Desferal 500 mg pulver til injektions-/infusionsvæske, opløsning

Danmark - dansk - Lægemiddelstyrelsen (Danish Medicines Agency)

Køb det nu

Indlægsseddel PIL
Produktets egenskaber SPC
Aktiv bestanddel:
DEFEROXAMINMESILAT
Tilgængelig fra:
Paranova Danmark A/S
ATC-kode:
V03AC01
INN (International Name):
DEFEROXAMINMESILAT
Dosering:
500 mg
Lægemiddelform:
pulver til injektions-/infusionsvæske, opløsning
Autorisation status:
Markedsført
Autorisationsnummer:
14355
Autorisation dato:
1991-06-26

Læs denne indlægsseddel grundigt, inden du

begynder at tage dette lægemiddel, da den

indeholder vigtige oplysninger.

– Gem indlægssedlen. Du kan få brug for at

læse den igen.

– Spørg lægen eller sundhedspersonalet, hvis

der er mere, du vil vide.

– Lægen har ordineret Desferal til dig personligt.

Lad derfor være med at give medicinen til

andre. Det kan være skadeligt for andre,

selvom de har de samme symptomer, som

du har.

– Kontakt lægen eller sundhedspersonalet, hvis

du får bivirkninger, herunder bivirkninger, som

ikke er nævnt her. Se punkt 4.

Se den nyeste indlægsseddel på

www.indlægsseddel.dk.

Oversigt over indlægssedlen

1. Virkning og anvendelse

2. Det skal du vide, før du begynder at få

Desferal

3. Sådan bliver du behandlet med Desferal

4. Bivirkninger

5. Opbevaring

6. Pakningsstørrelser og yderligere oplysninger

1. VIRKNING OG ANVENDELSE

Desferal er et middel mod jernforgiftning. Det

virker ved at fremme udskillelsen af jern fra

kroppen.

Du kan få Desferal til behandling af akut jernfor-

giftning (for meget jern i kroppen) og til behandling

af kronisk jernforgiftning (hæmokromatose,

ophobning af store mængder jern i kroppens

organer).

2. DET SKAL DU VIDE, FØR DU

BEGYNDER AT FÅ DESFERAL

Lægen kan have foreskrevet anden anvendelse

eller dosering end angivet i denne information.

Følg altid lægens anvisning og oplysningerne på

doseringsetiketten.

Du må ikke få Desferal:

Hvis du er allergisk over for deferoxamin-

mesilat eller et af de øvrige indholdsstoffer i

Desferal (angivet i punkt 6).

Lægen eller sundhedspersonalet vil være

ekstra forsigtig med at behandle dig med

Desferal.

Advarsler og forsigtighedsregler

Før du starter i behandling med Desferal, bør

du få foretaget kontrol af syn og hørelse hos

henholdsvis øjenlæge og ørelæge, og herefter

gå til kontrol hver 3. måned.

Hvis dit barn er i behandling med Desferal bør

barnets kropsvægt og højde kontrolleres hver

3. måned.

Hvis din læge ordinerer tilskud af C-vitamin,

skal du sikre dig, at du har brugt Desferal

regelmæssigt i mindst 1 måned.

Du må kun tage tilskud af C-vitamin efter

aftale med lægen.

Du må ikke tage mere end 200 mg C-vitamin

om dagen, når du er i behandling med

Desferal, ellers kan det påvirke dit hjerte.

Tal med lægen.

Din urin vil måske blive rødbrun (rødvinsfarvet),

fordi der er jern i den. Dette er helt ufarligt.

Oplys altid ved undersøgelser, fx scanninger,

at du er i behandling med Desferal. Det kan

have betydning for resultatet af undersøgel-

serne.

Kontakt straks læge eller sundhedspersonale,

hvis du får:

Synsforstyrrelser eller høreforstyrrelser.

Feber, ondt i halsen, åndenød, diarré,

opkastning, mave-/underlivssmerter eller

generelt ubehag under behandlingen med

Desferal. Desferal kan gøre dig mere

modtagelig over for infektioner.

Brug af anden medicin sammen med Desferal

Fortæl det altid til lægen, sundhedspersonalet

eller apotekspersonalet, hvis du bruger anden

medicin eller har gjort det for nylig. Dette gælder

også medicin, som ikke er købt på recept, fx

naturlægemidler og vitaminer og mineraler.

Tal med lægen, hvis du tager:

Medicin mod psykoser, skizofreni, migræne

og/eller kvalme (prochlorperazin).

C-vitamin.

Graviditet og amning

Hvis du er gravid eller ammer, har mistanke om,

at du er gravid, eller planlægger at blive gravid,

skal du spørge din læge eller apotekspersonalet

til råds, før du tager dette lægemiddel.

Graviditet

Du vil normalt ikke blive behandlet med Desferal,

hvis du er gravid. Lægen vil vurdere det i hvert

enkelt tilfælde.

Amning

Lægen vil vurdere, om du må amme.

Trafik- og arbejdssikkerhed

Desferal kan give bivirkninger (fx svimmelhed,

nedsat syn eller hørelse), der i større eller

mindre grad kan påvirke arbejdssikkerheden og

evnen til at færdes sikkert i trafikken.

3. SÅDAN BLIVER DU BEHANDLET MED

DESFERAL

Lægen kan fortælle dig, hvilken dosis du får og

hvor tit, du skal have den. Er du i tvivl, så spørg

lægen eller sundhedspersonalet. Det er kun

lægen, der kan ændre dosis.

Den sædvanlige dosis er

Voksne og børn

Din læge bestemmer dosis og hvordan og

hvornår, du skal have Desferal. Dosis vil løbende

blive tilpasset på grundlag af blod- og urinprøver.

En læge eller sygeplejerske vil normalt give dig

indsprøjtningen.

Du kan få Desferal som en langsom

indsprøjtning under huden ved brug af en

infusionspumpe eller i en blodåre, evt. som

indsprøjtning i en muskel. Du kan få Desferal

samtidig med blodtransfusioner.

Ældre (over 65 år)

Du bør starte forsigtigt op med behandling med

Desferal, som regel med en lavere dosis, for at

undgå problemer med lever, nyre eller hjerte.

Nedsat nyrefunktion

Du skal måske have en anden dosis.

Spørg lægen.

Hvis du har fået for meget Desferal

Kontakt lægen eller sundhedspersonalet, hvis

du tror, du har fået for meget Desferal.

Du kan få svimmelhed, evt. besvimelse pga. lavt

blodtryk, hurtig puls, mave-tarmproblemer,

forbigående tab af synet, forbigående tab af

evne til at tale eller opfatte tale, rastløs uro,

hovedpine, kvalme, langsom puls og aftagende

urindannelse pga. akut nyresvigt.

Efter overdrevne høje doser af Desferal indgivet i

en blodåre hos patienter med akut jernforgiftning

eller en bestemt type arvelig blodmangel

(thalassæmi), er der set tilfælde af voldsom

åndenød, blå farve omkring læber og negle, og i

værste tilfælde mistet bevidsthed (akut

respiratorisk distress syndrom).

Hvis en dosis Desferal er glemt

Spørg lægen eller sundhedspersonalet, hvis du

tror, at du mangler at få en dosis.

Hvis behandlingen med Desferal bliver stoppet

Spørg lægen eller sundhedspersonalet, hvis der

er noget, du er i tvivl om.

4. BIVIRKNINGER

Dette lægemiddel kan som al anden medicin

give bivirkninger, men ikke alle får bivirkninger.

Alvorlige bivirkninger

Sjældne bivirkninger (forekommer hos mellem

1 og 10 ud af 10.000 patienter):

Akut synsnedsættelse (evt. blindhed), blinde

pletter for et eller begge øjne, uskarpt syn og

vanskelighed med at skelne farver pga.

betændelse i synsnerven. Kontakt lægen eller

sundhedspersonalet.

Aftagende syn pga. svækkelse af nethinden.

Kontakt lægen eller sundhedspersonalet.

Grå stær (uklart syn). Kontakt lægen.

Alvorlig svampeinfektion (mucormycosis).

Tal med lægen.

Hurtig puls. Kan blive alvorligt. Hvis du får en

meget hurtig og uregelmæssig puls, bliver

utilpas eller besvimer, skal du kontakte læge

eller skadestue. Ring evt. 112.

Meget sjældne bivirkninger (forekommer hos

færre end 1 ud af 10.000 patienter):

Blodsygdomme, fx blødning fra hud og

slimhinder og blå mærker pga. forandringer i

blodet (for få blodplader/hvide blodceller).

Tal med lægen.

Forvirring, svær hovedpine, uro, påvirket

bevidsthed, evt. bevidstløshed, koma pga.

forstyrrelser i hjernen.

Akut åndenød.

Udslæt og hævelser. Kan være alvorligt. Tal

med lægen. Hvis der er hævelse af ansigt,

læber og tunge, kan det være livsfarligt.

Kontakt straks læge eller sundhedspersonale.

Ring evt. 112.

Indlægsseddel: Information til brugeren

Desferal

500 mg pulver til injektions- og infusionsvæske, opløsning

deferoxaminmesilat

165688P003

03/2018

Desferal

er et registreret varemærke, der tilhører Norvartis AG.

Pludseligt hududslæt, åndedrætsbesvær og

besvimelse (inden for minutter til timer), pga.

overfølsomhed (anafylaktisk shock). Kontakt

lægen eller sundhedspersonalet.

Ring evt. 112.

Bivirkninger, hvor hyppigheden ikke er kendt:

Kramper (hovedsagelig hos dialysepatienter).

Ring evt. 112.

Nedsat nyrefunktion, evt. nyresvigt.

Hvis du får alvorlige bivirkninger, skal du straks

kontakte lægen eller sundhedspersonalet.

Hvis du behandler dig selv og får alvorlige

bivirkninger, skal du straks kontakte læge eller

skadestue. Ring evt. 112.

Ikke alvorlige bivirkninger

Meget almindelige bivirkninger (forekommer

hos flere end 1 ud af 10 patienter):

Smerter i led og muskler.

Smerte, hævelse, rødmen af huden, udslæt,

kløe og skorpedannelse ved stedet for

indsprøjtning.

Almindelige bivirkninger (forekommer hos

mellem 1 og 10 ud af 100 patienter):

Hovedpine.

Kvalme.

Nældefeber.

Væksthæmning og knoglelidelser (især ved

høj dosis og hos børn under 3 år).

Feber.

Ikke almindelige bivirkninger (forekommer hos

mellem 1 og 10 ud af 1.000 patienter).

Tab af evne til at høre høje toner og susen for

ørerne (tinnitus).

Astma.

Opkastning og mavesmerter.

Små blærer, hævelse og brændende

fornemmelse ved stedet for indsprøjtning.

Sjældne bivirkninger (forekommer hos mellem

1 og 10 ud af 10.000 patienter).

Lægkramper.

Natteblindhed, tab af dele af synsfeltet (kan

være alvorligt). Tal med lægen.

Uklar hornhinde.

Lavt blodtryk.

Meget sjældne bivirkninger (forekommer hos

færre end 1 ud af 10.000 patienter).

Svimmelhed.

Smerter og føleforstyrrelser pga.

nervebetændelse.

Prikkende, snurrende fornemmelser eller

følelsesløshed i huden.

Diarré.

Kvalme, opkastninger, anfald af mavesmerter/

kolik pga. betændelse i mave og tarm

(gastroenteritis Yersinia).

Bivirkninger, hvor hyppigheden ikke er kendt:

Muskelsammentrækninger.

Indberetning af bivirkninger

Hvis du oplever bivirkninger, bør du tale med din

læge, sygeplejerske eller apoteket. Dette gælder

også mulige bivirkninger, som ikke er medtaget i

denne indlægsseddel. Du eller dine pårørende

kan også indberette bivirkninger direkte til

Lægemiddelstyrelsen via de oplysninger, der

fremgår herunder.

Lægemiddelstyrelsen

Axel Heides Gade 1

DK-2300 København S

Websted: www.meldenbivirkning.dk

E-mail: dkma@dkma.dk

Ved at indrapportere bivirkninger kan du hjælpe

med at fremskaffe mere information om

sikkerheden af dette lægemiddel.

5. OPBEVARING

Opbevar lægemidlet utilgængeligt for børn.

Brug ikke Desferal efter den udløbsdato, der

står på pakningen (efter EXP). Udløbsdatoen

er den sidste dag i den nævnte måned.

Den færdige opløsning er holdbar i 24 timer.

Spørg på apoteket, hvordan du skal bortskaffe

medicinrester. Af hensyn til miljøet må du ikke

smide medicinrester i afløbet, toilettet eller

skraldespanden.

6. PAKNINGSSTØRRELSER OG

YDERLIGERE OPLYSNINGER

Desferal indeholder:

Aktivt stof: Deferoxaminmesilat 500 mg

pr. hætteglas.

Øvrigt indholdsstof: Nitrogen.

Udseende og pakningsstørrelser

Desferal er et hvidt til næsten hvidt pulver i et

hætteglas.

Den færdige opløsning er klar, farveløs til svag

gullig.

Desferal findes i pakninger med 10 hætteglas.

Indehaver af markedsføringstilladelsen:

Paranova Danmark A/S

Marielundvej 46D, 2730 Herlev

Frigivet af:

Paranova Pack B.V.

Vijzelweg 32, 8243 PM Lelystad

Holland

Denne indlægsseddel blev sidst revideret

maj 2017.

Følgende oplysninger er tiltænkt læger og

sundhedspersonale:

Advarsel: Hurtig intravenøs infusion kan

foranledige hypotension og shock (fx rødmen,

takykardi, kollaps og urticaria).

Ved parenteral administration bør stoffet

anvendes som 10 % opløsning i sterilt vand til

injektion, undtagen ved intramuskulær injektion,

hvor højere koncentrationer kan være

nødvendige. 5 ml vand til injektionsvæsker

sprøjtes ind i hætteglasset indeholdende

500 mg Desferal pulver og omrystes godt. Kun

klare og farveløse (svagt gullige) opløsninger bør

anvendes. 10 % Desferal-opløsning kan

yderligere fortyndes med rutinemæssigt

anvendte infusionsopløsninger (NaCl 0,9 %,

glukose 5 %, Ringer’s opløsning, Ringer-lactat

opløsning, peritoneal dialyseopløsninger som

Dianeal 137 glukose 2,27 %, Dianeal PD4

glukose 2,27 % og CAPD/DPCA 2 glukose 1,5 %).

Brug af Desferal ved hjælp af bærbar

infusionspumpe til patienter med kronisk

jernoverskud, er følgende:

1. Træk vand til injektionsvæsker op i en sprøjte.

2. Gummihætten på hætteglasset desinficeres

med alkohol, før indholdet i sprøjten sprøjtes

gennem gummihætten.

3. Ryst hætteglasset godt, indtil stoffet er

opløst.

4. Opløsningen trækkes op i sprøjten.

5. Forlængerslangen sættes fast til sprøjten, og

slangen forbindes til sommerfuglekanylen.

Det tomme rum i slangen fyldes med

opløsningen.

6. Sprøjten anbringes i infusionspumpen.

7. Ved infusion sættes sommerfuglekanylen fast

under huden på maven, armen, øvre del af

benet eller låret. Det er vigtigt at rense huden

grundigt med alkohol. Kanylespidsen skal

kunne bevæges frit under huden. Er dette

ikke tilfældet, kan spidsen være for tæt på

hudlaget. Gentag da proceduren et andet sted

efter først at have renset huden med alkohol.

8. Nålen fæstnes og tapes fast.

9. Pumpen bæres normalt på kroppen ved brug

af bælte eller skulderhylster. Mange patienter

foretrækker, at indsprøjtningen sker om natten.

Opbevaring

Opbevar lægemidlet utilgængeligt for børn.

Brug ikke lægemidlet efter den udløbsdato,

der står på pakningen (efter EXP). Udløbsdatoen

er den sidste dag i den nævnte måned.

Efter tilberedning bør opløsningen bruges

med det samme. Hvis tilberedning sker under

godkendte sterile forhold, kan opløsningen

opbevares ved stuetemperatur i op til 24 timer.

03/2018

10. maj 2017

PRODUKTRESUMÉ

for

Desferal, pulver til injektions- og infusionsvæske, opløsning (Paranova Danmark A/S)

0.

D.SP.NR.

2607

1.

LÆGEMIDLETS NAVN

Desferal

2.

KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING

1 hætteglas deferoxaminmesilat indeholder 500 mg

Alle hjælpestoffer er anført under pkt. 6.1.

3.

LÆGEMIDDELFORM

Pulver til injektions- og infusionsvæske, opløsning (Paranova Danmark A/S)

4.

KLINISKE OPLYSNINGER

4.1

Terapeutiske indikationer

Akut jernforgiftning. Hæmokromatose.

4.2

Dosering og indgivelsesmåde

Behandling af kronisk jernforgiftning (hæmokromatose).

Hovedformålet ved kelationsbehandling mod jernoverskud hos velkontrollerede patienter er at

vedligeholde en jernbalance og forebygge hæmosiderosis, mens hos overbelastede patienter er

en negativ jernbalance ønskelig for at reducere de øgede jerndepoter og for at forebygge de

toksiske virkninger af jern.

Behandling med Desferal skal startes efter de første 10 til 20 blodtransfusioner eller, når det

ved klinisk monitorering er bevist at kronisk jernforgiftning er tilstede (fx serum ferritin

>1000 ng/ml).

Dosis og administrationsmetode bestemmes individuelt og tilpasses gennem behandlingen,

baseret på alvorligheden af patientens jernniveau. Den laveste effektive dosis bør anvendes.

For at vurdere respons af behandlingen og for at fastsætte evt. stigende doser af Desferal, kan

jernudskillelsen i døgnurinen måles dagligt i begyndelsen. Når en passende dosis er bestemt,

kan jernudskillelsen i urinen bestemmes med interval på få uger.

14355_spc.doc

Side 1 af 13

Alternativt kan den gennemsnitlige daglige dosis justeres baseret på ferritinniveauet for at

holde et terapeutisk indeks under 0,025 (dvs. den gennemsnitlige daglige dosis (mg/kg) af

Desferal divideret med serumferritinniveauet (mikrogram/l) skal være under 0,025). Det

terapeutiske indeks er et værdifuldt redskab til at beskytte patienter mod overskudskelation,

men det er ikke en erstatning for omhyggelig klinisk monitorering.

Den gennemsnitlige daglige dosis er normalt mellem 20 og 60 mg/kg.

Generelt behøver patienter med et serumferritinniveau på under 2000 ng/ml en dosis på ca. 25

mg/kg/dag. Patienter med et serumferritinniveau mellem 2000 og 3000 ng/ml behøver ca. 35

mg/kg/dag. Til patienter med et højere serumferritin kan det være nødvendigt med doser op til

55 mg/kg/dag. Det kan ikke anbefales regelmæssigt at overstige en gennemsnitlig daglig dosis

på 50 mg/kg/dag med undtagelse når en meget intensiv kelering er nødvendig. Patienten skal

være fuldt udvokset ved intensiv kelering. Hvis ferritinniveauet falder under 1000 ng/ml, øges

risikoen for toksicitet af Desferal. Det er især vigtigt at monitorere disse patienter nøje, og det

kan overvejes at nedsætte den ugentlige totale dosis.

De dosisanvisninger, som er beskrevet her, er den gennemsnitlige daglige dosis. Da de fleste

patienter bruger Desferal i mindre end 7 dage om ugen, er den faktiske dosis pr. infusion

normalt anderledes fra den gennemsnitlige daglige dosis. F.eks. hvis en gennemsnitlig daglig

dosis på 40 mg/kg/dag er nødvendig, og patienten bruger pumpen 5 nætter om ugen, skal hver

infusion være på 56 mg/kg.

Regelmæssig kelation med Desferal har vist at forlænge den forventede levealder hos

patienter med thalassæmi.

Langsom subkutan infusion

Langsom subkutan infusion ved brug af transportable, lette infusionspumper over en periode

på 8-12 timer anses som effektiv, men kan også gives over en 24 timers periode og er specielt

egnede til ambulante patienter. Desferal skal normalt anvendes med pumpe 5 til 7 gange om

ugen.

Desferal er ikke formuleret til at blive givet som en subkutan bolusinjektion.

Intravenøs infusion ved blodtransfusion

Tilgængeligheden af en intravenøs linje ved blodtransfusion, gør det muligt at administrere en

intravenøs infusion, fx for patienter, som har svært ved og/eller ikke kan tåle at få subkutan

infusion. Desferal opløsningen bør ikke tilsættes direkte ind i blodposen, men kan blive tilsat

blodtilførselsslangen ved hjælp af et ”Y” mellemstykke tæt ved injektionsstedet i venen. Som

normalt skal patientpumpen bruges til administration af Desferal. På grund af den begrænsede

mængde lægemiddel, der kan administreres ved IV infusion ved blodtransfusioner, er den

kliniske fordel af denne administrationsvej begrænset. Patienter og sygeplejersker bør advares

mod at fremskynde infusionen, fordi en intravenøs bolusinjektion af Desferal kan føre til

kredsløbskollaps (se pkt. 4.4).

Kontinuerlig intravenøs infusion

Implanterede intravenøse systemer kan anvendes, når intensiv kelation gennemføres.

Gentagen intravenøs infusion er indikeret til patienter, som ikke er i stand til at fuldføre

subkutan infusion, og til dem som har hjerteproblemer sekundært til deres jernoverskud.

Dosis af Desferal afhænger af omfanget af patientens jernoverskud. 24 timers jernudskillelsen

i urinen bør måles regelmæssigt, når intensiv kelation (i.v.) er nødvendig, og dosis skal

justeres herefter. Der tilrådes forsigtighed, når infusionsslangen skylles, for at undgå en

14355_spc.doc

Side 2 af 13

pludselig infusion af det tilbageværende Desferal, som kan være tilbage i døde rum af

infusionsslangen, da det kan føre til kredsløbskollaps (se pkt. 4.4).

Intramuskulær administration

Da subkutan infusion er mere effektiv end intramuskulær administration, bør intramuskulær

administration kun anvendes, når subkutan infusion ikke er mulig.

Ligegyldig hvilken administrationsvej, som vælges, vil vedligeholdelsesdosis afhænge af

patientens rate for jernudskillelse.

Samtidig brug af C-vitamin

Patienter med jernoverskud udvikler normalt C-vitamin mangel, sandsynligvis fordi jern

oxiderer vitaminet. Som en tillægsbehandling til kelationsbehandling, kan der gives C-

vitamin på doser op til 200 mg daglig i delte doser, startende efter en initial måned med

regelmæssig behandling med Desferal (se pkt. 4.4). C-vitamin øger tilgængeligheden af jern

til kelation. Generelt er 50 mg tilstrækkeligt til børn under 10 år og 100 mg for ældre børn.

Større doser af C-vitamin giver ikke øget udskillelse af jernkomplekset.

Børn

Vækstretardation kan være et resultat af jernoverskud eller overdrevne doser af Desferal. Hvis

kelation initieres hos patienter under 3 års alderen, skal væksten monitoreres tæt og

gennemsnitlig daglig dosis bør ikke overstige 40 mg/kg.

Ældre

Kliniske studier med Desferal inkluderede ikke tilstrækkeligt antal personer i alderen 65 år og

derover til at klarlægge om de responderer forskelligt i forhold til yngre personer. Generelt

bør dosisbestemmelse for en ældre person være forsigtig, som regel startende i den lave ende

af dosisintervalet og dermed afspejle den øgede frekvens af nedsat lever, nyre eller

hjertefunktion fra medfølgende sygdomme eller andre medicinske behandlinger (se pkt. 4.4).

Nedsat leverfunktion

Ingen studier er udført med patienter med nedsat leverfunktion.

Behandling af akut jernforgiftning.

Behandling med Desferal er supplerende til den standardbehandling, som generelt anvendes

til behandling af akut jernforgiftning.

Desferal behandling er indiceret ved følgende omstændigheder:

Alle symptomatiske patienter, som udviser mere end forbigående mindre symptomer

(dvs. mere end en episode af opkastning eller tynd afføring).

Patienter med betydelig sløvhed, signifikante mavesmerter, hypovolæumi eller acidose.

Patienter med positive abdominale radiografiske fund, som viser multiple fortætninger

(størstedelen af disse patienter vil udvikle symptomatisk jernforgiftning).

Alle symptomatiske patienter med serumferritinniveau større end 300 til 350

mikrogram/dl uanset den totale jernbindingskapacitet (TIBC). Det er også foreslået, at en

konservativ fremgangsmåde uden Desferal behandling bør overvejes, når

serumferritinniveauet er i området 300 til 500 mikrogram/dl hos asymptomatiske

patienter, såvel som hos patienter med selvbegrænsende, ikke-blødende opkastning eller

diaré uden andre symptomer.

14355_spc.doc

Side 3 af 13

Kontinuerlig intravenøs administration af Desferal er den foretrukne administrationsvej. Den

anbefalede infusionshastighed er 15 mg/kg/time. Dosis bør reduceres så snart

omstændighederne tillader det, normalt efter 4 til 6 timer, så den totale intravenøse dosis ikke

bliver større end den anbefalede dosis på 80 mg/kg over en 24-timers periode.

Følgende kriterier anses for passende krav for ophør af behandling med Desferal.

Kelationsbehandling bør fortsætte indtil alle følgende kriterier er tilfredsstillende:

Patienten skal være fri for tegn og symptomer på systemisk jernforgiftning (f.eks. ingen

acidose, ingen forværring af hepatoksicitet).

Ideelt, bør et korrigeret serumferritinniveau være normalt eller lavt (fx under 100

mikrogram/dl). Laboratoriet kan ikke måle serumferritinkoncentrationen præcist, når der

gives Desferal. Det er derfor acceptabelt, at seponere Desferal, når alle andre kriterier er

opfyldt, hvis det målte serumferritinniveau ikke er forhøjet.

Gentagne radiografiske undersøgelser skal gennemføres hos patienter, som initialt viste

multiple fortætninger for at sikre, at de er forsvundet inden Desferal seponeres, da de

bruges som markør for fortsat jernabsorption.

Hvis patienten initialt udvikler rødvinsfarvet urin under behandling med Desferal, bør

urinens farve vende tilbage til normal farve inden ophør med Desferal (fravær af

rødvinsfarvet urin i sig selv er ikke tilstrækkelig berettigelse til seponering af Desferal).

Effekten af behandlingen er afhængig af en tilstrækkelig urinproduktion for at sikre, at

jernkomplekset ferrioxamin udskilles fra kroppen. Hvis der udvikles oliguri eller anuri kan

peritoneal dialyse, hemodialyse eller hemofiltration blive nødvendig.

4.3

Kontraindikationer

Overfølsomhed overfor det aktive stof, undtagen i tilfælde hvor succesfuld

desensibilisering gør behandling mulig.

4.4

Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen

Hurtig intravenøs infusion

Hurtig intravenøs infusion kan foranledige hypotension og shock (f.eks. rødmen, takykardi,

kredsløbskollaps og urtikaria).

Syns- og høreforstyrrelser

Høje doser af Desferal kan, specielt hos patienter med lavt ferritin-niveau i plasma, med-

føre syns- og høreforstyrrelser (se pkt. 4.8). Patienter med nyresvigt, der er i dialyse-

behandling og har lavt ferritinniveau, er specielt udsat for bivirkninger, idet synsforstyr-

relser er rapporteret efter administration af en enkel dosis Desferal. Risikoen for bivirk-

ninger mindskes ved lavdosisbehandling. Forekommer syns- og høreforstyrrelser, bør be-

handling med Desferal afbrydes øjeblikkeligt. Eventuelle forandringer betinget af Desferal

er normalt reversible ved tidlig identifikation. Ved nøje monitorering af syns - og

hørefunktionerne kan behandling genoptages med anvendelse af reduceret dosis.

Før Desferal behandling startes, anbefales det at få foretaget kontrol hos oftalmolog og

audiolog og herefter med jævne mellemrum (hver 3. måned), specielt hvis ferritin-niveauet

er lavt. Ved at holde forholdet mellem den gennemsnitlige daglige dosis af Desferal

(mg/kg) og serumferritin (mikrogram/l) under 0,025, kan risikoen for audiometriske abnor-

maliteter reduceres hos thalassæmi patienter.

Nedsat nyrefunktion

Ca. halvdelen af metalkomplekserne udskilles via nyrerne hos patienter med jernoverskud

og normal nyrefunktion. Hos patienter med alvorlig nyresvigt er forsigtighed derfor

14355_spc.doc

Side 4 af 13

nødvendig. Jernkomplekserne af desferrioxamin er dialysable. Eliminationen vil øges ved

dialyse hos patienter med nyresvigt.

Der er rapporteret isolerede tilfælde af akut nyresvigt (se pkt. 4.8). Det bør overvejes at

monitorere patienter for forandringer i nyrefunktionen (fx øget serumkreatinin).

Pædiatri: vækstretardering

Der er beskrevet vækstretardering hos patienter med lavt serumferritinniveau, hvor der

gives høje doser Desferal eller hos børn < 3 år ved behandlingsstart (se pkt. 4.2).

Vækstretardering forårsaget af overdreven brug af Desferal, bør skelnes fra vækstretarde-

ring forårsaget af jernoverskud. Vækstretardering forårsaget af Desferal er sjælden, hvis

dosis holdes under 40 mg/kg. Hvis vækstretardering er forbundet med høje doser, kan

dosisreduktion medføre en øgning af væksthastigheden. Den forventede voksenhøjde op-

nås dog ikke.

Kropsvægt og højde bør monitoreres hver 3. måned hos børn, der modtager Desferal.

Akut respiratorisk distress syndrom

Akut respiratorisk distress syndrom er beskrevet efter intravenøs behandling med meget

høje doser af Desferal hos patienter med akut jernforgiftning og hos patienter med thalas-

sæmi. Den anbefalede daglige dosis bør derfor ikke overskrides.

Infektioner

Det er rapporteret, at Desferal forøger modtageligheden overfor infektioner, f.eks. Yersinia

enterocolitica og Yersinia pseudotuberculosis, hos patienter med jernoverskud. Udvikles

feber ledsaget af akut enteritis/enterocolitis, diffuse mavesmerter eller faryngitis, bør

behandling stoppes midlertidigt. Bakteriologiske tests bør foretages og evt. antibiotisk

terapi igangsættes med det samme. Behandling med Desferal genoptages, når infektionen

er behandlet.

Der er rapporteret sjældne tilfælde af mucormycose, nogle med fatalt udfald, hos patienter,

der modtager Desferal for jernoverskud. Hvis der optræder mistænkelige symptomer bør

Desferalbehandling afbrydes, mykologiske tests udføres og passende behandling igang-

sættes øjeblikkeligt. Mucormycose kan også optræde hos patienter, der ikke modtager

Desferal, hvilket tyder på, at også andre faktorer (så som dialyse, diabetes mellitus, forstyr-

relser af syre/base balancen, hæmatologiske neoplasier, immunosupressive stoffer, eller

nedsat immunforsvar) er bestemmende for udviklingen af denne infektion.

Nedsat hjertefunktion ved høje doser af vitamin C

Hos patienter med alvorlig kronisk jernoverskud, er der rapporteret påvirkning af hjerte-

funktionen ved samtidig behandling med Desferal og høje doser C-vitamin (mere end 500

mg daglig). Hjertedysfunktion var reversibel ved ophør af C-vitamin administration.

Følgende forholdsregler bør tages, når Desferal og C-vitamin administreres samtidigt:

C-vitamin tilskud bør ikke gives til patienter med hjertesvigt.

Start først behandling med C-vitamin efter en måneds behandling med Desferal.

C-vitamin administreres kun, hvis patienten regelmæssigt modtager Desferal og bedst

lige efter opsætning af pumpe.

Overskrid ikke en daglig dosis på 200 mg C-vitamin, i delte doser.

Monitorering af hjertefunktion er tilrådeligt under den kombinerede vitamin C og

Desferal terapi.

14355_spc.doc

Side 5 af 13

Urin misfarvning

Udskilning af jernkomplekser kan farve urinen rødbrun.

Instruktioner vedrørende anvendelse og håndtering

Desferal bør ikke administreres i højere doser end anbefalet og bør ikke administreres i

koncentrationer højere end 95 mg/ml eftersom dette forøger risikoen for lokale reaktioner

ved subkutan administration (se pkt. 6.6). I tilfælde hvor intramuskulær brug er den eneste

mulige administrationsvej, kan det være nødvendigt at anvende højere koncentration med

det formål at lette injektionen.

Ved den anbefalede koncentration på 95 mg/ml,er den rekonstituerede opløsning klar og

farveløs til svagt gullig. Kun klare opløsninger bør anvendes. Uklare opløsninger bør ikke

anvendes. Passende omhu bør udvises ved injektion.

Ved subkutan injektion, bør nålen ikke indsættes for tæt på dermis.

4.5

Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion

Prochlorperazin

Samtidig behandling med Desferal og prochlorperazin (fenothiazin derivat) kan udløse

midlertidig bevidsthedssvækkelse.

C-vitamin

Hos patienter med alvorlig kronisk jernaflejring, der undergår samtidig behandling med

Desferal og høje doser C-vitamin (mere end 500 mg daglig), er der observeret en svæk-

kelse af hjertefunktionen (se pkt. 4.4). Denne viser sig reversibel ved ophør af C-vitamin-

behandling.

Gallium-67

Resultater fra gallium-67-imaging kan forstyrres grundet den hurtige urinudskillelse af

Desferal-bundet gallium-67. Ophør af Desferal-behandling, 48 timer før scintigrafi,

anbefales.

4.6

Graviditet og amning

Graviditet

Der er begrænset data om brugen af desferoxamin hos gravide patienter. Dyreforsøg (kaniner)

viser reproduktiv toksisitet/teratogenicitet. Risikoen for foster/mor er ukendt. Desferoxamin

bør kun anvendes under graviditet, hvis de forventede fordele opvejer den potentielle risiko

for fosteret.

Amning

Der er begrænset information om udskillelse af desferoxamin i modermælken hos mennesker

og dyr. Det kan ikke udelukkes, at amning medfører en risiko for barnet. En vurdering af, om

behandlingen skal seponeres, eller amningen skal ophøre, bør afveje fordelene for moderen

med fordelene ved amning for barnet.

4.7

Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner

Ikke mærkning

14355_spc.doc

Side 6 af 13

Desferal kan på grund af bivirkninger som svimmelhed, andre CNS-forstyrrelser eller

nedsættelse af syn eller hørelse påvirke evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner i

ubetydelig grad.

4.8

Bivirkninger

Bivirkningerne anført nedenfor er opstillet i henhold til MedDRA organsystemklasse.

Inden for hver organsystemklasse er bivirkningerne anført efter frekvens med de

almindeligste først. Bivirkningerne inden for hver frekvensgruppe er angivet i forhold til

hvor alvorlige de er, med de alvorligste først.

Der er benyttet følgende hyppighed i henhold til MedDRA-konventionen: meget

almindelig (≥1/10); almindelig (≥1/100 til <1/10); ikke almindelig (≥1/1000 til < 1/100)

sjælden (≥1/10.000 til <1/1000), meget sjælden (<1/10.000); ikke kendt (kan ikke

estimeres ud fra forhåndenværende data).

De mest almindelige bivirkninger er lokale reaktioner på injektionsstedet, som ledsages af

systemiske reaktioner som fx. artralgi og myalgi og hovedpine, kvalme og urtikaria.

Visse af symptomerne, der er rapporteret som bivirkninger, kan være manifestationer af den

tilgrundliggende sygdom (jernoverskud).

Udskillelse af jernkompleks kan være årsag til en rød-brun misfarvning af urinen.

Infektioner og parasitære sygdomme

Sjælden (≥1/10.000 til <1/1.000)

Meget sjælden (<1/10.000)

Mucormycosis.

Yersinia gastroenteritis.

Blod og lymfesystem

Meget sjælden (<1/10.000)

Hæmatologiske bivirkninger (inkl.

trombocytopeni, leukopeni).

Immunsystemet

Meget sjælden (<1/10.000)

Anafylaktisk shock, anafylaktiske

reaktioner.

Nervesystemet

Almindelig (≥1/100 til <1/10)

Sjælden (≥1/10.000 til <1/1.000)

Meget sjælden (<1/10.000)

Ikke kendt (kan ikke estimeres ud fra

forhåndenværende data)

Hovedpine.

Lægkramper.

Neurologiske forstyrrelser, inklusive

svimmelhed, perifer neuropati, paræstesi.

Krampeanfald

Øjne

Sjælden (≥1/10.000 til <1/1.000)

Synstab, scotoma, degeneration af retina,

optisk neurit, katarakt, mindsket visuel

skarphed, uklart syn, natteblindhed,

14355_spc.doc

Side 7 af 13

synsfeltsdefekter, svækkelse af farvesyn

(dys-kromatopsi), corneal uklarhed. (Se pkt.

4.4 og

Øre og labyrint

Ikke almindelig (≥1/1.000 til <1/100)

Højfrekvent høretab og tinnitus. (Se pkt. 4.4

Vaskulære sygdomme

Sjælden (≥1/10.000 til <1/1.000)

Hypotension, takykardi og shock (se pkt.

4.4).

Luftveje, thorax og mediastinum

Ikke almindelig (≥1/1.000 til <1/100)

Meget sjælden (<1/10.000)

Astma.

Akut respiratorisk distress,

lungeinfiltrationer.

Mave-tarm-kanalen

Almindelig (≥1/100 til <1/10)

Ikke almindelig (≥1/1.000 til <1/100)

Meget sjælden (<1/10.000)

Kvalme.

Opkastning og mavesmerter.

Diaré.

Nyrer og urinveje

Ikke kendt (kan ikke estimeres ud fra

forhåndenværende data)

Akut nyresvigt, renal tubulær sygdom, øget

serumkreatinin. (Se pkt. 4.4 og pkt. 4.9).

Hud og subkutane væv

Almindelig (≥1/100 til <1/10)

Meget sjælden (<1/10.000)

Urtikaria.

Universelt eksantem, angioneurotisk ødem.

Knogler, led, muskler og bindevæv

Meget almindelig (≥1/10)

Almindelig (≥1/100 til <1/10)

Ikke kendt (kan ikke estimeres ud fra

forhåndenværende data)

Artralgi/myalgi.

Væksthæmning og knoglelidelser (f.eks.

metafyseal dysplasi) ved højere dosis og

små børn

Muskelspasmer.

Almene symptomer og reaktioner på

administrationsstedet

Meget almindelig (≥1/10)

Almindelig (≥1/100 til <1/10)

Smerte, hævelse, infiltration, erytem, kløe og

skorpedannelse omkring injektionsstedet.

Pyrexia.

14355_spc.doc

Side 8 af 13

Ikke almindelig (≥1/1.000 til <1/100)

Reaktioner ved injektionsstedet inkl.

vesikeldannelse, ødem og brændende

fornemmelser.

1

Hovedsageligt rapporteret hos dialyse-patienter behandlet for aluminiumoverskud.

De forskellige synslidelser er sjældne, medmindre der gives høje doser.

Højfrekvent høretab og tinnitus er ikke almindelig, når dosering holdes indenfor retnings-

linierne og når dosis reduceres ved faldende ferritin-niveau (forholdet mellem gennemsnit-

lige daglige Desferal dosis og serumferritin holdes under 0,025).

Væksthæmning og knoglelidelser (fx. metafyseal dysplasi) er almindelig hos patienter med

jernkelation, der får doser på over 60 mg/kg og specielt hos patienter med påbegyndt

jernkelation indenfor de første tre leveår. Risikoen er betydelig reduceret med dosis på 40

mg/kg eller derunder. (se pkt. 4.4).

Der er rapporteret om sjældne tilfælde af stigning i transaminaser hos patienter, der er

blevet behandlet med Desferal, men der er ikke fastslået en sammenhæng med lægemidlet.

Indberetning af formodede bivirkninger

Når lægemidlet er godkendt, er indberetning af formodede bivirkninger

vigtig. Det muliggør løbende overvågning af benefttriikkforholdet for

lægemidlet. Læger og iundhediperionale anmodei om at indberette

alle formodede bivirkninger via:

Lægemiddelityrelien

Axel Heidei Gade 1

DKk2300 København S

Webited: www.meldenbivirkning.dk

Ekmail: dkma@dkma.dk

4.9

Overdosering

Symptomer:

Uagtsom overdosering eller intravenøs bolus administration/hurtig intravenøs infusion kan

udløse hypotension, takykardi og gastrointestinale forstyrrelser; akut, men midlertidigt tab

af syn, afasi, agitation, hovedpine, kvalme, bradykardi, såvel som akut nyresvigt er rappor-

teret (se pkt. 4.8).

Akut respiratorisk distress syndrom er blevet beskrevet efter behandling med overdrevne

høje i.v. doser af Desferal hos patienter med akut jernforgiftning og også hos patienter med

thalassæmi (se pkt. 4.4).

Behandling:

Der eksisterer ingen specifik modgift. Desferalbehandling bør ophøre og passende symp-

tomatisk behandling iværksættes.

Desferal er dialysabel.

14355_spc.doc

Side 9 af 13

4.10

Udlevering

5.

FARMAKOLOGISKE EGENSKABER

5.0

Terapeutisk klassifikation

ATC: V 03 AC 01. Jern-chelaterende midler.

5.1

Farmakodynamiske egenskaber

Desferrioxamin danner fortrinsvis komplex med ferriioner og trivalente aluminiumioner.

Kompleksdannelseskonstanterne er hhv. 10

og 10

. Desferrioxamins affinitet for diva-

lente ioner, så som Fe

, Cu

, Zn

og Ca

er væsentlig lavere (kompleks-dannelses kon-

stanter på 10

eller lavere). Kelation optræder i forholdet 1:1 molær basis, således at 1 g

desferrioxamin teoretisk kan binde 85 mg ferriion og 41 mg Al

Grundet dets kelaterende egenskaber er desferrioxamin i stand til at optage frit jern, enten i

plasma eller i celler og herved dannes komplekset ferrioxamin. Ferrioxamin-udskillelse via

urin afspejler overvejende jern fra plasma-turnover, hvorimod fækalt udskilt jern primært

afspejler intrahepatisk jernkelation. Jern kan kelateres fra ferritin og hæmosiderin, men

processen er relativ langsom ved kliniske relevante koncentrationer af desferrioxamin.

Desferrioxamin fjerner dog ikke jern fra transferrin eller hæmoglobin eller fra andre

hæminindeholdende stoffer.

Farmakodynamiske virkninger:

Eftersom komplekset ferrioxamin udskilles fuldstændigt, fremmer desferrioxaminudskillel-

sen af jern i urin og fæces og reducerer derved den patologiske oplagring af dette stof i

organerne.

5.2

Farmakokinetiske egenskaber

Absorption

Desferrioxamin absorberes hurtigt efter intramuskulær bolusinjektion eller langsom subku-

tan infusion, men absorberes kun i ringe grad fra mavetarmsystemet ved tilstedeværelsen

af intakt mucosa. Den absolutte biotilgængelighed er mindre end 2 % efter oral administra-

tion af 1g desferrioxamin. Ved peritoneal dialyse absorberes desferrioxamin, hvis det admi-

nistreres i dialysevæsken.

Distribution

Hos raske forsøgspersoner måles en plasma peak-koncentration på 15,5 mikromol/l

(8,7mikrogram/ml) 30 minutter efter intramuskulær injektion af 10 mg/kg desferrioxamin.

En time efter injek-tion er peak-koncentrationen af ferrioxamin 3,7 mikromol/l (2,3 mikro-

gram /ml). Efter intravenøs infu-sion af 2 g desferrioxamin (ca. 29 mg/kg) over en periode

på 2 timer til raske forsøgspersoner, opnås en gennemsnitlig steady state- koncentration af

desferrioxamin på 30,5 mikromol/l. Distributionen af desferrioxamin er meget hurtig med

gennemsnitlig distributions halveringstid på 0,4 timer. Mindre end 10 % af desferrioxamin

er bundet til serumprotein in vitro.

Biotransformation

Fire desferrioxamin-metabolitter er isoleret og identificeret fra urin hos patienter med jern-

overskud. Følgende biotransformationsreaktioner er set med desferrioxamin:

Transaminering og oxidation, der resulterer i en sur metabolit;

-oxidation, der ligeledes

14355_spc.doc

Side 10 af 13

resulterer i en sur metabolit; decarboxylering og N-hydroxylering med dannelse af neutrale

metabolitter til følge.

Elimination

Både desferrioxamin og ferrioxamin udviser tofaset elimination efter intramuskulær injek-

tion hos raske forsøgspersoner. For desferrioxamin er den tilsyneladende distributions

halveringstid 1 time og for ferrioxamin er den 2,4 timer. Den tilsyneladende terminale

halveringstid er 6 timer for begge. Indenfor 6 timer efter injektion optræder 22 % af den

administrerede dosis i urinen som desferrioxamin og 1 % som ferrioxamin.

Patient karakteristika

Hos patienter med hæmokromatose blev der målt et peak-plasma niveau på 7,0 mikromol/l

(3,9 mikrogram/ml) for desferrioxamin og 15,7 mikromol/l (9,6 mikrogram/ml) for ferri-

oxamin, 1 time efter intra-muskulær injektion af 10 mg/kg desferrioxamin. Disse patienter

eliminerer desferrioxamin og ferrioxamin med en halveringstid på hhv. 5,6 og 4,6 timer. 6

timer efter injektionen blev der udskilt 17 % som desferrioxamin og 12 % som ferrioxamin

i urinen.

5.3

Prækliniske sikkerhedsdata

Subkutan administration af høje doser af desferrioxamin til rotter, hunde og katte i en peri-

ode på flere uger, forårsager uklarhed af øjenlinsen og katarakt.

Desferrioxamin viser ingen tegn på genotoksiske/mutagene virkninger i in vitro assays

(Ames test) og in vivo assay (mikronucleus test i rotter). Langvarige karcinogenicitets

studier er ikke udført.

DFO viser intet teratogent potentiale i rotter og mus. Rottefostre, der udsættes for

maternelt-toksiske doser i uterus, viser ingen misdannelser på det aksiale skelet. Selvom

resultaterne af disse studier er af præliminær karakter, kan desferrioxamin-induceret

teratogenicitet i rotter ikke udelukkes under de anvendte eksperimentelle omstændigheder.

6.

FARMACEUTISKE OPLYSNINGER

6.1

Hjælpestoffer

Nitrogen

6.2

Uforligeligheder

Heparin.

Fysiologisk saltvand bør ikke anvendes som primært opløsningsmiddel, men kan bruges ved

fortynding.

6.3

Opbevaringstid

4 år.

Færdigblandet: 24 timer.

6.4

Særlige opbevaringsforhold

Ingen særlige opbevaringsbetingelser.

14355_spc.doc

Side 11 af 13

6.5

Emballagetyper og pakningsstørrelser

Hætteglas.

6.6

Regler for destruktion og anden håndtering

Ved parenteral administration, bør stoffet anvendes som 10 % opløsning i sterilt vand til

injektion, undtagen ved intramuskulær injektion, hvor højere koncentrationer kan være

nødvendige.

5 ml vand til injektionsvæsker injiceres ind i hætteglasset indeholdende 500 mg Desferal

pulver og omrystes godt. Kun klare og farveløse (svagt gullige) opløsninger bør anvendes.

10 % Desferal opløsning kan yderligere fortyndes med rutinemæssigt anvendte infusions-

opløsninger (NaCl 0,9 %, glukose 5 %, Ringer’s opløsning, Ringer-lactat opløsning, peri-

toneal dialyseopløsninger som Dianeal 137 glukose 2,27 %, Dianeal PD4 glukose 2,27 %

og CAPD/DPCA 2 glukose 1,5 %).

Anvendelsen af Desferal ved kronisk jernoverskud ved hjælp af bærbar infusionspumpe, er

som følger (se medfølgende illustrationer):

1. Sug vand til injektionsvæsker ind i kanyle.

2. Efter at have renset gummihætten på Desferal hætteglasset med alkohol, injiceres

kanylens indhold gennem gummihætten.

3. Omryst godt indtil stoffet er opløst.

4. Opsug opløsningen i kanylen.

5. Forlængerslange og kanyle forbindes og den sommerfuglagtige nål påsættes

forlængerslangen i den modsatte ende. Det tomme rum i slangen fyldes med

opløsningen.

6. Kanylen anbringes i infusionspumpen.

7. “Sommerfugl”-nålen indsættes under huden i abdomen, arm, øvre ben eller lår. Det er

vigtigt at rense huden grundigt før nålen indføres op til vingerne i en hudlap.

Nålespidsen skal kunne bevæges frit i huden. Er dette ikke tilfældet kan det tænkes, at

spidsen er for tæt på hudlaget. Gentag da proceduren andetsteds, efter først at have

renset huden med alkohol.

8. Fixer nålen og tape den fast.

9. Pumpen bæres normalt på kroppen ved brug af bælte eller skulderhylster. Natlig brug

anses af mange patienter for at være mest bekvemt.

Ikke anvendt lægemiddel samt affald heraf bør destrueres i henhold til lokale retnings-

linjer.

7.

INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSE

Paranova Danmark A/S

Industriparken 23-25

14355_spc.doc

Side 12 af 13

2750 Ballerup

8.

MARKEDSFØRINGSTILLADELSESNUMMER (NUMRE)

14355

9.

DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLADELSE

26. juni 1991

10.

DATO FOR ÆNDRING AF TEKSTEN

10. maj 2017

14355_spc.doc

Side 13 af 13

Andre produkter

search_alerts

share_this_information