intakt.

5.2

Farmakokinetiske egenskaber

Den farmakokinetiske profil af diclofenac og misoprostol administreret som

diclofenac/misoprostol tabletter med modificeret udløsning er den samme, som når de to

lægemidler gives som separate tabletter og der er ingen farmakokinetiske interaktioner

mellem de to komponenter.

Absorption

Diclofenac absorberes fuldstændig fra mave-tarm-kanalen efter oral administration i

fastende tilstand. Kun 50 % af den absorberede dosis er tilgængelig systemisk på grund af

first-pass metabolisme. Maksimale plasmakoncentrationer opnås inden for 2 timer (interval

1-4 timer), og arealet under plasmakoncentrationskurven (AUC) er proportional med dosis

i intervallet fra 25 mg til 150 mg. Absorptionsgraden af diclofenac påvirkes ikke

signifikant af indtagelse af føde.

Fordeling

Den terminale halveringstid er cirka 2 timer. Clearance og distributionsvolumen er

henholdsvis omkring 350 ml/min og 550 ml/kg. Mere end 99 % af diclofenac er reversibelt

bundet til humant plasmaalbumin, og dette har vist sig ikke at være afhængigt af alder.

Biotransformation

Metabolismen af diclofenac foregår primært via P450 CYP2C9 i leveren. Diclofenac skal

gives med forsigtighed til patienter som har vist dårlig evne til at nedbryde via CYP2C9

tidligere da det kan lede til abnormt højt plasma koncentration på grund af nedsat

metabolisk clearance.

Elimination

Diclofenac elimineres ved metabolisme og efterfølgende udskillelse i urin og galde som

glucoronid- og sulfatkonjugater af metabolitterne. Cirka 65 % af dosis udskilles i urinen og

35 % i galden. Mindre end 1 % af modersubstansen udskilles uændret.

Misoprostol absorberes hurtigt og omfattende og gennemgår hurtig metabolisme til dets

aktive metabolit, misoprostolsyre, som udskilles med en eliminationshalveringstid (t

) på

cirka 30 minutter. I gentagne doseringsstudier sås ingen akkumulation af misoprostolsyre,

og plasma steady-state fandt sted indenfor 2 dage. Misoprostolsyres proteinbinding i serum

er mindre end 90 %. Cirka 70 % af den administrerede dosis udskilles i urinen, fortrinsvis

som biologisk inaktive metabolitter.

5.3

Prækliniske sikkerhedsdata

I studier med samtidig administration medførte tillæg af misoprostol ingen øgning i

diclofenacs toksiske virkninger. Det viste sig også, at kombinationen hverken var teratogen

eller mutagen. De individuelle komponenter viser ingen tegn på karcinogent potentiale.

I flere gange den anbefalede terapeutiske dosis har misoprostol medført gastrisk hyperplasi

i mucosa hos dyr. Denne karakteristiske respons på prostaglandiner i E-serien vender

tilbage til normalværdien, når stoffet seponeres.

dk_hum_56349_spc.doc

Side 14 af 16

6.

FARMACEUTISKE OPLYSNINGER

6.1

Hjælpestoffer

Kerne

Mikrokrystallinsk cellulose

Lactosemonohydrat

Majsstivelse

Povidon (PVP K-30)

Magnesiumstearat

Renset talcum

Natriumstivelsesglycolat

Hydrogeneret ricinusolie

Overtræk

Hydroxypropylmethylcellulose

Methacrylsyre-ethylacrylat-copolymer (1:1) (Eudrajit)

Triethylcitrat

6.2

Uforligeligheder

Ikke relevant.

6.3

Opbevaringstid

2 år.

6.4

Særlige opbevaringsforhold

Dette lægemiddel kræver ingen særlige forholdsregler vedrørende opbevaringen.

6.5

Emballagetyper og pakningsstørrelser

Koldformet aluminiumblister.

Pakningsstørrelser: 20, 30, 40, 60, 90, 100, 120 og 140 stk.

Ikke alle pakningsstørrelser er nødvendigvis markedsført.

6.6

Regler for destruktion og anden håndtering

Ingen særlige forholdsregler.

7.

INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN

Cipla Europe NV

Box 19

De Keyserlei 58-60

2018 Antwerp

Belgien

Repræsentant

Orion Pharma A/S

Ørestads Boulevard 73

2300 København S

8.

MARKEDSFØRINGSTILLADELSESNUMMER (NUMRE)

56349

dk_hum_56349_spc.doc

Side 15 af 16

9.

DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLADELSE

3. marts 2016

10.

DATO FOR ÆNDRING AF TEKSTEN

19. juni 2019

dk_hum_56349_spc.doc

Side 16 af 16

Andre produkter

search_alerts

share_this_information