Twynsta

Evropská unie - čeština - EMA (European Medicines Agency)

Aktivní složka:
telmisartan, amlodipin
Dostupné s:
Boehringer Ingelheim International GmbH
ATC kód:
C09DB04
INN (Mezinárodní Name):
telmisartan, amlodipine
Terapeutické skupiny:
Agens působící na systém renin-angiotenzin
Terapeutické oblasti:
Hypertenze
Terapeutické indikace:
Léčba esenciální hypertenze u dospělých:Add-on therapyTwynsta je indikován u dospělých, jejichž krevní tlak není dostatečně kontrolován amlodipinem. Náhradní therapyAdult pacientů užívajících telmisartan a amlodipin v oddělených tabletách, mohou místo toho dostávat tablety Twynsta obsahující stejné dávky jednotlivých složek.
Přehled produktů:
Revision: 10
Stav Autorizace:
Autorizovaný
Registrační číslo:
EMEA/H/C/001224
Datum autorizace:
2010-10-07
EMEA kód:
EMEA/H/C/001224

Dokumenty v jiných jazycích

Informace pro uživatele Informace pro uživatele - bulharština

23-08-2019

Charakteristika produktu Charakteristika produktu - bulharština

23-08-2019

Veřejná zpráva o hodnocení Veřejná zpráva o hodnocení - bulharština

08-10-2015

Informace pro uživatele Informace pro uživatele - španělština

23-08-2019

Charakteristika produktu Charakteristika produktu - španělština

23-08-2019

Veřejná zpráva o hodnocení Veřejná zpráva o hodnocení - španělština

08-10-2015

Informace pro uživatele Informace pro uživatele - dánština

23-08-2019

Charakteristika produktu Charakteristika produktu - dánština

23-08-2019

Veřejná zpráva o hodnocení Veřejná zpráva o hodnocení - dánština

08-10-2015

Informace pro uživatele Informace pro uživatele - němčina

23-08-2019

Charakteristika produktu Charakteristika produktu - němčina

23-08-2019

Veřejná zpráva o hodnocení Veřejná zpráva o hodnocení - němčina

08-10-2015

Informace pro uživatele Informace pro uživatele - estonština

23-08-2019

Charakteristika produktu Charakteristika produktu - estonština

23-08-2019

Veřejná zpráva o hodnocení Veřejná zpráva o hodnocení - estonština

08-10-2015

Informace pro uživatele Informace pro uživatele - řečtina

23-08-2019

Charakteristika produktu Charakteristika produktu - řečtina

23-08-2019

Veřejná zpráva o hodnocení Veřejná zpráva o hodnocení - řečtina

08-10-2015

Informace pro uživatele Informace pro uživatele - angličtina

23-08-2019

Charakteristika produktu Charakteristika produktu - angličtina

23-08-2019

Veřejná zpráva o hodnocení Veřejná zpráva o hodnocení - angličtina

08-10-2015

Informace pro uživatele Informace pro uživatele - francouzština

23-08-2019

Charakteristika produktu Charakteristika produktu - francouzština

23-08-2019

Veřejná zpráva o hodnocení Veřejná zpráva o hodnocení - francouzština

08-10-2015

Informace pro uživatele Informace pro uživatele - italština

23-08-2019

Charakteristika produktu Charakteristika produktu - italština

23-08-2019

Veřejná zpráva o hodnocení Veřejná zpráva o hodnocení - italština

08-10-2015

Informace pro uživatele Informace pro uživatele - lotyština

23-08-2019

Charakteristika produktu Charakteristika produktu - lotyština

23-08-2019

Veřejná zpráva o hodnocení Veřejná zpráva o hodnocení - lotyština

08-10-2015

Informace pro uživatele Informace pro uživatele - litevština

23-08-2019

Charakteristika produktu Charakteristika produktu - litevština

23-08-2019

Veřejná zpráva o hodnocení Veřejná zpráva o hodnocení - litevština

08-10-2015

Informace pro uživatele Informace pro uživatele - maďarština

23-08-2019

Charakteristika produktu Charakteristika produktu - maďarština

23-08-2019

Veřejná zpráva o hodnocení Veřejná zpráva o hodnocení - maďarština

08-10-2015

Informace pro uživatele Informace pro uživatele - maltština

23-08-2019

Charakteristika produktu Charakteristika produktu - maltština

23-08-2019

Veřejná zpráva o hodnocení Veřejná zpráva o hodnocení - maltština

08-10-2015

Informace pro uživatele Informace pro uživatele - nizozemština

23-08-2019

Charakteristika produktu Charakteristika produktu - nizozemština

23-08-2019

Veřejná zpráva o hodnocení Veřejná zpráva o hodnocení - nizozemština

08-10-2015

Informace pro uživatele Informace pro uživatele - polština

23-08-2019

Charakteristika produktu Charakteristika produktu - polština

23-08-2019

Veřejná zpráva o hodnocení Veřejná zpráva o hodnocení - polština

08-10-2015

Informace pro uživatele Informace pro uživatele - portugalština

23-08-2019

Charakteristika produktu Charakteristika produktu - portugalština

23-08-2019

Veřejná zpráva o hodnocení Veřejná zpráva o hodnocení - portugalština

08-10-2015

Informace pro uživatele Informace pro uživatele - rumunština

23-08-2019

Charakteristika produktu Charakteristika produktu - rumunština

23-08-2019

Veřejná zpráva o hodnocení Veřejná zpráva o hodnocení - rumunština

08-10-2015

Informace pro uživatele Informace pro uživatele - slovenština

23-08-2019

Charakteristika produktu Charakteristika produktu - slovenština

23-08-2019

Veřejná zpráva o hodnocení Veřejná zpráva o hodnocení - slovenština

08-10-2015

Informace pro uživatele Informace pro uživatele - slovinština

23-08-2019

Charakteristika produktu Charakteristika produktu - slovinština

23-08-2019

Veřejná zpráva o hodnocení Veřejná zpráva o hodnocení - slovinština

08-10-2015

Informace pro uživatele Informace pro uživatele - finština

23-08-2019

Charakteristika produktu Charakteristika produktu - finština

23-08-2019

Veřejná zpráva o hodnocení Veřejná zpráva o hodnocení - finština

08-10-2015

Informace pro uživatele Informace pro uživatele - švédština

23-08-2019

Charakteristika produktu Charakteristika produktu - švédština

23-08-2019

Veřejná zpráva o hodnocení Veřejná zpráva o hodnocení - švédština

08-10-2015

Informace pro uživatele Informace pro uživatele - norština

23-08-2019

Charakteristika produktu Charakteristika produktu - norština

23-08-2019

Informace pro uživatele Informace pro uživatele - islandština

23-08-2019

Charakteristika produktu Charakteristika produktu - islandština

23-08-2019

Informace pro uživatele Informace pro uživatele - chorvatština

23-08-2019

Charakteristika produktu Charakteristika produktu - chorvatština

23-08-2019

Veřejná zpráva o hodnocení Veřejná zpráva o hodnocení - chorvatština

08-10-2015

Přečtěte si celý dokument

B. PŘÍBALOVÁ INFORMACE

Příbalová informace: informace pro uživatele

Twynsta 40 mg/5 mg tablety

telmisartanum/amlodipinum

Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek užívat,

protože obsahuje pro Vás důležité údaje.

Ponechte si příbalovou informaci pro případ, že si ji budete potřebovat přečíst znovu.

Máte-li jakékoli další otázky, zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka.

Tento přípravek byl předepsán výhradně Vám. Nedávejte jej žádné další osobě. Mohl by jí

ublížit, a to i tehdy, má-li stejné známky onemocnění jako Vy.

Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři nebo

lékárníkovi. Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny

v této příbalové informaci. Viz bod 4.

Co naleznete v této příbalové informaci

Co je Twynsta a k čemu se používá

Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek Twynsta užívat

Jak se Twynsta užívá

Možné nežádoucí účinky

Jak přípravek Twynsta uchovávat

Obsah balení a další informace

1.

Co je Twynsta a k čemu se používá

Tablety Twynsta obsahují dvě léčivé látky nazývané telmisartan a amlodipin. Obě tyto látky pomáhají

kontrolovat Váš vysoký krevní tlak:

Telmisartan patří do skupiny látek nazývaných „antagonisté (blokátory) receptoru

angiotenzinu II“. Angiotenzin II je látka vznikající v těle, která způsobuje zúžení cév, což vede

ke zvýšení krevního tlaku. Telmisartan působí blokádu účinku angiotenzinu II.

Amlodipin patří do skupiny látek nazývaných „blokátory vápníkových kanálů“. Amlodipin

zastavuje přesun vápníku do stěny krevních cév, což brání jejich zúžení.

To znamená, že obě tyto léčivé látky působí společně a snižují napětí stěn cév. Následkem toho se

cévy uvolňují a krevní tlak klesá.

Twynsta se užívá k léčbě vysokého krevního tlaku

u dospělých pacientů, jejichž krevní tlak není dostatečně kontrolován samotným amlodipinem.

u dospělých pacientů, kteří již užívají telmisartan a amlodipin v oddělených tabletách, a kteří si

pro pohodlnější podávání přejí užívat místo toho stejné dávky v jediné tabletě.

Jestliže vysoký krevní tlak není léčen, může poškodit cévy v řadě orgánů, což může někdy vést

k srdečnímu infarktu, k selhání srdce nebo ledvin, k cévní mozkové příhodě nebo ke slepotě.

V době před vznikem poškození zvýšený krevní tlak obvykle nemá žádné příznaky. Proto je velmi

důležité pravidelným měřením ověřovat, zda jsou hodnoty krevního tlaku v normálním rozmezí.

2.

Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek Twynsta užívat

Neužívejte přípravek Twynsta

jestliže jste alergický(á) na telmisartan nebo amlodipin nebo na kteroukoli další složku tohoto

přípravku (uvedenou v bodě 6).

jestliže jste alergický/á na jiné léky dihydropyridinového typu (jeden z typů blokátorů

vápníkového kanálu).

jestliže jste déle než 3 měsíce těhotná (Také je lepší vyhnout se užívání přípravku Twynsta na

začátku těhotenství – viz bod Těhotenství).

jestliže trpíte závažným onemocněním jater nebo obstrukcí žlučových cest (problémy

s odtokem žluči z jater a žlučníku).

jestliže máte v srdci zúženou aortální chlopeň (stenózu aorty) nebo kardiogenní šok (stav, při

kterém není srdce schopno dodávat do těla dostatek krve).

jestliže trpíte srdečním selháním po infarktu.

pokud máte cukrovku (diabetes) nebo poruchu funkce ledvin a jste léčen(a) přípravkem ke

snížení krevního tlaku obsahujícím aliskiren.

Jestliže se Vás cokoliv z výše uvedeného týká, oznamte to svému lékaři nebo lékárníkovi předtím, než

začnete přípravek Twynsta užívat.

Upozornění a opatření

Před užitím přípravku Twynsta se poraďte se svým lékařem, jestliže trpíte nebo jste někdy trpěl(a)

některým z následujících stavů nebo onemocnění:

Onemocnění ledvin nebo transplantace ledvin.

Zúžení tepny vedoucí k jedné nebo k oběma ledvinám (stenóza renální tepny).

Onemocnění jater.

Problémy se srdcem.

Zvýšená hladina hormonu aldosteronu (což vede k zadržování vody a soli v těle spolu

s kolísáním různých minerálů v krvi).

Nízký krevní tlak (hypotenze), který s vyšší pravděpodobností může nastat v případě

dehydratace organismu (tj. při nadměrné ztrátě vody z těla) nebo při nedostatku soli v těle

způsobeným močopudnou (diuretickou) léčbou (t.j. „tabletami na odvodnění“, tzv. diuretiky),

při stravě s nízkým obsahem soli, při průjmech nebo zvracení.

Zvýšená hladina draslíku v krvi.

Cukrovka (diabetes).

Zúžení aorty (aortální stenóza).

Bolesti na hrudi srdečního původu také v klidu nebo při minimální námaze (nestabilní angina

pectoris).

Srdeční infarkt v průběhu posledních čtyř týdnů.

Před užitím přípravku Twynsta se poraďte se svým lékařem:

pokud užíváte některý z následujících přípravků používaných k léčbě vysokého krevního tlaku:

-inhibitor ACE (například enalapril, lisinopril, ramipril), a to zejména pokud máte problémy

s ledvinami související s diabetem.

-aliskiren.

Váš lékař může v pravidelných intervalech kontrolovat funkci ledvin, krevní tlak a množství

elektrolytů (např. draslíku) v krvi. Viz bod „Neužívejte přípravek Twynsta“.

jestliže jste starší pacient (pacientka) a potřebujete vyšší dávku.

V případě operace nebo narkózy je nutno sdělit lékaři, že užíváte přípravek Twynsta.

Děti a dospívající

Přípravek Twynsta se u dětí a dospívajících ve věku do 18 let nedoporučuje.

Další léčivé přípravky a Twynsta

Informujte svého lékaře nebo lékárníka o všech lécích, které užíváte, které jste v nedávné době

užíval(a) nebo které možná budete užívat. Váš lékař může dospět k závěru, že je třeba změnit

dávkování některých jiných léčivých přípravků, které užíváte, nebo že je nutno přijmout další

opatření. V některých případech možná budete muset užívání některého léku ukončit. Toto se týká

zejména léků uvedených níže:

Léky obsahující lithium, užívané k léčbě některých typů deprese.

Léky, které mohou zvýšit hladinu draslíku v krvi, jako jsou náhražky soli obsahující draslík,

draslík šetřící močopudné léky (draslík šetřící diuretika tzv. „tablety na odvodnění“).

Blokátory receptorů pro angiotenzin II.

Pokud užíváte inhibitory ACE nebo aliskiren (viz také informace v bodě „Neužívejte přípravek

Twynsta“ a „Upozornění a opatření“).

NSA (nesteroidní protizánětlivé léky, například kyselina acetylsalicylová nebo ibuprofen),

heparin, imunosupresiva (například cyklosporin nebo takrolimus) a antibiotikum trimetoprim.

Rifampicin, erythromycin, klarithromycin (antibiotika).

Přípravky obsahující třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum).

Dantrolen (infuze podávaná v případě závažných neobvyklých změn tělesné teploty).

Léky používané ke změně způsobu, jakým pracuje imunitní systém (např. sirolimus,

temsirolimus a everolimus).

Léky používané při HIV/AIDS (např. ritonavir) nebo k léčbě plísňových infekcí (např.

ketokonazol).

Diltiazem (lék na srdce).

Simvastatin užívaný k léčbě zvýšených hladin cholesterolu.

Digoxin.

Podobně jako u jiných léků na snížení krevního tlaku může být účinek přípravku Twynsta oslaben

současným užíváním léků ze skupiny NSA (nesteroidních protizánětlivých léků, například kyseliny

acetylsalicylové nebo ibuprofenu) nebo kortikosteroidy.

Přípravek Twynsta může zesilovat účinek jiných léků, které jsou užívány k léčbě vysokého krevního

tlaku a snižují krevní tlak, nebo může zesilovat účinek léků s potenciálem ke snížení krevního tlaku

(jako je například baklofen, amifostin, neuroleptika nebo antidepresiva).

Twynsta s jídlem a pitím

Nízký krevní tlak může být zhoršen alkoholem. Zjistíte to jako závrať, když vstanete.

Grapefruit a grapefruitová šťáva se nesmí konzumovat, pokud užíváte přípravek Twynsta. Je to proto,

že grapefruit a grapefruitová šťáva mohou u některých pacientů způsobit zvýšení hladiny léčivé látky

amlodipinu v krvi, a tím může dojít k zesílení účinku přípravku Twynsta na snížení krevního tlaku.

Těhotenství a kojení

Těhotenství

Musíte sdělit svému lékaři, pokud se domníváte, že můžete být těhotná, nebo plánujete otěhotnět.

Lékař Vám obvykle poradí přestat s užíváním přípravku Twynsta dříve, než otěhotníte, nebo jakmile

zjistíte, že jste těhotná, a doporučí užívat jiný lék místo přípravku Twynsta. Twynsta se nedoporučuje

v časném těhotenství a nesmí se užívat, jestliže jste těhotná déle než 3 měsíce, protože může v období

po třetím měsíci těhotenství způsobit při užívání závažné poškození dítěte.

Kojení

Amlodipin prokazatelně přechází do mateřského mléka v malých množstvích.

Poraďte se s lékařem, pokud kojíte nebo začínáte s kojením. Užívání přípravku Twynsta se

nedoporučuje u kojících matek a lékař Vám zřejmě zvolí jinou léčbu, pokud si budete přát kojit,

zejména u novorozenců nebo předčasně narozených dětí.

Poraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem dříve, než začnete užívat jakýkoliv lék.

Řízení dopravních prostředků a obsluha strojů

Někteří lidé mohou během léčby vysokého krevního tlaku pociťovat nežádoucí účinky, jako je

mdloba, spavost, závratě nebo pocity točení hlavy (vertigo). Pokud pociťujete tyto nežádoucí účinky,

neřiďte a neobsluhujte stroje.

Přípravek Twynsta obsahuje sorbitol

Tento léčivý přípravek obsahuje 168,64 mg sorbitolu v jedné tabletě.

Přípravek Twynsta obsahuje sodík

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je

v podstatě „bez sodíku“.

3.

Jak se Twynsta užívá

Vždy užívejte tento přípravek přesně podle pokynů svého lékaře. Pokud si nejste jistý(á), poraďte se

se svým lékařem nebo lékárníkem.

Doporučená dávka přípravku Twynsta je jedna tableta denně. Snažte se užívat tablety každý den ve

stejnou dobu. Vyjměte tabletu přípravku Twynsta z blistru až těsně před použitím.

Můžete přípravek Twynsta užívat s jídlem nebo bez něj. Tablety je třeba spolknout a zapít vodou

nebo nějakým jiným nealkoholickým nápojem.

Pokud trpíte poruchou činnosti jater, pak by obvyklá dávka neměla přesáhnout jednu tabletu

40 mg/5 mg nebo jednu tabletu 40 mg/10 mg denně.

Jestliže jste užil(a) více přípravku Twynsta, než jste měl(a)

Jestliže jste nedopatřením užil(a) příliš mnoho tablet, kontaktujte ihned svého lékaře, lékárníka

nebo pohotovostní oddělení nejbližší nemocnice. Můžete pociťovat nízký krevní tlak a rychlé bušení

srdce. Také byla hlášena pomalá srdeční činnost, závratě, pokles funkce ledvin včetně selhání ledvin a

výrazné a dlouhodobé snížení krevního tlaku včetně šoku a úmrtí.

Jestliže jste zapomněl(a) užít přípravek Twynsta

Jestliže jste zapomněl(a) užít dávku, vezměte ji, jakmile si vzpomenete, a poté pokračujte jako dříve.

Jestliže tabletu jeden den nevezmete, vezměte si normální dávku následující den. Nezdvojnásobujte

následující dávku, abyste nahradil(a) vynechanou dávku.

Jestliže jste přestal(a) užívat přípravek Twynsta

Je důležité, abyste užíval(a) přípravek Twynsta každý den, pokud Váš lékař nerozhodne jinak. Pokud

máte pocit, že účinek přípravku Twynsta je příliš silný nebo příliš slabý, řekněte to svému lékaři nebo

lékárníkovi.

Máte-li jakékoli další otázky týkající se užívání tohoto přípravku, zeptejte se svého lékaře nebo

lékárníka.

4.

Možné nežádoucí účinky

Podobně jako všechny léky může mít i tento přípravek nežádoucí účinky, které se ale nemusí

vyskytnout u každého.

Některé nežádoucí účinky mohou být závažné a vyžadují okamžitou lékařskou pomoc:

Musíte okamžitě navštívit lékaře, pokud zaznamenáte některý z následujících příznaků:

Sepse (často nazývaná "otrava krve", je závažná infekce celého těla s vysokou horečkou a pocitem

těžkého onemocnění), rychlý otok kůže a sliznic (angioedém); tyto nežádoucí účinky jsou vzácné

(mohou se vyskytnout u 1 pacienta z 1000), ale jsou extrémně závažné a pacienti by měli tento

přípravek přestat užívat a okamžitě navštívit lékaře. Pokud se tyto nežádoucí účinky neléčí, mohou

vést k úmrtí. Zvýšený výskyt sepse byl pozorován pouze u telmisartanu, nicméně může se vyskytnout

také u přípravku Twynsta.

Časté nežádoucí účinky (mohou se vyskytnout u 1 pacienta z 10):

Závrať, otoky kotníků (edém)

Méně časté nežádoucí účinky (mohou se vyskytnout u 1 pacienta ze 100):

Spavost, migréna, bolesti hlavy, brnění nebo snížená citlivost rukou nebo nohou, pocity točení hlavy

(vertigo), pomalá srdeční frekvence, bušení srdce (uvědomování si, že Vaše srdce tluče), nízký tlak

krve (hypotenze), závrať po postavení (ortostatická hypotenze), zčervenání (pocit horka v obličeji),

kašel, bolesti žaludku (bolesti břicha), průjem, nevolnost, svědění, bolesti kloubů, svalové křeče,

bolesti svalů, neschopnost dosáhnout erekce, slabost, bolesti na hrudi, únava, otok (edém), zvýšení

hladin jaterních enzymů.

Vzácné nežádoucí účinky (mohou se vyskytnout u 1 pacienta z 1000):

Infekce močového měchýře, pocity smutku (deprese), pocity úzkosti, nespavost, mdloby, poškození

nervů v rukou a nohou, snížení citlivosti při dotyku, změny chuti, třes, zvracení, zbytnění dásní, pocit

nepohody v břiše (břišní diskomfort), sucho v ústech, ekzém (onemocnění kůže), zčervenání kůže,

vyrážka, bolesti v zádech, bolest nohou, nutkání na močení během noci, pocit nepohody (malátnost),

zvýšení hladiny kyseliny močové v krvi.

Velmi vzácné nežádoucí účinky (mohou se vyskytnout u 1 pacienta z 10 000):

Progresivní zjizvení plicní tkáně (intersticiální plicní onemocnění [hlavně pneumonie intersticia a

pneumonie s nadbytkem eozinofilů]).

Následující nežádoucí účinky byly pozorovány u telmisartanu nebo amlodipinu a mohou se objevit

také u přípravku Twynsta:

Telmisartan

U pacientů užívajících samotný telmisartan byly hlášeny následující další nežádoucí účinky:

Méně časté nežádoucí účinky (mohou se vyskytnout u 1 pacienta ze 100):

Infekce močových cest, infekce horních cest dýchacích (například bolesti v krku, zánět vedlejších

dutin nosních, běžné nachlazení), nedostatek červených krvinek (anémie), vysoká hladina draslíku

v krvi, potíže s dýcháním, nadmutí břicha, zvýšené pocení, zhoršení funkce ledvin včetně náhlé ztráty

schopnosti ledvin pracovat, zvýšená hladina kreatininu.

Vzácné nežádoucí účinky (mohou se vyskytnout u 1 pacienta z 1000):

Zvýšení počtu některých typů bílých krvinek (eozinofilie), nízký počet krevních destiček

(trombocytopenie), alergické reakce (například vyrážka, svědění, potíže s dýcháním, sípavé dýchání,

otok tváře nebo nízký krevní tlak), nízká hladina krevního cukru (u diabetických pacientů), poruchy

zraku, rychlý tep, žaludeční nevolnost, abnormální funkce jater, rychlý otok kůže a sliznic, který může

vést až k úmrtí (angioedém včetně případů vedoucích k úmrtí), kopřivka, poléková vyrážka, zánět

šlach, onemocnění připomínající chřipku (například bolesti svalů, pocit celkové nepohody), pokles

hemoglobinu (bílkoviny červených krvinek), zvýšení hladiny kreatinfosfokinázy v krvi.

Většina případů abnormální jaterní funkce/poruchy jater získaných na základě zkušeností po uvedení

telmisartanu na trh se vyskytla u japonských pacientů. U japonských pacientů se tyto nežádoucí

účinky vyskytují s větší pravděpodobností.

Amlodipin

U pacientů užívajících samotný amlodipin byly hlášeny následující další nežádoucí účinky:

Časté nežádoucí účinky (mohou se vyskytnout až u 1 pacienta z 10):

Změny způsobu vyprazdňování stolice, průjem, zácpa, poruchy zraku, dvojité vidění, otok kotníků.

Méně časté nežádoucí účinky (mohou se vyskytnout u 1 pacienta ze 100):

Změny nálady, poruchy vidění, zvonění v uších, dušnost, kýchání/rýma, vypadávání vlasů, neobvyklá

tvorba krevních podlitin a krvácení (poškozené červené krvinky), změny barvy kůže, zvýšené pocení,

obtíže při močení, zvýšená potřeba močení zejména v noci, zvětšení prsou u mužů, bolesti, zvýšení

hmotnosti, pokles hmotnosti.

Vzácné nežádoucí účinky (mohou se vyskytnout u 1 pacienta z 1000):

Zmatenost.

Velmi vzácné nežádoucí účinky (mohou se vyskytnout u 1 pacienta z 10 000):

Snížení počtu bílých krvinek (leukopenie), nízký počet krevních destiček (trombocytopenie), alergické

reakce (například vyrážka, svědění, potíže s dýcháním, sípavé dýchání, otok tváře nebo nízký krevní

tlak), nadměrné množství cukru v krvi, nekontrolovatelné záškuby nebo trhavé pohyby, srdeční

infarkt, nepravidelný srdeční tep, zánět cév, zánět slinivky břišní, zánět žaludeční sliznice (gastritida),

zánět jater, žlutavé zbarvení kůže (žloutenka), zvýšení hladiny jaterních enzymů se žloutenkou, rychlý

otok kůže a sliznic (angioedém), závažné kožní reakce, kopřivka, závažné alergické reakce s výsevem

puchýřů na kůži a sliznicích (exfoliativní dermatitida, Stevens-Johnsonův syndrom), zvýšená citlivost

kůže na sluneční záření, zvýšené svalové napětí.

Není známo (frekvenci z dostupných údajů nelze určit):

Závažné alergické reakce s výsevem puchýřů na kůži a sliznicích (toxická epidermální nekrolýza).

Hlášení nežádoucích účinků

Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři nebo lékárníkovi.

Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové

informaci. Nežádoucí účinky můžete hlásit také přímo prostřednictvím národního systému hlášení

nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V. Nahlášením nežádoucích účinků můžete přispět

k získání více informací o bezpečnosti tohoto přípravku.

5.

Jak přípravek Twynsta uchovávat

Uchovávejte tento přípravek mimo dohled a dosah dětí.

Nepoužívejte tento přípravek po uplynutí doby použitelnosti uvedené na krabičce a blistru za “EXP“.

Doba použitelnosti se vztahuje k poslednímu dni uvedeného měsíce.

Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem a vlhkostí. Vyjměte tabletu

přípravku Twynsta z blistru až těsně před použitím.

Nevyhazujte žádné léčivé přípravky do odpadních vod nebo domácího odpadu. Zeptejte se svého

lékárníka, jak naložit s přípravky, které již nepoužíváte. Tato opatření pomáhají chránit životní

prostředí.

6.

Obsah balení a další informace

Co Twynsta obsahuje

Léčivými látkami jsou telmisartanum a amlodipinum.

Jedna tableta obsahuje telmisartanum 40 mg a amlodipinum 5 mg (ve formě amlodipini

besilas).

Dalšími složkami jsou koloidní bezvodý oxid křemičitý, brilantní modř FCF (E133), černý oxid

železitý (E172), žlutý oxid železitý (E172), magnesium-stearát, kukuřičný škrob, meglumin,

mikrokrystalická celulosa, povidon 25, předbobtnalý škrob připravený z kukuřičného škrobu,

hydroxid sodný, sorbitol (E420).

Jak Twynsta vypadá a co obsahuje toto balení

Twynsta 40 mg/5 mg jsou modrobílé oválné dvouvrstvé tablety s vyrytým kódem přípravku A1 a

logem společnosti na bílé vrstvě.

Přípravek Twynsta je dodáván v krabičkách obsahujících 14, 28, 56, 98 tablet v Al/Al blistru nebo

obsahujících 30 x 1, 90 x 1, 360 (4 x 90 x 1) tablet v Al/Al perforovaném jednodávkovém blistru.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

Držitel rozhodnutí o registraci

Výrobce

Boehringer Ingelheim International GmbH

Binger Str. 173

D-55216 Ingelheim am Rhein

Německo

Boehringer Ingelheim Pharma GmbH

Co. KG

Binger Str. 173

D-55216 Ingelheim am Rhein

Německo

Rottendorf Pharma GmbH

Ostenfelder Straße 51 - 61

D-59320 Ennigerloh

Německo

Další informace o tomto přípravku získáte u místního zástupce držitele rozhodnutí o registraci:

België/Belgique/Belgien

SCS Boehringer Ingelheim Comm.V

Tél/Tel: +32 2 773 33 11

Lietuva

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Lietuvos filialas

Tel.: +370 37 473922

България

Бьорингер Ингелхайм РЦВ ГмбХ и Ко КГ -

клон България

Тел: +359 2 958 79 98

Luxembourg/Luxemburg

SCS Boehringer Ingelheim Comm.V

Tél/Tel: +32 2 773 33 11

Česká republika

Boehringer Ingelheim spol. s r.o.

Tel: +420 234 655 111

Magyarország

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Magyarországi Fióktelepe

Tel.: +36 1 299 89 00

Danmark

Boehringer Ingelheim Danmark A/S

Tlf: +45 39 15 88 88

Malta

Boehringer Ingelheim Ireland Ltd.

Tel: +353 1 295 9620

Deutschland

Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG

Tel: +49 (0) 800 77 90 900

Nederland

Boehringer Ingelheim b.v.

Tel: +31 (0) 800 22 55 889

Eesti

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Eesti Filiaal

Tel: +372 612 8000

Norge

Boehringer Ingelheim Norway KS

Tlf: +47 66 76 13 00

Ελλάδα

Boehringer Ingelheim Ellas A.E.

Tηλ: +30 2 10 89 06 300

Österreich

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Tel: +43 1 80 105-7870

España

Boehringer Ingelheim España, S.A.

Tel: +34 93 404 51 00

Polska

Boehringer Ingelheim Sp.zo.o.

Tel.: +48 22 699 0 699

France

Boehringer Ingelheim France S.A.S.

Tél: +33 3 26 50 45 33

Portugal

Boehringer Ingelheim, Unipessoal, Lda.

Tel: +351 21 313 53 00

Hrvatska

Boehringer Ingelheim Zagreb d.o.o.

Tel: +385 1 2444 600

România

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Viena - Sucursala Bucuresti

Tel: +40 21 302 2800

Ireland

Boehringer Ingelheim Ireland Ltd.

Tel: +353 1 295 9620

Slovenija

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Podružnica Ljubljana

Tel: +386 1 586 40 00

Ísland

Vistor hf.

Sími: +354 535 7000

Slovenská republika

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

organizačná zložka

Tel: +421 2 5810 1211

Italia

Boehringer Ingelheim Italia S.p.A.

Tel: +39 02 5355 1

Suomi/Finland

Boehringer Ingelheim Finland Ky

Puh/Tel: +358 10 3102 800

Κύπρος

Boehringer Ingelheim Ellas A.E.

Tηλ: +30 2 10 89 06 300

Sverige

Boehringer Ingelheim AB

Tel: +46 8 721 21 00

Latvija

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Latvijas filiāle

Tel: +371 67 240 011

United Kingdom

Boehringer Ingelheim Ltd.

Tel: +44 1344 424 600

Tato příbalová informace byla naposledy revidována

Další zdroje informací

Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské

agentury pro léčivé přípravky: http://www.ema.europa.eu/.

Příbalová informace: informace pro uživatele

Twynsta 40 mg/10 mg tablety

telmisartanum/amlodipinum

Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek užívat,

protože obsahuje pro Vás důležité údaje.

Ponechte si příbalovou informaci pro případ, že si ji budete potřebovat přečíst znovu.

Máte-li jakékoli další otázky, zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka.

Tento přípravek byl předepsán výhradně Vám. Nedávejte jej žádné další osobě. Mohl by jí

ublížit, a to i tehdy, má-li stejné známky onemocnění jako Vy.

Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři nebo

lékárníkovi. Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny

v této příbalové informaci. Viz bod 4.

Co naleznete v této příbalové informaci

Co je Twynsta a k čemu se používá

Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek Twynsta užívat

Jak se Twynsta užívá

Možné nežádoucí účinky

Jak přípravek Twynsta uchovávat

Obsah balení a další informace

1.

Co je Twynsta a k čemu se používá

Tablety Twynsta obsahují dvě léčivé látky nazývané telmisartan a amlodipin. Obě tyto látky pomáhají

kontrolovat Váš vysoký krevní tlak:

Telmisartan patří do skupiny látek nazývaných „antagonisté (blokátory) receptoru

angiotenzinu II“. Angiotenzin II je látka vznikající v těle, která způsobuje zúžení cév, což vede

ke zvýšení krevního tlaku. Telmisartan působí blokádu účinku angiotenzinu II.

Amlodipin patří do skupiny látek nazývaných „blokátory vápníkových kanálů“. Amlodipin

zastavuje přesun vápníku do stěny krevních cév, což brání jejich zúžení.

To znamená, že obě tyto léčivé látky působí společně a snižují napětí stěn cév. Následkem toho se

cévy uvolňují a krevní tlak klesá.

Twynsta se užívá k léčbě vysokého krevního tlaku

u dospělých pacientů, jejichž krevní tlak není dostatečně kontrolován samotným amlodipinem.

u dospělých pacientů, kteří již užívají telmisartan a amlodipin v oddělených tabletách, a kteří si

pro pohodlnější podávání přejí užívat místo toho stejné dávky v jediné tabletě.

Jestliže vysoký krevní tlak není léčen, může poškodit cévy v řadě orgánů, což může někdy vést

k srdečnímu infarktu, k selhání srdce nebo ledvin, k cévní mozkové příhodě nebo ke slepotě.

V době před vznikem poškození zvýšený krevní tlak obvykle nemá žádné příznaky. Proto je velmi

důležité pravidelným měřením ověřovat, zda jsou hodnoty krevního tlaku v normálním rozmezí.

2.

Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek Twynsta užívat

Neužívejte přípravek Twynsta

jestliže jste alergický(á) na telmisartan nebo amlodipin nebo na kteroukoli další složku tohoto

přípravku (uvedenou v bodě 6).

jestliže jste alergický/á na jiné léky dihydropyridinového typu (jeden z typů blokátorů

vápníkového kanálu).

jestliže jste déle než 3 měsíce těhotná (Také je lepší vyhnout se užívání přípravku Twynsta na

začátku těhotenství – viz bod Těhotenství).

jestliže trpíte závažným onemocněním jater nebo obstrukcí žlučových cest (problémy

s odtokem žluči z jater a žlučníku).

jestliže máte v srdci zúženou aortální chlopeň (stenózu aorty) nebo kardiogenní šok (stav, při

kterém není srdce schopno dodávat do těla dostatek krve).

jestliže trpíte srdečním selháním po infarktu.

pokud máte cukrovku (diabetes) nebo poruchu funkce ledvin a jste léčen(a) přípravkem ke

snížení krevního tlaku obsahujícím aliskiren.

Jestliže se Vás cokoliv z výše uvedeného týká, oznamte to svému lékaři nebo lékárníkovi předtím, než

začnete přípravek Twynsta užívat.

Upozornění a opatření

Před užitím přípravku Twynsta se poraďte se svým lékařem, jestliže trpíte nebo jste někdy trpěl(a)

některým z následujících stavů nebo onemocnění:

Onemocnění ledvin nebo transplantace ledvin.

Zúžení tepny vedoucí k jedné nebo k oběma ledvinám (stenóza renální tepny).

Onemocnění jater.

Problémy se srdcem.

Zvýšená hladina hormonu aldosteronu (což vede k zadržování vody a soli v těle spolu

s kolísáním různých minerálů v krvi).

Nízký krevní tlak (hypotenze), který s vyšší pravděpodobností může nastat v případě

dehydratace organismu (tj. při nadměrné ztrátě vody z těla) nebo při nedostatku soli v těle

způsobeným močopudnou (diuretickou) léčbou (t.j. „tabletami na odvodnění“, tzv. diuretiky),

při stravě s nízkým obsahem soli, při průjmech nebo zvracení.

Zvýšená hladina draslíku v krvi.

Cukrovka (diabetes).

Zúžení aorty (aortální stenóza).

Bolesti na hrudi srdečního původu také v klidu nebo při minimální námaze (nestabilní angina

pectoris).

Srdeční infarkt v průběhu posledních čtyř týdnů.

Před užitím přípravku Twynsta se poraďte se svým lékařem:

pokud užíváte některý z následujících přípravků používaných k léčbě vysokého krevního tlaku:

-inhibitor ACE (například enalapril, lisinopril, ramipril), a to zejména pokud máte problémy

s ledvinami související s diabetem.

-aliskiren.

Váš lékař může v pravidelných intervalech kontrolovat funkci ledvin, krevní tlak a množství

elektrolytů (např. draslíku) v krvi. Viz bod „Neužívejte přípravek Twynsta“.

jestliže jste starší pacient (pacientka) a potřebujete vyšší dávku.

V případě operace nebo narkózy je nutno sdělit lékaři, že užíváte přípravek Twynsta.

Děti a dospívající

Přípravek Twynsta se u dětí a dospívajících ve věku do 18 let se nedoporučuje.

Další léčivé přípravky a Twynsta

Informujte svého lékaře nebo lékárníka o všech lécích, které užíváte, které jste v nedávné době

užíval(a) nebo které možná budete užívat. Váš lékař může dospět k závěru, že je třeba změnit

dávkování některých jiných léčivých přípravků, které užíváte, nebo že je nutno přijmout další

opatření. V některých případech možná budete muset užívání některého léku ukončit. Toto se týká

zejména léků uvedených níže:

Léky obsahující lithium, užívané k léčbě některých typů deprese.

Léky, které mohou zvýšit hladinu draslíku v krvi, jako jsou náhražky soli obsahující draslík,

draslík šetřící močopudné léky (draslík šetřící diuretika tzv. „tablety na odvodnění“).

Blokátory receptorů pro angiotenzin II.

Pokud užíváte inhibitory ACE nebo aliskiren (viz také informace v bodě „Neužívejte přípravek

Twynsta“ a „Upozornění a opatření“).

NSA (nesteroidní protizánětlivé léky, například kyselina acetylsalicylová nebo ibuprofen),

heparin, imunosupresiva (například cyklosporin nebo takrolimus) a antibiotikum trimetoprim.

Rifampicin, erythromycin, klarithromycin (antibiotika).

Přípravky obsahující třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum).

Dantrolen (infuze podávaná v případě závažných neobvyklých změn tělesné teploty).

Léky používané ke změně způsobu, jakým pracuje imunitní systém (např. sirolimus,

temsirolimus a everolimus).

Léky používané při HIV/AIDS (např. ritonavir) nebo k léčbě plísňových infekcí (např.

ketokonazol).

Diltiazem (lék na srdce).

Simvastatin užívaný k léčbě zvýšených hladin cholesterolu.

Digoxin.

Podobně jako u jiných léků na snížení krevního tlaku může být účinek přípravku Twynsta oslaben

současným užíváním léků ze skupiny NSA (nesteroidních protizánětlivých léků, například kyseliny

acetylsalicylové nebo ibuprofenu) nebo kortikosteroidy.

Přípravek Twynsta může zesilovat účinek jiných léků, které jsou užívány k léčbě vysokého krevního

tlaku a snižují krevní tlak, nebo může zesilovat účinek léků s potenciálem ke snížení krevního tlaku

(jako je například baklofen, amifostin, neuroleptika nebo antidepresiva).

Twynsta s jídlem a pitím

Nízký krevní tlak může být zhoršen alkoholem. Zjistíte to jako závrať, když vstanete.

Grapefruit a grapefruitová šťáva se nesmí konzumovat, pokud užíváte přípravek Twynsta. Je to proto,

že grapefruit a grapefruitová šťáva mohou u některých pacientů způsobit zvýšení hladiny léčivé látky

amlodipinu v krvi, a tím může dojít k zesílení účinku přípravku Twynsta na snížení krevního tlaku.

Těhotenství a kojení

Těhotenství

Musíte sdělit svému lékaři, pokud se domníváte, že můžete být těhotná, nebo plánujete otěhotnět.

Lékař Vám obvykle poradí přestat s užíváním přípravku Twynsta dříve, než otěhotníte, nebo jakmile

zjistíte, že jste těhotná, a doporučí užívat jiný lék místo přípravku Twynsta. Twynsta se nedoporučuje

v časném těhotenství a nesmí se užívat, jestliže jste těhotná déle než 3 měsíce, protože může v období

po třetím měsíci těhotenství způsobit při užívání závažné poškození dítěte.

Kojení

Amlodipin prokazatelně přechází do mateřského mléka v malých množstvích.

Poraďte se s lékařem, pokud kojíte nebo začínáte s kojením. Užívání přípravku Twynsta se

nedoporučuje u kojících matek a lékař Vám zřejmě zvolí jinou léčbu, pokud si budete přát kojit,

zejména u novorozenců nebo předčasně narozených dětí.

Poraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem dříve, než začnete užívat jakýkoliv lék.

Řízení dopravních prostředků a obsluha strojů

Někteří lidé mohou během léčby vysokého krevního tlaku pociťovat nežádoucí účinky, jako je

mdloba, spavost, závratě nebo pocity točení hlavy (vertigo). Pokud pociťujete tyto nežádoucí účinky,

neřiďte a neobsluhujte stroje.

Přípravek Twynsta obsahuje sorbitol

Tento léčivý přípravek obsahuje 168,64 mg sorbitolu v jedné tabletě.

Přípravek Twynsta obsahuje sodík

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je

v podstatě „bez sodíku“.

3.

Jak se Twynsta užívá

Vždy užívejte tento přípravek přesně podle pokynů svého lékaře. Pokud si nejste jistý(á), poraďte se

se svým lékařem nebo lékárníkem.

Doporučená dávka přípravku Twynsta je jedna tableta denně. Snažte se užívat tablety každý den ve

stejnou dobu. Vyjměte tabletu přípravku Twynsta z blistru až těsně před použitím.

Můžete přípravek Twynsta užívat s jídlem nebo bez něj. Tablety je třeba spolknout a zapít vodou

nebo nějakým jiným nealkoholickým nápojem.

Pokud trpíte poruchou činnosti jater, pak by obvyklá dávka neměla přesáhnout jednu tabletu

40 mg/5 mg nebo jednu tabletu 40 mg/10 mg denně.

Jestliže jste užil(a) více přípravku Twynsta, než jste měl(a)

Jestliže jste nedopatřením užil(a) příliš mnoho tablet, kontaktujte ihned svého lékaře, lékárníka

nebo pohotovostní oddělení nejbližší nemocnice. Můžete pociťovat nízký krevní tlak a rychlé bušení

srdce. Také byla hlášena pomalá srdeční činnost, závratě, pokles funkce ledvin včetně selhání ledvin a

výrazné a dlouhodobé snížení krevního tlaku včetně šoku a úmrtí.

Jestliže jste zapomněl(a) užít přípravek Twynsta

Jestliže jste zapomněl(a) užít dávku, vezměte ji, jakmile si vzpomenete, a poté pokračujte jako dříve.

Jestliže tabletu jeden den nevezmete, vezměte si normální dávku následující den. Nezdvojnásobujte

následující dávku, abyste nahradil(a) vynechanou dávku.

Jestliže jste přestal(a) užívat přípravek Twynsta

Je důležité, abyste užíval(a) přípravek Twynsta každý den, pokud Váš lékař nerozhodne jinak. Pokud

máte pocit, že účinek přípravku Twynsta je příliš silný nebo příliš slabý, řekněte to svému lékaři nebo

lékárníkovi.

Máte-li jakékoli další otázky týkající se užívání tohoto přípravku, zeptejte se svého lékaře nebo

lékárníka.

4.

Možné nežádoucí účinky

Podobně jako všechny léky může mít i tento přípravek nežádoucí účinky, které se ale nemusí

vyskytnout u každého.

Některé nežádoucí účinky mohou být závažné a vyžadují okamžitou lékařskou pomoc:

Musíte okamžitě navštívit lékaře, pokud zaznamenáte některý z následujících příznaků:

Sepse (často nazývaná "otrava krve", je závažná infekce celého těla s vysokou horečkou a pocitem

těžkého onemocnění), rychlý otok kůže a sliznic (angioedém); tyto nežádoucí účinky jsou vzácné

(mohou se vyskytnout u 1 pacienta z 1000), ale jsou extrémně závažné a pacienti by měli tento

přípravek přestat užívat a okamžitě navštívit lékaře. Pokud se tyto nežádoucí účinky neléčí, mohou

vést k úmrtí. Zvýšený výskyt sepse byl pozorován pouze u telmisartanu, nicméně může se vyskytnout

také u přípravku Twynsta.

Časté nežádoucí účinky (mohou se vyskytnout u 1 pacienta z 10):

Závrať, otoky kotníků (edém)

Méně časté nežádoucí účinky (mohou se vyskytnout u 1 pacienta ze 100):

Spavost, migréna, bolesti hlavy, brnění nebo snížená citlivost rukou nebo nohou, pocity točení hlavy

(vertigo), pomalá srdeční frekvence, bušení srdce (uvědomování si, že Vaše srdce tluče), nízký tlak

krve (hypotenze), závrať po postavení (ortostatická hypotenze), zčervenání (pocit horka v obličeji),

kašel, bolesti žaludku (bolesti břicha), průjem, nevolnost, svědění, bolesti kloubů, svalové křeče,

bolesti svalů, neschopnost dosáhnout erekce, slabost, bolesti na hrudi, únava, otok (edém), zvýšení

hladin jaterních enzymů.

Vzácné nežádoucí účinky (mohou se vyskytnout u 1 pacienta z 1000):

Infekce močového měchýře, pocity smutku (deprese), pocity úzkosti, nespavost, mdloby, poškození

nervů v rukou a nohou, snížení citlivosti při dotyku, změny chuti, třes, zvracení, zbytnění dásní, pocit

nepohody v břiše (břišní diskomfort), sucho v ústech, ekzém (onemocnění kůže), zčervenání kůže,

vyrážka, bolesti v zádech, bolest nohou, nutkání na močení během noci, pocit nepohody (malátnost),

zvýšení hladiny kyseliny močové v krvi.

Velmi vzácné nežádoucí účinky (mohou se vyskytnout u 1 pacienta z 10 000):

Progresivní zjizvení plicní tkáně (intersticiální plicní onemocnění [hlavně pneumonie intersticia a

pneumonie s nadbytkem eozinofilů]).

Následující nežádoucí účinky byly pozorovány u telmisartanu nebo amlodipinu a mohou se objevit

také u přípravku Twynsta:

Telmisartan

U pacientů užívajících samotný telmisartan byly hlášeny následující další nežádoucí účinky:

Méně časté nežádoucí účinky (mohou se vyskytnout u 1 pacienta ze 100):

Infekce močových cest, infekce horních cest dýchacích (například bolesti v krku, zánět vedlejších

dutin nosních, běžné nachlazení), nedostatek červených krvinek (anémie), vysoká hladina draslíku

v krvi, potíže s dýcháním, nadmutí břicha, zvýšené pocení, zhoršení funkce ledvin včetně náhlé ztráty

schopnosti ledvin pracovat, zvýšená hladina kreatininu.

Vzácné nežádoucí účinky (mohou se vyskytnout u 1 pacienta z 1000):

Zvýšení počtu některých typů bílých krvinek (eozinofilie), nízký počet krevních destiček

(trombocytopenie), alergické reakce (například vyrážka, svědění, potíže s dýcháním, sípavé dýchání,

otok tváře nebo nízký krevní tlak), nízká hladina krevního cukru (u diabetických pacientů), poruchy

zraku, rychlý tep, žaludeční nevolnost, abnormální funkce jater, rychlý otok kůže a sliznic, který může

vést až k úmrtí (angioedém včetně případů vedoucích k úmrtí), kopřivka, poléková vyrážka, zánět

šlach, onemocnění připomínající chřipku (například bolesti svalů, pocit celkové nepohody), pokles

hemoglobinu (bílkoviny červených krvinek), zvýšení hladiny kreatinfosfokinázy v krvi.

Většina případů abnormální jaterní funkce/poruchy jater získaných na základě zkušeností po uvedení

telmisartanu na trh se vyskytla u japonských pacientů. U japonských pacientů se tyto nežádoucí

účinky vyskytují s větší pravděpodobností.

Amlodipin

U pacientů užívajících samotný amlodipin byly hlášeny následující další nežádoucí účinky:

Časté nežádoucí účinky (mohou se vyskytnout až u 1 pacienta z 10):

Změny způsobu vyprazdňování stolice, průjem, zácpa, poruchy zraku, dvojité vidění, otok kotníků.

Méně časté nežádoucí účinky (mohou se vyskytnout u 1 pacienta ze 100):

Změny nálady, poruchy vidění, zvonění v uších, dušnost, kýchání/rýma, vypadávání vlasů, neobvyklá

tvorba krevních podlitin a krvácení (poškozené červené krvinky), změny barvy kůže, zvýšené pocení,

obtíže při močení, zvýšená potřeba močení zejména v noci, zvětšení prsou u mužů, bolesti, zvýšení

hmotnosti, pokles hmotnosti.

Vzácné nežádoucí účinky (mohou se vyskytnout u 1 pacienta z 1000):

Zmatenost.

Velmi vzácné nežádoucí účinky (mohou se vyskytnout u 1 pacienta z 10 000):

Snížení počtu bílých krvinek (leukopenie), nízký počet krevních destiček (trombocytopenie), alergické

reakce (například vyrážka, svědění, potíže s dýcháním, sípavé dýchání, otok tváře nebo nízký krevní

tlak), nadměrné množství cukru v krvi, nekontrolovatelné záškuby nebo trhavé pohyby, srdeční

infarkt, nepravidelný srdeční tep, zánět cév, zánět slinivky břišní, zánět žaludeční sliznice (gastritida),

zánět jater, žlutavé zbarvení kůže (žloutenka), zvýšení hladiny jaterních enzymů se žloutenkou, rychlý

otok kůže a sliznic (angioedém), závažné kožní reakce, kopřivka, závažné alergické reakce s výsevem

puchýřů na kůži a sliznicích (exfoliativní dermatitida, Stevens-Johnsonův syndrom), zvýšená citlivost

kůže na sluneční záření, zvýšené svalové napětí.

Není známo (frekvenci z dostupných údajů nelze určit):

Závažné alergické reakce s výsevem puchýřů na kůži a sliznicích (toxická epidermální nekrolýza).

Hlášení nežádoucích účinků

Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři nebo lékárníkovi.

Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové

informaci. Nežádoucí účinky můžete hlásit také přímo prostřednictvím národního systému hlášení

nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V. Nahlášením nežádoucích účinků můžete přispět

k získání více informací o bezpečnosti tohoto přípravku.

5.

Jak přípravek Twynsta uchovávat

Uchovávejte tento přípravek mimo dohled a dosah dětí.

Nepoužívejte tento přípravek po uplynutí doby použitelnosti uvedené na krabičce a blistru za “EXP“.

Doba použitelnosti se vztahuje k poslednímu dni uvedeného měsíce.

Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem a vlhkostí. Vyjměte tabletu

přípravku Twynsta z blistru až těsně před použitím.

Nevyhazujte žádné léčivé přípravky do odpadních vod nebo domácího odpadu. Zeptejte se svého

lékárníka, jak naložit s přípravky, které již nepoužíváte. Tato opatření pomáhají chránit životní

prostředí.

6.

Obsah balení a další informace

Co Twynsta obsahuje

Léčivými látkami jsou telmisartanum a amlodipinum.

Jedna tableta obsahuje telmisartanum 40 mg a amlodipinum 10 mg (ve formě amlodipini

besilas).

Dalšími složkami jsou koloidní bezvodý oxid křemičitý, brilantní modř FCF (E133), černý oxid

železitý (E172), žlutý oxid železitý (E172), magnesium-stearát, kukuřičný škrob, meglumin,

mikrokrystalická celulosa, povidon 25, předbobtnalý škrob připravený z kukuřičného škrobu,

hydroxid sodný, sorbitol (E420).

Jak Twynsta vypadá a co obsahuje toto balení

Twynsta 40 mg/10 mg jsou modrobílé oválné dvouvrstvé tablety s vyrytým kódem přípravku A2 a

logem společnosti na bílé vrstvě.

Přípravek Twynsta je dodáván v krabičkách obsahujících 14, 28, 56, 98 tablet v Al/Al blistru nebo

obsahujících 30 x 1, 90 x 1, 360 (4 x 90 x 1) tablet v Al/Al perforovaném jednodávkovém blistru.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

Držitel rozhodnutí o registraci

Výrobce

Boehringer Ingelheim International GmbH

Binger Str. 173

D-55216 Ingelheim am Rhein

Německo

Boehringer Ingelheim Pharma GmbH

Co. KG

Binger Str. 173

D-55216 Ingelheim am Rhein

Německo

Rottendorf Pharma GmbH

Ostenfelder Straße 51 - 61

D-59320 Ennigerloh

Německo

Další informace o tomto přípravku získáte u místního zástupce držitele rozhodnutí o registraci:

België/Belgique/Belgien

SCS Boehringer Ingelheim Comm.V

Tél/Tel: +32 2 773 33 11

Lietuva

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Lietuvos filialas

Tel.: +370 37 473922

България

Бьорингер Ингелхайм РЦВ ГмбХ и Ко КГ -

клон България

Тел: +359 2 958 79 98

Luxembourg/Luxemburg

SCS Boehringer Ingelheim Comm.V

Tél/Tel: +32 2 773 33 11

Česká republika

Boehringer Ingelheim spol. s r.o.

Tel: +420 234 655 111

Magyarország

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Magyarországi Fióktelepe

Tel.: +36 1 299 89 00

Danmark

Boehringer Ingelheim Danmark A/S

Tlf: +45 39 15 88 88

Malta

Boehringer Ingelheim Ireland Ltd.

Tel: +353 1 295 9620

Deutschland

Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG

Tel: +49 (0) 800 77 90 900

Nederland

Boehringer Ingelheim b.v.

Tel: +31 (0) 800 22 55 889

Eesti

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Eesti Filiaal

Tel: +372 612 8000

Norge

Boehringer Ingelheim Norway KS

Tlf: +47 66 76 13 00

Ελλάδα

Boehringer Ingelheim Ellas A.E.

Tηλ: +30 2 10 89 06 300

Österreich

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Tel: +43 1 80 105-7870

España

Boehringer Ingelheim España, S.A.

Tel: +34 93 404 51 00

Polska

Boehringer Ingelheim Sp.zo.o.

Tel.: +48 22 699 0 699

France

Boehringer Ingelheim France S.A.S.

Tél: +33 3 26 50 45 33

Portugal

Boehringer Ingelheim, Unipessoal, Lda.

Tel: +351 21 313 53 00

Hrvatska

Boehringer Ingelheim Zagreb d.o.o.

Tel: +385 1 2444 600

România

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Viena - Sucursala Bucuresti

Tel: +40 21 302 2800

Ireland

Boehringer Ingelheim Ireland Ltd.

Tel: +353 1 295 9620

Slovenija

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Podružnica Ljubljana

Tel: +386 1 586 40 00

Ísland

Vistor hf.

Sími: +354 535 7000

Slovenská republika

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

organizačná zložka

Tel: +421 2 5810 1211

Italia

Boehringer Ingelheim Italia S.p.A.

Tel: +39 02 5355 1

Suomi/Finland

Boehringer Ingelheim Finland Ky

Puh/Tel: +358 10 3102 800

Κύπρος

Boehringer Ingelheim Ellas A.E.

Tηλ: +30 2 10 89 06 300

Sverige

Boehringer Ingelheim AB

Tel: +46 8 721 21 00

Latvija

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Latvijas filiāle

Tel: +371 67 240 011

United Kingdom

Boehringer Ingelheim Ltd.

Tel: +44 1344 424 600

Tato příbalová informace byla naposledy revidována

Další zdroje informací

Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské

agentury pro léčivé přípravky: http://www.ema.europa.eu/.

Příbalová informace: informace pro uživatele

Twynsta 80 mg/5 mg tablety

telmisartanum/amlodipinum

Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek užívat,

protože obsahuje pro Vás důležité údaje.

Ponechte si příbalovou informaci pro případ, že si ji budete potřebovat přečíst znovu.

Máte-li jakékoli další otázky, zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka.

Tento přípravek byl předepsán výhradně Vám. Nedávejte jej žádné další osobě. Mohl by jí

ublížit, a to i tehdy, má-li stejné známky onemocnění jako Vy.

Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři nebo

lékárníkovi. Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny

v této příbalové informaci. Viz bod 4.

Co naleznete v této příbalové informaci

Co je Twynsta a k čemu se používá

Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek Twynsta užívat

Jak se Twynsta užívá

Možné nežádoucí účinky

Jak přípravek Twynsta uchovávat

Obsah balení a další informace

1.

Co je Twynsta a k čemu se používá

Tablety Twynsta obsahují dvě léčivé látky nazývané telmisartan a amlodipin. Obě tyto látky pomáhají

kontrolovat Váš vysoký krevní tlak:

Telmisartan patří do skupiny látek nazývaných „antagonisté (blokátory) receptoru

angiotenzinu II“. Angiotenzin II je látka vznikající v těle, která způsobuje zúžení cév, což vede

ke zvýšení krevního tlaku. Telmisartan působí blokádu účinku angiotenzinu II.

Amlodipin patří do skupiny látek nazývaných „blokátory vápníkových kanálů“. Amlodipin

zastavuje přesun vápníku do stěny krevních cév, což brání jejich zúžení.

To znamená, že obě tyto léčivé látky působí společně a snižují napětí stěn cév. Následkem toho se

cévy uvolňují a krevní tlak klesá.

Twynsta se užívá k léčbě vysokého krevního tlaku

u dospělých pacientů, jejichž krevní tlak není dostatečně kontrolován samotným amlodipinem.

u dospělých pacientů, kteří již užívají telmisartan a amlodipin v oddělených tabletách, a kteří si

pro pohodlnější podávání přejí užívat místo toho stejné dávky v jediné tabletě.

Jestliže vysoký krevní tlak není léčen, může poškodit cévy v řadě orgánů, což může někdy vést

k srdečnímu infarktu, k selhání srdce nebo ledvin, k cévní mozkové příhodě nebo ke slepotě.

V době před vznikem poškození zvýšený krevní tlak obvykle nemá žádné příznaky. Proto je velmi

důležité pravidelným měřením ověřovat, zda jsou hodnoty krevního tlaku v normálním rozmezí.

2.

Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek Twynsta užívat

Neužívejte přípravek Twynsta

jestliže jste alergický(á) na telmisartan nebo amlodipin nebo na kteroukoli další složku tohoto

přípravku (uvedenou v bodě 6).

jestliže jste alergický/á na jiné léky dihydropyridinového typu (jeden z typů blokátorů

vápníkového kanálu).

jestliže jste déle než 3 měsíce těhotná (Také je lepší vyhnout se užívání přípravku Twynsta na

začátku těhotenství – viz bod Těhotenství).

jestliže trpíte závažným onemocněním jater nebo obstrukcí žlučových cest (problémy

s odtokem žluči z jater a žlučníku).

jestliže máte v srdci zúženou aortální chlopeň (stenózu aorty) nebo kardiogenní šok (stav, při

kterém není srdce schopno dodávat do těla dostatek krve).

jestliže trpíte srdečním selháním po infarktu.

pokud máte cukrovku (diabetes) nebo poruchu funkce ledvin a jste léčen(a) přípravkem ke

snížení krevního tlaku obsahujícím aliskiren.

Jestliže se Vás cokoliv z výše uvedeného týká, oznamte to svému lékaři nebo lékárníkovi předtím, než

začnete přípravek Twynsta užívat.

Upozornění a opatření

Před užitím přípravku Twynsta se poraďte se svým lékařem, jestliže trpíte nebo jste někdy trpěl(a)

některým z následujících stavů nebo onemocnění:

Onemocnění ledvin nebo transplantace ledvin.

Zúžení tepny vedoucí k jedné nebo k oběma ledvinám (stenóza renální tepny).

Onemocnění jater.

Problémy se srdcem.

Zvýšená hladina hormonu aldosteronu (což vede k zadržování vody a soli v těle spolu

s kolísáním různých minerálů v krvi).

Nízký krevní tlak (hypotenze), který s vyšší pravděpodobností může nastat v případě

dehydratace organismu (tj. při nadměrné ztrátě vody z těla) nebo při nedostatku soli v těle

způsobeným močopudnou (diuretickou) léčbou (t.j. „tabletami na odvodnění“, tzv. diuretiky),

při stravě s nízkým obsahem soli, při průjmech nebo zvracení.

Zvýšená hladina draslíku v krvi.

Cukrovka (diabetes).

Zúžení aorty (aortální stenóza).

Bolesti na hrudi srdečního původu také v klidu nebo při minimální námaze (nestabilní angina

pectoris).

Srdeční infarkt v průběhu posledních čtyř týdnů.

Před užitím přípravku Twynsta se poraďte se svým lékařem:

pokud užíváte některý z následujících přípravků používaných k léčbě vysokého krevního tlaku:

-inhibitor ACE (například enalapril, lisinopril, ramipril), a to zejména pokud máte problémy

s ledvinami související s diabetem.

-aliskiren.

Váš lékař může v pravidelných intervalech kontrolovat funkci ledvin, krevní tlak a množství

elektrolytů (např. draslíku) v krvi. Viz bod „Neužívejte přípravek Twynsta“.

jestliže jste starší pacient (pacientka) a potřebujete vyšší dávku.

V případě operace nebo narkózy je nutno sdělit lékaři, že užíváte přípravek Twynsta.

Děti a dospívající

Přípravek Twynsta se u dětí a dospívajících ve věku do 18 let se nedoporučuje.

Další léčivé přípravky a Twynsta

Informujte svého lékaře nebo lékárníka o všech lécích, které užíváte, které jste v nedávné době

užíval(a) nebo které možná budete užívat. Váš lékař může dospět k závěru, že je třeba změnit

dávkování některých jiných léčivých přípravků, které užíváte, nebo že je nutno přijmout další

opatření. V některých případech možná budete muset užívání některého léku ukončit. Toto se týká

zejména léků uvedených níže:

Léky obsahující lithium, užívané k léčbě některých typů deprese.

Léky, které mohou zvýšit hladinu draslíku v krvi, jako jsou náhražky soli obsahující draslík,

draslík šetřící močopudné léky (draslík šetřící diuretika tzv. „tablety na odvodnění“).

Blokátory receptorů pro angiotenzin II.

Pokud užíváte inhibitory ACE nebo aliskiren (viz také informace v bodě „Neužívejte přípravek

Twynsta“ a „Upozornění a opatření“).

NSA (nesteroidní protizánětlivé léky, například kyselina acetylsalicylová nebo ibuprofen),

heparin, imunosupresiva (například cyklosporin nebo takrolimus) a antibiotikum trimetoprim.

Rifampicin, erythromycin, klarithromycin (antibiotika).

Přípravky obsahující třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum).

Dantrolen (infuze podávaná v případě závažných neobvyklých změn tělesné teploty).

Léky používané ke změně způsobu, jakým pracuje imunitní systém (např. sirolimus,

temsirolimus a everolimus).

Léky používané při HIV/AIDS (např. ritonavir) nebo k léčbě plísňových infekcí (např.

ketokonazol).

Diltiazem (lék na srdce).

Simvastatin užívaný k léčbě zvýšených hladin cholesterolu.

Digoxin.

Podobně jako u jiných léků na snížení krevního tlaku může být účinek přípravku Twynsta oslaben

současným užíváním léků ze skupiny NSA (nesteroidních protizánětlivých léků, například kyseliny

acetylsalicylové nebo ibuprofenu) nebo kortikosteroidy.

Přípravek Twynsta může zesilovat účinek jiných léků, které jsou užívány k léčbě vysokého krevního

tlaku a snižují krevní tlak, nebo může zesilovat účinek léků s potenciálem ke snížení krevního tlaku

(jako je například baklofen, amifostin, neuroleptika nebo antidepresiva).

Twynsta s jídlem a pitím

Nízký krevní tlak může být zhoršen alkoholem. Zjistíte to jako závrať, když vstanete.

Grapefruit a grapefruitová šťáva se nesmí konzumovat, pokud užíváte přípravek Twynsta. Je to proto,

že grapefruit a grapefruitová šťáva mohou u některých pacientů způsobit zvýšení hladiny léčivé látky

amlodipinu v krvi, a tím může dojít k zesílení účinku přípravku Twynsta na snížení krevního tlaku.

Těhotenství a kojení

Těhotenství

Musíte sdělit svému lékaři, pokud se domníváte, že můžete být těhotná, nebo plánujete otěhotnět.

Lékař Vám obvykle poradí přestat s užíváním přípravku Twynsta dříve, než otěhotníte, nebo jakmile

zjistíte, že jste těhotná, a doporučí užívat jiný lék místo přípravku Twynsta. Twynsta se nedoporučuje

v časném těhotenství a nesmí se užívat, jestliže jste těhotná déle než 3 měsíce, protože může v období

po třetím měsíci těhotenství způsobit při užívání závažné poškození dítěte.

Kojení

Amlodipin prokazatelně přechází do mateřského mléka v malých množstvích.

Poraďte se s lékařem, pokud kojíte nebo začínáte s kojením. Užívání přípravku Twynsta se

nedoporučuje u kojících matek a lékař Vám zřejmě zvolí jinou léčbu, pokud si budete přát kojit,

zejména u novorozenců nebo předčasně narozených dětí.

Poraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem dříve, než začnete užívat jakýkoliv lék.

Řízení dopravních prostředků a obsluha strojů

Někteří lidé mohou během léčby vysokého krevního tlaku pociťovat nežádoucí účinky, jako je

mdloba, spavost, závratě nebo pocity točení hlavy (vertigo). Pokud pociťujete tyto nežádoucí účinky,

neřiďte a neobsluhujte stroje.

Přípravek Twynsta obsahuje sorbitol

Tento léčivý přípravek obsahuje 337,28 mg sorbitolu v jedné tabletě.

Sorbitol je zdrojem fruktózy. Pokud Vám lékař sdělil, že nesnášíte některé cukry nebo pokud máte

diagnostikovanou vrozenou nesnášenlivost fruktózy, což je vzácné genetické onemocnění, při kterém

pacienti nejsou schopni rozložit fruktózu, informujte svého lékaře, než užijete nebo než je Vám podán

tento léčivý přípravek.

Přípravek Twynsta obsahuje sodík

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je

v podstatě „bez sodíku“.

3.

Jak se Twynsta užívá

Vždy užívejte tento přípravek přesně podle pokynů svého lékaře. Pokud si nejste jistý(á), poraďte se

se svým lékařem nebo lékárníkem.

Doporučená dávka přípravku Twynsta je jedna tableta denně. Snažte se užívat tablety každý den ve

stejnou dobu. Vyjměte tabletu přípravku Twynsta z blistru až těsně před použitím.

Můžete přípravek Twynsta užívat s jídlem nebo bez něj. Tablety je třeba spolknout a zapít vodou

nebo nějakým jiným nealkoholickým nápojem.

Pokud trpíte poruchou činnosti jater, pak by obvyklá dávka neměla přesáhnout jednu tabletu

40 mg/5 mg nebo jednu tabletu 40 mg/10 mg denně.

Jestliže jste užil(a) více přípravku Twynsta, než jste měl(a)

Jestliže jste nedopatřením užil(a) příliš mnoho tablet, kontaktujte ihned svého lékaře, lékárníka

nebo pohotovostní oddělení nejbližší nemocnice. Můžete pociťovat nízký krevní tlak a rychlé bušení

srdce. Také byla hlášena pomalá srdeční činnost, závratě, pokles funkce ledvin včetně selhání ledvin a

výrazné a dlouhodobé snížení krevního tlaku včetně šoku a úmrtí.

Jestliže jste zapomněl(a) užít přípravek Twynsta

Jestliže jste zapomněl(a) užít dávku, vezměte ji, jakmile si vzpomenete, a poté pokračujte jako dříve.

Jestliže tabletu jeden den nevezmete, vezměte si normální dávku následující den. Nezdvojnásobujte

následující dávku, abyste nahradil(a) vynechanou dávku.

Jestliže jste přestal(a) užívat přípravek Twynsta

Je důležité, abyste užíval(a) přípravek Twynsta každý den, pokud Váš lékař nerozhodne jinak. Pokud

máte pocit, že účinek přípravku Twynsta je příliš silný nebo příliš slabý, řekněte to svému lékaři nebo

lékárníkovi.

Máte-li jakékoli další otázky týkající se užívání tohoto přípravku, zeptejte se svého lékaře nebo

lékárníka.

4.

Možné nežádoucí účinky

Podobně jako všechny léky může mít i tento přípravek nežádoucí účinky, které se ale nemusí

vyskytnout u každého.

Některé nežádoucí účinky mohou být závažné a vyžadují okamžitou lékařskou pomoc:

Musíte okamžitě navštívit lékaře, pokud zaznamenáte některý z následujících příznaků:

Sepse (často nazývaná "otrava krve", je závažná infekce celého těla s vysokou horečkou a pocitem

těžkého onemocnění), rychlý otok kůže a sliznic (angioedém); tyto nežádoucí účinky jsou vzácné

(mohou se vyskytnout u 1 pacienta z 1000), ale jsou extrémně závažné a pacienti by měli tento

přípravek přestat užívat a okamžitě navštívit lékaře. Pokud se tyto nežádoucí účinky neléčí, mohou

vést k úmrtí. Zvýšený výskyt sepse byl pozorován pouze u telmisartanu, nicméně může se vyskytnout

také u přípravku Twynsta.

Časté nežádoucí účinky (mohou se vyskytnout u 1 pacienta z 10):

Závrať, otoky kotníků (edém)

Méně časté nežádoucí účinky (mohou se vyskytnout u 1 pacienta ze 100):

Spavost, migréna, bolesti hlavy, brnění nebo snížená citlivost rukou nebo nohou, pocity točení hlavy

(vertigo), pomalá srdeční frekvence, bušení srdce (uvědomování si, že Vaše srdce tluče), nízký tlak

krve (hypotenze), závrať po postavení (ortostatická hypotenze), zčervenání (pocit horka v obličeji),

kašel, bolesti žaludku (bolesti břicha), průjem, nevolnost, svědění, bolesti kloubů, svalové křeče,

bolesti svalů, neschopnost dosáhnout erekce, slabost, bolesti na hrudi, únava, otok (edém), zvýšení

hladin jaterních enzymů.

Vzácné nežádoucí účinky (mohou se vyskytnout u 1 pacienta z 1000):

Infekce močového měchýře, pocity smutku (deprese), pocity úzkosti, nespavost, mdloby, poškození

nervů v rukou a nohou, snížení citlivosti při dotyku, změny chuti, třes, zvracení, zbytnění dásní, pocit

nepohody v břiše (břišní diskomfort), sucho v ústech, ekzém (onemocnění kůže), zčervenání kůže,

vyrážka, bolesti v zádech, bolest nohou, nutkání na močení během noci, pocit nepohody (malátnost),

zvýšení hladiny kyseliny močové v krvi.

Velmi vzácné nežádoucí účinky (mohou se vyskytnout u 1 pacienta z 10 000):

Progresivní zjizvení plicní tkáně (intersticiální plicní onemocnění [hlavně pneumonie intersticia a

pneumonie s nadbytkem eozinofilů]).

Následující nežádoucí účinky byly pozorovány u telmisartanu nebo amlodipinu a mohou se objevit

také u přípravku Twynsta:

Telmisartan

U pacientů užívajících samotný telmisartan byly hlášeny následující další nežádoucí účinky:

Méně časté nežádoucí účinky (mohou se vyskytnout u 1 pacienta ze 100):

Infekce močových cest, infekce horních cest dýchacích (například bolesti v krku, zánět vedlejších

dutin nosních, běžné nachlazení), nedostatek červených krvinek (anémie), vysoká hladina draslíku

v krvi, potíže s dýcháním, nadmutí břicha, zvýšené pocení, zhoršení funkce ledvin včetně náhlé ztráty

schopnosti ledvin pracovat, zvýšená hladina kreatininu.

Vzácné nežádoucí účinky (mohou se vyskytnout u 1 pacienta z 1000):

Zvýšení počtu některých typů bílých krvinek (eozinofilie), nízký počet krevních destiček

(trombocytopenie), alergické reakce (například vyrážka, svědění, potíže s dýcháním, sípavé dýchání,

otok tváře nebo nízký krevní tlak), nízká hladina krevního cukru (u diabetických pacientů), poruchy

zraku, rychlý tep, žaludeční nevolnost, abnormální funkce jater, rychlý otok kůže a sliznic, který může

vést až k úmrtí (angioedém včetně případů vedoucích k úmrtí), kopřivka, poléková vyrážka, zánět

šlach, onemocnění připomínající chřipku (například bolesti svalů, pocit celkové nepohody), pokles

hemoglobinu (bílkoviny červených krvinek), zvýšení hladiny kreatinfosfokinázy v krvi.

Většina případů abnormální jaterní funkce/poruchy jater získaných na základě zkušeností po uvedení

telmisartanu na trh se vyskytla u japonských pacientů. U japonských pacientů se tyto nežádoucí

účinky vyskytují s větší pravděpodobností.

Amlodipin

U pacientů užívajících samotný amlodipin byly hlášeny následující další nežádoucí účinky:

Časté nežádoucí účinky (mohou se vyskytnout až u 1 pacienta z 10):

Změny způsobu vyprazdňování stolice, průjem, zácpa, poruchy zraku, dvojité vidění, otok kotníků.

Méně časté nežádoucí účinky (mohou se vyskytnout u 1 pacienta ze 100):

Změny nálady, poruchy vidění, zvonění v uších, dušnost, kýchání/rýma, vypadávání vlasů, neobvyklá

tvorba krevních podlitin a krvácení (poškozené červené krvinky), změny barvy kůže, zvýšené pocení,

obtíže při močení, zvýšená potřeba močení zejména v noci, zvětšení prsou u mužů, bolesti, zvýšení

hmotnosti, pokles hmotnosti.

Vzácné nežádoucí účinky (mohou se vyskytnout u 1 pacienta z 1000):

Zmatenost.

Velmi vzácné nežádoucí účinky (mohou se vyskytnout u 1 pacienta z 10 000):

Snížení počtu bílých krvinek (leukopenie), nízký počet krevních destiček (trombocytopenie), alergické

reakce (například vyrážka, svědění, potíže s dýcháním, sípavé dýchání, otok tváře nebo nízký krevní

tlak), nadměrné množství cukru v krvi, nekontrolovatelné záškuby nebo trhavé pohyby, srdeční

infarkt, nepravidelný srdeční tep, zánět cév, zánět slinivky břišní, zánět žaludeční sliznice (gastritida),

zánět jater, žlutavé zbarvení kůže (žloutenka), zvýšení hladiny jaterních enzymů se žloutenkou, rychlý

otok kůže a sliznic (angioedém), závažné kožní reakce, kopřivka, závažné alergické reakce s výsevem

puchýřů na kůži a sliznicích (exfoliativní dermatitida, Stevens-Johnsonův syndrom), zvýšená citlivost

kůže na sluneční záření, zvýšené svalové napětí.

Není známo (frekvenci z dostupných údajů nelze určit):

Závažné alergické reakce s výsevem puchýřů na kůži a sliznicích (toxická epidermální nekrolýza).

Hlášení nežádoucích účinků

Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři nebo lékárníkovi.

Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové

informaci. Nežádoucí účinky můžete hlásit také přímo prostřednictvím národního systému hlášení

nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V. Nahlášením nežádoucích účinků můžete přispět

k získání více informací o bezpečnosti tohoto přípravku.

5.

Jak přípravek Twynsta uchovávat

Uchovávejte tento přípravek mimo dohled a dosah dětí.

Nepoužívejte tento přípravek po uplynutí doby použitelnosti uvedené na krabičce a blistru za “EXP“.

Doba použitelnosti se vztahuje k poslednímu dni uvedeného měsíce.

Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem a vlhkostí. Vyjměte tabletu

přípravku Twynsta z blistru až těsně před použitím.

Nevyhazujte žádné léčivé přípravky do odpadních vod nebo domácího odpadu. Zeptejte se svého

lékárníka, jak naložit s přípravky, které již nepoužíváte. Tato opatření pomáhají chránit životní

prostředí.

6.

Obsah balení a další informace

Co Twynsta obsahuje

Léčivými látkami jsou telmisartanum a amlodipinum.

Jedna tableta obsahuje telmisartanum 80 mg a amlodipinum 5 mg (ve formě amlodipini

besilas).

Dalšími složkami jsou koloidní bezvodý oxid křemičitý, brilantní modř FCF (E133), černý oxid

železitý (E172), žlutý oxid železitý (E172), magnesium-stearát, kukuřičný škrob, meglumin,

mikrokrystalická celulosa, povidon 25, předbobtnalý škrob připravený z kukuřičného škrobu,

hydroxid sodný, sorbitol (E420).

Jak Twynsta vypadá a co obsahuje toto balení

Twynsta 80 mg/5 mg jsou modrobílé oválné dvouvrstvé tablety s vyrytým kódem přípravku A3 a

logem společnosti na bílé vrstvě.

Přípravek Twynsta je dodáván v krabičkách obsahujících 14, 28, 56, 98 tablet v Al/Al blistru nebo

obsahujících 30 x 1, 90 x 1, 360 (4 x 90 x 1) tablet v Al/Al perforovaném jednodávkovém blistru.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

Držitel rozhodnutí o registraci

Výrobce

Boehringer Ingelheim International GmbH

Binger Str. 173

D-55216 Ingelheim am Rhein

Německo

Boehringer Ingelheim Pharma GmbH

Co. KG

Binger Str. 173

D-55216 Ingelheim am Rhein

Německo

Rottendorf Pharma GmbH

Ostenfelder Straße 51 - 61

D-59320 Ennigerloh

Německo

Další informace o tomto přípravku získáte u místního zástupce držitele rozhodnutí o registraci:

België/Belgique/Belgien

SCS Boehringer Ingelheim Comm.V

Tél/Tel: +32 2 773 33 11

Lietuva

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Lietuvos filialas

Tel.: +370 37 473922

България

Бьорингер Ингелхайм РЦВ ГмбХ и Ко КГ -

клон България

Тел: +359 2 958 79 98

Luxembourg/Luxemburg

SCS Boehringer Ingelheim Comm.V

Tél/Tel: +32 2 773 33 11

Česká republika

Boehringer Ingelheim spol. s r.o.

Tel: +420 234 655 111

Magyarország

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Magyarországi Fióktelepe

Tel.: +36 1 299 89 00

Danmark

Boehringer Ingelheim Danmark A/S

Tlf: +45 39 15 88 88

Malta

Boehringer Ingelheim Ireland Ltd.

Tel: +353 1 295 9620

Deutschland

Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG

Tel: +49 (0) 800 77 90 900

Nederland

Boehringer Ingelheim b.v.

Tel: +31 (0) 800 22 55 889

Eesti

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Eesti Filiaal

Tel: +372 612 8000

Norge

Boehringer Ingelheim Norway KS

Tlf: +47 66 76 13 00

Ελλάδα

Boehringer Ingelheim Ellas A.E.

Tηλ: +30 2 10 89 06 300

Österreich

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Tel: +43 1 80 105-7870

España

Boehringer Ingelheim España, S.A.

Tel: +34 93 404 51 00

Polska

Boehringer Ingelheim Sp.zo.o.

Tel.: +48 22 699 0 699

France

Boehringer Ingelheim France S.A.S.

Tél: +33 3 26 50 45 33

Portugal

Boehringer Ingelheim, Unipessoal, Lda.

Tel: +351 21 313 53 00

Hrvatska

Boehringer Ingelheim Zagreb d.o.o.

Tel: +385 1 2444 600

România

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Viena - Sucursala Bucuresti

Tel: +40 21 302 2800

Ireland

Boehringer Ingelheim Ireland Ltd.

Tel: +353 1 295 9620

Slovenija

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Podružnica Ljubljana

Tel: +386 1 586 40 00

Ísland

Vistor hf.

Sími: +354 535 7000

Slovenská republika

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

organizačná zložka

Tel: +421 2 5810 1211

Italia

Boehringer Ingelheim Italia S.p.A.

Tel: +39 02 5355 1

Suomi/Finland

Boehringer Ingelheim Finland Ky

Puh/Tel: +358 10 3102 800

Κύπρος

Boehringer Ingelheim Ellas A.E.

Tηλ: +30 2 10 89 06 300

Sverige

Boehringer Ingelheim AB

Tel: +46 8 721 21 00

Latvija

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Latvijas filiāle

Tel: +371 67 240 011

United Kingdom

Boehringer Ingelheim Ltd.

Tel: +44 1344 424 600

Tato příbalová informace byla naposledy revidována

Další zdroje informací

Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské

agentury pro léčivé přípravky: http://www.ema.europa.eu/.

Příbalová informace: informace pro uživatele

Twynsta 80 mg/10 mg tablety

telmisartanum/amlodipinum

Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek užívat,

protože obsahuje pro Vás důležité údaje.

Ponechte si příbalovou informaci pro případ, že si ji budete potřebovat přečíst znovu.

Máte-li jakékoli další otázky, zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka.

Tento přípravek byl předepsán výhradně Vám. Nedávejte jej žádné další osobě. Mohl by jí

ublížit, a to i tehdy, má-li stejné známky onemocnění jako Vy.

Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři nebo

lékárníkovi. Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny

v této příbalové informaci. Viz bod 4.

Co naleznete v této příbalové informaci

Co je Twynsta a k čemu se používá

Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek Twynsta užívat

Jak se Twynsta užívá

Možné nežádoucí účinky

Jak přípravek Twynsta uchovávat

Obsah balení a další informace

1.

Co je Twynsta a k čemu se používá

Tablety Twynsta obsahují dvě léčivé látky nazývané telmisartan a amlodipin. Obě tyto látky pomáhají

kontrolovat Váš vysoký krevní tlak:

Telmisartan patří do skupiny látek nazývaných „antagonisté (blokátory) receptoru

angiotenzinu II“. Angiotenzin II je látka vznikající v těle, která způsobuje zúžení cév, což vede

ke zvýšení krevního tlaku. Telmisartan působí blokádu účinku angiotenzinu II.

Amlodipin patří do skupiny látek nazývaných „blokátory vápníkových kanálů“. Amlodipin

zastavuje přesun vápníku do stěny krevních cév, což brání jejich zúžení.

To znamená, že obě tyto léčivé látky působí společně a snižují napětí stěn cév. Následkem toho se

cévy uvolňují a krevní tlak klesá.

Twynsta se užívá k léčbě vysokého krevního tlaku

u dospělých pacientů, jejichž krevní tlak není dostatečně kontrolován samotným amlodipinem.

u dospělých pacientů, kteří již užívají telmisartan a amlodipin v oddělených tabletách, a kteří si

pro pohodlnější podávání přejí užívat místo toho stejné dávky v jediné tabletě.

Jestliže vysoký krevní tlak není léčen, může poškodit cévy v řadě orgánů, což může někdy vést

k srdečnímu infarktu, k selhání srdce nebo ledvin, k cévní mozkové příhodě nebo ke slepotě.

V době před vznikem poškození zvýšený krevní tlak obvykle nemá žádné příznaky. Proto je velmi

důležité pravidelným měřením ověřovat, zda jsou hodnoty krevního tlaku v normálním rozmezí.

2.

Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek Twynsta užívat

Neužívejte přípravek Twynsta

jestliže jste alergický(á) na telmisartan nebo amlodipin nebo na kteroukoli další složku tohoto

přípravku (uvedenou v bodě 6).

jestliže jste alergický/á na jiné léky dihydropyridinového typu (jeden z typů blokátorů

vápníkového kanálu).

jestliže jste déle než 3 měsíce těhotná (Také je lepší vyhnout se užívání přípravku Twynsta na

začátku těhotenství – viz bod Těhotenství).

jestliže trpíte závažným onemocněním jater nebo obstrukcí žlučových cest (problémy

s odtokem žluči z jater a žlučníku).

jestliže máte v srdci zúženou aortální chlopeň (stenózu aorty) nebo kardiogenní šok (stav, při

kterém není srdce schopno dodávat do těla dostatek krve).

jestliže trpíte srdečním selháním po infarktu.

pokud máte cukrovku (diabetes) nebo poruchu funkce ledvin a jste léčen(a) přípravkem ke

snížení krevního tlaku obsahujícím aliskiren.

Jestliže se Vás cokoliv z výše uvedeného týká, oznamte to svému lékaři nebo lékárníkovi předtím, než

začnete přípravek Twynsta užívat.

Upozornění a opatření

Před užitím přípravku Twynsta se poraďte se svým lékařem, jestliže trpíte nebo jste někdy trpěl(a)

některým z následujících stavů nebo onemocnění:

Onemocnění ledvin nebo transplantace ledvin.

Zúžení tepny vedoucí k jedné nebo k oběma ledvinám (stenóza renální tepny).

Onemocnění jater.

Problémy se srdcem.

Zvýšená hladina hormonu aldosteronu (což vede k zadržování vody a soli v těle spolu

s kolísáním různých minerálů v krvi).

Nízký krevní tlak (hypotenze), který s vyšší pravděpodobností může nastat v případě

dehydratace organismu (tj. při nadměrné ztrátě vody z těla) nebo při nedostatku soli v těle

způsobeným močopudnou (diuretickou) léčbou (t.j. „tabletami na odvodnění“, tzv. diuretiky),

při stravě s nízkým obsahem soli, při průjmech nebo zvracení.

Zvýšená hladina draslíku v krvi.

Cukrovka (diabetes).

Zúžení aorty (aortální stenóza).

Bolesti na hrudi srdečního původu také v klidu nebo při minimální námaze (nestabilní angina

pectoris).

Srdeční infarkt v průběhu posledních čtyř týdnů.

Před užitím přípravku Twynsta se poraďte se svým lékařem:

pokud užíváte některý z následujících přípravků používaných k léčbě vysokého krevního tlaku:

-inhibitor ACE (například enalapril, lisinopril, ramipril), a to zejména pokud máte problémy

s ledvinami související s diabetem.

-aliskiren.

Váš lékař může v pravidelných intervalech kontrolovat funkci ledvin, krevní tlak a množství

elektrolytů (např. draslíku) v krvi. Viz bod „Neužívejte přípravek Twynsta“.

jestliže jste starší pacient (pacientka) a potřebujete vyšší dávku.

V případě operace nebo narkózy je nutno sdělit lékaři, že užíváte přípravek Twynsta.

Děti a dospívající

Přípravek Twynsta se u dětí a dospívajících ve věku do 18 let se nedoporučuje.

Další léčivé přípravky a Twynsta

Informujte svého lékaře nebo lékárníka o všech lécích, které užíváte, které jste v nedávné době

užíval(a) nebo které možná budete užívat. Váš lékař může dospět k závěru, že je třeba změnit

dávkování některých jiných léčivých přípravků, které užíváte, nebo že je nutno přijmout další

opatření. V některých případech možná budete muset užívání některého léku ukončit. Toto se týká

zejména léků uvedených níže:

Léky obsahující lithium, užívané k léčbě některých typů deprese.

Léky, které mohou zvýšit hladinu draslíku v krvi, jako jsou náhražky soli obsahující draslík,

draslík šetřící močopudné léky (draslík šetřící diuretika tzv. „tablety na odvodnění“).

Blokátory receptorů pro angiotenzin II.

Pokud užíváte inhibitory ACE nebo aliskiren (viz také informace v bodě „Neužívejte přípravek

Twynsta“ a „Upozornění a opatření“).

NSA (nesteroidní protizánětlivé léky, například kyselina acetylsalicylová nebo ibuprofen),

heparin, imunosupresiva (například cyklosporin nebo takrolimus) a antibiotikum trimetoprim.

Rifampicin, erythromycin, klarithromycin (antibiotika).

Přípravky obsahující třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum).

Dantrolen (infuze podávaná v případě závažných neobvyklých změn tělesné teploty).

Léky používané ke změně způsobu, jakým pracuje imunitní systém (např. sirolimus,

temsirolimus a everolimus).

Léky používané při HIV/AIDS (např. ritonavir) nebo k léčbě plísňových infekcí (např.

ketokonazol).

Diltiazem (lék na srdce).

Simvastatin užívaný k léčbě zvýšených hladin cholesterolu.

Digoxin.

Podobně jako u jiných léků na snížení krevního tlaku může být účinek přípravku Twynsta oslaben

současným užíváním léků ze skupiny NSA (nesteroidních protizánětlivých léků, například kyseliny

acetylsalicylové nebo ibuprofenu) nebo kortikosteroidy.

Přípravek Twynsta může zesilovat účinek jiných léků, které jsou užívány k léčbě vysokého krevního

tlaku a snižují krevní tlak, nebo může zesilovat účinek léků s potenciálem ke snížení krevního tlaku

(jako je například baklofen, amifostin, neuroleptika nebo antidepresiva).

Twynsta s jídlem a pitím

Nízký krevní tlak může být zhoršen alkoholem. Zjistíte to jako závrať, když vstanete.

Grapefruit a grapefruitová šťáva se nesmí konzumovat, pokud užíváte přípravek Twynsta. Je to proto,

že grapefruit a grapefruitová šťáva mohou u některých pacientů způsobit zvýšení hladiny léčivé látky

amlodipinu v krvi, a tím může dojít k zesílení účinku přípravku Twynsta na snížení krevního tlaku.

Těhotenství a kojení

Těhotenství

Musíte sdělit svému lékaři, pokud se domníváte, že můžete být těhotná, nebo plánujete otěhotnět.

Lékař Vám obvykle poradí přestat s užíváním přípravku Twynsta dříve, než otěhotníte, nebo jakmile

zjistíte, že jste těhotná, a doporučí užívat jiný lék místo přípravku Twynsta. Twynsta se nedoporučuje

v časném těhotenství a nesmí se užívat, jestliže jste těhotná déle než 3 měsíce, protože může v období

po třetím měsíci těhotenství způsobit při užívání závažné poškození dítěte.

Kojení

Amlodipin prokazatelně přechází do mateřského mléka v malých množstvích.

Poraďte se s lékařem, pokud kojíte nebo začínáte s kojením. Užívání přípravku Twynsta se

nedoporučuje u kojících matek a lékař Vám zřejmě zvolí jinou léčbu, pokud si budete přát kojit,

zejména u novorozenců nebo předčasně narozených dětí.

Poraďte se se svým lékařem nebo lékárníkem dříve, než začnete užívat jakýkoliv lék.

Řízení dopravních prostředků a obsluha strojů

Někteří lidé mohou během léčby vysokého krevního tlaku pociťovat nežádoucí účinky, jako je

mdloba, spavost, závratě nebo pocity točení hlavy (vertigo). Pokud pociťujete tyto nežádoucí účinky,

neřiďte a neobsluhujte stroje.

Přípravek Twynsta obsahuje sorbitol

Tento léčivý přípravek obsahuje 337,28 mg sorbitolu v jedné tabletě.

Sorbitol je zdrojem fruktózy. Pokud Vám lékař sdělil, že nesnášíte některé cukry nebo pokud máte

diagnostikovanou vrozenou nesnášenlivost fruktózy, což je vzácné genetické onemocnění, při kterém

pacienti nejsou schopni rozložit fruktózu, informujte svého lékaře, než užijete nebo než je Vám podán

tento léčivý přípravek.

Přípravek Twynsta obsahuje sodík

Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku v jedné tabletě, to znamená, že je

v podstatě „bez sodíku“.

3.

Jak se Twynsta užívá

Vždy užívejte tento přípravek přesně podle pokynů svého lékaře. Pokud si nejste jistý(á), poraďte se

se svým lékařem nebo lékárníkem.

Doporučená dávka přípravku Twynsta je jedna tableta denně. Snažte se užívat tablety každý den ve

stejnou dobu. Vyjměte tabletu přípravku Twynsta z blistru až těsně před použitím.

Můžete přípravek Twynsta užívat s jídlem nebo bez něj. Tablety je třeba spolknout a zapít vodou

nebo nějakým jiným nealkoholickým nápojem.

Pokud trpíte poruchou činnosti jater, pak by obvyklá dávka neměla přesáhnout jednu tabletu

40 mg/5 mg nebo jednu tabletu 40 mg/10 mg denně.

Jestliže jste užil(a) více přípravku Twynsta, než jste měl(a)

Jestliže jste nedopatřením užil(a) příliš mnoho tablet, kontaktujte ihned svého lékaře, lékárníka

nebo pohotovostní oddělení nejbližší nemocnice. Můžete pociťovat nízký krevní tlak a rychlé bušení

srdce. Také byla hlášena pomalá srdeční činnost, závratě, pokles funkce ledvin včetně selhání ledvin a

výrazné a dlouhodobé snížení krevního tlaku včetně šoku a úmrtí.

Jestliže jste zapomněl(a) užít přípravek Twynsta

Jestliže jste zapomněl(a) užít dávku, vezměte ji, jakmile si vzpomenete, a poté pokračujte jako dříve.

Jestliže tabletu jeden den nevezmete, vezměte si normální dávku následující den. Nezdvojnásobujte

následující dávku, abyste nahradil(a) vynechanou dávku.

Jestliže jste přestal(a) užívat přípravek Twynsta

Je důležité, abyste užíval(a) přípravek Twynsta každý den, pokud Váš lékař nerozhodne jinak. Pokud

máte pocit, že účinek přípravku Twynsta je příliš silný nebo příliš slabý, řekněte to svému lékaři nebo

lékárníkovi.

Máte-li jakékoli další otázky týkající se užívání tohoto přípravku, zeptejte se svého lékaře nebo

lékárníka.

4.

Možné nežádoucí účinky

Podobně jako všechny léky může mít i tento přípravek nežádoucí účinky, které se ale nemusí

vyskytnout u každého.

Některé nežádoucí účinky mohou být závažné a vyžadují okamžitou lékařskou pomoc:

Musíte okamžitě navštívit lékaře, pokud zaznamenáte některý z následujících příznaků:

Sepse (často nazývaná "otrava krve", je závažná infekce celého těla s vysokou horečkou a pocitem

těžkého onemocnění), rychlý otok kůže a sliznic (angioedém); tyto nežádoucí účinky jsou vzácné

(mohou se vyskytnout u 1 pacienta z 1000), ale jsou extrémně závažné a pacienti by měli tento

přípravek přestat užívat a okamžitě navštívit lékaře. Pokud se tyto nežádoucí účinky neléčí, mohou

vést k úmrtí. Zvýšený výskyt sepse byl pozorován pouze u telmisartanu, nicméně může se vyskytnout

také u přípravku Twynsta.

Časté nežádoucí účinky (mohou se vyskytnout u 1 pacienta z 10):

Závrať, otoky kotníků (edém)

Méně časté nežádoucí účinky (mohou se vyskytnout u 1 pacienta ze 100):

Spavost, migréna, bolesti hlavy, brnění nebo snížená citlivost rukou nebo nohou, pocity točení hlavy

(vertigo), pomalá srdeční frekvence, bušení srdce (uvědomování si, že Vaše srdce tluče), nízký tlak

krve (hypotenze), závrať po postavení (ortostatická hypotenze), zčervenání (pocit horka v obličeji),

kašel, bolesti žaludku (bolesti břicha), průjem, nevolnost, svědění, bolesti kloubů, svalové křeče,

bolesti svalů, neschopnost dosáhnout erekce, slabost, bolesti na hrudi, únava, otok (edém), zvýšení

hladin jaterních enzymů.

Vzácné nežádoucí účinky (mohou se vyskytnout u 1 pacienta z 1000):

Infekce močového měchýře, pocity smutku (deprese), pocity úzkosti, nespavost, mdloby, poškození

nervů v rukou a nohou, snížení citlivosti při dotyku, změny chuti, třes, zvracení, zbytnění dásní, pocit

nepohody v břiše (břišní diskomfort), sucho v ústech, ekzém (onemocnění kůže), zčervenání kůže,

vyrážka, bolesti v zádech, bolest nohou, nutkání na močení během noci, pocit nepohody (malátnost),

zvýšení hladiny kyseliny močové v krvi.

Velmi vzácné nežádoucí účinky (mohou se vyskytnout u 1 pacienta z 10 000):

Progresivní zjizvení plicní tkáně (intersticiální plicní onemocnění [hlavně pneumonie intersticia a

pneumonie s nadbytkem eozinofilů]).

Následující nežádoucí účinky byly pozorovány u telmisartanu nebo amlodipinu a mohou se objevit

také u přípravku Twynsta:

Telmisartan

U pacientů užívajících samotný telmisartan byly hlášeny následující další nežádoucí účinky:

Méně časté nežádoucí účinky (mohou se vyskytnout u 1 pacienta ze 100):

Infekce močových cest, infekce horních cest dýchacích (například bolesti v krku, zánět vedlejších

dutin nosních, běžné nachlazení), nedostatek červených krvinek (anémie), vysoká hladina draslíku

v krvi, potíže s dýcháním, nadmutí břicha, zvýšené pocení, zhoršení funkce ledvin včetně náhlé ztráty

schopnosti ledvin pracovat, zvýšená hladina kreatininu.

Vzácné nežádoucí účinky (mohou se vyskytnout u 1 pacienta z 1000):

Zvýšení počtu některých typů bílých krvinek (eozinofilie), nízký počet krevních destiček

(trombocytopenie), alergické reakce (například vyrážka, svědění, potíže s dýcháním, sípavé dýchání,

otok tváře nebo nízký krevní tlak), nízká hladina krevního cukru (u diabetických pacientů), poruchy

zraku, rychlý tep, žaludeční nevolnost, abnormální funkce jater, rychlý otok kůže a sliznic, který může

vést až k úmrtí (angioedém včetně případů vedoucích k úmrtí), kopřivka, poléková vyrážka, zánět

šlach, onemocnění připomínající chřipku (například bolesti svalů, pocit celkové nepohody), pokles

hemoglobinu (bílkoviny červených krvinek), zvýšení hladiny kreatinfosfokinázy v krvi.

Většina případů abnormální jaterní funkce/poruchy jater získaných na základě zkušeností po uvedení

telmisartanu na trh se vyskytla u japonských pacientů. U japonských pacientů se tyto nežádoucí

účinky vyskytují s větší pravděpodobností.

Amlodipin

U pacientů užívajících samotný amlodipin byly hlášeny následující další nežádoucí účinky:

Časté nežádoucí účinky (mohou se vyskytnout až u 1 pacienta z 10):

Změny způsobu vyprazdňování stolice, průjem, zácpa, poruchy zraku, dvojité vidění, otok kotníků.

Méně časté nežádoucí účinky (mohou se vyskytnout u 1 pacienta ze 100):

Změny nálady, poruchy vidění, zvonění v uších, dušnost, kýchání/rýma, vypadávání vlasů, neobvyklá

tvorba krevních podlitin a krvácení (poškozené červené krvinky), změny barvy kůže, zvýšené pocení,

obtíže při močení, zvýšená potřeba močení zejména v noci, zvětšení prsou u mužů, bolesti, zvýšení

hmotnosti, pokles hmotnosti.

Vzácné nežádoucí účinky (mohou se vyskytnout u 1 pacienta z 1000):

Zmatenost.

Velmi vzácné nežádoucí účinky (mohou se vyskytnout u 1 pacienta z 10 000):

Snížení počtu bílých krvinek (leukopenie), nízký počet krevních destiček (trombocytopenie), alergické

reakce (například vyrážka, svědění, potíže s dýcháním, sípavé dýchání, otok tváře nebo nízký krevní

tlak), nadměrné množství cukru v krvi, nekontrolovatelné záškuby nebo trhavé pohyby, srdeční

infarkt, nepravidelný srdeční tep, zánět cév, zánět slinivky břišní, zánět žaludeční sliznice (gastritida),

zánět jater, žlutavé zbarvení kůže (žloutenka), zvýšení hladiny jaterních enzymů se žloutenkou, rychlý

otok kůže a sliznic (angioedém), závažné kožní reakce, kopřivka, závažné alergické reakce s výsevem

puchýřů na kůži a sliznicích (exfoliativní dermatitida, Stevens-Johnsonův syndrom), zvýšená citlivost

kůže na sluneční záření, zvýšené svalové napětí.

Není známo (frekvenci z dostupných údajů nelze určit):

Závažné alergické reakce s výsevem puchýřů na kůži a sliznicích (toxická epidermální nekrolýza).

Hlášení nežádoucích účinků

Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři nebo lékárníkovi.

Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové

informaci. Nežádoucí účinky můžete hlásit také přímo prostřednictvím národního systému hlášení

nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V. Nahlášením nežádoucích účinků můžete přispět

k získání více informací o bezpečnosti tohoto přípravku.

5.

Jak přípravek Twynsta uchovávat

Uchovávejte tento přípravek mimo dohled a dosah dětí.

Nepoužívejte tento přípravek po uplynutí doby použitelnosti uvedené na krabičce a blistru za “EXP“.

Doba použitelnosti se vztahuje k poslednímu dni uvedeného měsíce.

Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem a vlhkostí. Vyjměte tabletu

přípravku Twynsta z blistru až těsně před použitím.

Nevyhazujte žádné léčivé přípravky do odpadních vod nebo domácího odpadu. Zeptejte se svého

lékárníka, jak naložit s přípravky, které již nepoužíváte. Tato opatření pomáhají chránit životní

prostředí.

6.

Obsah balení a další informace

Co Twynsta obsahuje

Léčivými látkami jsou telmisartanum a amlodipinum.

Jedna tableta obsahuje telmisartanum 80 mg a amlodipinum 10 mg (ve formě amlodipini

besilas).

Dalšími složkami jsou koloidní bezvodý oxid křemičitý, brilantní modř FCF (E133), černý oxid

železitý (E172), žlutý oxid železitý (E172), magnesium-stearát, kukuřičný škrob, meglumin,

mikrokrystalická celulosa, povidon 25, předbobtnalý škrob připravený z kukuřičného škrobu,

hydroxid sodný, sorbitol (E420).

Jak Twynsta vypadá a co obsahuje toto balení

Twynsta 80 mg/10 mg jsou modrobílé oválné dvouvrstvé tablety s vyrytým kódem přípravku A4 a

logem společnosti na bílé vrstvě.

Přípravek Twynsta je dodáván v krabičkách obsahujících 14, 28, 56, 98 tablet v Al/Al blistru nebo

obsahujících 30 x 1, 90 x 1, 360 (4 x 90 x 1) tablet v Al/Al perforovaném jednodávkovém blistru.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

Držitel rozhodnutí o registraci

Výrobce

Boehringer Ingelheim International GmbH

Binger Str. 173

D-55216 Ingelheim am Rhein

Německo

Boehringer Ingelheim Pharma GmbH

Co. KG

Binger Str. 173

D-55216 Ingelheim am Rhein

Německo

Rottendorf Pharma GmbH

Ostenfelder Straße 51 - 61

D-59320 Ennigerloh

Německo

Další informace o tomto přípravku získáte u místního zástupce držitele rozhodnutí o registraci:

België/Belgique/Belgien

SCS Boehringer Ingelheim Comm.V

Tél/Tel: +32 2 773 33 11

Lietuva

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Lietuvos filialas

Tel.: +370 37 473922

България

Бьорингер Ингелхайм РЦВ ГмбХ и Ко КГ -

клон България

Тел: +359 2 958 79 98

Luxembourg/Luxemburg

SCS Boehringer Ingelheim Comm.V

Tél/Tel: +32 2 773 33 11

Česká republika

Boehringer Ingelheim spol. s r.o.

Tel: +420 234 655 111

Magyarország

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Magyarországi Fióktelepe

Tel.: +36 1 299 89 00

Danmark

Boehringer Ingelheim Danmark A/S

Tlf: +45 39 15 88 88

Malta

Boehringer Ingelheim Ireland Ltd.

Tel: +353 1 295 9620

Deutschland

Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG

Tel: +49 (0) 800 77 90 900

Nederland

Boehringer Ingelheim b.v.

Tel: +31 (0) 800 22 55 889

Eesti

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Eesti Filiaal

Tel: +372 612 8000

Norge

Boehringer Ingelheim Norway KS

Tlf: +47 66 76 13 00

Ελλάδα

Boehringer Ingelheim Ellas A.E.

Tηλ: +30 2 10 89 06 300

Österreich

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Tel: +43 1 80 105-7870

España

Boehringer Ingelheim España, S.A.

Tel: +34 93 404 51 00

Polska

Boehringer Ingelheim Sp.zo.o.

Tel.: +48 22 699 0 699

France

Boehringer Ingelheim France S.A.S.

Tél: +33 3 26 50 45 33

Portugal

Boehringer Ingelheim, Unipessoal, Lda.

Tel: +351 21 313 53 00

Hrvatska

Boehringer Ingelheim Zagreb d.o.o.

Tel: +385 1 2444 600

România

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Viena - Sucursala Bucuresti

Tel: +40 21 302 2800

Ireland

Boehringer Ingelheim Ireland Ltd.

Tel: +353 1 295 9620

Slovenija

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Podružnica Ljubljana

Tel: +386 1 586 40 00

Ísland

Vistor hf.

Sími: +354 535 7000

Slovenská republika

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

organizačná zložka

Tel: +421 2 5810 1211

Italia

Boehringer Ingelheim Italia S.p.A.

Tel: +39 02 5355 1

Suomi/Finland

Boehringer Ingelheim Finland Ky

Puh/Tel: +358 10 3102 800

Κύπρος

Boehringer Ingelheim Ellas A.E.

Tηλ: +30 2 10 89 06 300

Sverige

Boehringer Ingelheim AB

Tel: +46 8 721 21 00

Latvija

Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG

Latvijas filiāle

Tel: +371 67 240 011

United Kingdom

Boehringer Ingelheim Ltd.

Tel: +44 1344 424 600

Tato příbalová informace byla naposledy revidována

Další zdroje informací

Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské

agentury pro léčivé přípravky: http://www.ema.europa.eu/.

Přečtěte si celý dokument

PŘÍLOHA I

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

1.

NÁZEV PŘÍPRAVKU

Twynsta 40 mg/5 mg tablety

2.

KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna tableta obsahuje telmisartanum 40 mg a amlodipinum 5 mg (ve formě amlodipini besilas).

Pomocné látky se známým účinkem:

Jedna tableta obsahuje 168,64 mg sorbitolu (E420).

Jedna tableta obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3.

LÉKOVÁ FORMA

Tableta

Modrobílé oválné dvouvrstvé tablety s vyrytým kódem přípravku A1 a logem společnosti na bílé

vrstvě.

4.

KLINICKÉ ÚDAJE

4.1

Terapeutické indikace

Léčba esenciální hypertenze u dospělých pacientů:

Přídavná léčba

Přípravek Twynsta 40 mg/5 mg je indikován u dospělých pacientů, jejichž krevní tlak není adekvátně

kontrolován samotným amlodipinem 5 mg.

Substituční léčba

Dospělí pacienti, kteří užívají telmisartan a amlodipin ve formě jednosložkových přípravků, mohou

užívat tablety přípravku Twynsta, který obsahuje stejnou dávku jednotlivých složek.

4.2

Dávkování a způsob podání

Dávkování

Doporučená dávka tohoto léčivého přípravku je jedna tableta denně.

Maximální doporučená dávka je jedna tableta 80 mg telmisartanu/10 mg amlodipinu denně. Tento

přípravek je určen k dlouhodobé léčbě.

Současné podávání amlodipinu a grapefruitu nebo grapefruitové šťávy se nedoporučuje, protože

biologická dostupnost amlodipinu může být u některých pacientů zvýšena, což může vést ke

zvýšenému účinku při snižování krevního tlaku (viz bod 4.5).

Přídavná terapie

Přípravek Twynsta 40 mg/5 mg lze podávat pacientům, jejichž krevní tlak není adekvátně kontrolován

samotným amlodipinem 5 mg.

Před změnou na fixní kombinaci se doporučuje individuální titrace dávky jednotlivých složek (t.j.

amlodipinu a telmisartanu). Pokud je to klinicky vhodné, je možné zvážit přímou změnu

z monoterapie na fixní kombinaci.

Pacienti léčení dávkou 10 mg amlodipinu, u nichž se objevují některé nežádoucí účinky limitující

podávání této dávky, jako je například edém, mohou být převedeni na léčbu tabletami přípravku

Twynsta 40 mg/5 mg jednou denně, což sníží dávku amlodipinu bez poklesu celkové očekávané

antihypertenzní odpovědi.

Substituční léčba

Pacienti léčení telmisartanem a amlodipinem v samostatných tabletách mohou místo těchto tablet

užívat jednou denně tablety přípravku Twynsta, které obsahují stejné dávky jednotlivých složek

v jedné tabletě.

Starší pacienti (> 65 let)

U starších pacientů není nutná úprava dávky. U velmi starých pacientů je k dispozici jen málo údajů.

U starších pacientů se doporučuje běžný dávkovací režim amlodipinu, při zvyšování dávky je však

potřeba postupovat opatrně (viz bod 4.4).

Porucha funkce ledvin

U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin nebo podstupujících hemodialýzu jsou omezené

zkušenosti. U pacientů užívajících telmisartan/amlodipin je třeba opatrnosti, protože amlodipin a

telmisartan nejsou dialyzovatelné (viz také bod 4.4).

U pacientů s mírnou až středně závažnou poruchou funkce ledvin není třeba dávky upravovat.

Porucha funkce jater

Podávání přípravku Twynsta je kontraindikováno u pacientů se závažnou poruchou funkce jater (viz

bod 4.3).

U pacientů s mírnou až středně závažnou poruchou funkce jater je nutno telmisartan/amlodipin

podávat se zvýšenou opatrností. U telmisartanu by dávka neměla překročit 40 mg jednou denně (viz

bod 4.4).

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost telmisartanu/amlodipinu u dětí ve věku do 18 let nebyla dosud stanovena.

Nejsou dostupné žádné údaje.

Způsob podání

Perorální podání.

Přípravek Twynsta lze užívat s jídlem nebo bez jídla. Doporučuje se užívat přípravek Twynsta spolu

s dostatečným množstvím tekutiny.

4.3

Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivé látky, na deriváty dihydropyridinu nebo na kteroukoli pomocnou

látku uvedenou v bodě 6.1

Druhý a třetí trimestr těhotenství (viz body 4.4 a 4.6)

Obstrukce žlučovodů a závažná porucha funkce jater

Šok (včetně kardiogenního šoku)

Obstrukce výtokové části levé komory (např. vysoký stupeň aortální stenózy)

Hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu

Současné užívání telmisartanu/amlodipinu s přípravky obsahujícími aliskiren je kontraindikováno

u pacientů s diabetes mellitus nebo s poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m

) (viz body

4.5 a 5.1).

4.4

Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Těhotenství

Léčba pomocí antagonistů receptoru angiotenzinu II nesmí být zahájena během těhotenství. Pokud

není pokračování v léčbě antagonisty receptoru angiotenzinu II považováno za nezbytné, pacientky

plánující těhotenství musí být převedeny na jinou léčbu hypertenze, a to takovou, která má ověřený

bezpečnostní profil při podávání v těhotenství. Jestliže je těhotenství diagnostikováno, léčba pomocí

antagonistů receptoru angiotenzinu II musí být ihned ukončena, a pokud je to vhodné, je nutné zahájit

jiný způsob léčby (viz body 4.3 a 4.6).

Porucha funkce jater

Telmisartan je vylučován převážně žlučí. U pacientů s obstrukcí žlučovodů nebo s jaterní insuficiencí

lze očekávat jeho sníženou clearance.

U pacientů s poruchou funkce jater se poločas amlodipinu prodlužuje a hodnoty AUC jsou vyšší;

nebylo stanoveno žádné doporučení, pokud jde o dávkování. Podávání amlodipinu se proto má zahájit

v dávce na dolní hranici rozsahu dávkování, a jak při zahájení léčby, tak při zvyšování dávky je třeba

postupovat opatrně.

Telmisartan/amlodipin je proto u těchto pacientů nutno podávat se zvýšenou opatrností.

Renovaskulární hypertenze

Pacientům s oboustrannou stenózou renální arterie nebo se stenózou arterie zásobující jedinou funkční

ledvinu, kteří jsou léčeni přípravky ovlivňujícími renin-angiotenzin-aldosteronový systém (RAAS),

hrozí zvýšené riziko závažné hypotenze a renální nedostatečnosti.

Porucha funkce ledvin a transplantace ledvin

U pacientů s poruchou funkce ledvin, kteří užívají telmisartan/amlodipin, se doporučuje pravidelné

sledování sérových hladin draslíku a kreatininu. Nejsou žádné zkušenosti s podáváním

telmisartanu/amlodipinu pacientům po nedávné transplantaci ledvin.

Telmisartan a amlodipin nejsou dialyzovatelné.

Intravaskulární hypovolémie

U pacientů s poklesem objemu intravaskulárních tekutin a/nebo koncentrace sodíku v důsledku např.

intenzivní diuretické terapie, omezování soli v dietě, průjmů nebo zvracení, se zejména po první dávce

může objevit symptomatická hypotenze. Takové stavy by se měly ještě před podáním telmisartanu

korigovat. Pokud se po podání telmisartanu/amlodipinu vyskytne hypotenze, je třeba pacienta umístit

do polohy vleže naznak, a pokud je to nezbytné, podat intravenózní infúzi fyziologického roztoku.

V léčbě lze pokračovat po stabilizaci krevního tlaku.

Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

Bylo prokázáno, že současné užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo

aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání

ledvin). Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů

pro angiotenzin II nebo aliskirenu se proto nedoporučuje (viz body 4.5 a 5.1).

Pokud je duální blokáda považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem

specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku.

Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně u pacientů

s diabetickou nefropatií.

Ostatní stavy provázené stimulací systému renin-angiotenzin-aldosteron

U pacientů, jejichž cévní tonus a renální funkce závisí převážně na aktivitě systému

renin-angiotenzin-aldosteron (t.j. například u pacientů s těžkým městnavým srdečním selháním nebo

u pacientů s průvodním renálním onemocněním včetně stenózy renální arterie), byla léčba přípravky

ovlivňujícími tento systém spojena s akutní hypotenzí, hyperazotémií, oligurií, nebo vzácně s akutním

selháním ledvin (viz bod 4.8).

Primární hyperaldosteronismus

Pacienti s primárním hyperaldosteronismem obvykle nereagují na antihypertenziva působící

mechanismem inhibice renin-angiotenzinového systému. Proto se u nich léčba telmisartanem

nedoporučuje.

Stenóza aortální a mitrální chlopně, hypertrofická obstrukční kardiomyopatie

Stejně jako při podávání jiných vazodilatancií je nutná zvýšená opatrnost u pacientů se stenózou

aortální nebo mitrální chlopně nebo u pacientů s hypertrofickou obstrukční kardiomyopatií.

Nestabilní angina pectoris, akutní infarkt myokardu

Neexistují žádné údaje podporující užívání telmisartanu/amlodipinu u nestabilní anginy pectoris a

v průběhu infarktu myokardu nebo v průběhu jednoho měsíce po něm.

Pacienti se srdečním selháním

V dlouhodobé, placebem kontrolované studii s amlodipinem u pacientů se závažným srdečním

selháním (třída NYHA III a IV) byla hlášená incidence plicního edému vyšší ve skupině léčené

amlodipinem než ve skupině s placebem (viz bod 5.1). Pacienty se srdečním selháním je tedy nutno

léčit opatrně.

Blokátory kalciových kanálů včetně amlodipinu je třeba u pacientů s městnavým srdečním selháním

používat opatrně, protože mohou zvyšovat riziko kardiovaskulárních příhod v budoucnu a mortalitu.

Diabetičtí pacienti léčení inzulinem nebo antidiabetiky

U těchto pacientů se může při léčbě telmisartanem objevit hypoglykemie. Proto je u nich vhodné

zvážit sledování hladiny glukózy v krvi; a pokud je indikováno, může být potřeba úprava dávky

inzulinu nebo antidiabetik.

Hyperkalemie

Podávání léčivých přípravků, které ovlivňují systém renin-angiotenzin-aldosteron, může vést

k hyperkalemii. Hyperkalemie může být fatální u starších pacientů, u pacientů s poruchou funkce

ledvin, u diabetiků, u pacientů současně léčených jinými přípravky, které mohou zvyšovat hladinu

draslíku, a/nebo u pacientů s určitými interkurentními příhodami.

Při zvažování zahájení současného podávání léčivých přípravků, které ovlivňují systém

renin-angiotenzin-aldosteron, je nutno zhodnotit poměr přínosu a rizika.

Hlavní rizikové faktory hyperkalemie, které je třeba zvažovat, jsou:

Diabetes mellitus, porucha funkce ledvin, věk (>70 let)

Kombinace s jedním nebo více léčivými přípravky, které ovlivňují systém

renin-angiotenzin-aldosteron, a/nebo s přípravky pro suplementaci draslíku. Mezi léčivé

přípravky nebo terapeutické třídy léčivých přípravků, které mohou vést k hyperkalemii,

patří náhražky soli obsahující draslík, kalium šetřící diuretika, ACE inhibitory,

antagonisté receptoru angiotenzinu II, nesteroidní protizánětlivé léčivé přípravky (NSA,

včetně selektivních inhibitorů COX-2), heparin, imunosupresiva (cyklosporin nebo

takrolimus) a trimetoprim.

Interkurentní příhody, zejména dehydratace, akutní kardiální dekompenzace, metabolická

acidóza, zhoršení renálních funkcí, náhlé zhoršení stavu ledvin (například infekční

onemocnění), rozpad buněk (například při akutní ischémii končetiny, rhabdomyolýze,

rozsáhlém traumatu).

U těchto rizikových pacientů musí být hladina draslíku v séru pečlivě monitorována (viz bod 4.5).

Starší pacienti

Zvyšování dávky amlodipinu se má u starších pacientů provádět opatrně (viz body 4.2 a 5.2).

Jiné

Stejně jako u kteréhokoliv jiného antihypertenzivního léčivého přípravku může nadměrné snížení

krevního tlaku u pacientů s ischemickou kardiomyopatií nebo s ischemickým kardiovaskulárním

onemocněním vyvolat infarkt myokardu nebo cévní mozkovou příhodu.

4.5

Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Žádné vzájemné interakce mezi oběma složkami této fixní kombinace nebyly v klinických studiích

pozorovány.

Interakce související s kombinací

Žádné studie lékových interakcí nebyly provedeny.

Současné podávání, které je nutno zvažovat

Jiné antihypertenzivní léčivé přípravky

Účinek telmisartanu/amlodipinu na snížení krevního tlaku může být zesílen současným podáváním

jiných antihypertenziv.

Léčivé přípravky s potenciálem ke snížení krevního tlaku

Na základě farmakologických vlastností následně uvedených léčivých přípravků lze očekávat, že tyto

přípravky mohou zesílit hypotenzní účinek všech antihypertenziv, včetně tohoto přípravku: např.

baklofen, amifostin, neuroleptika nebo antidepresiva. Dále může být ortostatická hypotenze

potencována alkoholem.

Kortikosteroidy (systémové podávání)

Snížení antihypertenzivního účinku.

Interakce související s telmisartanem

Současné podávání se nedoporučuje

Kalium šetřící diuretika nebo přípravky obsahující draslík

Antagonisté receptoru angiotenzinu II, jako je telmisartan, zmenšují ztrátu draslíku navozenou

diuretiky. Kalium šetřící diuretika, například spironolakton, eplerenon, triamteren nebo amilorid,

přípravky obsahující draslík nebo náhražky soli obsahující draslík mohou vést k významnému zvýšení

hladiny draslíku v séru. Pokud je indikováno jejich současné podávání z důvodu prokázané

hypokalemie, je nutno je podávat se zvýšenou opatrností a za častých kontrol hladin draslíku v séru.

Lithium

Reverzibilní zvýšení koncentrací lithia v séru a jeho toxicita byly hlášeny při současném podávání

lithia spolu s inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a s antagonisty receptoru angiotenzinu II

včetně telmisartanu. Pokud je podávání takové kombinace nutné, doporučuje se pečlivě monitorovat

hladinu lithia v séru.

Jiná antihypertenziva působící na renin-angiotenzin-aldosteronový systém (RAAS)

Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo

aliskirenu je spojena s vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze, hyperkalemie a snížená

funkce ledvin (včetně akutního renálního selhání) ve srovnání s použitím jedné látky ovlivňující

RAAS (viz body 4.3, 4.4 a 5.1).

Současné podávání vyžadující opatrnost

Nesteroidní protizánětlivé léky (NSA)

NSA (např. kyselina acetylsalicylová v protizánětlivých dávkách, COX-2 inhibitory a neselektivní

přípravky skupiny NSA) mohou snižovat antihypertenzní účinek antagonistů receptoru

angiotenzinu II. U některých pacientů s oslabenou funkcí ledvin (například u dehydratovaných

pacientů nebo starších pacientů s poruchou funkce ledvin) může mít současné podávání antagonistů

receptoru angiotenzinu II a léčivých přípravků, které inhibují cyklooxygenázu, za následek další

zhoršení funkce ledvin, včetně možného vzniku akutního selhání ledvin, které je obvykle reverzibilní.

Z tohoto důvodu je nutno podávat takovou kombinaci velmi opatrně, zejména u starších pacientů.

Pacienti musí být patřičně hydratováni a je třeba zvážit kontroly funkce ledvin po zahájení a také

v pravidelných intervalech během této kombinované terapie.

Ramipril

V jedné studii vedlo současné podávání telmisartanu a ramiprilu ke 2,5 násobnému zvýšení AUC

0-24

ramiprilu a ramiprilátu. Klinický význam tohoto zjištění není znám.

Současné podávání, které je nutno zvažovat

Digoxin

Při společném podávání telmisartanu s digoxinem bylo pozorováno zvýšení mediánu vrcholové

plazmatické koncentrace digoxinu (49 %) i minimální plazmatické koncentrace digoxinu

v rovnovážném stavu (20 %). Při zahájení léčby telmisartanem, při úpravách dávky a při ukončení

léčby telmisartanem je nutno monitorovat hladinu digoxinu, aby se udržela v terapeutickém rozmezí.

Interakce související s amlodipinem

Současné podávání vyžadující opatrnost

Inhibitory CYP3A4

Současné podávání amlodipinu a silných nebo středně silných inhibitorů CYP3A4 (inhibitorů proteáz,

azolových antimykotik, makrolidů, jako je erythromycin nebo klarithromycin, verapamilu nebo

diltiazemu) může způsobit významné zvýšení expozice amlodipinu a následné zvýšení rizika

hypotenze. Klinické projevy těchto FK variací mohou být výraznější u starších pacientů. Může tedy

být žádoucí klinické monitorování a úprava dávky.

Induktory CYP3A4

Při souběžné léčbě se známými induktory CYP3A4 se mohou měnit plazmatické koncentrace

amlodipinu. Proto je zapotřebí během souběžné léčby, zejména silnými induktory CYP3A4 (např.

rifampicin, třezalka tečkovaná), a po ní monitorovat krevní tlak a případně zvážit úpravu dávky.

Dantrolen (infuze)

U zvířat byla v souvislosti s hyperkalemií po podání verapamilu a intravenózním podání dantrolenu

pozorována letální fibrilace síní a kardiovaskulární kolaps. Vzhledem k riziku hyperkalemie se

doporučuje, aby se u pacientů náchylných k maligní hypertermii a při léčbě maligní hypertermie

nepodávaly současně blokátory kalciových kanálů, jako je amlodipin.

Grapefruit a grapefruitová šťáva

Podávání přípravku Twynsta s grapefruitem nebo grapefruitovou šťávou se nedoporučuje, protože

biologická dostupnost může být u některých pacientů zvýšena a může vést ke zvýšení účinků

způsobujících pokles krevního tlaku.

Současné podávání, které je nutno zvažovat

Takrolimus

Při současném užívání takrolimu s amlodipinem, může dojít ke zvýšení hladiny takrolimu v krvi, ale

farmakokinetický mechanismus této interakce není zcela objasněn. Aby se zabránilo toxicitě

takrolimu, podávání amlodipinu u pacienta léčeného takrolimem vyžaduje sledování hladiny

takrolimu v krvi a popřípadě úpravu dávky takrolimu.

Cyklosporin

Nebyly provedeny žádné studie lékových interakcí s cyklosporinem a amlodipinem u zdravých

dobrovolníků nebo u jiných populací s výjimkou pacientů po transplantaci ledviny, u kterých bylo

pozorováno zvýšení minimálních koncentrací cyklosporinu (průměrně o 0% - 40%). U pacientů po

transplantaci ledviny léčených amlodipinem je třeba zvážit monitorování hladiny cyklosporinu a

pokud je to nutné, má se snížit dávka cyklosporinu.

Inhibitory mechanistického cíle rapamycinu (mTOR)

Inhibitory mTOR, jako je sirolimus, temsirolimus a everolimus, jsou substráty CYP3A. Amlodipin je

slabý inhibitor CYP3A. Při současném použití inhibitorů mTOR může amlodipin zvýšit expozici

inhibitorům mTOR.

Simvastatin

Současné podávání opakovaných dávek 10 mg amlodipinu spolu s 80 mg simvastatinu vedlo ke

zvýšení expozice simvastatinu až o 77 % ve srovnání se samotným simvastatinem. Proto by dávka

simvastatinu u pacientů, kteří užívají amlodipin, měla být limitována na 20 mg denně.

4.6

Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství

Údaje o podávání telmisartanu/amlodipinu těhotným ženám jsou omezené.

S telmisartanem/amlodipinem nebyly provedeny žádné studie reprodukční toxicity na zvířatech.

Telmisartan

Podávání antagonistů receptoru angiotenzinu II se v prvním trimestru těhotenství nedoporučuje

(viz bod 4.4). Podávání antagonistů receptoru angiotenzinu II během druhého a třetího trimestru

těhotenství je kontraindikováno (viz body 4.3 a 4.4).

Studie s telmisartanem na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3).

Epidemiologické důkazy týkající se rizika teratogenity při podávání ACE inhibitorů během prvního

trimestru těhotenství nebyly přesvědčivé; malý nárůst rizika však nelze vyloučit. I když neexistují

žádné kontrolované epidemiologické údaje, pokud jde o riziko při podávání antagonistů receptoru

angiotenzinu II, pro tuto třídu léčivých přípravků může existovat riziko podobné. Pokud pokračování

v léčbě antagonisty receptoru angiotenzinu II není považováno za nezbytné, pacientky plánující

těhotenství musí být převedeny na jinou léčbu vysokého krevního tlaku, a to takovou, která má

ověřený bezpečnostní profil při podávání v těhotenství. Jestliže je těhotenství diagnostikováno léčba

pomocí antagonistů receptoru angiotenzinu II musí být ihned ukončena, a pokud je to vhodné, je nutné

zahájit jiný způsob léčby.

Je známo, že expozice vůči antagonistům receptoru angiotenzinu II během druhého a třetího trimestru

vede u lidí k fetotoxicitě (snížení funkce ledvin, oligohydramnion, zpoždění osifikace lebky) a

k novorozenecké toxicitě (selhání ledvin, hypotenze, hyperkalemie) (viz bod 5.3).

Pokud by došlo k expozici vůči antagonistům receptoru angiotenzinu II od druhého trimestru

těhotenství, doporučuje se sonografická kontrola funkce ledvin a lebky.

Kojenci, jejichž matky užívaly antagonisty receptoru angiotenzinu II, musí být pečlivě sledovány,

pokud jde o hypotenzi (viz body 4.3 a 4.4).

Amlodipin

Bezpečnost amlodipinu při podávání během těhotenství nebyla stanovena.

Ve studiích na zvířatech byla při vysokých dávkách pozorována reprodukční toxicita (viz bod 5.3).

Kojení

Amlodipin je vylučován do lidského mateřského mléka. Množství, které z matky přejde do kojence,

má odhad interkvartilního rozpětí 3-7 % (max. 15 %) mateřské dávky. Účinek amlodipinu na kojence

není známý.

Protože nejsou k dispozici žádné údaje týkající se užívání telmisartanu během kojení, podávání

telmisartanu/amlodipinu se nedoporučuje a během kojení je vhodnější zvolit alternativní léčbu

s lepším bezpečnostním profilem, zvláště při kojení novorozence nebo předčasně narozeného dítěte.

Fertilita

Nejsou k dispozici žádné údaje z kontrolovaných klinických studií s fixní kombinací dávek či

s jednotlivými léčivými látkami.

Samostatné studie reprodukční toxicity s kombinací telmisartanu a amlodipinu nebyly provedeny.

V předklinických studiích nebyly pozorovány žádné účinky telmisartanu na mužskou a ženskou

plodnost.

U některých pacientů léčených blokátory kalciových kanálů byly hlášeny reverzibilní biochemické

změny v hlavičkách spermií. Co se týče potenciálních účinků amlodipinu na plodnost, nejsou klinické

údaje dostatečné. V jedné studii s potkany byly zjištěny nežádoucí účinky na samčí plodnost (viz

bod 5.3).

4.7

Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Tento léčivý přípravek má mírný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Pacienti by měli být

poučeni o tom, že se u nich mohou během léčby objevit nežádoucí účinky, jako je synkopa,

somnolence, závrať nebo vertigo (viz bod 4.8). Z tohoto důvodu je nutno doporučit opatrnost při

řízení a obsluze strojů. Pokud pacienti pociťují tyto nežádoucí účinky, měli by se vyhnout potenciálně

nebezpečným činnostem, jako je řízení nebo obsluha strojů.

4.8

Nežádoucí účinky

Souhrn bezpečnostního profilu

Nejčastější nežádoucí účinky zahrnují závratě a periferní edém. Vzácně se může objevit závažná

synkopa (méně než 1 případ z 1000 pacientů).

Nežádoucí účinky, které byly dříve hlášeny u jedné ze složek (telmisartan nebo amlodipin) mohou mít

potenciálně nežádoucí účinek i u přípravku Twynsta, přestože nebyly pozorovány v klinických

studiích nebo po uvedení přípravku na trh.

Tabulkový souhrn nežádoucích účinků

Bezpečnost a snášenlivost přípravku Twynsta byla hodnocena v pěti kontrolovaných klinických

studiích s více než 3500 pacienty, z nichž více než 2500 dostávalo telmisartan v kombinaci

s amlodipinem.

Nežádoucí účinky jsou rozděleny podle frekvence výskytu za použití následujícího pravidla:

velmi časté (≥1/10); časté (≥1/100 až <1/10); méně časté (≥1/1000 až <1/100); vzácné

(≥1/10 000 až <1/1000); velmi vzácné (<1/10 000); není známo (z dostupných údajů nelze určit).

V každé skupině četnosti jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti.

Třídy

orgánových

systémů

Twynsta

Telmisartan

Amlodipin

Infekce a infestace

Méně časté

infekce horních cest

dýchacích včetně

faryngitidy a

sinusitidy,

infekce močových

cest včetně cystitidy

Vzácné

cystitida

sepse včetně případů

vedoucích k úmrtí

Poruchy krve a lymfatického systému

Méně časté

anémie

Vzácné

trombocytopenie,

eozinofilie

Velmi vzácné

leukocytopenie,

trombocytopenie

Poruchy imunitního systému

Vzácné

hypersenzitivita,

anafylaktická reakce

Velmi vzácné

hypersenzitivita

Poruchy metabolismu a výživy

Méně časté

hyperkalemie

Vzácné

hypoglykemie

(u diabetických

pacientů)

Velmi vzácné

hyperglykemie

Psychiatrické poruchy

Méně časté

změny nálady

Vzácné

deprese,

úzkost,

nespavost

zmatenost

Poruchy nervového systému

Časté

závratě

Méně časté

somnolence,

migréna,

bolest hlavy,

parestezie

Vzácné

synkopa,

periferní neuropatie,

hypestezie,

dysgeuzie,

tremor

Velmi vzácné

extrapyramidový

syndrom,

hypertonie

Poruchy oka

Časté

poruchy zraku (včetně

diplopie)

Méně časté

poruchy zraku

Vzácné

poruchy zraku

Poruchy ucha a labyrintu

Méně časté

vertigo

tinnitus

Srdeční poruchy

Méně časté

bradykardie,

palpitace

Vzácné

tachykardie

Velmi vzácné

infarkt myokardu,

arytmie,

komorová tachykardie,

fibrilace síní

Cévní poruchy

Méně časté

hypotenze,

ortostatická hypotenze,

návaly

Velmi vzácné

vaskulitida

Respirační, hrudní a mediastinální poruchy

Méně časté

kašel

dyspnoe

dyspnoe,

rhinitida

Velmi vzácné

intersticiální plicní nemoc

Gastrointestinální poruchy

Časté

změny způsobu

vyprazdňování stolice

(včetně průjmu

a zácpy)

Méně časté

bolest břicha,

průjem,

nausea

flatulence

Vzácné

zvracení,

hypertrofie dásní,

dyspepsie,

sucho v ústech

žaludeční nevolnost

Velmi vzácné

pankreatitida,

gastritida

Poruchy jater a žlučových cest

Vzácné

abnormální jaterní

funkce, jaterní

poruchy

Velmi vzácné

hepatitida, žloutenka,

zvýšení jaterních

enzymů (většinou při

cholestáze)

Poruchy kůže a podkožní tkáně

Méně časté

pruritus

hyperhidróza

alopecie,

purpura,

změny barvy kůže,

zvýšené pocení

Vzácné

ekzém, erytém,

vyrážka

angioedém (včetně

případů vedoucích

k úmrtí),

polékový

exantém,

toxoalergický

exantém, kopřivka

Velmi vzácné

angioedém, erythema

multiforme, kopřivka,

exfoliativní

dermatitida, Stevens-

Johnsonův syndrom,

fotosensitivita

Není známo

toxická epidermální

nekrolýza

Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně

Časté

otok kotníků

Méně časté

artralgie,

svalové spazmy

(křeče v nohách),

myalgie

Vzácné

bolesti zad,

bolesti šlach

bolesti končetin (bolest

nohou)

(příznaky podobné

zánětu šlach)

Poruchy ledvin a močových cest

Méně časté

porucha funkce

ledvin včetně

akutního renálního

selhání

poruchy mikce,

polakisurie

Vzácné

nykturie

Poruchy reprodukčního systému a prsu

Méně časté

erektilní dysfunkce

gynekomastie

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace

Časté

periferní edém

Méně časté

astenie,

bolest na hrudníku,

únava,

edém

bolest

Vzácné

malátnost

onemocnění

připomínající chřipku

Vyšetření

Méně časté

zvýšení jaterních

enzymů

zvýšení hladiny

kreatininu v krvi

nárůst hmotnosti,

pokles hmotnosti

Vzácné

zvýšení hladiny

kyseliny močové v krvi

vzestup

kreatinfosfokinázy

v krvi, pokles

hemoglobinu

: tento nežádoucí účinek může být náhodný nález nebo spojený s dosud neznámým mechanismem

většina případů abnormální jaterní funkce/poruchy jater z post-marketingových zkušeností

s telmisartanem se vyskytla u japonských pacientů. U japonských pacientů se tyto nežádoucí účinky

vyskytují s větší pravděpodobností.

případy intersticiální plicní nemoci (převážně intersticiální pneumonie a eozinofilní pneumonie),

byly hlášeny u telmisartanu po uvedení na trh.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to

pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,

aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích

účinků uvedeného v Dodatku V.

4.9

Předávkování

Příznaky

Očekává se, že projevy a příznaky předávkování budou shodné s vystupňovanými farmakologickými

účinky. Očekává se, že nejnápadnějším projevem předávkování telmisartanem bude hypotenze a

tachykardie; byla hlášena též bradykardie, závratě, zvýšení sérového kreatininu a akutní selhání

ledvin.

Předávkování amlodipinem může mít za následek nadměrnou periferní vazodilataci a případnou

reflexní tachykardii. Byla hlášena výrazná a pravděpodobně protrahovaná systémová hypotenze až

s obrazem šoku s fatálním koncem.

Léčba

Pacient musí být pečlivě monitorován a je nutná symptomatická a podpůrná léčba. Postup závisí na

době od požití a na závažnosti příznaků. Navrhovaná opatření zahrnují vyvolání zvracení a/nebo

výplach žaludku. Aktivní uhlí může být užitečné při léčbě předávkovaní jak telmisartanem, tak

amlodipinem.

Je třeba často sledovat sérové elektrolyty a kreatinin. Pokud se objeví hypotenze, pacient musí být

umístěn do polohy vleže naznak s elevací končetin a rychle je třeba podat náhradu solí a objemu. Je

nutno zavést podpůrnou léčbu.

Nitrožilní podání kalcium-glukonátu může být přínosem při snaze zvrátit účinek blokády kalciového

kanálu.

V některých případech může být užitečný výplach žaludku. U zdravých dobrovolníků se ukázalo, že

podání živočišného uhlí až 2 hodiny po podání 10 mg amlodipinu snížilo míru absorpce amlodipinu.

Telmisartan a amlodipin nejsou odstraňovány hemodialýzou.

5.

FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1

Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: látky ovlivňující systém renin-angiotenzin, antagonisté angiotenzinu II

a blokátory kalciových kanálů: ATC kód: C09DB04.

Přípravek Twynsta kombinuje dvě antihypertenzní látky, u nichž se mechanismus kontroly krevního

tlaku u pacientů s esenciální hypertenzí vzájemně doplňuje: jde o antagonistu receptoru

angiotenzinu II - telmisartan a dihydropyridinový blokátor kalciového kanálu - amlodipin.

Kombinace těchto látek má aditivní antihypertenzivní účinek, který vede ke snížení krevního tlaku ve

větší míře, než je tomu u jednotlivých samostatných komponent.

Přípravek Twynsta užívaný jednou denně sníží efektivně a důsledně krevní tlak po dobu 24 hodin při

podání dávky v terapeutickém rozmezí.

Telmisartan

Telmisartan je specifický antagonista receptoru angiotenzinu II (typ AT

) účinný po perorálním

podání. S velmi vysokou afinitou vytěsňuje angiotenzin II z jeho vazebného místa na subtypu

receptoru AT

, který odpovídá za známé působení angiotenzinu II. Telmisartan nemá na

receptoru AT

žádnou parciální agonistickou aktivitu a váže se selektivně na tento receptor. Vazba má

dlouhodobý charakter. Telmisartan nevykazuje afinitu k ostatním receptorům, včetně AT

a ostatních

méně charakterizovaných receptorů AT. Funkční význam těchto receptorů není znám, stejně jako

efekt jejich možné zvýšené stimulace angiotenzinem II, jehož hladiny se podáváním telmisartanu

zvyšují. Plazmatické hladiny aldosteronu se podáváním telmisartanu snižují. Telmisartan neinhibuje

u lidí plazmatický renin ani neblokuje iontové kanály. Telmisartan neinhibuje angiotenzin

konvertující enzym (kininázu II), což je enzym, který rovněž rozkládá bradykinin. Proto se

nepředpokládá, že by telmisartan potencoval nežádoucí účinky zprostředkované bradykininem.

Dávka telmisartanu 80 mg u lidí téměř zcela inhibuje zvýšení krevního tlaku vyvolané

angiotenzinem II. Inhibiční účinek přetrvává déle než 24 hodin a je měřitelný po dobu až 48 hodin.

Po první dávce telmisartanu dojde v průběhu tří hodin postupně k poklesu krevního tlaku. Maximální

redukce krevního tlaku se dosáhne obvykle v průběhu 4 až 8 týdnů od zahájení léčby a přetrvává

během dlouhodobé terapie.

Antihypertenzní účinek trvá konstantně 24 hodin po podání přípravku včetně posledních 4 hodin před

podáním následující dávky, jak bylo prokázáno ambulantním monitorováním krevního tlaku. Ve

studiích kontrolovaných placebem po dávce 40 a 80 mg telmisartanu je toto potvrzeno poměrem

minimálních a maximálních hodnot tlaku krve, který byl konzistentně nad 80 %. Existuje zjevná

závislost mezi podanou dávkou přípravku a časem potřebným k návratu systolického krevního tlaku

na původní hodnoty. Údaje týkající se diastolického krevního tlaku nejsou jednotné.

U pacientů s hypertenzí snižuje telmisartan jak systolický, tak i diastolický krevní tlak bez ovlivnění

tepové frekvence. Příspěvek diuretického a natriuretického efektu léčivého přípravku k jeho

hypotenznímu působení musí být ještě určen. Antihypertenzní účinnost telmisartanu je srovnatelná se

zástupci jiných tříd antihypertenziv (což bylo prokázáno v klinických studiích porovnávajících

telmisartan s amlodipinem, atenololem, enalaprilem, hydrochlorothiazidem a lisinoprilem).

Po náhlém přerušení léčby telmisartanem se během několika dnů krevní tlak postupně vrací

k hodnotám před léčbou bez vzniku „rebound“ fenoménu.

Výskyt suchého kašle byl významně nižší u pacientů léčených telmisartanem než u pacientů léčených

inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu v klinických studiích přímo srovnávajících tato dvě

antihypertenziva.

Ve dvou velkých randomizovaných, kontrolovaných studiích (ONTARGET (ONgoing Telmisartan

Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) a VA NEPHRON-D (The Veterans

Affairs Nephropathy in Diabetes)) bylo hodnoceno podávání kombinace inhibitoru ACE s blokátorem

receptorů pro angiotenzin II.

Studie ONTARGET byla vedena u pacientů s anamnézou kardiovaskulárního nebo

cerebrovaskulárního onemocnění nebo u pacientů s diabetes mellitus 2. typu se známkami poškození

cílových orgánů.

Studie VA NEPHRON-D byla vedena u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a diabetickou nefropatií.

V těchto studiích nebyl prokázán žádný významně příznivý účinek na renální a/nebo kardiovaskulární

ukazatele a mortalitu, ale v porovnání s monoterapií bylo pozorováno zvýšené riziko hyperkalemie,

akutního poškození ledvin a/nebo hypotenze. Vzhledem k podobnosti farmakodynamických vlastností

jsou tyto výsledky relevantní rovněž pro další inhibitory ACE a blokátory receptorů pro

angiotenzin II. Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotensin II proto nesmí pacienti

s diabetickou nefropatií užívat současně.

Studie ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease

Endpoints) byla navržena tak, aby zhodnotila přínos přidání aliskirenu k standardní terapii inhibitorem

ACE nebo blokátorem receptorů pro angiotenzin II u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a

chronickým onemocněním ledvin, kardiovaskulárním onemocněním, nebo obojím. Studie byla

předčasně ukončena z důvodu zvýšení rizika nežádoucích komplikací. Kardiovaskulární úmrtí a cévní

mozková příhoda byly numericky častější ve skupině s aliskirenem než ve skupině s placebem a

zároveň nežádoucí účinky a sledované závažné nežádoucí účinky (hyperkalemie, hypotenze a renální

dysfunkce) byly častěji hlášeny ve skupině s aliskirenem oproti placebové skupině.

Amlodipin

Amlodipin je inhibitor přenosu kalciových iontů patřící do dihydropyridinové skupiny (blokátor

pomalých kanálů nebo antagonista kalciových iontů), který inhibuje přestup iontů vápníku přes

membrány buněk srdečního svalu a hladkého svalstva cév. Mechanismus antihypertenzivního

působení amlodipinu je dán přímým relaxačním účinkem na hladkou svalovinu cév, což vede ke

snížení periferní cévní rezistence a snížení krevního tlaku. Experimentální údaje ukazují, že se

amlodipin váže na dihydropyridinová non-dihydropyridinová vazebná místa. Amlodipin působí

relativně selektivně na cévy, jeho účinek na buňky hladké svaloviny cév je větší než účinek na svalové

buňky srdce.

U pacientů s hypertenzí amlodipin při dávkování jednou denně klinicky významně sníží krevní tlak

v poloze vleže naznak i v poloze vestoje po celou dobu 24hodinového intervalu. Díky pomalému

nástupu účinku se po podávání amlodipinu nevyskytuje akutní hypotenze.

U pacientů s hypertenzí a normální funkcí ledvin měly terapeutické dávky amlodipinu za následek

snížení renální vaskulární rezistence a vzestup glomerulární filtrace a efektivního renálního

plazmatického průtoku beze změny filtrační frakce či proteinurie.

Amlodipin není spojován s žádnými nežádoucími metabolickými účinky nebo se změnami

plazmatických hladin lipidů a jeho podávání je vhodné u pacientů s astmatem, diabetem a dnou.

Podávání u pacientů se srdečním selháním

Hemodynamické studie a kontrolované klinické studie založené na cvičení u pacientů se srdečním

selháním třídy NYHA II-IV ukázaly, že amlodipin nevedl ke klinickému zhoršení podle měření

tolerance cvičení, ejekční frakce levé komory a klinické symptomatologie.

Placebem kontrolovaná studie (PRAISE) navržená k hodnocení pacientů se srdečním selháním třídy

NYHA III-IV užívajících digoxin, diuretika a ACE inhibitory ukázala, že amlodipin nevedl ke zvýšení

rizika mortality nebo kombinované mortality a morbidity při srdečním selhání.

V pokračovací dlouhodobé placebem kontrolované studii (PRAISE-2) s amlodipinem u pacientů se

srdečním selháním třídy NYHA III a IV bez klinických symptomů či objektivních nálezů

naznačujících základní ischemické onemocnění, při stabilních dávkách ACE inhibitorů, digitalisu a

diuretik, neměl amlodipin žádný vliv na celkovou kardiovaskulární mortalitu. V té samé populaci byl

amlodipin spojen se zvýšeným hlášením plicního edému.

Telmisartan/Amlodipin

V 8týdenní multicentrické, randomizované, dvojitě slepé a placebem kontrolované faktoriální studii

s paralelním uspořádáním skupin u 1461 pacientů s mírnou až závažnou hypertenzí (střední

diastolický krevní tlak vsedě

95 a ≤119 mmHg), vedla léčba každou kombinovanou dávkou

přípravku Twynsta k významně vyššímu snížení diastolického i systolického krevního tlaku a k vyšší

míře dosažení kontroly tlaku v porovnání s monoterapií jednotlivými komponentami přípravku.

Přípravek Twynsta vykázal s dávkou související pokles systolického/diastolického krevního tlaku

napříč rozsahem terapeutických dávek ve výši -21,8/-16,5 mmHg (40 mg/5 mg), -22,1/-18,2 mmHg

(80 mg/5 mg), -24,7/-20,2 mmHg (40 mg/10 mg) a -26,4/-20,1 mmHg (80 mg/10 mg). Snížení

diastolického krevního tlaku <90 mmHg bylo dosaženo u 71,6 %, respektive 74,8 %, 82,1 % a 85,3 %

pacientů. Hodnoty jsou přizpůsobeny na výchozí stav a zemi.

Většina antihypertenzivního účinku byla dosažena během 2 týdnů od zahájení terapie.

V podskupině 1050 pacientů se středně závažnou až závažnou hypertenzí (s DTK

100 mmHg)

32,7 - 51,8 % dostatečně reagovalo na monoterapii buď telmisartanem nebo amlodipinem. Pozorované

průměrné změny systolického/diastolického krevního tlaku při kombinované léčbě obsahující

amlodipin 5 mg (-22,2/-17,2 mmHg při dávce 40 mg/5 mg; -22,5/-19,1 mmHg při dávce 80 mg/5 mg)

byly srovnatelné nebo vyšší než změny pozorované s amlodipinem 10 mg (-21,0/-17,6 mmHg) a byly

spojeny s významně nižším výskytem edému (1,4 % při dávce 40 mg/5 mg; 0,5 % při dávce

80 mg/5 mg; 17,6 % s amlodipinem 10 mg).

Automatická ambulantní monitorace krevního tlaku (ABPM) provedená u podskupiny 562 pacientů

potvrdila výsledky, pokud jde o snížení systolického a diastolického krevního tlaku pozorované

v klinických podmínkách, a to konzistentně po dobu celého 24hodinového dávkovacího intervalu.

V další multicentrické, randomizované, dvojitě slepé, aktivně kontrolované studii s paralelními

skupinami dostávalo celkem 1097 pacientů s mírnou až závažnou hypertenzí, u kterých nebylo

dosaženo adekvátní kontroly krevního tlaku amlodipinem v dávce 5 mg, přípravek Twynsta

(40 mg/5 mg nebo 80 mg/5 mg) nebo amlodipin samotný (5 mg nebo 10 mg). Po 8 týdnech léčby byla

každá kombinace statisticky významně lepší než obě dávky monoterapie amlodipinem, pokud jde

o snížení systolického a diastolického krevního tlaku (-13,6/-9,4 mmHg a -15,0/-10,6 mmHg pro

kombinaci 40 mg/5 mg a 80 mg/5 mg versus -6,2/-5,7 mmHg a -11,1/-8,0 mmHg pro amlodipin 5 mg a

10 mg), a při kombinaci bylo dosaženo vyšší míry kontroly diastolického krevního tlaku ve srovnání

s odpovídající monoterapií (56,7 % a 63,8 % při kombinaci 40 mg/5 mg a 80 mg/5 mg versus 42 % a

56,7 % při amlodipinu 5 mg a 10 mg). Výskyt edému byl výrazně nižší při kombinaci 40 mg/5 mg a

80 mg/5 mg ve srovnání s amlodipinem 10 mg (4,4 % versus 24,9 %).

V jiné multicentrické, randomizované, dvojitě slepé, aktivně kontrolované studii s paralelními

skupinami dostávalo celkem 947 pacientů s mírnou až závažnou hypertenzí, u kterých nebylo

dosaženo adekvátní kontroly krevního tlaku amlodipinem v dávce 10 mg, přípravek Twynsta

(40 mg/10 mg nebo 80 mg/10 mg) nebo amlodipin samotný (10 mg). Po 8 týdnech léčby byla každá

kombinace statisticky významně lepší než monoterapie amlodipinem, pokud jde o snížení

systolického a diastolického krevního tlaku (-11,1/-9,2 mmHg a -11,3/-9,3 mmHg při kombinaci

40 mg/10 mg a 80 mg/10 mg versus -7,4/-6,5 mmHg při amlodipinu 10 mg), a při kombinaci bylo

dosaženo vyšší míry kontroly diastolického krevního tlaku ve srovnání s monoterapií (63,7 % a

66,5 % při kombinaci 40 mg/10 mg a 80 mg/10 mg versus 51,1 % při amlodipinu 10 mg).

Ve dvou korespondujících otevřených studiích s dlouhodobým sledováním, které trvaly po dobu

dalších 6 měsíců, se účinek přípravku Twynsta udržel po celé hodnocené období. Vedle toho bylo

prokázáno, že se u některých pacientů s krevním tlakem nedostatečně kontrolovaným přípravkem

Twynsta 40 mg/10 mg projevil dodatečný pokles krevního tlaku po zvýšení dávky přípravku Twynsta

na 80 mg/10 mg.

Celkový výskyt nežádoucích účinků přípravku Twynsta v programu klinických studií byl nízký,

nežádoucí účinky zaznamenalo pouze 12,7 % léčených pacientů. Nejčastěji se vyskytujícími

nežádoucími účinky byly periferní edém a závrať (viz také bod 4.8). Hlášené nežádoucí účinky byly

ve shodě s nežádoucími účinky očekávanými z bezpečnostních profilů jednotlivých komponent

telmisartanu a amlodipinu. Žádné nové nebo závažnější nežádoucí účinky nebyly pozorovány. Příhody

se vztahem k edému (periferní edém, generalizovaný edém a edém) byly konzistentně nižší u pacientů,

kteří dostávali přípravek Twynsta, oproti pacientům, kteří užívali amlodipin 10 mg. Ve studii

s faktoriálním uspořádáním byl výskyt edému 1,3 % u přípravku Twynsta 40 mg/5 mg a 80 mg/5 mg,

8,8 % u přípravku Twynsta 40 mg/10 mg a 80 mg/10 mg a 18,4 % u amlodipinu 10 mg. U pacientů

s krevním tlakem nekontrolovaným amlodipinem 5 mg byl výskyt edému 4,4 % pro 40 mg/5 mg a

80 mg/5 mg a 24,9 % pro amlodipin 10 mg.

Antihypertenzivní účinek přípravku Twynsta byl podobný bez ohledu na věk a pohlaví a byl podobný

u pacientů s diabetem i bez diabetu.

Přípravek Twynsta nebyl studován v žádné jiné populaci pacientů, než v populaci pacientů

s hypertenzí. Telmisartan byl studován v rozsáhlé studii zaměřené na kardiovaskulární výsledky

u 25 620 pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem (ONTARGET). Amlodipin byl studován

u pacientů s chronickou stabilní anginou pectoris, vazospastickou anginou pectoris a angiograficky

dokumentovaným onemocněním koronárních tepen.

Pediatrická populace

Evropská agentura pro léčivé přípravky rozhodla o zproštění povinnosti předložit výsledky studií

s přípravkem Twynsta u všech podskupin pediatrické populace s hypertenzí (informace o použití u

dětí viz bod 4.2).

5.2

Farmakokinetické vlastnosti

Farmakokinetika fixní kombinace

Rychlost a míra absorpce přípravku Twynsta jsou shodné s biologickou dostupností telmisartanu a

amlodipinu při jejich podání ve formě individuálních tablet.

Absorpce

Absorpce telmisartanu je rychlá, i když rozsah jeho vstřebávání kolísá. Průměrná hodnota absolutní

biologické dostupnosti telmisartanu představuje asi 50 %. Pokud se telmisartan podává spolu s jídlem,

pohybuje se redukce plochy pod křivkou závislosti plazmatických koncentrací na čase (AUC

0-∞

přibližně od 6 % (dávka 40 mg) do 19 % (dávka 160 mg). Do 3 hodin po podání jsou plazmatické

koncentrace podobné, ať je telmisartan podán nalačno nebo současně s jídlem.

Po perorálním podání terapeutických dávek se amlodipin dobře absorbuje s maximální plazmatickou

koncentrací za 6-12 hodin po podání dávky. Absolutní biologická dostupnost byla stanovena mezi 64

a 80 %. Biologická dostupnost amlodipinu není ovlivněna příjmem potravy.

Distribuce

Telmisartan se z velké části váže na plazmatické bílkoviny (>99,5 %), především na albumin a

alfa-1-kyselý glykoprotein. Distribuční objem v ustáleném stavu (Vdss) dosahuje přibližně 500 l.

Distribuční objem amlodipinu je přibližně 21 l/kg. In vitro studie ukázaly, že u pacientů s hypertenzí

je přibližně 97,5 % cirkulujícího amlodipinu vázáno na bílkoviny plasmy.

Biotransformace

Telmisartan se metabolizuje konjugací na glukuronid výchozí látky. U konjugátu nebyla prokázána

žádná farmakologická aktivita.

Amlodipin je rozsáhle (přibližně z 90 %) metabolizován v játrech na neúčinné metabolity.

Eliminace

Telmisartan je charakterizován biexponenciálním poklesem farmakokinetiky s terminálním poločasem

eliminace >20 hodin. Maximální plazmatická koncentrace (C

) a v menší míře plocha pod křivkou

plazmatických koncentrací v závislosti na čase (AUC) rostou nerovnoměrně s dávkou.

V doporučovaných dávkách nebyla prokázána klinicky významná kumulace telmisartanu. Plazmatické

koncentrace byly u žen vyšší než u mužů, avšak bez významného vlivu na účinnost.

Po perorálním (a nitrožilním) podání se telmisartan téměř výhradně eliminuje stolicí, většinou jako

nezměněná sloučenina. Kumulativní vylučování močí je <1 % dávky. Celková plazmatická clearance

) je vysoká (přibližně 1000 ml/min) v porovnání s průtokem krve játry (kolem 1500 ml/min).

Eliminace amlodipinu z plazmy je bifázická s terminálním poločasem eliminace přibližně 30 až

50 hodin při jedné dávce denně. Plazmatické hladiny rovnovážného stavu jsou dosaženy po

nepřetržitém podávání po dobu 7-8 dní. 10 % amlodipinu v nezměněné formě a 60 % metabolitů

amlodipinu se vylučuje močí.

Linearita/nelinearita

Nepředpokládá se, že by malé snížení AUC u telmisartanu mohlo vést ke snížení terapeutické

účinnosti. Neexistuje lineární závislost mezi dávkami a plazmatickými hladinami. Hodnoty C

v menší míře i AUC rostou nerovnoměrně při dávkách překračujících 40 mg.

Amlodipin vykazuje lineární farmakokinetiku.

Pediatrická populace (věk pod 18 let)

Nejsou dostupné žádné farmakokinetické údaje pro pediatrickou populaci.

Pohlaví

Byly pozorovány rozdíly v plazmatických koncentracích v závislosti na pohlaví, s hodnotami C

přibližně třikrát a AUC přibližně dvakrát vyššími u žen než u mužů.

Starší pacienti

Farmakokinetika telmisartanu se mezi mladými a staršími pacienty neliší.

Čas k dosažení vrcholových plazmatických koncentrací amlodipinu je podobný u starších i mladších

jedinců. U starších pacientů má clearance amlodipinu tendenci k poklesu s výsledným nárůstem AUC

a poločasu eliminace.

Porucha funkce ledvin

U pacientů s mírnou až středně závažnou a závažnou poruchou funkce ledvin byly pozorovány

dvojnásobné koncentrace v plazmě, avšak u pacientů s nedostatečností ledvin podstupujících dialýzu

byly pozorovány nižší plazmatické koncentrace. Telmisartan se u pacientů s renální nedostatečností

do vysoké míry váže na plazmatické bílkoviny a dialýzou jej nelze odstranit. Poločas eliminace se

u pacientů s poruchou funkce ledvin nemění. Farmakokinetika amlodipinu není poruchou funkce

ledvin významně ovlivněna.

Porucha funkce jater

Farmakokinetické studie u pacientů s poruchou funkce jater prokázaly zvýšení hodnot absolutní

biologické dostupnosti téměř na 100 %. Poločas eliminace se u pacientů s poruchou funkce jater

nemění. Clearance amlodipinu je u pacientů s jaterní insuficiencí snížená a důsledkem je nárůst AUC

přibližně o 40-60 %.

5.3

Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Vzhledem k tomu, že se neklinické profily toxicity telmisartanu a amlodipinu nepřekrývají, u jejich

kombinace nebylo očekáváno žádné zhoršení toxicity. To bylo ověřeno v subchronické (13týdenní)

toxikologické studii u potkanů, u kterých byly testovány dávky 3,2/0,8, 10/2,5 a 40/10 mg/kg

telmisartanu a amlodipinu.

Předklinické údaje dostupné pro jednotlivé komponenty této fixní kombinace jsou uvedeny dále.

Telmisartan

V předklinických studiích bezpečnosti po podání dávek, které vedly k expozici srovnatelné

s klinickým terapeutickým rozmezím, došlo u normotenzních zvířat ke snížení hodnot červeného

krevního obrazu (erytrocytů, hemoglobinu, hematokritu), změnám v renální hemodynamice (nárůst

dusíku močoviny a kreatininu v krvi), a ke zvýšení hladiny sérového draslíku. U psů byla pozorována

dilatace renálních tubulů a jejich atrofie. U potkanů a psů byly rovněž zaznamenány změny žaludeční

sliznice (eroze, ulcerace nebo zánět). Těmto farmakologicky vyvolaným nežádoucím účinkům,

známým z předklinického hodnocení jak inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu, tak

antagonistů receptoru angiotenzinu II, bylo možné předejít perorálním podáním fyziologického

roztoku. U obou druhů byly pozorovány zvýšené hodnoty reninu v plazmě a hypertrofie/hyperplazie

renálních juxtaglomerulárních buněk. Tyto změny, představující rovněž skupinový účinek inhibitorů

angiotenzin konvertujícího enzymu a antagonistů receptoru angiotenzinu II, zřejmě nemají klinický

význam.

Žádný jasný důkaz o teratogenním účinku nebyl pozorován, avšak v toxických dávkách telmisartanu

byl zjišten vliv na postnatální vývoj potomků, jako je nižší tělesná hmotnost a opožděné otevírání očí.

Neexistuje žádný důkaz o teratogenním účinku, ale z experimentů na zvířatech vyplynulo riziko

podávání telmisartanu na postnatální vývoj jedince, jako je nižší tělesná hmotnost, opožděné otevírání

očí a vyšší úmrtnost.

Testy in vitro neprokázaly mutagenní a významnou klastogenní aktivitu ani nebyl prokázán

kancerogenní účinek u potkanů a myší.

Amlodipin

Reprodukční toxikologie

Reprodukční studie u potkanů a myší ukázaly, že po podání dávek přibližně 50krát vyšších, než je

maximální doporučená dávka pro člověka v mg/kg, docházelo k opoždění vrhu, delšímu trvání vrhu

a snížené době přežití mláďat.

Porucha fertility

Neobjevil se žádný účinek na fertilitu potkanů léčených amlodipin-maleátem per os (samci byli léčeni

po dobu 64 dní a samice po dobu 14 dní před spářením) v dávkách až 10 mg amlodipinu/kg/den (asi

8násobek* maximální doporučené dávky u lidí ve výši 10 mg/den na základě mg/m

V jiné studii u potkanů, ve které byl samcům po dobu 30 dnů podáván amlodipin-besilát v dávce

srovnatelné s dávkou pro člověka v mg/kg, bylo zjištěno snížení hladiny folikuly stimulujícího

hormonu a testosteronu v plazmě a rovněž snížení hustoty spermatu a počtu zralých spermatid

a Sertoliho buněk.

Karcinogeneze, mutageneze

Potkani a myši, jimž byl amlodipin podáván v potravě po dobu dvou let, a to v koncentracích

vypočtených tak, aby se dosáhlo výše denních dávek 0,5; 1,25 a 2,5 mg/kg/den, nevykazovali žádné

známky karcinogenicity. Nejvyšší dávka (u myší podobná jako maximální doporučená klinická dávka

10 mg na základě mg/m

, u potkanů dvojnásobek této dávky*) se blížila maximální tolerované dávce

u myší, ale nikoli u potkanů.

Ve studiích mutagenity nebyly zjištěny žádné účinky související s přípravkem ani na úrovni genů, ani

na úrovni chromozomů.

*Na základě hmotnosti pacienta 50 kg

6.

FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1

Seznam pomocných látek

Koloidní bezvodý oxid křemičitý

Brilantní modř FCF (E133)

Černý oxid železitý (E172)

Žlutý oxid železitý (E172)

Magnesium-stearát

Kukuřičný škrob

Meglumin

Mikrokrystalická celulosa

Povidon 25

Předbobtnalý škrob (připravený z kukuřičného škrobu)

Hydroxid sodný

Sorbitol (E420)

6.2

Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3

Doba použitelnosti

3 roky

6.4

Zvláštní opatření pro uchovávání

Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem a vlhkostí.

Tablety musí být vyjmuty z blistru krátce před podáním.

6.5

Druh obalu a obsah balení

Al/Al blistry (PA/Al/PVC/Al) v krabičce obsahující 14, 28, 56, 98 tablet nebo Al/Al perforované

jednodávkové blistry (PA/Al/PVC/Al) v krabičce obsahující 30 x 1, 90 x 1 tabletu a vícenásobné

balení obsahující 360 (4 balení po 90 x 1) tablet.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6

Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku

Žádné zvláštní požadavky.

7.

DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Boehringer Ingelheim International GmbH

Binger Str. 173

D-55216 Ingelheim am Rhein

Německo

8.

REGISTRAČNÍ ČÍSLA

EU/1/10/648/001 (14 tablet)

EU/1/10/648/002 (28 tablet)

EU/1/10/648/003 (30 x 1 tableta)

EU/1/10/648/004 (56 tablet)

EU/1/10/648/005 (90 x 1 tableta)

EU/1/10/648/006 (98 tablet)

EU/1/10/648/007 (360 (4 x 90 x 1) tablet)

9.

DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 7. října 2010

Datum posledního prodloužení registrace: 20. srpna 2015

10.

DATUM REVIZE TEXTU

Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské

agentury pro léčivé přípravky: http://www.ema.europa.eu/.

1.

NÁZEV PŘÍPRAVKU

Twynsta 40 mg/10 mg tablety

2.

KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna tableta obsahuje telmisartanum 40 mg a amlodipinum 10 mg (ve formě amlodipini besilas).

Pomocné látky se známým účinkem:

Jedna tableta obsahuje 168,64 mg sorbitolu (E420).

Jedna tableta obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3.

LÉKOVÁ FORMA

Tableta

Modrobílé oválné dvouvrstvé tablety s vyrytým kódem přípravku A2 a logem společnosti na bílé

vrstvě.

4.

KLINICKÉ ÚDAJE

4.1

Terapeutické indikace

Léčba esenciální hypertenze u dospělých pacientů:

Přídavná léčba

Přípravek Twynsta 40 mg/10 mg je indikován u dospělých pacientů, jejichž krevní tlak není adekvátně

kontrolován samotným amlodipinem 10 mg.

Substituční léčba

Dospělí pacienti, kteří užívají telmisartan a amlodipin ve formě jednosložkových přípravků, mohou

užívat tablety přípravku Twynsta, který obsahuje stejnou dávku jednotlivých složek.

4.2

Dávkování a způsob podání

Dávkování

Doporučená dávka tohoto léčivého přípravku je jedna tableta denně.

Maximální doporučená dávka je jedna tableta 80 mg telmisartanu/10 mg amlodipinu denně. Tento

přípravek je určen k dlouhodobé léčbě.

Současné podávání amlodipinu a grapefruitu nebo grapefruitové šťávy se nedoporučuje, protože

biologická dostupnost amlodipinu může být u některých pacientů zvýšena, což může vést ke

zvýšenému účinku při snižování krevního tlaku (viz bod 4.5).

Přídavná terapie

Přípravek Twynsta 40 mg/10 mg lze podávat pacientům, jejichž krevní tlak není adekvátně

kontrolován samotným amlodipinem 10 mg.

Před změnou na fixní kombinaci se doporučuje individuální titrace dávky jednotlivých složek (t.j.

amlodipinu a telmisartanu). Pokud je to klinicky vhodné, je možné zvážit přímou změnu

z monoterapie na fixní kombinaci.

Pacienti léčení dávkou 10 mg amlodipinu, u nichž se objevují některé nežádoucí účinky limitující

podávání této dávky, jako je například edém, mohou být převedeni na léčbu tabletami přípravku

Twynsta 40 mg/5 mg jednou denně, což sníží dávku amlodipinu bez poklesu celkové očekávané

antihypertenzní odpovědi.

Substituční léčba

Pacienti léčení telmisartanem a amlodipinem v samostatných tabletách mohou místo těchto tablet

užívat jednou denně tablety přípravku Twynsta, které obsahují stejné dávky jednotlivých složek

v jedné tabletě.

Starší pacienti (> 65 let)

U starších pacientů není nutná úprava dávky. U velmi starých pacientů je k dispozici jen málo údajů.

U starších pacientů se doporučuje běžný dávkovací režim amlodipinu, při zvyšování dávky je však

potřeba postupovat opatrně (viz bod 4.4).

Porucha funkce ledvin

U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin nebo podstupujících hemodialýzu jsou omezené

zkušenosti. U pacientů užívajících telmisartan/amlodipin je třeba opatrnosti, protože amlodipin a

telmisartan nejsou dialyzovatelné (viz také bod 4.4).

U pacientů s mírnou až středně závažnou poruchou funkce ledvin není třeba dávky upravovat.

Porucha funkce jater

Podávání přípravku Twynsta je kontraindikováno u pacientů se závažnou poruchou funkce jater (viz

bod 4.3).

U pacientů s mírnou až středně závažnou poruchou funkce jater je nutno telmisartan/amlodipin

podávat se zvýšenou opatrností. U telmisartanu by dávka neměla překročit 40 mg jednou denně (viz

bod 4.4).

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost telmisartanu/amlodipinu u dětí ve věku do 18 let nebyla dosud stanovena.

Nejsou dostupné žádné údaje.

Způsob podání

Perorální podání.

Přípravek Twynsta lze užívat s jídlem nebo bez jídla. Doporučuje se užívat přípravek Twynsta spolu

s dostatečným množstvím tekutiny.

4.3

Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivé látky, na deriváty dihydropyridinu nebo na kteroukoli pomocnou

látku uvedenou v bodě 6.1

Druhý a třetí trimestr těhotenství (viz body 4.4 a 4.6)

Obstrukce žlučovodů a závažná porucha funkce jater

Šok (včetně kardiogenního šoku)

Obstrukce výtokové části levé komory (např. vysoký stupeň aortální stenózy)

Hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu

Současné užívání telmisartanu/amlodipinu s přípravky obsahujícími aliskiren je kontraindikováno

u pacientů s diabetes mellitus nebo s poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m

) (viz body

4.5 a 5.1).

4.4

Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Těhotenství

Léčba pomocí antagonistů receptoru angiotenzinu II nesmí být zahájena během těhotenství. Pokud

není pokračování v léčbě antagonisty receptoru angiotenzinu II považováno za nezbytné, pacientky

plánující těhotenství musí být převedeny na jinou léčbu hypertenze, a to takovou, která má ověřený

bezpečnostní profil při podávání v těhotenství. Jestliže je těhotenství diagnostikováno, léčba pomocí

antagonistů receptoru angiotenzinu II musí být ihned ukončena, a pokud je to vhodné, je nutné zahájit

jiný způsob léčby (viz body 4.3 a 4.6).

Porucha funkce jater

Telmisartan je vylučován převážně žlučí. U pacientů s obstrukcí žlučovodů nebo s jaterní insuficiencí

lze očekávat jeho sníženou clearance.

U pacientů s poruchou funkce jater se poločas amlodipinu prodlužuje a hodnoty AUC jsou vyšší;

nebylo stanoveno žádné doporučení, pokud jde o dávkování. Podávání amlodipinu se proto má zahájit

v dávce na dolní hranici rozsahu dávkování, a jak při zahájení léčby, tak při zvyšování dávky je třeba

postupovat opatrně.

Telmisartan/amlodipin je proto u těchto pacientů nutno podávat se zvýšenou opatrností.

Renovaskulární hypertenze

Pacientům s oboustrannou stenózou renální arterie nebo se stenózou arterie zásobující jedinou funkční

ledvinu, kteří jsou léčeni přípravky ovlivňujícími renin-angiotenzin-aldosteronový systém (RAAS),

hrozí zvýšené riziko závažné hypotenze a renální nedostatečnosti.

Porucha funkce ledvin a transplantace ledvin

U pacientů s poruchou funkce ledvin, kteří užívají telmisartan/amlodipin, se doporučuje pravidelné

sledování sérových hladin draslíku a kreatininu. Nejsou žádné zkušenosti s podáváním

telmisartanu/amlodipinu pacientům po nedávné transplantaci ledvin.

Telmisartan a amlodipin nejsou dialyzovatelné.

Intravaskulární hypovolémie

U pacientů s poklesem objemu intravaskulárních tekutin a/nebo koncentrace sodíku v důsledku např.

intenzivní diuretické terapie, omezování soli v dietě, průjmů nebo zvracení, se zejména po první dávce

může objevit symptomatická hypotenze. Takové stavy by se měly ještě před podáním telmisartanu

korigovat. Pokud se po podání telmisartanu/amlodipinu vyskytne hypotenze, je třeba pacienta umístit

do polohy vleže naznak, a pokud je to nezbytné, podat intravenózní infúzi fyziologického roztoku.

V léčbě lze pokračovat po stabilizaci krevního tlaku.

Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

Bylo prokázáno, že současné užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo

aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání

ledvin). Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů

pro angiotenzin II nebo aliskirenu se proto nedoporučuje (viz body 4.5 a 5.1).

Pokud je duální blokáda považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem

specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku.

Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně u pacientů

s diabetickou nefropatií.

Ostatní stavy provázené stimulací systému renin-angiotenzin-aldosteron

U pacientů, jejichž cévní tonus a renální funkce závisí převážně na aktivitě systému

renin-angiotenzin-aldosteron (t.j. například u pacientů s těžkým městnavým srdečním selháním nebo

u pacientů s průvodním renálním onemocněním včetně stenózy renální arterie), byla léčba přípravky

ovlivňujícími tento systém spojena s akutní hypotenzí, hyperazotémií, oligurií, nebo vzácně s akutním

selháním ledvin (viz bod 4.8).

Primární hyperaldosteronismus

Pacienti s primárním hyperaldosteronismem obvykle nereagují na antihypertenziva působící

mechanismem inhibice renin-angiotenzinového systému. Proto se u nich léčba telmisartanem

nedoporučuje.

Stenóza aortální a mitrální chlopně, hypertrofická obstrukční kardiomyopatie

Stejně jako při podávání jiných vazodilatancií je nutná zvýšená opatrnost u pacientů se stenózou

aortální nebo mitrální chlopně nebo u pacientů s hypertrofickou obstrukční kardiomyopatií.

Nestabilní angina pectoris, akutní infarkt myokardu

Neexistují žádné údaje podporující užívání telmisartanu/amlodipinu u nestabilní anginy pectoris a

v průběhu infarktu myokardu nebo v průběhu jednoho měsíce po něm.

Pacienti se srdečním selháním

V dlouhodobé, placebem kontrolované studii s amlodipinem u pacientů se závažným srdečním

selháním (třída NYHA III a IV) byla hlášená incidence plicního edému vyšší ve skupině léčené

amlodipinem než ve skupině s placebem (viz bod 5.1). Pacienty se srdečním selháním je tedy nutno

léčit opatrně.

Blokátory kalciových kanálů včetně amlodipinu je třeba u pacientů s městnavým srdečním selháním

používat opatrně, protože mohou zvyšovat riziko kardiovaskulárních příhod v budoucnu a mortalitu.

Diabetičtí pacienti léčení inzulinem nebo antidiabetiky

U těchto pacientů se může při léčbě telmisartanem objevit hypoglykemie. Proto je u nich vhodné

zvážit sledování hladiny glukózy v krvi; a pokud je indikováno, může být potřeba úprava dávky

inzulinu nebo antidiabetik.

Hyperkalemie

Podávání léčivých přípravků, které ovlivňují systém renin-angiotenzin-aldosteron, může vést

k hyperkalemii. Hyperkalemie může být fatální u starších pacientů, u pacientů s poruchou funkce

ledvin, u diabetiků, u pacientů současně léčených jinými přípravky, které mohou zvyšovat hladinu

draslíku, a/nebo u pacientů s určitými interkurentními příhodami.

Při zvažování zahájení současného podávání léčivých přípravků, které ovlivňují systém

renin-angiotenzin-aldosteron, je nutno zhodnotit poměr přínosu a rizika.

Hlavní rizikové faktory hyperkalemie, které je třeba zvažovat, jsou:

Diabetes mellitus, porucha funkce ledvin, věk (>70 let)

Kombinace s jedním nebo více léčivými přípravky, které ovlivňují systém

renin-angiotenzin-aldosteron, a/nebo s přípravky pro suplementaci draslíku. Mezi léčivé

přípravky nebo terapeutické třídy léčivých přípravků, které mohou vést k hyperkalemii,

patří náhražky soli obsahující draslík, kalium šetřící diuretika, ACE inhibitory,

antagonisté receptoru angiotenzinu II, nesteroidní protizánětlivé léčivé přípravky (NSA,

včetně selektivních inhibitorů COX-2), heparin, imunosupresiva (cyklosporin nebo

takrolimus) a trimetoprim.

Interkurentní příhody, zejména dehydratace, akutní kardiální dekompenzace, metabolická

acidóza, zhoršení renálních funkcí, náhlé zhoršení stavu ledvin (například infekční

onemocnění), rozpad buněk (například při akutní ischémii končetiny, rhabdomyolýze,

rozsáhlém traumatu).

U těchto rizikových pacientů musí být hladina draslíku v séru pečlivě monitorována (viz bod 4.5).

Starší pacienti

Zvyšování dávky amlodipinu se má u starších pacientů provádět opatrně (viz body 4.2 a 5.2).

Jiné

Stejně jako u kteréhokoliv jiného antihypertenzivního léčivého přípravku může nadměrné snížení

krevního tlaku u pacientů s ischemickou kardiomyopatií nebo s ischemickým kardiovaskulárním

onemocněním vyvolat infarkt myokardu nebo cévní mozkovou příhodu.

4.5

Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Žádné vzájemné interakce mezi oběma složkami této fixní kombinace nebyly v klinických studiích

pozorovány.

Interakce související s kombinací

Žádné studie lékových interakcí nebyly provedeny.

Současné podávání, které je nutno zvažovat

Jiné antihypertenzivní léčivé přípravky

Účinek telmisartanu/amlodipinu na snížení krevního tlaku může být zesílen současným podáváním

jiných antihypertenziv.

Léčivé přípravky s potenciálem ke snížení krevního tlaku

Na základě farmakologických vlastností následně uvedených léčivých přípravků lze očekávat, že tyto

přípravky mohou zesílit hypotenzní účinek všech antihypertenziv, včetně tohoto přípravku : např.

baklofen, amifostin, neuroleptika nebo antidepresiva. Dále může být ortostatická hypotenze

potencována alkoholem.

Kortikosteroidy (systémové podávání)

Snížení antihypertenzivního účinku.

Interakce související s telmisartanem

Současné podávání se nedoporučuje

Kalium šetřící diuretika nebo přípravky obsahující draslík

Antagonisté receptoru angiotenzinu II, jako je telmisartan, zmenšují ztrátu draslíku navozenou

diuretiky. Kalium šetřící diuretika, například spironolakton, eplerenon, triamteren nebo amilorid,

přípravky obsahující draslík nebo náhražky soli obsahující draslík mohou vést k významnému zvýšení

hladiny draslíku v séru. Pokud je indikováno jejich současné podávání z důvodu prokázané

hypokalemie, je nutno je podávat se zvýšenou opatrností a za častých kontrol hladin draslíku v séru.

Lithium

Reverzibilní zvýšení koncentrací lithia v séru a jeho toxicita byly hlášeny při současném podávání

lithia spolu s inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a s antagonisty receptoru angiotenzinu II

včetně telmisartanu. Pokud je podávání takové kombinace nutné, doporučuje se pečlivě monitorovat

hladinu lithia v séru.

Jiná antihypertenziva působící na renin-angiotenzin-aldosteronový systém (RAAS)

Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo

aliskirenu je spojena s vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze, hyperkalemie a snížená

funkce ledvin (včetně akutního renálního selhání) ve srovnání s použitím jedné látky ovlivňující

RAAS (viz body 4.3, 4.4 a 5.1).

Současné podávání vyžadující opatrnost

Nesteroidní protizánětlivé léky (NSA)

NSA (např. kyselina acetylsalicylová v protizánětlivých dávkách, COX-2 inhibitory a neselektivní

přípravky skupiny NSA) mohou snižovat antihypertenzní účinek antagonistů receptoru

angiotenzinu II. U některých pacientů s oslabenou funkcí ledvin (například u dehydratovaných

pacientů nebo starších pacientů s poruchou funkce ledvin) může mít současné podávání antagonistů

receptoru angiotenzinu II a léčivých přípravků, které inhibují cyklooxygenázu, za následek další

zhoršení funkce ledvin, včetně možného vzniku akutního selhání ledvin, které je obvykle reverzibilní.

Z tohoto důvodu je nutno podávat takovou kombinaci velmi opatrně, zejména u starších pacientů.

Pacienti musí být patřičně hydratováni a je třeba zvážit kontroly funkce ledvin po zahájení a také

v pravidelných intervalech během této kombinované terapie.

Ramipril

V jedné studii vedlo současné podávání telmisartanu a ramiprilu ke 2,5 násobnému zvýšení AUC

0-24

ramiprilu a ramiprilátu. Klinický význam tohoto zjištění není znám.

Současné podávání, které je nutno zvažovat

Digoxin

Při společném podávání telmisartanu s digoxinem bylo pozorováno zvýšení mediánu vrcholové

plazmatické koncentrace digoxinu (49 %) i minimální plazmatické koncentrace digoxinu

v rovnovážném stavu (20 %). Při zahájení léčby telmisartanem, při úpravách dávky a při ukončení

léčby telmisartanem je nutno monitorovat hladinu digoxinu, aby se udržela v terapeutickém rozmezí.

Interakce související s amlodipinem

Současné podávání vyžadující opatrnost

Inhibitory CYP3A4

Současné podávání amlodipinu a silných nebo středně silných inhibitorů CYP3A4 (inhibitorů proteáz,

azolových antimykotik, makrolidů, jako je erythromycin nebo klarithromycin, verapamilu nebo

diltiazemu) může způsobit významné zvýšení expozice amlodipinu a následné zvýšení rizika

hypotenze. Klinické projevy těchto FK variací mohou být výraznější u starších pacientů. Může tedy

být žádoucí klinické monitorování a úprava dávky.

Induktory CYP3A4

Při souběžné léčbě se známými induktory CYP3A4 se mohou měnit plazmatické koncentrace

amlodipinu. Proto je zapotřebí během souběžné léčby, zejména silnými induktory CYP3A4 (např.

rifampicin, třezalka tečkovaná), a po ní monitorovat krevní tlak a případně zvážit úpravu dávky.

Dantrolen (infuze)

U zvířat byla v souvislosti s hyperkalemií po podání verapamilu a intravenózním podání dantrolenu

pozorována letální fibrilace síní a kardiovaskulární kolaps. Vzhledem k riziku hyperkalemie se

doporučuje, aby se u pacientů náchylných k maligní hypertermii a při léčbě maligní hypertermie

nepodávaly současně blokátory kalciových kanálů, jako je amlodipin.

Grapefruit a grapefruitová šťáva

Podávání přípravku Twynsta s grapefruitem nebo grapefruitovou šťávou se nedoporučuje, protože

biologická dostupnost může být u některých pacientů zvýšena a může vést ke zvýšení účinků

způsobujících pokles krevního tlaku.

Současné podávání, které je nutno zvažovat

Takrolimus

Při současném užívání takrolimu s amlodipinem, může dojít ke zvýšení hladiny takrolimu v krvi, ale

farmakokinetický mechanismus této interakce není zcela objasněn. Aby se zabránilo toxicitě

takrolimu, podávání amlodipinu u pacienta léčeného takrolimem vyžaduje sledování hladiny

takrolimu v krvi a popřípadě úpravu dávky takrolimu.

Cyklosporin

Nebyly provedeny žádné studie lékových interakcí s cyklosporinem a amlodipinem u zdravých

dobrovolníků nebo u jiných populací s výjimkou pacientů po transplantaci ledviny, u kterých bylo

pozorováno zvýšení minimálních koncentrací cyklosporinu (průměrně o 0% - 40%). U pacientů po

transplantaci ledviny léčených amlodipinem je třeba zvážit monitorování hladiny cyklosporinu a

pokud je to nutné, má se snížit dávka cyklosporinu.

Inhibitory mechanistického cíle rapamycinu (mTOR)

Inhibitory mTOR, jako je sirolimus, temsirolimus a everolimus, jsou substráty CYP3A. Amlodipin je

slabý inhibitor CYP3A. Při současném použití inhibitorů mTOR může amlodipin zvýšit expozici

inhibitorům mTOR.

Simvastatin

Současné podávání opakovaných dávek 10 mg amlodipinu spolu s 80 mg simvastatinu vedlo ke

zvýšení expozice simvastatinu až o 77 % ve srovnání se samotným simvastatinem. Proto by dávka

simvastatinu u pacientů, kteří užívají amlodipin, měla být limitována na 20 mg denně.

4.6

Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství

Údaje o podávání telmisartanu/amlodipinu těhotným ženám jsou omezené.

S telmisartanem/amlodipinem nebyly provedeny žádné studie reprodukční toxicity na zvířatech.

Telmisartan

Podávání antagonistů receptoru angiotenzinu II se v prvním trimestru těhotenství nedoporučuje

(viz bod 4.4). Podávání antagonistů receptoru angiotenzinu II během druhého a třetího trimestru

těhotenství je kontraindikováno (viz body 4.3 a 4.4).

Studie s telmisartanem na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3).

Epidemiologické důkazy týkající se rizika teratogenity při podávání ACE inhibitorů během prvního

trimestru těhotenství nebyly přesvědčivé; malý nárůst rizika však nelze vyloučit. I když neexistují

žádné kontrolované epidemiologické údaje, pokud jde o riziko při podávání antagonistů receptoru

angiotenzinu II, pro tuto třídu léčivých přípravků může existovat riziko podobné. Pokud pokračování

v léčbě antagonisty receptoru angiotenzinu II není považováno za nezbytné, pacientky plánující

těhotenství musí být převedeny na jinou léčbu vysokého krevního tlaku, a to takovou, která má

ověřený bezpečnostní profil při podávání v těhotenství. Jestliže je těhotenství diagnostikováno, léčba

pomocí antagonistů receptoru angiotenzinu II musí být ihned ukončena, a pokud je to vhodné, je nutné

zahájit jiný způsob léčby.

Je známo, že expozice vůči antagonistům receptoru angiotenzinu II během druhého a třetího trimestru

vede u lidí k fetotoxicitě (snížení funkce ledvin, oligohydramnion, zpoždění osifikace lebky) a

k novorozenecké toxicitě (selhání ledvin, hypotenze, hyperkalemie) (viz bod 5.3).

Pokud by došlo k expozici vůči antagonistům receptoru angiotenzinu II od druhého trimestru

těhotenství, doporučuje se sonografická kontrola funkce ledvin a lebky.

Kojenci, jejichž matky užívaly antagonisty receptoru angiotenzinu II, musí být pečlivě sledovány,

pokud jde o hypotenzi (viz body 4.3 a 4.4).

Amlodipin

Bezpečnost amlodipinu při podávání během těhotenství nebyla stanovena.

Ve studiích na zvířatech byla při vysokých dávkách pozorována reprodukční toxicita (viz bod 5.3).

Kojení

Amlodipin je vylučován do lidského mateřského mléka. Množství, které z matky přejde do kojence,

má odhad interkvartilního rozpětí 3-7 % (max. 15 %) mateřské dávky. Účinek amlodipinu na kojence

není známý.

Protože nejsou k dispozici žádné údaje týkající se užívání telmisartanu během kojení, podávání

telmisartanu/amlodipinu se nedoporučuje a během kojení je vhodnější zvolit alternativní léčbu

s lepším bezpečnostním profilem, zvláště při kojení novorozence nebo předčasně narozeného dítěte.

Fertilita

Nejsou k dispozici žádné údaje z kontrolovaných klinických studií s fixní kombinací dávek či

s jednotlivými léčivými látkami.

Samostatné studie reprodukční toxicity s kombinací telmisartanu a amlodipinu nebyly provedeny.

V předklinických studiích nebyly pozorovány žádné účinky telmisartanu na mužskou a ženskou

plodnost.

U některých pacientů léčených blokátory kalciových kanálů byly hlášeny reverzibilní biochemické

změny v hlavičkách spermií. Co se týče potenciálních účinků amlodipinu na plodnost, nejsou klinické

údaje dostatečné. V jedné studii s potkany byly zjištěny nežádoucí účinky na samčí plodnost (viz

bod 5.3).

4.7

Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Tento léčivý přípravek má mírný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Pacienti by měli být

poučeni o tom, že se u nich mohou během léčby objevit nežádoucí účinky, jako je synkopa,

somnolence, závrať nebo vertigo (viz bod 4.8). Z tohoto důvodu je nutno doporučit opatrnost při

řízení a obsluze strojů. Pokud pacienti pociťují tyto nežádoucí účinky, měli by se vyhnout potenciálně

nebezpečným činnostem, jako je řízení nebo obsluha strojů.

4.8

Nežádoucí účinky

Souhrn bezpečnostního profilu

Nejčastější nežádoucí účinky zahrnují závratě a periferní edém. Vzácně se může objevit závažná

synkopa (méně než 1 případ z 1000 pacientů).

Nežádoucí účinky, které byly dříve hlášeny u jedné ze složek (telmisartan nebo amlodipin) mohou mít

potenciálně nežádoucí účinek i u přípravku Twynsta, přestože nebyly pozorovány v klinických

studiích nebo po uvedení přípravku na trh.

Tabulkový souhrn nežádoucích účinků

Bezpečnost a snášenlivost přípravku Twynsta byla hodnocena v pěti kontrolovaných klinických

studiích s více než 3500 pacienty, z nichž více než 2500 dostávalo telmisartan v kombinaci

s amlodipinem.

Nežádoucí účinky jsou rozděleny podle frekvence výskytu za použití následujícího pravidla:

velmi časté (≥1/10); časté (≥1/100 až <1/10); méně časté (≥1/1000 až <1/100); vzácné

(≥1/10 000 až <1/1000); velmi vzácné (<1/10 000); není známo (z dostupných údajů nelze určit).

V každé skupině četnosti jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti.

Třídy

orgánových

systémů

Twynsta

Telmisartan

Amlodipin

Infekce a infestace

Méně časté

infekce horních cest

dýchacích včetně

faryngitidy a

sinusitidy,

infekce močových

cest včetně cystitidy

Vzácné

cystitida

sepse včetně případů

vedoucích k úmrtí

Poruchy krve a lymfatického systému

Méně časté

anémie

Vzácné

trombocytopenie,

eozinofilie

Velmi vzácné

leukocytopenie,

trombocytopenie

Poruchy imunitního systému

Vzácné

hypersenzitivita,

anafylaktická reakce

Velmi vzácné

hypersenzitivita

Poruchy metabolismu a výživy

Méně časté

hyperkalemie

Vzácné

hypoglykemie

(u diabetických

pacientů)

Velmi vzácné

hyperglykemie

Psychiatrické poruchy

Méně časté

změny nálady

Vzácné

deprese,

úzkost,

nespavost

zmatenost

Poruchy nervového systému

Časté

závratě

Méně časté

somnolence,

migréna,

bolest hlavy,

parestezie

Vzácné

synkopa,

periferní neuropatie,

hypestezie,

dysgeuzie,

tremor

Velmi vzácné

extrapyramidový

syndrom,

hypertonie

Poruchy oka

Časté

poruchy zraku (včetně

diplopie)

Méně časté

poruchy zraku

Vzácné

poruchy zraku

Poruchy ucha a labyrintu

Méně časté

vertigo

Tinnitus

Srdeční poruchy

Méně časté

bradykardie,

palpitace

Vzácné

tachykardie

Velmi vzácné

infarkt myokardu,

arytmie,

komorová tachykardie,

fibrilace síní

Cévní poruchy

Méně časté

hypotenze,

ortostatická hypotenze,

návaly

Velmi vzácné

vaskulitida

Respirační, hrudní a mediastinální poruchy

Méně časté

kašel

dyspnoe

dyspnoe,

rhinitida

Velmi vzácné

intersticiální plicní nemoc

Gastrointestinální poruchy

Časté

změny způsobu

vyprazdňování stolice

(včetně průjmu

a zácpy)

Méně časté

bolest břicha,

průjem,

nausea

flatulence

Vzácné

zvracení,

hypertrofie dásní,

dyspepsie,

sucho v ústech

žaludeční nevolnost

Velmi vzácné

pankreatitida,

gastritida

Poruchy jater a žlučových cest

Vzácné

abnormální jaterní

funkce, jaterní

poruchy

Velmi vzácné

hepatitida, žloutenka,

zvýšení jaterních

enzymů (většinou při

cholestáze)

Poruchy kůže a podkožní tkáně

Méně časté

pruritus

hyperhidróza

alopecie,

purpura,

změny barvy kůže,

zvýšené pocení

Vzácné

ekzém, erytém,

vyrážka

angioedém (včetně

případů vedoucích

k úmrtí),

polékový

exantém,

toxoalergický

exantém, kopřivka

Velmi vzácné

angioedém, erythema

multiforme, kopřivka,

exfoliativní

dermatitida, Stevens-

Johnsonův syndrom,

fotosensitivita

Není známo

toxická epidermální

nekrolýza

Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně

Časté

otok kotníků

Méně časté

artralgie,

svalové spazmy

(křeče v nohách),

myalgie

Vzácné

bolesti zad,

bolesti končetin (bolest

bolesti šlach

(příznaky podobné

nohou)

zánětu šlach)

Poruchy ledvin a močových cest

Méně časté

porucha funkce

ledvin včetně

akutního renálního

selhání

poruchy mikce,

polakisurie

Vzácné

nykturie

Poruchy reprodukčního systému a prsu

Méně časté

erektilní dysfunkce

gynekomastie

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace

Časté

periferní edém

Méně časté

astenie,

bolest na hrudníku,

únava,

edém

Bolest

Vzácné

malátnost

onemocnění

připomínající chřipku

Vyšetření

Méně časté

zvýšení jaterních

enzymů

zvýšení hladiny

kreatininu v krvi

nárůst hmotnosti,

pokles hmotnosti

Vzácné

zvýšení hladiny

kyseliny močové v krvi

vzestup

kreatinfosfokinázy

v krvi, pokles

hemoglobinu

: tento nežádoucí účinek může být náhodný nález nebo spojený s dosud neznámým mechanismem

většina případů abnormální jaterní funkce/poruchy jater z post-marketingových zkušeností

s telmisartanem se vyskytla u japonských pacientů. U japonských pacientů se tyto nežádoucí účinky

vyskytují s větší pravděpodobností.

případy intersticiální plicní nemoci (převážně intersticiální pneumonie a eozinofilní pneumonie),

byly hlášeny u telmisartanu po uvedení na trh.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to

pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,

aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích

účinků uvedeného v Dodatku V.

4.9

Předávkování

Příznaky

Očekává se, že projevy a příznaky předávkování budou shodné s vystupňovanými farmakologickými

účinky. Očekává se, že nejnápadnějším projevem předávkování telmisartanem bude hypotenze a

tachykardie; byla hlášena též bradykardie, závratě, zvýšení sérového kreatininu a akutní selhání

ledvin.

Předávkování amlodipinem může mít za následek nadměrnou periferní vazodilataci a případnou

reflexní tachykardii. Byla hlášena výrazná a pravděpodobně protrahovaná systémová hypotenze až

s obrazem šoku s fatálním koncem.

Léčba

Pacient musí být pečlivě monitorován a je nutná symptomatická a podpůrná léčba. Postup závisí na

době od požití a na závažnosti příznaků. Navrhovaná opatření zahrnují vyvolání zvracení a/nebo

výplach žaludku. Aktivní uhlí může být užitečné při léčbě předávkovaní jak telmisartanem, tak

amlodipinem.

Je třeba často sledovat sérové elektrolyty a kreatinin. Pokud se objeví hypotenze, pacient musí být

umístěn do polohy vleže naznak s elevací končetin a rychle je třeba podat náhradu solí a objemu. Je

nutno zavést podpůrnou léčbu.

Nitrožilní podání kalcium-glukonátu může být přínosem při snaze zvrátit účinek blokády kalciového

kanálu.

V některých případech může být užitečný výplach žaludku. U zdravých dobrovolníků se ukázalo, že

podání živočišného uhlí až 2 hodiny po podání 10 mg amlodipinu snížilo míru absorpce amlodipinu.

Telmisartan a amlodipin nejsou odstraňovány hemodialýzou.

5.

FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1

Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: látky ovlivňující systém renin-angiotenzin, antagonisté angiotenzinu II

a blokátory kalciových kanálů: ATC kód: C09DB04.

Přípravek Twynsta kombinuje dvě antihypertenzní látky, u nichž se mechanismus kontroly krevního

tlaku u pacientů s esenciální hypertenzí vzájemně doplňuje: jde o antagonistu receptoru

angiotenzinu II - telmisartan a dihydropyridinový blokátor kalciového kanálu - amlodipin.

Kombinace těchto látek má aditivní antihypertenzivní účinek, který vede ke snížení krevního tlaku ve

větší míře, než je tomu u jednotlivých samostatných komponent.

Přípravek Twynsta užívaný jednou denně sníží efektivně a důsledně krevní tlak po dobu 24 hodin při

podání dávky v terapeutickém rozmezí.

Telmisartan

Telmisartan je specifický antagonista receptoru angiotenzinu II (typ AT

) účinný po perorálním

podání. S velmi vysokou afinitou vytěsňuje angiotenzin II z jeho vazebného místa na subtypu

receptoru AT

, který odpovídá za známé působení angiotenzinu II. Telmisartan nemá na

receptoru AT

žádnou parciální agonistickou aktivitu a váže se selektivně na tento receptor. Vazba má

dlouhodobý charakter. Telmisartan nevykazuje afinitu k ostatním receptorům, včetně AT

a ostatních

méně charakterizovaných receptorů AT. Funkční význam těchto receptorů není znám, stejně jako

efekt jejich možné zvýšené stimulace angiotenzinem II, jehož hladiny se podáváním telmisartanu

zvyšují. Plazmatické hladiny aldosteronu se podáváním telmisartanu snižují. Telmisartan neinhibuje

u lidí plazmatický renin ani neblokuje iontové kanály. Telmisartan neinhibuje angiotenzin

konvertující enzym (kininázu II), což je enzym, který rovněž rozkládá bradykinin. Proto se

nepředpokládá, že by telmisartan potencoval nežádoucí účinky zprostředkované bradykininem.

Dávka telmisartanu 80 mg u lidí téměř zcela inhibuje zvýšení krevního tlaku vyvolané

angiotenzinem II. Inhibiční účinek přetrvává déle než 24 hodin a je měřitelný po dobu až 48 hodin.

Po první dávce telmisartanu dojde v průběhu tří hodin postupně k poklesu krevního tlaku. Maximální

redukce krevního tlaku se dosáhne obvykle v průběhu 4 až 8 týdnů od zahájení léčby a přetrvává

během dlouhodobé terapie.

Antihypertenzní účinek trvá konstantně 24 hodin po podání přípravku včetně posledních 4 hodin před

podáním následující dávky, jak bylo prokázáno ambulantním monitorováním krevního tlaku. Ve

studiích kontrolovaných placebem po dávce 40 a 80 mg telmisartanu je toto potvrzeno poměrem

minimálních a maximálních hodnot tlaku krve, který byl konzistentně nad 80 %. Existuje zjevná

závislost mezi podanou dávkou přípravku a časem potřebným k návratu systolického krevního tlaku

na původní hodnoty. Údaje týkající se diastolického krevního tlaku nejsou jednotné.

U pacientů s hypertenzí snižuje telmisartan jak systolický, tak i diastolický krevní tlak bez ovlivnění

tepové frekvence. Příspěvek diuretického a natriuretického efektu léčivého přípravku k jeho

hypotenznímu působení musí být ještě určen. Antihypertenzní účinnost telmisartanu je srovnatelná se

zástupci jiných tříd antihypertenziv (což bylo prokázáno v klinických studiích porovnávajících

telmisartan s amlodipinem, atenololem, enalaprilem, hydrochlorothiazidem a lisinoprilem).

Po náhlém přerušení léčby telmisartanem se během několika dnů krevní tlak postupně vrací

k hodnotám před léčbou bez vzniku „rebound“ fenoménu.

Výskyt suchého kašle byl významně nižší u pacientů léčených telmisartanem než u pacientů léčených

inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu v klinických studiích přímo srovnávajících tato dvě

antihypertenziva.

Ve dvou velkých randomizovaných, kontrolovaných studiích (ONTARGET (ONgoing Telmisartan

Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) a VA NEPHRON-D (The Veterans

Affairs Nephropathy in Diabetes)) bylo hodnoceno podávání kombinace inhibitoru ACE s blokátorem

receptorů pro angiotenzin II.

Studie ONTARGET byla vedena u pacientů s anamnézou kardiovaskulárního nebo

cerebrovaskulárního onemocnění nebo u pacientů s diabetes mellitus 2. typu se známkami poškození

cílových orgánů.

Studie VA NEPHRON-D byla vedena u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a diabetickou nefropatií.

V těchto studiích nebyl prokázán žádný významně příznivý účinek na renální a/nebo kardiovaskulární

ukazatele a mortalitu, ale v porovnání s monoterapií bylo pozorováno zvýšené riziko hyperkalemie,

akutního poškození ledvin a/nebo hypotenze. Vzhledem k podobnosti farmakodynamických vlastností

jsou tyto výsledky relevantní rovněž pro další inhibitory ACE a blokátory receptorů pro

angiotenzin II. Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotensin II proto nesmí pacienti

s diabetickou nefropatií užívat současně.

Studie ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease

Endpoints) byla navržena tak, aby zhodnotila přínos přidání aliskirenu k standardní terapii inhibitorem

ACE nebo blokátorem receptorů pro angiotenzin II u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a

chronickým onemocněním ledvin, kardiovaskulárním onemocněním, nebo obojím. Studie byla

předčasně ukončena z důvodu zvýšení rizika nežádoucích komplikací. Kardiovaskulární úmrtí a cévní

mozková příhoda byly numericky častější ve skupině s aliskirenem než ve skupině s placebem a

zároveň nežádoucí účinky a sledované závažné nežádoucí účinky (hyperkalemie, hypotenze a renální

dysfunkce) byly častěji hlášeny ve skupině s aliskirenem oproti placebové skupině.

Amlodipin

Amlodipin je inhibitor přenosu kalciových iontů patřící do dihydropyridinové skupiny (blokátor

pomalých kanálů nebo antagonista kalciových iontů), který inhibuje přestup iontů vápníku přes

membrány buněk srdečního svalu a hladkého svalstva cév. Mechanismus antihypertenzivního

působení amlodipinu je dán přímým relaxačním účinkem na hladkou svalovinu cév, což vede ke

snížení periferní cévní rezistence a snížení krevního tlaku. Experimentální údaje ukazují, že se

amlodipin váže na dihydropyridinová i non-dihydropyridinová vazebná místa. Amlodipin působí

relativně selektivně na cévy, jeho účinek na buňky hladké svaloviny cév je větší než účinek na svalové

buňky srdce.

U pacientů s hypertenzí amlodipin při dávkování jednou denně klinicky významně sníží krevní tlak

v poloze vleže naznak i v poloze vestoje po celou dobu 24hodinového intervalu. Díky pomalému

nástupu účinku se po podávání amlodipinu nevyskytuje akutní hypotenze.

U pacientů s hypertenzí a normální funkcí ledvin měly terapeutické dávky amlodipinu za následek

snížení renální vaskulární rezistence a vzestup glomerulární filtrace a efektivního renálního

plazmatického průtoku beze změny filtrační frakce či proteinurie.

Amlodipin není spojován s žádnými nežádoucími metabolickými účinky nebo se změnami

plazmatických hladin lipidů a jeho podávání je vhodné u pacientů s astmatem, diabetem a dnou.

Podávání u pacientů se srdečním selháním

Hemodynamické studie a kontrolované klinické studie založené na cvičení u pacientů se srdečním

selháním třídy NYHA II-IV ukázaly, že amlodipin nevedl ke klinickému zhoršení podle měření

tolerance cvičení, ejekční frakce levé komory a klinické symptomatologie.

Placebem kontrolovaná studie (PRAISE) navržená k hodnocení pacientů se srdečním selháním třídy

NYHA III-IV užívajících digoxin, diuretika a ACE inhibitory ukázala, že amlodipin nevedl ke zvýšení

rizika mortality nebo kombinované mortality a morbidity při srdečním selhání.

V pokračovací dlouhodobé placebem kontrolované studii (PRAISE-2) s amlodipinem u pacientů se

srdečním selháním třídy NYHA III a IV bez klinických symptomů či objektivních nálezů

naznačujících základní ischemické onemocnění, při stabilních dávkách ACE inhibitorů, digitalisu a

diuretik, neměl amlodipin žádný vliv na celkovou kardiovaskulární mortalitu. V té samé populaci byl

amlodipin spojen se zvýšeným hlášením plicního edému.

Telmisartan/Amlodipin

V 8týdenní multicentrické, randomizované, dvojitě slepé a placebem kontrolované faktoriální studii

s paralelním uspořádáním skupin u 1461 pacientů s mírnou až závažnou hypertenzí (střední

diastolický krevní tlak vsedě

95 a ≤119 mmHg), vedla léčba každou kombinovanou dávkou

přípravku Twynsta k významně vyššímu snížení diastolického i systolického krevního tlaku a k vyšší

míře dosažení kontroly tlaku v porovnání s monoterapií jednotlivými komponentami přípravku.

Přípravek Twynsta vykázal s dávkou související pokles systolického/diastolického krevního tlaku

napříč rozsahem terapeutických dávek ve výši -21,8/-16,5 mmHg (40 mg/5 mg), -22,1/-18,2 mmHg

(80 mg/5 mg), -24,7/-20,2 mmHg (40 mg/10 mg) a -26,4/-20,1 mmHg (80 mg/10 mg). Snížení

diastolického krevního tlaku <90 mmHg bylo dosaženo u 71,6 %, respektive 74,8 %, 82,1 % a 85,3 %

pacientů. Hodnoty jsou přizpůsobeny na výchozí stav a zemi.

Většina antihypertenzivního účinku byla dosažena během 2 týdnů od zahájení terapie.

V podskupině 1050 pacientů se středně závažnou až závažnou hypertenzí (s DTK

100 mmHg)

32,7 - 51,8 % dostatečně reagovalo na monoterapii buď telmisartanem nebo amlodipinem. Pozorované

průměrné změny systolického/diastolického krevního tlaku při kombinované léčbě obsahující

amlodipin 5 mg (-22,2/-17,2 mmHg při dávce 40 mg/5 mg; -22,5/-19,1 mmHg při dávce 80 mg/5 mg)

byly srovnatelné nebo vyšší než změny pozorované s amlodipinem 10 mg (-21,0/-17,6 mmHg) a byly

spojeny s významně nižším výskytem edému (1,4 % při dávce 40 mg/5 mg; 0,5 % při dávce

80 mg/5 mg; 17,6 % s amlodipinem 10 mg).

Automatická ambulantní monitorace krevního tlaku (ABPM) provedená u podskupiny 562 pacientů

potvrdila výsledky, pokud jde o snížení systolického a diastolického krevního tlaku pozorované

v klinických podmínkách, a to konzistentně po dobu celého 24hodinového dávkovacího intervalu.

V další multicentrické, randomizované, dvojitě slepé, aktivně kontrolované studii s paralelními

skupinami dostávalo celkem 1097 pacientů s mírnou až závažnou hypertenzí, u kterých nebylo

dosaženo adekvátní kontroly krevního tlaku amlodipinem v dávce 5 mg, přípravek Twynsta

(40 mg/5 mg nebo 80 mg/5 mg) nebo amlodipin samotný (5 mg nebo 10 mg). Po 8 týdnech léčby byla

každá kombinace statisticky významně lepší než obě dávky monoterapie amlodipinem, pokud jde

o snížení systolického a diastolického krevního tlaku (-13,6/-9,4 mmHg a -15,0/-10,6 mmHg pro

kombinaci 40 mg/5 mg a 80 mg/5 mg versus -6,2/-5,7 mmHg a -11,1/-8,0 mmHg pro amlodipin 5 mg a

10 mg), a při kombinaci bylo dosaženo vyšší míry kontroly diastolického krevního tlaku ve srovnání

s odpovídající monoterapií (56,7 % a 63,8 % při kombinaci 40 mg/5 mg a 80 mg/5 mg versus 42 % a

56,7 % při amlodipinu 5 mg a 10 mg). Výskyt edému byl výrazně nižší při kombinaci 40 mg/5 mg a

80 mg/5 mg ve srovnání s amlodipinem 10 mg (4,4 % versus 24,9 %).

V jiné multicentrické, randomizované, dvojitě slepé, aktivně kontrolované studii s paralelními

skupinami dostávalo celkem 947 pacientů s mírnou až závažnou hypertenzí, u kterých nebylo

dosaženo adekvátní kontroly krevního tlaku amlodipinem v dávce 10 mg, přípravek Twynsta

(40 mg/10 mg nebo 80 mg/10 mg) nebo amlodipin samotný (10 mg). Po 8 týdnech léčby byla každá

kombinace statisticky významně lepší než monoterapie amlodipinem, pokud jde o snížení

systolického a diastolického krevního tlaku (-11,1/-9,2 mmHg a -11,3/-9,3 mmHg při kombinaci

40 mg/10 mg a 80 mg/10 mg versus -7,4/-6,5 mmHg při amlodipinu 10 mg), a při kombinaci bylo

dosaženo vyšší míry kontroly diastolického krevního tlaku ve srovnání s monoterapií (63,7 % a

66,5 % při kombinaci 40 mg/10 mg a 80 mg/10 mg versus 51,1 % při amlodipinu 10 mg).

Ve dvou korespondujících otevřených studiích s dlouhodobým sledováním, které trvaly po dobu

dalších 6 měsíců, se účinek přípravku Twynsta udržel po celé hodnocené období. Vedle toho bylo

prokázáno, že se u některých pacientů s krevním tlakem nedostatečně kontrolovaným přípravkem

Twynsta 40 mg/10 mg projevil dodatečný pokles krevního tlaku po zvýšení dávky přípravku Twynsta

na 80 mg/10 mg.

Celkový výskyt nežádoucích účinků přípravku Twynsta v programu klinických studií byl nízký,

nežádoucí účinky zaznamenalo pouze 12,7 % léčených pacientů. Nejčastěji se vyskytujícími

nežádoucími účinky byly periferní edém a závrať (viz také bod 4.8). Hlášené nežádoucí účinky byly

ve shodě s nežádoucími účinky očekávanými z bezpečnostních profilů jednotlivých komponent

telmisartanu a amlodipinu. Žádné nové nebo závažnější nežádoucí účinky nebyly pozorovány. Příhody

se vztahem k edému (periferní edém, generalizovaný edém a edém) byly konzistentně nižší u pacientů,

kteří dostávali přípravek Twynsta, oproti pacientům, kteří užívali amlodipin 10 mg. Ve studii

s faktoriálním uspořádáním byl výskyt edému 1,3 % u přípravku Twynsta 40 mg/5 mg a 80 mg/5 mg,

8,8 % u přípravku Twynsta 40 mg/10 mg a 80 mg/10 mg a 18,4 % u amlodipinu 10 mg. U pacientů

s krevním tlakem nekontrolovaným amlodipinem 5 mg byl výskyt edému 4,4 % pro 40 mg/5 mg a

80 mg/5 mg a 24,9 % pro amlodipin 10 mg.

Antihypertenzivní účinek přípravku Twynsta byl podobný bez ohledu na věk a pohlaví a byl podobný

u pacientů s diabetem i bez diabetu.

Přípravek Twynsta nebyl studován v žádné jiné populaci pacientů, než v populaci pacientů

s hypertenzí. Telmisartan byl studován v rozsáhlé studii zaměřené na kardiovaskulární výsledky

u 25 620 pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem (ONTARGET). Amlodipin byl studován

u pacientů s chronickou stabilní anginou pectoris, vazospastickou anginou pectoris a angiograficky

dokumentovaným onemocněním koronárních tepen.

Pediatrická populace

Evropská agentura pro léčivé přípravky rozhodla o zproštění povinnosti předložit výsledky studií

s přípravkem Twynsta u všech podskupin pediatrické populace s hypertenzí (informace o použití u

dětí viz bod 4.2).

5.2

Farmakokinetické vlastnosti

Farmakokinetika fixní kombinace

Rychlost a míra absorpce přípravku Twynsta jsou shodné s biologickou dostupností telmisartanu a

amlodipinu při jejich podání ve formě individuálních tablet.

Absorpce

Absorpce telmisartanu je rychlá, i když rozsah jeho vstřebávání kolísá. Průměrná hodnota absolutní

biologické dostupnosti telmisartanu představuje asi 50 %. Pokud se telmisartan podává spolu s jídlem,

pohybuje se redukce plochy pod křivkou závislosti plazmatických koncentrací na čase (AUC

0-∞

přibližně od 6 % (dávka 40 mg) do 19 % (dávka 160 mg). Do 3 hodin po podání jsou plazmatické

koncentrace podobné, ať je telmisartan podán nalačno nebo současně s jídlem.

Po perorálním podání terapeutických dávek se amlodipin dobře absorbuje s maximální plazmatickou

koncentrací za 6-12 hodin po podání dávky. Absolutní biologická dostupnost byla stanovena mezi 64

a 80 %. Biologická dostupnost amlodipinu není ovlivněna příjmem potravy.

Distribuce

Telmisartan se z velké části váže na plazmatické bílkoviny (>99,5 %), především na albumin a

alfa-1-kyselý glykoprotein. Distribuční objem v ustáleném stavu (Vdss) dosahuje přibližně 500 l.

Distribuční objem amlodipinu je přibližně 21 l/kg. In vitro studie ukázaly, že u pacientů s hypertenzí

je přibližně 97,5 % cirkulujícího amlodipinu vázáno na bílkoviny plasmy.

Biotransformace

Telmisartan se metabolizuje konjugací na glukuronid výchozí látky. U konjugátu nebyla prokázána

žádná farmakologická aktivita.

Amlodipin je rozsáhle (přibližně z 90 %) metabolizován v játrech na neúčinné metabolity.

Eliminace

Telmisartan je charakterizován biexponenciálním poklesem farmakokinetiky s terminálním poločasem

eliminace >20 hodin. Maximální plazmatická koncentrace (C

) a v menší míře plocha pod křivkou

plazmatických koncentrací v závislosti na čase (AUC) rostou nerovnoměrně s dávkou.

V doporučovaných dávkách nebyla prokázána klinicky významná kumulace telmisartanu. Plazmatické

koncentrace byly u žen vyšší než u mužů, avšak bez významného vlivu na účinnost.

Po perorálním (a nitrožilním) podání se telmisartan téměř výhradně eliminuje stolicí, většinou jako

nezměněná sloučenina. Kumulativní vylučování močí je <1 % dávky. Celková plazmatická clearance

) je vysoká (přibližně 1000 ml/min) v porovnání s průtokem krve játry (kolem 1500 ml/min).

Eliminace amlodipinu z plazmy je bifázická s terminálním poločasem eliminace přibližně 30 až

50 hodin při jedné dávce denně. Plazmatické hladiny rovnovážného stavu jsou dosaženy po

nepřetržitém podávání po dobu 7-8 dní. 10 % amlodipinu v nezměněné formě a 60 % metabolitů

amlodipinu se vylučuje močí.

Linearita/nelinearita

Nepředpokládá se, že by malé snížení AUC u telmisartanu mohlo vést ke snížení terapeutické

účinnosti. Neexistuje lineární závislost mezi dávkami a plazmatickými hladinami. Hodnoty C

v menší míře i AUC rostou nerovnoměrně při dávkách překračujících 40 mg.

Amlodipin vykazuje lineární farmakokinetiku.

Pediatrická populace (věk pod 18 let)

Nejsou dostupné žádné farmakokinetické údaje pro pediatrickou populaci.

Pohlaví

Byly pozorovány rozdíly v plazmatických koncentracích v závislosti na pohlaví, s hodnotami C

přibližně třikrát a AUC přibližně dvakrát vyššími u žen než u mužů.

Starší pacienti

Farmakokinetika telmisartanu se mezi mladými a staršími pacienty neliší.

Čas k dosažení vrcholových plazmatických koncentrací amlodipinu je podobný u starších i mladších

jedinců. U starších pacientů má clearance amlodipinu tendenci k poklesu s výsledným nárůstem AUC

a poločasu eliminace.

Porucha funkce ledvin

U pacientů s mírnou až středně závažnou a závažnou poruchou funkce ledvin byly pozorovány

dvojnásobné koncentrace v plazmě, avšak u pacientů s nedostatečností ledvin podstupujících dialýzu

byly pozorovány nižší plazmatické koncentrace. Telmisartan se u pacientů s renální nedostatečností

do vysoké míry váže na plazmatické bílkoviny a dialýzou jej nelze odstranit. Poločas eliminace se

u pacientů s poruchou funkce ledvin nemění. Farmakokinetika amlodipinu není poruchou funkce

ledvin významně ovlivněna.

Porucha funkce jater

Farmakokinetické studie u pacientů s poruchou funkce jater prokázaly zvýšení hodnot absolutní

biologické dostupnosti téměř na 100 %. Poločas eliminace se u pacientů s poruchou funkce jater

nemění. Clearance amlodipinu je u pacientů s jaterní insuficiencí snížená a důsledkem je nárůst AUC

přibližně o 40-60 %.

5.3

Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Vzhledem k tomu, že se neklinické profily toxicity telmisartanu a amlodipinu nepřekrývají, u jejich

kombinace nebylo očekáváno žádné zhoršení toxicity. To bylo ověřeno v subchronické (13týdenní)

toxikologické studii u potkanů, u kterých byly testovány dávky 3,2/0,8, 10/2,5 a 40/10 mg/kg

telmisartanu a amlodipinu.

Předklinické údaje dostupné pro jednotlivé komponenty této fixní kombinace jsou uvedeny dále.

Telmisartan

V předklinických studiích bezpečnosti po podání dávek, které vedly k expozici srovnatelné

s klinickým terapeutickým rozmezím, došlo u normotenzních zvířat ke snížení hodnot červeného

krevního obrazu (erytrocytů, hemoglobinu, hematokritu), změnám v renální hemodynamice (nárůst

dusíku močoviny a kreatininu v krvi), a ke zvýšení hladiny sérového draslíku. U psů byla pozorována

dilatace renálních tubulů a jejich atrofie. U potkanů a psů byly rovněž zaznamenány změny žaludeční

sliznice (eroze, ulcerace nebo zánět). Těmto farmakologicky vyvolaným nežádoucím účinkům,

známým z předklinického hodnocení jak inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu, tak

antagonistů receptoru angiotenzinu II, bylo možné předejít perorálním podáním fyziologického

roztoku. U obou druhů byly pozorovány zvýšené hodnoty reninu v plazmě a hypertrofie/hyperplazie

renálních juxtaglomerulárních buněk. Tyto změny, představující rovněž skupinový účinek inhibitorů

angiotenzin konvertujícího enzymu a antagonistů receptoru angiotenzinu II, zřejmě nemají klinický

význam.

Žádný jasný důkaz o teratogenním účinku nebyl pozorován, avšak v toxických dávkách telmisartanu

byl zjišten vliv na postnatální vývoj potomků, jako je nižší tělesná hmotnost a opožděné otevírání očí.

Neexistuje žádný důkaz o teratogenním účinku, ale z experimentů na zvířatech vyplynulo riziko

podávání telmisartanu na postnatální vývoj jedince, jako je nižší tělesná hmotnost, opožděné otevírání

očí a vyšší úmrtnost.

Testy in vitro neprokázaly mutagenní a významnou klastogenní aktivitu ani nebyl prokázán

kancerogenní účinek u potkanů a myší.

Amlodipin

Reprodukční toxikologie

Reprodukční studie u potkanů a myší ukázaly, že po podání dávek přibližně 50krát vyšších, než je

maximální doporučená dávka pro člověka v mg/kg, docházelo k opoždění vrhu, delšímu trvání vrhu

a snížené době přežití mláďat.

Porucha fertility

Neobjevil se žádný účinek na fertilitu potkanů léčených amlodipin-maleátem per os (samci byli léčeni

po dobu 64 dní a samice po dobu 14 dní před spářením) v dávkách až 10 mg amlodipinu/kg/den (asi

8násobek* maximální doporučené dávky u lidí ve výši 10 mg/den na základě mg/m

V jiné studii u potkanů, ve které byl samcům po dobu 30 dnů podáván amlodipin-besilát v dávce

srovnatelné s dávkou pro člověka v mg/kg, bylo zjištěno snížení hladiny folikuly stimulujícího

hormonu a testosteronu v plazmě a rovněž snížení hustoty spermatu a počtu zralých spermatid

a Sertoliho buněk.

Karcinogeneze, mutageneze

Potkani a myši, jimž byl amlodipin podáván v potravě po dobu dvou let, a to v koncentracích

vypočtených tak, aby se dosáhlo výše denních dávek 0,5; 1,25 a 2,5 mg/kg/den, nevykazovali žádné

známky karcinogenicity. Nejvyšší dávka (u myší podobná jako maximální doporučená klinická dávka

10 mg na základě mg/m

, u potkanů dvojnásobek této dávky*) se blížila maximální tolerované dávce

u myší, ale nikoli u potkanů.

Ve studiích mutagenity nebyly zjištěny žádné účinky související s přípravkem ani na úrovni genů, ani

na úrovni chromozomů.

*Na základě hmotnosti pacienta 50 kg

6.

FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1

Seznam pomocných látek

Koloidní bezvodý oxid křemičitý

Brilantní modř FCF (E133)

Černý oxid železitý (E172)

Žlutý oxid železitý (E172)

Magnesium-stearát

Kukuřičný škrob

Meglumin

Mikrokrystalická celulosa

Povidon 25

Předbobtnalý škrob (připravený z kukuřičného škrobu)

Hydroxid sodný

Sorbitol (E420)

6.2

Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3

Doba použitelnosti

3 roky

6.4

Zvláštní opatření pro uchovávání

Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem a vlhkostí.

Tablety musí být vyjmuty z blistru krátce před podáním.

6.5

Druh obalu a obsah balení

Al/Al blistry (PA/Al/PVC/Al) v krabičce obsahující 14, 28, 56, 98 tablet nebo Al/Al perforované

jednodávkové blistry (PA/Al/PVC/Al) v krabičce obsahující 30 x 1, 90 x 1 tabletu a vícenásobné

balení obsahující 360 (4 balení po 90 x 1) tablet.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6

Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku

Žádné zvláštní požadavky.

7.

DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Boehringer Ingelheim International GmbH

Binger Str. 173

D-55216 Ingelheim am Rhein

Německo

8.

REGISTRAČNÍ ČÍSLA

EU/1/10/648/008 (14 tablet)

EU/1/10/648/009 (28 tablet)

EU/1/10/648/010 (30 x 1 tableta)

EU/1/10/648/011 (56 tablet)

EU/1/10/648/012 (90 x 1 tableta)

EU/1/10/648/013 (98 tablet)

EU/1/10/648/014 (360 (4 x 90 x 1) tablet)

9.

DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 7. října 2010

Datum posledního prodloužení registrace: 20. srpna 2015

10.

DATUM REVIZE TEXTU

Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské

agentury pro léčivé přípravky: http://www.ema.europa.eu/.

1.

NÁZEV PŘÍPRAVKU

Twynsta 80 mg/5 mg tablety

2.

KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna tableta obsahuje telmisartanum 80 mg a amlodipinum 5 mg (ve formě amlodipini besilas).

Pomocné látky se známým účinkem:

Jedna tableta obsahuje 337,28 mg sorbitolu (E420).

Jedna tableta obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3.

LÉKOVÁ FORMA

Tableta

Modrobílé oválné dvouvrstvé tablety s vyrytým kódem přípravku A3 a logem společnosti na bílé

vrstvě.

4.

KLINICKÉ ÚDAJE

4.1

Terapeutické indikace

Léčba esenciální hypertenze u dospělých pacientů:

Přídavná léčba

Přípravek Twynsta 80 mg/5 mg je indikován u dospělých pacientů, jejichž krevní tlak není adekvátně

kontrolován přípravkem Twynsta 40 mg/5 mg.

Substituční léčba

Dospělí pacienti, kteří užívají telmisartan a amlodipin ve formě jednosložkových přípravků, mohou

užívat tablety přípravku Twynsta, který obsahuje stejnou dávku jednotlivých složek.

4.2

Dávkování a způsob podání

Dávkování

Doporučená dávka tohoto léčivého přípravku je jedna tableta denně.

Maximální doporučená dávka je jedna tableta 80 mg telmisartanu/10 mg amlodipinu denně. Tento

přípravek je určen k dlouhodobé léčbě.

Současné podávání amlodipinu a grapefruitu nebo grapefruitové šťávy se nedoporučuje, protože

biologická dostupnost amlodipinu může být u některých pacientů zvýšena, což může vést ke

zvýšenému účinku při snižování krevního tlaku (viz bod 4.5).

Přídavná terapie

Přípravek Twynsta 80 mg/5 mg lze podávat pacientům, jejichž krevní tlak není adekvátně kontrolován

přípravkem Twynsta 40 mg/5 mg.

Před změnou na fixní kombinaci se doporučuje individuální titrace dávky jednotlivých složek (t.j.

amlodipinu a telmisartanu). Pokud je to klinicky vhodné, je možné zvážit přímou změnu

z monoterapie na fixní kombinaci.

Pacienti léčení dávkou 10 mg amlodipinu, u nichž se objevují některé nežádoucí účinky limitující

podávání této dávky, jako je například edém, mohou být převedeni na léčbu tabletami přípravku

Twynsta 40 mg/5 mg jednou denně, což sníží dávku amlodipinu bez poklesu celkové očekávané

antihypertenzní odpovědi.

Substituční léčba

Pacienti léčení telmisartanem a amlodipinem v samostatných tabletách mohou místo těchto tablet

užívat jednou denně tablety přípravku Twynsta, které obsahují stejné dávky jednotlivých složek

v jedné tabletě.

Starší pacienti (> 65 let)

U starších pacientů není nutná úprava dávky. U velmi starých pacientů je k dispozici jen málo údajů.

U starších pacientů se doporučuje běžný dávkovací režim amlodipinu, při zvyšování dávky je však

potřeba postupovat opatrně (viz bod 4.4).

Porucha funkce ledvin

U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin nebo podstupujících hemodialýzu jsou omezené

zkušenosti. U pacientů užívajících telmisartan/amlodipin je třeba opatrnosti, protože amlodipin a

telmisartan nejsou dialyzovatelné (viz také bod 4.4).

U pacientů s mírnou až středně závažnou poruchou funkce ledvin není třeba dávky upravovat.

Porucha funkce jater

Podávání přípravku Twynsta je kontraindikováno u pacientů se závažnou poruchou funkce jater (viz

bod 4.3).

U pacientů s mírnou až středně závažnou poruchou funkce jater je nutno telmisartan/amlodipin

podávat se zvýšenou opatrností. U telmisartanu by dávka neměla překročit 40 mg jednou denně (viz

bod 4.4).

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost telmisartanu/amlodipinu u dětí ve věku do 18 let nebyla dosud stanovena.

Nejsou dostupné žádné údaje.

Způsob podání

Perorální podání.

Přípravek Twynsta lze užívat s jídlem nebo bez jídla. Doporučuje se užívat přípravek Twynsta spolu

s dostatečným množstvím tekutiny.

4.3

Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivé látky, na deriváty dihydropyridinu nebo na kteroukoli pomocnou

látku uvedenou v bodě 6.1

Druhý a třetí trimestr těhotenství (viz body 4.4 a 4.6)

Obstrukce žlučovodů a závažná porucha funkce jater

Šok (včetně kardiogenního šoku)

Obstrukce výtokové části levé komory (např. vysoký stupeň aortální stenózy)

Hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu

Současné užívání telmisartanu/amlodipinu s přípravky obsahujícími aliskiren je kontraindikováno

u pacientů s diabetes mellitus nebo s poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m

) (viz body

4.5 a 5.1).

4.4

Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Těhotenství

Léčba pomocí antagonistů receptoru angiotenzinu II nesmí být zahájena během těhotenství. Pokud

není pokračování v léčbě antagonisty receptoru angiotenzinu II považováno za nezbytné, pacientky

plánující těhotenství musí být převedeny na jinou léčbu hypertenze, a to takovou, která má ověřený

bezpečnostní profil při podávání v těhotenství. Jestliže je těhotenství diagnostikováno, léčba pomocí

antagonistů receptoru angiotenzinu II musí být ihned ukončena, a pokud je to vhodné, je nutné zahájit

jiný způsob léčby (viz body 4.3 a 4.6).

Porucha funkce jater

Telmisartan je vylučován převážně žlučí. U pacientů s obstrukcí žlučovodů nebo s jaterní insuficiencí

lze očekávat jeho sníženou clearance.

U pacientů s poruchou funkce jater se poločas amlodipinu prodlužuje a hodnoty AUC jsou vyšší;

nebylo stanoveno žádné doporučení, pokud jde o dávkování. Podávání amlodipinu se proto má zahájit

v dávce na dolní hranici rozsahu dávkování, a jak při zahájení léčby, tak při zvyšování dávky je třeba

postupovat opatrně.

Telmisartan/amlodipin je proto u těchto pacientů nutno podávat se zvýšenou opatrností.

Renovaskulární hypertenze

Pacientům s oboustrannou stenózou renální arterie nebo se stenózou arterie zásobující jedinou funkční

ledvinu, kteří jsou léčeni přípravky ovlivňujícími renin-angiotenzin-aldosteronový systém (RAAS),

hrozí zvýšené riziko závažné hypotenze a renální nedostatečnosti.

Porucha funkce ledvin a transplantace ledvin

U pacientů s poruchou funkce ledvin, kteří užívají telmisartan/amlodipin, se doporučuje pravidelné

sledování sérových hladin draslíku a kreatininu. Nejsou žádné zkušenosti s podáváním

telmisartanu/amlodipinu pacientům po nedávné transplantaci ledvin.

Telmisartan a amlodipin nejsou dialyzovatelné.

Intravaskulární hypovolémie

U pacientů s poklesem objemu intravaskulárních tekutin a/nebo koncentrace sodíku v důsledku např.

intenzivní diuretické terapie, omezování soli v dietě, průjmů nebo zvracení, se zejména po první dávce

může objevit symptomatická hypotenze. Takové stavy by se měly ještě před podáním telmisartanu

korigovat. Pokud se po podání telmisartanu/amlodipinu vyskytne hypotenze, je třeba pacienta umístit

do polohy vleže naznak, a pokud je to nezbytné, podat intravenózní infúzi fyziologického roztoku.

V léčbě lze pokračovat po stabilizaci krevního tlaku.

Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

Bylo prokázáno, že současné užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo

aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání

ledvin). Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů

pro angiotenzin II nebo aliskirenu se proto nedoporučuje (viz body 4.5 a 5.1).

Pokud je duální blokáda považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem

specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku.

Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně u pacientů

s diabetickou nefropatií.

Ostatní stavy provázené stimulací systému renin-angiotenzin-aldosteron

U pacientů, jejichž cévní tonus a renální funkce závisí převážně na aktivitě systému

renin-angiotenzin-aldosteron (t.j. například u pacientů s těžkým městnavým srdečním selháním nebo

u pacientů s průvodním renálním onemocněním včetně stenózy renální arterie), byla léčba přípravky

ovlivňujícími tento systém spojena s akutní hypotenzí, hyperazotémií, oligurií, nebo vzácně s akutním

selháním ledvin (viz bod 4.8).

Primární hyperaldosteronismus

Pacienti s primárním hyperaldosteronismem obvykle nereagují na antihypertenziva působící

mechanismem inhibice renin-angiotenzinového systému. Proto se u nich léčba telmisartanem

nedoporučuje.

Stenóza aortální a mitrální chlopně, hypertrofická obstrukční kardiomyopatie

Stejně jako při podávání jiných vazodilatancií je nutná zvýšená opatrnost u pacientů se stenózou

aortální nebo mitrální chlopně nebo u pacientů s hypertrofickou obstrukční kardiomyopatií.

Nestabilní angina pectoris, akutní infarkt myokardu

Neexistují žádné údaje podporující užívání telmisartanu/amlodipinu u nestabilní anginy pectoris a

v průběhu infarktu myokardu nebo v průběhu jednoho měsíce po něm.

Pacienti se srdečním selháním

V dlouhodobé, placebem kontrolované studii s amlodipinem u pacientů se závažným srdečním

selháním (třída NYHA III a IV) byla hlášená incidence plicního edému vyšší ve skupině léčené

amlodipinem než ve skupině s placebem (viz bod 5.1). Pacienty se srdečním selháním je tedy nutno

léčit opatrně.

Blokátory kalciových kanálů včetně amlodipinu je třeba u pacientů s městnavým srdečním selháním

používat opatrně, protože mohou zvyšovat riziko kardiovaskulárních příhod v budoucnu a mortalitu.

Diabetičtí pacienti léčení inzulinem nebo antidiabetiky

U těchto pacientů se může při léčbě telmisartanem objevit hypoglykemie. Proto je u nich vhodné

zvážit sledování hladiny glukózy v krvi; a pokud je indikováno, může být potřeba úprava dávky

inzulinu nebo antidiabetik.

Hyperkalemie

Podávání léčivých přípravků, které ovlivňují systém renin-angiotenzin-aldosteron, může vést

k hyperkalemii. Hyperkalemie může být fatální u starších pacientů, u pacientů s poruchou funkce

ledvin, u diabetiků, u pacientů současně léčených jinými přípravky, které mohou zvyšovat hladinu

draslíku, a/nebo u pacientů s určitými interkurentními příhodami.

Při zvažování zahájení současného podávání léčivých přípravků, které ovlivňují systém

renin-angiotenzin-aldosteron, je nutno zhodnotit poměr přínosu a rizika.

Hlavní rizikové faktory hyperkalemie, které je třeba zvažovat, jsou:

Diabetes mellitus, porucha funkce ledvin, věk (>70 let)

Kombinace s jedním nebo více léčivými přípravky, které ovlivňují systém

renin-angiotenzin-aldosteron, a/nebo s přípravky pro suplementaci draslíku. Mezi léčivé

přípravky nebo terapeutické třídy léčivých přípravků, které mohou vést k hyperkalemii,

patří náhražky soli obsahující draslík, kalium šetřící diuretika, ACE inhibitory,

antagonisté receptoru angiotenzinu II, nesteroidní protizánětlivé léčivé přípravky (NSA,

včetně selektivních inhibitorů COX-2), heparin, imunosupresiva (cyklosporin nebo

takrolimus) a trimetoprim.

Interkurentní příhody, zejména dehydratace, akutní kardiální dekompenzace, metabolická

acidóza, zhoršení renálních funkcí, náhlé zhoršení stavu ledvin (například infekční

onemocnění), rozpad buněk (například při akutní ischémii končetiny, rhabdomyolýze,

rozsáhlém traumatu).

U těchto rizikových pacientů musí být hladina draslíku v séru pečlivě monitorována (viz bod 4.5).

Starší pacienti

Zvyšování dávky amlodipinu se má u starších pacientů provádět opatrně (viz body 4.2 a 5.2).

Sorbitol

Tento léčivý přípravek obsahuje 337,28 mg sorbitolu v jedné tabletě.

Sorbitol je zdrojem fruktózy. Nedoporučuje se, aby byl přípravek Twynsta podáván pacientům

s hereditární intolerancí fruktózy (HIF).

Jiné

Stejně jako u kteréhokoliv jiného antihypertenzivního léčivého přípravku může nadměrné snížení

krevního tlaku u pacientů s ischemickou kardiomyopatií nebo s ischemickým kardiovaskulárním

onemocněním vyvolat infarkt myokardu nebo cévní mozkovou příhodu.

4.5

Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Žádné vzájemné interakce mezi oběma složkami této fixní kombinace nebyly v klinických studiích

pozorovány.

Interakce související s kombinací

Žádné studie lékových interakcí nebyly provedeny.

Současné podávání, které je nutno zvažovat

Jiné antihypertenzivní léčivé přípravky

Účinek telmisartanu/amlodipinu na snížení krevního tlaku může být zesílen současným podáváním

jiných antihypertenziv.

Léčivé přípravky s potenciálem ke snížení krevního tlaku

Na základě farmakologických vlastností následně uvedených léčivých přípravků lze očekávat, že tyto

přípravky mohou zesílit hypotenzní účinek všech antihypertenziv, včetně tohoto přípravku: např.

baklofen, amifostin, neuroleptika nebo antidepresiva. Dále může být ortostatická hypotenze

potencována alkoholem.

Kortikosteroidy (systémové podávání)

Snížení antihypertenzivního účinku.

Interakce související s telmisartanem

Současné podávání se nedoporučuje

Kalium šetřící diuretika nebo přípravky obsahující draslík

Antagonisté receptoru angiotenzinu II, jako je telmisartan, zmenšují ztrátu draslíku navozenou

diuretiky. Kalium šetřící diuretika, například spironolakton, eplerenon, triamteren nebo amilorid,

přípravky obsahující draslík nebo náhražky soli obsahující draslík mohou vést k významnému zvýšení

hladiny draslíku v séru. Pokud je indikováno jejich současné podávání z důvodu prokázané

hypokalemie, je nutno je podávat se zvýšenou opatrností a za častých kontrol hladin draslíku v séru.

Lithium

Reverzibilní zvýšení koncentrací lithia v séru a jeho toxicita byly hlášeny při současném podávání

lithia spolu s inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a s antagonisty receptoru angiotenzinu II

včetně telmisartanu. Pokud je podávání takové kombinace nutné, doporučuje se pečlivě monitorovat

hladinu lithia v séru.

Jiná antihypertenziva působící na renin-angiotenzin-aldosteronový systém (RAAS)

Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo

aliskirenu je spojena s vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze, hyperkalemie a snížená

funkce ledvin (včetně akutního renálního selhání) ve srovnání s použitím jedné látky ovlivňující

RAAS (viz body 4.3, 4.4 a 5.1).

Současné podávání vyžadující opatrnost

Nesteroidní protizánětlivé léky (NSA)

NSA (např. kyselina acetylsalicylová v protizánětlivých dávkách, COX-2 inhibitory a neselektivní

přípravky skupiny NSA) mohou snižovat antihypertenzní účinek antagonistů receptoru

angiotenzinu II. U některých pacientů s oslabenou funkcí ledvin (například u dehydratovaných

pacientů nebo starších pacientů s poruchou funkce ledvin) může mít současné podávání antagonistů

receptoru angiotenzinu II a léčivých přípravků, které inhibují cyklooxygenázu, za následek další

zhoršení funkce ledvin, včetně možného vzniku akutního selhání ledvin, které je obvykle reverzibilní.

Z tohoto důvodu je nutno podávat takovou kombinaci velmi opatrně, zejména u starších pacientů.

Pacienti musí být patřičně hydratováni a je třeba zvážit kontroly funkce ledvin po zahájení a také

v pravidelných intervalech během této kombinované terapie.

Ramipril

V jedné studii vedlo současné podávání telmisartanu a ramiprilu ke 2,5 násobnému zvýšení AUC

0-24

ramiprilu a ramiprilátu. Klinický význam tohoto zjištění není znám.

Současné podávání, které je nutno zvažovat

Digoxin

Při společném podávání telmisartanu s digoxinem bylo pozorováno zvýšení mediánu vrcholové

plazmatické koncentrace digoxinu (49 %) i minimální plazmatické koncentrace digoxinu

v rovnovážném stavu (20 %). Při zahájení léčby telmisartanem, při úpravách dávky a při ukončení

léčby telmisartanem je nutno monitorovat hladinu digoxinu, aby se udržela v terapeutickém rozmezí.

Interakce související s amlodipinem

Současné podávání vyžadující opatrnost

Inhibitory CYP3A4

Současné podávání amlodipinu a silných nebo středně silných inhibitorů CYP3A4 (inhibitorů proteáz,

azolových antimykotik, makrolidů, jako je erythromycin nebo klarithromycin, verapamilu nebo

diltiazemu) může způsobit významné zvýšení expozice amlodipinu a následné zvýšení rizika

hypotenze. Klinické projevy těchto FK variací mohou být výraznější u starších pacientů. Může tedy

být žádoucí klinické monitorování a úprava dávky.

Induktory CYP3A4

Při souběžné léčbě se známými induktory CYP3A4 se mohou měnit plazmatické koncentrace

amlodipinu. Proto je zapotřebí během souběžné léčby, zejména silnými induktory CYP3A4 (např.

rifampicin, třezalka tečkovaná), a po ní monitorovat krevní tlak a případně zvážit úpravu dávky.

Dantrolen (infuze)

U zvířat byla v souvislosti s hyperkalemií po podání verapamilu a intravenózním podání dantrolenu

pozorována letální fibrilace síní a kardiovaskulární kolaps. Vzhledem k riziku hyperkalemie se

doporučuje, aby se u pacientů náchylných k maligní hypertermii a při léčbě maligní hypertermie

nepodávaly současně blokátory kalciových kanálů, jako je amlodipin.

Grapefruit a grapefruitová šťáva

Podávání přípravku Twynsta s grapefruitem nebo grapefruitovou šťávou se nedoporučuje, protože

biologická dostupnost může být u některých pacientů zvýšena a může vést ke zvýšení účinků

způsobujících pokles krevního tlaku.

Současné podávání, které je nutno zvažovat

Takrolimus

Při současném užívání takrolimu s amlodipinem, může dojít ke zvýšení hladiny takrolimu v krvi, ale

farmakokinetický mechanismus této interakce není zcela objasněn. Aby se zabránilo toxicitě

takrolimu, podávání amlodipinu u pacienta léčeného takrolimem vyžaduje sledování hladiny

takrolimu v krvi a popřípadě úpravu dávky takrolimu.

Cyklosporin

Nebyly provedeny žádné studie lékových interakcí s cyklosporinem a amlodipinem u zdravých

dobrovolníků nebo u jiných populací s výjimkou pacientů po transplantaci ledviny, u kterých bylo

pozorováno zvýšení minimálních koncentrací cyklosporinu (průměrně o 0% - 40%). U pacientů po

transplantaci ledviny léčených amlodipinem je třeba zvážit monitorování hladiny cyklosporinu a

pokud je to nutné, má se snížit dávka cyklosporinu.

Inhibitory mechanistického cíle rapamycinu (mTOR)

Inhibitory mTOR, jako je sirolimus, temsirolimus a everolimus, jsou substráty CYP3A. Amlodipin je

slabý inhibitor CYP3A. Při současném použití inhibitorů mTOR může amlodipin zvýšit expozici

inhibitorům mTOR.

Simvastatin

Současné podávání opakovaných dávek 10 mg amlodipinu spolu s 80 mg simvastatinu vedlo ke

zvýšení expozice simvastatinu až o 77 % ve srovnání se samotným simvastatinem. Proto by dávka

simvastatinu u pacientů, kteří užívají amlodipin, měla být limitována na 20 mg denně.

4.6

Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství

Údaje o podávání telmisartanu/amlodipinu těhotným ženám jsou omezené.

S telmisartanem/amlodipinem nebyly provedeny žádné studie reprodukční toxicity na zvířatech.

Telmisartan

Podávání antagonistů receptoru angiotenzinu II se v prvním trimestru těhotenství nedoporučuje

(viz bod 4.4). Podávání antagonistů receptoru angiotenzinu II během druhého a třetího trimestru

těhotenství je kontraindikováno (viz body 4.3 a 4.4).

Studie s telmisartanem na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3).

Epidemiologické důkazy týkající se rizika teratogenity při podávání ACE inhibitorů během prvního

trimestru těhotenství nebyly přesvědčivé; malý nárůst rizika však nelze vyloučit. I když neexistují

žádné kontrolované epidemiologické údaje, pokud jde o riziko při podávání antagonistů receptoru

angiotenzinu II, pro tuto třídu léčivých přípravků může existovat riziko podobné. Pokud pokračování

v léčbě antagonisty receptoru angiotenzinu II není považováno za nezbytné, pacientky plánující

těhotenství musí být převedeny na jinou léčbu vysokého krevního tlaku, a to takovou, která má

ověřený bezpečnostní profil při podávání v těhotenství. Jestliže je těhotenství diagnostikováno, léčba

pomocí antagonistů receptoru angiotenzinu II musí být ihned ukončena, a pokud je to vhodné, je nutné

zahájit jiný způsob léčby.

Je známo, že expozice vůči antagonistům receptoru angiotenzinu II během druhého a třetího trimestru

vede u lidí k fetotoxicitě (snížení funkce ledvin, oligohydramnion, zpoždění osifikace lebky) a

k novorozenecké toxicitě (selhání ledvin, hypotenze, hyperkalemie) (viz bod 5.3).

Pokud by došlo k expozici vůči antagonistům receptoru angiotenzinu II od druhého trimestru

těhotenství, doporučuje se sonografická kontrola funkce ledvin a lebky.

Kojenci, jejichž matky užívaly antagonisty receptoru angiotenzinu II, musí být pečlivě sledovány,

pokud jde o hypotenzi (viz body 4.3 a 4.4).

Amlodipin

Bezpečnost amlodipinu při podávání během těhotenství nebyla stanovena.

Ve studiích na zvířatech byla při vysokých dávkách pozorována reprodukční toxicita (viz bod 5.3).

Kojení

Amlodipin je vylučován do lidského mateřského mléka. Množství, které z matky přejde do kojence,

má odhad interkvartilního rozpětí 3-7 % (max. 15 %) mateřské dávky. Účinek amlodipinu na kojence

není známý.

Protože nejsou k dispozici žádné údaje týkající se užívání telmisartanu během kojení, podávání

telmisartanu/amlodipinu se nedoporučuje a během kojení je vhodnější zvolit alternativní léčbu

s lepším bezpečnostním profilem, zvláště při kojení novorozence nebo předčasně narozeného dítěte.

Fertilita

Nejsou k dispozici žádné údaje z kontrolovaných klinických studií s fixní kombinací dávek či

s jednotlivými léčivými látkami.

Samostatné studie reprodukční toxicity s kombinací telmisartanu a amlodipinu nebyly provedeny.

V předklinických studiích nebyly pozorovány žádné účinky telmisartanu na mužskou a ženskou

plodnost.

U některých pacientů léčených blokátory kalciových kanálů byly hlášeny reverzibilní biochemické

změny v hlavičkách spermií. Co se týče potenciálních účinků amlodipinu na plodnost, nejsou klinické

údaje dostatečné. V jedné studii s potkany byly zjištěny nežádoucí účinky na samčí plodnost (viz

bod 5.3).

4.7

Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Tento léčivý přípravek má mírný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Pacienti by měli být

poučeni o tom, že se u nich mohou během léčby objevit nežádoucí účinky, jako je synkopa,

somnolence, závrať nebo vertigo (viz bod 4.8). Z tohoto důvodu je nutno doporučit opatrnost při

řízení a obsluze strojů. Pokud pacienti pociťují tyto nežádoucí účinky, měli by se vyhnout potenciálně

nebezpečným činnostem, jako je řízení nebo obsluha strojů.

4.8

Nežádoucí účinky

Souhrn bezpečnostního profilu

Nejčastější nežádoucí účinky zahrnují závratě a periferní edém. Vzácně se může objevit závažná

synkopa (méně než 1 případ z 1000 pacientů).

Nežádoucí účinky, které byly dříve hlášeny u jedné ze složek (telmisartan nebo amlodipin) mohou mít

potenciálně nežádoucí účinek i u přípravku Twynsta, přestože nebyly pozorovány v klinických

studiích nebo po uvedení přípravku na trh.

Tabulkový souhrn nežádoucích účinků

Bezpečnost a snášenlivost přípravku Twynsta byla hodnocena v pěti kontrolovaných klinických

studiích s více než 3500 pacienty, z nichž více než 2500 dostávalo telmisartan v kombinaci

s amlodipinem.

Nežádoucí účinky jsou rozděleny podle frekvence výskytu za použití následujícího pravidla:

velmi časté (≥1/10); časté (≥1/100 až <1/10); méně časté (≥1/1000 až <1/100); vzácné

(≥1/10 000 až <1/1000); velmi vzácné (<1/10 000); není známo (z dostupných údajů nelze určit).

V každé skupině četnosti jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti.

Třídy

orgánových

systémů

Twynsta

Telmisartan

Amlodipin

Infekce a infestace

Méně časté

infekce horních cest

dýchacích včetně

faryngitidy a

sinusitidy,

infekce močových

cest včetně cystitidy

Vzácné

cystitida

sepse včetně případů

vedoucích k úmrtí

Poruchy krve a lymfatického systému

Méně časté

anémie

Vzácné

trombocytopenie,

eozinofilie

Velmi vzácné

leukocytopenie,

trombocytopenie

Poruchy imunitního systému

Vzácné

hypersenzitivita,

anafylaktická reakce

Velmi vzácné

hypersenzitivita

Poruchy metabolismu a výživy

Méně časté

hyperkalemie

Vzácné

hypoglykemie

(u diabetických

pacientů)

Velmi vzácné

hyperglykemie

Psychiatrické poruchy

Méně časté

změny nálady

Vzácné

deprese,

úzkost,

nespavost

zmatenost

Poruchy nervového systému

Časté

závratě

Méně časté

somnolence,

migréna,

bolest hlavy,

parestezie

Vzácné

synkopa,

periferní neuropatie,

hypestezie,

dysgeuzie,

tremor

Velmi vzácné

extrapyramidový

syndrom,

hypertonie

Poruchy oka

Časté

poruchy zraku (včetně

diplopie)

Méně časté

poruchy zraku

Vzácné

poruchy zraku

Poruchy ucha a labyrintu

Méně časté

vertigo

tinnitus

Srdeční poruchy

Méně časté

bradykardie,

palpitace

Vzácné

tachykardie

Velmi vzácné

infarkt myokardu,

arytmie,

komorová tachykardie,

fibrilace síní

Cévní poruchy

Méně časté

hypotenze,

ortostatická hypotenze,

návaly

Velmi vzácné

vaskulitida

Respirační, hrudní a mediastinální poruchy

Méně časté

kašel

dyspnoe

dyspnoe,

rhinitida

Velmi vzácné

intersticiální plicní nemoc

Gastrointestinální poruchy

Časté

změny způsobu

vyprazdňování stolice

(včetně průjmu

a zácpy)

Méně časté

bolest břicha,

průjem,

nausea

flatulence

Vzácné

zvracení,

hypertrofie dásní,

dyspepsie,

sucho v ústech

žaludeční nevolnost

Velmi vzácné

pankreatitida,

gastritida

Poruchy jater a žlučových cest

Vzácné

abnormální jaterní

funkce, jaterní

poruchy

Velmi vzácné

hepatitida, žloutenka,

zvýšení jaterních

enzymů (většinou při

cholestáze)

Poruchy kůže a podkožní tkáně

Méně časté

pruritus

hyperhidróza

alopecie,

purpura,

změny barvy kůže,

zvýšené pocení

Vzácné

ekzém, erytém,

vyrážka

angioedém (včetně

případů vedoucích

k úmrtí),

polékový

exantém,

toxoalergický

exantém, kopřivka

Velmi vzácné

angioedém, erythema

multiforme, kopřivka,

exfoliativní

dermatitida, Stevens-

Johnsonův syndrom,

fotosensitivita

Není známo

toxická epidermální

nekrolýza

Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně

Časté

otok kotníků

Méně časté

artralgie,

svalové spazmy

(křeče v nohách),

myalgie

Vzácné

bolesti zad,

bolesti šlach

bolesti končetin (bolest

nohou)

(příznaky podobné

zánětu šlach)

Poruchy ledvin a močových cest

Méně časté

porucha funkce ledvin

včetně akutního

renálního selhání

poruchy mikce,

polakisurie

Vzácné

nykturie

Poruchy reprodukčního systému a prsu

Méně časté

erektilní dysfunkce

gynekomastie

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace

Časté

periferní edém

Méně časté

astenie,

bolest na hrudníku,

únava,

edém

Bolest

Vzácné

malátnost

onemocnění

připomínající chřipku

Vyšetření

Méně časté

zvýšení jaterních

enzymů

zvýšení hladiny

kreatininu v krvi

nárůst hmotnosti,

pokles hmotnosti

Vzácné

zvýšení hladiny

kyseliny močové v krvi

vzestup

kreatinfosfokinázy

v krvi, pokles

hemoglobinu

: tento nežádoucí účinek může být náhodný nález nebo spojený s dosud neznámým mechanismem

většina případů abnormální jaterní funkce/poruchy jater z post-marketingových zkušeností

s telmisartanem se vyskytla u japonských pacientů. U japonských pacientů se tyto nežádoucí účinky

vyskytují s větší pravděpodobností.

případy intersticiální plicní nemoci (převážně intersticiální pneumonie a eozinofilní pneumonie),

byly hlášeny u telmisartanu po uvedení na trh.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to

pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,

aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích

účinků uvedeného v Dodatku V.

4.9

Předávkování

Příznaky

Očekává se, že projevy a příznaky předávkování budou shodné s vystupňovanými farmakologickými

účinky. Očekává se, že nejnápadnějším projevem předávkování telmisartanem bude hypotenze a

tachykardie; byla hlášena též bradykardie, závratě, zvýšení sérového kreatininu a akutní selhání

ledvin.

Předávkování amlodipinem může mít za následek nadměrnou periferní vazodilataci a případnou

reflexní tachykardii. Byla hlášena výrazná a pravděpodobně protrahovaná systémová hypotenze až

s obrazem šoku s fatálním koncem.

Léčba

Pacient musí být pečlivě monitorován a je nutná symptomatická a podpůrná léčba. Postup závisí na

době od požití a na závažnosti příznaků. Navrhovaná opatření zahrnují vyvolání zvracení a/nebo

výplach žaludku. Aktivní uhlí může být užitečné při léčbě předávkovaní jak telmisartanem, tak

amlodipinem.

Je třeba často sledovat sérové elektrolyty a kreatinin. Pokud se objeví hypotenze, pacient musí být

umístěn do polohy vleže naznak s elevací končetin a rychle je třeba podat náhradu solí a objemu. Je

nutno zavést podpůrnou léčbu.

Nitrožilní podání kalcium-glukonátu může být přínosem při snaze zvrátit účinek blokády kalciového

kanálu.

V některých případech může být užitečný výplach žaludku. U zdravých dobrovolníků se ukázalo, že

podání živočišného uhlí až 2 hodiny po podání 10 mg amlodipinu snížilo míru absorpce amlodipinu.

Telmisartan a amlodipin nejsou odstraňovány hemodialýzou.

5.

FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1

Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: látky ovlivňující systém renin-angiotenzin, antagonisté angiotenzinu II

a blokátory kalciových kanálů: ATC kód: C09DB04.

Přípravek Twynsta kombinuje dvě antihypertenzní látky, u nichž se mechanismus kontroly krevního

tlaku u pacientů s esenciální hypertenzí vzájemně doplňuje: jde o antagonistu receptoru

angiotenzinu II - telmisartan a dihydropyridinový blokátor kalciového kanálu - amlodipin.

Kombinace těchto látek má aditivní antihypertenzivní účinek, který vede ke snížení krevního tlaku ve

větší míře, než je tomu u jednotlivých samostatných komponent.

Přípravek Twynsta užívaný jednou denně sníží efektivně a důsledně krevní tlak po dobu 24 hodin při

podání dávky v terapeutickém rozmezí.

Telmisartan

Telmisartan je specifický antagonista receptoru angiotenzinu II (typ AT

) účinný po perorálním

podání. S velmi vysokou afinitou vytěsňuje angiotenzin II z jeho vazebného místa na subtypu

receptoru AT

, který odpovídá za známé působení angiotenzinu II. Telmisartan nemá na

receptoru AT

žádnou parciální agonistickou aktivitu a váže se selektivně na tento receptor. Vazba má

dlouhodobý charakter. Telmisartan nevykazuje afinitu k ostatním receptorům, včetně AT

a ostatních

méně charakterizovaných receptorů AT. Funkční význam těchto receptorů není znám, stejně jako

efekt jejich možné zvýšené stimulace angiotenzinem II, jehož hladiny se podáváním telmisartanu

zvyšují. Plazmatické hladiny aldosteronu se podáváním telmisartanu snižují. Telmisartan neinhibuje

u lidí plazmatický renin ani neblokuje iontové kanály. Telmisartan neinhibuje angiotenzin

konvertující enzym (kininázu II), což je enzym, který rovněž rozkládá bradykinin. Proto se

nepředpokládá, že by telmisartan potencoval nežádoucí účinky zprostředkované bradykininem.

Dávka telmisartanu 80 mg u lidí téměř zcela inhibuje zvýšení krevního tlaku vyvolané

angiotenzinem II. Inhibiční účinek přetrvává déle než 24 hodin a je měřitelný po dobu až 48 hodin.

Po první dávce telmisartanu dojde v průběhu tří hodin postupně k poklesu krevního tlaku. Maximální

redukce krevního tlaku se dosáhne obvykle v průběhu 4 až 8 týdnů od zahájení léčby a přetrvává

během dlouhodobé terapie.

Antihypertenzní účinek trvá konstantně 24 hodin po podání přípravku včetně posledních 4 hodin před

podáním následující dávky, jak bylo prokázáno ambulantním monitorováním krevního tlaku. Ve

studiích kontrolovaných placebem po dávce 40 a 80 mg telmisartanu je toto potvrzeno poměrem

minimálních a maximálních hodnot tlaku krve, který byl konzistentně nad 80 %. Existuje zjevná

závislost mezi podanou dávkou přípravku a časem potřebným k návratu systolického krevního tlaku

na původní hodnoty. Údaje týkající se diastolického krevního tlaku nejsou jednotné.

U pacientů s hypertenzí snižuje telmisartan jak systolický, tak i diastolický krevní tlak bez ovlivnění

tepové frekvence. Příspěvek diuretického a natriuretického efektu léčivého přípravku k jeho

hypotenznímu působení musí být ještě určen. Antihypertenzní účinnost telmisartanu je srovnatelná se

zástupci jiných tříd antihypertenziv (což bylo prokázáno v klinických studiích porovnávajících

telmisartan s amlodipinem, atenololem, enalaprilem, hydrochlorothiazidem a lisinoprilem).

Po náhlém přerušení léčby telmisartanem se během několika dnů krevní tlak postupně vrací

k hodnotám před léčbou bez vzniku „rebound“ fenoménu.

Výskyt suchého kašle byl významně nižší u pacientů léčených telmisartanem než u pacientů léčených

inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu v klinických studiích přímo srovnávajících tato dvě

antihypertenziva.

Ve dvou velkých randomizovaných, kontrolovaných studiích (ONTARGET (ONgoing Telmisartan

Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) a VA NEPHRON-D (The Veterans

Affairs Nephropathy in Diabetes)) bylo hodnoceno podávání kombinace inhibitoru ACE s blokátorem

receptorů pro angiotenzin II.

Studie ONTARGET byla vedena u pacientů s anamnézou kardiovaskulárního nebo

cerebrovaskulárního onemocnění nebo u pacientů s diabetes mellitus 2. typu se známkami poškození

cílových orgánů.

Studie VA NEPHRON-D byla vedena u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a diabetickou nefropatií.

V těchto studiích nebyl prokázán žádný významně příznivý účinek na renální a/nebo kardiovaskulární

ukazatele a mortalitu, ale v porovnání s monoterapií bylo pozorováno zvýšené riziko hyperkalemie,

akutního poškození ledvin a/nebo hypotenze. Vzhledem k podobnosti farmakodynamických vlastností

jsou tyto výsledky relevantní rovněž pro další inhibitory ACE a blokátory receptorů pro

angiotenzin II. Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotensin II proto nesmí pacienti

s diabetickou nefropatií užívat současně.

Studie ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease

Endpoints) byla navržena tak, aby zhodnotila přínos přidání aliskirenu k standardní terapii inhibitorem

ACE nebo blokátorem receptorů pro angiotenzin II u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a

chronickým onemocněním ledvin, kardiovaskulárním onemocněním, nebo obojím. Studie byla

předčasně ukončena z důvodu zvýšení rizika nežádoucích komplikací. Kardiovaskulární úmrtí a cévní

mozková příhoda byly numericky častější ve skupině s aliskirenem než ve skupině s placebem a

zároveň nežádoucí účinky a sledované závažné nežádoucí účinky (hyperkalemie, hypotenze a renální

dysfunkce) byly častěji hlášeny ve skupině s aliskirenem oproti placebové skupině.

Amlodipin

Amlodipin je inhibitor přenosu kalciových iontů patřící do dihydropyridinové skupiny (blokátor

pomalých kanálů nebo antagonista kalciových iontů), který inhibuje přestup iontů vápníku přes

membrány buněk srdečního svalu a hladkého svalstva cév. Mechanismus antihypertenzivního

působení amlodipinu je dán přímým relaxačním účinkem na hladkou svalovinu cév, což vede ke

snížení periferní cévní rezistence a snížení krevního tlaku. Experimentální údaje ukazují, že se

amlodipin váže na dihydropyridinová i non-dihydropyridinová vazebná místa. Amlodipin působí

relativně selektivně na cévy, jeho účinek na buňky hladké svaloviny cév je větší než účinek na svalové

buňky srdce.

U pacientů s hypertenzí amlodipin při dávkování jednou denně klinicky významně sníží krevní tlak

v poloze vleže naznak i v poloze vestoje po celou dobu 24hodinového intervalu. Díky pomalému

nástupu účinku se po podávání amlodipinu nevyskytuje akutní hypotenze.

U pacientů s hypertenzí a normální funkcí ledvin měly terapeutické dávky amlodipinu za následek

snížení renální vaskulární rezistence a vzestup glomerulární filtrace a efektivního renálního

plazmatického průtoku beze změny filtrační frakce či proteinurie.

Amlodipin není spojován s žádnými nežádoucími metabolickými účinky nebo se změnami

plazmatických hladin lipidů a jeho podávání je vhodné u pacientů s astmatem, diabetem a dnou.

Podávání u pacientů se srdečním selháním

Hemodynamické studie a kontrolované klinické studie založené na cvičení u pacientů se srdečním

selháním třídy NYHA II-IV ukázaly, že amlodipin nevedl ke klinickému zhoršení podle měření

tolerance cvičení, ejekční frakce levé komory a klinické symptomatologie.

Placebem kontrolovaná studie (PRAISE) navržená k hodnocení pacientů se srdečním selháním třídy

NYHA III-IV užívajících digoxin, diuretika a ACE inhibitory ukázala, že amlodipin nevedl ke zvýšení

rizika mortality nebo kombinované mortality a morbidity při srdečním selhání.

V pokračovací dlouhodobé placebem kontrolované studii (PRAISE-2) s amlodipinem u pacientů se

srdečním selháním třídy NYHA III a IV bez klinických symptomů či objektivních nálezů

naznačujících základní ischemické onemocnění, při stabilních dávkách ACE inhibitorů, digitalisu a

diuretik, neměl amlodipin žádný vliv na celkovou kardiovaskulární mortalitu. V té samé populaci byl

amlodipin spojen se zvýšeným hlášením plicního edému.

Telmisartan/Amlodipin

V 8týdenní multicentrické, randomizované, dvojitě slepé a placebem kontrolované faktoriální studii

s paralelním uspořádáním skupin u 1461 pacientů s mírnou až závažnou hypertenzí (střední

diastolický krevní tlak vsedě

95 a ≤119 mmHg), vedla léčba každou kombinovanou dávkou

přípravku Twynsta k významně vyššímu snížení diastolického i systolického krevního tlaku a k vyšší

míře dosažení kontroly tlaku v porovnání s monoterapií jednotlivými komponentami přípravku.

Přípravek Twynsta vykázal s dávkou související pokles systolického/diastolického krevního tlaku

napříč rozsahem terapeutických dávek ve výši -21,8/-16,5 mmHg (40 mg/5 mg), -22,1/-18,2 mmHg

(80 mg/5 mg), -24,7/-20,2 mmHg (40 mg/10 mg) a -26,4/-20,1 mmHg (80 mg/10 mg). Snížení

diastolického krevního tlaku <90 mmHg bylo dosaženo u 71,6 %, respektive 74,8 %, 82,1 % a 85,3 %

pacientů. Hodnoty jsou přizpůsobeny na výchozí stav a zemi.

Většina antihypertenzivního účinku byla dosažena během 2 týdnů od zahájení terapie.

V podskupině 1050 pacientů se středně závažnou až závažnou hypertenzí (s DTK

100 mmHg)

32,7 - 51,8 % dostatečně reagovalo na monoterapii buď telmisartanem nebo amlodipinem. Pozorované

průměrné změny systolického/diastolického krevního tlaku při kombinované léčbě obsahující

amlodipin 5 mg (-22,2/-17,2 mmHg při dávce 40 mg/5 mg; -22,5/-19,1 mmHg při dávce 80 mg/5 mg)

byly srovnatelné nebo vyšší než změny pozorované s amlodipinem 10 mg (-21,0/-17,6 mmHg) a byly

spojeny s významně nižším výskytem edému (1,4 % při dávce 40 mg/5 mg; 0,5 % při dávce

80 mg/5 mg; 17,6 % s amlodipinem 10 mg).

Automatická ambulantní monitorace krevního tlaku (ABPM) provedená u podskupiny 562 pacientů

potvrdila výsledky, pokud jde o snížení systolického a diastolického krevního tlaku pozorované

v klinických podmínkách, a to konzistentně po dobu celého 24hodinového dávkovacího intervalu.

V další multicentrické, randomizované, dvojitě slepé, aktivně kontrolované studii s paralelními

skupinami dostávalo celkem 1097 pacientů s mírnou až závažnou hypertenzí, u kterých nebylo

dosaženo adekvátní kontroly krevního tlaku amlodipinem v dávce 5 mg, přípravek Twynsta

(40 mg/5 mg nebo 80 mg/5 mg) nebo amlodipin samotný (5 mg nebo 10 mg). Po 8 týdnech léčby byla

každá kombinace statisticky významně lepší než obě dávky monoterapie amlodipinem, pokud jde

o snížení systolického a diastolického krevního tlaku (-13,6/-9,4 mmHg a -15,0/-10,6 mmHg pro

kombinaci 40 mg/5 mg a 80 mg/5 mg versus -6,2/-5,7 mmHg a -11,1/-8,0 mmHg pro amlodipin 5 mg a

10 mg), a při kombinaci bylo dosaženo vyšší míry kontroly diastolického krevního tlaku ve srovnání

s odpovídající monoterapií (56,7 % a 63,8 % při kombinaci 40 mg/5 mg a 80 mg/5 mg versus 42 % a

56,7 % při amlodipinu 5 mg a 10 mg). Výskyt edému byl výrazně nižší při kombinaci 40 mg/5 mg a

80 mg/5 mg ve srovnání s amlodipinem 10 mg (4,4 % versus 24,9 %).

V jiné multicentrické, randomizované, dvojitě slepé, aktivně kontrolované studii s paralelními

skupinami dostávalo celkem 947 pacientů s mírnou až závažnou hypertenzí, u kterých nebylo

dosaženo adekvátní kontroly krevního tlaku amlodipinem v dávce 10 mg, přípravek Twynsta

(40 mg/10 mg nebo 80 mg/10 mg) nebo amlodipin samotný (10 mg). Po 8 týdnech léčby byla každá

kombinace statisticky významně lepší než monoterapie amlodipinem, pokud jde o snížení

systolického a diastolického krevního tlaku (-11,1/-9,2 mmHg a -11,3/-9,3 mmHg při kombinaci

40 mg/10 mg a 80 mg/10 mg versus -7,4/-6,5 mmHg při amlodipinu 10 mg), a při kombinaci bylo

dosaženo vyšší míry kontroly diastolického krevního tlaku ve srovnání s monoterapií (63,7 % a

66,5 % při kombinaci 40 mg/10 mg a 80 mg/10 mg versus 51,1 % při amlodipinu 10 mg).

Ve dvou korespondujících otevřených studiích s dlouhodobým sledováním, které trvaly po dobu

dalších 6 měsíců, se účinek přípravku Twynsta udržel po celé hodnocené období. Vedle toho bylo

prokázáno, že se u některých pacientů s krevním tlakem nedostatečně kontrolovaným přípravkem

Twynsta 40 mg/10 mg projevil dodatečný pokles krevního tlaku po zvýšení dávky přípravku Twynsta

na 80 mg/10 mg.

Celkový výskyt nežádoucích účinků přípravku Twynsta v programu klinických studií byl nízký,

nežádoucí účinky zaznamenalo pouze 12,7 % léčených pacientů. Nejčastěji se vyskytujícími

nežádoucími účinky byly periferní edém a závrať (viz také bod 4.8). Hlášené nežádoucí účinky byly

ve shodě s nežádoucími účinky očekávanými z bezpečnostních profilů jednotlivých komponent

telmisartanu a amlodipinu. Žádné nové nebo závažnější nežádoucí účinky nebyly pozorovány. Příhody

se vztahem k edému (periferní edém, generalizovaný edém a edém) byly konzistentně nižší u pacientů,

kteří dostávali přípravek Twynsta, oproti pacientům, kteří užívali amlodipin 10 mg. Ve studii

s faktoriálním uspořádáním byl výskyt edému 1,3 % u přípravku Twynsta 40 mg/5 mg a 80 mg/5 mg,

8,8 % u přípravku Twynsta 40 mg/10 mg a 80 mg/10 mg a 18,4 % u amlodipinu 10 mg. U pacientů

s krevním tlakem nekontrolovaným amlodipinem 5 mg byl výskyt edému 4,4 % pro 40 mg/5 mg a

80 mg/5 mg a 24,9 % pro amlodipin 10 mg.

Antihypertenzivní účinek přípravku Twynsta byl podobný bez ohledu na věk a pohlaví a byl podobný

u pacientů s diabetem i bez diabetu.

Přípravek Twynsta nebyl studován v žádné jiné populaci pacientů, než v populaci pacientů

s hypertenzí. Telmisartan byl studován v rozsáhlé studii zaměřené na kardiovaskulární výsledky

u 25 620 pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem (ONTARGET). Amlodipin byl studován

u pacientů s chronickou stabilní anginou pectoris, vazospastickou anginou pectoris a angiograficky

dokumentovaným onemocněním koronárních tepen.

Pediatrická populace

Evropská agentura pro léčivé přípravky rozhodla o zproštění povinnosti předložit výsledky studií

s přípravkem Twynsta u všech podskupin pediatrické populace s hypertenzí (informace o použití u

dětí viz bod 4.2).

5.2

Farmakokinetické vlastnosti

Farmakokinetika fixní kombinace

Rychlost a míra absorpce přípravku Twynsta jsou shodné s biologickou dostupností telmisartanu a

amlodipinu při jejich podání ve formě individuálních tablet.

Absorpce

Absorpce telmisartanu je rychlá, i když rozsah jeho vstřebávání kolísá. Průměrná hodnota absolutní

biologické dostupnosti telmisartanu představuje asi 50 %. Pokud se telmisartan podává spolu s jídlem,

pohybuje se redukce plochy pod křivkou závislosti plazmatických koncentrací na čase (AUC

0-∞

přibližně od 6 % (dávka 40 mg) do 19 % (dávka 160 mg). Do 3 hodin po podání jsou plazmatické

koncentrace podobné, ať je telmisartan podán nalačno nebo současně s jídlem.

Po perorálním podání terapeutických dávek se amlodipin dobře absorbuje s maximální plazmatickou

koncentrací za 6-12 hodin po podání dávky. Absolutní biologická dostupnost byla stanovena mezi 64

a 80 %. Biologická dostupnost amlodipinu není ovlivněna příjmem potravy.

Distribuce

Telmisartan se z velké části váže na plazmatické bílkoviny (>99,5 %), především na albumin a

alfa-1-kyselý glykoprotein. Distribuční objem v ustáleném stavu (Vdss) dosahuje přibližně 500 l.

Distribuční objem amlodipinu je přibližně 21 l/kg. In vitro studie ukázaly, že u pacientů s hypertenzí

je přibližně 97,5 % cirkulujícího amlodipinu vázáno na bílkoviny plasmy.

Biotransformace

Telmisartan se metabolizuje konjugací na glukuronid výchozí látky. U konjugátu nebyla prokázána

žádná farmakologická aktivita.

Amlodipin je rozsáhle (přibližně z 90 %) metabolizován v játrech na neúčinné metabolity.

Eliminace

Telmisartan je charakterizován biexponenciálním poklesem farmakokinetiky s terminálním poločasem

eliminace >20 hodin. Maximální plazmatická koncentrace (C

) a v menší míře plocha pod křivkou

plazmatických koncentrací v závislosti na čase (AUC) rostou nerovnoměrně s dávkou.

V doporučovaných dávkách nebyla prokázána klinicky významná kumulace telmisartanu. Plazmatické

koncentrace byly u žen vyšší než u mužů, avšak bez významného vlivu na účinnost.

Po perorálním (a nitrožilním) podání se telmisartan téměř výhradně eliminuje stolicí, většinou jako

nezměněná sloučenina. Kumulativní vylučování močí je <1 % dávky. Celková plazmatická clearance

) je vysoká (přibližně 1000 ml/min) v porovnání s průtokem krve játry (kolem 1500 ml/min).

Eliminace amlodipinu z plazmy je bifázická s terminálním poločasem eliminace přibližně 30 až

50 hodin při jedné dávce denně. Plazmatické hladiny rovnovážného stavu jsou dosaženy po

nepřetržitém podávání po dobu 7-8 dní. 10 % amlodipinu v nezměněné formě a 60 % metabolitů

amlodipinu se vylučuje močí.

Linearita/nelinearita

Nepředpokládá se, že by malé snížení AUC u telmisartanu mohlo vést ke snížení terapeutické

účinnosti. Neexistuje lineární závislost mezi dávkami a plazmatickými hladinami. Hodnoty C

v menší míře i AUC rostou nerovnoměrně při dávkách překračujících 40 mg.

Amlodipin vykazuje lineární farmakokinetiku.

Pediatrická populace (věk pod 18 let)

Nejsou dostupné žádné farmakokinetické údaje pro pediatrickou populaci.

Pohlaví

Byly pozorovány rozdíly v plazmatických koncentracích v závislosti na pohlaví, s hodnotami C

přibližně třikrát a AUC přibližně dvakrát vyššími u žen než u mužů.

Starší pacienti

Farmakokinetika telmisartanu se mezi mladými a staršími pacienty neliší.

Čas k dosažení vrcholových plazmatických koncentrací amlodipinu je podobný u starších i mladších

jedinců. U starších pacientů má clearance amlodipinu tendenci k poklesu s výsledným nárůstem AUC

a poločasu eliminace.

Porucha funkce ledvin

U pacientů s mírnou až středně závažnou a závažnou poruchou funkce ledvin byly pozorovány

dvojnásobné koncentrace v plazmě, avšak u pacientů s nedostatečností ledvin podstupujících dialýzu

byly pozorovány nižší plazmatické koncentrace. Telmisartan se u pacientů s renální nedostatečností

do vysoké míry váže na plazmatické bílkoviny a dialýzou jej nelze odstranit. Poločas eliminace se

u pacientů s poruchou funkce ledvin nemění. Farmakokinetika amlodipinu není poruchou funkce

ledvin významně ovlivněna.

Porucha funkce jater

Farmakokinetické studie u pacientů s poruchou funkce jater prokázaly zvýšení hodnot absolutní

biologické dostupnosti téměř na 100 %. Poločas eliminace se u pacientů s poruchou funkce jater

nemění. Clearance amlodipinu je u pacientů s jaterní insuficiencí snížená a důsledkem je nárůst AUC

přibližně o 40-60 %.

5.3

Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Vzhledem k tomu, že se neklinické profily toxicity telmisartanu a amlodipinu nepřekrývají, u jejich

kombinace nebylo očekáváno žádné zhoršení toxicity. To bylo ověřeno v subchronické (13týdenní)

toxikologické studii u potkanů, u kterých byly testovány dávky 3,2/0,8, 10/2,5 a 40/10 mg/kg

telmisartanu a amlodipinu.

Předklinické údaje dostupné pro jednotlivé komponenty této fixní kombinace jsou uvedeny dále.

Telmisartan

V předklinických studiích bezpečnosti po podání dávek, které vedly k expozici srovnatelné

s klinickým terapeutickým rozmezím, došlo u normotenzních zvířat ke snížení hodnot červeného

krevního obrazu (erytrocytů, hemoglobinu, hematokritu), změnám v renální hemodynamice (nárůst

dusíku močoviny a kreatininu v krvi), a ke zvýšení hladiny sérového draslíku. U psů byla pozorována

dilatace renálních tubulů a jejich atrofie. U potkanů a psů byly rovněž zaznamenány změny žaludeční

sliznice (eroze, ulcerace nebo zánět). Těmto farmakologicky vyvolaným nežádoucím účinkům,

známým z předklinického hodnocení jak inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu, tak

antagonistů receptoru angiotenzinu II, bylo možné předejít perorálním podáním fyziologického

roztoku. U obou druhů byly pozorovány zvýšené hodnoty reninu v plazmě a hypertrofie/hyperplazie

renálních juxtaglomerulárních buněk. Tyto změny, představující rovněž skupinový účinek inhibitorů

angiotenzin konvertujícího enzymu a antagonistů receptoru angiotenzinu II, zřejmě nemají klinický

význam.

Žádný jasný důkaz o teratogenním účinku nebyl pozorován, avšak v toxických dávkách telmisartanu

byl zjišten vliv na postnatální vývoj potomků, jako je nižší tělesná hmotnost a opožděné otevírání očí.

Neexistuje žádný důkaz o teratogenním účinku, ale z experimentů na zvířatech vyplynulo riziko

podávání telmisartanu na postnatální vývoj jedince, jako je nižší tělesná hmotnost, opožděné otevírání

očí a vyšší úmrtnost.

Testy in vitro neprokázaly mutagenní a významnou klastogenní aktivitu ani nebyl prokázán

kancerogenní účinek u potkanů a myší.

Amlodipin

Reprodukční toxikologie

Reprodukční studie u potkanů a myší ukázaly, že po podání dávek přibližně 50krát vyšších, než je

maximální doporučená dávka pro člověka v mg/kg, docházelo k opoždění vrhu, delšímu trvání vrhu

a snížené době přežití mláďat.

Porucha fertility

Neobjevil se žádný účinek na fertilitu potkanů léčených amlodipin-maleátem per os (samci byli léčeni

po dobu 64 dní a samice po dobu 14 dní před spářením) v dávkách až 10 mg amlodipinu/kg/den (asi

8násobek* maximální doporučené dávky u lidí ve výši 10 mg/den na základě mg/m

V jiné studii u potkanů, ve které byl samcům po dobu 30 dnů podáván amlodipin-besilát v dávce

srovnatelné s dávkou pro člověka v mg/kg, bylo zjištěno snížení hladiny folikuly stimulujícího

hormonu a testosteronu v plazmě a rovněž snížení hustoty spermatu a počtu zralých spermatid

a Sertoliho buněk.

Karcinogeneze, mutageneze

Potkani a myši, jimž byl amlodipin podáván v potravě po dobu dvou let, a to v koncentracích

vypočtených tak, aby se dosáhlo výše denních dávek 0,5; 1,25 a 2,5 mg/kg/den, nevykazovali žádné

známky karcinogenicity. Nejvyšší dávka (u myší podobná jako maximální doporučená klinická dávka

10 mg na základě mg/m

, u potkanů dvojnásobek této dávky*) se blížila maximální tolerované dávce

u myší, ale nikoli u potkanů.

Ve studiích mutagenity nebyly zjištěny žádné účinky související s přípravkem ani na úrovni genů, ani

na úrovni chromozomů.

*Na základě hmotnosti pacienta 50 kg

6.

FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1

Seznam pomocných látek

Koloidní bezvodý oxid křemičitý

Brilantní modř FCF (E133)

Černý oxid železitý (E172)

Žlutý oxid železitý (E172)

Magnesium-stearát

Kukuřičný škrob

Meglumin

Mikrokrystalická celulosa

Povidon 25

Předbobtnalý škrob (připravený z kukuřičného škrobu)

Hydroxid sodný

Sorbitol (E420)

6.2

Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3

Doba použitelnosti

3 roky

6.4

Zvláštní opatření pro uchovávání

Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem a vlhkostí.

Tablety musí být vyjmuty z blistru krátce před podáním.

6.5

Druh obalu a obsah balení

Al/Al blistry (PA/Al/PVC/Al) v krabičce obsahující 14, 28, 56, 98 tablet nebo Al/Al perforované

jednodávkové blistry (PA/Al/PVC/Al) v krabičce obsahující 30 x 1, 90 x 1 tabletu a vícenásobné

balení obsahující 360 (4 balení po 90 x 1) tablet.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6

Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku

Žádné zvláštní požadavky.

7.

DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Boehringer Ingelheim International GmbH

Binger Str. 173

D-55216 Ingelheim am Rhein

Německo

8.

REGISTRAČNÍ ČÍSLA

EU/1/10/648/015 (14 tablet)

EU/1/10/648/016 (28 tablet)

EU/1/10/648/017 (30 x 1 tableta)

EU/1/10/648/018 (56 tablet)

EU/1/10/648/019 (90 x 1 tableta)

EU/1/10/648/020 (98 tablet)

EU/1/10/648/021 (360 (4 x 90 x 1) tablet)

9.

DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 7. října 2010

Datum posledního prodloužení registrace: 20. srpna 2015

10.

DATUM REVIZE TEXTU

Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské

agentury pro léčivé přípravky: http://www.ema.europa.eu/.

1.

NÁZEV PŘÍPRAVKU

Twynsta 80 mg/10 mg tablety

2.

KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jedna tableta obsahuje telmisartanum 80 mg a amlodipinum 10 mg (ve formě amlodipini besilas).

Pomocné látky se známým účinkem:

Jedna tableta obsahuje 337,28 mg sorbitolu (E420).

Jedna tableta obsahuje méně než 1 mmol (23 mg) sodíku, to znamená, že je v podstatě „bez sodíku“.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3.

LÉKOVÁ FORMA

Tableta

Modrobílé oválné dvouvrstvé tablety s vyrytým kódem přípravku A4 a logem společnosti na bílé

vrstvě.

4.

KLINICKÉ ÚDAJE

4.1

Terapeutické indikace

Léčba esenciální hypertenze u dospělých pacientů:

Přídavná léčba

Přípravek Twynsta 80 mg/10 mg je indikován u dospělých pacientů, jejichž krevní tlak není adekvátně

kontrolován přípravkem Twynsta 40 mg/10 mg nebo přípravkem Twynsta 80 mg/5 mg.

Substituční léčba

Dospělí pacienti, kteří užívají telmisartan a amlodipin ve formě jednosložkových přípravků, mohou

užívat tablety přípravku Twynsta, který obsahuje stejnou dávku jednotlivých složek.

4.2

Dávkování a způsob podání

Dávkování

Doporučená dávka tohoto léčivého přípravku je jedna tableta denně.

Maximální doporučená dávka je jedna tableta 80 mg telmisartanu/10 mg amlodipinu denně. Tento

přípravek je určen k dlouhodobé léčbě.

Současné podávání amlodipinu a grapefruitu nebo grapefruitové šťávy se nedoporučuje, protože

biologická dostupnost amlodipinu může být u některých pacientů zvýšena, což může vést ke

zvýšenému účinku při snižování krevního tlaku (viz bod 4.5).

Přídavná terapie

Přípravek Twynsta 80 mg/10 mg lze podávat pacientům, jejichž krevní tlak není adekvátně

kontrolován přípravky Twynsta 40 mg/10 mg nebo Twynsta 80 mg/5 mg.

Před změnou na fixní kombinaci se doporučuje individuální titrace dávky jednotlivých složek (t.j.

amlodipinu a telmisartanu). Pokud je to klinicky vhodné, je možné zvážit přímou změnu

z monoterapie na fixní kombinaci.

Pacienti léčení dávkou 10 mg amlodipinu, u nichž se objevují některé nežádoucí účinky limitující

podávání této dávky, jako je například edém, mohou být převedeni na léčbu tabletami přípravku

Twynsta 40 mg/5 mg jednou denně, což sníží dávku amlodipinu bez poklesu celkové očekávané

antihypertenzní odpovědi.

Substituční léčba

Pacienti léčení telmisartanem a amlodipinem v samostatných tabletách mohou místo těchto tablet

užívat jednou denně tablety přípravku Twynsta, které obsahují stejné dávky jednotlivých složek

v jedné tabletě.

Starší pacienti (>65 let)

U starších pacientů není nutná úprava dávky. U velmi starých pacientů je k dispozici jen málo údajů.

U starších pacientů se doporučuje běžný dávkovací režim amlodipinu, při zvyšování dávky je však

potřeba postupovat opatrně (viz bod 4.4).

Porucha funkce ledvin

U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin nebo podstupujících hemodialýzu jsou omezené

zkušenosti. U pacientů užívajících telmisartan/amlodipin je třeba opatrnosti, protože amlodipin a

telmisartan nejsou dialyzovatelné (viz také bod 4.4).

U pacientů s mírnou až středně závažnou poruchou funkce ledvin není třeba dávky upravovat.

Porucha funkce jater

Podávání přípravku Twynsta je kontraindikováno u pacientů se závažnou poruchou funkce jater (viz

bod 4.3).

U pacientů s mírnou až středně závažnou poruchou funkce jater je nutno telmisartan/amlodipin

podávat se zvýšenou opatrností. U telmisartanu by dávka neměla překročit 40 mg jednou denně (viz

bod 4.4).

Pediatrická populace

Bezpečnost a účinnost telmisartanu/amlodipinu u dětí ve věku do 18 let nebyla dosud stanovena.

Nejsou dostupné žádné údaje.

Způsob podání

Perorální podání.

Přípravek Twynsta lze užívat s jídlem nebo bez jídla. Doporučuje se užívat přípravek Twynsta spolu

s dostatečným množstvím tekutiny.

4.3

Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivé látky, na deriváty dihydropyridinu nebo na kteroukoli pomocnou

látku uvedenou v bodě 6.1

Druhý a třetí trimestr těhotenství (viz body 4.4 a 4.6)

Obstrukce žlučovodů a závažná porucha funkce jater

Šok (včetně kardiogenního šoku)

Obstrukce výtokové části levé komory (např. vysoký stupeň aortální stenózy)

Hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu

Současné užívání telmisartanu/amlodipinu s přípravky obsahujícími aliskiren je kontraindikováno

u pacientů s diabetes mellitus nebo s poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/min/1,73 m

) (viz body

4.5 a 5.1).

4.4

Zvláštní upozornění a opatření pro použití

Těhotenství

Léčba pomocí antagonistů receptoru angiotenzinu II nesmí být zahájena během těhotenství. Pokud

není pokračování v léčbě antagonisty receptoru angiotenzinu II považováno za nezbytné, pacientky

plánující těhotenství musí být převedeny na jinou léčbu hypertenze, a to takovou, která má ověřený

bezpečnostní profil při podávání v těhotenství. Jestliže je těhotenství diagnostikováno, léčba pomocí

antagonistů receptoru angiotenzinu II musí být ihned ukončena, a pokud je to vhodné, je nutné zahájit

jiný způsob léčby (viz body 4.3 a 4.6).

Porucha funkce jater

Telmisartan je vylučován převážně žlučí. U pacientů s obstrukcí žlučovodů nebo s jaterní insuficiencí

lze očekávat jeho sníženou clearance.

U pacientů s poruchou funkce jater se poločas amlodipinu prodlužuje a hodnoty AUC jsou vyšší;

nebylo stanoveno žádné doporučení, pokud jde o dávkování. Podávání amlodipinu se proto má zahájit

v dávce na dolní hranici rozsahu dávkování, a jak při zahájení léčby, tak při zvyšování dávky je třeba

postupovat opatrně.

Telmisartan/amlodipin je proto u těchto pacientů nutno podávat se zvýšenou opatrností.

Renovaskulární hypertenze

Pacientům s oboustrannou stenózou renální arterie nebo se stenózou arterie zásobující jedinou funkční

ledvinu, kteří jsou léčeni přípravky ovlivňujícími renin-angiotenzin-aldosteronový systém (RAAS),

hrozí zvýšené riziko závažné hypotenze a renální nedostatečnosti.

Porucha funkce ledvin a transplantace ledvin

U pacientů s poruchou funkce ledvin, kteří užívají telmisartan/amlodipin, se doporučuje pravidelné

sledování sérových hladin draslíku a kreatininu. Nejsou žádné zkušenosti s podáváním

telmisartanu/amlodipinu pacientům po nedávné transplantaci ledvin.

Telmisartan a amlodipin nejsou dialyzovatelné.

Intravaskulární hypovolémie

U pacientů s poklesem objemu intravaskulárních tekutin a/nebo koncentrace sodíku v důsledku např.

intenzivní diuretické terapie, omezování soli v dietě, průjmů nebo zvracení, se zejména po první dávce

může objevit symptomatická hypotenze. Takové stavy by se měly ještě před podáním telmisartanu

korigovat. Pokud se po podání telmisartanu/amlodipinu vyskytne hypotenze, je třeba pacienta umístit

do polohy vleže naznak, a pokud je to nezbytné, podat intravenózní infúzi fyziologického roztoku.

V léčbě lze pokračovat po stabilizaci krevního tlaku.

Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

Bylo prokázáno, že současné užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo

aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání

ledvin). Duální blokáda RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů

pro angiotenzin II nebo aliskirenu se proto nedoporučuje (viz body 4.5 a 5.1).

Pokud je duální blokáda považována za naprosto nezbytnou, má k ní docházet pouze pod dohledem

specializovaného lékaře a za častého pečlivého sledování funkce ledvin, elektrolytů a krevního tlaku.

Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně u pacientů

s diabetickou nefropatií.

Ostatní stavy provázené stimulací systému renin-angiotenzin-aldosteron

U pacientů, jejichž cévní tonus a renální funkce závisí převážně na aktivitě systému

renin-angiotenzin-aldosteron (t.j. například u pacientů s těžkým městnavým srdečním selháním nebo

u pacientů s průvodním renálním onemocněním včetně stenózy renální arterie), byla léčba přípravky

ovlivňujícími tento systém spojena s akutní hypotenzí, hyperazotémií, oligurií, nebo vzácně s akutním

selháním ledvin (viz bod 4.8).

Primární hyperaldosteronismus

Pacienti s primárním hyperaldosteronismem obvykle nereagují na antihypertenziva působící

mechanismem inhibice renin-angiotenzinového systému. Proto se u nich léčba telmisartanem

nedoporučuje.

Stenóza aortální a mitrální chlopně, hypertrofická obstrukční kardiomyopatie

Stejně jako při podávání jiných vazodilatancií je nutná zvýšená opatrnost u pacientů se stenózou

aortální nebo mitrální chlopně nebo u pacientů s hypertrofickou obstrukční kardiomyopatií.

Nestabilní angina pectoris, akutní infarkt myokardu

Neexistují žádné údaje podporující užívání telmisartanu/amlodipinu u nestabilní anginy pectoris a

v průběhu infarktu myokardu nebo v průběhu jednoho měsíce po něm.

Pacienti se srdečním selháním

V dlouhodobé, placebem kontrolované studii s amlodipinem u pacientů se závažným srdečním

selháním (třída NYHA III a IV) byla hlášená incidence plicního edému vyšší ve skupině léčené

amlodipinem než ve skupině s placebem (viz bod 5.1). Pacienty se srdečním selháním je tedy nutno

léčit opatrně.

Blokátory kalciových kanálů včetně amlodipinu je třeba u pacientů s městnavým srdečním selháním

používat opatrně, protože mohou zvyšovat riziko kardiovaskulárních příhod v budoucnu a mortalitu.

Diabetičtí pacienti léčení inzulinem nebo antidiabetiky

U těchto pacientů se může při léčbě telmisartanem objevit hypoglykemie. Proto je u nich vhodné

zvážit sledování hladiny glukózy v krvi; a pokud je indikováno, může být potřeba úprava dávky

inzulinu nebo antidiabetik.

Hyperkalemie

Podávání léčivých přípravků, které ovlivňují systém renin-angiotenzin-aldosteron, může vést

k hyperkalemii. Hyperkalemie může být fatální u starších pacientů, u pacientů s poruchou funkce

ledvin, u diabetiků, u pacientů současně léčených jinými přípravky, které mohou zvyšovat hladinu

draslíku, a/nebo u pacientů s určitými interkurentními příhodami.

Při zvažování zahájení současného podávání léčivých přípravků, které ovlivňují systém

renin-angiotenzin-aldosteron, je nutno zhodnotit poměr přínosu a rizika.

Hlavní rizikové faktory hyperkalemie, které je třeba zvažovat, jsou:

Diabetes mellitus, porucha funkce ledvin, věk (>70 let)

Kombinace s jedním nebo více léčivými přípravky, které ovlivňují systém

renin-angiotenzin-aldosteron, a/nebo s přípravky pro suplementaci draslíku. Mezi léčivé

přípravky nebo terapeutické třídy léčivých přípravků, které mohou vést k hyperkalemii,

patří náhražky soli obsahující draslík, kalium šetřící diuretika, ACE inhibitory,

antagonisté receptoru angiotenzinu II, nesteroidní protizánětlivé léčivé přípravky (NSA,

včetně selektivních inhibitorů COX-2), heparin, imunosupresiva (cyklosporin nebo

takrolimus) a trimetoprim.

Interkurentní příhody, zejména dehydratace, akutní kardiální dekompenzace, metabolická

acidóza, zhoršení renálních funkcí, náhlé zhoršení stavu ledvin (například infekční

onemocnění), rozpad buněk (například při akutní ischémii končetiny, rhabdomyolýze,

rozsáhlém traumatu).

U těchto rizikových pacientů musí být hladina draslíku v séru pečlivě monitorována (viz bod 4.5).

Starší pacienti

Zvyšování dávky amlodipinu se má u starších pacientů provádět opatrně (viz body 4.2 a 5.2).

Sorbitol

Tento léčivý přípravek obsahuje 337,28 mg sorbitolu v jedné tabletě.

Sorbitol je zdrojem fruktózy. Nedoporučuje se, aby byl přípravek Twynsta podáván pacientům

s hereditární intolerancí fruktózy (HIF).

Jiné

Stejně jako u kteréhokoliv jiného antihypertenzivního léčivého přípravku může nadměrné snížení

krevního tlaku u pacientů s ischemickou kardiomyopatií nebo s ischemickým kardiovaskulárním

onemocněním vyvolat infarkt myokardu nebo cévní mozkovou příhodu.

4.5

Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Žádné vzájemné interakce mezi oběma složkami této fixní kombinace nebyly v klinických studiích

pozorovány.

Interakce související s kombinací

Žádné studie lékových interakcí nebyly provedeny.

Současné podávání, které je nutno zvažovat

Jiné antihypertenzivní léčivé přípravky

Účinek telmisartanu/amlodipinu na snížení krevního tlaku může být zesílen současným podáváním

jiných antihypertenziv.

Léčivé přípravky s potenciálem ke snížení krevního tlaku

Na základě farmakologických vlastností následně uvedených léčivých přípravků lze očekávat, že tyto

přípravky mohou zesílit hypotenzní účinek všech antihypertenziv, včetně tohoto přípravku: např.

baklofen, amifostin, neuroleptika nebo antidepresiva. Dále může být ortostatická hypotenze

potencována alkoholem.

Kortikosteroidy (systémové podávání)

Snížení antihypertenzivního účinku.

Interakce související s telmisartanem

Současné podávání se nedoporučuje

Kalium šetřící diuretika nebo přípravky obsahující draslík

Antagonisté receptoru angiotenzinu II, jako je telmisartan, zmenšují ztrátu draslíku navozenou

diuretiky. Kalium šetřící diuretika, například spironolakton, eplerenon, triamteren nebo amilorid,

přípravky obsahující draslík nebo náhražky soli obsahující draslík mohou vést k významnému zvýšení

hladiny draslíku v séru. Pokud je indikováno jejich současné podávání z důvodu prokázané

hypokalemie, je nutno je podávat se zvýšenou opatrností a za častých kontrol hladin draslíku v séru.

Lithium

Reverzibilní zvýšení koncentrací lithia v séru a jeho toxicita byly hlášeny při současném podávání

lithia spolu s inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a s antagonisty receptoru angiotenzinu II

včetně telmisartanu. Pokud je podávání takové kombinace nutné, doporučuje se pečlivě monitorovat

hladinu lithia v séru.

Jiná antihypertenziva působící na renin-angiotenzin-aldosteronový systém (RAAS)

Data z klinických studií ukázala, že duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo

aliskirenu je spojena s vyšší frekvencí nežádoucích účinků, jako je hypotenze, hyperkalemie a snížená

funkce ledvin (včetně akutního renálního selhání) ve srovnání s použitím jedné látky ovlivňující

RAAS (viz body 4.3, 4.4 a 5.1).

Současné podávání vyžadující opatrnost

Nesteroidní protizánětlivé léky (NSA)

NSA (např. kyselina acetylsalicylová v protizánětlivých dávkách, COX-2 inhibitory a neselektivní

přípravky skupiny NSA) mohou snižovat antihypertenzní účinek antagonistů receptoru

angiotenzinu II. U některých pacientů s oslabenou funkcí ledvin (například u dehydratovaných

pacientů nebo starších pacientů s poruchou funkce ledvin) může mít současné podávání antagonistů

receptoru angiotenzinu II a léčivých přípravků, které inhibují cyklooxygenázu, za následek další

zhoršení funkce ledvin, včetně možného vzniku akutního selhání ledvin, které je obvykle reverzibilní.

Z tohoto důvodu je nutno podávat takovou kombinaci velmi opatrně, zejména u starších pacientů.

Pacienti musí být patřičně hydratováni a je třeba zvážit kontroly funkce ledvin po zahájení a také

v pravidelných intervalech během této kombinované terapie.

Ramipril

V jedné studii vedlo současné podávání telmisartanu a ramiprilu ke 2,5 násobnému zvýšení AUC

0-24

ramiprilu a ramiprilátu. Klinický význam tohoto zjištění není znám.

Současné podávání, které je nutno zvažovat

Digoxin

Při společném podávání telmisartanu s digoxinem bylo pozorováno zvýšení mediánu vrcholové

plazmatické koncentrace digoxinu (49 %) i minimální plazmatické koncentrace digoxinu

v rovnovážném stavu (20 %). Při zahájení léčby telmisartanem, při úpravách dávky a při ukončení

léčby telmisartanem je nutno monitorovat hladinu digoxinu, aby se udržela v terapeutickém rozmezí.

Interakce související s amlodipinem

Současné podávání vyžadující opatrnost

Inhibitory CYP3A4

Současné podávání amlodipinu a silných nebo středně silných inhibitorů CYP3A4 (inhibitorů proteáz,

azolových antimykotik, makrolidů, jako je erythromycin nebo klarithromycin, verapamilu nebo

diltiazemu) může způsobit významné zvýšení expozice amlodipinu a následné zvýšení rizika

hypotenze. Klinické projevy těchto FK variací mohou být výraznější u starších pacientů. Může tedy

být žádoucí klinické monitorování a úprava dávky.

Induktory CYP3A4

Při souběžné léčbě se známými induktory CYP3A4 se mohou měnit plazmatické koncentrace

amlodipinu. Proto je zapotřebí během souběžné léčby, zejména silnými induktory CYP3A4 (např.

rifampicin, třezalka tečkovaná), a po ní monitorovat krevní tlak a případně zvážit úpravu dávky.

Dantrolen (infuze)

U zvířat byla v souvislosti s hyperkalemií po podání verapamilu a intravenózním podání dantrolenu

pozorována letální fibrilace síní a kardiovaskulární kolaps. Vzhledem k riziku hyperkalemie se

doporučuje, aby se u pacientů náchylných k maligní hypertermii a při léčbě maligní hypertermie

nepodávaly současně blokátory kalciových kanálů, jako je amlodipin.

Grapefruit a grapefruitová šťáva

Podávání přípravku Twynsta s grapefruitem nebo grapefruitovou šťávou se nedoporučuje, protože

biologická dostupnost může být u některých pacientů zvýšena a může vést ke zvýšení účinků

způsobujících pokles krevního tlaku.

Současné podávání, které je nutno zvažovat

Takrolimus

Při současném užívání takrolimu s amlodipinem, může dojít ke zvýšení hladiny takrolimu v krvi, ale

farmakokinetický mechanismus této interakce není zcela objasněn. Aby se zabránilo toxicitě

takrolimu, podávání amlodipinu u pacienta léčeného takrolimem vyžaduje sledování hladiny

takrolimu v krvi a popřípadě úpravu dávky takrolimu.

Cyklosporin

Nebyly provedeny žádné studie lékových interakcí s cyklosporinem a amlodipinem u zdravých

dobrovolníků nebo u jiných populací s výjimkou pacientů po transplantaci ledviny, u kterých bylo

pozorováno zvýšení minimálních koncentrací cyklosporinu (průměrně o 0% - 40%). U pacientů po

transplantaci ledviny léčených amlodipinem je třeba zvážit monitorování hladiny cyklosporinu a

pokud je to nutné, má se snížit dávka cyklosporinu.

Inhibitory mechanistického cíle rapamycinu (mTOR)

Inhibitory mTOR, jako je sirolimus, temsirolimus a everolimus, jsou substráty CYP3A. Amlodipin je

slabý inhibitor CYP3A. Při současném použití inhibitorů mTOR může amlodipin zvýšit expozici

inhibitorům mTOR.

Simvastatin

Současné podávání opakovaných dávek 10 mg amlodipinu spolu s 80 mg simvastatinu vedlo ke

zvýšení expozice simvastatinu až o 77 % ve srovnání se samotným simvastatinem. Proto by dávka

simvastatinu u pacientů, kteří užívají amlodipin, měla být limitována na 20 mg denně.

4.6

Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství

Údaje o podávání telmisartanu/amlodipinu těhotným ženám jsou omezené.

S telmisartanem/amlodipinem nebyly provedeny žádné studie reprodukční toxicity na zvířatech.

Telmisartan

Podávání antagonistů receptoru angiotenzinu II se v prvním trimestru těhotenství nedoporučuje

(viz bod 4.4). Podávání antagonistů receptoru angiotenzinu II během druhého a třetího trimestru

těhotenství je kontraindikováno (viz body 4.3 a 4.4).

Studie s telmisartanem na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3).

Epidemiologické důkazy týkající se rizika teratogenity při podávání ACE inhibitorů během prvního

trimestru těhotenství nebyly přesvědčivé; malý nárůst rizika však nelze vyloučit. I když neexistují

žádné kontrolované epidemiologické údaje, pokud jde o riziko při podávání antagonistů receptoru

angiotenzinu II, pro tuto třídu léčivých přípravků může existovat riziko podobné. Pokud pokračování

v léčbě antagonisty receptoru angiotenzinu II není považováno za nezbytné, pacientky plánující

těhotenství musí být převedeny na jinou léčbu vysokého krevního tlaku, a to takovou, která má

ověřený bezpečnostní profil při podávání v těhotenství. Jestliže je těhotenství diagnostikováno, léčba

pomocí antagonistů receptoru angiotenzinu II musí být ihned ukončena, a pokud je to vhodné, je nutné

zahájit jiný způsob léčby.

Je známo, že expozice vůči antagonistům receptoru angiotenzinu II během druhého a třetího trimestru

vede u lidí k fetotoxicitě (snížení funkce ledvin, oligohydramnion, zpoždění osifikace lebky) a

k novorozenecké toxicitě (selhání ledvin, hypotenze, hyperkalemie) (viz bod 5.3).

Pokud by došlo k expozici vůči antagonistům receptoru angiotenzinu II od druhého trimestru

těhotenství, doporučuje se sonografická kontrola funkce ledvin a lebky.

Kojenci, jejichž matky užívaly antagonisty receptoru angiotenzinu II, musí být pečlivě sledovány,

pokud jde o hypotenzi (viz body 4.3 a 4.4).

Amlodipin

Bezpečnost amlodipinu při podávání během těhotenství nebyla stanovena.

Ve studiích na zvířatech byla při vysokých dávkách pozorována reprodukční toxicita (viz bod 5.3).

Kojení

Amlodipin je vylučován do lidského mateřského mléka. Množství, které z matky přejde do kojence,

má odhad interkvartilního rozpětí 3-7 % (max. 15 %) mateřské dávky. Účinek amlodipinu na kojence

není známý.

Protože nejsou k dispozici žádné údaje týkající se užívání telmisartanu během kojení, podávání

telmisartanu/amlodipinu se nedoporučuje a během kojení je vhodnější zvolit alternativní léčbu

s lepším bezpečnostním profilem, zvláště při kojení novorozence nebo předčasně narozeného dítěte.

Fertilita

Nejsou k dispozici žádné údaje z kontrolovaných klinických studií s fixní kombinací dávek či

s jednotlivými léčivými látkami.

Samostatné studie reprodukční toxicity s kombinací telmisartanu a amlodipinu nebyly provedeny.

V předklinických studiích nebyly pozorovány žádné účinky telmisartanu na mužskou a ženskou

plodnost.

U některých pacientů léčených blokátory kalciových kanálů byly hlášeny reverzibilní biochemické

změny v hlavičkách spermií. Co se týče potenciálních účinků amlodipinu na plodnost, nejsou klinické

údaje dostatečné. V jedné studii s potkany byly zjištěny nežádoucí účinky na samčí plodnost (viz

bod 5.3).

4.7

Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Tento léčivý přípravek má mírný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Pacienti by měli být

poučeni o tom, že se u nich mohou během léčby objevit nežádoucí účinky, jako je synkopa,

somnolence, závrať nebo vertigo (viz bod 4.8). Z tohoto důvodu je nutno doporučit opatrnost při

řízení a obsluze strojů. Pokud pacienti pociťují tyto nežádoucí účinky, měli by se vyhnout potenciálně

nebezpečným činnostem, jako je řízení nebo obsluha strojů.

4.8

Nežádoucí účinky

Souhrn bezpečnostního profilu

Nejčastější nežádoucí účinky zahrnují závratě a periferní edém. Vzácně se může objevit závažná

synkopa (méně než 1 případ z 1000 pacientů).

Nežádoucí účinky, které byly dříve hlášeny u jedné ze složek (telmisartan nebo amlodipin) mohou mít

potenciálně nežádoucí účinek i u přípravku Twynsta, přestože nebyly pozorovány v klinických

studiích nebo po uvedení přípravku na trh.

Tabulkový souhrn nežádoucích účinků

Bezpečnost a snášenlivost přípravku Twynsta byla hodnocena v pěti kontrolovaných klinických

studiích s více než 3500 pacienty, z nichž více než 2500 dostávalo telmisartan v kombinaci

s amlodipinem.

Nežádoucí účinky jsou rozděleny podle frekvence výskytu za použití následujícího pravidla:

velmi časté (≥1/10); časté (≥1/100 až <1/10); méně časté (≥1/1000 až <1/100); vzácné

(≥1/10 000 až <1/1000); velmi vzácné (<1/10 000); není známo (z dostupných údajů nelze určit).

V každé skupině četnosti jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti.

Třídy

orgánových

systémů

Twynsta

Telmisartan

Amlodipin

Infekce a infestace

Méně časté

infekce horních cest

dýchacích včetně

faryngitidy a

sinusitidy,

infekce močových

cest včetně cystitidy

Vzácné

cystitida

sepse včetně případů

vedoucích k úmrtí

Poruchy krve a lymfatického systému

Méně časté

anémie

Vzácné

trombocytopenie,

eozinofilie

Velmi vzácné

leukocytopenie,

trombocytopenie

Poruchy imunitního systému

Vzácné

hypersenzitivita,

anafylaktická reakce

Velmi vzácné

hypersenzitivita

Poruchy metabolismu a výživy

Méně časté

hyperkalemie

Vzácné

hypoglykemie

(u diabetických

pacientů)

Velmi vzácné

hyperglykemie

Psychiatrické poruchy

Méně časté

změny nálady

Vzácné

deprese,

úzkost,

nespavost

zmatenost

Poruchy nervového systému

Časté

závratě

Méně časté

somnolence,

migréna,

bolest hlavy,

parestezie

Vzácné

synkopa,

periferní neuropatie,

hypestezie,

dysgeuzie,

tremor

Velmi vzácné

extrapyramidový

syndrom,

hypertonie

Poruchy oka

Časté

poruchy zraku (včetně

diplopie)

Méně časté

poruchy zraku

Vzácné

poruchy zraku

Poruchy ucha a labyrintu

Méně časté

vertigo

tinnitus

Srdeční poruchy

Méně časté

bradykardie,

palpitace

Vzácné

tachykardie

Velmi vzácné

infarkt myokardu,

arytmie,

komorová tachykardie,

fibrilace síní

Cévní poruchy

Méně časté

hypotenze,

ortostatická hypotenze,

návaly

Velmi vzácné

vaskulitida

Respirační, hrudní a mediastinální poruchy

Méně časté

kašel

dyspnoe

dyspnoe,

rhinitida

Velmi vzácné

intersticiální plicní nemoc

Gastrointestinální poruchy

Časté

změny způsobu

vyprazdňování stolice

(včetně průjmu

a zácpy)

Méně časté

bolest břicha,

průjem,

nausea

flatulence

Vzácné

zvracení,

hypertrofie dásní,

dyspepsie,

sucho v ústech

žaludeční nevolnost

Velmi vzácné

pankreatitida,

gastritida

Poruchy jater a žlučových cest

Vzácné

abnormální jaterní

funkce, jaterní

poruchy

Velmi vzácné

hepatitida, žloutenka,

zvýšení jaterních

enzymů (většinou při

cholestáze)

Poruchy kůže a podkožní tkáně

Méně časté

pruritus

hyperhidróza

alopecie,

purpura,

změny barvy kůže,

zvýšené pocení

Vzácné

ekzém, erytém,

vyrážka

angioedém (včetně

případů vedoucích

k úmrtí),

polékový

exantém,

toxoalergický

exantém, kopřivka

Velmi vzácné

angioedém, erythema

multiforme, kopřivka,

exfoliativní

dermatitida, Stevens-

Johnsonův syndrom,

fotosensitivita

Není známo

toxická epidermální

nekrolýza

Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně

Časté

otok kotníků

Méně časté

artralgie,

svalové spazmy

(křeče v nohách),

myalgie

Vzácné

bolesti zad,

bolesti končetin (bolest

bolesti šlach

(příznaky podobné

nohou)

zánětu šlach)

Poruchy ledvin a močových cest

Méně časté

porucha funkce

ledvin včetně

akutního renálního

selhání

poruchy mikce,

polakisurie

Vzácné

nykturie

Poruchy reprodukčního systému a prsu

Méně časté

erektilní dysfunkce

gynekomastie

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace

Časté

periferní edém

Méně časté

astenie,

bolest na hrudníku,

únava,

edém

bolest

Vzácné

malátnost

onemocnění

připomínající chřipku

Vyšetření

Méně časté

zvýšení jaterních

enzymů

zvýšení hladiny

kreatininu v krvi

nárůst hmotnosti,

pokles hmotnosti

Vzácné

zvýšení hladiny

kyseliny močové v krvi

vzestup

kreatinfosfokinázy

v krvi, pokles

hemoglobinu

: tento nežádoucí účinek může být náhodný nález nebo spojený s dosud neznámým mechanismem

většina případů abnormální jaterní funkce/poruchy jater z post-marketingových zkušeností

s telmisartanem se vyskytla u japonských pacientů. U japonských pacientů se tyto nežádoucí účinky

vyskytují s větší pravděpodobností.

případy intersticiální plicní nemoci (převážně intersticiální pneumonie a eozinofilní pneumonie),

byly hlášeny u telmisartanu po uvedení na trh.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to

pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky,

aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích

účinků uvedeného v Dodatku V.

4.9

Předávkování

Příznaky

Očekává se, že projevy a příznaky předávkování budou shodné s vystupňovanými farmakologickými

účinky. Očekává se, že nejnápadnějším projevem předávkování telmisartanem bude hypotenze a

tachykardie; byla hlášena též bradykardie, závratě, zvýšení sérového kreatininu a akutní selhání

ledvin.

Předávkování amlodipinem může mít za následek nadměrnou periferní vazodilataci a případnou

reflexní tachykardii. Byla hlášena výrazná a pravděpodobně protrahovaná systémová hypotenze až

s obrazem šoku s fatálním koncem.

Léčba

Pacient musí být pečlivě monitorován a je nutná symptomatická a podpůrná léčba. Postup závisí na

době od požití a na závažnosti příznaků. Navrhovaná opatření zahrnují vyvolání zvracení a/nebo

výplach žaludku. Aktivní uhlí může být užitečné při léčbě předávkovaní jak telmisartanem, tak

amlodipinem.

Je třeba často sledovat sérové elektrolyty a kreatinin. Pokud se objeví hypotenze, pacient musí být

umístěn do polohy vleže naznak s elevací končetin a rychle je třeba podat náhradu solí a objemu. Je

nutno zavést podpůrnou léčbu.

Nitrožilní podání kalcium-glukonátu může být přínosem při snaze zvrátit účinek blokády kalciového

kanálu.

V některých případech může být užitečný výplach žaludku. U zdravých dobrovolníků se ukázalo, že

podání živočišného uhlí až 2 hodiny po podání 10 mg amlodipinu snížilo míru absorpce amlodipinu.

Telmisartan a amlodipin nejsou odstraňovány hemodialýzou.

5.

FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1

Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: látky ovlivňující systém renin-angiotenzin, antagonisté angiotenzinu II

a blokátory kalciových kanálů: ATC kód: C09DB04.

Přípravek Twynsta kombinuje dvě antihypertenzní látky, u nichž se mechanismus kontroly krevního

tlaku u pacientů s esenciální hypertenzí vzájemně doplňuje: jde o antagonistu receptoru

angiotenzinu II - telmisartan a dihydropyridinový blokátor kalciového kanálu - amlodipin.

Kombinace těchto látek má aditivní antihypertenzivní účinek, který vede ke snížení krevního tlaku ve

větší míře, než je tomu u jednotlivých samostatných komponent.

Přípravek Twynsta užívaný jednou denně sníží efektivně a důsledně krevní tlak po dobu 24 hodin při

podání dávky v terapeutickém rozmezí.

Telmisartan

Telmisartan je specifický antagonista receptoru angiotenzinu II (typ AT

) účinný po perorálním

podání. S velmi vysokou afinitou vytěsňuje angiotenzin II z jeho vazebného místa na subtypu

receptoru AT

, který odpovídá za známé působení angiotenzinu II. Telmisartan nemá na

receptoru AT

žádnou parciální agonistickou aktivitu a váže se selektivně na tento receptor. Vazba má

dlouhodobý charakter. Telmisartan nevykazuje afinitu k ostatním receptorům, včetně AT

a ostatních

méně charakterizovaných receptorů AT. Funkční význam těchto receptorů není znám, stejně jako

efekt jejich možné zvýšené stimulace angiotenzinem II, jehož hladiny se podáváním telmisartanu

zvyšují. Plazmatické hladiny aldosteronu se podáváním telmisartanu snižují. Telmisartan neinhibuje

u lidí plazmatický renin ani neblokuje iontové kanály. Telmisartan neinhibuje angiotenzin

konvertující enzym (kininázu II), což je enzym, který rovněž rozkládá bradykinin. Proto se

nepředpokládá, že by telmisartan potencoval nežádoucí účinky zprostředkované bradykininem.

Dávka telmisartanu 80 mg u lidí téměř zcela inhibuje zvýšení krevního tlaku vyvolané

angiotenzinem II. Inhibiční účinek přetrvává déle než 24 hodin a je měřitelný po dobu až 48 hodin.

Po první dávce telmisartanu dojde v průběhu tří hodin postupně k poklesu krevního tlaku. Maximální

redukce krevního tlaku se dosáhne obvykle v průběhu 4 až 8 týdnů od zahájení léčby a přetrvává

během dlouhodobé terapie.

Antihypertenzní účinek trvá konstantně 24 hodin po podání přípravku včetně posledních 4 hodin před

podáním následující dávky, jak bylo prokázáno ambulantním monitorováním krevního tlaku. Ve

studiích kontrolovaných placebem po dávce 40 a 80 mg telmisartanu je toto potvrzeno poměrem

minimálních a maximálních hodnot tlaku krve, který byl konzistentně nad 80 %. Existuje zjevná

závislost mezi podanou dávkou přípravku a časem potřebným k návratu systolického krevního tlaku

na původní hodnoty. Údaje týkající se diastolického krevního tlaku nejsou jednotné.

U pacientů s hypertenzí snižuje telmisartan jak systolický, tak i diastolický krevní tlak bez ovlivnění

tepové frekvence. Příspěvek diuretického a natriuretického efektu léčivého přípravku k jeho

hypotenznímu působení musí být ještě určen. Antihypertenzní účinnost telmisartanu je srovnatelná se

zástupci jiných tříd antihypertenziv (což bylo prokázáno v klinických studiích porovnávajících

telmisartan s amlodipinem, atenololem, enalaprilem, hydrochlorothiazidem a lisinoprilem).

Po náhlém přerušení léčby telmisartanem se během několika dnů krevní tlak postupně vrací

k hodnotám před léčbou bez vzniku „rebound“ fenoménu.

Výskyt suchého kašle byl významně nižší u pacientů léčených telmisartanem než u pacientů léčených

inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu v klinických studiích přímo srovnávajících tato dvě

antihypertenziva.

Ve dvou velkých randomizovaných, kontrolovaných studiích (ONTARGET (ONgoing Telmisartan

Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) a VA NEPHRON-D (The Veterans

Affairs Nephropathy in Diabetes)) bylo hodnoceno podávání kombinace inhibitoru ACE s blokátorem

receptorů pro angiotenzin II.

Studie ONTARGET byla vedena u pacientů s anamnézou kardiovaskulárního nebo

cerebrovaskulárního onemocnění nebo u pacientů s diabetes mellitus 2. typu se známkami poškození

cílových orgánů.

Studie VA NEPHRON-D byla vedena u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a diabetickou nefropatií.

V těchto studiích nebyl prokázán žádný významně příznivý účinek na renální a/nebo kardiovaskulární

ukazatele a mortalitu, ale v porovnání s monoterapií bylo pozorováno zvýšené riziko hyperkalemie,

akutního poškození ledvin a/nebo hypotenze. Vzhledem k podobnosti farmakodynamických vlastností

jsou tyto výsledky relevantní rovněž pro další inhibitory ACE a blokátory receptorů pro

angiotenzin II. Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotensin II proto nesmí pacienti

s diabetickou nefropatií užívat současně.

Studie ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease

Endpoints) byla navržena tak, aby zhodnotila přínos přidání aliskirenu k standardní terapii inhibitorem

ACE nebo blokátorem receptorů pro angiotenzin II u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a

chronickým onemocněním ledvin, kardiovaskulárním onemocněním, nebo obojím. Studie byla

předčasně ukončena z důvodu zvýšení rizika nežádoucích komplikací. Kardiovaskulární úmrtí a cévní

mozková příhoda byly numericky častější ve skupině s aliskirenem než ve skupině s placebem a

zároveň nežádoucí účinky a sledované závažné nežádoucí účinky (hyperkalemie, hypotenze a renální

dysfunkce) byly častěji hlášeny ve skupině s aliskirenem oproti placebové skupině.

Amlodipin

Amlodipin je inhibitor přenosu kalciových iontů patřící do dihydropyridinové skupiny (blokátor

pomalých kanálů nebo antagonista kalciových iontů), který inhibuje přestup iontů vápníku přes

membrány buněk srdečního svalu a hladkého svalstva cév. Mechanismus antihypertenzivního

působení amlodipinu je dán přímým relaxačním účinkem na hladkou svalovinu cév, což vede ke

snížení periferní cévní rezistence a snížení krevního tlaku. Experimentální údaje ukazují, že se

amlodipin váže na dihydropyridinová i non-dihydropyridinová vazebná místa. Amlodipin působí

relativně selektivně na cévy, jeho účinek na buňky hladké svaloviny cév je větší než účinek na svalové

buňky srdce.

U pacientů s hypertenzí amlodipin při dávkování jednou denně klinicky významně sníží krevní tlak

v poloze vleže naznak i v poloze vestoje po celou dobu 24hodinového intervalu. Díky pomalému

nástupu účinku se po podávání amlodipinu nevyskytuje akutní hypotenze.

U pacientů s hypertenzí a normální funkcí ledvin měly terapeutické dávky amlodipinu za následek

snížení renální vaskulární rezistence a vzestup glomerulární filtrace a efektivního renálního

plazmatického průtoku beze změny filtrační frakce či proteinurie.

Amlodipin není spojován s žádnými nežádoucími metabolickými účinky nebo se změnami

plazmatických hladin lipidů a jeho podávání je vhodné u pacientů s astmatem, diabetem a dnou.

Podávání u pacientů se srdečním selháním

Hemodynamické studie a kontrolované klinické studie založené na cvičení u pacientů se srdečním

selháním třídy NYHA II-IV ukázaly, že amlodipin nevedl ke klinickému zhoršení podle měření

tolerance cvičení, ejekční frakce levé komory a klinické symptomatologie.

Placebem kontrolovaná studie (PRAISE) navržená k hodnocení pacientů se srdečním selháním třídy

NYHA III-IV užívajících digoxin, diuretika a ACE inhibitory ukázala, že amlodipin nevedl ke zvýšení

rizika mortality nebo kombinované mortality a morbidity při srdečním selhání.

V pokračovací dlouhodobé placebem kontrolované studii (PRAISE-2) s amlodipinem u pacientů se

srdečním selháním třídy NYHA III a IV bez klinických symptomů či objektivních nálezů

naznačujících základní ischemické onemocnění, při stabilních dávkách ACE inhibitorů, digitalisu a

diuretik, neměl amlodipin žádný vliv na celkovou kardiovaskulární mortalitu. V té samé populaci byl

amlodipin spojen se zvýšeným hlášením plicního edému.

Telmisartan/Amlodipin

V 8týdenní multicentrické, randomizované, dvojitě slepé a placebem kontrolované faktoriální studii

s paralelním uspořádáním skupin u 1461 pacientů s mírnou až závažnou hypertenzí (střední

diastolický krevní tlak vsedě

95 a ≤119 mmHg), vedla léčba každou kombinovanou dávkou

přípravku Twynsta k významně vyššímu snížení diastolického i systolického krevního tlaku a k vyšší

míře dosažení kontroly tlaku v porovnání s monoterapií jednotlivými komponentami přípravku.

Přípravek Twynsta vykázal s dávkou související pokles systolického/diastolického krevního tlaku

napříč rozsahem terapeutických dávek ve výši -21,8/-16,5 mmHg (40 mg/5 mg), -22,1/-18,2 mmHg

(80 mg/5 mg), -24,7/-20,2 mmHg (40 mg/10 mg) a -26,4/-20,1 mmHg (80 mg/10 mg). Snížení

diastolického krevního tlaku <90 mmHg bylo dosaženo u 71,6 %, respektive 74,8 %, 82,1 % a 85,3 %

pacientů. Hodnoty jsou přizpůsobeny na výchozí stav a zemi.

Většina antihypertenzivního účinku byla dosažena během 2 týdnů od zahájení terapie.

V podskupině 1050 pacientů se středně závažnou až závažnou hypertenzí (s DTK

100 mmHg)

32,7 - 51,8 % dostatečně reagovalo na monoterapii buď telmisartanem nebo amlodipinem. Pozorované

průměrné změny systolického/diastolického krevního tlaku při kombinované léčbě obsahující

amlodipin 5 mg (-22,2/-17,2 mmHg při dávce 40 mg/5 mg; -22,5/-19,1 mmHg při dávce 80 mg/5 mg)

byly srovnatelné nebo vyšší než změny pozorované s amlodipinem 10 mg (-21,0/-17,6 mmHg) a byly

spojeny s významně nižším výskytem edému (1,4 % při dávce 40 mg/5 mg; 0,5 % při dávce

80 mg/5 mg; 17,6 % s amlodipinem 10 mg).

Automatická ambulantní monitorace krevního tlaku (ABPM) provedená u podskupiny 562 pacientů

potvrdila výsledky, pokud jde o snížení systolického a diastolického krevního tlaku pozorované

v klinických podmínkách, a to konzistentně po dobu celého 24hodinového dávkovacího intervalu.

V další multicentrické, randomizované, dvojitě slepé, aktivně kontrolované studii s paralelními

skupinami dostávalo celkem 1097 pacientů s mírnou až závažnou hypertenzí, u kterých nebylo

dosaženo adekvátní kontroly krevního tlaku amlodipinem v dávce 5 mg, přípravek Twynsta

(40 mg/5 mg nebo 80 mg/5 mg) nebo amlodipin samotný (5 mg nebo 10 mg). Po 8 týdnech léčby byla

každá kombinace statisticky významně lepší než obě dávky monoterapie amlodipinem, pokud jde

o snížení systolického a diastolického krevního tlaku (-13,6/-9,4 mmHg a -15,0/-10,6 mmHg pro

kombinaci 40 mg/5 mg a 80 mg/5 mg versus -6,2/-5,7 mmHg a -11,1/-8,0 mmHg pro amlodipin 5 mg a

10 mg), a při kombinaci bylo dosaženo vyšší míry kontroly diastolického krevního tlaku ve srovnání

s odpovídající monoterapií (56,7 % a 63,8 % při kombinaci 40 mg/5 mg a 80 mg/5 mg versus 42 % a

56,7 % při amlodipinu 5 mg a 10 mg). Výskyt edému byl výrazně nižší při kombinaci 40 mg/5 mg a

80 mg/5 mg ve srovnání s amlodipinem 10 mg (4,4 % versus 24,9 %).

V jiné multicentrické, randomizované, dvojitě slepé, aktivně kontrolované studii s paralelními

skupinami dostávalo celkem 947 pacientů s mírnou až závažnou hypertenzí, u kterých nebylo

dosaženo adekvátní kontroly krevního tlaku amlodipinem v dávce 10 mg, přípravek Twynsta

(40 mg/10 mg nebo 80 mg/10 mg) nebo amlodipin samotný (10 mg). Po 8 týdnech léčby byla každá

kombinace statisticky významně lepší než monoterapie amlodipinem, pokud jde o snížení

systolického a diastolického krevního tlaku (-11,1/-9,2 mmHg a -11,3/-9,3 mmHg při kombinaci

40 mg/10 mg a 80 mg/10 mg versus -7,4/-6,5 mmHg při amlodipinu 10 mg), a při kombinaci bylo

dosaženo vyšší míry kontroly diastolického krevního tlaku ve srovnání s monoterapií (63,7 % a

66,5 % při kombinaci 40 mg/10 mg a 80 mg/10 mg versus 51,1 % při amlodipinu 10 mg).

Ve dvou korespondujících otevřených studiích s dlouhodobým sledováním, které trvaly po dobu

dalších 6 měsíců, se účinek přípravku Twynsta udržel po celé hodnocené období. Vedle toho bylo

prokázáno, že se u některých pacientů s krevním tlakem nedostatečně kontrolovaným přípravkem

Twynsta 40 mg/10 mg projevil dodatečný pokles krevního tlaku po zvýšení dávky přípravku Twynsta

na 80 mg/10 mg.

Celkový výskyt nežádoucích účinků přípravku Twynsta v programu klinických studií byl nízký,

nežádoucí účinky zaznamenalo pouze 12,7 % léčených pacientů. Nejčastěji se vyskytujícími

nežádoucími účinky byly periferní edém a závrať (viz také bod 4.8). Hlášené nežádoucí účinky byly

ve shodě s nežádoucími účinky očekávanými z bezpečnostních profilů jednotlivých komponent

telmisartanu a amlodipinu. Žádné nové nebo závažnější nežádoucí účinky nebyly pozorovány. Příhody

se vztahem k edému (periferní edém, generalizovaný edém a edém) byly konzistentně nižší u pacientů,

kteří dostávali přípravek Twynsta, oproti pacientům, kteří užívali amlodipin 10 mg. Ve studii

s faktoriálním uspořádáním byl výskyt edému 1,3 % u přípravku Twynsta 40 mg/5 mg a 80 mg/5 mg,

8,8 % u přípravku Twynsta 40 mg/10 mg a 80 mg/10 mg a 18,4 % u amlodipinu 10 mg. U pacientů

s krevním tlakem nekontrolovaným amlodipinem 5 mg byl výskyt edému 4,4 % pro 40 mg/5 mg a

80 mg/5 mg a 24,9 % pro amlodipin 10 mg.

Antihypertenzivní účinek přípravku Twynsta byl podobný bez ohledu na věk a pohlaví a byl podobný

u pacientů s diabetem i bez diabetu.

Přípravek Twynsta nebyl studován v žádné jiné populaci pacientů, než v populaci pacientů

s hypertenzí. Telmisartan byl studován v rozsáhlé studii zaměřené na kardiovaskulární výsledky

u 25 620 pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem (ONTARGET). Amlodipin byl studován

u pacientů s chronickou stabilní anginou pectoris, vazospastickou anginou pectoris a angiograficky

dokumentovaným onemocněním koronárních tepen.

Pediatrická populace

Evropská agentura pro léčivé přípravky rozhodla o zproštění povinnosti předložit výsledky studií

s přípravkem Twynsta u všech podskupin pediatrické populace s hypertenzí (informace o použití u

dětí viz bod 4.2).

5.2

Farmakokinetické vlastnosti

Farmakokinetika fixní kombinace

Rychlost a míra absorpce přípravku Twynsta jsou shodné s biologickou dostupností telmisartanu a

amlodipinu při jejich podání ve formě individuálních tablet.

Absorpce

Absorpce telmisartanu je rychlá, i když rozsah jeho vstřebávání kolísá. Průměrná hodnota absolutní

biologické dostupnosti telmisartanu představuje asi 50 %. Pokud se telmisartan podává spolu s jídlem,

pohybuje se redukce plochy pod křivkou závislosti plazmatických koncentrací na čase (AUC

0-∞

přibližně od 6 % (dávka 40 mg) do 19 % (dávka 160 mg). Do 3 hodin po podání jsou plazmatické

koncentrace podobné, ať je telmisartan podán nalačno nebo současně s jídlem.

Po perorálním podání terapeutických dávek se amlodipin dobře absorbuje s maximální plazmatickou

koncentrací za 6-12 hodin po podání dávky. Absolutní biologická dostupnost byla stanovena mezi 64

a 80 %. Biologická dostupnost amlodipinu není ovlivněna příjmem potravy.

Distribuce

Telmisartan se z velké části váže na plazmatické bílkoviny (>99,5 %), především na albumin a

alfa-1-kyselý glykoprotein. Distribuční objem v ustáleném stavu (Vdss) dosahuje přibližně 500 l.

Distribuční objem amlodipinu je přibližně 21 l/kg. In vitro studie ukázaly, že u pacientů s hypertenzí

je přibližně 97,5 % cirkulujícího amlodipinu vázáno na bílkoviny plasmy.

Biotransformace

Telmisartan se metabolizuje konjugací na glukuronid výchozí látky. U konjugátu nebyla prokázána

žádná farmakologická aktivita.

Amlodipin je rozsáhle (přibližně z 90 %) metabolizován v játrech na neúčinné metabolity.

Eliminace

Telmisartan je charakterizován biexponenciálním poklesem farmakokinetiky s terminálním poločasem

eliminace >20 hodin. Maximální plazmatická koncentrace (C

) a v menší míře plocha pod křivkou

plazmatických koncentrací v závislosti na čase (AUC) rostou nerovnoměrně s dávkou.

V doporučovaných dávkách nebyla prokázána klinicky významná kumulace telmisartanu. Plazmatické

koncentrace byly u žen vyšší než u mužů, avšak bez významného vlivu na účinnost.

Po perorálním (a nitrožilním) podání se telmisartan téměř výhradně eliminuje stolicí, většinou jako

nezměněná sloučenina. Kumulativní vylučování močí je <1 % dávky. Celková plazmatická clearance

) je vysoká (přibližně 1000 ml/min) v porovnání s průtokem krve játry (kolem 1500 ml/min).

Eliminace amlodipinu z plazmy je bifázická s terminálním poločasem eliminace přibližně 30 až

50 hodin při jedné dávce denně. Plazmatické hladiny rovnovážného stavu jsou dosaženy po

nepřetržitém podávání po dobu 7-8 dní. 10 % amlodipinu v nezměněné formě a 60 % metabolitů

amlodipinu se vylučuje močí.

Linearita/nelinearita

Nepředpokládá se, že by malé snížení AUC u telmisartanu mohlo vést ke snížení terapeutické

účinnosti. Neexistuje lineární závislost mezi dávkami a plazmatickými hladinami. Hodnoty C

v menší míře i AUC rostou nerovnoměrně při dávkách překračujících 40 mg.

Amlodipin vykazuje lineární farmakokinetiku.

Pediatrická populace (věk pod 18 let)

Nejsou dostupné žádné farmakokinetické údaje pro pediatrickou populaci.

Pohlaví

Byly pozorovány rozdíly v plazmatických koncentracích v závislosti na pohlaví, s hodnotami C

přibližně třikrát a AUC přibližně dvakrát vyššími u žen než u mužů.

Starší pacienti

Farmakokinetika telmisartanu se mezi mladými a staršími pacienty neliší.

Čas k dosažení vrcholových plazmatických koncentrací amlodipinu je podobný u starších i mladších

jedinců. U starších pacientů má clearance amlodipinu tendenci k poklesu s výsledným nárůstem AUC

a poločasu eliminace.

Porucha funkce ledvin

U pacientů s mírnou až středně závažnou a závažnou poruchou funkce ledvin byly pozorovány

dvojnásobné koncentrace v plazmě, avšak u pacientů s nedostatečností ledvin podstupujících dialýzu

byly pozorovány nižší plazmatické koncentrace. Telmisartan se u pacientů s renální nedostatečností

do vysoké míry váže na plazmatické bílkoviny a dialýzou jej nelze odstranit. Poločas eliminace se

u pacientů s poruchou funkce ledvin nemění. Farmakokinetika amlodipinu není poruchou funkce

ledvin významně ovlivněna.

Porucha funkce jater

Farmakokinetické studie u pacientů s poruchou funkce jater prokázaly zvýšení hodnot absolutní

biologické dostupnosti téměř na 100 %. Poločas eliminace se u pacientů s poruchou funkce jater

nemění. Clearance amlodipinu je u pacientů s jaterní insuficiencí snížená a důsledkem je nárůst AUC

přibližně o 40-60 %.

5.3

Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Vzhledem k tomu, že se neklinické profily toxicity telmisartanu a amlodipinu nepřekrývají, u jejich

kombinace nebylo očekáváno žádné zhoršení toxicity. To bylo ověřeno v subchronické (13týdenní)

toxikologické studii u potkanů, u kterých byly testovány dávky 3,2/0,8, 10/2,5 a 40/10 mg/kg

telmisartanu a amlodipinu.

Předklinické údaje dostupné pro jednotlivé komponenty této fixní kombinace jsou uvedeny dále.

Telmisartan

V předklinických studiích bezpečnosti po podání dávek, které vedly k expozici srovnatelné

s klinickým terapeutickým rozmezím, došlo u normotenzních zvířat ke snížení hodnot červeného

krevního obrazu (erytrocytů, hemoglobinu, hematokritu), změnám v renální hemodynamice (nárůst

dusíku močoviny a kreatininu v krvi), a ke zvýšení hladiny sérového draslíku. U psů byla pozorována

dilatace renálních tubulů a jejich atrofie. U potkanů a psů byly rovněž zaznamenány změny žaludeční

sliznice (eroze, ulcerace nebo zánět). Těmto farmakologicky vyvolaným nežádoucím účinkům,

známým z předklinického hodnocení jak inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu, tak

antagonistů receptoru angiotenzinu II, bylo možné předejít perorálním podáním fyziologického

roztoku. U obou druhů byly pozorovány zvýšené hodnoty reninu v plazmě a hypertrofie/hyperplazie

renálních juxtaglomerulárních buněk. Tyto změny, představující rovněž skupinový účinek inhibitorů

angiotenzin konvertujícího enzymu a antagonistů receptoru angiotenzinu II, zřejmě nemají klinický

význam.

Žádný jasný důkaz o teratogenním účinku nebyl pozorován, avšak v toxických dávkách telmisartanu

byl zjišten vliv na postnatální vývoj potomků, jako je nižší tělesná hmotnost a opožděné otevírání očí.

Neexistuje žádný důkaz o teratogenním účinku, ale z experimentů na zvířatech vyplynulo riziko

podávání telmisartanu na postnatální vývoj jedince, jako je nižší tělesná hmotnost, opožděné otevírání

očí a vyšší úmrtnost.

Testy in vitro neprokázaly mutagenní a významnou klastogenní aktivitu ani nebyl prokázán

kancerogenní účinek u potkanů a myší.

Amlodipin

Reprodukční toxikologie

Reprodukční studie u potkanů a myší ukázaly, že po podání dávek přibližně 50krát vyšších, než je

maximální doporučená dávka pro člověka v mg/kg, docházelo k opoždění vrhu, delšímu trvání vrhu

a snížené době přežití mláďat.

Porucha fertility

Neobjevil se žádný účinek na fertilitu potkanů léčených amlodipin-maleátem per os (samci byli léčeni

po dobu 64 dní a samice po dobu 14 dní před spářením) v dávkách až 10 mg amlodipinu/kg/den (asi

8násobek* maximální doporučené dávky u lidí ve výši 10 mg/den na základě mg/m

V jiné studii u potkanů, ve které byl samcům po dobu 30 dnů podáván amlodipin-besilát v dávce

srovnatelné s dávkou pro člověka v mg/kg, bylo zjištěno snížení hladiny folikuly stimulujícího

hormonu a testosteronu v plazmě a rovněž snížení hustoty spermatu a počtu zralých spermatid

a Sertoliho buněk.

Karcinogeneze, mutageneze

Potkani a myši, jimž byl amlodipin podáván v potravě po dobu dvou let, a to v koncentracích

vypočtených tak, aby se dosáhlo výše denních dávek 0,5; 1,25 a 2,5 mg/kg/den, nevykazovali žádné

známky karcinogenicity. Nejvyšší dávka (u myší podobná jako maximální doporučená klinická dávka

10 mg na základě mg/m

, u potkanů dvojnásobek této dávky*) se blížila maximální tolerované dávce

u myší, ale nikoli u potkanů.

Ve studiích mutagenity nebyly zjištěny žádné účinky související s přípravkem ani na úrovni genů, ani

na úrovni chromozomů.

*Na základě hmotnosti pacienta 50 kg

6.

FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1

Seznam pomocných látek

Koloidní bezvodý oxid křemičitý

Brilantní modř FCF (E133)

Černý oxid železitý (E172)

Žlutý oxid železitý (E172)

Magnesium-stearát

Kukuřičný škrob

Meglumin

Mikrokrystalická celulosa

Povidon 25

Předbobtnalý škrob (připravený z kukuřičného škrobu)

Hydroxid sodný

Sorbitol (E420)

6.2

Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3

Doba použitelnosti

3 roky

6.4

Zvláštní opatření pro uchovávání

Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem a vlhkostí.

Tablety musí být vyjmuty z blistru krátce před podáním.

6.5

Druh obalu a obsah balení

Al/Al blistry (PA/Al/PVC/Al) v krabičce obsahující 14, 28, 56, 98 tablet nebo Al/Al perforované

jednodávkové blistry (PA/Al/PVC/Al) v krabičce obsahující 30 x 1, 90 x 1 tabletu a vícenásobné

balení obsahující 360 (4 balení po 90 x 1) tablet.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6

Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku

Žádné zvláštní požadavky.

7.

DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Boehringer Ingelheim International GmbH

Binger Str. 173

D-55216 Ingelheim am Rhein

Německo

8.

REGISTRAČNÍ ČÍSLA

EU/1/10/648/022 (14 tablet)

EU/1/10/648/023 (28 tablet)

EU/1/10/648/024 (30 x 1 tableta)

EU/1/10/648/025 (56 tablet)

EU/1/10/648/026 (90 x 1 tableta)

EU/1/10/648/027 (98 tablet)

EU/1/10/648/028 (360 (4 x 90 x 1) tablet)

9.

DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 7. října 2010

Datum posledního prodloužení registrace: 20. srpna 2015

10.

DATUM REVIZE TEXTU

Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské

agentury pro léčivé přípravky: http://www.ema.europa.eu/.

Přečtěte si celý dokument

30 Churchill Place Canary Wharf London E14 5EU United Kingdom

An agency of the European Union

Telephone

+44 (0)20 3660 6000

Facsimile

+44 (0)20 3660 5555

Send a question via our website www.ema.europa.eu/contact

© European Medicines Agency, 2015. Reproduction is authorised provided the source is acknowledged.

EMA/475235/2015

EMEA/H/C/001224

Souhrn zprávy EPAR určený pro veřejnost

Twynsta

telmisartanum / amlodipinum

Tento dokument je souhrnem Evropské veřejné zprávy o hodnocení (European Public Assessment

Report, EPAR) pro přípravek Twynsta. Objasňuje, jakým způsobem Výbor pro humánní léčivé přípravky

(CHMP) vyhodnotil tento přípravek, aby mohl vypracovat své stanovisko k vydání rozhodnutí

o registraci a doporučení ohledně podmínek používání přípravku Twynsta.

Co je Twynsta?

Twynsta je léčivý přípravek, který obsahuje dvě léčivé látky: telmisartan a amlodipin. Je dostupný ve

formě tablet (40 mg telmisartanu / 10 mg amlodipinu, 40 mg telmisartanu / 5 mg amlodipinu, 80 mg

telmisartanu / 10 mg amlodipinu a 80 mg telmisartanu / 5 mg amlodipinu).

K čemu se přípravek Twynsta používá?

Přípravek Twynsta se používá k léčbě esenciální hypertenze (vysokého krevního tlaku) u dospělých (od

18 let věku). Výraz „esenciální“ znamená, že hypertenze nemá žádnou zjevnou příčinu.

Přípravek Twynsta se používá u pacientů, u nichž nedochází k dostatečné úpravě krevního tlaku při

užívání samotného amlodipinu. Přípravek Twynsta může být použit také místo léčby telmisartanem

a amlodipinem u pacientů, kteří užívají oba léčivé přípravky ve formě samostatných tablet.

Výdej tohoto léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis.

Jak se přípravek Twynsta používá?

Přípravek Twynsta se užívá ústy v dávce jedna tableta jednou denně a používá se k dlouhodobé léčbě.

Maximální dávka činí jedna tableta nejvyšší síly přípravku (80/10 mg) jednou denně.

U pacienta, jehož krevní tlak není dostatečně kontrolován amlodipinem, by se mělo před zahájením

užívání přípravku Twynsta nejprve upravit dávkování samostatných tablet amlodipinu a telmisartanu.

V případě potřeby je možné zvážit přímý přechod na užívání přípravku Twynsta.

Twynsta

EMA/475235/2015

strana 2/3

U pacienta, který užívá telmisartan a amlodipin ve formě samostatných tablet, závisí podávaná dávka

přípravku Twynsta na dávkách telmisartanu a amlodipinu, které užíval dříve.

Jak přípravek Twynsta působí?

Přípravek Twynsta obsahuje dvě léčivé látky: telmisartan a amlodipin. Obě snižují krevní tlak

a v Evropské unii jsou dostupné od 90. let 20. století. Při snižování krevního tlaku působí podobným

způsobem, a to tak, že umožňují uvolnění krevních cév. Snížením krevního tlaku dochází ke zmírnění

rizik souvisejících s vysokým krevním tlakem, např. mozkové mrtvice.

Telmisartan je „antagonista receptoru angiotenzinu II“, což znamená, že v těle zabraňuje působení

hormonu zvaného angiotenzin II. Angiotenzin II je účinný vazokonstriktor (látka, která zužuje krevní

cévy). Blokováním receptorů, na které se angiotenzin II za běžných okolností váže, tak telmisartan

zabraňuje působení hormonu, čímž umožňuje rozšíření cév.

Amlodipin je blokátor vápníkových kanálů. Blokuje specifické kanály na povrchu buněk nazývané

vápníkové kanály, kterými za obvyklých podmínek vstupují do buněk ionty vápníku. Pokud ionty

vápníku vstoupí do svalových buněk ve stěnách krevních cév, způsobí tím jejich kontrakci (stažení).

Snížením toku vápníku do těchto buněk je amlodipin chrání před kontrakcí, čímž umožňuje uvolnění

krevních cév.

Jak byl přípravek Twynsta zkoumán?

Jelikož telmisartan a amlodipin se používají již mnoho let, společnost předložila informace z vědecké

literatury i výsledky nových studií, které provedla.

V jedné hlavní studii bylo 1 461 dospělých s hypertenzí léčeno kombinací telmisartanu a amlodipinu,

nebo telmisartanem či amlodipinem podávanými samostatně, či placebem (neúčinným přípravkem). Ve

dvou dalších hlavních studiích byl 1 978 dospělým, jejichž hypertenze nereagovala dostatečně na

amlodipin, podáván buď přípravek Twynsta, nebo pacienti pokračovali v užívání stejné či vyšší dávky

amlodipinu. V těchto třech studiích bylo hlavním měřítkem účinnosti snížení diastolického krevního

tlaku (krevního tlaku měřeného mezi dvěma údery srdce) po osmi týdnech.

Rovněž byly provedeny studie, jejichž účelem bylo prokázat, že tablety přípravku Twynsta se v těle

vstřebávají stejným způsobem jako samostatné tablety amlodipinu a telmisartanu.

Jaký přínos přípravku Twynsta byl prokázán v průběhu studií?

V první studii byl pokles diastolického krevního tlaku zaznamenaný u pacientů užívajících kombinaci

telmisartanu a amlodipinu větší než u pacientů užívajících pouze jednu z léčivých látek nebo placebo.

Ve dvou dalších studiích byl přípravek Twynsta při snižování diastolického krevního tlaku účinnější než

pokračující léčba samotným amlodipinem: v závislosti na síle přípravku Twynsta a amlodipinu byl

pokles diastolického krevního tlaku u pacientů užívajících přípravek Twynsta vyšší o 1,4 až 4,9 mmHg.

Jaká rizika jsou spojena s přípravkem Twynsta?

Nejčastějšími nežádoucími účinky přípravku Twynsta (zaznamenanými u více než 1 pacienta z 10) jsou

závratě a periferní edém (otok, zejména kotníků a chodidel). Úplný seznam nežádoucích účinků

hlášených v souvislosti s přípravkem Twynsta je uveden v příbalové informaci.

Twynsta

EMA/475235/2015

strana 3/3

Přípravek Twynsta nesmějí užívat osoby s možnou přecitlivělostí (alergií) na telmisartan, amlodipin,

jiné léčivé přípravky patřící do skupiny „derivátů dihydropyridinů“ nebo na kteroukoli další složku

tohoto přípravku. Nesmějí jej užívat ani ženy, které jsou těhotné déle než tři měsíce. Přípravek

Twynsta nesmějí užívat také pacienti se závažnými jaterními nebo žlučníkovými problémy, šokem

(prudkým poklesem krevního tlaku), obstrukcí odtoku krve z levé části srdce ani pacienti se selháním

srdce po infarktu myokardu (srdečním záchvatu). Přípravek Twynsta dále nesmějí v kombinaci

s léčivými přípravky obsahujícími aliskiren (používanými rovněž k léčbě esenciální hypertenze) užívat

pacienti s diabetem 2. typu nebo se středně závažnou či závažnou poruchou funkce ledvin.

Na základě čeho byl přípravek Twynsta schválen?

Výbor CHMP poukázal na skutečnost, že pacientům, kteří již užívají obě dvě léčivé látky

v samostatných tabletách, by se pravděpodobně lépe dodržovala léčba, pokud by jim byl předepisován

přípravek Twynsta. Studie navíc prokázaly, že tento léčivý přípravek byl účinný u pacientů, u nichž

nedochází k dostatečné úpravě krevního tlaku při užívání samotného amlodipinu. Výbor rozhodl, že

přínosy přípravku Twynsta převyšují jeho rizika, a proto doporučil, aby mu bylo uděleno rozhodnutí

o registraci.

Další informace o přípravku Twynsta:

Evropská komise udělila rozhodnutí o registraci přípravku Twynsta platné v celé Evropské unii dne

7. října 2010.

Plné znění zprávy EPAR pro přípravek Twynsta je k dispozici na internetových stránkách agentury na

adrese EMA website/Find medicine/Human medicines/European Public Assessment Reports. Další

informace o léčbě přípravkem Twynsta naleznete v příbalové informaci (rovněž součástí zprávy EPAR)

nebo se obraťte na svého lékaře či lékárníka.

Tento souhrn byl naposledy aktualizován v 08-2015.

Podobné produkty

Vyhledávejte upozornění související s tímto produktem

Zobrazit historii dokumentů

Sdílejte tyto informace